DOR ABDOMINAL NA URGÊNCIA

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AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL NA URGÊNCIA 
• A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal. Esse cenário clínico 
desafiador requer uma avaliação completa e rápida para determinar se há necessidade de intervenção cirúrgica ou 
clínica, para dar início à terapia adequada. 
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DE ABDOME AGUDO 
• Endócrinas e metabólicas: uremia, crises diabéticas (CAD e EHH). 
• Toxinas e drogas: abstinência à narcóticos. 
• Hematológicas: crise falciforme e leucemia aguda. 
TIPOS DE ABDOME AGUDO 
• Inflamatório: o mecanismo normalmente é obstrução permanente de um anexo digestivo ou infecção de alguma 
estrutura intrabdominal. 
o Obstrução do óstio apendicular por fecálito: apendicite. 
o Obstrução por cálculo vesicular: colecistite aguda. 
o A obstrução dos divertículos intestinais causando inflamação: diverticulite. 
o Doença inflamatória pélvica (DIP). 
o Abscesso tubo-ovariano. 
o Pielonefrite. 
• Obstrutivo: decorre da obstrução de um segmento intestinal. 
o Intraluminal: bezoar ou fecaloma. 
o Intrínseco à parede intestinal: neoplasia de cólon. 
o Extrínseco à parede intestinal: hérnia encarcerada, volvo e brida. 
o Funcional: íleo paralítico ou ogilvie. 
• Perfurativo: decorre da perfuração de uma víscera oca. 
o Neoplásica: tumor de sigmoide perfurado. 
o Inflamatória: úlcera péptica perfurada. 
o Infecciosa: tuberculose intestinal. 
o Mecânica: obstrução em alça fechada (hérnia interna). 
• Vascular/isquêmico: pode ocorrer por quatro motivos. 
o Embolia arterial: maioria dos casos, relacionada habitualmente a fibrilação atrial crônica ou aterosclerose. 
o Trombose arterial: raro, associado a aterosclerose importante. 
o Trombose venosa: relacionada aos fatores de risco da tríade de Virchow: estase venosa (ex: hipertensão portal), 
hipercoagulabilidade (lúpus sistêmico, deficiência de proteína S ou C, hiper-homocisteinemia, tumores, uso de 
anticoncepcional oral) e lesão endotelial (pós-operatório recente de esplenectomia). 
o Não oclusivo: decorrente de vasoconstrição arterial não regulada, típica de pacientes cardiopatas críticos em 
uso de drogas vasoativas em altas doses. 
o Torção de anexos. 
• Hemorrágico: decorre de sangramento intraperitoneal. 
o Afecção ginecológica: gravidez ectópica ou cisto ovariano hemorrágico. 
o Aneurismas de artérias esplâncnicas rotas. 
o Aneurisma de aorta roto. 
OBS1: atenção em mulheres. Além das causas já citadas de abdome agudo, as mulheres podem ter dor de origem 
ginecológica (dismenorreia, abortamento incompleto ou completo, doença inflamatória pélvica, torção de ovário, 
gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, mittelshmers (dor da ovulação), massa ovariana e obstrução do trato genital 
inferior. O USG transvaginal é indicado para o diagnóstico. 
OBS2: Não esquecer de Beta-HCG para mulheres em idade fértil. 
SINAIS DE GRAVIDADE 
• Febre. 
• Anorexia. 
• Vômitos. 
• Náuseas. 
• Alteração do hábito intestinal. 
• Sangramento intestinal. 
• Icterícia. 
• Alteração do nível de 
consciência. 
• Emagrecimento. 
• Extremos de idade. 
 
DOR LOCALIZADA 
 
DOR REFERIDA 
 
AVALIAÇÃO DO ABDOME AGUDO 
• Histórico clínico do paciente + exame físico + exames laboratoriais + exames de imagem. 
HISTÓRIA 
• Início, o tipo, a localização, a duração, a irradiação, a cronologia, fator de melhora e piora, sintomas associados e 
história clínica pregressa. 
o Dor identificada com um dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação parietal ou inflamação 
peritoneal em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão, que é mais típica de 
desconforto visceral do intestino. 
o Início súbito e dor tipo lancinante sugere perfuração intestinal ou embolização arterial com isquemia. 
o A dor que se desenvolve e piora ao longo de várias horas sugere inflamação progressiva ou infecção, como 
colecistite, colite ou obstrução intestinal. 
o Náuseas, vômitos, constipação, diarreia, melena, hematoquezia, hematêmese ou hematúria são sintomas úteis. 
o Eliminação de gases ou fezes pelo reto. 
o Diarreia. 
o Histórico ginecológico (gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações ou 
endometriose grave). 
• Medicamentos e substâncias: 
o Anti-inflamatórios → na úlcera gástrica/duodenal perfurada. 
o Opióides → abdome agudo obstrutivo, ou mascarar a dor do paciente. 
o Anticoagulantes: sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais ou na mucosa retal. Também 
pode ser objeto de complicação o preparo pré-operatório do paciente. 
o A cocaína e metanfetamina podem provocar uma intensa reação vasoespástica, que tem como consequência 
uma hipertensão com risco de vida e isquemia cardíaca e intestinal. 
EXAME FÍSICO 
• Sinais vitais: hipotensão, taquicardia, taquipneia e febre. 
• Inspeção: 
o A distensão abdominal direciona para obstrutivo. 
o Deve ser avaliar eventuais hérnias abdominais. 
o Cicatrizes abdominais de cirurgias prévias com distensão sugerem brida. 
o Observar sinais de palidez, cianose e sudorese. Posição antálgica. 
• Ausculta: ruídos aumentados com distensão abdominal favorecem obstrução intestinal mecânica. O silêncio 
abdominal sugere íleo paralítico. 
• Percussão: colabora para diagnóstico de ascite e hepatomegalia. O sinal de Joubert é o timpanismo na região 
hepática sugere pneumoperitônio. 
• Palpação: 
o Sinal de Murphy: favorece colecistite aguda. 
o Sinal de McBurney: DB positivo em FID favorece apendicite. 
o Descompressão brusca difusa: favorece peritonite, na irritação peritoneal há piora da dor com qualquer 
atividade que movimente ou distenda o peritônio e por isso, os pacientes podem ficar imóveis no leito durante 
a avaliação, mantêm os joelhos e os quadris flexionados. 
OBS: recomenda-se manobras delicadas e distantes da área de dor relatada. Caso seja induzida dor considerável no 
início da palpação, o paciente provavelmente contrairá voluntariamente o abdome, limitando o exame. 
o Massas palpáveis favorecem neoplasias ou perfurações intestinais bloqueadas. 
o O toque retal é essencial na hipótese de obstrutivo, avalia-se a ampola retal está vazia, se há presença de 
fecaloma ou tumor retal. Identifica sangramento. 
o Contração voluntária → os músculos abdominais se relaxarão durante a inspiração. 
o Contração involuntária → os músculos permanecerão espásticos e tensos. 
o A dor, quando focal, sugere processo de doença inicial ou bem-localizado, enquanto a dor difusa sob palpação 
sugere inflamação generalizada ou de apresentação tardia. Nas mulheres devemos fazer o exame ginecológico. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma: a maioria dos pacientes com abdome agudo tem leucocitose. 
• Eletrólitos: importante para diagnosticar causas metabólicas e endócrinas de abdome agudo. 
• Ureia e creatinina: causas urológicas de abdome agudo e alterações metabólicas e repercussões do abdome agudo. 
• Amilase e lipase: podem sugerir pancreatite, se estiverem normais não excluem pancreatite. Podem estar alteradas 
também no infarto intestinal e ulcera duodenal perfurada. 
• TGO/TGP/GGT/FA/BB: dor oriunda do trato biliar. 
• Lactato e gasometria: choque séptico na dor abdominal. 
• EAS: doenças do TGU (cistite, pielonefrite, ureterolítiase). 
• Beta-HCG: para mulheres em idade fértil (gestação ou gravidez ectópica no abdome agudo hemorrágico). 
• PCR: proteína de fase aguda produzida em situações de trauma, infecções, não é específica mas serve para 
acompanhamento do paciente. 
• Coagulograma: pela possibilidade de abordagem cirúrgica. 
EXAMES DE IMAGEM 
• Radiografia de tórax ortostático: pneumoperitônio. Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais: 
pneumoperitônio para pacientes que não conseguem levantar. 
• As radiografias são úteis para o pneumoperitônio causado por úlcera duodenal ou gástrica que geralmente tem um 
pneumoperitônio grande. 
 
• Radiografia de abdome: no raio-x normal o delgado quase nãoaparece com ar (pequenas bolhas no centro) e o 
cólon pode estar preenchido por gás e fezes. 
• No RX também pode visualizar calcificações anormais (5% dos apendicolitos, 10% dos cálculos biliares e 90% dos 
cálculos renais). 
 
• RX de abdome com obstrução do cólon: localização periférica, presença das haustrações (as pregas mucosas do 
intestino grosso são descontínuas). 
• RX de abdome com obstrução de delgado: localização central, presença das válvulas coniventes (sinal do 
empilhamento de moedas). 
 
• Em posição ortostática (conseguimos ver os níveis hidroaéreos) são importantes para o diagnóstico de obstruções 
intestinais. 
• Sinal do grão de café ou U invertido: volvo de sigmoide. 
 
• A presença de ar na ampola retal, que denota existência de passagem de ar, sugere que a obstrução é parcial e tem 
níveis hidroaéreos. Quando a obstrução é completa, não tem gás na ampola retal. 
• Fecalomas → imagem de miolo de pão. 
• Série do raio-x de abdome agudo: tórax em ortostase + abdome em ortostase + abdome em decúbito dorsal. 
• Ultrassonografia: 
o Pontos positivos: melhor exame para avaliação da vesícula biliar e seus cálculos, via biliar (mas não para 
cálculos de via biliar) → melhor vistos por colangioRNM. USGTVG é bom para diagnósticos de causas 
ginecológicas de dor adbominal. Detecta líquido intraperitoneal. USG de rins e vias urinárias detecta causas 
urológicas de dor como ureterolitíase. 
o Pontos negativos: operador dependente, a quantidade anormal de gás intestinal atrapalha o exame e difícil 
realização em paciente muito obeso. 
• Tomografia de abdome: 
o Amplamente difundida. Segunda modalidade de escolha para obtenção de imagem no paciente com abdome 
agudo depois da radiografia simples. 
o Melhor exame para diagnóstico de apendicite. 
o Diferenciar obstrução mecânica de íleo paralítico, identificando o ponto de transição na obstrução mecânica. 
o Diagnósticos difíceis que podem ser vistos na TC: isquemia intestinal e lesão intestinal pós trauma (contraste 
oral, presença de líquido livre na ausência de lesão de víscera sólida, pneumoperitônio). 
• Laparoscopia diagnóstica: 
o Menor morbidade em relação a laparotomia. Menor tempo de permanência hospitalar. 
o Capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições que causam abdome agudo. 
o Limitações no diagnóstico de lesões retroperitoneais. 
o Ferramenta útil nas dúvidas diagnósticas. 
o Mesmo quando é necessário a conversão para a técnica aberta a avaliação laparoscópica facilita o 
posicionamento mais preciso da incisão da laparotomia. 
PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA 
• Acesso IV para reposições hidroeletrolíticas → comum hipocalemia e desidratação. 
• Antibióticos: bactérias mais comuns → gram – e anaeróbios (CEFTRIAXONE 1G DE 12/12 HORAS) + 
METRONIDAZOL (500MG DE 8/8 HORAS). 
• Sonda nasogástrica → para abdome obstrutivo ou íleo paralítico. 
• Toque retal: importante no abdome agudo obstrutivo → palpar massas, remoção de fecalomas, passagem de sonda 
retal se necessário. 
• Sinais de volume intravascular adequado: 
o Sonda vesical de demora: monitorar diurese (0,5ml/kg/hora). 
o PAS em torno de 100mmHg. 
o FC em torno de 100 ou menos. 
• Reserva de hemocomponentes. 
• Suspensão de medicamentos anticoagulantes (Hb < 9, tem que fazer transfusão no paciente para estabilizar). 
• Transfusão sanguínea se necessário. 
CASO CLÍNICO 
Paciente, 56 anos, masculino, procura emergência com quadro de dor abdominal difusa tipo cólica e episódios de 
vômitos e parada de eliminação de fezes e gases há 5 dias, relata cirurgia prévia há 30 anos de apendicectomia. Ao 
exame físico, há distensão abdominal e dor difusa à palpação abdominal, sem fezes ou sangue ao toque retal. Quais 
exames estariam indicados inicialmente? 
a) FAST. 
b) RMN da pelve. 
c) Apenas radiografia de tórax. 
d) Apenas radiografias abdominais. 
e) Radiografia de tórax em ortostase. Radiografia de abdome em ortostase. Radiografia de abdome em decúbito dorsal. 
(ortostase = pneumoperitônio);