1- PROPEDEUTICA REUMATOLOGICA

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Naomi Zanellato 2023.2 
CLÍNICA MÉDICA II 
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PROPEDÊUTICA REUMATOLÓGICA 
A Reumatologia é uma especialidade clínica que apresenta interface de manifestações musculoesqueléticas 
com manifestações de doenças sistêmicas. Ou seja, além de avaliar o aparelho osteoarticular, avaliamos 
também manifestações de outros aparelhos, outras doenças sistêmicas. 
Apesar de a dor ser uma das queixas principais, não é só o quadro articular que será avaliado e tratado pelo 
reumatologista. 
ANAMNESE 
Como toda propedêutica, devemos iniciar pela anamnese, englobando identificação, queixa, duração, 
história pregressa da moléstia, interrogatório sobre os diversos aparelhos, antecedentes pessoais e 
familiares. 
A identificação é muito importante nesses pacientes, pois o sexo, por exemplo, pode ser importante para 
nortear a investigação diagnóstica. Muitas doenças acometem principalmente mulheres, como o lúpus; e 
nesse caso, a idade também é importante, pois o lúpus acomete mais mulheres em idade fértil. Já em 
pacientes masculinos jovens (até 45 anos), tendemos a pensar em espondiloartrites. 
Em casos de mulheres idosas (> 60 anos) com queixas de dor articular, precisamos pensar em doenças 
específicas para essa faixa etária. 
Portanto, quando avaliamos idade, sexo, raça, antecedentes, são muito importantes na investigação. 
OBS: pacientes afrodescendentes apresentam maior acometimento por lúpus do que pacientes caucasianos. 
A maioria dos pacientes se apresenta com quadro de dor, mas muitas vezes não é apenas a dor articular. O 
paciente pode vir encaminhado de outra especialidade com queixas em outros aparelhos e apresentar 
história sugestiva (lombalgia inflamatória, psoríase, uveíte...). 
Quando o paciente apresenta DOR ARTICULAR, pode ser uma artrite, poliartralgia ou uma artralgia... É 
importante avaliar por quanto tempo ele apresenta essa dor, se for de 7 a 10 dias, trata-se de uma crise 
aguda, que fala a favor de certas doenças, como um quadro viral, infeccioso. Se o paciente se queixa de dor 
há 3 meses, 6 semanas, 8 semanas, trata-se de uma doença mais crônica, falando a favor de artrite 
reumatoide, por exemplo. 
Além disso, é necessário destacar a história pregressa, se o quadro se repete, questionar sobre os diversos 
aparelhos, outras comorbidades. 
EX: paciente lúpica que chega com quadro de poliartralgia e poliartrite, tendo a dor como queixa 
principal. Mas a história é florida, com febre, queda de cabelo, úlceras orais, internações anteriores 
por derrame pleural, derrame pericárdico, picos hipertensivos, edema em membros inferiores, urina 
espumosa, olho seco, boca seca... Tudo isso é importante ser avaliado. 
Os antecedentes pessoais também acrescentam na investigação, questionar sobre internações prévias, 
cirurgias prévias, comorbidades. Em mulheres, os antecedentes ginecológicos também são importantes, é 
preciso questionar quantos filhos, se teve aborto (provocado ou não), entre outras coisas. O lúpus pode 
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apresentar história de abortamento e tem a síndrome do anticorpo antifosfolípide que apresenta história de 
perdas gestacionais múltiplas. 
Pacientes com história familiar positiva para doenças reumatológicas tem maior chance de apresentar 
também alguma doença, mas não é regra. 
TIPO DA DOR 
 Artralgia: dor articular. 
 Artrite: inflamação de articulação (apresenta sinais inflamatórios, se o paciente tem dor e edema já 
pode classificar como inflamação). 
 Poliartrite: mais de 4 articulações. 
 Oligoartrite: menos de 4 articulações. 
Se o paciente apresenta poliartrite, precisamos avaliar a característica da dor (mecânica ou inflamatória). 
Questione: “a dor piora quando está em repouso e melhora quando movimenta ou o contrário?”. 
 MECÂNICA: o doente evita o movimento. Tem melhora com o repouso, pode ter piora pela manhã, 
pode ter rigidez matinal fugaz (comum em pacientes com osteoartrite, osteoartrose, quadro de 
trauma, ligamento). 
 INFLAMATÓRIA: o doente evita repouso. Geralmente é pior de manhã, com rigidez prolongada, mais 
facilidade de ter edema e calor local (fala a favor de doenças como artrite reumatoide, lúpus, 
algumas vasculites). 
OBS: dor de caráter inflamatório não quer dizer inflamação, mas tem características inflamatórias. 
TEMPO 
Quanto tempo apresenta o quadro? 
 15 dias a 3 meses: fase subaguda 
 Mais de 3 meses: quadro crônico 
O tempo de progressão também deve ser avaliado. 
 Progressão rápida (ex: gota) 
 Progressão intermitente 
 Progressão lenta (ex: artrite reumatoide) 
SIMETRIA E LOCALIZAÇÃO 
 Simétrico (comum em artrite reumatoide) ou assimétrico (comum em pacientes com gota) 
 Axial (ex: espondiloartrite) ou periférica 
 Grandes (joelho, tornozelo, ombro, cotovelo...) ou pequenas articulações (mão, punho, pé...) 
 Membros superiores (ex: vasculites) ou inferiores (ex: gota) 
 Oligoarticular (ex: artrite idiopática juvenil; febre reumática) ou poliarticular (ex: artrite reumatoide) 
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Lesão psoriforme, 
descamativa 
vasculite 
É importante definir quais articulações são acometidas, quantas, a simetria... Além da caracterização e de 
falar que o paciente apresenta dor articular. 
PADRÃO DO ENVOLVIMENTO ARTICULAR 
 Aditivo (acumulativo? Começou em uma mão e foi para a outra? Depois da mão foi para o punho, 
depois associou com pé...) ex: artrite reumatoide. 
 Migratório (melhorou um lugar e foi para o outro?) ex: febre reumática. 
FATORES IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO 
Além do quadro articular, devemos observar se o paciente teve febre, prostração, emagrecimento, 
inapetência, alterações de mucosa, mucocutâneas, linfadenopatia e hepatomegalia... Devemos avaliar 
também os diagnósticos diferenciais, pois doenças mieloproliferativas, por exemplo, apresentam um quadro 
de emagrecimento associado à dor articular. 
A avaliação física, palpação de fígado, baço, linfonodos, são muito importantes no exame desses pacientes. 
EXAME FÍSICO 
 Exame físico geral: avaliação de aparelho cardiovascular, observar se tem sopro, avaliação de 
aparelho respiratório, se tem estertor, tosse, sibilo, avaliar turgência jugular, avaliar abdome, 
sistema nervoso... 
OBS: esclerose sistêmica tem um comprometimento pulmonar importante, pneumopatia intersticial 
importante. Alguns pacientes com essa deonça podem apresentar um quadro de hipertensão pulmonar. 
Na ectoscopia também se deve avaliar as lesões de 
pele: 
 Rashes ou eritemas 
 Ulcerações 
 Fotossenssibilidade 
 Lesões vasculíticas 
 Descamações 
Muitas vezes o diagnóstico dermatológico vem 
acompanhado de um diagnóstico reumatológico, por 
isso, observar a pele é muito importante. 
As lesões de mucosa também podem estar presentes: 
 Eritemas 
 Ulcerações 
 Lesões vasculíticas 
 Ressecamento 
Rash malar 
Lúpus neonatal com 
eritema e exantema 
importantes 
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Edema de interfalangianas 
proximais 
Lesões de fâneros: 
 Alopécia (localizada, difusa) 
 Lesões de unhas (pitting ungueal – comum em pacientes psoriáticos) 
Nodulações: 
 Nódulos reumatoides 
 Eritema nodoso 
 Tofos gotosos 
OBS: pode ocorrer fenômeno de Raynaud, perguntar se os dedos mudam de cor no frio. 
 Exame físico osteoarticular: é muito importante observar as 
mãos, pois podem apresentar sinais óbvios de alguma patologia. 
Deve-se palpar as articulações (cotovelo, ombro, punho...), 
observar a mobilidade de joelho, pés, quadril, coluna lombar, 
sacro-ilíaca... Todos os pontos articulares devem ser avaliados. 
INSPEÇÃO 
Deve-se realizar a inspeção estática e dinâmica, palpar 
(manobras), realizar exames neurológicos de motricidade, reflexo 
e sensibilidade. 
 Inspeção estática: postura, desvios, edema, atrofia, 
deformidades, desalinhamento. 
 Inspeção dinâmica: marcha, déficits, restrições. 
Também avaliamos: 
 Edema 
 Coloração 
Alinhamento articular 
 Lesões cutâneas 
 Fraqueza muscular 
PALPAÇÃO 
 Hipersensibilidade 
 Edema 
 Temperatura 
 Crepitação 
 Pontos dolorosos 
 
Mão de paciente com artrite 
reumatoide, subluxações, dedo 
em Z, dedo em pescoço de cisne 
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REGRAS GERAIS DO EXAME FÍSICO 
 Comparar articulações homólogas 
 A articulação é sempre mais fria que o restante do membro 
 Importante: avaliar a amplitude do movimento 
 Há diminuição da amplitude por dor, edema deformidade...? 
 Ativa (quando o paciente realiza o movimento) 
 Passiva (quando realizamos a manobra no paciente) 
 Contra resistência (fazemos uma resistência contra o movimento para que o paciente tente 
rompê-la) 
 Há hipermobilibade? (amplitude além do normal) – se o paciente apresenta 
hipermobilidade sem dor, ele é hipermóvel. Se há dor, é uma Síndrome de hipermobilidade 
 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL EM REUMATOLOGIA 
Em todas as especialidades a clínica é soberana, portanto, antes de pedir exames laboratoriais, temos que 
ter feito uma história bem detalhada e amarrada para saber o que pedir e poder interpretar o que acha. 
Em reumatologia, há diversos exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico, principalmente 
anticorpos e marcadores inflamatórios. 
O diagnóstico de doenças autoimunes se baseia em critérios que incluem manifestações clínicas e 
alterações laboratoriais. 
Não adianta eu ter um exame positivo se não tenho manifestação clínica para fechar um diagnóstico. 
 As alterações laboratoriais não excluem a história ou o exame físico. 
 Não oferece diagnóstico definitivo. 
 Importante na definição da extensão da doença e na determinação do prognóstico. 
 Pode ser divido em: 
 Avaliação da resposta de fase aguda (provas inflamatórias) 
 Pesquisa de autoanticorpos 
Muitos fármacos atuam bloqueando a cascata 
inflamatória (bloqueador de TNF, bloqueador de IL-
1, bloqueador de IL-6...). 
RESPOSTA DE FASE AGUDA: alteração na 
concentração sérica de certas proteínas depois da 
injúria tecidual; alguns respondendo com aumento 
de sua concentração (biomarcadores positivos) e 
outros com diminuição (biomarcadores negativos). 
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BIOMARCADORES POSITIVOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O principal é o fibrinogênio, uma das principais proteínas da fase inflamatória. 
BIOMARCADORES NEGATIVOS 
São proteínas consumidas e, portanto, 
estão diminuídas num processo 
inflamatório. 
PROVAS DE FASE AGUDA: são 
substâncias produzidas no fígado e no 
SER por ativação de citocinas, em 
especial IL-1, IL-6 e TNF. 
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PFA 
 VHS 
 PCR 
 Mucoproteínas 
 Eletroforese de proteínas 
 Proteínas do sistema complemento 
 Citocinas 
 Fibrinogênio 
FIBRINOGÊNIO / VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) 
 Proteína abundante no plasma com papel essencial na homeostase. 
 Papel do reparo tecidual e cicatrização em reações inflamatórias. 
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 VHS: reflete a concentração de proteínas de fase aguda no plasma, especialmente o fibrinogênio 
(60-70% da VHS). 
 Método indireto, pouco específico, e depende da agregação de hemoglobina. 
As hemácias possuem a mesma carga e, com isso, tendem a se repelir. Quando há um processo inflamatório 
importante com grande quantidade de biomarcadores positivos (como o fibrinogênio), ocorre agregação 
eritrocitária (rouleaux); esses agregados ficam mais pesados e ocorre a deposição. O VHS mede a velocidade 
dessa sedimentação. 
As principais proteínas, além do fibrinogênio, são as globulinas e a albumina. 
 Monitoramento do curso da doença e resposta ao tratamento. 
 Aumentada com a idade e sexo F: 
 Homens: idade/2 
 Mulheres: (idade+10)/2 
Existem algumas causas de falso aumento/alteração do VHS: 
 
PROTEÍNA C REATIVA (PCR) 
 Foi descoberta ao reagir com 
polissacarídeo C do pneumococo no 
plasma de pacientes durante a fase 
aguda de pneumonia pneumocócica 
(tem muita relação com infecção, além 
de inflamação). 
 Inflamatória ≠ não inflamatória (ajuda a 
diferenciar). 
 > especificidade 
 > cinética 
 Não se altera com idade, sexo e 
proteínas plasmáticas 
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Importante lembrar: 
 Aumento em poucas horas de estímulo (principalmente em processos infecciosos) 
 Pico dentro de 2-3 dias 
 Meia vida de 8 h 
 Com tratamento efetivo, níveis podem normalizar em 24-48 h 
 Bom para observar a eficácia do tratamento 
PCR X VHS 
PCR VHS 
Aumenta rapidamente Aumenta lentamente 
Cai rapidamente Cai lentamente 
Marcador direto da inflamação Marcador indireto da inflamação 
Estreita variação de resultados Grande variação de resultados 
Alta sensibilidade Mod sensibilidade 
Alta especificidade Mod especificidade 
NÃO altera por fatores (anemia, formato de HCs, 
proteínas plasmáticas) 
Afetada por muitos fatores 
 
Isso quer dizer que o VHS é ruim? NÃO. O VHS é ótimo, principalmente quando está muito alto, falando a 
favor de algumas patologias como vasculite, neoplasia... 
PROTEÍNAS DO SISTEMA COMPLEMENTO 
 Usada para documentar consumo de complemento e diagnosticas raras deficiências do 
complemento. 
 CH50: avaliação global do sistema (complemento hemolítico total) está reduzido no LES, DMTC e 
vasculites por imunocomplexos (crioglobulinemicas). 
 C3 e C4 baixos → LES ativo (marcador de atividade). 
 Ajudam no seguimento da atividade de doença e resposta ao tratamento no LES (se o complemento 
subir após aplicação do tratamento significa que está funcionando). 
 Nefrite lúpica e crioglobulinemia. 
AUTOANTICORPOS 
 Marcadores diagnósticos 
 Indicadores de subtipos de doenças 
 Marcadores prognósticos 
 Marcadores de atividade de doença 
Temos um leque de autoanticorpos que servem para direcionar o raciocínio clínico. 
Existem autoanticorpos fisiológicos e patológicos. 
 FAN 
 FATOR REUMATOIDE 
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 ANTI CCP 
 ANCA 
 ANFOSFOLIPÍDIOS 
 HLAB 27 
FAN (FATOR ANTI-NÚCLEO OU ANTICORPOS ANTI-CÉLULAS) 
Não necessariamente indica que o paciente tem uma doença 
autoimune. 
 É um teste de rastreio, não faz diagnóstico sozinho. 
 Imunofluorescência indireta em células Hep-2 
(padronização). 
 Títulos: FAN > 1/80 (considerado positivo). 
 Existem > 100 padrões de FAN 
 População normal: ≈ 13% teste positivos (não quer dizer que a pessoa apresenta doença). 
 Antígenos nucleares, nucleolares, citoplasmáticos e do aparelho mitótico. 
 Sugere a diferenciação do autoanticorpo (qual você irá pedir). 
 Auxilia na investigação do diagnóstico de doenças autoimunes e não para atividade. 
Quando pedido o FAN, é importante especificar o título e o padrão para que seja possível ter um 
direcionamento para o autoanticorpo. 
Quanto maior o título, maior a possibilidade de 
doença reumática associada. Alguns padrões são 
mais específicos de prováveis de apresentar 
doença reumática associada. 
EX: padrão centromérico (mais associado 
à esclerodermia, síndrome de Sjogren, 
cirrose biliar primária); padrão nuclear 
pontilhado fino Ro e La (LES, Síndrome de 
Sjogren); padrão nuclear homogêneo 
(LES, lúpus fármaco-induzido); padrão 
pontilhado grosso (síndrome de 
superposição). 
Não só doenças reumatólogicas podem gerar FAN 
positivo; outras doenças podem gerar esse 
resultado como mostra o quadro. 
O estudo representado ao lado mostra que a 
maior parte da população tem FAN negativo. Dos 
que apresentam FAN positivo, grande parte tem 
causa desconhecida, apenas uma pequena 
parcela tem doença reumática associada e outra 
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pequena parcela apresenta doenças não 
reumáticas associadas. 
Lembrar sempre de hepatite C, que está 
associada a doenças reumáticas. 
O quadro mostra algumas doenças o 
anticorpo associado.*leu o quadro* 
 
FATOR REUMATOIDE 
 Autoanticorpo contra porção FC de IgG (uma 
imunoglobulina contra outra imunoglobulina, 
normalmente IgM contra a fração FC da IgG). 
 Geralmente IgM 
 Pode ser IgG ou IgA 
 Técnicas: Látex, Waaler-Rose, Nefelometria (mais 
usado hoje). 
 Presente em doenças reumáticas e não reumáticas 
(pacientes com hepatite C, idoso pode ter fator reumatoide positivo – evitar pedir para pacientes 
idosos). 
 Não deve ser usado 
como screening (não são 
marcadores de atividade 
de doença). 
 Fator prognóstico: mais 
agressiva, doença erosiva 
e manifestação extra-
articulares. 
 Frequência: 
 1-4% em não doentes 
 25% > 60 anos 
 60-75% na AR 
ANTICORPOS ANTIPROTEINAS CITRULINADAS (ACPA) 
 Principal: anti-CCP (anti-peptídeo citrulinados cíclicos). 
 Realizado pelo método de ELISA. 
 Marcador sérico mais específico para AR (75% de sensibilidade e 97% de especificidade). 
 Presente precocemente no curso da AR e podem preceder o início clínico. 
 35% dos pacientes AR tem Fator Reumatoide positivo e Ant CCP positivo. 
 Associado a doença mais severa, mais agressiva. 
DOENÇAS ASSOCIADAS AO FATOR REUMATOIDE. 
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ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDIOS 
 Anticorpos relacionados a fenômenos tromboembólicos, abortos de repetição e plaquetopenia. 
 Pesquisa por ELISA ou anticoagulante lúpica. 
 Transitórios em várias doenças crônicas (por isso é importante repetir o exame quando ele vem 
positivo). 
 Títulos baixos em doenças infecciosas: sífilis, Hansen, EI, HIV. 
 Pode estar associado a síndrome primária (SAF) ou secundária, geralmente LES (30-40%) – maior 
predisposição a eventos tromboembólicos, abortos... prognóstico pior. Deve-se ficar atento a fatores 
adicionais para fenômenos tromboembólicos, como obesidade, tabagismo, alterações metabólicas. 
 Quando dosar: 
 Suspeita de trombofilia, principalmente se arterial 
 Todos os pacientes com LES (é um critério) 
Geralmente encontramos em pacientes jovens com quadro de tromboembolismo, AVE, TVP, sem causa 
aparente ou específica. 
Em vigência de anticoagulação, o paciente pode apresentar falso positivo e, nesse caso, deve-se repetir o 
exame depois de 12 semanas. 
 Quais dosar? (os anticorpos abaixo são os de critério) 
 Anticoagulante lúpico (RVVT e PTT) 
 Anticardiolipina IgM e IgG (ELISA) 
 Anti Beta 2 glicoproteína 1 IgM e IgG (ELISA) 
A dosagem deve ser realizada em um paciente com suspeição de evento tromboembólico ou caso de 
abortamento de repetição e repetir esse exame 12 semanas depois. 
PESQUISA DO ANTÍGENO HLA-B27 
 Associação com espondiloartrites: o que não quer dizer que todo paciente positivo tem espondilite 
ou espondiloartrite, pode ter um risco maior. 
 Espondilite anquilosante (até 90%) 
 Enteroartrites (25-50%) 
 Artrite psoriásica (