Prova - CC

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<p>APENDICITE</p><p>Definição: Divertículo verdadeiro de 9 cm no adulto, que fica na base do ceco.</p><p>Fisiopatologia: Obstrução (Fecalito) — Isquemia — Necrose — Perfuração — Abscesso ou Peritonite</p><p>Manifestações clínicas: Dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia, febre baixa, RHA diminuídos</p><p>Exame Físico:</p><p>· Sinal de Blumberg (Ponto de MCBurney)</p><p>· Sinal de Lapinsk</p><p>· Sinal do Iliopsoas</p><p>· Sinal de Rovsing</p><p>· Sinal do obturador</p><p>· Sinal de Dunphy</p><p>· Sinal de Summer</p><p>· Sinal de Lenander</p><p>· Sinal de Aaron</p><p>· Sinal de Chutro</p><p>· Sinal de The Horn</p><p>· Sinal de Markle</p><p>· Sinal de Lopez Cross</p><p>· Sinal de Chandelier</p><p>Escore de Alvarado: Probabilidade do paciente ter apendicite</p><p>· 0 a 3 P: Pouco provável</p><p>· > 4 P: Provável apendicite, solicitar exames de imagem</p><p>· > 7 P: Alto risco de apendicite, cirurgia</p><p>Sintomas</p><p>Dor migratória</p><p>Anorexia</p><p>Náuseas e/ou vômito</p><p>1 P</p><p>1P</p><p>1P</p><p>Sinais</p><p>Defesa da parede do QID</p><p>Descompressão brusca do QID</p><p>Febre > 37,5 ºC</p><p>2P</p><p>1P</p><p>1P</p><p>Laboratório</p><p>Leucocitose</p><p>Desvio a esquerda</p><p>2P</p><p>1P</p><p>Total: 10 pontos</p><p>Fases da Apendicite Aguda</p><p>O</p><p>Apendicite Normal</p><p>I</p><p>Apendicite com Hiperemia e edema</p><p>Apendicite não complicada</p><p>II</p><p>Apendicite com exsudato fibrinoso</p><p>Apendicite não complicada</p><p>III</p><p>Apendicite com necrose e abscesso (Supurativa)</p><p>Apendicite complicada</p><p>IV</p><p>Apendicite perfurada (Gangrenosa)</p><p>Apendicite complicada</p><p>USP</p><p>I</p><p>Edematosa</p><p>Edemaciada próxima ao normal</p><p>II</p><p>Úlcero flegmonosa</p><p>Aumento da vascularização, edema e vermelhidão</p><p>III</p><p>Fibrino purulenta</p><p>Supurada com fibrina e secreção</p><p>IV</p><p>Necrose ou perfuração</p><p>Diagnóstico: Clínico</p><p>Exames complementares:</p><p>· Laboratoriais: Hemograma (Leucocitose), EAS, PCR e Teste de gravidez</p><p>· Exames de Imagem: Raio-x, USG (ótima escolha), TC (Padrão ouro), RM (usada em ocasiões especiais).</p><p>Diagnóstico Diferencial: Linfadenite mesentérica, apendagite, diverticulite, ileite de meckel, doença de chorn, abscesso tubo ovariano, DIP aguda, cisto ovariano roto, torção de ovários e trompas, endometriose e gravidez ectopica.</p><p>Tratamento:</p><p>Apendicite aguda não complicada: Sem perfuração</p><p>· Apendicectomia aberta ou laparoscópica</p><p>· Hidratação venosa</p><p>· Controle da dor</p><p>· Antibiótico de amplo espectro (60 m antes da incisão - Cefoxitina)</p><p>Apendicite aguda complicada: Com perfuração</p><p>Pacientes Sépticos ou instáveis e com peritonite generalizada</p><p>· Apendicectomia de emergência - Aberta ou vídeo</p><p>· Lavagem ou irrigação da cavidade peritoneal</p><p>· Uso imediato de antibiótico mantido por 4 a 7 dias</p><p>Pacientes estável com apendicite perfurada, cum evolução mais tardia de dias a semanas</p><p>· Apendicectomia de intervalo (Esfriar o processo inflamatório) - programada para 6 a 8 semanas</p><p>· Drenagem percutânea de abscesso (Guiada por exame de imagem)</p><p>· ATB EDV por 4 a 7 dias</p><p>· Colonoscopia para descartar lesões neoplásicas</p><p>Técnicas Cirúrgicas</p><p>Incisões: Incisão de MC Burney (Diagonal), Rockey Davis (Horizontal), Paramediana Direita (Vertical do lado do umbigo), Mediana Infraumbilical (Vertical na região do umbigo).</p><p>Cirurgias:</p><p>· Ligadura simples sem invaginação</p><p>· Técnica de Ochsner: Sutura em “Bolsa de Tabaco”. Não se faz mais.</p><p>· Técnica de Parker Kerr</p><p>· Ileotiflectomia: Necrose da base apendicular</p><p>OBS: Apêndice normal na cirurgia - procurar outras causas que justifiquem os sintomas, o apêndice deve ser removido de modo terapêutico.</p><p>Pós-operatório</p><p>· Dieta conforme situação clínica</p><p>· ATB de 4 a 7 dias se apendicite complicada</p><p>· Complicações: Íleo operatório, infecção de ferida, apendicite de coto</p><p>Bactérias: Escherichia coli e Bacterioides fragilis</p><p>Hérnia de Amyand: é um raro tipo de hérnia onde o apêndice vermiforme encontra-se no conteúdo da hérnia inguinal.</p><p>DIVERTICULITE</p><p>Definição: Inflamação de um divertículo, geralmente associada a microperfuração</p><p>Fisiopatologia: Aumento da pressão intraluminal, alteração da motilidade intestinal, modificação da estrutura colônica e dieta pobre em fibra.</p><p>Classificação:</p><p>· Hipertônico: Acomete principalmente o cólon sigmóide, pelo fato de ter um menor calibre e maior pressão intraluminal. Esse aumento de pressão favorece a protrusão da mucosa e submucosa em alguns pontos, formando os divertículos hipertônicos. Esses divertículos costumam apresentar uma base mais estreita, sendo mais susceptíveis a obstrução por fecalitos - DIVERTICULITE - Jovens constipados</p><p>· Hipotônico: Pode ocorrer em todo o cólon e está associada ao envelhecimento fisiológico do indivíduo, que leva a uma fraqueza da camada muscular, tem uma base mais larga e ao se formarem arrastam com eles algumas arteríolas. O trauma mecânico no interior por fecalitos leva a lesão desses vasos e ocasiona o sangramento - HDB</p><p>Manifestações clínicas: Dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia, febre baixa, alteração do hábito intestinal (Diarreia ou constipação).</p><p>Complicações: Abscesso, obstrução, fístulas (Colo Vesical), perfuração e estenose colônica</p><p>Exames complementares:</p><p>· Laboratoriais: Hemograma (Leucocitose), PCR</p><p>· Exames de Imagem: Raio-x, enema baritado, USG (ótima escolha), TC (Padrão ouro)</p><p>· A colonoscopia não está indicada, somente após a resolução do quadro para avaliar malignidade.</p><p>Diagnóstico Diferencial: SII, câncer colorretal, apendagite, apendicite aguda, DII, colite infecciosa.</p><p>Classificação de Hinchey</p><p>I</p><p>Abscesso mesentérico ou pericolico pequeno, confinado</p><p>II</p><p>Abscesso pélvico bloqueado</p><p>III</p><p>Peritonite purulenta generalizada</p><p>IV</p><p>Peritonite fecal generalizada</p><p>Classificação de Hinchey modificada por Kaiser</p><p>O</p><p>Diverticulite leve não complicada</p><p>Suporte clínico e ATB. Sem internação</p><p>IA</p><p>Inflamação confinada sem abscesso</p><p>Suporte clínico e ATB</p><p>IB</p><p>Abscesso pericolico, confinado ao mesentérico</p><p>AB 4 cm - Drenagem</p><p>II</p><p>Abscesso pélvico a distância</p><p>Mesmo do outro</p><p>III</p><p>Peritonite purulenta devido a ruptura do abscesso</p><p>Laparotomia com Hartmann</p><p>IV</p><p>Peritonite Fecal</p><p>Laparotomia com Hartmann</p><p>Tratamento:</p><p>Diverticulite aguda não complicada: Hinchey 0</p><p>· Sem necessidade de internação</p><p>· Antibióticos via oral - 7 a 10 d, melhora em 48 h (Ciprofloxacina + Metronidazol) - A estudos que não indicam o uso de ATB em situações que não temos complicações</p><p>· Sintomáticos - AINES Mesalazina</p><p>· Dieta líquida leve sem resíduos</p><p>· Reavaliados em 2 a 3 dias</p><p>· Falha no tratamento ambulatorial : internação e TC</p><p>· Colonoscopia em 6 a 8 semanas</p><p>Diverticulite aguda complicada:</p><p>· Tratamento hospital</p><p>· ATB EDV - até melhora da dor (3 a 5 d), depois trocar por oral (10 a 14 d) - Ceftriaxona, levofloxacino + metronidazol.</p><p>· Jejum e repouso intestinal</p><p>· Hidratação</p><p>· Analgesia - evitar morfina (Usar meperidina)</p><p>· Drenagem percutânea</p><p>· Laparotomia com ressecção intestinal</p><p>· Colonoscopia em 6 a 8 semanas</p><p>Hinchey III: Alguns autores defendem</p><p>· Laparoscopia, irrigação da cavidade com soro aquecido e drenagem - se houver falha a conduta será cirúrgica com ressecção do segmento acometido.</p><p>Técnicas Cirúrgicas</p><p>Cirurgia de Hartman: Consiste na ressecção do segmento colônico doente associado a uma colostomia proximal com fechamento do coto distal. Depois de 3 meses é refeito o trânsito intestinal.</p><p>Cirurgias Eletivas: Paciente sintomático por mais de 6 semanas, após um episódio de diverticulite complicada, imunossuprimidos.</p><p>ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO</p><p>Classificações:</p><p>· Mecanismo:</p><p>· Mecânica: Agente físico, neoplasias, corpos estranhos, volvos, bridas.</p><p>· Funcional: Alteração da motilidade, íleo paralítico.</p><p>· Grau:</p><p>· Total: Os sintomas são mais evidentes</p><p>· Parcial: Os sintomas são mais frustus.</p><p>· Gravidade:</p><p>· Simples: Sem isquemia</p><p>· Estrangulada: Sofrimento da alça intestinal</p><p>· Localização:</p><p>· Alta: Ocorrem no ID, próxima à válvula íleo cecal.</p><p>· Baixa: Obstruções colônicas. Válvula ileocecal competente X Válvula ileocecal incompetente.</p><p>Obstrução em alça fechada: Obstrução completa, dois pontos se encontram fechados e ocluídos simultaneamente. Isso aumenta a distensão, a pressão, a proliferação bacteriana, produção de gás e diminuição da vascularização,</p><p>isquemia, necrose e perfuração.</p><p>Manifestações clínicas:</p><p>Sintoma</p><p>Alta</p><p>Baixa</p><p>Dor</p><p>Precoce, periumbilical, em cólica</p><p>Tardia, infraumbilical e contínua</p><p>Vômitos</p><p>Precoces e biliosos</p><p>Tardios e fecalóides</p><p>Constipação</p><p>Tardia</p><p>Precoce</p><p>Causa + comum</p><p>Bridas</p><p>Neoplasias de cólon esquerdo</p><p>Exame físico: Desidratação (Taquicardia, hipotensão e oligúria), distensão abdominal, presença de cicatrizes abdominais, peristaltismo de luta, timpanismo à percussão do abdome, toque retal.</p><p>Exames complementares:</p><p>· Laboratório: Hemograma, Eletrólitos, uréia, creatinina, gasometria arterial, lactato sérico, hemoculturas.</p><p>· Imagem: É necessário para se fazer o diagnóstico</p><p>Radiologia de Abdome agudo: Rx de tórax PA em pé, RX de abdome em pé e deitado</p><p>· Obstrução alta:</p><p>· Distensão gasosa intestinal</p><p>· Níveis hidroaéreos</p><p>· Distribuição mais centralizada no abdome</p><p>· Pregas coniventes = empilhamento de moedas</p><p>· Pouco ar nos cólons</p><p>· Pneumoperitônio, se houver perfuração</p><p>· Sinal de Rigler = Sinal da parede duplas, ar fora da alça intestinal</p><p>· Obstrução Baixa:</p><p>· Distensão colônica</p><p>· Visualização das haustrações colônicas</p><p>· Localização mais periférica no abdome</p><p>· Ausência de ar na ampola retal</p><p>· Válvula ileocecal competente: Distensão gasosa limita-se ao cólon</p><p>· Válvula ileocecal incompetente: Distensão de intestino delgado e cólon</p><p>· Volvo de sigmóide:; Sinal do grão de café ou U invertido</p><p>· Fecaloma: Imagem com aspecto em miolo de pão</p><p>Tomografia</p><p>· Dilatação intestinal com níveis hidroaéreos</p><p>· Um ponto de transição com massa intraluminal com cólon proximal dilatado (> 8cm) e cólon distal colapsado;</p><p>· Espessamento da parede intestinal > 3mm;</p><p>· Borramento e espessamento do mesentério;</p><p>· Pneumo e retropneumoperitônio;</p><p>· Ascites;</p><p>· Carcinomatose, metástases hepáticas;</p><p>· Tumores colorretais sincrônicos;</p><p>· Isquemia / Estrangulamento: Ingurgitamento de vasos mesentéricos; Ar na parede intestinal (pneumatose intestinal); Gás venoso portal ou mesentérico;</p><p>· Outros: neoplasias (lesões de aspecto “maçã mordida"), “sinal do alvo” (intussuscepção), volvo, íleo biliar.</p><p>USG: Não é um exame bom por conta da condição de gás</p><p>RM: Bom para crianças e gestantes, pode ser feito sem contraste mais é caro</p><p>Enema Baritado: Não é utilizado de rotina</p><p>Diagnóstico: Anamnese, exame físico e exame de imagem</p><p>Tratamento Inicial: Medidas de suporte</p><p>· Jejum</p><p>· Sonda nasogástrica</p><p>· Hidratação endovenosa</p><p>· Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos</p><p>· Analgesia</p><p>· Antibiótico: Com indicação cirúrgica ou na presença de complicações</p><p>Obstrução intestinal mecânica alta - I. Delgado</p><p>Causas</p><p>Compressão extrínseca</p><p>Aderências (+ comum), hérnias, abscessos, neoplasias extraintestinais</p><p>Intrínsecas a parede</p><p>Tumores primários, doenças inflamatórias, intussuscepção</p><p>Causas Intraluminais</p><p>Corpos estranhos (Cálculos, bezoares, parasitas)</p><p>Aderências Intestinais (Bridas):</p><p>· Brida precoce: 4 a 6 semanas após a cirurgia</p><p>· Exame Físico: Cicatrizes de cirurgias abdominais prévias</p><p>· Fatores de risco: Cirurgia abdominal prévia, manipulação excessiva das alças intestinais</p><p>· Diagnóstico: Não pode ser vista em exames de imagem. Diagnóstico de exclusão + História de cirurgia abdominal prévia.</p><p>· Radiografia: Sinais de obstrução alta - distensão de alças, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas.</p><p>Tratamento:</p><p>· Sem complicações: Clínico / conservador - Observação intra-hospitalar rigorosa com reavaliações, quando a obstrução for resolvida a dieta pode ser reiniciada.</p><p>· Paciente complicado / ou com piora clínica: Tratamento cirúrgico laparotomia exploradora</p><p>· Contraste oral hidrossolúvel: Ele puxa o líquido para o lúmen intestinal e reduz o edema da parede - contraindicado de comprometimento intestinal e em gestantes.</p><p>Neoplasias: Segunda causa mais comum, podendo ser metástases</p><p>· Neoplasias do cólon, ovário, pâncreas e estômago</p><p>Hérnias: Terceira causa mais comum</p><p>Volvo gástrico: Rotação do estômago ao longo de seu eixo longo ou curto. Falha nos ligamentos que seguram o estômago.</p><p>· Rotação acima de 180º: Causa obstrução completa pode evoluir para isquemia, necrose e perfuração.</p><p>· Fatores de risco: Idade > 50 anos, anormalidades diafragmáticas, eventração diafragmática, paralisia do nervo frênico, cifoescoliose.</p><p>· Classificação:</p><p>ETIOLOGIA</p><p>· Primário: Idiopático - anormalidades dos ligamentos gástricos com falha na fixação gástrica. Mais comum com sintomas crônicos.</p><p>· Secundário: Mais comum, ocorre devido a outras anormalidades anatômicas, como hérnia paraesofágica.</p><p>EIXO DE ROTAÇÃO</p><p>· Organoaxial: Rotação do eixo longo (Vertical)</p><p>· Mesenteroaxial: Rotação ao longo do eixo curto (Transversal) - Geralmente é parcial</p><p>· Combinada: Associação das duas outras</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>· Aguda: Rotação > 180º</p><p>· Crônica: Menor grau de rotação, com obstrução parcial e sintomas intermitentes e crônicos</p><p>· Manifestações: Dor súbita e intensa no abdome superior, vômitos severos e incapacidades de passar sonda nasogástrica - Tríade de Borchardt</p><p>· Hematêmese</p><p>· Distensão abdominal e ruídos gástricos no tórax</p><p>· Sinais de peritonite - se houver isquemia</p><p>· Exames laboratoriais: Hipocalemia, alcalose metabólica hipoclorêmica, leucocitose (sinal de complicação)</p><p>· Exames de imagem:</p><p>· RX: Única bolha grande de ar, esférica, no abdome ou tórax superior com nível hidroaéreo. Escassez de ar no intestino distal</p><p>· TC com contraste oral: Posição anormal do estômago</p><p>· Tratamento:</p><p>· Medidas de suporte: Ressuscitação hídrica, correção de anormalidades eletrolíticas e descompressão gástrica imediata (Colocação de sonda nasogástrica)</p><p>· Cirurgia: Se a descompressão não for bem sucedida, perfuração, choque, hipotensão refratária, sepse.</p><p>· Pacientes instáveis: Laparotomia, distorção do volvo, ressecção do segmento isquêmico ou perfurado, gastrectomia parcial, subtotal ou total. Reconstrução em um segundo momento.</p><p>· Pacientes estáveis: Laparotomia ou laparoscopia. Distorção do volvo e reparo cirúrgico do defeito anatômico (Vólvulo secundário) e/ou gastropexia (Vólvulo primário)</p><p>Volvo de Intestino Delgado: Rotação de um segmento do TI</p><p>· Epidemiologia: 80% ocorre em neonatos (anomalias congênitas). No adulto ocorre mais o secundário em decorrência de rotação em torno de aderências.</p><p>· Exames de Imagem:</p><p>· TC: Sinal do Redemoinho (Vasos sanguíneos torcendo-se)</p><p>· Tratamento: Laparotomia (Distorção do volvo e ressecção de segmentos isquêmicos) - Cirurgia de Ladd</p><p>Síndrome da Artéria Mesentérica Superior - Síndrome de Wilkie ou Pinçamento duodenal aorto mesentérico.</p><p>· Definição: Compressão de um porção do duodeno, devido ao estreitamento do espaço entre a artéria mesentérica superior e aorta.</p><p>· Fatores de Risco: Perda de peso significativa (Malignidade, AIDS, traumas, cirurgia bariátrica), anormalidades congênitas e adquiridas, cirurgia de correção para escoliose.</p><p>· Clínica: Depende do grau de obstrução. Dor epigástrica pós-prandial, saciedade precoce, náusea intensa, vômitos biliosos, perda de peso.</p><p>· Diagnóstico: Exclusão</p><p>· Exame de imagem:</p><p>· Duodenografia hipotônica: Radiografia simples com contraste. Demonstra um afilamento na terceira porção duodenal.</p><p>· USG: Pode medir o ângulo entre a aorta e a artéria mesentérica superior.</p><p>· Angiotomografia ou angiorressonância: Substitui a arteriografia convencional</p><p>· Ângulo</p><p>· Complicações: Perfuração gástrica, pneumatose gástrica, gás venoso portal, formação de bezoar no duodeno obstruído.</p><p>Doença inflamatória intestinal:</p><p>· Causa: Aderências e estenoses</p><p>· Tratamento</p><p>· Estenoses focais, curtas ( 5 cm), múltiplas, falha endoscópica: Tratamento cirúrgico</p><p>· Estenosoplastia ou estricturoplastia: Múltiplas estenoses longas e evitar ressecção do intestino. Deve ser feito biópsia do material para descartar malignidade.</p><p>· Heineken Mikulicz: Estenoses de até 10 cm. Incisura longitudinal e fechamento transversal</p><p>· Finney ou estricturoplastia isoperistáltica látero-lateral: Estenoses mais longas (> 10 cm).</p><p>· Ressecção: Tratamento de complicações, estenoses múltiplas em um segmento curto, estenoses no íleo terminal.</p><p>Neoplasias primárias do ID: Estreitamento luminal ou intussuscepção</p><p>Intussuscepção ou invaginação intestinal:</p><p>· Epidemiologia: + comum em crianças até 2 anos de vida</p><p>· Causas: Tumores benignos e divertículos de Meckel. Síndrome de Peutz - Jeghers, AIDS.</p><p>· Clínica: Dor abdominal intermitente, náuseas, vômitos, constipação, melena, hematoquezia.</p><p>· Exames de imagem:</p><p>· USG: Lesão em alvo, “pseudo rim”</p><p>· TC: Sinal do alvo, massa em forma de salsicha.</p><p>· Tratamento: Ressecção intestinal do segmento acometido (Não está indicado enama no adulto, como nas crianças)</p><p>Íleo Biliar: Complicação rara da litíase vesicular</p><p>· Epidemiologia: Sexo femino e idosos. Alta taxa de mortalidade. Associação com Síndrome de Mirizzi.</p><p>· Fisiopatologia: Impactação de um ou mais cálculos no intestino.</p><p>· Diagnóstico:</p><p>· Tomografia:</p><p>· Espessamento da parede da vesícula biliar</p><p>· Pneumobiliar: ar na via biliar</p><p>· Padrão de OIA: Distensão de alça, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas</p><p>· Cálculo biliar impactado</p><p>· Radiografia:</p><p>· Sinais de obstrução</p><p>· Pneumobiliar</p><p>· Cálculo biliar ectópico</p><p>· Tratamento: Laparotomia de urgência (Enterotomia + retirada do cálculo + Enterorrafia) associado a colecistectomia + Fechamento da fístula (Se paciente de baixo risco)</p><p>Benzoar: São compostos de material ingerido que não são digeridos no TGI.</p><p>· Classificação:</p><p>Fitobezoares</p><p>Matéria Vegetal, dieta rica em fibras e alimentos mal mastigados</p><p>Tricobezoares</p><p>Compostos de cabelo, pacientes com distúrbios psiquiátricos.</p><p>Farmacobenzoares</p><p>Compostos de medicamentos digeridos</p><p>Lactobezoar</p><p>Compostos de leite</p><p>Outros</p><p>Papel de seda, goma, fungo, copos de isopor, cimento, luvas de vinil.</p><p>· Diagnóstico: Geralmente achado incidental nos exames de imagem ou no intraoperatório.</p><p>· Exames de imagem: Irá mostrar o bezoar como massa ou defeito de enchimento</p><p>· Tratamento: Dissolução química, fragmentação e remoção endoscópica.</p><p>· Se esse tratamento falha ou na presença de complicações deve ser realizado a remoção cirúrgica - o restante do TGI deve ser examinado para garantir que não há outros benzoares.</p><p>Divertículo de Meckel</p><p>Outras causas: Anomalias congênitas do TGI, Corpos estranhos, Parasitas, Hematoma intramural traumático, Doença Infecciosa do ID, Abscesso intra-abdominal.</p><p>Obstrução Intestinal Mecânica Baixa: O. Colônica</p><p>Causas:</p><p>Compressão extrínseca</p><p>Aderências (raras), hérnias, neoplasias de orgãos adjacentes, abscessos, volvo.</p><p>Intrínsecas a parede</p><p>Tumores primários (+ comum), doenças inflamatórias, Doença de Hischsprung, isquemia, radiação, intussuscepção, estreitamento de anastomose, endometriose.</p><p>Causas Intraluminais</p><p>Fecaloma, corpos estranhos e bário condensado.</p><p>Neoplasia Colorretal: Causa mais comum de OIB</p><p>· Epidemiologia: As neoplasias de reto e cólon esquerdo têm maior probabilidade de obstruir. Idade entre 60 a 80 anos.</p><p>· Manifestações clínicas: Início relativamente abrupto de dor em cólica e distensão abdominal, mudança progressiva nos hábitos intestinais. Parada eliminação de fezes e flatos (Obstrução completa), dor pélvica. Perda de peso, hematoquezia e sangramento retal.</p><p>· Exames de imagem:</p><p>· Radiografia:</p><p>· Distensão colônica</p><p>· Visualização das haustrações</p><p>· Ausência de ar na ampola retal</p><p>· TC: Exame de escolha, porque fornece mais informações e pode ser visualizada complicações.</p><p>· Colonoscopia: Não deve ser realizada quando se suspeitar de obstrução completa pelo risco de perfuração.</p><p>· Tratamento: Cirúrgico</p><p>Volvo de sigmóide: Segunda causa mais comum. Torção de um segmento do TGI sobre o seu próprio eixo.</p><p>· Epidemiologia: Frequência igual entre homens e mulheres.</p><p>· Fatores de risco:</p><p>· Sigmóide redundante e longo</p><p>· Idosos</p><p>· Sexo masculino</p><p>· Pacientes institucionalizados</p><p>· Doenças neurológicas e psiquiátricas</p><p>· Constipação crônica</p><p>· Doença de chagas e crohn</p><p>· Dismotilidade colônica</p><p>· Diagnóstico: Pacientes com dor e distensão abdominal de início súbito, vômitos e constipação. Com abdome distendido e timpânico a percussão.</p><p>· Radiografia: Sinal do U invertido, Sinal do Grão de café, Sinal do Tubo interno dobrado. Sinal de Frimann Dahl - 3 linhas densas (paredes do sigmóide) convergem para o local da obstrução.</p><p>· TC: Confirmam o diagnóstico e descartam outras possibilidades.</p><p>· Tratamento:</p><p>Ausência de sinais de isquemia, perfuração e peritonite.</p><p>· Proctoscopia rígida (menos utilizada)</p><p>· Sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia descompressiva (Bem sucedida em até 95 % dos casos)</p><p>· Ressecção semi-eletiva cirúrgica em 24h a 72h - devido a alta taxa de recorrência - Sigmoidectomia com anastomose primária.</p><p>· Preparo intestinal para a cirurgia</p><p>· Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos</p><p>· Sonda retal por 1 a 2 dias ou até a cirurgia para prevenir recorrência.</p><p>· Manobra de Bruusgaard: Em decúbito ventral, passa o retossigmoidoscópio mantendo-o fixo e faz uma rotação do paciente.</p><p>Sinais de isquemia, perfuração e peritonite e falha na distorção endoscópica</p><p>· Tratamento cirúrgico de emergência - Laparotomia com ressecção do segmento valvulado ou colectomia total.</p><p>· Cirurgia de Hartmann: Consiste na ressecção do segmento colônico doente associado a uma colostomia proximal com fechamento do coto distal.</p><p>Volvo de ceco: Pode ser congênito ou adquirido</p><p>· Epidemiologia: Mais prevalente em mulheres, afeta um grupo etário mais jovem</p><p>· Tipos:</p><p>Tipo A - Volvo Cecal Axial</p><p>Torção axial no sentido horário ou torção do ceco ao longo do seu eixo longo, o ceco permanece no QID.</p><p>Tipo B - Volvo Cecal de laço</p><p>Torção de ceco e de um porção do íleo terminal, resultando na realocação do ceco para um local ectópico.</p><p>Tipo C - Báscula Cecal</p><p>Dobra para cima do ceco em vez de uma torção axial</p><p>· Fatores de risco: Aderências de cirurgias prévias, lesões obstrutivas do cólon esquerdo, má rotação, atonia colônica e doença de hirschsprung.</p><p>· Diagnóstico</p><p>· Raio X: Distensão gasosa associada no ceco, nível hidroaéreo, ceco em “forma de vírgula”, dilatação das alças de delgado.</p><p>· Enema contrastado: Estreitamento afilado ou “Bico de pássaro”</p><p>· TC: “Sinal do giro” ou “Sinal do redemoinho” - torção do mesentério ao redor dos vasos.</p><p>· Tratamento: A redução não é bem sucedida e nem aconselhável nesses casos. Devendo se ter seguimento cirúrgico.</p><p>· Paciente Estável: Hemicolectomia direita ou ileotiflectomia com anastomose primária</p><p>· Paciente Instável: Hemicolectomia direita ou ileotiflectomia com ileostomia terminal ou fístula mucosa.</p><p>Fecaloma: Fezes endurecidas que impactam no TGI, geralmente no reto.</p><p>· Fatores de risco: Idosos, acamados, institucionalizados, portadores de constipação crônica, megacólon e doença de Hirschsprung. Complicação mais frequente do megacólon chagásico.</p><p>· Exame Físico:</p><p>· Sinal de Gersuny: Palpação de massa volumosa no abdômen, moldável e apresentando a sensação de tátil de despregamento quando a pressão exercida sobre a mesma é relaxada.</p><p>· Fenômeno de Soiling: Diarreia paradoxal, há passagem de fezes líquidas ao redor do fecaloma.</p><p>· Exames de Imagem:</p><p>· Raio X: Aspecto de “Miolo de Pão”</p><p>· Tratamento:</p><p>· Inicial:</p><p>· Quebra ou fratura digital do fecaloma</p><p>· Enema com água morna + glicerina</p><p>· Anestesia</p><p>locorregional e sedação para relaxar os músculos (se os outros falharem) e massagem abdominal.</p><p>· Fecaloma alto ou falha do outro tratamento: Cirurgia</p><p>Corpo Estranho: Introdução de corpos estranhos pelo canal anal</p><p>· Remoção manual: Relaxamento adequado do paciente (Sedação intravenosa, bloqueio dos nervos perianais, bloqueio locorregional).</p><p>· Remoção Retossigmoidoscopia: Realizar uma sigmoidoscopia flexível para avaliar a mucosa quanto a danos locais, sangramento ativo, perfuração ou objetos retidos adicionais.</p><p>· Remoção cirúrgica: Se falha nos outros, ou ainda houver sinais de peritonite e perfuração - laparotomia exploradora.</p><p>Gossipiboma: Compressas deixadas na cavidade abdominal.</p><p>Outras causas: Doença de hirschsprung, Diverticulite aguda, intussuscepção, hérnias, DII.</p><p>Obstrução Intestinal Funcional: Íleo Adinâmico (Paralítico) e Síndrome de Ogilve</p><p>Íleo Adinâmico (Paralítico)</p><p>· Fatores de risco:</p><p>· Cirurgia abdominal ou pélvica prolongada</p><p>· Cirurgia gastrointestinal baixa Hipocalemia</p><p>· Inflamação retroperitoneal</p><p>· Isquemia intestinal</p><p>· Complicações perioperatórias</p><p>· Excesso de hidratação</p><p>· Uso de opioides</p><p>· Diagnóstico: História clínica + Sintomas de obstrução intestinal + exames de imagem (exclusão de uma obstrução mecânica.</p><p>· Exames de imagem:</p><p>· Raio X: Distensão universal das alças intestinais</p><p>· Tratamento:</p><p>· Analgesia: evitar opióides</p><p>· Hidratação venosa</p><p>· Correção hidroeletrolíticos</p><p>· Descompressão intestinal</p><p>· Repouso intestinal</p><p>· Avaliações seriadas</p><p>· Prevenção: Preferência por cirurgias laparoscópicas, evitar manipulação excessiva das alças intestinais, iniciar dieta enteral precoce, evitar uso de opiáceos e estimular a deambulação precoce.</p><p>Pseudo-Obstrução intestinal colônica Aguda - Síndrome de Ogilve</p><p>· Conceito: Distensão aguda do cólon, com sinais e sintomas de obstrução colônica, na ausência de uma causa física de obstrução intestinal.</p><p>· Primária: Distúrbio da motilidade devido a miopatia visceral familiar ou um distúrbio difuso de motilidade.</p><p>· Secundária: Forma mais comum, associada a medicações neurolépticas, opiáceos e um série de patologias.</p><p>· Epidemiologia: Pacientes hospitalizados ou institucionalizados</p><p>· Etiologia: Trauma não cirúrgico, infecção (sepse), ventilação mecânica e doença cardíaca.</p><p>· Fisiopatologia: Hiperatividade simpática que se sobrepõe ao sistema parassimpático.</p><p>· Manifestações clínicas e exame físico: Distensão abdominal súbita, abdome timpânico, não costuma ser doloroso, ruídos hidroaéreos estão presentes.</p><p>· Diagnóstico: Geralmente é feito por exclusão</p><p>· Raio X: Cólon dilatado, com haustrações normais</p><p>· Clister opaco com contraste hidrossolúvel</p><p>· Tomografia: Evidencia a dilatação colônica, descartar outras causas.</p><p>· Colonoscopia: Diagnóstico e terapêutico. Deve ser usada com cuidado.</p><p>· Diagnóstico Diferencial: Obstrução mecânica, megacólon tóxico.</p><p>· Tratamento:</p><p>· Tratamento Conservador: Ceco 12 cm</p><p>· Efeitos: Bradicardia, hipotensão, assistolia, convulsões, inquietação, tremor, bronco conspiração, náuseas, vômitos.</p><p>· Contraindicações: Infarto do Miocárdio recente, acidose, asma, bradicardia, úlcera péptica e terapia com betabloqueadores.</p><p>· Anestesia epidural</p><p>· Descompressão endoscópica</p><p>· Descompressão cirúrgica</p><p>· Descompressão percutânea</p><p>· Ressecção intestinal e ileostomia terminal ou fístula mucosa</p><p>ABDOME AGUDO VASCULAR</p><p>Classificação:</p><p>· Localização:</p><p>· Isquemia mesentérica: I. Delgado</p><p>· Isquemia colônica: I. Grosso</p><p>· Tempo de evolução:</p><p>· Isquemia mesentérica aguda: Início súbito de hipoperfusão do intestino delgado</p><p>· Isquemia mesentérica crônica: Geralmente em pacientes com aterosclerose mesentérica</p><p>· Segmento acometido:</p><p>· Oclusão arterial: Embolia ou trombose - Artéria mesentérica superior</p><p>· Oclusão venosa: Trombose venosa - Veias mesentéricas superior e inferior, veias esplênicas e</p><p>Fisiopatologia: Dois tipos:</p><p>· Insuficiência no aporte de oxigênio e nutrientes necessários para o metabolismo celular.</p><p>· Lesão por reperfusão tecidual: Ocorre a restauração do fluxo sanguíneo, depois de um período de isquemia. É uma resposta complexa, caracterizada pela liberação de radicais livres de oxigênio, subprodutos tóxicos de lesão isquêmica e ativação de neutrófilos, que pode levar à falência de múltiplos órgãos.</p><p>Vasoconstrição — Isquemia — Necrose — Perfuração — Peritonite</p><p>Isquemia Colônica</p><p>Causas: Oclusão arterial aguda (embólica ou trombótica), trombose venosa ou isquemia não oclusiva (Hipoperfusão e vasoconstrição).</p><p>Epidemiologia: + Frequente de isquemia intestinal. É mais frequente em idosos e mulheres.</p><p>Acometimento: Vasos menores e mais distais.</p><p>· Circulação do cólon e reto: Artéria mesentérica superior (AMS), artéria mesentérica inferior (AMI) e artérias ilíacas internas (Artérias retais médias e inferiores) - fazem entre si uma extensa circulação colorretal.</p><p>· Áreas + vulneráveis a isquemia: Regiões divisórias com menor circulação colateral.</p><p>· Ponto de Griffiths: Flexura Esplênica - Local de comunicação da artéria cólica ascendente com a artéria marginal de Drummond</p><p>· Ponto de Sudeck: Junção Retossigmóide - Local de comunicação entre o ramo descendente da artéria cólica esquerda com a artéria retal superior.</p><p>Fatores de risco e patologias associadas</p><p>Idade</p><p>Superior a 65 anos</p><p>Choque</p><p>IAM, IC, hemodiálise, anafilaxia e pancreatite.</p><p>Doença de pequenos vasos</p><p>DM, vasculite, amiloidose, anticorpo anti fosfolipídicos, artrite reumatoide, radiação.</p><p>Iatrogênico</p><p>Instrumentação aortoilíaca, circulação extracorpórea, colonoscopia.</p><p>Oclusão Vascular principal</p><p>Trombose de artéria mesentérica</p><p>Obstrução mecânica</p><p>Hérnia estrangulada, CA de cólon, aderências, prolapso retal, impactação fecal, pseudo obstrução</p><p>Discrasia sanguínea</p><p>Estado hipercoagulável, anemia falciforme</p><p>Trombose venosa</p><p>Estado hipercoagulável, trombofilia, hipertensão portal</p><p>Drogas</p><p>Opióides, imunomoduladoras, anfetaminas, cocaína</p><p>Outras</p><p>Arritmia cardíaca, SII, DPOC, constipação.</p><p>Manifestações clínica:</p><p>· Dor abdominal em cólica - na maioria das vezes do lado esquerdo</p><p>· Súbita: Doença embólica</p><p>· Insidiosa: Causas trombóticas, vasculite ou isquemia não oclusiva</p><p>· Diarreia sanguinolenta ou hematoquezia</p><p>· Febre</p><p>· Isquemia transmural: Sinais de peritonite, febre alta, leucocitose e acidose.</p><p>Exames laboratoriais: Não há marcadores específicos para isquemia, mas são indicativos:</p><p>· Aumento do lactato sérico;</p><p>· Aumento do LDH (lactato desidrogenase), CPK, amilase;</p><p>· Queda da hemoglobina (pelo sangramento retal);</p><p>· Leucocitose com desvio à esquerda;</p><p>· Acidose metabólica (fase mais avançada de isquemia).</p><p>Exames de imagem:</p><p>Radiografia:</p><p>· Edema e espessamento da parede intestinal - Sinal das impressões digitais</p><p>· Distensão e pneumatose - isquemia avançada</p><p>Tomografia de abdome: Primeiro exame a ser realizado, mas apresenta achados inespecíficos ou normais nas fases iniciais.</p><p>· Edema e espessamento da parede intestinal - Sinal das impressões digitais</p><p>· Distensão e pneumatose - isquemia avançada</p><p>· Gás nas veias mesentéricas e/ou porta</p><p>· Pneumoperitônio</p><p>Angiotomografia e arteriografia: O exame não é muito útil porque a colite isquêmica acomete vasos menores e mais distais.</p><p>Colonoscopia / sigmoidoscopia flexível: É o exame de escolha e confirma o diagnóstico. Deve ser realizada sempre que possível, Mas não define se o acometimento é mural ou transmural e não deve ser realizada se houver sinais de peritonite.</p><p>· Mucosa edemaciada: Friável, pálida, hemorrágica</p><p>· Eritema</p><p>· Nódulos hemorrágicos azulados</p><p>· Transição abrupta (bem delimitada) entre mucosa lesada e normal</p><p>· Ulcerações lineares - doença mais grave</p><p>Diagnóstico diferencial: Isquemia mesentérica aguda</p><p>Isquemia</p><p>mesentérica Aguda</p><p>Isquemia colônica aguda</p><p>A idade varia com a etiologia da isquemia</p><p>90% dos pacientes têm mais de 60 anos</p><p>Causas mais comuns: embolia e trombose arterial (fator precipitante identificável)</p><p>Causa mais comum: isquemia não oclusiva (fator precipitante geralmente não é identificado)</p><p>Os pacientes parecem gravemente doentes</p><p>Os pacientes não parecem gravemente doentes (isquemia transitória e autolimitada na maioria dos casos – 85%)</p><p>A dor geralmente é intensa, desproporcional ao exame físico (sem sinais de peritonite inicialmente)</p><p>Dor abdominal leve. Podem apresentar sensibilidade abdominal (mais comum à esquerda)</p><p>Sangramento retal é incomum, pode surgir em fases tardias</p><p>Sangramento retal ou diarreia com sangue é frequente.. Podem apresentar febre</p><p>Diagnóstico: Angiotomografia (Exame inicial) e Arteriografia (Padrão ouro)</p><p>Diagnóstico: Colonoscopia</p><p>Tratamento</p><p>Isquemia parcial: 85% dos casos tem resolução com cuidados de suporte</p><p>· Jejum - repouso intestinal</p><p>· Descompressão gastrointestinal</p><p>· Hidratação endovenosa</p><p>· Suporte cardiovascular</p><p>· Correção das condições de baixo fluxo</p><p>· Retirada de medicamentos que predispõem a IC</p><p>· Antibioticoterapia empírica de amplo espectro</p><p>· Monitoramento em UTI</p><p>· Terapia Antitrombótica: Não está indicada para a maioria dos casos</p><p>· Origem não oclusiva: Não faz</p><p>· Evidência de Trombose: Uso da heparina está indicada</p><p>Isquemia de toda espessura da parede, necrose, perfuração ou falha no tratamento conservado:</p><p>· Ressecção dos segmentos acometidos - com anastomose primária ou não (Cirurgia de Hartmann)</p><p>Isquemia mesentérica aguda</p><p>Etiologias</p><p>Embolia Arterial</p><p>Ocorre devido a um trombo desalojado do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta proximal O local mais comum da obstrução é a artéria mesentérica superior (AMS)</p><p>50 %</p><p>Trombose Arterial</p><p>Ocorre como um fenômeno sobreposto em pacientes com história de isquemia intestinal crônica por doença aterosclerótica</p><p>15 a 25 %</p><p>Trombose Venosa</p><p>Pode ser idiopática ou por causas secundárias - malignidade, ou cirurgia abdominall anterior</p><p>5 %</p><p>Isquemia Mesentérica não oclusiva</p><p>Resultado de hipoperfusão esplâncnica e vasoconstrição</p><p>20 a 30 %</p><p>EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA</p><p>· Principal causa de isquemia mesentérica aguda</p><p>· Causa maior redução do fluxo sanguíneo porque tem-se um falta de circulação colateral</p><p>Origem do trombo</p><p>Átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, válvulas cardíacas ou aorto proximal</p><p>Local mais comum de obstrução</p><p>Artéria mesentérica superior - 3 a 10 cm da sua origem</p><p>Fatores de risco</p><p>Doença cardíaca (Arritmia, IAM recente, doença valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e IC) e Doença Aórtica (Aterosclerose e aneurisma da aorta)</p><p>Manifestações clínicas e exame físico</p><p>Dor abdominal desproporcional ao exame físico - súbita, intensa e periumbilical</p><p>Náuseas e vômitos</p><p>Inicialmente o exame físico do abdome é inocente - depois progride para pior</p><p>Sinal de Baune: Temperatura retal inferior a axilar em mais de 1ºC.</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Inicialmente normais</p><p>· Leucocitose com desvio à esquerda</p><p>· Hematócrito elevado</p><p>· Aumento da PCR, amilase, fosfato e D-dímero</p><p>· Acidose metabólica</p><p>· Aumento do lactato</p><p>· TGO, TGP e CPK podem estar elevados</p><p>Exames de Imagem</p><p>Raio X: Distensão de alças, espessamento da parede, pneumatose intestinal e pneumoperitônio.</p><p>Angiotomografia: Exame inicial de escolha - pacientes hemodinamicamente estáveis.</p><p>· Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar</p><p>· Pneumatose intestinal e gás no sistema portal - isquemia avançada</p><p>· Dilatação intestinal</p><p>· Falha de enchimento abrupto e arredondado - Sinal do menisco -</p><p>· Ausência de circulação colateral - processo agudo.</p><p>Angiorressonância: Alto custo e baixa disponibilidade</p><p>Arteriografia convencional: Exame padrão ouro - realizada se o diagnóstico não for confirmado com a angiotomografia ou angiorressonância.</p><p>USG Duplex ou Ecodoppler: É limitado pela distensão de alças.</p><p>Tratamento</p><p>Inicial:</p><p>· Descompressão gastrointestinal por SNG</p><p>· Controle da dor: opióides</p><p>· Hidratação endovenosa</p><p>· Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos</p><p>· Evitar vasopressores e suspender drogas vasoconstritoras</p><p>· Anticoagulação sistêmica: Heparina não fracionada</p><p>· Antibioticoterapia empírica</p><p>Revascularização mesentérica: Embolectomia cirúrgica</p><p>Avaliação da viabilidade intestinal: 20 a 30 minutos após o procedimento</p><p>· Peristaltismo</p><p>· Cor e aparência da serosa</p><p>· Pulsos arteriais da arcada mesentérica</p><p>· Sangramento das superfícies de corte</p><p>Laparotomia exploradora: Para ressecção intestinal de alças comprometidas</p><p>TROMBOSE ARTERIAL MESENTÉRICA</p><p>· Segunda causa de isquemia mesentérica aguda</p><p>Trombose</p><p>Frequentemente sobreposta a uma estenose pré-existente grave devido a placa aterosclerótica. É comum o paciente já apresentar sintomas prévios.</p><p>Local mais comum de obstrução</p><p>Origem do vaso, artéria mesentérica superior ou tronco celíaco - Para que o paciente apresente sintomas típicos de isquemia, deve-se ter obstrução de duas artérias grandes, porque ocorre o desenvolvimento da circulação colateral.</p><p>Fatores de risco</p><p>Doença arterial periférica, aterosclerose, idosos, tabagismo, diabetes, hiperlipidemia, coronariopatia, IAP, trauma abdominal, infecção, aneurisma ou dissecção mesentérica.</p><p>Manifestações clínicas e exame físico</p><p>Dor abdominal desproporcional ao exame físico -</p><p>Geralmente o paciente relata sintomas crônicos prévios, como dor abdominal pós-prandial e até aversão a alimentação - perda de peso</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Semelhante a isquemia mesentérica por embolia</p><p>Exames de Imagem</p><p>Angiotomografia: Exame inicial de escolha - pacientes hemodinamicamente estáveis.</p><p>· Falha de enchimento em segmento arterial calcificado - Na AMS ou tronco celíaco</p><p>· Presença de circulação colateral (Processo crônico)</p><p>· Sinais de isquemia: pneumatose intestinal, gás no sistema mesentérico e portal, pneumoperitônio</p><p>· Infarto de órgão sólido (Fígado e baço)</p><p>Arteriografia Mesentérica: Exame padrão ouro - realizada se o diagnóstico não for confirmado com a angiotomografia ou angiorressonância.</p><p>Tratamento</p><p>Inicial:</p><p>· Jejum</p><p>· Descompressão gastrointestinal por SNG</p><p>· Controle da dor: opióides</p><p>· Hidratação endovenosa</p><p>· Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos</p><p>· Anticoagulação sistêmica: Heparina não fracionada</p><p>· Antibioticoterapia empírica</p><p>Revascularização mesentérica: Deve ser realizada de 6 a 8 horas após o início dos sintomas.</p><p>Trombólise e angioplastia e colocação de stent (endovascular):</p><p>· Trombólise por cateter : Estreptoquinase, uroquinase e ativador de plasminogênio tecidual</p><p>· Angioplastia com colocação de stent</p><p>· Indicação: Paciente que suporta a arteriografia, 8 horas após o início da dor e que não tem evidência clínica de isquemia avançada ou outras condições para a terapia trombolítica.</p><p>Bypass mesentérico: Tratamento de escolha</p><p>· Pacientes estáveis hemodinamicamente e com pouco tempo de evolução</p><p>· Enxerto entre aorta ou ilíaca para um local distal à oclusão da artéria</p><p>Laparotomia: Presença de sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada - ressecção dos segmentos necrosados.</p><p>TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA</p><p>· Principal causa de isquemia aguda do ID em pacientes mais jovens, sem doença cardiovascular.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Tríade de Virchow: Estagnação do fluxo sanguíneo, lesão vascular e hipercoagulabilidade</p><p>Oclusão trombótica — redução de perfusão — aumento da resistência no leito venoso — aumento da pressão venosa — edema da parede intestinal — hemorragia submucosa — infarto intestinal</p><p>Sequestro de líquido para o lúmen intestinal — edema de parede — hipovolemia relativa — hipotensão sistêmica</p><p>Local mais comum de obstrução</p><p>Id Distal</p><p>Fatores de risco</p><p>Processos inflamatórios intra-abdominais locais: pancreatite, DII, diverticulite ou trauma - VEIAS MAIORES</p><p>Trombofilias hereditárias e adquiridas, estados hipercoaguláveis - VEIAS MENORES.</p><p>Manifestações clínicas e exame</p><p>físico</p><p>AGUDA, SUBAGUDA OU CRONICAMENTE: Dor abdominal em cólica, periumbilical, desproporcional aos achados abdominais no exame físico, inicialmente. É mais opaca e costuma ser menos súbita - 5 a 14 dias.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Angiotomografia: Razoavelmente sensível e específica para trombose venosa mesentéricas - exame inicial de escolha</p><p>· Defeitos de enchimento venoso ou ausência de fluxo nas veias mesentéricas durante a fase venosa</p><p>· Refluxo de contraste para o sistema arterial</p><p>· Importante espessamento da parede intestinal</p><p>· Distensão de alças do delgado</p><p>· Borramento mesentérico</p><p>· Sinais de isquemia intestinal avançada</p><p>· Sinais de isquemia: pneumatose intestinal, gás no sistema mesentérico e portal, pneumoperitônio</p><p>· Infarto de órgão sólido (Fígado e baço)</p><p>Tratamento</p><p>Conservador</p><p>· Suporte</p><p>· Anticoagulação sistêmica: Heparina não fracionada OU Heparina de baixo peso molecular</p><p>· Piora clínica - LAPAROTOMIA</p><p>Trombólise: Pacientes com resposta inadequada a anticoagulação, com sintomas persistentes e sem sinais de necrose intestinal</p><p>Tratamento cirúrgico: Pacientes com sinais clínicos e radiológicos de isquemia intestinal avançada. Ressecção de alças inviáveis.</p><p>Testes de hipercoagulabilidade</p><p>ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA</p><p>· Responsável por até 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda</p><p>Fisiopatologia</p><p>Estado de hipofluxo - vasoconstrição por baixo débito cardíaco ou uso de vasopressores. Mas comum em pacientes gravemente enfermos.</p><p>Local mais comum de obstrução</p><p>Ramos da artéria mesentérica superior</p><p>Fatores de risco</p><p>· Insuficiência cardíaca / choque cardiogênico: Doença na artéria periférica, IA, choque séptico, arritmia cardíaca</p><p>· Administração de medicamento vasoconstritores: Digoxina, agonista alfa-adrenérgicos</p><p>· Abuso de cocaína: metanfetamina</p><p>· Circulação extracorpórea recente</p><p>· IRC e diálise</p><p>· Queimaduras graves</p><p>Manifestações clínicas e exame físico</p><p>Dor abdominal pode ser mais branda no início do quadro e progredir gradualmente.</p><p>Diagnóstico</p><p>É um desafio, pois geralmente os pacientes estão gravemente enfermos hipotensos, intubados e sedados, o que pode mascarar os sintomas clínicos usuais.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Arteriografia mesentérica seletiva</p><p>· Estreitamento segmentar ou espasmo das artérias mesentéricas principais com aparência de cordão em contas.</p><p>· Fluxo diminuído ou ausente nos vasos menores</p><p>· Ausência de “Blush” submucoso</p><p>Tratamento</p><p>Conservador</p><p>· Suporte - retirar os fatores desencadeantes</p><p>· Monitoramento hemodinâmico</p><p>· Anticoagulação sistêmica: não é muito indicado</p><p>· Infusão intra-arterial de vasodilatadores - Papaverina - para reverter a vasoconstrição mesentérica</p><p>Laparoscopia: sinais clínicos e radiológicos de isquemia avançada.</p><p>ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA</p><p>Definição: Angina mesentérica, hipoperfusão episódica do ID</p><p>Local: Estreitamento aterosclerótico das origens do tronco celíaca ou da artéria mesentérica superior</p><p>Manifestações clínicas e exame físico:</p><p>· Assintomática: formação de uma rede colateral</p><p>· Dor abdominal em cólica em região epigástrica, ou mesogástrica, após a ingesta alimentar. “Medo de Comer”</p><p>· Perda de peso</p><p>Diagnóstico: Estenose proximal de alto grau em pelo menos dois vasos principais e extensa rede de colaterais</p><p>Angiotomografia: Identifica a presença de aterosclerose</p><p>Arteriografia convencional: Exame padrão ouro - quando o outro não é conclusivo ou para planejamento cirurgico.</p><p>Tratamento:</p><p>· Avaliação e suporte nutricional</p><p>· Medidas de prevenção secundária: Terapia antiplaquetária, tratamento de hipercolesterolemia, hipertensão, DM e cessação do tabagismo</p><p>· Revascularização: Aberta ou endovascular</p><p>· Tratamento endovascular com angioplastia com ou sem a colocação de stent - Tratamento de escolha. Alta taxa de reestenose</p><p>· Revascularização aberta: Bypass aorto mesentérico e-ou celíaco, com veia safena ou prótese - menor taxa de reestenose.</p><p>Anatomia: I. Delgado</p><p>ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO</p><p>Definição: Presença de sangue livre na cavidade abdominal (hemoperitônio) de origem não traumática.</p><p>Causas:</p><p>· Gravidez ectópica rota - (+ comum)</p><p>· Cisto ovariano roto</p><p>· Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA)</p><p>· Ruptura de aneurisma de artéria esplênica</p><p>· Ruptura esplênica e hepática espontânea</p><p>· Adenoma hepático</p><p>· Discrasias sanguíneas</p><p>Manifestações clínicas: Dor abdominal intensa associada a alterações hemodinâmicas secundárias a perda de sangue:</p><p>· Palidez cutânea mucosa, sudorese fria, pulsos filiformes, taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial e rebaixamento do nível de consciência - CHOQUE HIPOVOLÊMICO</p><p>· Nem sempre o paciente apresenta sinais de peritonite, pois o sangue é pouco irritativo ao peritônio parietal</p><p>Exame Físico:</p><p>· Sinal de lafond: Dor referida no ombro direito - Patologias ginecológicas</p><p>· Sinal de Kehr: Dor referida na região infra escapular - Ruptura esplênica</p><p>Tratamento:</p><p>· Tratar o choque: Hidratação endovenosa com cristalóide, transfusão sanguínea e controle hemorrágico com laparotomia exploratória.</p><p>Gravidez Ectópica rota</p><p>Epidemiologia</p><p>Causa mais comum de AAH, principal causa de mortalidade materna relacionada a gravidez no primeiro trimestre.</p><p>Local</p><p>Tuba uterina do lado direito (+ comum)</p><p>Fatores de Risco</p><p>História de doença inflamatória pélvica; Gravidez tubária anterior; Cirurgia tubária anterior; História de endometriose; Dispositivo intrauterino permanente (DIU); e Tabagismo.</p><p>Quadro clínico</p><p>Paciente em idade reprodutiva, com histórico de amenorréia, sangramento vaginal anormal, que cursa com dor abdominal súbita, de forte intensidade, contínua, inicialmente no abdome inferior, e sinais de choque (taquicardia, hipotensão, sudorese, lipotimia).</p><p>Exame físico</p><p>· Sinal de Lafond</p><p>· Abdome distendido e sensibilidade difusa ou localizada</p><p>· Sinal de Cullen</p><p>· Abaulamento do saco de Douglas</p><p>· Sinal de Proust ou “Grito de Douglas”: Dor de forte intensidade ao comprimir o saco de Douglas - Hemoperitônio.</p><p>Diagnóstico</p><p>Dor abdominal aguda + História de atraso menstrual (nem sempre) + sangramento vaginal + sinais de choque + paciente em idade fértil + BHCG positivo + USG abdominal e/ou transvaginal evidenciando:</p><p>· Líquido livre na cavidade (hemoperitônio);</p><p>· Ausência de gestação intrauterina; e</p><p>· Massa extra uterina complexa (saco gestacional), geralmente na tuba uterina.</p><p>Tratamento</p><p>· Cirurgia de salpingectomia - Geralmente por laparotomia convencional</p><p>Cisto Ovariano Roto</p><p>Definição</p><p>Comum em mulheres na idade reprodutiva, resulta na liberação de fluido do cisto ou sangue que podem irritar a cavidade peritoneal.</p><p>Quadro clínico</p><p>Início súbito de dor intensa, unilateral e localizada no QIA (direito ou esquerdo), geralmente durante atividade físicas extenuantes, como exercícios ou relações sexuais.</p><p>· Sinal de Lafond, descompressão brusca dolorosa positiva e sinal de cullen podem estar presentes.</p><p>Diagnóstico</p><p>· Excluir a gravidez ectópica rota - dosagem do BHCG</p><p>· USG: Massa anexial e líquido livre na pelve</p><p>Tratamento</p><p>Estável: Forma conservado - internação, repouso, hidratação endovenosa, analgesia, controle hematimétrico, exame físico e USG seriados.</p><p>Instável: Laparotomia ou laparoscopia (se estável) e controle da hemorragia por meio de uma cistectomia ou ooforectomia.</p><p>Aneurisma de Aorta Abdominal Roto</p><p>Definição</p><p>Uma aorta abdominal é considerada aneurisma quando maior do que 3 cm de diâmetro.</p><p>+ Frequente no segmento infrarrenal, é o diâmetro é o maior fator de risco para ruptura</p><p>· Aneurismas de > 5,5 cm já tem indicação cirúrgica</p><p>Fator de risco</p><p>· Diâmetro superior a 5,5 cm</p><p>· Aneurisma sacular</p><p>· Crescimento >0,5 cm em 6 meses ou > 1cm em um ano</p><p>· Aneurismas sintomáticos</p><p>· Tabagismo</p><p>· Sexo feminino</p><p>· DPOC</p><p>· Transplante cardíaco ou renal</p><p>· Síndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos</p><p>Quadro clínico</p><p>Dor abdominal e/ou lombar intensa + hipotensão + massa abdominal pulsátil</p><p>· Sinal de Grey Turner: Equimose em flancos</p><p>Diagnóstico</p><p>Angiotomografia: Pacientes estáveis hemodinamicamente</p><p>· Extenso hematoma perirrenal</p><p>· Densificação da gordura adjacente</p><p>· Irregularidade do saco aneurismático</p><p>USG: Pacientes instáveis hemodinamicamente</p><p>· Hematoma retroperitoneal, mas o local da ruptura geralmente não é identificado</p><p>Pacientes que possuem sabidamente AAA devem ser levados imediatamente ao CC sem a necessidade de exames.</p><p>Tratamento</p><p>Inicial: Reanimar o paciente, hidratação endovenosa, coleta de tipagem sanguínea e reserva de sangue.</p><p>Cirurgia aberta: Envolve a substituição do segmento aórtico roto por um enxerto protético, que pode ser simples ou bifurcado. As opções de enxerto são de poliéster (por exemplo, Dacron) e politetrafluoroetileno (PTFE).</p><p>Reparo Endovascular: É a via de escolha, , desde que haja disponibilidade e as condições anatômicas do aneurisma permitam. Envolve a colocação de endoprótese aórtica autoexpansível, que reveste a aorta e exclui o saco aneurismático da circulação, geralmente por meio de punção das artérias femorais. O reparo endovascular do AAA roto parece estar associado a uma menor morbidade e mortalidade perioperatória.</p><p>As principais contraindicações ao reparo endovascular dos aneurismas de aorta abdominal são:</p><p>· Aneurismas localizados na altura ou acima das artérias renais.</p><p>· Colo aórtico 24 HORAS, PERITONITE DIFUSA E ALTO RISCO CIRÚRGICO</p><p>Ulcerorrafia + Epiplonplastia (aplicação de membranas antiaderentes) + lavagem da cavidade.</p><p>· As bordas das úlceras devem ser ressecadas ou biopsiadas - para descartar neoplasias</p><p>· Pesquisa para fazer tratamento do H. Pylori</p><p>PACIENTES ESTÁVEIS, COM PERFURAÇÃO 6 - 8 semanas, úlcera com bordas fibróticas + plicoma sentinela + papila hipertrófica</p><p>· Linha média posterior: 90%</p><p>· Linha média anterior: 10%</p><p>· As fissuras fora dessas duas localizações devem levantar a possibilidade de doenças subjacentes, especialmente a doença de Crohn, hidrosadenite supurativa, tuberculose e ISTs (sífilis, infecção por HIV, entre outras).</p><p>Quadro clínico: dor durante a após a evacuação e sangramento</p><p>Tratamento:</p><p>FISSURA ANAL AGUDA: Medidas higienodietéticas + pomadas anestésicas locais (gel de lidocaína a 2%).</p><p>FISSURA ANAL CRÔNICA: Associa-se esfincterotomia química (medicamentos que promovem relaxamento do esfíncter anal: pomada de nitroglicerina; bloqueadores dos canais de cálcio tópicos; injeções de toxina botulínica) e/ou esfincterotomia cirúrgica às medidas acima.</p><p>ABSCESSOS ANORRETAIS</p><p>Etiologia: A causa mais comum é a infecção de origem nas glândulas anais</p><p>Classificação: Interesfincteriano, perianal, isquiorretal e supra elevador</p><p>Quadro clínico: Dor anal aguda latejante e febre.</p><p>Exame Físico: Área endurada próxima anal, extremamente dolorosa,</p><p>com hiperemia da pela e aumento da temperatura local.</p><p>Tratamento:</p><p>· Drenagem cirúrgica mesmo sem flutuação</p><p>· Antibióticos</p><p>FÍSTULAS ANORRETAIS</p><p>Etiologia: Infecção que se origina nas glândulas do canal anal, ou seja, de um abscesso anorretal criptoglandular que, após drenagem espontânea, ou até mesmo cirúrgica, forma um trajeto epitelizado, que conecta o ânus ou reto à pele da região perianal.</p><p>Classificação: Interesfincterianas, transesfincterianas, supra esfíncterianas e extra esfincterianas.</p><p>· Simples: Incluem os trajetos interesfincterianos e os transesfincterianos baixos</p><p>· Complexas:</p><p>· fístulas que envolvem mais de 30% dos músculos do complexo esfincteriano (supraesfincterianas, extraesfincterianas e transesfincterianas altas);</p><p>· fístulas com múltiplos trajetos;</p><p>· fístulas relacionadas à doença inflamatória intestinal, radiação ou malignidade;</p><p>· fístulas relacionadas a doenças infecciosas;</p><p>· mulheres com fístulas anteriores;</p><p>· fístulas em ferradura.</p><p>Quadro clínico: Referir drenagem espontânea e persistente de secreção, com odor desagrável, que suja as vestes íntimas além de dor ou desconforto e prurido anal.</p><p>Tratamento:</p><p>Simples: fistulotomia ou fistulectomia</p><p>Complexas: Sedenho - Séton, cola de fibrina,aplicação de plugs e avanço de retalho endoanal.</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA</p><p>Etiologia:</p><p>Idoso (60 anos)</p><p>Adulto Jovem (50 anos)</p><p>Crianças - Adolescentes</p><p>Diverticulose</p><p>Angiodisplasia</p><p>Câncer colorretal</p><p>Vasculares: isquêmica actínica</p><p>Doenças perianais</p><p>DII</p><p>Pólipos adenomatosos</p><p>Divertículo de Meckel</p><p>Intussuscepção</p><p>Pólipos juvenis - Adolescentes</p><p>Métodos diagnósticos:</p><p>Arteriografia seletiva</p><p>· HDB com sangramento ativo de grande volume</p><p>· Quando não é possível realizar a colonoscopia</p><p>· Localizar e tratar: Cauterização com vasoconstrictores e embolização</p><p>Cintilografia com hemácias marcadas</p><p>· Quando há suspeita de sangramento do ID</p><p>· Mais indicado em crianças</p><p>· Apenas localiza a lesão,não é capaz de tratá-la</p><p>Angio TC</p><p>· Pacientes com sangramento ativo de grande volume, sem condições de colonoscopia.</p><p>· Apenas localiza o sítio, não possibilita hemostasia</p><p>EDA</p><p>· Indicada para descartar causas altas de HDB de grande volume. Em até 15% dos casos, a causa do sangramento vem do tubo digestivo alto, como a úlcera duodenal.</p><p>Colonoscopia</p><p>· Método ideal no manejo da HDB</p><p>· Identifica e faz hemostasia</p><p>· Se EDA for normal deve ser feito logo em seguida a colono</p><p>Cápsula endoscópica</p><p>· Investiga sangramento suspeito do ID não trata</p><p>· Quando a EDA e a colonoscopia são normais</p><p>Enteroscopia</p><p>· Indicada para biopsiar ou tratar as lesões do intestino delgado que foram identificadas por outros métodos, como a cápsula endoscópica.</p><p>DIVERTICULOSE</p><p>Divertículo: É o nome dado a protrusão sacular da parede colônica</p><p>Diverticulose: É o nome dado a condição que cursa com presença de vários divertículos no intestino, podendo ser sintomática ou assintomática</p><p>Doença diverticular: Termo usado quando a diverticulose é sintomática</p><p>Diverticulite: Termo que se refere a inflamação do divertículo, uma das complicações da diverticulose.</p><p>Definição: Herniações saculares de parte da parede intestinal, formando dilatações anormais na parede, que provocaram alteração no trânsito intestinal habitual.</p><p>Complicações: Infecção,perfuração, hemorragia, fístula e obstrução</p><p>Fatores de risco: Dieta rica em gordura e carne vermelha, sedentarismo, obesidade, faixa etária avançada e tabagismo.</p><p>· Doenças que afetam o tecido conjuntivo</p><p>· Medicamentos</p><p>Fisiopatologia: Herniação das camadas mucosa e submucosa através da camada muscular - FALSO OU PSEUDODIVERTÍCULO OU DE PULSÃO</p><p>Local + comum: Cólon sigmóide - porque o sigmóide é a porção do I. grosso de menor calibre, o que faz com que a pressão intraluminal seja maior.</p><p>Manifestações clínicas: A diverticulose é assintomática</p><p>Doença diverticular: Dor tipo cólica, desconforto na fossa ilíaca esquerda aliviada com eliminação de flatos e fezes. A constipação pode estar associada.</p><p>· Hemorragia intestinal - principal causa em idosos de HDB</p><p>· Diverticulite aguda</p><p>Diagnóstico:</p><p>Enema baritado: Múltiplas projeções saculares repletas de contraste</p><p>· Deve ser evitado em casos de inflamação pelo risco de perfuração</p><p>TC de abdome e pelve com contraste: Divertículos na parede intestinal cheios de ar</p><p>· Exame de escolha para avaliação de diverticulite aguda</p><p>Colonoscopia: Múltiplas protrusão da mucosa e submucosa</p><p>· Permite a visualização direta de divertículos na parede do colo</p><p>· Também contra indicada na suspeita de diverticulite - Mas deve ser feita 6 semanas após a resolução do quadro.</p><p>Tratamento:</p><p>Diverticulose: Nenhuma intervenção terapêutica - Dieta com alta ingestão de fibras e pobre em gorduras, prática de exercícios físicos, combate a obesidade e ao tabagismo.</p><p>DIVERTÍCULO DE MECKEL</p><p>· Anormalidade congênita mais comum do TGI</p><p>· Divertículo congênito e verdadeiro</p><p>· Distribui-se igualmente entre os gêneros</p><p>· Tipo de tecido heterotópico mais comum = mucosa gástrica</p><p>Etiologia:Fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico ou vitelino</p><p>Local: Íleo, distando 45 a 60 cm da válvula ileocecal, e mede cerca de 5 cm</p><p>Manifestações clínicas:</p><p>Assintomático: Maioria, descoberto eventualmente</p><p>Sintomático: Sangramento gastrointestinal ( presença de mucosa gástrica) de grande monta, obstrução intestinal (intussuscepção, volvo, diverticulite de meckel, torção,hérnia de parede abdominal, hérnia de littré) .</p><p>· Diverticulite aguda: Dor abdominal, quadro indistinguível da apendicite aguda.</p><p>Diagnóstico</p><p>Radiografia de abdome</p><p>· Pouca utilidade, achado inespecíficos.</p><p>· Visualizar complicações</p><p>Estudos baritados: Estrutura tubular ou sacular de fundo cego preenchida por contraste</p><p>· Vem sendo substituído por exames mais modernos</p><p>USG e TC: Útil para complicações</p><p>Cintilografia com TC99: Método útil para divertículos que tenham mucosa gástrica</p><p>Arteriografia: Indicação seleta</p><p>· Detecção de focos de sangramento u de artéria anormal que nutra o divertículo</p><p>Tratamento: Indivíduos complicados ou sintomáticos deverão ser submetidos a cirurgia - Diverticulectomia ou ressecção segmentar do ID e anastomose primária.</p><p>Divertículo descoberto em cirurgia por outra causas:</p><p>· Crianças e Adultos jovens: ressecar cirurgicamente</p><p>· Adultos saudáveis 50 anos: NÃO RESSECAR A MENOS QUE HAJA ANORMALIDADE PALPÁVEL</p><p>INTUSSUSCEPÇÃO</p><p>Definição: Ocorre quando um segmento proximal de alça intestinal penetra em um segmento distal, causando compressão vascular do mesentério.</p><p>· Edema — isquemia de alça — necrose — perfuração</p><p>Etiologia:</p><p>· Primária: idiopática</p><p>· Complexas:</p><p>· Divertículo de Meckel</p><p>· Pólipos intestinais</p><p>· Apêndice inflamado</p><p>· Corpo estranho</p><p>· Tecido gástrico e pancreático ectópico</p><p>· Duplicação intestinal</p><p>Principal local: Região ileocecal</p><p>Quadro clínico: Dor abdominal aguda intensa e intermitente, acompanhada de cólica, palidez cutânea, sudorese e contração dos membros inferiores.</p><p>· Vômitos e eliminação anal de muco com sangue “geleia de morango”</p><p>· Obstrução intestinal franca - necrose - perfuração - choque séptico</p><p>· Lactente prostrado, apático, com palidez cutânea e pele fria</p><p>Exame físico: Massa alongada, tubuliforme, no QSD ou epigástrico.</p><p>· Sinal de Dance: Fossa ilíaca direita vazia ou escafóide</p><p>· Toque retal</p><p>· Distensão abdominal - sinal mais avançado</p><p>Diagnóstico:</p><p>Raio-x:</p><p>· Presença de massa FID</p><p>· Ausência de gás colônico</p><p>· Distensão de alças de ID</p><p>USG: Melhor exame</p><p>· Sinal do alvo: Camadas concêntricas de ecogenicidades</p><p>· Pseudo-rim: Imagem da secção longitudinal</p><p>Tratamento: Redução hidrostática por enema (Contraindicações incluem peritonite ou instabilidade hemodinâmica).</p><p>· Indicações cirúrgicas: Presença de peritonite, instabilidade hemodinâmica, causa anatômica de invaginação, falha de redução hidrostática e recorrências múltiplas.</p><p>CÂNCER COLORRETAL</p><p>Fatores:</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fatores de proteção</p><p>· Dieta pobre em fibras</p><p>· Dieta rica em gorduras e proteínas</p><p>· Consumo de carne vermelha</p><p>· Obesidade</p><p>· Sedentarismo</p><p>· Tabagismo</p><p>· Etilismo</p><p>· História familiar</p><p>· Doença inflamatória intestinal</p><p>· Radioterapia</p><p>· Acromegalia</p><p>· Colecistectomia</p><p>· Dieta rica em fibras e vegetais</p><p>· Atividades físicas regulares</p><p>· Cálcio</p><p>· Anti-inflamatórios</p><p>· Aspirina</p><p>· Ácido fólico</p><p>· Terapia de reposição hormonal</p><p>Manifestações clínicas: Alteração de hábito intestinal, sangramento retal, perda de peso, anemia, dor abdominal intermitente, massa retal ou abdominal.</p><p>Lado direito: Melena, anemia, fadiga</p><p>Lado Esquerdo: Obstrução, distensão abdominal, constipação e hematoquezia</p><p>Retal: Tenesmo, dor retal e redução do calibre das fezes</p><p>Rastreio do câncer colorretal:</p><p>População de risco médio: A partir dos 50 anos, colonoscopia a cada 10 anos e pesquisa de sangue oculto anualmente.</p><p>Exames complementares</p><p>Fecais: Pesquisa de sangue oculto nas fezes e análise do DNA fecal</p><p>Rectosigmoidoscopia rígida: Extensão de 25 cm</p><p>Retossigmoidoscopia flexível: Extensão de 60 cm</p><p>Colonoscopia</p><p>Enema Baritado: “Sinal da Maçã mordida”</p><p>Estadiamento: Por continuidade*, linfática, hematogênica (fígado) e transperitoneal</p><p>Tratamento:</p><p>Câncer colônico localizado: Colectomia segmentar associada à linfadenectomia regional (12 linfonodos pelo menos)</p><p>· A radioterapia não tem indicação a não ser no câncer de reto. Porque o ID não suporta a radiação.</p><p>Câncer colônico metastático: Pacientes selecionados com CCR e metástases ressecáveis no fígado e-ou pulmão podem ser curados cirurgicamente de sua doença.</p><p>· Abordagem cirúrgica agressiva</p><p>Câncer retal localizado: Terapia neoadjuvante + Tratamento cirúrgico (Ressecção transanal - Ressecção radical) + Terapia adjuvante</p><p>PANCREATITE AGUDA</p><p>Definição: Nome dado ao processo inflamatório agudo que afeta o pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e-ou outros órgãos.</p><p>Tipos:</p><p>Edematosa intersticial</p><p>Necrosante</p><p>Aumento difuso ou localizado do pâncreas secundário a edema inflamatório, sem ocorrência de necrose. Está associada a doença leve, com baixa morbimortalidade. Autolimitada.</p><p>Evolução para necrose do parênquima pancreático. Quadro graves com elevada morbimortalidade.</p><p>Etiologias:</p><p>5Fs</p><p>Female: mulher</p><p>Forty: > 40 anos</p><p>Fertile: Multípara</p><p>Fat: obesidade</p><p>Family: História familiar</p><p>Causas comuns</p><p>Causas incomuns</p><p>Litíase biliar</p><p>Consumo de álcool</p><p>Hipertrigliceridemia</p><p>CPRE</p><p>Medicamentos</p><p>Trauma abdominal</p><p>Pós-operatório</p><p>Idiopática</p><p>Causas vasculares</p><p>Doenças do tecido conjuntivo</p><p>Púrpura trombocitopênica trombótica</p><p>Hipercalemia</p><p>Divertículo periampular</p><p>Pâncreas divisum</p><p>Pancreatite hereditária</p><p>Fibrose cística</p><p>Infecções</p><p>Insuficiência renal</p><p>Pancreatite autoimune</p><p>Fisiopatologia:</p><p>Teoria da autodigestão: Ativação das enzimas ainda dentro do pâncreas - digestão do tecido pancreático - ativação do complemento e liberação de peptídeos de substâncias vasoativas - vasodilatação - aumento da permeabilidade vascular - SIRS – Falência orgânica</p><p>Manifestações: Dor abdominal moderada a intensa no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso em faixa acompanhada de náuseas e vômitos.</p><p>Exame físico:</p><p>Sinais vitais: Febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia e hipoxemia</p><p>Mucosa: Icterícia</p><p>Abdômen: Dor leve a intensa à palpação. Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos ou reduzidos. Massa abdominal palpável pode existir.</p><p>Dermatológico: Hemorragia retroperitoneal</p><p>· Sinal de Grey-Turner: Equimoses em flancos</p><p>· Sinal de Cullen: Equimose periumbilical</p><p>· Sinal de fox: Equimoses na base do pênis</p><p>Diagnóstico: Necessários dois dos três critérios abaixo:</p><p>· Achados clínicos típicos - compatíveis: Dor abdominal no QS do abdome associado a náuseas e a vômitos</p><p>· Elevação de 3 ou mais vezes nos níveis séricos de AMILASE E-OU LIPASE: Níveis maiores não significam pior prognóstico.</p><p>· Achados característicos nos exames de imagem</p><p>AMILASE</p><p>LIPASE</p><p>Aumento em 6 a 12 horas</p><p>Pico em 48h</p><p>Se mantém 3 a 7 dias</p><p>Pacientes em que ñ aumentam: P. alcoólica, pacientes com hipertrigliceridemia</p><p>Não é específica</p><p>Melhor,+ confíavel, mais acurado, específico</p><p>Aumento em 4 a 8 horas</p><p>Pico em 24 horas</p><p>Se mantém 8 a 14 dias</p><p>Exames de imagem:</p><p>USG de abdome: Obrigatório na admissão para saber a etiologia</p><p>TC de abdome: Não é um exame obrigatório - em caso de dúvida diagnóstico e na suspeita de complicações</p><p>Índice de gravidade: Achados da TC + percentual de necrose</p><p>Critérios de gravidade: Hematócrito > 44, ureia > 20 mg-dL e PCR > 150 (Pior prognóstico)</p><p>Avaliação da gravidade:</p><p>Fatores de risco para gravidade: idade > 60 anos, obesidade (IMC > 30 kg-m3), história de alcoolismo e presença de comorbidades.</p><p>· C: Comorbidade</p><p>· A: Alcoolismo</p><p>· I: Idade > 60 anos</p><p>· O: Obesidade</p><p>Critérios de ranson: Pancreatite aguda é grave quando 3 ou mais critérios de ranson estiverem presentes</p><p>Admissão - AGILL</p><p>Após 48 horas - FECHOU</p><p>A - AST</p><p>G - Glicose</p><p>I - Idade</p><p>L - LDH</p><p>L - Leucócitos</p><p>F - Fluidos > 6l</p><p>E - BE 10 mg</p><p>APACHE II: Pancreatite grave > 8</p><p>Classificação de atlanta revisada:</p><p>Complicações:</p><p>Coleção fluida peri pancreática aguda</p><p>Ocorre precocemente</p>