Slides - Doenças Intestinais (parte 2) (atualizado)

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Prof. Dra Cristina Fajardo Diestel- @cristinadiestelnutri
Diretora e Docente Nutmed Cursos
Prof. Adjunta de Nutrição – UERJ
Atendimento especializado em doenças gastrointestinais há mais de 15 
anos
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O que é SII?
Transtorno intestinal funcional caracterizado por 
alteração no hábito intestinal, associado à dor e/ou 
desconforto abdominal. 
 É frequente que se acompanhe de inchaço, distensão,
muco nas fezes e alterações na defecação.
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Escala de Bristol
 Transtorno intestinal funcional recidivante
 definido por critérios diagnósticos baseados em
sintomas
 Ausência de causas orgânicas detectáveis  exclusão
confiável (não demonstra-se alteração estrutural ou
anatômica, bem como irregularidades metabólicas ou
bioquímicas)
 SII enfermidade crônica, recidivante e de bom prognóstico
 manuseio terapêutico difícil e impacto na qualidade de
vida
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Subtipos da SII
Tipo Características
Diarreia Fezes moles > 25% das defecações
Constipação Fezes duras em > 25% das evacuações
Mista Fezes duras e moles > 25% das vezes.
Não definida Padrão insuficiente para classificar nas 3
situações anteriores
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Outras características:
 Inchaço / Percepção de flatulência excessiva
 Esforço para defecar, se constipação
 Urgência, se diarreia
 Sensação de evacuação incompleta
 Eliminação de muco pelo reto
 Sintomas associados a estresse/ansiedade/depressão
 Agravamento depois das refeições
 Dispepsia—descrita em 42–87% dos pacientes com SII
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Diagnóstico da SII
 Médico  diagnóstico de exclusão
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Fisiopatologia da SII
Chong PP, Chin VK, Looi CY,Wong WF, Madhavan P and Yong VC (2019) The Microbiome and Irritable Bowel 
Syndrome – A Review on the Pathophysiology, CurrentResearch and Future Therapy. Front. Microbiol. 10:1136. 
doi:10.3389/fmicb.2019.01136
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Intestino 
2º Cérebro
Estrutura Neuronal
Microbioma
Atividade hormonal, 
metabólica e imunológica
Possui mais neurônios que a 
espinha dorsal
Funciona independente do 
SNC
90 % da fibras do 
nervo são aferentes
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Manejo da SII!
Microbiota 
Intestinal
Sono
Estresse 
Atividade Física Alimentação
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Ciclo circadiano
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- Distúrbios do sono – presente em 26-55% dos
pacientes com SII
- Sintomas podem ser exacerbados pelo descontrole
do ciclo circadiano
- SII mais frequente em trabalhadores noturnos
- Menores contrações colônicas são observadas pela
manhã em pacientes com SII-constipação e maiores
durante o dia
Higiene do Sono
 Dormir e acordar no mesmo horário
 Vá para a cama somente quando estiver sonolento
 Praticar exercícios – evitar 4h antes de dormir
 Evitar luzes e barulhos no quarto
 Tomar banho morno/quente antes de dormir
 Evitar o uso do celular/televisão por pelo menos 1h antes de dormir
 Jantar cedo. Se for o caso, fazer uma pequena ceia
 Evitar bebidas estimulantes antes de dormir, preferir chás
calmantes
 Óleos essenciais: difusor ou no travesseiro – lavanda, camomila,
capim limão
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Atividade Física
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- Medida anti-estresse
- Melhora do sono
- Liberação dos gases
- Regularização dos movimentos 
intestinais
- Qualidade de vida
 Sob orientação individual
 Atividade física de intensidade leve a moderada caminhada,
musculação moderada, alongamento, esportes, ciclismo e
natação leves
 Estimular atividades ao ar livre / sol
 Diarreia ou muito desconforto abdominal  evitar exercícios
de alto impacto e alta intensidade como corrida, futebol,
Crossfit, levantamento de peso pesado
 SII constipação – podem se beneficiar de exercícios de
endurance
 Atividades anti-estresse: meditação, yoga 20
Atividade Física
Microbiota na SII
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Disbiose / SIBO na SII:
 aumento da produção e distribuição dos gases ao longo
do intestino;
 distúrbios na motilidade do intestino delgado;
 alterações no metabolismo da serotonina;
 produção de citocinas associada à desregulação entre
citocinas pró e anti-inflamatórias.
SII  direta relação com inflamação 
intestinal e supercrescimento bacteriano.
SIBO – Small Intestinal Bacterial 
Overgrowth
 Crescimento anormal / excessivo de bactérias Gram -
no TGI superior
 Causas:
 Dismotilidade ou hipomotilidade do TGI
 Constipação intestinal
 Redução da acidez gástrica – gastrite atróf ica, cirurgia 
bariátrica, uso de antiácidos e inibidores da bomba de 
prótons
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Husebye, E. The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemotherapy. 2005;51 Supple 1:1-22
Pimentel, M. A new IBS solution. 2006.
Shepherd, S. e Gibson, P. The complete low-fodmap diet. 2013
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SIBO – Small Intestinal Bacterial 
Overgrowth
Pimentel, M. A new IBS solution. 2006.
Shepherd, S. e Gibson, P. The complete low-fodmap diet. 2013
SIBO – Tratamento 
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Pimentel, M. A new IBS solution. 2006.
Shepherd, S. e Gibson, P. The complete low-fodmap diet. 2013
Patil AD. Link between hypothyroidism and small intestinal bacterial overgrowth. Indian Journal of Endocrinology 
and Metabolism. 2014;18(3):307-309
Tempo mínimo para 
iniciar
Probióticos na SII
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- Probióticos multi espécies tem possibilidade de 
melhorar os sintomas da SII
- Probióticos mono espécies podem não ser tão efetivos
- São necessários estudos sobre cepas mais 
recomendadas
- Uso mais a longo prazo tende a ser mais efetivo
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Probióticos na SII
In symptomatic children and adults with irritable bowel syndrome, we 
recommend the use of probiotics only in the context of a clinical trial. 
No recommendations, knowledge gap. 
Published:June 09, 2020 
https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.059
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IBS Care é uma combinação única de 8 cepas probióticas liofilizadas
(Lactobacillus acidophilus + L. plantarum + L. paracasei + L. delbrueckii +
Bifidobacterium lactis + B. longum + B. infantis + Streptococcus
thermophilus) recomendado para o tratamento inicial da disbiose
intestinal.- 18 bilhões divididos igualmente entre as 08 cepas
BIO-Mamps / Paraprobióticos
 Bio-MAMPs são fragmentos
ativos na forma de lisados
proteicos, obtidos de cepas
probióticas com elevadas
concentrações de unidades
formadoras de colônias
(UFC), que receberam
tratamento térmico-
tecnológico específico para
viabilidade da liberação de
fragmentos ativos.
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BIOMAMPS
 Mecanismos pelos quais a dieta pode influenciar a SII:
 Fermentação de carboidratos, especialmente os simples
 Alergias alimentares
 Sensibilidade alimentar não imunológica
 Alterações na motilidade intestinal
 Fatores luminais por substancias dietéticas osmóticas
 Alterações nos hormônios intestinais
 Alteração na flora intestinal 
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Alimentação
SII x Intolerâncias Alimentares
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 2/3 dos pacientes com SII tem 01 ou mais intolerâncias
alimentares
 Mais frequentes:
 Alimentos ricos em carboidratos
 Alimentos gordurosos
 Café
 Álcool
 Alimentos ricos em histamina
 Produtos lácteos
 Pimentas
 Alimentos ricos em FODMAPS
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SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Abordagem 
dietética 
“tradicional”
Dieta reduzida em 
FODMAPS
Pesquisar 
Intolerâncias 
individuais
FODMAPS  “Fermentable
oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols”
 Características:
 São pouco absorvidos no intestino delgado
 São rapidamente fermentados pelas bactérias colônicas
 Aumentam o fluxo de água para o lúmen intestinal devido 
ao seu efeito osmótico
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Dieta Restrita em FODMAPS
A intolerância alimentar tem sido reconhecida com um dos 
fatores relacionados aos sintomas da SII. Os estudos tem 
apontado para a presença de FODMAPs nos alimentos como 
responsável por sintomas como dor abdominal, gases e 
alteração da função intestinal em função de sua fermentação 
e efeitos osmóticos.
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Síndrome do Intestino Irritável
 FODMAPS:
 Alimento rico em FODMAPS é classificado se, por
porção excede qualquer quantidade destes por porção:
 >1g lactose,
 >0,2g de manitol,
 >0,2g de sorbitol,
 >0,3g galactossacarideos,
 >0,3g de frutanos e
 >0,2g de excesso de frutose (em relação a glicose)
 >0,4g de frutose (fruta frescae vegetais, somente quando
frutose em excesso de glicose é o único Fodmap presente)
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Fontes de Frutanos
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Fontes de Galactanos
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Fontes de Dissacarídeos -
Lactose
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Fontes de Dissacarídeos -
Sacarose
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Fontes de Dissacarídeos -
Frutose
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Fontes de Poliois
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Grupos Alimentos permitidos
Proteína 
animal
Carne gado, porco, cordeiro, aves, frutos do mar,
ovos
Observar: velocidade digestão, lembrar de evitar
excesso proteína animal – disbiose
Laticínios Leite, queijo, iogurte zero lactose, leite vegetais
(amêndoa*, arroz, coco), manteiga de coco,
manteiga ghee
Observação: cuidar teor de gordura
Cereais e 
substitutos do 
trigo
Arroz (normal e integral), farinha de arroz, farinha
de milho, quinoa, tapioca, polvilho, aveia
Pães e macarrão sem glúten (avaliar presença de
soja, fos/inulina)
Frutas Bananas, berries (menos amora e cereja), melão,
uva, carambola, kiwi, limão, lima, tangerina,
laranja, maracujá e abacaxi
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Grupos Alimentos permitidos
Vegetais Broto de bambu, cenoura, abóbora, berinjela,
vegetais folhosos (acelga, agrião, alface, rúcula),
batata, inhame, tomate
Nuts Nozes, semente de chia, macadâmia, pinhão,
sementes de gergelim, semente de girassol,
amendoim
Condimentos Ervas e especiarias (manjericão, folhas de louro,
cebolinha, coentro, gengibre, hortelã, semente de
mostarda, orégano, páprica, salsa, alecrim, sal,
tomilho, açafrão). Vinagre, maionese, azeite, óleo
de coco, óleos vegetais
Diversos Linhaça, psyllium
Tofu
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Grupos Alimentos permitidos
Proteínas
suplementos
Arroz, semente de abóbora, colágeno hidrolisado
Leguminosas Se for usar lentilha vermelha sem casca cozida,
grão de bico em conserva ou germinado, feijão
verde
Evitar também: cafeína, bebidas gaseificadas e alcoólicas
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Formas de Diminuir os FodMaps dos 
Alimentos
 Germinação – retirada da casca dos alimentos, ativação
da germinação normalmente em grãos.
 Remoção de galactanos da casca – comer amendoa
com casca versus usar amêndoa descascada para fazer
“leite” de amêndoas.
 Conserva dos alimentos – adicionando vinagre para
redução do pH – cebola, alcachofra, alho
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Fases II e II da Dieta Low FodMap
Fase II
- Identificar as sensibilidades individuais de cada 
subgrupo dos FODMAPs
- Reintroduzir aos poucos os alimentos com alto e 
moderado teor de Fodmaps
- Fase III – dieta individualizada, onde saberemos que a 
pessoa tolera e o que não tolera
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Fase II
 Frutose
 Manitol 
 Frutanos
 Lactose
 GOS
 Sorbitol
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Escolher 01 alimento que representa um 
subgrupo
Foi bem tolerado?
SIM NÃO
Diminua a quantidade e 
alterne um dia sim um 
dia não
Inclua normalmente na sua 
dieta, preste atenção nos 
sintomas com as quantidades
Faça 3 dias de dieta 
Lowfodmap e faça um novo 
desafio
Retire esse alimento 
por mais tempo e 
avalie futuramente
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Psyllium ou Plantago ovata Forssk
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 Atividades farmacológicas – SII – constipação
 Laxante suave.
 Diminui o tempo de transito intestinal, estimula a
peristalse intestinal e incrementa a massa fecal
 Essa propriedade deve-se ao conteúdo de mucilagem
que, em contato com a água, aumenta seu tamanho
original de 8-14 vezes.
 Ao contrário de outras fibras, o psillium não sofre
fermentação pela flora intestinal
 Doses individuais – 3 a 30g
Dieta – abordagem “tradicional”:
• É importante um inquérito alimentar detalhado.
• Evitar alimentos irritantes dor abdominal
• As gordura,
• Os flatulentos
• Álcool, cafeína, fumo, chocolate, tomate, carboidratos, bebidas
gasosas e goma de mascar, excesso de carboidratos
• Observar tolerância aos alimentos que contém lactose, sorbitol e
frutose
Obs.: alimentos ricos em sorbitol (produtos dietéticos, algumas
frutas como ameixa, pêssego, pêra, maçã, chocolate e doces em
pasta)
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Síndrome do Intestino Irritável
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Dieta “tradicional” para SII:
• Orientar cuidados com a mastigação para evitar aerofagia
• Alimentação fracionada e pequenos volumes
• Evitar ingestão de líquidos durante as refeições
• Intolerância à gordura  hipersensibilidade à colecistocinina.
Indica-se restrição.
• Evitar alimentos flatulentos: feijão, brócolis, couve de bruxelas,
repolho, couve-flor, pepino, alho-poró, lentilha, cebola, ervilhas,
pimentão, rabanete, cebolinha verde, feijão de soja, nabo,
melão, melancia.
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Síndrome do Intestino Irritável
Chás e Ervas
Planta Função Posologia
Hortelã-pimenta
(Mentha piperita)
Expectorante, carminativo
e antiespasmódico
Infusão: 3 c. café em 
150ml de água, ingerir 
uma xícara 2-4x ao dia
Camomila 
(Matricaria recutita)
*Cuidado com a fase da 
dieta Low Fodmaps
Antiespasmódico, 
Ansiolítico e sedativo leve, 
Digestivo (eupéptico e 
anti-flatulento), Anti-
inflamatório
Infusão: 01 colher de soma 
para 150ml de água
Gengibre
(Zingiber officinale)
Antiemético, 
Antidispéptico, nos casos 
de cinetose.
Infuso: acima de 12 anos: 
de 0,5 a 1 g em 150 mL de 
água, 5 minutos após o 
preparo, tomar de
duas a quatro vezes ao dia.
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Chás e Ervas
Planta Função
Capim-limão 
(Cymbopogon citratus)
Atividade analgésica, 
hipotensora, 
hipocolesterolêmica, 
hipoglicemiante, 
sedativa,
antiespasmódica e 
antimicrobiana
Infusão: 1-3g (1-3 colheres 
de chá) em 150 ml de 
água, 2-3 x ao dia.
Canela (Cinnamomum
zeyllanicum Ness)
Atividade carminativa
(cinamaldeído), atividade 
anestésica, anti-
inflamatória e anti-
microbiana
Pode auxiliar na dispepsia 
e flatulência, diarreia e 
parasitoses intestinais
Pó- 0,4 a 2g/dia 
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Chás e Ervas
Planta Função
Cravo da Índia 
(Caryophyllus
aromaticus L)
Atividade 
antifúngica, anti-
bacteriano, 
parasiticida
• Indicado para 
flatulência, digestão 
lenta
Planta seca: 2-4g/dia
• Pó: 0,1 a 1g/dia
Erva doce (Pimpinela 
anisium)
* Cuidado com a fase 
da dieta Low Fodmaps
Expectorante, 
antiespasmódico, 
carminativo e 
dispepsias funcionais
Decocção: 1,5g (3 c. 
café – amassar antes 
de preparar) em 
150ml de água. Usar 
01 xícara 3x ao dia
Enzimas Digestivas
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Enzimas - Gases
 O Guardian® é um suplemento alimentar completo que contém todos os ingredientes responsáveis por 
reestabelecer a homeostase intestinal e criar as condições para o equilíbrio celular e bacteriano da 
microbioma intestinal e a consequência desse equilíbrio é a melhora de sintomas e doenças associadas 
ao leaky gut.
Vitamina C: melhora a taxa de recuperação epitelial e inibe a resposta histamínica.
Beta-Glucana de Leveduras: é reconhecida por ser um estimulador de interleucina 22 que, promove a 
síntese de beta-defensina, responsável por reduzir sindrome fúngica.
Fibra Acácia: precursora de ácido graxo de cadeia curta, utilizado pelos microorganismos para produzir 
butiratos que serão utilizados como fonte de energia para os colonócitos que revestem o intestino 
grosso.
Nucleotídeos: fornece componentes para o reparo do DNA danificado e para produção de novas 
células, incluindo macrófagos e células dendríticas, através da construção de novos blocos de DNA.
L-Glicina, N-Acetil-cisteína, L-Glutamina: esse trio de aminoácidos desempenha múltiplas funções 
no sistema imunológico. Dentre elas podemos destacar: nutrição dos enterócitos (intestino grosso), 
recuperação do epitélio intestinal, potencialização da produção da glutationa e ativação da via de 
desintoxicação hepática.
Vitamina D3: estimula as células de paneth responsáveis pela síntese de peptídeos antimicrobianos 
(AMP).
Zinco: essencial para atividades celulares básicas, como crescimento, diferenciação e sobrevivência 
celular.
Ingredientes Goma de acácia, extrato de levedura saccharomyces cerevisiae (Immunnel), L-
Glutamina , L-Glicina, Beta-glucana de levedura, ácido ascórbico, N- Acetilcisteína,
bisglicinato de zinco, colecalciferol (Vitamina D3), acidulante ácido cítrico, estabilizante
bicarbonato de sódio, aroma idêntico ao natural de tangerina, corante natural urucum,
edulcorantes glicosídeos de steviol
Colágeno Hidrolisado Melhora permeabilidade intestinal69
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