Tutoria 4 - artrite reumatoide

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Tutoria 4 – Artrite Reumatóide 
1- Caracterizar artrite reumatóide (tudão) - profilaxia e no tratamento ver so corticoide metoprexate 
ANAMNESE 
(Fonte: livro da sociedade brasileira de reumatologia) 
O processo de doença está realmente localizado 
primariamente no sistema musculoesquelético? 
O relato de dor na topografia de estruturas do 
sistema musculoesquelético não é garantia de 
que o processo de doença nele se localize. 
Doenças sistêmicas frequentemente 
apresentam sintomatologia musculoesquelética. 
Processos infecciosos (p. ex.: endocardite 
infecciosa e infecção crônica pelo vírus da 
hepatite C), malignidades (p. ex.: leucemias e 
linfomas) e desordens endócrinas (p. ex.: 
hipotireoidismo e hiperparatireoidismo) são 
exemplos de condições sistêmicas que podem 
cursar com síndromes reumáticas difusas. Além 
disso, queixas reumáticas localizadas podem ter 
origem fora do sistema musculoesquelético, 
como a dor no ombro causada por um tumor de 
Pancoast, um abscesso subfrênico ou uma 
pneumonia basal ou ainda uma lombalgia 
originada de uma cólica nefrética ou de um 
aneurisma da aorta abdominal. 
- Quais os dados epidemiológicos do paciente? 
Dados epidemiológicos podem ser de enorme 
valia: 
• a febre reumática ocorre mais comumente 
em pacientes com idade entre 5 e 15 anos, 
sendo excepcional surto primário no 
adulto. 
• idade avançada é um dos mais fortes 
fatores de risco para a osteoartrite, 
osteoporose e a doença por deposição de 
pirofostato de cálcio (condrocalcinose). 
• Gota e espondilite anquilosante são enfermidades com nítida predominância no sexo masculino, 
• lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica e osteoporose exibem predominância no sexo feminino. 
• Raça branca é um fator de risco para osteoporose 
• anemia falciforme, que pode cursar com manifestações reumatológicas, é claramente mais prevalente na 
população negra. 
- A expressão clínica do processo de doença é predominantemente inflamatória ou não inflamatória? 
Uma distinção inicial importante é determinar se a apresentação clínica do processo de doença é 
predominantemente inflamatória ou não inflamatória (mecânica). Processos predominantemente inflamatórios: 
rigidez matinal prolongada (maior que 1 hora), dor e rigidez que aliviam ao longo do dia, fadiga significante e 
presença objetiva de edema de partes moles ao exame clínico. Por outro lado, processos predominantemente não 
inflamatórios se caracterizam clinicamente por rigidez matinal e pós-inatividade de curta duração (menor que 30 
minutos), fadiga mínima ou ausente e dor que aumenta com a atividade. 
- O processo reumático é articular, periarticular ou não articular? 
Dores de origem muscular ou originadas de sítios periarticulares podem frequentemente mimetizar processos 
genuinamente articulares. Como exemplo, síndrome anserina pode simular desordens da articulação do joelho, 
tenossinovite de De Quervain pode aparentar enfermidades do punho e doença ligamentar do tornozelo pode 
fornecer a falsa impressão de doença própria daquela articulação. Manobras propedêuticas específicas são capazes 
de distinguir desordens articulares de processos periarticulares. Algumas condições apresentam dor 
musculoesquelética difusa, que não respeitam a topografia articular ou mesmo periarticular. A fibromialgia é o 
protótipo desse tipo de desordem. 
 
- O processo articular é artrite ou apenas artralgia? 
Artralgia é a denominação dada à sintomatologia dolorosa em uma ou mais articulações. Está configurada a 
ocorrência de artrite quando, além de dor, existem outros sinais inflamatórios (calor, rubor, aumento de volume 
articular e prejuízo funcional). 
 
- Qual o modo de instalação do processo articular? 
Algumas desordens articulares têm início súbito, abrupto, quase instantâneo. É o caso, por exemplo, das fraturas 
subcondrais e das rupturas de ligamentos intra-articulares. 
Outras são igualmente agudas, mas sua instalação envolve horas ou dias, como acontece na artrite infecciosa 
bacteriana e nas artrites microcristalinas (gota e pseudogota). 
Existem, porém, os processos articulares de instalação insidiosa, arrastada, envolvendo semanas ou meses. 
Tipicamente é o caso da artrite reumatoide, das artrites infecciosas crônicas – tuberculosa e fúngica – e da 
neuroartropatia de Charcot. O processo de doença pode ainda se instalar de forma lenta e gradualmente aumentar 
ao longo de anos, como geralmente acontece na osteoartrite. Variações podem ocorrer, com instalação atípica de 
uma dessas desordens. 
 
- Qual a duração da artrite? 
Do ponto de vista prático, artrites com duração menor que 6 semanas são ditas agudas e, de um modo geral, são 
autolimitadas. Esse é tipicamente o caso das artrites virais e das artrites microcristalinas. 
As artrites com duração maior que seis semanas são ditas crônicas, como é o caso da artrite reumatoide e das 
espondiloartrites (espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa, artrites associadas à doença de Crohn 
e à retocolite ulcerativa e as espondiloartrites indiferenciadas e juvenis). Algumas artrites virais, como a febre 
Chikungunya, além da fase aguda, podem ter curso subagudo ou crônico. 
 
- Quantas articulações estão acometidas? 
Em relação ao número de articulações inflamadas, o processo pode envolver apenas uma articulação 
(monoarticular), mais de uma e menos que quatro (oligoarticular ou pauciarticular) e mais de quatro articulações 
(poliarticular). Algumas doenças têm apresentação tipicamente monoarticular, como artrites infecciosas 
bacterianas, tuberculosa e fúngica, como também as artrites microcristalinas. Outras enfermidades exibem artrite 
de feição oligoarticular, como pode acontecer com as espondiloartrites. A artrite reumatoide e as artrites virais são 
exemplos de doenças caracteristicamente poliarticulares. 
 
- O padrão de distribuição da artrite é simétrico ou assimétrico? 
Observar a simetria ou assimetria das artrites oligo ou poliarticulares pode fornecer uma pista para a sua etiologia. 
Dessa forma, a artrite reumatoide, a osteoartrite erosiva e as artrites virais exibem apresentação simétrica, 
enquanto as espondiloartites e a gota tofácea crônica tendem a se apresentar com distribuição assimétrica. 
 
- Qual a topografia das articulações inflamadas? 
Do ponto de vista diagnóstico, é muito útil classificar a topografia das articulações inflamadas em comprometimento 
(1) axial, (2) periférico ou (3) axial e periférico. As espondiloartrites podem se apresentar clinicamente nas formas 
axial, periférica ou envolvendo as duas topografias. Já a artrite reumatoide, a febre reumática e as artrites 
microcristalinas são essencialmente artrites de distribuição periférica. 
 
- Qual a sequência do comprometimento articular? 
A sequência de envolvimento articular geralmente atende a três formas de comportamento: aditivo, migratório e 
intermitente. 
No padrão aditivo, as articulações são comprometidas seguidamente, sem que o comprometimento prévio das 
outras articulações se resolva. Esse padrão de envolvimento somatório é característico da artrite reumatoide, 
artrite reativa e osteoartrite. 
O padrão em que a inflamação cessa em uma articulação e uma nova se inflama é o migratório, típico da febre 
reumática e das fases iniciais da artrite gonocócica. 
No padrão intermitente, a doença evolui por crises e há completa remissão das manifestações clínicas no período 
intercrítico, comportamento observado nas artrites microcristalinas e no reumatismo palindrômico. 
 
DOENÇAS QUE CURSAM COM MANIFESTAÇÃO ARTICULAR (harrison) 
DOENÇAS ARTICULARES X NÃO ARTICULARES 
As estruturas articulares consistem na sinóvia, líquido sinovial, 
cartilagem articular, ligamentos intra-articulares, cápsula 
articular e osso justarticular 
• Os distúrbios articulares podem ser caracterizados por dor 
profunda ou difusa, dor ou amplitude de movimento limitada 
durante a movimentação ativa e passiva, bem como, 
tumefação (causadapor proliferação sinovial, derrame ou 
hipertrofia óssea), crepitação, instabilidade, “bloqueio” ou 
deformidade. 
• As estruturas não articulares (ou periarticulares), como os 
ligamentos extra-articulares de apoio, os tendões, as bolsas, os 
músculos, a fáscia, o osso, o nervo e a pele suprajacente, 
podem estar envolvidos no processo patológico 
• Os distúrbios não articulares tendem a produzir dor com a 
amplitude de movimento ativa, porém não com a amplitude 
passiva (ou assistida). 
DISTURBIOS INFLAMATÓRIOS X NÃO INFLAMATÓRIOS 
• Os distúrbios inflamatórios podem ser infecciosos (infecção por Neisseria gonorrhoea ou Mycobacterium 
tuberculosis) induzidos por cristais (gota, pseudo-gota), relacionados com o sistema imunológico [artrite 
reumatoide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES)], reativos (febre reumática, artrite reativa) ou idiopáticos 
• Os distúrbios inflamatórios podem ser identificados por qualquer um dos quatro principais sinais de 
inflamação (eritema, calor, dor ou tumefação), pelos sintomas sistêmicos (fadiga, febre, erupção cutânea, 
redução ponderal) ou pela evidência laboratorial de inflamação [velocidade de hemossedimentação (VHS) ou 
proteína C-reativa (PCR) elevadas, trombocitose, anemia da doença crônica ou hipoalbuminemia]. 
• A rigidez articular comumente acompanha os distúrbios musculoesqueléticos crônicos e pode estender-se além 
da articulação. No entanto, a gravidade e duração da rigidez podem ser importantes do ponto de vista 
diagnóstico. A rigidez matinal relacionada com os distúrbios inflamatórios (tais como AR ou polimialgia 
reumática) é induzida por repouso prolongado, descrita como grave, dura várias horas e pode melhorar com 
atividade ou com medicamentos anti-inflamatórios. 
• A rigidez intermitente (conhecida também como fenômeno gel), associada a condições não inflamatórias [como 
osteoartrite (OA)], é desencadeada por curtos períodos de repouso, dura habitualmente menos de 60 minutos e 
é exacerbada pela atividade. 
• A fadiga pode acompanhar a inflamação (como a observada na AR e polimialgia reumática), mas também pode 
representar uma consequência da fibromialgia (um distúrbio não inflamatório), anemia, insuficiência cardíaca, 
endocrinopatia, nutrição inadequada, dor crônica, sono precário ou depressão. 
• Os distúrbios não inflamatórios podem estar relacionados com traumatismo (laceração do manguito rotador), 
uso repetitivo (bursite, tendinite), degeneração ou reparo ineficaz (OA), neoplasia (sinovite vilonodular 
pigmentada) ou amplificação da dor (fibromialgia). Os distúrbios não inflamatórios costumam ser 
caracterizados por dor sem tumefação sinovial ou calor, ausência de características inflamatórias ou 
sistêmicas, fenômenos géis diurnos em vez de rigidez matinal, e pesquisas laboratoriais normais (para a idade) 
ou negativas 
ARTRITE REUMATOIDE (CECIL) 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica crônica, de etiologia desconhecida, que acomete 
primariamente o tecido sinovial. 
EPIDEMIOLOGIA 
A AR é encontrada em todo o mundo, com uma prevalência de 0,5% a 1% dos adultos, com algumas variações em 
determinados grupos populacionais. A prevalência nas mulheres é duas ou três vezes maior do que nos homens. A 
AR pode ocorrer em qualquer idade, mas o aparecimento antes dos 45 anos em homens é incomum. 
 
BIOPATOLOGIA 
• GENÉTICA 
A genética desempenha um papel significativo na determinação tanto do risco de desenvolvimento da AR quanto do 
risco de gravidade da doença. 
Está demonstrado claramente que a AR é uma doença multigênica com contribuições importantes de genes tanto do 
sistema antígeno leucocitário humano (HLA)como não HLA. A associação de certos alelos HLA, especialmente HLA-
DR4, com um maior risco de desenvolver AR e apresentar uma doença mais grave. As moléculas de HLA-DR se 
situam na superfície das células apresentadoras de antígeno e permitem às células T reconhecer o antígeno 
apresentado no contexto do DR. 
A sequência de aminoácidos associada à AR é denominada epítopo compartilhado ou alelo de risco (indivíduos com 
o epítopo compartilhado têm AR mais grave e com mais manifestações extra-articulares). O epítopo compartilhado 
se liga mais avidamente às proteínas em que a arginina foi convertida em citrulina. A importância de certos alelos 
DRβ1 na AR apoia o conceito de que as células T estão integralmente envolvidas na patogênese dessa doença. 
 
Estudos populacionais sugeriram que cerca de 30% a 50% do risco genético da AR é explicado por genes localizados 
na região HLA. Um polimorfismo funcional do gene que codifica a proteína intracelular tirosina fosfatase não 
receptora tipo 22 (PTPN22) tem sido relacionado à AR e com diversas outras doenças autoimunes, como diabetes 
tipo I, lúpus sistêmico eritematoso, doença de Graves e tireoidite de Hashimoto. Estudos de associação de fatores 
genéticos com doenças identificaram no mínimo outros 80 genes-candidatos que estão associados à AR, incluindo 
polimorfismos para transdutor de sinal e ativador de transcrição (STAT4), fator 1 associado ao receptor do fator de 
necrose tumoral (TRAF-1)e CD40. 
 
• ETIOLOGIA 
O desenvolvimento da AR parece necessitar da interação complexa de fatores 
genéticos e ambientais com o sistema imune e, em última instância, nos 
tecidos sinoviais em todo o corpo. Alterações imunológicas antecedem as 
manifestações clínicas por anos. 
Os autoanticorpos, particularmente anticorpos ACPA e fator reumatoide (FR), 
estão presentes no soro de muitos indivíduos 5 a 10 anos antes da 
manifestação clínica da doença. 
 
O uso de contraceptivos orais está associado a uma diminuição na incidência 
de AR. Tendo em vista que este efeito parece ser mais importante com 
contraceptivos orais que têm um alto conteúdo de estrogênio, tem sido 
postulado que o estrogênio seria o responsável por esse efeito protetor. 
 
Por muitos anos o tabagismp o foi associado a um aumento significativo no 
risco de desenvolvimento da AR, mas mais recentemente foi demonstrado 
que isso só é verdade para pacientes com ACPA positivo, não havendo 
associação entre tabagismo e doença com ACPA negativo. Além disso o tabaco parece ser um fator de risco para a 
AR apenas naqueles pacientes que são positivos para um epítopo compartilhado. Eventuais fatores desencadeantes 
da AR além do tabaco incluem bactérias (Mycobacterias, Streptococcus, Mycoplasma, Escherichia 
coli, Helicobacter pylori), vírus (rubéola, vírus Epstein-Barr, parvovírus) e doença periodontal. 
 
PATOGENESE 
A patogênese da AR é complexa, e existem certamente múltiplos mecanismos desencadeantes, incluindo, mas não 
se limitando a, tabagismo, infecção, mimetismo molecular, complexos imunes, alteração do repertório e/ou da 
reatividade das células T. 
A febre reumática, a artrite reativa (anteriormente conhecida como síndrome de Reiter) e, mais recentemente, a 
artrite de Lyme são exemplos de síndromes artríticas em que fatores desencadeantes infecciosos foram claramente 
demonstrados, entretanto esses agentes frequentemente são difíceis ou impossíveis de serem isolados no momento 
em que as síndromes artríticas ocorrem. 
Provavelmente, os mecanismos presentes na fase inicial da doença são distintos daqueles que perpetuam a doença 
crônica. As células T, particularmente as células ativadas dos tipos TH1 e TH17, parecem predominar nos tecidos 
sinoviais. Essas células T, presumivelmente ativadas por algum antígeno ainda desconhecido apresentado pelos 
macrófagos, células B ou sinoviócitos no contexto do HLA-DR, secretam citocinas que estimulam a proliferação 
sinovial. Muitos acreditam que, embora a AR possa inicialmente ser desencadeada por um antígeno exógeno, o 
processo, uma vez iniciado, pode ser perpetuado por autoantígenos. Citocinas derivadas dos macrófagos, 
particularmente IL-1 e TNF-α, desempenham papéis centrais no processo inflamatórioem andamento. 
 
O FR há muito tempo é o marcador sorológico da AR, também conhecido por sua correlação com doença mais 
grave, inclusive com erosões ósseas e a presença de manifestações extra-articulares. O porquê da produção 
excessiva do FR e o seu papel exato na AR ainda não foram esclarecidos. A produção do FR pode aumentar a 
ativação do complemento e resultar na liberação de enzimas lisossomais, cininas e radicais livres de oxigênio. Os 
anticorpos ACPA exibem uma alta especificidade (95% a 99%) para a AR, embora sua sensibilidade seja de 
aproximadamente 70%. Embora tanto o FR como os anticorpos ACPA estejam associados à doença erosiva mais 
grave, essa ligação é mais forte com os anticorpos ACPA. 
 
Os tecidos sinoviais são o alvo primário do processo inflamatório 
autoimune da AR. No entanto, a inflamação generalizada da AR 
também envolve o endotélio vascular e resulta em aumento 
significativo da aterosclerose prematura. 
 
Uma vez iniciada a AR, os tecidos sinoviais em todo o corpo tornam-se 
o local de uma interação complexa entre células T, células B, 
macrófagos e células sinoviais. A proliferação dos tecidos sinoviais 
(sinovite) resultante acarreta a produção de quantidade excessiva do 
líquido sinovial e a infiltração do pannus no osso e cartilagem 
adjacentes. A sinovite resulta na destruição da cartilagem e do osso 
marginal e no estiramento ou ruptura da cápsula articular ou dos 
tendões e ligamentos, causando nos pacientes as deformidades e a 
incapacidade que constituem o quadro clínico da AR. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 
• MÃOS 
As mãos são a principal área acometida pela AR. Classicamente, a doença 
começa com edema das IFPs e MCFs. As articulações interfalangianas distais 
(IFDs) raramente estão envolvidas; importante envolvimento das articulações 
IFDs deve sugerir a possibilidade de um diagnóstico diferencial (p. ex., 
osteoartrite ou artrite psoriática). 
Há o clássico desvio ulnar das MCFs e as deformidades em “pescoço de cisne” 
(hiperextensão das IFPs), que são comumente encontradas na doença mais 
avançada. As deformidades em boutonnière (ou botoeira) também ocorrem e 
são consequentes à hiperflexão das articulações IFPs. 
 
 
• PES 
Os pés, particularmente as articulações MTFs, são acometidos precocemente na maioria dos pacientes com AR. As 
erosões radiográficas nos pés ocorrem nas fases iniciais da doença, podendo anteceder ou surgir na mesma época 
que as das mãos. A subluxação dos artelhos é comum e causa o duplo problema de ruptura da pele e úlceras nas 
extremidades dos dedos dos pés e mau alinhamento das cabeças das articulações MTF. Locomoção dolorosa ocorre 
devido à perda do coxim gorduroso que normalmente protege as cabeças das articulações MTF. 
 
• PUNHOS 
As articulações do punho estão comprometidas na maioria dos pacientes com AR. O desvio radial é a regra, e os 
pacientes com envolvimento grave podem progredir para subluxação volar. Mesmo em uma fase inicial no curso da 
doença, a proliferação sinovial nos punhos e em torno deles pode comprimir o nervo mediano, causando a 
síndrome do túnel do carpo. Posteriormente, essa proliferação sinovial pode invadir os tendões e levar à ruptura de 
tendões extensores. 
 
• GRANDES ARTICULAÇÕES 
O envolvimento de joelhos, tornozelos, cotovelos, quadris e ombros é comum. Caracteristicamente, a superfície 
articular é totalmente acometida, de forma simétrica. Consequentemente, a AR é simétrica não só em relação a um 
lado e outro do corpo, como também em relação à superfície de cada articulação envolvida. No caso do joelho, os 
compartimentos medial e lateral estão gravemente diminuídos na AR, em contraste com o joelho da OA, em que 
normalmente apenas um compartimento pode ser atingido. 
 
Os cistos sinoviais podem ocorrer em qualquer articulação (grande ou pequena). Quando o joelho produz excesso 
de líquido sinovial pode haver acúmulo no espaço poplíteo (cisto poplíteo ou cisto de Baker). Esses cistos podem 
causar problemas por pressionar o nervo, artéria ou veia poplíteos. Cistos de Baker podem dissecar e expandir-se 
para os tecidos da panturrilha (em geral posteriormente) ou podem romper-se com extravasamento também para a 
panturrilha. As dissecções podem produzir apenas sintomas mínimos, como uma sensação de plenitude ou massa 
poplítea. A ruptura do cisto, com extravasamento do conteúdo inflamatório, causa dor e edema significativos que 
podem ser confundidos com tromboflebite, a assim chamada síndrome de pseudotromboflebite. 
 
• PESCOÇO 
Embora a maior parte do esqueleto axial seja poupada na AR, a coluna cervical e especialmente as articulações C1-
C2 são comumente atingidas (onde tem liquido sinovial). As erosões ósseas e o dano ligamentar podem ocorrer 
nessa área, e causar subluxação, sendo geralmente pequena e assintomática. Ocasionalmente, a subluxação de C1-
C2 pode ser grave e causar comprometimento da medula cervical, e, em alguns casos, óbito. 
 
• OUTRAS ARTICULAÇÕES 
Onde houver tecido sinovial, a AR pode causar problemas. As articulações temporomandibulares, cricoaritenoides e 
esternoclaviculares são exemplos de outras articulações que podem estar comprometidas na AR. A articulação 
cricoaritenoide é responsável pela abdução e pela adução das cordas vocais. O envolvimento dessa articulação pode 
causar uma sensação de plenitude, volume na garganta, rouquidão e, raramente, quando as cordas estiverem 
essencialmente paralisadas na posição fechada, pode ocasionar obstrução respiratória aguda alta, com ou sem 
estridor. Nesta última situação, a traqueotomia de emergência pode ser salvadora. 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
As manifestações sistêmicas da AR, como fadiga, perda de peso e febre baixa, ocorrem frequentemente. Tal como 
acontece com outras manifestações extra-articulares, estas tendem a ser mais comuns naqueles pacientes com fator 
reumatoide ou anticorpos ACPA-positivos, ou ambos, e que respondem ao tratamento da AR. 
 
 
• PELE 
Nódulos subcutâneos são encontrados em um quinto dos pacientes com AR, FR positivo. Pacientes com nódulos e 
FR negativo devem ser cuidadosamente examinados quanto ao diagnóstico diferencial, como a gota tofácea crônica. 
Os nódulos podem ocorrer em qualquer ponto do corpo (p. ex., pulmões, coração, olhos), porém são observados 
mais frequentemente no tecido subcutâneo nas superfícies extensoras (particularmente no antebraço), sobre as 
articulações ou sobre pontos de pressão. Apresentam consistência firme à palpação, em geral são indolores. 
Acredita-se que sejam decorrentes da vasculite de 
pequenos vasos. 
 
A vasculite de pequenos vasos, manifestada como infartos 
digitais ou vasculite leucocitoclástica, pode ocorrer na AR. 
O pioderma gangrenoso é encontrado em maior frequência 
em associação com AR. 
 
• COMPROMETIMENTO CARDIOVASCULAR 
Pouco comum; no entanto, pacientes com AR apresentam morbidade e mortalidade aumentadas de forma 
significativa por doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca congestiva. Risco para doença cardiovascular 
incidental está aumentado em 48% nos pacientes com AR em comparação com a população geral; inflamação 
crônica parece ser a principal causa. Os derrames pericárdicos são comuns na AR (50% por ecocardiograma), mas 
normalmente são assintomáticos. Raramente, a doença pericárdica prolongada pode resultar numa pericardite 
fibrinosa e os pacientes podem apresentar pericardite restritiva clinicamente. 
 
• MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
Derrames pleurais, nódulos reumatoides e doença pulmonar 
parenquimatosa. Os derrames pleurais ocorrem mais comumente 
em homens e geralmente são pequenos e assintomáticos. Os 
nódulos reumatoides podem ocorrer no pulmão, especialmente em 
homens. Em geral são sólidos, mas podem calcificar, formar 
cavitações ou tornar-se infectados. Raramente os nódulos podem se 
romper e causar pneumotórax. Se os pacientes com AR forem 
expostos à poeira do carvão ou de sílica, podem ocorrer áreas mais 
densas, difusas, nodulares (síndrome deCaplan). 
 
Fibrose intersticial difusa ocorre na AR e pode progredir para lesões 
em favo de mel, vistas na radiografia, com dispneia crescente. 
Raramente, a bronquiolite obliterante pode ser observada com ou 
sem pneumonia em organização. 
 
• MANIFESTAÇÕES OFTAMOLÓGICAS 
A manifestação oftalmológica mais comum na AR é a ceratoconjuntivite seca (olho seco), decorrente da síndrome 
de Sjögren secundária. Os pacientes podem também apresentar xerostomia (boca seca), edema de glândulas 
parótidas ou, ocasionalmente, linfadenopatia. Esclerite também pode ocorrer e ser dolorosa, com progressão para o 
afilamento da esclera que pode se tornar transparente, com visualização da pigmentação subjacente ao exame da 
esclera, e pode progredir para perfuração da órbita (escleromalacia perfurante). Raramente, a tendinite do músculo 
oblíquo superior pode resultar em visão dupla (síndrome de Brown). 
 
• MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
As síndromes compressivas de nervos periféricos, incluindo a síndrome do túnel do carpo (nervo mediano no pulso) 
e a síndrome do túnel do tarso (aprisionamento do nervo tibial anterior no tornozelo), são comuns na AR. A 
vasculite pode levar a neuropatia em bota e luva ou mononeurite múltipla, podendo ambas requerer tratamento 
agressivo. Subluxação de C1-C2 pode causar mielopatia. 
 
• SINDROME DE FELTY 
A síndrome de Felty é constituída pela tríade de AR, esplenomegalia e neutropenia. Essa complicação é encontrada 
em pacientes com doença grave, com FR/ACPA-positivo, e pode ser acompanhada de hepatomegalia, 
trombocitopenia, linfadenopatia e febre. 
 
CURSO CLÍNICO 
Embora variável, a maioria dos pacientes com AR apresenta um início insidioso de dor, rigidez ou edema em várias 
articulações pequenas, ao longo de semanas a meses. Também podem ocorrer manifestações sistêmicas, como 
fadiga, febre baixa e perda de peso. O início fulminante da doença, quase que “de um dia para o outro”, é menos 
comum; os pacientes podem ainda apresentar monoartrite ou oligoartrite persistente por períodos prolongados, 
antes de manifestar um padrão mais típico de envolvimento articular. Raramente, os homens em particular 
desenvolvem características extra-articulares da AR antes do aparecimento dos sintomas articulares. 
 
Caracteristicamente, os sintomas começam nas pequenas articulações das mãos (articulações IFP e MCF) e nos 
dedos dos pés (articulações MTF). AR normalmente poupa as articulações interfalangianas distais (IFD) e as 
pequenas articulações dos dedos dos pés. Mais tarde, a AR migra, alguns diriam que ela “metastatiza”, para grandes 
articulações: punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros (aproximadamente nessa ordem). Embora o 
relato do paciente de sintomas articulares (artralgia) seja importante, o diagnóstico da AR exige a presença da 
inflamação (edema e/ou calor) no exame das articulações. 
 
A rigidez matinal é uma característica da artrite inflamatória, e é um sintoma proeminente da AR. Classicamente, os 
pacientes com AR relatam que a rigidez é pior logo pela manhã ou após períodos prolongados de repouso. Essa 
rigidez nas articulações e em torno delas frequentemente perdura por horas, e quantificá-la é uma das maneiras de 
avaliar a melhora clínica. A rigidez é aliviada por calor e atividade, e sua redução ou eliminação é um objetivo claro 
do tratamento. A duração das rigidez ta relacionada com o grau de inflamação. 
Ela é mais proximal? 
 
DIAGNÓSTICO 
• CLASSIFICAÇÃO – rever o novo – tratado de reumatologia 
 
Os cinco primeiros critérios são clínicos, ou seja, são definidos pelo médico durante o exame físico ou conversando 
com o paciente. Apenas os dois últimos critérios requerem exames laboratoriais ou radiografias. Os quatro primeiros 
critérios precisam estar presentes por pelo menos 6 semanas para que o diagnóstico da AR possa ser feito. Essa 
ressalva é importante porque uma série de condições, inclusive muitas síndromes virais, pode causar poliartrites de 
curso autolimitado que parecem idênticas à AR, incluindo, às vezes, a presença do FR. Essas síndromes, em geral, 
duram apenas 2 a 3 semanas. 
• Rigidez matinal prolongada (>1h); 
• Edema de 3 ou mais articulações; 
• Edema das articulações das mãos (MCFs, IFPs ou punho); 
• Edema simétrico; 
• Nódulos subcutâneos; 
• Fator reumatoide positivo; 
• Erosões e/ou osteopenia periarticular em articulações da mão ou punho na radiografia. 
 
Em 2010, o American College of Rheumatology (ACR) e a European League 
Against Rheumatism (EULAR) lançaram em conjunto uma série de critérios 
utilizados para o diagnóstico da AR. Esse critério não requer 6 semanas de 
duração e dão grande ênfase à presença de anticorpos FR ou ACPA. A 
presença de ACPA, mesmo que nas primeiras semanas, é altamente 
sugestiva de AR em curso. A presença dos anticorpos ACPA, mesmo nas 
primeiras semanas de uma artrite inflamatória, é altamente sugestiva de AR 
agressiva em curso. 
 
• ACHADOS LABORATORIAIS 
Historicamente, a anormalidade laboratorial mais característica na AR é a 
presença do FR, que é encontrado em aproximadamente 80% dos 
pacientes. 
O FR é um anticorpo que reconhece como antígeno a porção Fc da 
imunoglobulina G (IgG). A presença do FR está fortemente associada à 
doença articular mais grave e manifestações extra-articulares. O FR é 
encontrado em muitas outras doenças, além da AR, particularmente em 
processos patológicos que cursam com estimulação crônica do sistema 
imune. 
- Os anticorpos ACPA são encontrados em aproximadamente 75% dos 
pacientes com AR, têm alta especificidade (de 93% a 98%), estão 
frequentemente presentes antes que a doença clínica seja diagnosticada e 
estão relacionados à doença erosiva grave. 
- Cerca de 15% dos pacientes com AR são negativos para o FR e para o ACPA 
(soronegativos). 
- A AR está associada a vários outros autoanticorpos, incluindo os anticorpos antinucleares (∼30% dos pacientes) e 
os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, particularmente do tipo perinuclear (∼30% dos pacientes) 
- A maioria dos pacientes com AR tem anemia de doença crônica e o grau é proporcional à atividade da doença. O 
tratamento que controla a doença normaliza os níveis de hemoglobina. Outras causas de anemia também devem ser 
consideradas na AR, particularmente anemia por deficiência de ferro devido à perda de sangue gastrointestinal. 
- A trombocitose é comum, com contagens de plaquetas retornando ao normal quando a inflamação é controlada. 
- Reagentes de fase aguda, VHS e níveis de proteína C-reativa acompanham a atividade da doença. Sua elevação 
persistente indica um pior prognóstico, tanto em termos de destruição articular quanto de mortalidade. 
- A contagem de leucócitos pode estar elevada ou normal, ou, no caso da síndrome de Felty, profundamente 
diminuída. Alguns pacientes com AR apresentam eosinofilia. 
- O líquido sinovial na AR é caracterizado por contagem de leucócitos entre 5.000 a 100.000/mm3, com 
predominância de leucócitos polimorfonucleares (cerca de dois terços das células). Não existem achados no líquido 
sinovial que sejam patognomônicos da AR. 
 
Dentre os achados laboratoriais, a anormalidade mais característica é o fator reumatoide (FR) positivo, que possui 
elevada sensibilidade na AR uma vez que está presente em 80% dos acometidos. No entanto, o FR é pouco 
específico, estando presente em outras patologias. Nesse contexto, o anticorpo antipeptídeo citrulinado (ACPA) é 
de grande valor, já que apesar de ter sensibilidade menor (75%), possui elevada especificidade para artrite 
reumatoide (93% a 98%). Além do valor diagnóstico, esses anticorpos têm valores prognósticos: sua presença está 
associada a doença mais grave, particularmente o ACPA, que indica doença erosiva grave. 15% dos pacientes com 
AR, no entanto, possuem FR e ACPA negativos (soronegativos). Existem outros anticorpos associados com AR, como 
o anticorpo antinuclear (30% dos pacientes) e o anticorpo anticitoplasma de neutrófilos do tipo perinuclear (30%).Ainda, a maioria dos pacientes têm anemia de doença crônica, cujo grau é proporcional à atividade da doença. 
PCR e VHS acompanham a atividade da doença, e sua elevação persistente indica pior prognóstico – em dano 
articular e em mortalidade. 
O líquido sinovial, quando analisado, apresenta contagem de leucócitos entre 5.000 a 100.000/mm³, predominando 
os polimorfonucleares. 
EXAMES DE IMAGEM 
Em relação aos exames de imagem, a radiologia é o 
principal exame utilizado no contexto do diagnóstico e 
acompanhamento da AR. As principais alterações são 
aumento das partes moles periarticulares, osteopenia 
periarticular, redução dos espaços articulares, erosões 
marginais, subluxação e anquilose óssea. Inicialmente, 
faz a radiografia inicial e repete-se 6 meses depois, para 
avaliar evolução e possível necessidade de tratamento 
mais grave. A partir daí, recomendam-se exames 
anuais. A coluna cervical deve ser avaliada 
periodicamente – em perfil neutro, flexão e extensão 
máximas – para descartar subluxações. 
A USG e RNM identificam precocemente erosões e 
sinovites. A RNM tem alta sensibilidade e boa 
capacidade de analisar valor prognóstico das lesões (edema ósseo prediz evolução para erosão), enquanto a USG se 
destaca pelo valor e praticidade. 
Osteopenia justaarticular; derrame articular; desvio radial punho; desvio ulnar; tumefação partes moles; 
alargamento do espaço articular no começo ou estreitamento do espaço articular se mais grave. 
US COM DOPPLER – muito bom para ver liquido e ve processo inflamatório, sempre pedir bilateral 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAIS 
Muitas doenças podem mimetizar a AR. Em uma fase 
inicial na evolução da doença, as síndromes virais 
autolimitadas precisam ser consideradas, 
especialmente os vírus das hepatites B e C, 
parvovírus, rubéola (infecção ou vacinação) e 
Epstein-Barr. A qualquer momento, o lúpus 
eritematoso sistêmico, a artrite psoriática e a artrite 
reativa podem se apresentar como diagnósticos 
diferenciais desafiantes. Nesses três casos, um 
histórico dirigido e um exame físico em busca das 
características clínicas associadas a essas doenças, 
como erupções eritematosas, úlceras orais, 
alterações nas unhas, dactilites, uretrites e 
problemas renais, pulmonares, gastrointestinais ou 
oftalmológicos, são fundamentais. Particularmente 
no idoso com AR de início fulminante, o diagnóstico 
de sinovite simétrica soronegativa remitente com edema depressível de síndromes paraneoplásicas deve ser 
considerado. Gota tofácea crônica também pode mimetizar AR nodular grave. Hipotireoidismo não apenas causa 
muitas manifestações reumáticas, mas também ocorre frequentemente associado à AR e, por conseguinte, não deve 
ser esquecido. 
 
TRATAMENTO 
• MEDIDAS GERAIS 
A AR é uma doença crônica que não tem cura conhecida. O diagnóstico é feito com base nos critérios clínicos, e 
existem muitas opções diferentes de tratamento. 
O objetivo do tratamento é a remissão da doença ou uma atividade muito baixa da doença. Quando a AR é tratada 
precocemente, a remissão é possível em mais de 50% dos pacientes. Entretanto, as remissões exigem o uso 
contínuo de medicamentos e nem sempre são duráveis. Essencialmente todos os pacientes com AR serão tratados 
com MARMDs (medicamentos antirreumático modificador da doença). A combinação de medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs), esteroides (corticoide) e MARMDs é necessária em muitos pacientes. Em 
muitos, combinações de diferentes MARMDs (tradicionais e agentes biológicos) são necessárias para atingir um 
controle adequado da atividade da AR. O tratamento deve ser incrementado rapidamente para assegurar a 
supressão máxima da doença com um mínimo de toxicidade e custo. Os pacientes devem ser instruídos sobre sua 
doença e sobre os tratamentos que serão usados. Os pacientes devem ter a oportunidade de consultar 
fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais para aprender exercícios de preservação de amplitude de movimento, 
proteção articular e dispositivos de assistência. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• AINES 
Os AINEs são importantes para o alívio dos sintomas. Entretanto, desempenham apenas um papel de menor 
importância em relação a induzir alterações no processo patológico básico. Por conseguinte, os AINEs devem ser 
usados raramente (se o forem alguma vez) para tratar a AR sem o uso concomitante de MARMDs. 
Muito foi escrito acerca da toxicidade gastrointestinal dos AINEs, e essas preocupações são particularmente 
relevantes nos pacientes com AR que frequentemente apresentam um número significativo de fatores de risco, 
como idade e uso concomitante de esteroides. Por isso, os agentes inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) 
são populares nesse grupo de pacientes. As evidências que relacionam os COX-2 a um aumento da toxicidade 
cardiovascular são particularmente preocupantes para os pacientes com AR, os quais já têm risco aumentado para 
infarto agudo do miocárdio. Portanto, se agentes seletivos para COX-2 forem usados, deve-se mantê-los em baixas 
doses. Deve-se considerar a profilaxia com baixa dose de ácido acetilsalicílico em AR, que, entretanto, pode 
aumentar a toxicidade gastrointestinal dos AINEs. O uso concomitante do misoprostol ou dos inibidores da bomba 
de prótons deve ser considerado para todos os pacientes com AR que tomam AINEs. Além disso, deve-se ter em 
mente o potencial dos AINEs para reduzir o fluxo sanguíneo renal e aumentar a pressão arterial. 
 
• GLICOCORTICOIDE 
Os glicocorticoides não são apenas úteis para a melhora sintomática, mas diminuem significativamente a 
progressão radiográfica da AR. Entretanto, o perfil de toxicidade do uso crônico de glicocorticoides é extenso e 
potencialmente devastador. Por conseguinte, o uso ideal desses medicamentos requer o conhecimento dos vários 
princípios recomendados para o uso de esteroides na AR. 
 
Os glicocorticoides permanecem como os medicamentos disponíveis com mais potente ação anti-inflamatória. 
Devido a isso e a seu rápido início de ação, eles são ideais para ajudar no controle da inflamação da AR, enquanto a 
maioria dos MARMDs, de ação muito mais lenta, está começando a funcionar. A prednisona, o glicocorticoide mais 
comumente usado, raramente deve ser empregada em doses superiores a 10 mg/dia para tratar as manifestações 
articulares e a rigidez da AR. Nessa dose, e no início de tratamento com metotrexato, a associação de prednisona 
reduz a lesão articular erosiva, incapacidade física e o uso de tratamento biológico em 2 anos. A dose deve ser 
lentamente reduzida até a mínima dose efetiva, e o tratamento concomitante com MARMD deve ser ajustado 
para tornar isso possível. Os glicocorticoides raramente — quase nunca — devem ser usados para tratar a AR sem o 
tratamento concomitante com MARMDs. O paradigma é bloquear rapidamente a inflamação com glicocorticoides e, 
então, reduzir paulatinamente seu uso à medida que os MARMDs estão começando a funcionar (“tratamento 
ponte”). 
 
• MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DA DOENÇA 
Os MARMDs são um grupo de fármacos que têm a capacidade de parar o processo da doença na sinóvia e modificar 
ou alterar o potencial de deformidade da AR. Esses fármacos têm a capacidade de parar ou reduzir a progressão 
radiográfica da AR. 
 
• MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DA DOENÇA CONVENCIONAIS 
Incluídos neste grupo de medicamentos estão o metotrexato, sulfassalazina (Azulfidina), ouro, antimaláricos 
(hidroxicloroquina [Plaquenil] e outros), leflunomida (Arava), azatioprina (Imuran), minociclina e o recentemente 
aprovado tofacitinibe (Xeljanz). É fundamental que os médicos e os pacientes compreendam que esses 
medicamentos levam de 2 a 6 meses para exercer seu efeito máximo, e que todos eles requerem algum 
monitoramento. 
Esses MARMDs são reconhecidamente efetivos tanto no tratamento da AR inicial como da doença estabelecida ou 
avançada. 
 
• Metotrexato 
- O metotrexato é o MARMD preferido para o tratamento inicialda AR da maioria dos reumatologistas, em parte 
porque pacientes apresentam uma resposta mais duradoura e porque, quando monitorado corretamente, as 
toxicidades graves são raras. O metotrexato é drasticamente efetivo na redução da progressão radiográfica da AR e, 
em geral, é administrado por via oral em doses que variam de 5 a 30 mg/semana, em uma única dose. 
Essa administração uma vez por semana merece ênfase; a experiência anterior com o tratamento diário na psoríase 
demonstrou a importância de permitir que o fígado tenha tempo de se recuperar entre as doses. 
- A absorção oral do metotrexato é variável; portanto, injeções subcutâneas do metotrexato podem ser efetivas 
quando o tratamento oral não tem sucesso. 
 
- Os efeitos colaterais do metotrexato incluem úlceras na mucosa oral, náusea, hepatotoxicidade, supressão da 
medula óssea e pneumonite. Com exceção da pneumonite, essas toxicidades respondem a ajustes posológicos. 
- Monitoramento do hemograma e da função hepática deve ser feito a cada 4 a 8 semanas, inicialmente e, quando 
estável, a cada 3 meses, com ajustes na dose de metotrexato quando necessário. 
- A função renal é fundamental para o clearance do metotrexato; pacientes previamente estáveis podem apresentar 
toxicidades graves se a função renal se deteriora. 
- O ácido fólico na dose de 1 a 4 mg/dia pode diminuir significativamente a maioria das toxicidades do 
metotrexato sem interferir com a sua eficácia. 
- Se, isoladamente, o metotrexato não controlar suficientemente a doença, ele deve ser associado a outro MARMD. 
O metotrexato, em combinação com praticamente qualquer MARMD (convencional ou agente biológico), mostrou 
ser mais efetivo do que qualquer uma das medicações isoladamente. 
 
Dosagem: Iniciar com 7,5 a 15 mg por semana e aumentar 5 a 10 mg a cada 2 a 4 semanas até 20 a 25 mg por 
semana em adultos. Pode ser administrado por via oral, intramuscular ou subcutânea. 
 
Farmacocinética: O metotrexato (MTX) oral demonstrou variabilidade significativa na biodisponibilidade em 
comparação com a forma subcutânea. É um pró-fármaco que se torna ativo apenas quando ligado a moléculas de 
glutamina dentro das células. Esse processo é lento com necessidade de várias semanas para estabilização, o que 
explica o tempo para o efeito platô da resposta clínica. É excretado, em sua maior parte, de forma inalterada pelos 
rins, por meio de filtração glomerular e de secreção tubular ativa. 
 
Mecanismo de ação: O MTX interfere na habilidade do ácido fólico em servir como cofator para uma variedade de 
enzimas essenciais na síntese das purinaspurinas pirimidinas. Um dos primeiros mecanismos propostos foi a 
inibição da proliferação de células responsáveis pela inflamação, como os linfócitos. 
Recentemente, outros mecanismos de ação foram descritos. Os poliglutamatos do MTX são capazes de inibir 
enzimas intracelulares, aumentando os níveis intracelulares de AMP e intra e extracelulares de adenosina, a qual é 
um importante mediador anti-inflamatório, com ações em diversas células do sistema imune. 
Outros mecanismos podem incluir a inibição de reações de metilação vitais para atividades celulares e replicação, 
exclusão clonal por meio da apoptose de células T periféricas ativadas, diminuição da produção de citocinas pró-
inflamatórias por células T ativadas, supressão da produção de IL-1β por células mononucleares, repressão do 
crescimento clonal das células T e B periféricas e sinoviais, aumento da produção de IL-10 e supressão da adesão 
intracelular por células T ativadas. 
 
Efeitos adversos: Anorexia, náuseas e vômitos, estomatite, alopecia, toxicidade hematológica (citopenias, aplasia 
medular) e hepática (elevação de transaminases, insuficiência hepática), pneumonite intersticial (raro), nodulose 
acelerada (raro), cefaleia, tontura. A suplementação de ácido fólico ou folínico, a monitorização da terapia e a 
educação do paciente podem reduzir o risco de toxicidade. Monitorização deve ser feita com hemograma e 
transaminases. O MTX é uma medicação teratogênica que leva a múltiplas anormalidades congênitas, especialmente 
em sistema nervoso central. Seu uso é contraindicado na gestação e lactação 
 
Antimaláricos: Os antimaláricos, a hidroxicloroquina e a cloroquina, são frequentemente usados no tratamento da 
AR. Eles têm a menor toxicidade de todas os MARMDs e não exigem monitoramento com exames de sangue. O 
monitoramento anual por um oftalmologista é recomendado após 5 anos de tratamento para detectar quaisquer 
sinais de toxicidade retiniana (rara). A hidroxicloroquina é a preparação mais comumente usada, e é administrada 
por via oral na dose de 200 a 400 mg/dia. Esses medicamentos são frequentemente utilizados em combinação com 
outros MARMDs, particularmente metotrexato. A hidroxicloroquina diminui os níveis de colesterol, e recentemente 
foi demonstrada redução da incidência de diabetes em pacientes com AR em uso de hidroxicloroquina. 
 
Sulfassalazina: A sulfassalazina é um tratamento eficaz, quando administrado em doses de 1 a 3 g/dia. Nos primeiros 
6 meses recomenda-se o monitoramento das células sanguíneas, particularmente dos leucócitos. A sulfassalazina e a 
hidroxicloroquina são muitas vezes combinadas com o metotrexato, o que é referido como tratamento triplo. -> 
BOA PARA ARTRITE AXIAL 
 
Fármacos Antirreumáticos Modificadores de Doença Biológicos 
agentes biológicos dirigidos contra o TNF-α (etanercept [Enbrel], infliximabe [Remicade], adalimumabe [Humira], 
golimumabe [Simponi] e certolizumabe [Cimzia]), IL-1 (anakinra [Kineret]) e IL-6 (tocilizumabe [Actemra]). 
São todos agentes efetivos no tratamento da AR. Todos os pacientes com AR, ao receber tratamento biológico, 
devem ser monitorados por um reumatologista, e seus médicos devem estar cientes do risco para infecções que são 
frequentemente atípicas. Todos os biológicos, quando combinados com metotrexato, mostraram diminuir a 
atividade da doença e retardar a progressão radiográfica nos pacientes com AR com doença ativa apesar do 
metotrexato. Atualmente, os agentes biológicos não devem ser usados em combinação uns com os outros porque 
todos os estudos até o momento mostraram um aumento significativo nas infecções. 
DARMDs BIOLOGICAS 
A melhor compreensão da rede de citocinas envolvida no processo patogênico da artrite reumatoide permitiu o 
desenvolvimento de uma classe de fármacos que revolucionou o tratamento dessa doença na última década: as 
DARMDs “biológicas”, proteínas recombinantes (sintetizadas por engenharia genética), capazes de neutralizar 
citocinas solúveis específicas ou seus receptores... 
Os agentes anti-TNF-alfa foram os primeiros biológicos aprovados para uso clínico. Atualmente, dispomos também 
de bloqueadores do receptor de IL-1, bloqueadores do receptor de IL-6, análogos do CTLA-4 (inibidor de linfócitos T) 
e neutralizadores do CD 20 (marcador de superfície de linfócitos B). Vamos ver agora os principais conceitos acerca 
de cada uma dessas medicações 
AGENTES ANTI-TNF-ALFA 
Existem cinco drogas nesta classe. Três são anticorpos monoclonais que neutralizam o TNF-alfa circulante: 
1. Infliximab (Remicade ) – imunoglobulina “quimérica” (subunidades humanas e de ratos); 
2. Adalimumab (Humira ) – imunoglobulina totalmente humanizada; 
3. Golimumab (Simponi ) – imunoglobulina totalmente humanizada. 
 
O Certolizumab pegol (Cimzia) é composto por fragmentos Fab isolados (porção dos anticorpos que se liga aos 
antígenos), derivados de imunoglobulinas monoclonais humanizadas, que também neutralizam o TNF-alfa circulante. 
Esses fragmentos são peguilados, isto é, submetidos a um processo de polimerização artificial (através de ligação ao 
PEG, ou polietilenoglicol). 
Já o Etanercept (Enbrel) é uma “proteína de fusão” formada pela ligação covalente entre o receptor de TNF-alfa e a 
porção Fc das IgG (Fc = fração constante, aquela reconhecida por células fagocíticas do sistema reticuloendotelial). 
Este último fármaco tambémneutraliza o TNF-alfa solúvel, aumentado seu clearance da circulação. 
(vermelhos são os importantes) 
Todos os agentes anti-TNF-alfa são eficazes em controlar os sinais e sintomas de inflamação articular, e 
comprovadamente reduzem a progressão radiográfica da doença, melhorando a funcionalidade e a qualidade de 
vida do paciente. Podem ser usados em monoterapia (ex.: intolerância às DARMDs convencionais), mas seu emprego 
preferencial é nos esquemas de associação (ex.: MTX + agente anti-TNF-alfa). Idealmente, sempre que possível seu 
acréscimo ao MTX deveria ser o próximo passo quando da falência ao tratamento com MTX isolado... 
O grande efeito adverso dos agentes anti-TNF-alfa é o surgimento de infecções oportunistas, com destaque para 
infecções fúngicas invasivas e, principalmente, reativação da tuberculose latente. Em vista desta última 
possibilidade, é mandatório submeter o paciente à prova tuberculínica (antigo “PPD”) antes de começar o 
tratamento. 
Diante de uma PT > 5 mm devemos: 
• investigar a presença de TB “ativa”; 
• tratar a TB ativa se for o caso; 
• em pacientes sem indícios de TB ativa, tratar a ILTB (Infecção Latente por Tuberculose) com isoniazida por 
seis meses... 
Outro efeito colateral clássico é a indução de anticorpos anti-DNA, o que raramente se associa ao surgimento de 
lúpus eritematoso sistêmico. 
Jamais devemos associar dois agentes anti-TNF-alfa ao mesmo tempo! O risco de infecções fulminantes é 
extremamente elevado com esta conduta. De um modo geral, pelo mesmo motivo, também não devemos associar 
outras DARMDs biológicas em pacientes que já estejam em uso de um agente anti-TNF-alfa. 
Os elementos-chave para individualização do tratamento relacionados ao maior risco de infecção grave são: idade > 
60 anos, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal crônica, Health assessment questionnarie elevado, 
uso de glicocorticoides [≥ 7, 5 mg (prednisona) – risco aumenta 2,2 vezes; ≥ 15 mg (prednisona) – risco aumenta 4,7 
vezes] e infecções graves prévias 
A CRONOLOGIA PARA O TRATAMENTO 
Deu o metatrexato e não resolveu? Já da anti TNF, nada de associar dois modificadores pois a doença pode progredir 
muito rápido. A resposta ao tratamento é muito individuo dependente 
 
TRATAMENTO DAS DOENÇAS ASSOCIADAS 
O cuidado ideal de pacientes com AR exige o reconhecimento das comorbidades associadas, incluindo maior risco de 
morte cardiovascular, osteoporose, infecções (especialmente pneumonia) e risco aumentado de certas neoplasias. 
 
2- Diferenciar artrite reumatoide e osteoartrite (manifestação articular) 
OSTEOARTRITE 
A osteoartrite (OA) é o tipo mais comum de artrite. A OA afeta certas articulações, porém poupa outras. As 
articulações afetadas comumente são as da coluna cervical e lombossacra, o quadril, o joelho e a primeira 
articulação metacarpofalangeana (MTF). Nas mãos, as articulações interfalangeanas distais e proximais, assim como 
a base do polegar são afetadas com frequência. Em geral, são poupados o punho, o cotovelo e o tornozelo. 
DEFINIÇÃO 
A OA representa uma falência articular, uma doença na qual todas as estruturas da articulação sofreram alterações 
patológicas, na maioria das vezes simultaneamente. O processo patológico da doença é a perda da cartilagem 
articular hialina, presente em conformidade com um padrão focal e, inicialmente, não uniforme, o que é 
acompanhado por um aumento na espessura e na esclerose da placa óssea subcondral, pelo crescimento 
excessivo de osteófitos nas margens articulares, pela distensão da cápsula articular, por ligeira sinovite em muitas 
articulações afetadas e pela fraqueza dos músculos que cruzam a articulação. Nos joelhos, a degeneração meniscal 
faz parte da doença. Existem numerosos caminhos que levam à falência articular, porém a etapa inicial é 
representada mais frequentemente por lesão articular na vigência de uma falha dos mecanismos protetores. 
QUADRO CLÍNICO 
Antes de tudo, é bom sabermos que as manifestações clínicas da OA são predominantemente locais, envolvendo 
mais a articulação lesada do que ocasionando uma reação sistêmica no corpo, diferente de outras doenças 
reumatológicas que atinge as articulações, como a artrite reumatoide e o LES. Dessa forma, os sintomas e sinais da 
OA são de caráter articular, acometendo tipicamente as “juntas” periféricas do esqueleto, como dedo, joelho ou 
quadril. 
Os locais mais incidentes são as articulações do hálux (primeiro metatarsofalangeana), interapofisárias (na coluna 
vertebral), interfalangianas distais e proximais, carpometacarpianas do primeiro quirodáctilo (polegar), os joelhos e 
quadril 
Como os principais sintomas da osteoartrite, temos: 
• Dor articular: É o sintoma responsável por levar o paciente a procurar ajuda médica. Ela costuma se originar de 
forma espontânea e gradual no local acometido (pode ser mono ou poliarticular). Ela é do tipo “aperto” referida 
como “profunda”, tendo pequena e média intensidade. Piora com o início do movimento e melhora com o repouso. 
Eventualmente é desencadeada pela própria sobrecarga do corpo, podendo repercutir, ao longo do tempo, com dor 
em repouso e/ou dor noturna, interferindo no sono. 
A dor articular ocorre de forma multifatorial na osteoartrite, tendo como mecanismos principais: 
• Estiramento dos ligamentos e da cápsula articular por conta da instabilidade apendicular, que estão próximo 
de terminações nervosas da articulação; 
• Aumento da pressão intraóssea nos ossos subcondrais acometidos, por conta do aumento da densidade 
óssea na inflamação; 
• A própria sinovite, liberando mediadores inflamatórios que simulam as dores nas terminações nervosas OU a 
própria compressão destas por conta do edema. Também pode ser por conta de outros sítios inflamatórios, 
como na bursite e tenossinovite; 
• Por fim, mas não menos importante, a dor muscular. 
• Rigidez articular: Ocorre quando o paciente se encontra em repouso, principalmente durante a manhã, após longo 
períodos de imobilidade. Ela difere da rigidez das demais inflamações articulares por persistir até 30 minutos; 
• Instabilidade articular: Marcada principalmente por uma sensação de apreensão e falta de confiança/segurança 
em suportar o peso sustentado pela articulação. No entanto, ocasionalmente essa instabilidade pode levar a quedas. 
• Limitação do movimento: Há redução da amplitude dos movimentos, tanto passivos (pode existir dor ao 
movimento passivo da articulação) como ativos. Ocorre, principalmente, por conta da presença de osteófitos e do 
espessamento da cápsula articular, embora a sinovite também contribua por conta da hiperplasia sinovial.
 
3- Identificar as principais doencas que cursam com manifestações articulares (artrite septica, gota, febre 
reumática e pos infecciosa) 
TIPOS DE ARTRITES 
o Artrite degenerativa (não-inflamatória): 
Ocorre quando a cartilagem das articulações se desgasta, causando atrito entre os ossos, o que gera dores, inchaço e 
rigidez. 
A osteoartrite é o tipo artrite degenerativa mais comum. Os fatores de risco incluem excesso de peso, histórico 
familiar, idade avançada e lesão prévia (um ligamento cruzado anterior, por exemplo). 
É possível prevenir essa condição com a prática regular de exercícios físicos, manutenção do peso adequado, além 
de evitar movimentos repetitivos. 
o Artrite inflamatória: 
Artrite inflamatória é uma condição em que o sistema imunológico ataca equivocadamente células e tecidos 
saudáveis do próprio organismo, provocando inflamações e levando ao desgaste das articulações. Também pode 
atingir órgãos internos, olhos e outras estruturas do corpo. 
Entre os principais exemplos desse tipo de artrite estão a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico e a 
artrite psoriática. Ainda não se sabe exatamente as causas dessas condições, porém acredita-se que uma 
combinação de fatores genéticos, hormonaise ambientais (irradiação solar, infecções virais ou por outros micro-
organismos) esteja envolvida. 
O diagnóstico precoce é fundamental para impedir o avanço da artrite inflamatória e minimizar ou até mesmo 
prevenir danos permanentes nas articulações. 
-Artrite reumatóide: artrite simétrica (muitas vezes sem vermelhidão) em três ou mais articulações/grupos de 
articulações (especialmente metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, punho e articulações 
metatarsofalangeanas) com dor à pressão tangencial em metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas, rigidez 
matinal de meia hora ou mais. 
o Artrite infecciosa: 
Bactérias, vírus ou fungos podem entrar em contato com as articulações e desencadear uma inflamação. Exemplos 
de micro-organismos que podem infectar as articulações: salmonela (por meio da ingestão de alimentos 
contaminados) clamídia e gonorreia (por meio de sexo desprotegido) e hepatite C (pode ser contraída por via 
sanguínea, geralmente com agulhas ou transfusões compartilhadas). Em muitos casos, o tratamento com 
antibióticos pode eliminar a infecção da articulação, mas, às vezes, ela se torna crônica. 
• Artrite bacteriana: artrite de uma articulação (geralmente grande) em conjunto com febre/calafrios. 
o Artrite metabólica: 
O ácido úrico é uma substância produzida naturalmente pelo organismo a partir da metabolização de purinas, 
substâncias presentes nas células e em diversos alimentos. Em algumas pessoas, os níveis de ácido úrico podem se 
elevar e formar cristais que se depositam em vários locais do corpo, principalmente, nas articulações, causando 
inflamação, dor e inchaço. 
Essa condição é conhecida como gota e a atinge principalmente homens obesos, sedentários e consumidores 
regulares de bebidas alcoólicas, com idade entre 40 e 50 anos. 
-Artrite gotosa: dor aguda e grave, normalmente monoartrite aguda no dedão do pé, pé, tornozelo ou joelho. 
OUTRAS: 
o Artrite reativa: mono ou oligoartrite assimétrica, geralmente extremidades inferiores, 1-3 semanas após 
infecção de garganta, do trato gastrointestinal ou do sistema urogenital. 
o Artrite indiferenciada: artrite que não pode ser classificados com base nos exames diagnóstico. 
 
DEFINIÇÃO E QUADRO CLÍNICO DAS DIFERENTES ARTRITES: 
OSTEOARTRITE 
A Osteoartrite (OA) é o resultado de eventos mecânicos e biológicos que desestabilizam o processo normal de 
degradação e síntese dos condrócitos da cartilagem articular, da matriz extracelular e do osso subcondral. A afecção 
induz à perda de cartilagem, esclerose e endurecimento do osso subcondral, osteófitos e cistos subcondrais. 
Clínica: 
o >50 anos e em mulheres; 
o Inicio gradativo; 
o Dores articulares geralmente pioram com atividades físicas e levantamento de peso; 
o Dor na articulação não aparece em período de repouso ou à noite; (dor à noite pode ser um alerta para uma 
etiologia diferente ou gravidade); 
o Rigidez matinal por <30 minutos; 
o Normalmente, não se apresenta de forma simétrica; 
o Inchaço na articulação ou dificuldades funcionais; 
o Pode ser mono ou poliarticular; 
o Locais mais comuns são: 1o CMP, IFP e IFD, coluna vertebral, joelho e coxofemorais; 
o Deformidades ósseas; 
o Sem achados sistêmicos; 
o Amplitude de movimentos limitada (amplitude de movimento articular ativa como a passiva). 
ARTRITE SÉPTICA (so ver não gonocócica) 
A artrite séptica é toda infecção por bactéria piogênica na articulação. Geralmente é de origem bacteriana. Pode ser 
classificada como gonocócica e não gonocócica, além de aguda ou crônica. A artrite de origem bacteriana é 
frequentemente uma forma destrutiva de artrite aguda e representa uma emergência médica. A demora em 
estabelecer o diagnóstico e iniciar o tratamento pode causar destruição articular irreversível e aumentar a 
mortalidade. 
o Em geral, os pacientes com artrite infecciosa bacteriana não gonocócica geralmente se apresentam de forma 
aguda como uma monoartrite, com quadro febril de instalação súbita, calafrios quando há bacteremia e 
queda do estado geral. O joelho está envolvido em mais de 50% dos casos, mas pulsos, tornozelos e quadris 
também são comumente afetados. A infecção oligoarticular ou poliarticular ocorre em aproximadamente 
20% dos pacientes com artrite séptica. 
o Só é pauci se o paciente for imunocomprometido 
GOTA 
A gota é uma doença inflamatória que acomete sobretudo as articulações e ocorre quando a taxa de ácido úrico no 
sangue está em níveis acima do normal (hiperuricemia). O aumento nas taxas de ácido úrico no sangue pode ocorrer 
tanto pela produção excessiva quando pela eliminação deficiente da substância. É importante saber que nem todas 
as pessoas que estiverem com a taxa de ácido úrico elevada (hiperucemia) desenvolverão a gota. A maioria dos 
portadores de gota é composta por homens adultos com maior incidência entre 40 e 50 anos e, principalmente em 
indivíduos com sobrepeso ou obesos, com vida sedentária e usuários de bebidas alcoólicas com freqüência. As 
mulheres raramente desenvolvem gota antes da menopausa e geralmente tem mais de 60 anos de idade quando a 
desenvolvem. 
Com o aumento da concentração de ácido úrico, ocorre a deposição nos tecidos, principalmente nas articulações, 
causando inflamação e consequentemente dor e inchaço acometendo principalmente as articulações do dedão, 
tornozelos e joelhos. A gota é caracterizada, inicialmente, por ataques recorrentes de artrite aguda, provocados 
pela precipitação, nos espaços articulares, de cristais de ácido úrico. 
o O quadro clássico consiste em dor que freqüentemente começa durante a madrugada e é intensa o 
suficiente para despertar o paciente. Embora qualquer articulação possa ser afetada, sobretudo as dos 
membros inferiores, o hálux (dedão) é a articulação mais frequentemente envolvida na primeira crise. 
Além da dor a articulação comumente apresenta-se inflamada com presença de calor, rubor (vermelhidão) 
e inchaço. Também pode haver formação de cálculos, produzindo cólicas renais e depósitos de cristais de 
ácido úrico debaixo da pele, formando protuberâncias localizadas nos dedos, cotovelos, joelhos, pés e 
orelhas (tofos). O diagnóstico da gota é feito sobretudo após um história clínica bem feita asssociada aos 
exames mostrando níveis elevados de ácido úrico no sangue. Outros exames podem ser solicitados como 
radiografias e dosagem de ácido úrico na urina. 
ESPONDILOARTRITES 
As Espondiloartropatias Soronegativas (Espondiloartrites) correspondem a um grupo de doenças que apresentam as 
seguintes manifestações clínicas em comum: 
o artrite, com preferência ao acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral; 
o pesquisa negativa para o fator reumatóide (FR: exame de sangue); 
o inflamação nos tendões e ligamentos que se ligam ao osso (entesites); 
o marcador genético semelhante (HLA-B27); 
Fazem parte deste grupo de doenças, as seguintes: Espondilite Anquilosante, Espondiloartropatias Indiferenciadas 
(indivíduos que não desenvolvem a doença completamente), Artrite Reativa (associada a doenças infecciosas), 
Artrite Psoriásica (associada à Psoríase), Artrites enteropáticas (associadas à doença de Crohn, Retocolite 
Ulcerativa, doença de Whipple, entre outras). 
OBS: A Espondilite Anquilosante é um tipo de reumatismo que causa inflamação principalmente na coluna vertebral 
e nas articulações sacroilíacas (articulações que ficam na região das nádegas). As manifestações da doença podem 
variar de somente um quadro de dores nas costas contínua e signifivativa (principalmente na região das nádegas, ou 
mais acima na região lombar), até uma doença mais grave e sistêmica, acometendo várias outras juntas, os olhos, 
coração, pulmões, medula espinhal e rins. 
O surgimento das dores na coluna ocorre de modo lento e insidioso durante algumas semanas. No início, a “EA” 
costuma causar dor nas nádegas, possivelmente se espalhando pela parte de trás das coxase pela parte inferior da 
coluna. Frequentemente observa-se que a dor melhora com exercícios e piora com repouso, sendo pior 
principalmente pela manhã. Alguns pacientes se sentem globalmente doentes, sentem-se cansados, perdem o 
apetite e também perdem peso. Geralmente essa dor está associada a uma sensação de enrijecimento na coluna 
(rigidez), com consequente dificuldade na mobilização. 
Eventualmente, o paciente também pode apresentar dor na planta dos pés, principalmente ao se levantar da cama 
pela manhã. Posteriormente, a inflamação das articulações entre as costelas e a coluna vertebral pode causar dor no 
peito, que piora com a respiração profunda. 
ARTRITE REUMATÓIDE 
o Sendo a idade média geralmente entre 50 e 55 anos; 
o História de dor bilateral e simétrica; 
o Poliarticular; 
o Inchaço das articulações pequenas das mãos e pés por >6 semanas; 
o Rigidez matinal que dura >1 hora; 
o Nódulos reumatoides sobre as superfícies extensoras dos tendões ou envolvimento da pele vasculítica, 
podem ser observadas, mas são menos comuns; 
o Deformidade de pescoço de cisne é observada em AR avançada (raro ultimamente devido ao tratamento); 
o Locais mais comuns: MCF, IFP, MTF, punhos, cotovelos, ombros e joelhos; 
Achados sistêmicos: febre baixa, anorexia, emagrecimento, fadiga, adenomegalia. 
ARTRITE PÓS INFECCIOSA OU REATIVA 
Os pacientes relatam oligoartrite assimétrica dolorosa que afeta principalmente os joelhos, tornozelos e pés. A 
lombalgia é comum, sendo a evidência radiográfica de sacroiliíte observada nos pacientes com doença de longa 
duração. A maioria dos pacientes se recupera dentro de 6 meses, porém a doença recorrente prolongada é mais 
comum nos casos que acompanham uma uretrite clamidial. Os agentes anti-inflamatórios ajudam a aliviar os 
sintomas, porém o papel da antibioticoterapia prolongada para eliminar da sinóvia o antígeno microbiano continua 
sendo controverso 
não é migratória, tem uma duração muito maior que o máximo típico de 3 semanas da febre reumática aguda e 
responde precariamente ao ácido acetilsalicílico. 
MICROORGANISMO ESTA LONGE DA ARTICULAÇÃO. 
ARTRITE PSORIÁTICA 
A artrite psoriásica (APs) é uma forma de artrite que afeta pessoas que possuem psoríase. A psoríase caracteriza-se 
pelo aparecimento de lesões avermelhadas, escamosas, que acometem principalmente joelhos, cotovelos e couro 
cabeludo. A maioria das pessoas desenvolve psoríase primeiro e depois a artrite, mas em alguns pacientes a artrite 
pode começar antes das lesões de pele. 
-A Artrite Psoríaca (AP), comumente chamada de psoriásica ou psoriática, tem sido definida como uma artrite 
inflamatória crônica associada à psoríase. Dentre suas manifestações clínicas cardinais, destacam- se acometimentos 
articulares periférico e axial, entesites, tenossinovites e dactilites. A AP caracteriza-se também por apresentar 
diversas manifestações extra-articulares típicas, entre elas os envolvimentos cutâneo (psoríase cutânea), ungueal 
(onicodistrofia), ocular (uveíte anterior), cardiovascular (doença valvar aórtica e aterosclerose), pulmonar 
(pneumonite intersticial) e renal (amiloidose, nefropatia por depósito de IgA). 
Existem cinco formas de apresentação 
da artrite psoriásica: 
1 – Forma oligoarticular (envolvimento 
de poucas articulações inflamadas) – 
Atinge menos que cin- co juntas, 
particularmente grandes articulações, 
como joelhos, tornozelos e unhas, 
podendo en- volver também pequenas 
articulações das mãos e pés. Esta é a 
forma de inicio mais comum. 
2 – Forma poliarticular, ou seja, de 
muitas jun- tas inflamadas ao mesmo 
tempo; assemelha-se a outro tipo de 
reumatismo, chamado artrite reuma 
toide. Pode evoluir com deformidades 
articulares. Envolve mãos, pés, joelhos e 
tornozelos. 
3 – Acometimento das articulações 
distais dos dedos das mãos (as que 
estão próximas às unhas, que 
frequentemente também estão 
acometidas). 
4 – Forma mutilante, como o nome está 
dizendo, provoca grandes destruições 
nas juntas, princi- palmente mãos e pés. 
5 – Envolvimento preferencial da coluna 
- é a for- ma mais rara, mas provoca dor 
constante na colu- na vertebral, 
evoluindo com limitações físicas. 
- A grande maioria das pessoas que têm 
artrite psoriásica apresenta a doença de 
pele antes das dores articulares, porém 
há alguns poucos casos em que se 
podem notar queixas de dores nas 
juntas antes da doença na pele. Os fatores preditivos mais aceitos, que aumentam o risco de um paciente com 
psoríase cutânea desenvolver artrite, incluem a presença de lesões em unhas, envolvimento cutâneo mais extenso 
(quanto à área de pele afetada) e também história familiar de artrite psoriásica. 
4- analisar os exames laboritoriais (fan, pcr, anti ccp fr e vhs) 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DOENÇA MUSCULOESQUELÉTICA 
A apresentação mais comum da doença musculoesquelética é dor na articulação e ao seu redor, associada ao 
comprometimento funcional. De forma geral, as doenças que causam sintomas articulares são denominadas 
artrites, implicando inflamação. A extensão do processo inflamatório nessas doenças varia muito e, em algumas 
formas como na osteoartrite, a evidência de inflamação local ou sistêmica é limitada. 
O quadro de artrite é uma manifestação que pode ocorrer em diferentes doenças e pode se apresentar com vários 
padrões que são definidos pela quantidade e tamanho das articulações afetadas, simetria e comprometimento 
das articulações axiais, bem como das articulações periféricas. Para cada padrão (p. ex., poliartrite crônica), a 
questão fundamental para o diagnóstico diz respeito à sua classificação no espectro de artrite 
inflamatória versus artrite não inflamatória. Além disso, embora muitas doenças possam causar artrite, sua 
prevalência varia enormemente, sendo a osteoartrite ou doença articular degenerativa a forma mais comum de 
artrite não inflamatória, e a artrite reumatoide (AR), a forma mais comum de artrite inflamatória. 
O diagnóstico diferencial da artrite é baseado no histórico detalhado e no exame físico para avaliar os sintomas que 
sugerem inflamação (p. ex., rigidez matinal e fadiga), presença de sinovite e resultados de testes laboratoriais 
indicativos de um processo inflamatório. Entre esses testes, a VHS e a PCR são indicadores não específicos de 
inflamação. Dependendo do estágio da doença e da terapia prévia do paciente, no entanto, tanto a PCR como a VHS 
podem não estar elevadas no momento da avaliação inicial, porque muitos tratamentos, especialmente aqueles 
dirigidos às citocinas, podem reduzir de forma efetiva a resposta de fase aguda 
Dois testes de autoanticorpos, o fator reumatoide (FR) e os anticorpos para proteínas citrulinadas , fornecem 
informação diagnóstica mais específica. Os testes para anticorpos antinucleares são frequentemente parte dessa 
avaliação quando se leva em conta a demografia da artrite inflamatória. 
o MARCADORES DE INFLAMAÇÃO (FONTE – CECIL) 
PCR 
Para grande parte dos pacientes com doenças reumáticas, o principal objetivo da avaliação laboratorial é determinar 
a presença de processo inflamatório. A inflamação é a resposta do organismo à lesão tecidual e é caracterizada por 
uma cascata de eventos celulares e moleculares que surgem independentemente do estímulo ou da sua localização. 
A resposta imediata ao estímulo inflamatório é denominada resposta de fase aguda e inclui um grupo de proteínas 
produzidas principalmente no fígado em resposta às citocinas, como IL-6, fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e IL-1. 
Muitas proteínas apresentam grandes aumentos nos seus níveis séricos durante a resposta de fase aguda, embora 
outras possam apresentar redução. Como a magnitude dos níveis dessas proteínas pode aumentar drasticamente, 
tais proteínas constituem um conjunto sensível e importante de marcadores de inflamação, infecção, trauma ou 
autoimunidade.Entre as proteínas produzidas, a proteína C-reativa (PCR) tem maior relevância como marcador de inflamação 
tanto nas doenças reumáticas quanto naquelas não reumáticas. A PCR é um membro da família das pentraxinas; e, 
embora sua função não seja totalmente conhecida, sua capacidade de se ligar à fosfocolina sugere uma função de 
depuração para eliminar produtos bacterianos ou células danificadas e atenuar as consequências da infecção ou da 
lesão tecidual. 
Outras moléculas, como a proteína amiloide sérica (PAS), fibrinogênio e complemento também apresentam 
elevações. 
O nível de PCR é um parâmetro muito útil na avaliação do processo inflamatório e sua determinação pode auxiliar 
na classificação de um processo clínico (p. ex., artrite inflamatória versus artrite não inflamatória), bem como na 
avaliação da atividade da doença e no prognóstico (p. ex., atividade de AR ou possibilidade de erosão articular). 
VANTAGEM: A vantagem em se determinar os níveis de PCR em vez de citocinas no sangue, é que os seus níveis são 
muito mais altos; niveis permanecem elevados por um período mais longo (dias) comparativamente aos das 
citocinas; estas últimas podem aparecer apenas transitoriamente no sangue e, assim, comprometer sua detecção; 
quaisquer aumentos pode estar associados com a atividade da doença. Apesar de os testes da PCR serem muitas 
vezes realizados para avaliar o risco de aterosclerose, uma complicação frequente da doença reumática sistêmica, a 
aplicação deste rastreio em um paciente com uma condição inflamatória deve levar em conta os vários 
determinantes desse marcador, especialmente durante a doença ativa. 
PCR: A linha de base média para adultos jovens é de 0,8 mg/L e o percentil 90 é de 3,0 mg/L. Os níveis basais de 
proteína C-reativa aumentam com a idade e com o aumento do índice de massa corporal. A obesidade por si só pode 
aumentar os níveis de proteína C-reativa até10 mg/L. Durante a resposta de fase aguda, os níveis de proteína C 
reativa aumentam rapidamente até 1.000 vezes, atingindo um pico em 48 horas. Com a resolução da resposta de 
fase aguda, a proteína C-reativa diminui com uma meia-vida relativamente curta de 18 horas. Um nível de proteína 
C-reativa elevado, no entanto, pode fornecer evidências para a presença de uma doença inflamatória clinicamente 
suspeitada, tal como a polimialgia reumática ou a arterite de célula gigante, na ausência de outros achados 
objetivos. 
VHS 
Outro teste simples que reflete resposta de fase aguda é a determinação da velocidade de hemossedimentação 
(VHS). Nesse teste, a amostra de sangue anticoagulado é colocada num tubo longo, fino e calibrado para sedimentar 
sob a ação da gravidade por uma hora. A medida da distância que as hemácias percorrem para sedimentar (VHS) 
depende de vários fatores, incluindo a concentração de proteínas séricas, como as imunoglobulinas e fibrinogênio , 
um reagente de fase aguda. A velocidade de hemossedimentação é inespecífica no que concerne à associação com 
doenças e também é influenciada pela idade e sexo. 
VHS E PCR -> 
o TESTES ANTICORPOS 
FATOR REUMATÓIDE (FR) - MEDCURSO 
O FR compreende um grupo de anticorpos que se ligam à molécula de imunoglobulina G (IgG). é um autoanticorpo 
que “ataca” a porção Fc das moléculas de IgG, reagindo com determinantes antigênicos predominantemente 
conformacionais. FRs tipo IgM são os mais comuns e mais facilmente detectáveis Em geral, se trata de um 
autoanticorpo da classe IgM, mas às vezes o fator reumatoide é uma IgA ou mesmo uma IgG. Pode ser encontrado 
em 70-80% dos adultos com a doença, e por isso um resultado negativo JAMAIS descarta o diagnóstico (20-30% 
são “soronegativos”)! 
Seu grande problema, na verdade, é a baixa especificidade, principalmente quando em títulos reduzidos, pois 
diversas outras condições, autoimunes ou não, também estimulam a produção de FR. Vale ressaltar ainda que ele 
é positivo em 1-5% da população saudável, cifra esta que aumenta para 10-20% em pacientes > 65 anos, e pode 
aparecer transitoriamente após vacinação ou hemotransfusão. Contudo, a positividade do FR em indivíduos com 
quadro clínico sugestivo fortalece o diagnóstico de AR, além de possuir valor prognóstico: existe correlação direta 
entre os títulos de fator reumatoide e a presença de manifestações extra-articulares (ex.: nódulos subcutâneos, 
vasculite necrosante, síndrome de Felty). De fato, a doença “soropositiva” tende a ser mais agressiva do que a 
“soronegativa”. 
ANTI-CCP 
Os anticorpos antiproteínas citrulinadas são outro grupo de autoanticorpos importantes no diagnóstico da AR. A 
citrulina é uma modificação pós-translacional do aminoácido arginina que resulta na sua dimensão. Essa reação 
química é catalisada pela enzima peptidil-arginina desaminase (PAD) e pode ocorrer no local da inflamação, sendo a 
função dessa modificação ainda desconhecida. A citrulinação pode afetar várias proteínas, como vimentina, enolase 
e filagrina. 
O autoanticorpo anti-CCP (Antipeptídeos Citrulinados Cíclicos) pertence à família dos ACPA (Anticorpos 
Antipeptídeos Citrulinados) e reage contra diversas proteínas encontradas no tecido conjuntivo. O que essas 
proteínas têm de especial é que seus resíduos de arginina foram transformados em citrulina por ação da enzima 
Peptidil-Arginina Deiminase (PAD), num processo conhecido como “deiminização”. 
Elementos como filagrina, vimentina, fibrina, alfa-enolase e colágenos tipos I e II são alvos habituais deste 
processo, que curiosamente ocorre na artrite reumatoide (ainda não sabemos seu real significado fisiopatológico, e 
parece que o tabagismo aumenta a taxa de “citrulinização” proteica). 
O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR (cerca de 70-80%), porém, sua grande vantagem é uma elevada 
especificidade (~ 95%). Quadros iniciais de artrite indiferenciada têm chance maior de serem diagnosticados como 
AR na vigência de um anti-CCP positivo, principalmente se em altos títulos. 
Assim como o FR, o anti-CCP também se relaciona diretamente ao prognóstico: quanto maior seu nível sérico, mais 
elevada será a chance de doença agressiva, inclusive com manifestações extra-articulares. Vale ressaltar que, 
apesar de haver uma nítida associação entre os títulos de FR e anti-CCP com a gravidade da AR, NÃO se recomenda 
monitorar a resposta ao tratamento acompanhando os níveis desses marcadores. A variação na atividade de 
doença NÃO se relaciona de forma consistente com a variação dos títulos de FR e anti-CCP. 
Citrulização é quando uma arginina vira citrulina e isso ocorre em ambiente inflamatório 
ANALISE DO LIQUIDO SINOVIAL 
A análise do líquido articular pode fornecer dados decisivos na 
avaliação da artrite e, em alguns casos, um diagnóstico definitivo. Essa 
análise é essencial no contexto da monoartrite aguda para investigar a 
possibilidade de infecção; para formas crônicas de artrite, o líquido 
sinovial deve ser analisado se houver dúvida com relação ao 
diagnóstico e comprometimento desproporcional de uma articulação 
comparativamente às outras. A punção aspirativa articular é um 
procedimento estéril realizado com um anestésico local. Embora o 
líquido sinovial possa ser analisado com o intuito de se avaliar a sua 
viscosidade e o seu conteúdo de mucina, as análises mais 
informativas compreendem a contagem de células, a identificação de 
cristais e cultura e coloração específica para microrganismos para 
avaliar a presença de infecção. 
Com base na contagem de células, os líquidos sinoviais podem ser 
classificados em quatro tipos principais: não inflamatório, 
inflamatório, séptico e hemorrágico. 
o Líquido não inflamatório apresenta menos de 2.000 células/mm3 com predominância de células mononucleares. 
o Líquido inflamatório apresenta entre 2.000 células/mm3 a 50.000 células/mm3, sendo este último o limite 
superior frequentemente estabelecido para este tipo de líquido. No líquido inflamatório há o predomíniode 
células polimorfonucleares. Líquido séptico é um líquido inflamatório em que a cultura ou coloração para 
microrganismos revela infecção. A suspeita de infecção é maior particularmente quando o líquido sinovial 
apresenta total de células superior a 50.000/mm3. Entretanto, a artrite induzida por cristal pode levar a um 
número de células dessa magnitude, como também um líquido infectado pode ter um número total de células 
abaixo desse nível. Líquidos hemorrágicos apresentam predominância de eritrócitos com valores que se 
aproximam daqueles observados no sangue. 
o Líquidos hemorrágicos também podem resultar de processos infecciosos, embora possam também sugerir a 
presença de neoplasia ou processos traumáticos. (Tuberculose) 
Dependendo dos achados clínicos e dos resultados dos testes laboratoriais iniciais, outros estudos podem ser 
realizados para investigar possibilidades diagnósticas menos comuns, como doença metabólica ou neoplasias. A 
avaliação laboratorial da artrite inflamatória também pode incluir testes sorológicos para infecções como para a 
doença de Lyme, infecção pelo HIV ou hepatite. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DOENÇA INFLAMATÓRIA SISTEMICA 
Entre as doenças reumáticas, algumas são caracterizadas por inflamação sistêmica grave que pode levar a 
manifestações de risco para órgãos como também para a vida do paciente. Essas doenças podem apresentar artrite 
como parte do seu quadro e como manifestação inicial, mas a sua natureza sistêmica é evidenciada pelo 
proeminente envolvimento extra-articular que se desenvolve no curso da doença, afetando órgãos como o rim. As 
doenças reumáticas podem ser classificadas com base nos respectivos achados clínicos, sorológicos e patológicos. O 
quadro de vasculite pode estar presente em diferentes doenças reumáticas acometendo vasos de diferentes 
tamanhos e pode ser útil na classificação de algumas dessas doenças. 
Ambos os termos. doença do tecido conjuntivo (DTC) e doença vascular do colágeno são utilizados para identificar 
um grupo de doenças que incluem AR, LES, síndrome de Sjögren, polimiosite, dermatomiosite e esclerose 
sistêmica. As doenças nesse grupo podem compartilhar características clínicas comuns ou sobrepostas, 
especialmente no início de seu curso, quando suas apresentações podem ser semelhantes. Nesse estágio da doença, 
a denominação DTC indiferenciada pode ser usada e, em algumas vezes, os marcadores sorológicos podem ter um 
valor preditivo no diagnóstico final. A expressão de anticorpos para componentes do núcleo celular (anticorpos 
antinucleares, ou ANAs) é característica das DTCs 
FATOR ANTINUCLEARES (FAN) 
• A expressão de anticorpos para componentes do núcleo celular (anticorpos antinucleares, ou ANAs) é 
característica das DTCs e uma constante em pacientes com LES. Esses anticorpos têm como alvo macromoléculas 
nucleares do hospedeiro, incluindo DNA, RNA e proteínas, bem como complexos de proteínas com ácidos 
nucleicos. Esses antígenos são expressos ubiquamente nas células e auxiliam nos processos celulares críticos 
relacionados à estrutura cromossômica, divisão celular, transcrição e tradução. 
•FAN (fatores antinucleares): são autoanticorpos dirigidos anti-histonas, DNA de cadeia dupla ou simples, 
complexos ribonucleína (RNP) e outros componentes nucleares. 
• FANs são medidos usando ensaios de imunofluorescência indireta, nos quais os soros a serem analisados são 
incubados com linhagem de células tumorais humanas mantidas em cultura (p. ex., células Hep2) e fixadas em 
lâminas de microscopia. Em seguida, a ligação do anticorpo presente no soro do paciente com o antígeno é 
visualizada pela microscopia da fluorescência após a incubação da lâmina com um reagente anti-imunoglobulina 
humana marcado com fluoresceína. 
Os resultados são expressos em termos de padrão de fluorescência, bem como em título final dos soros no qual a 
fluorescência pode ainda ser observada. Os padrões de ligação do anticorpo são vários e diferem dependendo da 
localização do antígeno-alvo macromolecular envolvido, sendo que alguns padrões predominam. Dentre estes 
incluem-se o nuclear homogêneo, nuclear periférico, nuclear pontilhado, nucleolar e citoplasmático. Apesar de 
algumas associações com doenças, esses padrões não têm importância diagnóstica. 
A maior limitação está relacionada à frequência de reatividade positiva observada nos soros de indivíduos 
aparentemente normais. Como o teste de ANA é frequentemente realizado para avaliar quadros ou manifestações 
não específicos, como artralgias, fadiga e febre, um teste positivo deve ser interpretado com cuidado e não 
utilizado como prova de uma DTC na ausência de outros achados clínicos ou laboratoriais que possam corroborar 
essa hipótese. 
Depois da descoberta da identidade molecular de muitos ANAs, permitiu-se o desenvolvimento de ensaios 
imunoquímicos específicos utilizando tecnologias que podem substituir o teste de imunofluorescência. Esses testes 
(p. ex., ELISA) podem ser realizados para cada antígeno individualmente, embora ensaios multiplex empregando 
um grupo de vários antígenos forneçam a análise simultânea de várias especificidades antigênicas dos 
autoanticorpos. 
Como os soros de pacientes com LES e outras doenças inflamatórias sistêmicas contêm vários ANAs, o enfoque num 
limitado conjunto de especificidades antigênicas dos autoanticorpos pode levar a resultados falso-negativos. 
Os pacientes muitas vezes têm anticorpos anti múltiplos componentes nucleares e a coloração-padrão de certos 
autoanticorpos (por exemplo, anticorpos anti-histona) que podem impedir a detecção de outros anticorpos. O 
padrão de FAN não deve excluir ou substituir a solicitação de mais testes específicos dos que estariam, de outro 
modo, indicados. 
A. Condições associadas Testes positivos para FAN: LES e outras doenças reumáticas, doenças autoimunes 
específicas de órgão, doenças linfoproliferativas e infecções crônicas. Muitos fármacos induzem FAN e, menos 
comumente, uma síndrome semelhante ao lúpus. FANs de baixa titulação são relativamente comuns entre adultos 
saudáveis. 
B. Indicações: O teste para FAN por meio de imunofluorescência indireta é uma investigação inicial muito útil quando 
existe uma suspeita clínica de LES, lúpus induzido por fármacos, doença mista do tecido conectivo ou esclerodermia. 
FAN pode ser útil para fornecer informação prognóstica para pacientes com fenômeno de Raynaud isolado, e na 
identificação daqueles com risco aumentado para doença reumática sistêmica. 
C. Interpretação dos resultados: A sensibilidade de um teste FAN, por um ensaio indireto de imunofluorescência para 
LES, é muito alta (95%). Um resultado negativo, portanto, é uma evidência muito forte para este diagnóstico e 
geralmente elimina a necessidade de prosseguir com os testes para anticorpos anti-antígenos nucleares específicos 
(por exemplo, dsDNA, Sm, RNP). Pode ocorrer, por outro lado, aparecer um teste FAN falso-negativo, que foi 
determinado por meio de Elisa ou exame de partículas multiplex. Assim, Elisa negativo, ou outro teste de alta 
sensibilidade negativo para FAN, não deve ser o único motivo para excluir o diagnóstico de LES; quando a suspeita 
clínica justifica, FAN deve ser determinado por imunofluorescência indireta. 
o Um teste FAN positivo é um dos critérios diagnósticos para o lúpus induzido por fármacos e para a doença 
mista do tecido conectivo. 
o A sensibilidade de FAN para esclerodermia é de 85%. 
Em geral, a probabilidade de uma doença autoimune subjacente aumenta com a titulação de FAN. No entanto, como 
a especificidade de FAN é limitada, o valor de um teste positivo depende da probabilidade pré-teste da doença. No 
contexto clínico apropriado, um FAN positivo por imunofluorescência fornece evidente de apoio para a doença e 
deve levar a exames imediatos para anticorpos anti-antígenos nucleares específicos. Determinações séricas de FAN 
não são úteis para monitorara atividade da doença. 
PADRAO E TITULAÇÃO DO FAN – VER – POSITIVO NO LUPUS 
ARYRITE REUMATOIDE TEM QUE DIAGNOSTICAR PRECOCE 
Exame FAN 
É muito comum no consultório do reumatologista a solicitação de consultas para pacientes que apresentaram um 
resultado de FAN positivo, solicitado para um check-up ou por dores de características mecânicas, sem nenhum 
outro critério para doença autoimune. 
O FAN não é um exame de triagem de doença reumatológica para a população geral, e sim, um rastreio de 
autoanticorpos para pacientes que realmente apresentam suspeita clínica de doença autoimune. Na maioria das 
vezes, exames positivos solicitados por queixas vagas e inespecíficas não só atrapalham o raciocínio clínico como 
deixam o paciente preocupado desnecessariamente. 
No geral, pacientes com doença autoimune apresentam FAN positivo em títulos moderados (1/160 e 1/320) a 
elevados (≥ 1/640), enquanto a população saudável costuma apresentar baixos títulos. Isso não é uma verdade 
absoluta; exceções existem em ambas as situações. 
Padrão FAN 
O padrão do FAN – analisado por profissional experiente – nos dá dicas que ajudam na definição da importância do 
resultado dentro do contexto clínico. 
O padrão nuclear pontilhado fino denso é um padrão encontrado principalmente na população saudável, mesmo 
em títulos elevados. Sua positividade em um contexto em que o paciente não tem sintomas ou alterações 
laboratoriais, mesmo em títulos elevados, não deve gerar preocupação ou indicar aprofundar a investigação. 
Já outros padrões de FAN, como o nuclear homogêneo ou o nuclear pontilhado grosso, devem ser considerados 
como sinal de alerta para a possibilidade de surgimento de doença autoimune, uma vez que esses padrões são mais 
específicos de doenças reumatológicas. Por exemplo, 
• O padrão nuclear homogêneo representa o anti-DNA nativo, anticorpo com grande especificidade no 
diagnostico de lúpus eritematoso sistêmico (LES); 
• o padrão nuclear pontilhado grosso representa os autoanticorpos anti-RNP (encontrados no LES e na 
doença mista do tecido conjuntivo) e o anti-Sm (um dos autoanticorpos mais específicos de lúpus). 
Nesses casos, independente do título encontrado (a partir de 1/160), devemos solicitar exames imunológicos mais 
detalhados e exames laboratoriais gerais – incluindo hemograma, VHS, PCR, ureia, creatinina, urina 1, relação 
proteína/creatinina na amostra isolada de urina. 
O seguimento do paciente assintomático pode ser feito anualmente, mas em caso de surgimento de sintomas ou de 
alterações laboratoriais, o retorno deve ser adiantado e realizado em intervalos menores. Um FAN sugestivo pode 
preceder o surgimento dos primeiros sintomas de LES em até nove anos. Um ponto importante a se considerar é que 
o FAN pode positivar na vigência de infecções, de neoplasias, durante o uso de algumas medicações, na presença de 
doença alérgica crônica ou outras doenças. 
Take-home message 
Em suma, o FAN (ou quaisquer outros autoanticorpos) não deve ser solicitados de rotina ou na presença de sintomas 
vagos não sugestivos de doença reumatológica. Na eventualidade de receber um paciente com FAN positivo, analise 
o título e o padrão encontrados. O padrão nuclear pontilhado fino denso é frequente na população saudável e não 
deve ser valorizado na ausência de sintomas. 
Padrões patológicos como o nuclear homogêneo e o nuclear pontilhado grosso, por exemplo, devem ser seguidos 
com periodicidade definida caso a caso; no geral acompanhamento anual ou semestral são suficientes. Evitar 
solicitar o FAN na vigência de infecção, uma vez que a taxa de falso positivo é alta; lembrar de avaliar as medicações 
utilizadas pelo paciente. 
Caso o exame seja bem indicado, ele é extremamente útil para elucidação diagnóstica. Caso desnecessário, o exame 
cria estresse para o médico (que acaba encaminhando o paciente desnecessariamente para o reumatologista) e para 
o paciente (que fica na expectativa de ter uma doença crônica e/ou grave). O seguimento do FAN positivo em 
pacientes a princípio saudáveis (mesmo em padrões patológicos) pode ser realizado na unidade básica ou pelo 
clínico geral; em caso de surgimento de sintomas ou dúvidas, encaminhar ao reumatologista 
 
	Tutoria 4 – Artrite Reumatóide
	ARTRITE REUMATOIDE (CECIL)