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DOR ABDOMINAL JULHO - 2020 Henrique Souza Proctologista – Hospital São Rafael Introdução Abdome = Do latim Abdere Esconder, escondido Por que estudar dor abdominal? 5 % das queixas na emergência 10 % das dores abdominais ameaçam a vida ou são urgências cirúrgicas Fisiopatologia Dor visceral Fibras não mielinizadas Dor difusa, fracamente relacionada com a víscera afetada Dor parietal Fibras mielinizadas Dor resultante de irritação do peritônio parietal, melhor relacionada com a víscera afetada Dor referida Dor não relacionada topograficamente com a víscera comprometida Causa abdominal dor extra-abdominal X dor abdominal + causa extra- abdominal Etiologia pela Localização HIPOCÔNDRIO DIREITO: Péptica, biliar, hepática, pulmonar, renal, de parede abdominal. EPIGÁSTRIO: Péptica, pancreática, biliar, esofágica, cardíaca. HIPOCÔNDRIO ESQUERDO Origem péptica, esplênica, pancreática, renal, pulmonar, colônica. QUADRANTE INFERIOR DIREITO Origem em apêndice, rins, ap. ginécológicas, hérnias. PERIUMBELICAL Origem em apêndice, intestino, isq.mesentérica, dissecção de aorta. QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO Origem intestinal, renal, ginecológica, por hérnias SUPRA – PÚBICA Origem intestinal, inflamatória, urinária, ginecológica. DIFUSA Diversas causas sistêmicas, gastrointestinais, vasculares. Péptica Biliar Hepática Pulmonar Renal Parede abdominal Péptica Pancreática Biliar Esofágica Cardíaca Péptica Esplênica Pancreática Renal Pulmonar Colônica Apêndice Intestino Isq. Mesentérica Dissecção de aorta Apêndice Renal Ginecológicas Hérnias Intestinal Renal Ginecológica Hérnias Intestinal Inflamatória Urinária Ginecológica Anatomia 5 Fígado? Vesícula biliar? Pleura? Apêndice? Ovário? Tuba Uterina? Pâncreas? Estômago? Baço? Miocárdio? Ceco? Sigmoide? Ovário? Tuba uterina? QSD QSE QID QIE Sistematização do Atendimento Anamnese Exame físico Exames Complementares Sistematização do Atendimento Investigação da Dor Anamnese Súbita (causa cirúrgica?) X Crônica Difusa? Quadrantes? Queimor? Aperto? Alimentação? Esforço? Início Local Intensidade Evolução Característica Fator de melhora Fator de piora Sistematização do Atendimento Antecedentes médicos Episódios prévios Histórico familiar Histórico de cirurgias Histórico de coledocolitíase Doenças de base Hábitos de vida Sintomas Associados Anamnese Febre Náuseas/vômitos Diarreias Obstipação Disfagia Sinais vitais Aparência do paciente Pele e mucosa Exame cardíaco e pulmonar Exame físico Sistematização do Atendimento Inspeção, ausculta e percussão abdominal Palpação Exame da região dorsal Exame retal Peculiaridades: mulheres/homens Sistematização do Atendimento Exame físico Sistematização do Atendimento Manobras na dor abdominal Exame físico Sinal de Murphy Sinal de Rovising Sinal do Psoas Sinal do Obturador Blumberg positivo Giordano Sistematização do atendimento Laboratoriais: Gerais Hemograma Eletrólitos Glicose Função renal Ureia Creatinina Perfil/Função Hepática Transaminases Fosfatase alcalina Bilirrubina ß-HCG Exames Complementares Gasometria 13 Pneumoperitôneo Obstrução intestinal Corpo estranho Pneumonia Imagem Sistematização do atendimento Raio-X US TC Sistematização do atendimento Sessão Dor Abdominal - LAEME 14 Cálculos biliares Avaliação de vias biliares Anormalidade de ovários, anexos e útero Abscessos intra-abdominais Imagem Raio-X US TC Sessão Dor abdominal - LAEME 15 Litíase renal Dissecção de aorta Apendicite Diverticulite Laceração esplênica ou hepática Sistematização do atendimento Imagem Raio-X US TC Dor Abdominal Difusa A expressão “abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, manifestação clínica que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência. Dada a natureza potencialmente cirúrgica do abdome agudo, uma avaliação rápida é necessária.. LIVRO: ABDOME AGUDO O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial, caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sugerindo uma evolução potencialmente fatal. Diante desse quadro dramático, a essência da abordagem do paciente é realizar o diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. Tais atitudes podem determinar o prognóstico e evitar seqüelas Irreversíveis. Dessa forma, alguns autores sugerem a denominação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”, já que sintomas por períodos maiores ou menores em geral não necessitam de diagnósticos imediatos e/ou tratamentos de urgência. Surgical abdomen — The first diagnoses that must be considered in patients with acute abdominal pain are those that may require urgent surgical intervention. The 'surgical abdomen' can be usefully defined as a condition with a rapidly worsening prognosis in the absence of surgical intervention. Two syndromes that constitute urgent surgical referrals are obstruction and peritonitis. The latter encompasses most severe abdominal pathology since intraperitoneal hemorrhage or viscus perforation typically present with common features of peritonitis. Subsequent diagnostic testing — Patients clearly in need of urgent surgical intervention may proceed directly to the operating room for diagnosis and management, and some patients will need no further preoperative assessment because of a clear history consistent with surgical disease. CLASSIFICAÇÃO Em função de suas características fisiopatológicas, diagnósticas e terapêuticas semelhantes, a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes síndromes. Em certos casos, podem ocorrer mecanismos associados, dificultando ainda mais sua abordagem e tratamento. SÍNDROME INFLAMATÓRIA • Apendicite aguda; • Colecistite aguda; • Pancreatite aguda; • Diverticulite dos colos; • Doença inflamatória pélvica; • Abscessos intracavitários; • Febre do Mediterrâneo. SÍNDROME DE PERFURAÇÃO • Úlcera péptica; • Câncer gastrointestinal; • Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide, amebíase, doença de Crohn etc.); • Perfuração de divertículos de colo; • Perfuração de apendicite; • Perfuração de vesícula biliar. SÍNDROME OBSTRUTIVA • Obstrução pilórica; • Hérnias; • Bridas; • Por Áscaris, corpos estranhos, cálculo biliar etc.; • Vôlvulo; • Intussuscepção intestinal. SÍNDROME HEMORRÁGICA • Prenhez ectópica; • Rotura de aneurisma de aorta abdominal; • Cisto hemorrágico de ovário; • Rotura de baço; • Endometriose; • Necrose tumoral. SÍNDROME DE OCLUSÃO VASCULAR • Trombose da artéria mesentérica; • Torção do grande omento; • Torção do pedículo de cisto ovariano; • Infarto esplênico. 16 ABDOME AGUDO Obstrutivo Inflamatório Isquêmico Hemorrágico Perfurativo Abdome Agudo Perfurativo Uma das sintomas mais frequentes entre as urgências abdominais. Terceira causa mais frequente de abdome agudo, após obstrutivo e inflamatório. Mortalidade de 8 a 10%. Anamnese: Investigar: gastrite, doença ulcerosa péptica prévia, neoplasias, uso de AINES, trauma Sinais e Sintomas: Início da dor: abrupto (avaliar se houve predominância de algum quadrante, inicialmente), forte intensidade Sepse, hipotensão ou choque podem estar presentes Sinais evidentes de peritonite: dor à palpação superficial, RHA ↓ Hipertimpanismo à percussão (Sinal de Jobert) Exames Laboratoriais: Hemograma Eletrólitos Gasometria arterial Hemocultura (sepse) Urina tipo 1 Exames de Imagem: Raio-X de abdome TC de abdome Tratamento: Pré-cirúrgico: Reposição volêmica Iniciar ATB Laparotomia Achei que faltou um pouco mais do quadro clínico... Apesar de que, todas as dores abdominais do abdome agudo vão se manifestar como difusas... Aqui, talvez, seja interessante perguntar como foi a evolução da dor (pode ser uma etiologia inflamatória que evoluiu com isquemia e perfuração), evidenciar se há diagnóstico de doença ulcerosa péptica, ou se o paciente possui histórico de azia, regurgitação, dor epigástrica... COMENTÁRIOS FINAIS 1.O abdome agudo perfurativo é a terceira síndrome abdominal aguda mais freqüente, vindo após o inflamatório e o obstrutivo. 2. A perfuração pode ocorrer em peritônio livre com peritonite difusa ou então se apresentar de forma bloqueada. 3. A peritonite decorrente da perfuração pode ser química ou infecciosa, havendo diferenças quanto ao nível do tubo digestivo onde ela ocorreu. 4. Os dados de história e o exame físico definem ou sugerem o diagnóstico de perfuração. 5. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo, o exemplo clássico é a úlcera perfurada que, apesar dos avanços na terapêutica clínica, ainda é observada com freqüência significativa. 6. A presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome ou tórax confirma o diagnóstico. A ausência de pneumoperitônio não exclui a perfuração. 7. Na suspeita de perfuração gastroduodenal, quando não confirmada pelo exame radiológico, a realização da esôfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnóstico. 8. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnóstico em casos duvidosos e, dependendo da etiologia, permite também o tratamento. 9. O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área comprometida, dependendo da etiologia. 10. Nas perfurações do intestino delgado, pratica-se a ressecção com anastomose primária. Esta deve ser evitada na vigência de peritonite avançada com comprometimento sistêmico ou em função da afecção que provocou a perfuração. 11. Nas perfuraçôes do colo, a opção é a ressecção com colostomia. Excepcionalmente, pode ser realizada a anastomose primária. 12. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório, podendo ser preventiva (curta duração) ou terapêutica, dependendo do achado operatório. 13. O prognóstico depende do local e da causa da perfuração, do tempo de evolução da doença, da idade e de condições locais da cavidade e sistêmicas do doente. O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais não-traumáticas. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatórios). Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). Ainda hoje, a mortalidade da perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. Excluindo o trauma, várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca (Tabela 6.1). A análise da história e do surto agudo atual, associada a exames complementares, permite o diagnóstico etiológico em um número expressivo de casos. Uma vez feito o diagnóstico, o doente é operado, e a conduta intra-operatória é ditada pelo local da perfuração, por sua etiologia, pelas condições gerais do doente e condições locais da cavidade peritoneal. De modo geral, o quadro clínico é caracterizado pelos seguintes parâmetros: • Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência; • Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome; • Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes; • No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite: Peritonitis — Patients with peritonitis of any cause tend to "look sick" and lie still to minimize their discomfort. They may receive little benefit from analgesics. abdominal wall rigidity and tenderness elicitable by percussion or very light palpation are also often overlooked features consistent with a surgical abdomen. Other subtle signs of peritonitis that can be pursued include diminished bowel sounds and pain worsened when an examiner lightly bumps the stretcher. In the presence of fever or unstable vital signs, blood and urine cultures should be performed. While these laboratory tests are important, they are not sufficient to rule in or rule out a diagnosis of surgical abdomen, as a surgical abdomen is a clinical diagnosis. Abdominal radiographs (including a plain radiograph and an upright or lateral decubitus radiograph) are a crucial step in decision making for the suspected surgical abdomen, as proximally dilated loops of bowel are the hallmark of intestinal obstruction, and free intraperitoneal air can confirm a suspicion of hollow organ perforation. Peritonitis in the absence of perforation or obstruction may not yield any conclusive radiographic findings. Where CT scanning is immediately available and necessary for further evaluation, as described below, abdominal plain films are not necessary, as they do not provide additional information. ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. Inicialmente, ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química, principalmente nas perfurações altas do trato digestivo, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. Em relação ao intestino grosso, a peritonite é séptica desde o início. Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do doente portador de abdome agudo perfurativo: • Peritonite química ou bacteriana; • Nível da perfuração; • Tempo de evolução da perfuração; • Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas; • Perfuração bloqueada ou em peritônio livre; • Etiologia da perfuração. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É inespecífico, mas há outras possibilidades de diagnóstico auxiliar. Quando o quadro clínico não é característico, ou mesmo é obscuro, tem-se procurado o emprego de métodos complementares no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência, levando-se em consideração os custos e a racionalidade de sua utilização. Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste, o exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e duodeno). Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. Todos os meios propedêuticos são válidos, mas o diagnóstico se apóia na história clínica minuciosa, no exame físico criterioso e na experiência do cirurgião. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO — DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, no retroperitônio e, com menor freqüência, nas paredes de órgãos e outras estruturas. A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada. Além disso, o erro metodológico também pode contribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. Na radiografia simples do abdome, pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser detectadas, fazendo com que esse exame tenha importante papel. O gás livre pode também ser detectado através da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. A ressonância nuclear magnética é um método pouco utilizado na avaliação do abdome agudo perfurativo, devido a elevada acurácia, disponibilidade e menor custos dos demais métodos. 17 A DO CASO, PARA NÃO DEIXAR DÚVIDAS RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática, com incidência anteroposterior, e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas, e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o pacientepermanecer em decúbito lateral esquerdo, por 10 a 20 minutos, e em ortostática, por dez minutos, antes de a radiografia ser realizada. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fígado, ou o estômago, e o diafragma. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral. 18 RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática, com incidência anteroposterior, e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas, e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo, por 10 a 20 minutos, e em ortostática, por dez minutos, antes de a radiografia ser realizada. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fígado, ou o estômago, e o diafragma. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral. 19 RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em ortostática, com incidência anteroposterior, e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas, e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Já foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo, por 10 a 20 minutos, e em ortostática, por dez minutos, antes de a radiografia ser realizada. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fígado, ou o estômago, e o diafragma. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral. 20 21 SINAL DE RIGLER ABORDAR? A radiografia feita em decúbito dorsal, como dito anteriormente, tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. Freqüentemente, ela pode ser a única incidência radiográfica possível, logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. São eles: 1. Sinal de Rigler. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. 6.3). 2. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional, como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme do fígado, os ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a cavidade está distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada (Fig. 6.4). O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na radiografia simples. Portanto, essa região deve ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radioluscência fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeição, requerendo maior avaliação. 22 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada, como a radiologia convencional, é excelente para a detecção de gás livre na cavidade abdominal. A localização precisa e a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves da natureza do processo patológico de base, podendo também ser possível estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos casos. A sensibilidade da tomografia é superior à da radiografia simples na detecção de pneumoperitônio, e pouco depende da quantidade de gás livre intraperitoneal. Já a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questão e da metodologia utilizada. A tomografia computadorizada é útil principalmente no grupo de pacientes obesos, em que o número de falso-negativos é elevado na radiografia simples. 23 Abdome Agudo Inflamatório Causa mais frequente de internações no PA por dor abdominal. Maiores dúvidas diagnósticas. Anamnese: Importante: idade, sexo, etilismo, patologias e cirurgias prévias. Investigar: início da dor e sua localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, piora e melhora. FOCO: dor abdominal difusa = abdome agudo inflamatório complicado PERITONITE Apendicite Colecistite Diverticulite Pancreatite DIP Sinais e Sintomas: Dor difusa e intensa à palpação superficial Exacerbação da dor à movimentação e esforços Febre Alteração do ritmo intestinal RHA ↓ Exames Laboratoriais: Hemograma Eletrólitos Lipase e Amilase Bilirrub. T e Frações AST, ALT, FA e GGT Gasometria arterial Urina tipo 1 Exames de Imagem: USG de abdome total TC de abdome Tratamento: ATB Laparotomia COMEÇAR ENFATIZANDO QUE VAMOS FOCAR NA DOR ABDOMINAL DIFUSA, LOGO, PERITONITE, REAÇÃO INFLAMATÓRIA JÁ CHEGOU AO PERITÔNIO. AS ETIOLOGIAS SÃO DIVERSAS, APENAS CITAR E ENFATIZAR, POR ISSO, O QUE NÃO SE PODE DEIXAR DE PERGUNTAR NA CLÍNICA. NÃO SE ESQUECER DE QUE PODE HAVER UM CAMINHO ANTES, COMO EDEMA, ESTASE, NECROSE, PERFURAÇÃO, POR EXEMPLO... Contudo, é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita maiores dúvidas diagnósticas, sendo, também, o que mais freqüentemente leva a internações em serviços de pronto-atendimento, em busca de diagnóstico definitivo. O abdome agudo inflamatório pode ser definido como um quadro de dor abdominal, com as características inicialmente mencionadas, decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes. FISIOPATOLOGIA Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extra-abdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada. ETIOPATOGENIA Existem diversas causas de abdome agudo inflamatório, sendo as mais freqüentes a apendicite aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e a diverticulite por doença diverticular dos colos. Vale lembrar que, com grande freqüência, episódios de dor abdominal aguda, eventualmente de origem inflamatória, não têm sua confirmação estabelecida, e sua resolução é espontânea. QUADRO CLÍNICO Lembre-se do que valorizar: em patologias, lembre-se de litíase biliar Da mesma forma que nos outros tipos de abdome agudo, a dor abdominal é, sem dúvida, o sintoma predominante no paciente com abdome agudo de etiologia inflamatória. Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo. Contudo, freqüentemente esse sintoma é de difícil caracterizaçãopelo paciente e má interpretação por parte do médico. Por isso, é importante a condução da anamnese. Além da topografia da dor abdominal, é de fundamental importância definir as características da mesma, tais como: início, irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam. Essa análise minuciosa, às vezes árdua, é posteriormente recompensada, pois, como na maioria das doenças do sistema digestório, a história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico. O caráter progressivo da dor é observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Na maioria das doenças de conduta cirúrgica causadas por quadro abdominal de etiologia inflamatória, a dor nitidamente evolui para piora. A irradiação da dor abdominal, tão importante na maioria dos doentes com abdome agudo inflamatório, não deve ser confundida com localização. A trajetória da dor é característica em muitas patologias, sendo de grande valor diagnóstico. O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada, queimação etc., pode mudar no curso da doença, permitindo orientação diagnóstica. A intensidade e a duração da dor, tão importantes nos doentes com abdome agudo inflamatório, nem sempre são proporcionais à gravidade, nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como na pancreatite aguda. É importante, também, analisar os fatores que intensificam ou atenuam a dor, sendo freqüente a exacerbação da mesma com a movimentação e esforços, tão comum no abdome agudo inflamatório. Além da dor abdominal, é possível observar sintomas associados nos quadros de abdome agudo de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos podem acompanhar uma série de doenças abdominais. A febre é um sintoma freqüente, surgindo precocemente, sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade nas fases de supuração. Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório, especialmente a constipação, acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da síndrome de abdome agudo inflamatório é fundamentalmente clínico. Embora várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser responsáveis pelo evento, mencionaremos neste capítulo apenas as causas mais freqüentes em nosso meio. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório, devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. De todos os exames laboratoriais o hemograma é, sem dúvida, o mais importante. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos blancos — mostra-se discreta, em torno de 16.000/mm3, nas fases iniciais do processo. Leucocitose acima de 20.000/mm3 deve merecer avaliação mais criteriosa. Inicialmente, a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares; posteriormente, a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação, bastonetes, mielócitos e metamielócitos, caracterizando o desvio à esquerda, que por sua vez é indicativo de gravidade do processo infeccioso. A pancreatite aguda é uma das doenças que determinam quadro de abdome agudo, no qual os exames laboratoriais têm grande valia. A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia, ao contrário, eleva-se mais tardiamente, tendo valor principalmente prognóstico. Igual importância é dado à amilasúria e à lipasúria. Ainda na pancreatite aguda, tem importância a dosagem de glicemia, transaminases, cálcio, sódio, potássio e gasometria arterial, úteis não apenas no diagnóstico como, particularmente, na caracterização da gravidade do processo. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário, mas, principalmente, em casos de apendicite ou diverticulite, em que o comprometimento urinário se faz como conseqüência da proximidade das estruturas 24 As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Existe obstrução?; 2. Qual o seu nível da obstrução?; 3. Qual é a causa da obstrução? e; 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido, principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqüentemente, é o primeiro, senão o único, método utilizado, apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). No entanto, quando há sinais claros de obstrução, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficácia do método. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite, responsável por cerca de 10% dos casos. O melhor exame nesses casos é a tomografia Computadorizada. 25 As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Existe obstrução?; 2. Qual o seu nível da obstrução?; 3. Qual é a causa da obstrução? e; 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido, principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqüentemente, é o primeiro, senão o único, método utilizado, apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). No entanto, quando há sinais claros de obstrução, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficácia do método. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite, responsável por cerca de 10% dos casos. O melhor exame nesses casos é a tomografia Computadorizada. 26 As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Existe obstrução?; 2. Qual o seu nível da obstrução?; 3. Qual é a causa da obstrução? e; 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido, principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. RADIOGRAFIASIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqüentemente, é o primeiro, senão o único, método utilizado, apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). No entanto, quando há sinais claros de obstrução, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficácia do método. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite, responsável por cerca de 10% dos casos. O melhor exame nesses casos é a tomografia Computadorizada. 27 Abdome Agudo Obstrutivo Corresponde a 20% das internações por abdome agudo. Causas mais comuns: aderências, hérnias inguinais e neoplasias intestinais. 80% no intestino delgado e 20% no intestino grosso. Etiologia mecânica ou funcional Alta x Baixa Parcial x Completa Aguda x Crônica Simples x Estrangulada Anamnese: Importante: idade (neonatos, lactentes, adultos jovens, idosos), cirurgias e patologias prévias Investigar: início do quadro, sintomas associados Sinais e Sintomas: Dor difusa em cólica Distensão abdominal Parada da eliminação de gases, fezes Náuseas e vômitos (alta x baixa) Desidratação Taquicardia e hipotensão RHA ↑ (inicialmente) Exames Laboratoriais: Hemograma Eletrólitos TP, TTPa Gasometria arterial Urina tipo 1 Exames de Imagem: Raio-X de abdome TC de abdome Tratamento: Pré-cirúrgico: Descomprimir com SNG Reposição volêmica Correção de distúrbios HE Laparotomia Patients with acute surgical abdomens will often have a rapid symptom evolution, but patients who have evolved from partial to complete bowel obstruction may present with weeks of vague abdominal pain, followed by a sudden deterioration. Pain is typically severe in all of these conditions, and it can be associated with unstable vital signs, fever, and dehydration. CONCEITO O abdome agudo obstrutivo, síndrome decorrente de uma obstrução intestinal, é uma afecção muito freqüente que engloba uma grande percentagem das internações causadas por dor abdominal. Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências, seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso. É causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal. A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos, segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica, que leva aos quadros de obstrução mecânica, e distúrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares, como, por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas etc. ou pelas compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias, tumores etc. ETIOPATOGENIA As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo com o modo como a obstrução acontece. Assim, pode ocorrer a obstrução da luz intestinal, como no íleo biliar, a redução da luz por retração e o espessamento da parede da alça por doença intrínseca do intestino, como ocorre na enterite ou no câncer, e a obstrução por compressão extrínseca do intestino, como acontece na oclusão por aderências. Por outro lado, as causas decorrentes dos distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico. Assim, podemos enumerar: 1. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, áscaris). 2. Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses, duplicações, divertículo de Meckel; traumáticas; inflamatórias: doença de Crohn, diverticulites; neoplásicas; miscelânea: estenose por irradiação, endometriose. 3. Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo). 4. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular. Exemplos de causas extrínsecas são as adesões ou bridas, as hérnias externas e internas, massas abdominais extraluminais tumorais (linfoma, metástases peritoneais, tumores mesenteriais) e massas extraluminais não-tumorais (diverticulite, doença de Crohn, aneurisma, hematoma e endometriose). A maioria das obstruções do intestino delgado é causada por aderências pós-operatórias tardias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o ao 5o dia pós-operatório. As bridas representam cerca de 60% das obstruções do intestino delgado, sendo que mais de 80% destas são decorrentes de cirurgias prévias, 15% de processos inflamatórios. São causas intrínsecas de obstrução intestinal os tumores e processos inflamatórios envolvendo a própria parede intestinal, como o adenocarcinoma, o tumor carcinóide, o linfoma, a doença de Crohn (Fig. 8.4), a tuberculose, a gastroenterite eosinofílica, a isquemia, a enterite actínica, o hematoma da parede e a invaginação. Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar (Fig. 8.6), bezoar, corpo estranho, áscaris e mecônio. A principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do colo, responsáveis por cerca de 55% dos casos. O local mais provável de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide, por ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais sólidas. Na radiografia simples, nota-se uma dilatação gasosa das alças proximais à obstrução e uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou reto. A segunda causa mais comum de obstrução do intestino grosso é a torção ou volvo, responsável por cerca de 12% dos casos. 1. Alta, quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal, ou baixa, quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo: em geral, os pacientes com obstrução mecânica alta vomitam no início do curso da doença e apresentam distensão mínima. Já os pacientes com obstrução distal vomitam tardiamente e apresentam distensão abdominal mais pronunciada 2. Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, ou completa, quando a oclusão é total; 3. Aguda, quando de instalação abrupta, ou crônica (geralmente parcial), quando de instalação lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências); 4. Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica, porém com suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a alterações sistêmicas importantes. Alguns autores demonstraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômitoe seqüestro na alça intestinal obstruída. O acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre de modo progressivo. A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão, da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular, produzindo hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte, a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente. OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. A compressão dos vasos do mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências, hérnias ou volvo.; 5. Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. INCIDÊNCIA As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida, tendo seu pico máximo aos 50 anos. A idade do paciente torna-se importante, pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. Assim, no neonato, devem ser consideradas as atresias, o volvo, o íleo meconial, a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. Já nos lactentes, devemos lembrar da invaginação intestinal, das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. No adulto jovem e na meia-idade, devemos considerar as aderências, as hérnias e a doença de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, maior a possibilidade de tratar-se de neoplasias, seguida pelas aderências, hérnias, diverticulites e fecalomas. QUADRO CLÍNICO ANAMNESE Nesse tipo de abdome agudo, a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. Além da cólica, o paciente apresenta distensão abdominal, que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos conseqüentes à obstrução. Como vimos, pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo, e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. Assim, na obstrução alta, as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal posterior ao obstáculo. Já na obstrução baixa, a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. EXAME FÍSICO GERAL • Alteração do estado geral; • Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais; os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica; • Taquisfigmia, devida à desidratação; • Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana); • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados. EXAME FÍSICO ABDOMINAL • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica); • Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro; • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até, se tornar ausentes. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e, geralmente, auxiliado pelos métodos de imagem. O método de imagem mais freqüentemente usado é a radiografia simples do abdome, realizada com o doente em posição de pé e deitado. Mais raramente, pode-se lançar mão de estudos especiais, tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos, a dosagem do hematócrito, da creatinina, o estudo da coagulação e a dosagem de plaquetas e leucócitos, que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. Na suspeita de íleo paralítico, a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM INTRODUÇÃO Os sinais encontrados nas diversas modalidades de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto de obstrução, diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. Se a distensão for exagerada, como no caso de obstrução em alça fechada, pode ocorrer isquemia e necrose da parede da alça. A maioria das obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecânica no delgado, sendo em 80% das vezes secundárias a bridas ou aderências. Por outro lado, as causas mais freqüentes de obstrução colônica são o carcinoma, o volvo de sigmóide e a diverticulite, e aderências respondem por apenas 4% das causas de obstrução mecânica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais agudos e a obstrução intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente, já instalada uma complicação. Nessa fase, a dor é contínua, como na úlcera péptica perfurada, na apendicite aguda ou na pancreatite aguda, não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite, como nessas entidades. Uma anamnese bem feita é a chave do diagnóstico Diferencial. TRATAMENTO CLÍNICO Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal, de maneira geral, a abordagem clínica se aplica a todos os doentes. Uma vez firmado o diagnóstico, deve ser tomada a decisão de operar imediatamente ou continuar sob tratamento clínico. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica, pela passagem de sonda nasogástrica, hidratação parenteral, correção de distúrbios eletrolíticos, eventualmente presentes, e analgesia. CIRÚRGICO Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas. O doente deve ser sempre avaliado e, quando necessário, reanimado adequadamente para suportar a cirurgia. O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. Após a revisão da cavidade, com a finalidade de diminuir a distensão abdominal, os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas. O ponto crucial do tratamento da obstrução intestinal é a realização do diagnóstico preciso e precoce, através da utilização de recursos simples, como a anamnese, o exame físico e a radiografia simples de abdome, deixando-se os recursos mais sofisticados, tais como a tomografia computadorizada e o trânsito intestinal, apenas para os casos mais complexos e em que persiste a dúvida quanto à presença ou não da obstrução. Uma vez feito o diagnóstico de obstrução, deve-se tentar classificar adequadamente o tipo de obstrução, para que o melhor tratamento possa ser indicado prontamente. Nos casos em que existe indicação de cirurgia porinsucesso do tratamento clínico, a operação deve ser realizada tão logo quanto possível. Para a realização da intervenção cirúrgica, o doente deve ser adequadamente preparado com hidratação e reposição das perdas eletrolíticas, a fim de que ele suporte a anestesia e a operação. A profilaxia antimicrobiana está sempre indicada e deverá ser continuada ou não na dependência dos achados no período intra-operatório. Todo segmento de intestino inviável deve ser ressecado e, de preferência, deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito intestinal. Não sendo possível o restabelecimento do trânsito, pode-se lançar mão da exteriorização do intestino. 28 As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo são: 1. Existe obstrução?; 2. Qual o seu nível da obstrução?; 3. Qual é a causa da obstrução? e; 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? Os diversos métodos de diagnóstico por imagem são utilizados nesse sentido, principalmente a radiografia simples do abdome e a tomografia computadorizada. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME A radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqüentemente, é o primeiro, senão o único, método utilizado, apesar da introdução de métodos seccionais de diagnóstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC). No entanto, quando há sinais claros de obstrução, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficácia do método. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). A terceira causa de obstrução do intestino grosso é a diverticulite, responsável por cerca de 10% dos casos. O melhor exame nesses casos é a tomografia Computadorizada. 29 A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). 31 Colo sigmoide: seta branca Ponta de seta branca: paredes da alça em flexão. A radiografia simples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por gás pode assumir a configuração típica de um grão de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações, que se estende até a porção superior do abdome (Fig. 8.9). No volvo de colo transverso, a radiografia simples mostra a imagem de “grão de café” no hemi-abdome superior (Fig. 8.10A e B). 32 Na imagem: alças de delgado dilatadas, mais de 3cm, preenchendo toda cavidade abdominal. Nível de líquido na seta branca e colo ascendente colabado (motivo da distensão acima). TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC tem sido cada vez mais utilizada na avaliação de pacientes com suspeita de abdome agudo e particularmente de AAO. As principais razões pelo crescente interesse desse método no AAO são: a) na TC, não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal, pois o fluido retido serve com agente de contraste (observar Fig. 8.3A, B e C), os pacientes obstruídos têm muita dificuldade em ingerir quantidade suficiente de contraste e freqüentemente vomitam; b) a qualidade diagnóstica do exame independe da propulsão do conteúdo pela peristalse do intestino delgado, muitas vezes diminuída ou ausente, fato esse que reduz consideravelmente o tempo de exame, quando comparado ao trânsito intestinal; c) não é administrado bário, portanto o exame pode ser realizado com segurança mesmo na suspeita de perfuração e imediatamente antes de intervenções cirúrgicas; d) a TC permite uma avaliação panorâmica de toda a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e; e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de estrangulamento de alça intestinal, fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade, através do uso endovenoso de contraste. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são a distensão de alças de delgado (acima de 2,5 a 3cm de diâmetro), presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça, se identificados segmentos de fino calibre. Dessa forma, é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa. . 33 Abdome Agudo Isquêmico Redução súbita do fluxo sanguíneo, havendo morte celular e necrose. Infinidade de apresentações clínicas (vasos envolvidos, extensão do órgão acometido). De forma geral: quando a AMS é ocluída, é a que mais frequentemente causa sintomas. 70% de mortalidade em fenômenos agudos Etiologia oclusiva ou não oclusiva Embolia Trombose Choque Peristalse prejudicada, estase, necrose e perfuração Anamnese: Importante: idade, cirurgias e patologias prévias – arritmias cardíacas, aterosclerose, IAM prévio, miocardiopatia dilatada, doença reumática, fibrilação atrial. Sinais e Sintomas: Dor difusa e intensa Instalação aguda Vômitos e distensão abdominal Alteração do ritmo intestinal RHA ↓ Exames Laboratoriais: Hemograma Eletrólitos Amilase TP, TTPa Gasometria Art. Exames de Imagem: Arteriografia? Raio-X de abdome TC de abdome Tratamento: Pré-cirúrgico: Analgesia Laparotomia ISQUEMIA AGUDA DEFINIÇÃO Redução súbita do fluxo sangüíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal, havendo conseqüentemente morte celular e necrose. Entre as várias possibilidades de dor abdominal, precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos envolvidos, a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. Tanto a indicação dos exames diagnósticos quanto a terapia definitiva representam um dilema diante de um doente que, quando não em condições críticas, apresenta-se debilitado pela própria doença ou pelos processos mórbidos freqüentemente associados. CIRCULAÇÃO INTESTINAL O intestino como um todo é um dos órgãos que apresenta, provavelmente, um dos sistemas de circulação colateral mais completos do organismo. As três artérias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. Esse sistema funciona de forma tão eficiente que a oclusão de até duas das artérias principais pode ser pouco ou não-sintomática. A aterosclerose, principal causa de isquemia crônica do intestino, tem como característica uma instalação lenta. Isso proporciona tempo para que haja acomodação da circulação colateral. De forma geral, a principal artéria responsável pela perfusão intestinal pode ser considerada a AMS; quando ocluída ou estenótica é a que mais freqüentemente causa sintomas de angina abdominal. Geralmente, a obstrução da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Cirurgias abdominais prévias, principalmente com ressecções intestinais, podem piorar o quadro de uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais secundária às ligaduras dos ramos arteriais. ETIOLOGIA Neste tópico, cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas. Das oclusivas podemos citar como mais freqüentes a embolia (origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais decolesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais. A causa predominante entre as não-oclusivas é secundaria à diminuição importante do débito cardíaco (importando menos a causa da descompensação que a magnitude da insuficiência cardíaca), que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumático, gastroenterites, hemoconcentração, pneumonia. Paradoxalmente, estados de relativa hipertensão aguda, como pós-operatório de correção de coarctação aórtica, apresentam chance de necrose intestinal. FISIOPATOLOGIA Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade, em torno de 70% dos casos. Como se trata de um quadro abrupto, e principalmente nos casos de embolia, não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal (caso oclusivo) Curiosamente, a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal, poupa o óstio dos ramos principais e, assim sendo, pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e, associada a freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias, leva à isquemia de extensas áreas, sendo a sobrevida uma exceção. A respeito das causas não-oclusivas, durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração, o que, associado à vasoconstrição venosa, pode acrescentar até 30% de volume ao espaço intravascular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotensão, tal constrição pode prolongar-se por horas, mesmo após a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma função central, visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. A mucosa intestinal, principalmente do delgado, é a primeira e mais gravemente afetada. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal, determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local, o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e, conseqüente, peritonite fecal. QUADRO CLÍNICO A maioria dos casos de isquemia mesentérica incide sobre indivíduos em idade avançada, e, por esse motivo, eles geralmente apresentam menor reserva funcional e maior associação com outras morbidades. Com o progressivo envelhecimento da população, há tendência ao aumento da ocorrência da mesma. O conhecimento da doença e um alto grau de alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares para, através do reconhecimento precoce, evitar o agravamento das lesões que ditarão o prognóstico do doente. Como poderíamos imaginar diante do quadro agudo, a dor abdominal é o sintoma mais freqüente e marcante. Apresenta-se praticamente em todos os casos, em maior ou menor grau. Classicamente, diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável, não se recuperando após a revascularização, visão esta que não é compartilhada por todos os autores. Vômitos, alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas freqüentes. A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão comprometida for muito extensa, não sendo assim de muito valor prático. Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de fenômenos de trombose ou embolia. Arritmia cardíaca, miocardiopatia com dilatação, infarto do miocárdio, doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica em outros territórios como das coronárias, das extremidades ou revascularização prévia são indicadores do aumento desse risco. EXAMES COMPLEMENTARES O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose, mas depende muito da porção, gravidade e extensão isquêmica. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas, apresentando níveis hidroaéreos, porém de forma inconstante. Perante uma isquemia extensa, geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria, preferencialmente arterial. De forma geral, as alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas, sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular, o tratamento de eleição continua sendo a cirurgia, de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização intestinal. Dessa forma, não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicações (insuficiência renal, hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o estudo arteriográfico. Apesar de toda propedêutica “armada” disponível atualmente, uma adequada história e um cuidadoso exame físico associados a um alto grau de alerta para a existência dessa doença continuam sendo a melhor forma de diagnóstico. Angiografia Em princípio, a angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica, tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. A angiografia permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma oclusiva da não-oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. Apesar de ser o método mais sensível na abordagem da isquemia intestinal, a angiografia ainda não teve seu papel estabelecido definitivamente. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco específico. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo, da extensão e da causa da obstrução arterial. De maneira geral, procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável, geralmente revascularizando a AMI, e retira-se as porções necróticas. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia. Durante a mesma, é possível avaliar as condições do tecido intestinal, e, por meio da localização das alterações, reconhecer o tronco arterial; ou, no caso de embolia, o conjunto de ramos envolvidos. As alças intestinais podem apresentar desde uma coloração rósea pálida, passando pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou esverdeado, já denotando avançado sofrimento tecidual. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação nos casos de trombose. Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem um comportamento diferente. Geralmente secundária ao choque, seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. Na vigência de trombose das veias mesentéricas, o tratamento de escolha representa uma anticoagulação agressiva, preferencialmente com heparinização endovenosa. Pela alta incidência de recorrência do quadro, devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. 34 Trombose da AMS, com distensão gasosa difusa das alças do intestino delgado. Ou seja, é pouco específica, já mostra alterações mais tardias. Radiografia Simples O primeiro passo na abordagem diagnóstica é a radiografia simples do abdome nas incidências preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agudo de origem vascular, a radiografia simples geralmente fornece achados inespecíficos. Sua importância está na pesquisade sinais indicativos de outras causas de dor abdominal. 35 Infarto omental. TC mostra pequena imagem ovalada (seta) densa junto ao cólon transverso Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. Além disso representa excelente alternativa à angiografia, com maior disponibilidade, menor custo e menor risco de complicações. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças; no entanto, esse é um sinal bastante inespecífico, podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias, infecciosas e algumas neoplasias (Fig. 7.3). O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e, por isso, tem aspecto circunferencial, preservando a estratificação de camadas da parede, o que confere um aspecto em “alvo”. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. 7.4 e 7.5) ou venoso, distensão gasosa de alças, congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. 7.6), perda do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica, incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo, bem como permitem avaliar o realce das alças, que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial, indicando o déficit perfusional. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça, que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária, mesmo com vasodilatação de vias colaterais. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes, cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. 36 Hérnia estrangulada também entra como isquêmico Tomografia Computadorizada Helicoidal A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. Além disso representa excelente alternativa à angiografia, com maior disponibilidade, menor custo e menor risco de complicações. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças; no entanto, esse é um sinal bastante inespecífico, podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias, infecciosas e algumas neoplasias (Fig. 7.3). O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e, por isso, tem aspecto circunferencial, preservando a estratificação de camadas da parede, o que confere um aspecto em “alvo”. Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial (Figs. 7.4 e 7.5) ou venoso, distensão gasosa de alças, congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. 7.6), perda do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica, incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo, bem como permitem avaliar o realce das alças, que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. O realce habitual da parede intestinal está ausente em cerca de 60% dos casos de oclusão arterial, indicando o déficit perfusional. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça, que pode estar recebendo irrigação ainda deficitária, mesmo com vasodilatação de vias colaterais. Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes, cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. 37 Abdome Agudo Hemorrágico A hemorragia intra-abdominal é rara nos pacientes que procuram o PA por dor abdominal (2%), mas a mortalidade é 100% nos não operados. Ruptura AAA Ruptura AAE Ruptura AAH Ruptura de baço ou fígado Anamnese: Importante: idade, ciclo menstrual Investigar: trauma abdominal, patologias prévias (neoplasias, aneurismas). Fatores de risco: aterosclerose, HAS, coagulopatias, uso de anticoagulantes orais Sinais e Sintomas: Dor localizada, a princípio Aumento gradual na intensidade evolui para dor difusa Náuseas e vômitos Choque hipovolêmico: pulso filiforme, pele fria e pegajosa, FC ↑, FR↑, TA↓, redução do débito urinário e do nível de consciência Exames Laboratoriais: Hemograma TP, TTPa Gasometria Art. Exames de Imagem: USG (instável) TC de abdome (estável) Tratamento: Pré-cirúrgico: Analgesia Laparotomia A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. De acordo com alguns autores, estaria presente em 2% dos pacientes adultos que procuram o departamento de emergência com dor abdominal. Apesar de incomum, entretanto, pode ser fatal. Há relatos que assinalam taxas de mortalidade de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos operados sem identificação do foco hemorrágico. O conhecimento prévio dos fatores de risco e das possíveis etiologias, somado a um elevado grau de suspeita clínica, facilita a assistência médico- hospitalar desses pacientes e melhora seu prognóstico. As causas da hemorragia intra-abdominal são numerosas e incluem doenças as mais variadas, como o traumatismo abdominal, a ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral, as neoplasias malignas de vísceras sólidas, os processos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseudocisto, por exemplo) e, nas mulheres, além dessas mencionadas, as afecções ginecológicas e obstétricas. QUADRO CLÍNICO O AAHE pode ser causado por várias doenças e, por esse motivo, nem sempre os dados clínicos nos permitem definir, com segurança, sua origem. O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade, ainda que suceda, com maior freqüência, na quinta e sexta décadas de vida. A incidência é maior nos homens, na proporção de 2:1. A etiologia difere de acordo com o sexo e a idade. Enquanto no idoso a ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais freqüentes, no jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais e, nas mulheres, sangramentos de origem ginecológica e obstétrica. Por esse motivo, as informações a respeito do ciclo menstrual auxiliam na formulação da hipótese diagnóstica. A dor abdominal, principal sintoma cuja presença, intensidade e localização dependem da causa da hemorragia, manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. Verificaram que, no início, a dor abdominal podia ser leve, provocando apenas desconforto. Correlacionaram esse achado à presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma, com distensão do peritônio visceral ou parietal, provocando o quadro doloroso. Nesses casos, a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. Se a hemorragia cessasse, a dor podia até desaparecer, retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. Já nas pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio, a dor era súbita, intensa, tornando-se difusa com o passar do tempo, sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Em sua forma mais exuberante, traduz-se pelo choque hemorrágico, definido pela perfusão tecidual deficiente. Entretanto, os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sangüínea e as condições físicas do paciente. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. A pele torna-se pálida, fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. O pulso torna-se mais fino, a freqüência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. Quando o sangramentopersiste, as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. Hipotensão arterial, intensa taquicardia, redução da amplitude do pulso periférico, palidez, taquipnéia, redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição. No exame físico do abdome, deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, assim como a presença de visceromegalias, de massas palpáveis pulsáteis ou não, de sopros tanto na face anterior do abdome como no dorso. Equimoses na cicatriz umbilical, sinal de Cullen, descrito na gravidez ectópica ou na região dos flancos, sinal de Gray-Turney, descrito na pancreatite aguda, sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal, respectivamente. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia, orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas ulteriores. FATORES DE RISCO ARTERIOSCLEOSE E HIPERTENSÃO ARTERIAL A presença de doenças associadas é fato comum nos doentes com AAHE. Acima de 50 anos a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as mais freqüentes. COAGULOPATIAS Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação, mais freqüentemente mulheres em idade fértil, são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo. ANTICOAGULANTES O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais, os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais freqüente de seu uso é o sangramento. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. Na maioria das vezes, auxiliam no reconhecimento de alguma condição predisponente ao sangramento. Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. O número de leucócitos pode variar, dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. Na plaquetopenia, o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas. O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados. O objetivo de manter as etiologias é informativo, já que, no PA, seu objetivo é estabilizar o paciente. Na maioria dos casos, o local de sangramento é descoberto na mesa de operações. RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. O AAA pode romper-se anteriormente sangrando para a cavidade peritoneal ou posteriormente provocando sangramento retroperitoneal. Apenas 12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sabem ser portadores de AAA. A conduta inicial é voltada para a estabilização hemodinâmica do paciente e a apresentação clínica, particularmente o grau de instabilidade hemodinâmica, define a urgência necessária na avaliação radiológica e na indicação cirúrgica. RUPTURA DE ANEURISMA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais e corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais RUPTURA DE ANEURISMA DA ARTÉRIA HEPÁTICA O aneurisma da artéria hepática é o segundo mais comum, é responsável por 20% dos aneurismas das artérias viscerais, ocorre em indivíduos acima de 60 anos. AAH EM AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO E DO BAÇO RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitônio, principalmente quando se desenvolve de forma exofítica. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO A suspeita de ruptura espontânea do fígado usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e tomográfica logo após as primeiras medidas emergenciais para estabilização do quadro clínico do mesmo. À tomografia computadorizada (TC), o sangramento agudo na cavidade peritoneal apresenta valor de atenuação maior que 30 unidades Hounsfield (UH), com média de 45UH. À ultra-sonografia, o sangramento intraperitoneal tem aspecto variável, podendo apresentar-se como coleção anecóica, na fase aguda, ou hiperecogênica, nas fases mais tardias. RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO A avaliação inicial de pacientes com suspeita de ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com ruptura hepática e geralmente se inicia com o ultra- som e/ou tomografia computadorizada. RUPTURA DE ANEURISMAS A ruptura de aneurisma aórtico é uma emergência médica fatal na ausência de tratamento cirúrgico imediato. A ultra-sonografia abdominal ainda durante o atendimento na sala de emergência é, idealmente, o primeiro exame de imagem a ser realizado nos pacientes com quadro de dor abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsátil. Como esse é um método de pequena acurácia na identificação de hemorragia paraórtica, a identificação de um aneurisma de aorta é o suficiente para indicar intervenção cirúrgica imediata nesses pacientes. Nos casos em que o paciente encontra-se hemodinamicamente estável, a tomografia computadorizada é o exame de eleição, pois é melhor na detecção de sangramentos agudos demonstrando com acurácia sua extensão, não sendo prejudicada pelos gases intestinais. 38 Ultrassonografia de abdome evidenciando coleção líquida 39 Tomografia Computadorizada de abdome mostrando rotura de útero 40 Dor abdominal Febre Peritonite Anemia Hipotensão Vômitos Obstipação Dor intensa, súbita Resumindo... Sinais e Sintomas Inflamatório Perfurativo Hemorrágico Obstrutivo Isquêmico Atenção aos sinais... Se for de febre e peritonite... Eu penso em uma causa inflamatória. Maaas, também devo suspeitar de um PERFURATIVO. Aliás, se eu tiver alguma perfuração ou outra fonte de sangramento, também preciso suspeitar de... HEMORRÁGICO, que será acompanhado de anemia e hipotensão 41 Hemograma Completo Eletrólitos Ureia e Creatinina Urina tipo 1 Beta – HCG Amilase e Lipase Bilirrubina Total e Frações AST e ALT Fosfatase Alcalina Gama – GT Gasometria Arterial Resumindo... Exames Laboratoriais Úteis Um hemograma completo com contagem diferencial é valioso porque a maioria dos pacientes com abdome agudo tem leucocitose. A dosagem de eletrólitos séricos, ureia e creatinina auxilia na avaliação do efeito de fatores, como vômito, perdas de fluido para o terceiro espaço, bem como pode sugerir uma causa endócrina/metabólica para a dor abdominal. Amilase e lipase séricas podem sugerir pancreatite como causa da dor abdominal, embora deva-se ter em mente que podem estar elevadas em outros distúrbios Exames da função hepática (bilirrubina total também, bem como AST, ALT, FA, GGT) são úteis na avaliação de potenciais causas de dor abdominal aguda, oriundas do trato biliar. Lactato e gasometria são importantes para determinar isquemia ou infarto intestinal Urina tipo 1 para afastar cistite, pielonefrite e determinadas anormalidades endócrinas. Initial diagnostic testing — Patients with a surgical abdomen should have the following laboratory measurements: Complete blood count with differential Electrolytes, BUN, creatinine, and glucose Aminotransferases, alkaline phosphatase, and bilirubin Lipase Urinalysis Pregnancy test in women of childbearing potential 42 Resumindo... Exames complementares Colocar em realce o mais indicado para cada patologia? 43 Abdome Cirúrgico? Perfurativo Hemorrágico Obstrutivo Isquêmico Inflamatório Rx TC USG TC Videolapa Rx TC USG AngioTC Videolapa USG TC VideolapaRx Pneumoperitônio Obstrução intestinal Espessamento da parede de alças Gás no sistema venoso portal Pneumatose intestinal US Espessamento da parede da vesícula Dilatação das vias biliares Abscesso intraabdominal Imagem anexial complexa associada a líquido na cavidade Embrião com batimentos cardíacos fora do útero TC Pneumoperitônio Espessamento da parede da vesícula Dilatação das vias biliares Abscesso intraabdominal Obstrução intestinal Espessamento da parede de alças Gás no sistema venoso portal Pneumatose intestinal Imagem anexial complexa associada a líquido na cavidade RNM Semelhante à TC Resumindo... Exames de Imagem Centro Cirúrgico ATB Reposição Volêmica SNG Analgesia Inflamatório Isquêmico Obstrutivo Hemorrágico Perfurativo Resumindo... Condutas Iniciais Perfurativo? Ressaltar na aula Conduta imediata pro centro cirúrgico 45 OBRIGADO!!!
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