Constipação Intestinal

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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Um método internacionalmente reconhecido para diagnosticar a constipação intestinal fundamenta-se nos critérios de Roma III, composto por seis sintomas:
1. Menos de três evacuações por semana; 
2. esforço ao evacuar; 
3. presença de fezes endurecidas ou fragmentadas; 
4. sensação de evacuação incompleta; 
5. sensação de obstrução ou interrupção da evacuação; 
6. manobras manuais para facilitar as evacuações (MISZPUTEN, 2008). 
A pesquisa de presença de sangramento retal por fissuras, hemorróidas ou criptite e o relato de dor abdominal indicam a presença de cólon irritável. O estrógeno e a progesterona afetam a motilidade gastrointestinal. Após a determinação da causa da constipação intestinal o tratamento, preferencialmente não farmacológico, será iniciado. dietas ricas em fibras, ingestão de farelo de trigo, de líquidos, massagem abdominal, exercícios físicos e reeducação intestinal poderão ser utilizados. Quando não se obtém o sucesso desejável, a medicação com laxantes poderá ser utilizada, como a lactulose isolada ou associada a derivados da sene (ZEITUNE, 1990)
A constipação pode ser classificada ainda em bloqueio evacuatório e inércia colônica.
BLOQUEIO EVACUATÓRIO
O bloqueio está relacionado a distúrbios evacuatórios por alteração no ânus, reto ou assoalho pélvico, podendo ou não estar associado à inércia, que representa alteração no tempo de trânsito colônico.
INÉRCIA COLÔNICA
A constipação por inércia colônica representa um distúrbio da motilidade caracterizado pelo retardo no trânsito intestinal, com atraso no tempo de esvaziamento do colón proximal e menor amplitude peristáltica depois das refeições. Os sintomas predominantes são dor abdominal, distensão, fezes endurecidas e desconforto entre evacuações. Esses sintomas são devido a grande quantidade de fezes que ficam retidas ao longo do colón.
Histologicamente esses pacientes podem apresentar alterações no número de plexos neuronais mioentéricos, anormalidades na inibição da transmissão do peptídeo intestinal vasoativo e oxido nítrico e redução no número de células de Cajal, que são responsáveis pela regulação da motilidade gastrointestinal.
Vários Medicamentos são responsáveis por causar constipação como efeito adverso, como por exemplo: 
analgésicos narcóticos e antiinflamatórios não esteroidais; 
os antiácidos hidróxido de alumínio e carbonato de cálcio; 
antihipertensivos e anti-arrítmicos bloqueadores do canal de cálcio (especialmente Verapamil); 
metais como bismuto, ferro e metais pesados; 
antihistamínicos (difenidramina e clorofeniramina); 
antiespasmódicos (oxibutina, compostos opiáceos ou barbituráceos); 
antilipêmicos (colestiramina e colestipol); 
diuréticos hidroclorotiazídicos, furosemida e indapamida.
Medicamentos que atuam no sistema nervoso, também, são meros causadores de constipação. A exemplo disto constamos:
anticolinérgicos; 
antidepressivos tricíclicos e lítio; 
simpatomimético como pseudoefedrina; 
anticonvulsivantes tal a fenitoína, carbamazepina e fenobarbital; 
antiparkinsonianos como bromocriptina, carbidopa/levodopa e amantadina; 
antipsicóticos (aloperidol, risperidona e fenotiazínicos); 
bloqueadores ganglionares como trimetafan; 
sedativos (diazepam, flurazepam e tiotixe-ne).
Alteração secundária ao uso crônico de laxativos é classicamente chamada de “cólon catártico” (HEILBRUN & BERNS-TEIN, 1955), citado por Dani & Castro (1993). No cólon catártico há perda da inervação intrínseca e hipotrofia do músculo liso, e melanose do cólon, além de alterações hidroeletrolíticas que acarretará depleção de eletrólitos, principalmente de potássio.
MECANISMO GERAL DE AÇÃO DOS LAXANTES
Três mecanismos gerais podem ser descritos: 
1º Por suas propriedades hidrofílicas (fibras insolúveis naturais e sintéticas) ou osmóticas os laxantes podem causar retenção de líquido no conteúdo colônico, aumentando assim, o volume e o amolecimento e, facilitando o trânsito;
2º Podem agir direta ou indiretamente sobre a mucosa colônica diminuindo a absorção total de água e de NaCl; 
3º Os laxantes podem ainda, aumentar a motilidade intestinal, causando diminuição da absorção de sal e água (GOODMAN, 2003).
TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO
Um acréscimo de 20-25g de fibras na dieta está indicado. Esse deve ser feito de forma gradual para evitar efeitos como distensão e flatulência. Se apenas a ingesta de alimentos rico em fibras não for suficiente, está indicada suplemento de fibras. Um aumento da ingesta hídrica também deve ser realizado, podendo ser acrescentado 1,5-2l líquidos por dia.
As fibras podem ser classificadas quanto a sua solubilidade em água em fibras solúveis e insolúveis. A fibra alimentar solúvel é composta por pectinas, betaglicanas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses. As fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico, a absorção da glicose e reduzem o colesterol no soro sanguíneo, em torno de 5%. As fibras insolúveis aceleram o trânsito intestinal, aumentam o peso das fezes, contribuindo assim, para a redução do risco de doenças do trato gastrointestinal. 
Estima-se que pessoas consideradas saudáveis estejam consumindo cerca de 5 a 10 gramas de fibra diariamente, entretanto, o desejável seria 20 a 35 gramas por dia (FREITAS, 2006).
Goiaba, Banana, Laranja, Maçã (com casca), Pêra (com casca), Ameixa, Hortaliças (brócolis) Cenoura, Batata, Farelo de aveia, Nozes, Leguminosas (feijão, vagem, ervilha, lentilha), Grãos de cereais (milho, soja, grão de bico, cevada), Pão integral.
Paciente sem resposta a essas mudanças na dieta (acréscimo de fibras e aumento volume hídrico) devem fazer uso de laxantes osmóticos tais como leite de magnésio, sorbitol, lactulose ou polietileno glicol. Esses laxantes caracterizam-se por tornar o conteúdo intestinal isotônico ao plasma, estimulando a secreção de água no lúmen. Deve ser usado com cautela em cardiopatas e portadores de insuficiência renal, pois há risco de desenvolver desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Levam alguns dias para ter efeito. Hábito intestinal e adequação da postura antes de iniciar um tratamento farmacológico, deve-se empregar uma rotina evacuatória, ou seja, adotar horários diários para evacuação. Faro (2000) sugere que as evacuações sejam feitas, após as refeições, aproveitando-se o reflexo gastrocólico. 
FIBRAS
	Classificação
	Tipos
	Fontes
	Ações
	 Fibras Solúveis
- retardam o esvaziamento gástrico e diminuem a taxa de absorção dos carboidratos;
- ligam-se a ácidos biliares retardando ou reduzindo a absorção de lipídios;
- aumentam o volume/maciez das fezes;
OBS: As fibras solúveis são normalmente fermentadas rapidamente, enquanto as insolúveis são lentamente ou apenas parcialmente fermentadas (SAAD, 2006).
Os prebióticos são considerados fibras solúveis e amplamente fermentados pelas bactérias anaeróbicas do cólon, levando à produção de ácido lático, ácidos graxos de cadeia curta e gases, reduzindo o pH do lúmen e estimulando a proliferação de células epiteliais do cólon (SAAD, 2006; MENEZES e GIUNTINI, 2008).
O fruto-oligossacarídeo (alho, cebola, banana, tomate, alcachofra) é fermentado no cólon e produz ácidos graxos de cadeia curta, que são metabolizados principalmente no epitélio do cólon e fígado.
	Pectina Gomas Mucilagem Beta glucana Hemiceluloses (algumas)
	Frutas cítricas e a maçã
Verduras 
Aveia 
Cevada Leguminosas (feijão, lentilha, soja, grão de bico)
	· Retardo na absorção de glicose
· Redução no esvaziamento gástrico (maior saciedade)
· Diminuição dos níveis de colesterol sangüíneo
Proteção contra o câncer de intestino
	 Fibras Insolúveis 
- aceleram o trânsito intestinal, reduzindo a obstipação;
- aumentam o volume/maciez das fezes;
- não são normalmente fermentadas. 
	Lignina Celulose Hemiceluloses (maioria)
algumas pectinas
	Verduras 
Farelo de trigo Cereais integrais (arroz, pão, torrada)
(farinha de trigo integral, feijões, maçã, repolho, raízes vegetais
	· Aumento do bolo fecal
· Estímuloao bom funcionamento intestinal
Prevenção de constipação intestinal
	Alimento (100g)
	Quantidade de fibra alimentar (g)
	Alimento (100g)
	Quantidade de fibra alimentar (g)
	Feijão
	6,4
	Macarrão integral
	2,8
	Arroz integral
	1,8
	Laranja
	2,4
	Banana
	2,6
	Manga
	1,8
	Cenoura crua
	2,8
	Goiaba
	5,4
	Ervilha
	2,8
	Repolho
	2,3
	Farelo de aveia
	15,4
	Rúcula
	1,6
	Farelo de arroz
	49,69
	Semente de linhaça *
	33,5
	Farelo de trigo
	42,80
	Grão-de-bico
	7,6
	FONTE: Tabela de Composição Química dos Alimentos da UNIFESP.
	Consumir diariamente leguminosas tais como feijões, ervilhas, grão, favas, lentilhas, etc. no prato ou na sopa;
Acrescentar alimentos como: alface, cenoura, milho, couve roxa, tomate, cebola, pepino, pimento, etc. às suas sandwichs e faça-as com pão escuro, de mistura, de cereais ou integral.
DIETA RICA EM FIBRAS
Uma dieta rica em fibras facilita o funcionamento do intestino, diminuindo a prisão de ventre e ajudando a emagrecer porque as fibras também diminuem o apetite.
Além disso, uma dieta rica em fibras também é importante para ajudar a combater hemorroidas e a diverticulite, porém, nesses casos é fundamental beber 1,5 a 2 litros de água por dia para que seja mais fácil a expulsão das fezes.
Alguns exemplos de alimentos ricos em fibras são:
Farelo de cereais, cereais All Bran, gérmen de trigo, cevada torrada;
Pão preto, arroz integral;
Amêndoa com casca, gergelim;
Repolho, couve de Bruxelas, brócolis, cenoura;
Maracujá, goiaba, uva, maçã, tangerina, morango, pêssego;
Feijão-fradinho, ervilha, fava.
Outro alimento que também é rico em fibras é a semente de linhaça. Para acrescentar uma dose extra de fibras na alimentação basta adicionar 1 colher de sopa de sementes de linhaça em um potinho de iogurte e tomar diariamente. Para saber mais sobre alimentos ricos em fibras veja: Alimentos ricos em fibras.
CARDÁPIO DA DIETA RICA EM FIBRAS
Esse cardápio da dieta rica em fibras é um exemplo de como usar os alimentos da lista acima em um dia.
Café da manhã - cereais All Bran​ com leite desnatado.
Almoço - filé de frango com arroz integral e salada de cenoura, chicória e repolho roxo temperada com azeite e vinagre. Pêssego para sobremesa.
Lanche - pão preto com queijo branco e suco de morango com maçã.
Jantar - salmão grelhado com batata e couve-de-bruxelas cozidas temperadas com azeite e vinagre. Para sobremesa, maracujá.
Com esse cardápio é possível atingir a dose diária recomendada de fibras, que é de 20 a 30 g por dia, porém, antes de iniciar qualquer dieta é importante o aconselhamento com o médico ou nutricionista.
LISTA DE ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS
A tabela a seguir traz as informações para 100 g dos principais alimentos ricos em fibras:
	Cereais
	Frutas
	Leguminosas
	Farelo de trigo
	30 g
	310 kcal
	Caqui
	6,5 g
	71 kcal
	Farinha de soja
	20,2 g
	404 kcal
	Farinha de Centeio
	15,5 g
	336 kcal
	Abacate
	6,3 g
	96 kcal
	Feijão C. cozido
	8,5 g
	76 kcal
	Aveia
	9,1 g
	394 kcal
	Goiaba
	6,3 g
	52 kcal
	Amendoim
	8,0 g
	544 kcal
	Pão de trigo integral
	6,9 g
	253 kcal
	Laranja da terra
	4,1 g
	51 kcal
	Lentilha cozida
	7,9 g
	73 kcal
	Verduras, hortaliças e derivados
	Nozes e sementes
	
	Farinha de mandioca
	6,5 g
	365 kcal
	Maçã
	2,0 g
	63 kcal
	
	Couve mant. refogada
	5,7 g
	90 kcal
	Linhaça
	33,5 g
	495 kcal
	
	Brócolis cozido
	3,4 g
	25 kcal
	Amêndoas
	11,6 g
	581 kcal
	
	Cenoura crua
	3,2 g
	34 kcal
	Castanha do Pará
	7,9 g
	643 kcal
	
	Batata doce cozida
	2,2 g
	77 kcal
	Coco cru
	5,4 g
	406 kcal
	
	Pimentão verde
	2,6 g
	21 kcal
	Castanha de caju
	3,7 g
	570 kcal
	
ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS INSOLÚVEIS
A tabela a seguir traz os principais alimentos ricos em fibras insolúveis e a quantidade de fibras por 100 g de alimento.
	Alimento
	Fibras Insolúveis
	Fibras Solúveis
	Alimento
	Fibras Insolúveis
	Fibras Solúveis
	Amêndoas com casca
	8,6 g
	0,2 g
	Pera com casca
	2,4 g
	0,4 g
	Amendoim
	6,6 g
	0,2 g
	Maçã com casca
	1,8 g
	0,2 g
	Azeitona verde
	6,2 g
	0,2 g
	Morango
	1,4 g
	0,4 g
	Coco ralado
	6,2 g
	0,4 g
	Tangerina
	1,4 g
	0,4 g
	Nozes
	3,7 g
	0,1 g
	Laranja
	1,4 g
	0,3 g
	Passas
	3,6 g
	0,6 g
	Pêssego
	1,3 g
	0,5 g
	Abacate
	2,6 g
	1,3 g
	Banana
	1,2 g
	0,5 g
	Uva preta
	2,4 g
	0,3 g
	Uva verde
	0,9 g
	0,1 g
	Ameixa com casca
	0,8 g
	0,4 g
	
	
	
UMA MASSAGEM FEITA DA DIREITA PARA A ESQUERDA COM A MÃO ESPALMADA, SE REALIZADA, APÓS 30 MINUTOS DAS REFEIÇÕES, PODE CONTRIBUIR PARA A ESTIMULAÇÃO DA MOTILIDADE INTESTINAL
A postura, também, é um fator importante, durante o ato evacuatório. De acordo com Dias et al. (2000), a postura correta seria: a pessoa sentada com os pés apoiados no solo, costas retas ou levemente fletidas, de cocoras (aumento da pressão intra-abdominal). A posição pode ser estimulada, nestes casos, com um banquinho, em que se apóiam os pés. Deve-se instruir o paciente a inclinar-se para frente e usar as mãos para aplicar uma pressão firme no abdômen inferior.
As classificações de fibras amplamente usadas são as fibras solúveis em água ou viscosas, que formam gel e fibras insolúveis em água. 
As fibras solúveis estão presentes, especialmente: Nas frutas, aveia, cevada, legumes em geral e no feijão. 
	O repolho - 40%
couve-flor - 33%
a alface - 37%
a banana - 6%
	a cenoura - 29% 
a batata - 14%
o tomate - 22% 
o morango - 19%
	a maçã - 9%
o pêssego - 16%
a pêra - 14%
a laranja ?
As fibras insolúveis são representadas especialmente pelas verduras e pela maioria dos grãos de cereais. 
O farelo de trigo contém 48% de fibra, o pão de centeio contém 12% de fibras.
O acréscimo de fibras por meio do farelo de trigo, mucilagens, “in natura” ou contidos em medicamentos industrializados (TriFibra Mix, Metamucil, AgioFibra, Loraga, Biofiber, Planta-Ben, Ágar-Ágar), busca reproduzir o que acontecia fisiologicamente com uma ingestão correta de fibras pela alimentação. São produtos cuja utilização prolongada não oferece riscos colaterais importantes, mas podem, numa fase inicial, tornar mais exuberantes alguns sintomas desconfortáveis, como distensão e dor abdominais, meteorismo e flatulência.
Um segundo grupo compreende os laxantes osmóticos, substâncias pouco ou inabsorvíveis pelo intestino delgado que graças a sua osmolaridade, são retentores de água na luz intestinal (Lactulona, Lactulosum, Supositório de Glicerina) (PRADO etal., 1999). 
Óleos minerais têm ação lubrificante tanto da parede intestinal quanto do bolo fecal facilitando sua passagem pela luz colônica e são conhecidos como laxantes emolientes (Nujol, Purol, Óleo Mineral, Laxol) (PRADO et al., 1999). 
Se o cólon é completamente esvaziado pelo uso de laxantes, ocorrerá prejuízo do tônus e peristaltismo, piorando a constipação. A estes grupos de pacientes, deverá ser orientada a utilização de agentes formadores de massa fecal, supositórios de glicerina ou lactulona, sendo este último fármaco o mais recomendável para pacientes acamados e diabéticos (LOZA-NO, 2000; ESTEVA, 2001). 
No caso de constipação crônica, agentes formadores de volume devem ser sempre a primeira escolha, pois, neste grupo, geralmente, estão às pessoas com uma ingestão deficiente de fibras alimentares. O uso de agentes osmóticos deve ser considerado como um agente emergencial e, em último caso, o uso de agentes laxativos estimulantes. Sendo que laxativos osmóticos e estimulantes devem ser usados em idosos ambulatoriais que estejam acamados.
As fibras (laxantes formadores de massa) também constituem uma forma de tratamento para a constipação e consistem em carboidratos vegetais indigeríveis, como a celulose, lignina e pectina (presente na fibra de maracujá). São encontradas em frutas, vegetais, grãos e leguminosas. Existem as fibras naturais insolúveis, que têm menor capacidade de incorporação de água e passam pelotrato gastrintestinal inalteradas e aumentam a passagem de material ao longo do trato. Já as fibras naturais solúveis absorvem a água formando um gel, que retarda a passagem do material pelo trato, mantendo o volume líquido até a evacuação. Em ambos os casos, há a absorção de água gerando o aumento do volume fecal e a diminuição de sua consistência, facilitando a eliminação.
As fibras naturais apresentam alguns inconvenientes como a formação de gases e cólicas, devido à presença da fração solúvel da fibra. Também produzem uma sensação de estômago pesado e estufado, causado pela retenção de água pelas fibras, que incham e tornam mais viscoso o resíduo digestivo antes de sua chegada ao duodeno. Porém, foram criadas a partir de síntese química as fibras sintéticas, de característica insolúvel e que não apresentam os mesmos efeitos descritos para as fibras naturais. 
Dentre as fibras naturais o polissacarídeo hidrofílico mais comumente utilizado é obtido a partir da espécie Plantago ovata, também denominada Ispaghula huskou Psyllium. É comercializado sob forma de pó, que é obtido através da casca da semente seca da planta e é disponível em sua forma pura.
AGENTES DE VOLUME:
Agentes de volume agem como suplementos dietéticos de fibra e são tomados com líquidos. As fibras absorvem os líquidos, aumentando o volume do conteúdo dos intestinos, que fica mais macio. 
Os agentes formadores de volume são incluídos polissacarídeos semi-sintéticos e derivados de celulose que contém resíduos (farelo, psílio (semente de plantago), Agar, policarbófilo de cálcio (sintético) e metilcelulose) aumentam o volume das fezes (SILVA, 2002). O volume aumentado estimula as contrações naturais do intestino e as fezes volumosas são mais moles e mais fáceis de expulsar. Os agentes formadores de volume atuam lenta e suavemente e são considerados um dos métodos mais seguros para facilitar evacuações regulares. São bem tolerados pelos pacientes portadores de constipação intestinal funcional. Geralmente, os laxantes inicialmente prescritos são os que atuam no aumento do volume fecal. São indicados para idosos que consomem baixo teor de fibra alimentar, pois apresentam efeitos colaterais e sistêmicos mínimos (FREITAS, 2006). Estes produtos ao princípio são tomados em pequenas quantidades. A dose vai sendo aumentada de modo gradual até se atingir a regularidade. As pessoas que utilizam agentes formadores de volume também devem beber líquidos em abundância.
Plantago - Retirada da semente de plantago, que ao entrar em contato com a água, substitui massas gelatinosas. A dose é de quatro a dez gramas de pó, uma a três vezes ao dia; 
B. Agar e tracananto - O ágar é colóide dessecado, obtido de várias espécies de algas. O tracananto é o exsudato gomoso dessecado de Austragalus.
FIBRAS SINTÉTICAS:
 
A POLICARBOFILA CÁLCICA, um tipo de fibra sintética, age como um laxante formador de massa, retendo a água livre do lúmen intestinal acarretando no aumento da pressão luminal; aumento do peristaltismo; diminuição do tempo de trânsito intestinal e formação do bolo fecal. Além de provocar menos cólicas e a formação de gases, também possui maior capacidade de retenção de água, se comparada às fibras naturais. 
Em relação ao Psyllium retém de três a quatro vezes maior quantidade de água e consegue absorver de 60 a 100 vezes a própria massa em água. Trata-se de uma resina hidrofílica cuja dose usual são dois tabletes (mastigáveis), quatro vezes ao dia, associados a oito medidas de água (aproximadamente 230 mL). 
A concentração máxima de cálcio por tablete é de 150 miligramas, sendo que os tabletes de 500 miligramas de policarbofila contêm 140 miligramas de cálcio. 
A resposta inicial após a ingesta do medicamento é deflagrada em 12 a 72 horas, quando o movimento intestinal é geralmente produzido. 
A policarbofila cálcica é tão eficiente quanto o Psyllium no tratamento dos sintomas da constipação em pacientes idosos. Entretanto, a ocorrência de flatulências como efeito colateral é menor com o uso da policarbofila cálcica se comparada ao Psyllium. A policarbofila também tem maior adesão, pois sua forma farmacêutica (comprimidos) tem maior vantagem quanto à facilidade de ingesta se comparada às suspensões (Psyllium). Observa-se que o tratamento com psyllium é mais barato do que o tratamento com lactulose, em contrapartida o tratamento com lactulose tem um custo muito inferior ao tratamento com policarbofila cálcica. 
LAXATIVOS OSMÓTICOS E SAIS
Os agentes osmóticos atraem quantidades de água ao intestino grosso, tornando as fezes moles e fluidas e aumento da secreção de colescistocinina, responsável por estimular o peristaltismo. O excesso de líquido também torna as paredes do intestino grosso tensas, estimulando as contrações. Estes laxantes consistem em sais (normalmente de fosfato, de magnésio ou de sulfato) ou açúcares que quase não são absorvidos (por exemplo, lactulose e sorbitol, polietilenoglicol). Alguns agentes osmóticos contêm sódio e por isso podem provocar retenção de líquidos em pessoas com doenças renais ou insuficiência cardíaca, sobretudo quando são administrados em doses elevadas ou de forma muito frequente. Os agentes osmóticos que contêm magnésio e fosfato passam parcialmente para o sangue, podendo ser prejudiciais em pessoas com insuficiência renal. Estes laxantes costumam atuar no prazo de 3 horas e são melhores no tratamento da prisão de ventre do que na sua prevenção. Também são utilizados para eliminar as fezes do intestino antes dum exame radiológico do trato digestivo (gastrointestinal) e antes duma colonoscopia (exame do intestino grosso mediante um tubo flexível de visualização).
Lactulose: Trata-se de um laxante hiper-osmótico, anti-hiperamonêmico, um dissacarídeo sintético e análogo da lactose, composto por frutose e galactose. A lactulose deve ser administrada com o estômago vazio ou juntamente com algum alimento, a dose usual varia entre 15 a 30 mL, podendo ser administrada em uma vez ao dia ou dividida em duas doses. 
As reações adversas decorrentes do uso da lactulose são: eructações, fortes cólicas abdominais, acidose lática, diarréia, gases e náuseas. 
Dentre as interações observadas destaca-se a capacidade de diminuir a ação de suplementos de potássio e diuréticos poupadores de potássio. Uma vez ingerida, o efeito inicial é deflagrado entre 24 a 48 horas após a administração. 
A lactulose não é absorvida pelo trato gastrintestinal e nem hidrolisável pelas enzimas intestinais; devido à ausência de enzima específica (lactulase), chegando ao cólon praticamente inalterada, onde é fermentada pelas bactérias sacarolíticas, produzindo o ácido láctico e pequenas quantidades de ácido acético e fórmico (ácidos de baixo peso molecular) que atuam como laxantes. A fermentação da lactulose produz grande quantidade de gás, 10 gramas de lactulose podem originar 1 litro de dióxido de carbono e de hidrogênio gasosos. Boa parte desses gases é absorvida pelo fluxo sanguíneo e exalada. Contudo, pode permanecer no intestino, quantidade de gás suficiente para provocar distensão, inchaço, cólicas abdominais, náuseas, eructações, acidose lática e excesso de flatulência. administração da lactulose pode limitar-se a uma única dose diária, podendo ser administrada com um líquido que agrade o paciente. De forma geral, a lactulose é um laxante seguro e eficaz no tratamento da constipação. 
Um ensaio clínico randomizado comprovou que a administração de 20 mL de lactulose duas vezes ao dia reduz o tempo de trânsito intestinal em 40% nos pacientes idosos; e a administração de 30 mL de lactulose a idosos com constipação crônica acarretou no aumento de evacuações semanais de 3 para 7. Como tal agente não induz dependência ou tolerância é recomendado a pacientes idosos que requerem longo tempo de tratamento. Em contrapartida, a lactulose não deve ser administrada a idosos diabéticos. O efeito inicial da lactulose é deflagrado após 24 a 48 horas.
O sorbitol é um poliálcool de sorbose e atua como agente osmóticoquando administrado como enema. É utilizado para combater o efeito constipante da resina de troca iônica, quando se utiliza o sulfonato de poliestireno sódico no tratamento da hipercalcemia e freqüentemente é misturado com carvão ativado no tratamento dos envenenamentos ou superdoses medicamentosas. 
Polietilenoglicol* (PEG 3350): A experiência mundial aponta o PEG como o laxativo de eleição, pois é eficaz, isento de paraefeitos, tem absorção desprezível, não é metabolizado, não é calórico e nem teratogênico, podendo ser utilizado, inclusive, para a constipação da gravidez. Ao aumentar a concentração de água no cólon, o PEG lubrifica e amolece as fezes, tornando a evacuação mais confortável. As soluções eletrolíticas de polietilenoglicol ( PEG), são compostos por sulfato de bário, bicarbonato de sódio, cloreto de sódio em solução isotônica que contém 60 gramas de polietilenoglicol (PEG) por litro. Diarréia aquosa resulta do grande volume de líquido não absorvível, removendo os produtos sólidos do trato gastrointestinal. Os PEG estão sendo utilizados com freqüência em doses menores, 250 ml a 500 ml ao dia como tratamento da prisão de ventre refratária. Existe no mercado atualmente uma preparação em pó de polietilenoglicol disponível para o tratamento a curto prazo – duas semanas ou menos _ da prisão de ventre esporádica. A dose habitual é de 17 gramas do pó por dia, diluídos em 250 ml de água. Como ocorre com outros laxantes, o uso freqüente pode causar dependência ou distúrbios eletrolíticos (GOODMAN, 2005). 
Sais de magnésio: O sulfato de magnésio é usado na dose de 15 gramas. O leite de magnésia é uma suspensão aquosa de 7,0 a 8,5% de hidróxido de magnésio, cuja dose de 15 ml é menos eficaz que cinco gramas de sulfato de magnésio, de acordo com cada paciente; 
Sais de sódio e potássio: O fosfato de sódio é usado na dose de quatro a oito gramas e o sulfato de sódio 15 gramas, sendo o custo menor, porém com paladar mais desagradável. A principal cautela com os sais osmóticos relaciona-se a alterações hidroeletrolíticas como, hipopotassemia, sobrecarga hídrica, hipernatremia e diarréia (FREITAS, 2006). Os laxantes osmóticos orgânicos, são relativamente seguros na maioria dos casos. A glicerina age principalmente amolecendo e lubrificando a passagem das fezes endurecidas. Também atua estimulando a contração retal. 
*recomendado na gravidez 
Medicamentes osmóticos, como o Molaxole®por exemplo, agem retendo líquidos no intestino grosso. Isto amacia as fezes e facilita a sua evacuação. A água acumulada no intestino grosso aumenta o volume, o que faz com que os músculos intestinais trabalhem mais para passar as fezes. Como a água acumulada amacia as fezes, é mais fácil para o intestino expelir as fezes. 
LAXANTES ESTIMULANTES (irritativos) DOS INTESTINOS
Laxantes estimulantes dos intestinos são de ação mais rápida do que a fibra ou agentes de volume. Estes laxantes estimulam os movimentos intestinais, irritando os músculos intestinais. Os laxantes estimulantes dos intestinos devem ser utilizados apenas para tratamentos de curto prazo, enquanto que, os agentes de volume são recomendados para tratamentos de obstipação a longo prazo, por exemplo, duas semanas. Os laxantes estimulantes estimulam diretamente as paredes do intestino grosso, provocando a sua contração e deslocando as fezes. Contêm substâncias irritantes como Antraquinonas, o sene, a cáscara-sagrada, a fenolftaleína, o bisacodilo ou o óleo de rícino. Normalmente, provocam uma evacuação semi-sólida no prazo de 6 a 8 horas, mas, muitas vezes, também provocam cólicas. Quando são administrados em forma de supositório, costumam atuar em 15 a 60 minutos. A grande vantagem é a ação rápida, em torno de seis a 12 horas; no entanto, seu uso crônico pode provocar lesão no plexo mioentérico, levando à dismotilidade colônica. O uso prolongado de laxantes estimulantes pode danificar o intestino grosso. As pessoas que os utilizam podem tornar-se adictos destes laxantes, desenvolvendo a síndrome do intestino preguiçoso, o qual cria dependência deles. Os laxantes estimulantes são muitas vezes utilizados para esvaziar o intestino grosso antes de exames de diagnóstico e para prevenir ou tratar a prisão de ventre provocada pelos fármacos que atrasam as contrações do intestino grosso, como os opiáceos. 
Os laxantes antraquinônicos: são representados pela cáscara sagrada, o sene, o ruibarbo e o áloe. Atuam aumentando a motilidade colônica e o volume de água na luz do trato digestivo baixo. Acelerando o peristaltismo intestinal em poucas horas, desencadeiam simultaneamente e com freqüência, cólicas abdominais. São contra-indicados na suspeita de obstrução intestinal, na lactação e em grávidas. Os efeitos das diferentes preparações variam, dependendo de seu conteúdo de antraquinona. Como o efeito laxante da antraquinona é limitado principalmente ao intestino grosso, são eficazes em seis horas após a administração oral dos laxantes (FREITAS, 2006). 
Derivados do difenilmetano: fenolftaleína e o bisacodil são os principais representantes desta classe de medicamentos laxantes. As doses eficazes variam de quatro até oito vezes de paciente para paciente. Sendo assim o efeito pode ser intenso em alguns pacientes com presença de cólicas e evacuações líquidas, enquanto em outros não produz efeito eficaz. Atuam diretamente no cólon e seus efeitos são percebidos dentro de seis horas. O uso deve ser limitado a dez dias consecutivos. Para adultos a dose de fenolftaleína deve ser de 30 a 200 mg. De acordo com o informe técnico de 09 de abril de 2002, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), foi declarada a suspensão da fabricação, venda, distribuição e dispensação de medicamentos que contenham em sua fórmula a substância fenolftaleína. O bisacodil distingue-se dos demais laxantes estimulantes por ser possível administrá-lo por via oral ou retal (SILVA, 2006). As enzimas bacterianas e intestinais promovem rapidamente a tranformação em seu metabólito ativo. A dose habitual é de 10 a 15 mg por dia para adultos e o efeito ocorre entre 6 e 12 horas após a ingestão. Os pacientes devem deglutir os comprimidos sem mastigá-los ou quebrá-los e não devem tomá-los antes de uma hora após haver ingerido leite ou antiácidos (GOODMAN, 2005). 
A semente de Ricinus communis produz um óleo, o ácido ricinoléico ou óleo de rícino, que atua por diferentes processos. É um emoliente brando, é modificador da tensão superficial, inibe a absorção de sódio, da glicose e de outros nutrientes. Aumenta a permeabilidade da membrana a macromoléculas e produz alterações morfológicas nas membranas. Os efeitos do óleo de rícino são mediados ainda, pela ação da colecistocinina. Para efeito laxativo, a dose usual é de 4 a 15 ml em jejum e começa entre uma e três horas após a ingestão do 
laxante. Em virtude de sua ação forte, de seu gosto desagradável e de seus efeitos tóxicos potenciais no epitélio intestinal e nos neurônios entéricos, o óleo de rícino tem sua prescrição diminuída (SILVA, 2006).
AGENTES EMOLIENTES (amolecedores), como o docusato, aumentam a quantidade de água nas fezes. De fato, estes laxantes são detergentes que diminuem a tensão superficial das fezes, permitindo que a água penetre nelas com maior facilidade e as amoleça. O aumento da massa fecal estimula as contrações naturais do intestino grosso e ajuda as fezes amolecidas a deslocarem-se com maior facilidade para o exterior do organismo. 
O óleo mineral é indigerível e pouco absorvido, provocando amolecimento do bolo fecal pelo retardamento da absorção de água, amolecimento das fezes e facilita a sua eliminação do corpo. No entanto, pode diminuir a absorção de certas vitaminas lipossolúveis. Por outro lado, se uma pessoa (por exemplo, alguém que se encontre debilitado) inalar acidentalmente (aspirar) óleo mineral, poderá sofrer uma grave irritação pulmonar. Além disso, o óleo mineral escoa-se pelo reto. Em médio prazo, diminuir a absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).
Dioctil-sulfossuccinatode sódio: é suavizante do bolo fecal. Na dosagem terapêutica, por via oral, ocorre amolecimento das fezes em 24-48 horas, devido à sua propriedade de diminuir a tensão superficial e facilitar a penetração de água e gordura no bolo fecal.
LAXATIVOS PROCINÉTICOS
Por fm, merecem menção os laxativos procinéticos, que agem aumentando o trânsito intestinal de maneira mais fsiológica. Dentre estes se destacam:
CISAPRIDA, que, por sua cardiotoxicidade, se encontra fora de uso comercial em todo o mundo; 
DOMPERIDONA, pouco efetiva;
TEGASERODE, com indicação mais bem defnida na constipação da síndrome do intestino irritável; 
LUBIPROSTONA E A PRUCALOPRIDA. Como resultado, há um aumento na secreção de fluido intestinal rico em cloro, o que estimula os movimentos intestinais e facilita a passagem de fezes amolecidas (hidratadas) através do intestino, com consequente alívio dos sintomas de constipação intestinal. Na dose de 24µg duas vezes ao dia, a lubiprostona acelera signifcativamente o trânsito do intestino delgado e cólon, quando comparada ao uso de placebo em estudos randomizados, duplo-cegos, utilizando a cintigráfia para mensurar o tempo de trânsito intestinal. Os efeitos adversos mais frequentes foram náuseas, diarreia e cefaleia, sendo que aproximadamente 8,7% dos pacientes suspenderam o uso em razão de náusea intensa. Pode-se observar, em menor frequência (5%), dor, flatulência e distensão abdominal. No momento, este medicamento (PRUCALOPRIDA) se encontra liberado em nosso meio apenas para uso em mulheres acima de 18 anos e deve ser droga de exceção após o incremento do bolo fecal, uma adequada hidratação e uso de laxativos osmóticos. A dose é de quatro a dezesseis gramas por dia, sempre adaptada a cada paciente; 
FARELO. Subproduto de beneficiamento do trigo ou de centeio. Pode ser tomado como cereal em 15 a 45 gramas ao dia, ou como biscoitos, pães, sopas, misturado ao leite ou iogurte. A dose deve ser adaptada ao paciente (SILVA, 2002); 
PSÍLIO. A semente de plantago vem sendo substituída por uma preparação de sementes de psílio enriquecidas por substância mucilóide hidrofílica que torna-se gelatinosa ao ser adicionada na água. A dose usual é de 2, 5 a 4 gramas, três vezes ao dia; 
GOMAS E CELULOSES SEMI-SINTÉTICAS. A metilcelulose e a carboximetilcelulose são compostos indigeríveis e não absorvíveis, formando um colóide quando misturados com água, levando a um amolecimento do bolo fecal de um a três dias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os tratamentos farmacológicos podem ser considerados se tais medidas não aliviam a constipação. É possível recorrer ao uso de laxantes osmóticos (glicerina, lactulose), salino hiper-osmóticos (leite de magnésia), lubrificantes (óleo mineral), formadores de massa (metilcelulose, Psyllium) e estimulantes ou de contato (Cáscara Sagrada, Sene, bisacodil). O laxativo mais utilizado é o óleo mineral (laxante do tipo lubrificante) na dose de 3 –5 ml/kg/dia e o hidróxido de magnésio (laxante salino hiper-osmótico) na dose de 1 –3 ml/kg/dia. No caso dos agentes osmóticos há o inconveniente do custo elevado e o risco de desenvolvimento de distensão e flatulência devido à fermentação destes açúcares pelas bactérias do cólon.
Activia R é um leite fermentado, que contém além das bactérias Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus, o Bifidus ActiRegularis. Constitui um alimento probiótico, pois o Bifidobacterium animalis sobrevive à passagem pelo trato gastrointestinal, sendo recolhida nas fezes, viva e em concentrações elevadas em relação à quantidade ingerida. O consumo de três unidades de Activia por dia reduz os tempos de trânsito colônico total e no cólon sigmoide. 
A Lubiprostona, reconhecida para o tratamento da constipação intestinal idiopática em 2006, sendo composta por ácido bicíclico, age seletivamente ativando canais de cloreto do epitélio gastrointestinal, aumentando a secreção de flúidos. Como os alimentos à base de fibras nem sempre agradam ao paladar, (como soja, farelo de trigo biscoitos caseiros, biscoitos industrializados acrescidos de fibras (como biscoitos de milho e “cream-craker”), barras de cereais caseiras tem sido elaborados com o objetivo de atrair a população, sobretudo os que tendem a desenvolver constipação intestinal. Existem também medicamentos industrializados como, Metamucil, AgioFibra, Biofiber, PlantaBen, Agar-Ágar que procuram reproduzir o mecanismo fisiológico normal com utilização adequada de fibras dietéticas. Numa fase inicial, porém, podem ocasionar distensão e dores abdominais, meteorismo e flatulência.