Abdome agudo

Prévia do material em texto

Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Dor abdominal aguda, súbita e NÃO TRAUMÁTICO que pode
necessitar de intervenção cirúrgica ou não.
● Até 15 dias!
Difícil diagnóstico = apresentações variadas, grande número de
diferenciais, variabilidade do quadro clínico de acordo com
gênero, idade, etc…
Pacientes idosos→ mais chances de diagnóstico fatal
● Apendicite aguda
● Diverticulite
● Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
● Isquemia mesentérica.
Pacientes imunodeprimidos → manifestações atípicas, sutis e
variáveis.
Em mulheres o diagnóstico diferencial é amplo e inclui condições
pélvicas, reprodutivas e relacionadas à gestação
🚨 A abordagem inicial visa o diagnóstico ou descartar abdome
agudo → causas potencialmente graves, nas quais o quadro
necessita de definição diagnóstica e conduta imediatas.
Estratigrafia da parede anterior do abdome do sentido externo
→ interno:
● Pele
● Tela subcutânea/fáscia superficial (fáscia de Camper e
de Scarpa)
● Aponeurose
● Músculo
● Fáscia transversal (fáscia endoabdominal)
● Tecido extraperitneal
● Peritônio.
Revisando
Dor visceral→ fibras não mielinizadas (mal localizadas)→
relacionada à distensão do órgão
● elacionada com inervação de fibras aferentes de órgãos
intra-abdominais. Fraca correlação localizatória e pode
ocorrer por distensão de órgãos por gás ou distensão
da cápsula de órgãos por edema, sangue, massa ou
abscesso. = Dor difusa e insidiosa
● Referida ou verdadeira.
● Dor visceral referida: miótomos e dermátomos
supridos por neurônios que se projetam nos mesmos
segmentos medulares das vísceras afetadas
● Dor visceral verdadeira: inervação de fibras aferentes
na parede do órgão, caracteriza-se por ser mal
localizada em epigastro, mesogastro e hipogastro,
geralmente associado a náusea, vômito, sudorese ou
palidez
● Aorta e rins = retroperitoneais = dor na região dorsal.
● Os nociceptores viscerais podem ser estimulados por
distensão, estiramento, contração vigorosa e isquemia.
● Intestino anterior = Estruturas peritoneais =
estômago, pâncreas, fígado, vias biliares e duodeno
proximal = região epigástrica.
● Intestino médio = O resto do intestino delgado e 1/3
proximal do cólon, incluindo o apêndice = estruturas do
intestino médio= região periumbilical = mesogástrio
● Intestino posterior = Bexiga e 2/3 distais do cólon,
órgãos pélvicos genitourinários = região suprapúbica =
hipogástrio
Dor parietal ou somática→ cápsula do órgão → fibras
mielinizadas, bem localizada, relacionada a perfuração e irritação
da parede ou peritônio
● Sentida na pele e no peritônio parietal. Costuma ser de
forte intensidade e a dor à descompressão brusca
1
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
costuma estar presente (sinal de Blumberg). →
Dermátomo correspondente a área do estímulo.
● Fibras mielinizadas que trafegam por locais específicos
da medula, correlacionando melhor o local da dor.
Ocorre irritação do peritônio parietal = dor de forte
intensidade que piora à palpação. Ex: diverticulite aguda
- fossa ilíaca esquerda.
Dor referida→ longe do estímulo, pois compartilha mesmo
segmento medular
● Resulta da sensação de dor diferente de seu local de
origem, como a dor em ombros por irritação
diafragmática ou patologias intratorácicas simulando
dor abdominal.
● Captada no mesmo segmento medular para dermátomo
e víscera.
● Inflamação hepática e da vesícula → pode ter uma dor
referida no ombro direito ou escápula direita.
● Pancreatite = escápula esquerda
Dor abdominal neuropática → localiza-se em região de
distribuição de uma ou mais raízes nervosas torácicas caudais
(D8-D12) em queimação, choque, pontada ou formigamento,
associado a alterações sensitivas e motoras locais
2
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
QID QIE
● Apendicite
● Divertículo de Meckel
● Diverticulite cecal
● Aneurisma de aorta
● Gestação ectópica
● Cistos ovarianos ou torção de ovário
● Endometriose
● Cálculos ureterais
● Abscesso de psoas
● Adenite mesentérica
● Hérnia estrangulada
● Pielonefrite
● Diverticulite
● Patologias ovarianas
● Hérnia estrangulada
Gestação ectópica
● Doença pélvica
inflamatória
● Cálculos ureterais
● Abscesso de psoas
● Pielonefrite
Dor difusa QSD QSE
● Peritonite
● Pancreatite
● Crise álgica por
anemia falciforme
● Cetoacidose diabética
● Isquemia mesentérica
● Gastroenterite
● Aneurisma ou
dissecção de aorta
● Doença inflamatória
intestinal
● Intestino irritável
● Obstrução intestinal
● Intolerância a lactose
● Insuficiência adrenal
● Porfiria intermitente
aguda
● Cólica biliar
● Colecistite
● Colangite
● Abscesso
hepático
● Síndrome
dispéptica
● Congestão
hepática
● Peri-hepatites
● Trombose
hepática
● Apendicite
retrocecal
● Embolia
pulmonar
● Pneumonia
● Pancreatite
● Refluxo
gastroesofágico
● Síndromes
dispépticas
● Pancreatite
● Refluxo
gastroesofágico
● Esplenomegalia
ou abscesso
esplênico
● Isquemia
miocárdica
● Miocardites e
pericardites
● Pneumonia
Sistêmicas ● Cetoacidose diabética
● Anemia falciforme
● Lúpus eritematoso sistêmico
● Porfiria
● Uremia
Torácicas ● Infarto
● Pericardite/miocardite
● Pneumonia
● Embolia pulmonar
● DIssecção aguda de aorta
Toxicológicas ● Intoxicação por
ferro/chumbo
● Acidentes por animais
peçonhentos
Infecciosas ● Febre tifóide
● Arboviroses
● Mononucleose
● Faringoamigdalite
Parede abdominal ● Espasmo muscular/
hematoma
● Hérpes-zóster
Genitourinárias ● Torção testicular
ETIOLOGIA:
● Doenças musculares, TGI, ginecológicas, urológicas,
cardíacas, pulmonares e intoxicações exógenas podem
simular abdome agudo
Classificação
Inflamatório
● Dor progressiva, mal localizada, podendo evoluir com
peritonite localizada.
● Causas: apendicite aguda, colecistite aguda,
pancreatite aguda, diverticulite intestinal, doença
inflamatória pélvica.
● Dor arrastada, geralmente associada a febre
● Pode haver vômitos e diarreia
● Dor difusa inespecífica (visceral)/peritonite
● “Plastrão” - bloqueio inflamatório
● Comprometimento do estado geral (sepse) no
diagnóstico tardio.
Diagnóstico:
● Laboratorial→ leucocitose, aumento de PCR
● Desidratação: dist´rubio hidroeletrolítico, alteração de
ureia e creatinina
● Sepse: acidose metabólica
● Exames de imagem→USG, tomo
● Apendicite aguda→ clínico
● Pancreatite aguda → quadro clínico + amilase e ou
lipase + tc com contraste ev
● Colecistite aguda→ quadro clínico + USG
● Diverticulite→ TC com contraste EV
● DIPA → exame ginecológico, USG/TC
Tto
● Sintomáticos, hidratação e correção de distúrbios
hidroeletrolíticos
● Antibioticoterapia
● Cirurgia = apendicite, colecistite (até 72h),
diverticulite/DIP com complicação, pancreatite aguda
em vigência de infecção
3
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Perfurativo
● Dor abdominal súbita, difusa, associada a rigidez de
todo o abdome, sudorese, taquicardia, palidez cutânea,
peritonite difusa (abdome em tábua), RHA abolidos, dor
referida, sinal de Jobert.
● Causas → úlcera gastroduodenal, neoplasia gástrica,
perfurações intestinais por corpo estranho e tumores,
doença inflamatória intestinal.
● Locais:
○ Duodeno, estômago = úlcera péptica, câncer
gástrico.
○ Intestino delgado = DII, tuberculose, febre
tifóide, corpo estranho
○ Cólon e reto = apendicite, diverticulite,
câncer colorretal.
● Compensação clínica + Tto cirúrgico = não retardar
Perfuração de esôfago → são raras e mais frequentemente
associadas a iatrogenias decorrentes de dilatações
endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia.
Perfuração gástrica e duodenal→ causadas por lesões pépticas
agudas ou crônicas, neoplasias e traumatismos.
Algumas vezes a perfuração é a primeira manifestação da
doença ulcerosa péptica.
● Geralmente há histórico de ingestão de álcool ou
medicamentos, como anti-inflamatórios, corticoides ou
ácido acetilsalicílico.
● História gástrica prévia associada à anorexia e
emagrecimento sugere diagnóstico de neoplasia.
● Nesses casos, há abdome em tábua nas primeirashoras. Ao passar do tempo, a instalação da peritonite
bacteriana é acompanhada de febre, sepse e ocorrência
de íleo adinâmico.
Perfuração de intestino delgado → a gravidade da perfuração
depende do local perfurado do intestino delgado, pois em alguns
segmentos têm mais enzimas digestivas e em outros, flora
bacteriana. Essas perfurações são raras e devem mostrar sinal
de alerta para ingestão de corpo estranho ou doença
inflamatória intestinal.
● Perfuração proximal: peritonite química inicialmente,
com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas.
● Perfuração distal: peritonite séptica.
● Causas mais frequentes → decorrência das infecções
específicas (tuberculose e febre tifóide, por exemplo) e
as enterites inespecíficas.
● Pode ser resultado da obstrução por hérnias, torções,
invaginação e infarto intestinal de causa vascular.
Perfurações do intestino grosso → na maioria das vezes, as
perfurações nestes segmentos do intestino são resultados de
processos inflamatórios agudos, como apendicite ou diverticulite,
neoplasias, megacólon tóxico, obstrução intestinal em alça
fechada com perfuração de ceco, volvos, corpos estranhos e
síndrome de Ogilvie.
● Bem como ocorre nas perfurações do intestino
delgado, nessas perfurações, a gravidade também
dependerá de qual segmento do cólon foi afetado.
● Cólon direito → considerada a mais grave devido a alta
virulência dos germes presentes em sua flora
bacteriana, além da consistência líquida do material
fecal, o que resulta em uma disseminação mais rápida.
As perfurações do intestino grosso geralmente estão
associadas a divertículos e tumores.
Sinais importantes da radiografia em decúbito lateral esquerdo:
● Sinal de Rigler → visualização, na radiografia de
abdome, da parede gástrica ou intestinal pela presença
de gás na cavidade abdominal. Nesse caso, é visto nas
radiografias com os pacientes em decúbito dorsal.
4
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Sinal do ligamento falciforme → o gás delinea
estruturas que normalmente não são osbervadas na
radiografia convencional, como as reflexões peritoneais
e os ligamentos.
● Sinal de Chilaiditi→ interposição do cólon ou intestino
delgado entre o fígado e o diafragma, podendo
confundir-se com o pneumoperitônio.
Se houver dúvida no diagnóstico por imagem de radiografia e
houver uma clínica muito característica, pode-se utilizar a
tomografia computadorizada, a qual é o melhor exame para
confirmação de abdome agudo perfurativo, porém tem um custo
mais elevado e muitos serviços não dispõem do equipamento.
Apenas 70% dos pneumoperitônio identificados à TC são
também vistos na radiografia.
Obstrutivo
● Íleo paralítico, fecaloma, diverticulite
● Cólica, distensão abdominal, associada a vômitos
precoces ou tardios, e parada de eliminação de gases e
fezes. Abdome pétreo (sinal de jobert) + RHA
aumentados e com timbre metálico.
● Causas: bridas (em jovens), hérnia encarcerada, tutores
de cólon e reto (idosos), volvo do cólon, íleo biliar,
invaginação intestinal, bolo de ascaris, obstrução
antropilórica
● Alto x baixo
● Funcional ou mecânico
● Simples ou complicado
● Intrínseco ou extrínseco
● Completo ou incompleto
● Em alça fechada
● Cirúrgico/potencialmente cirúrgico
● Solicitar radiografia do pct em pé e deitado
5
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
(empilhamento de moedas)
● Tto:
○ jejum, hidratação, correção de distúrbios
hidroeletrolíticos
○ SNG para descompressão
○ Atb em casos de febre, infecção…
● Complicações: sofrimento vascular - dor contínua
(peritonite), abolição dos RHAs
Isquêmico ou Vascular
● Dor do tipo cólica difusa, podendo evoluir com
peritonite tardia, distensão abdominal, vômitos e
diarreia.. Pctes com antecedente de cardiopatias com
arritmias são mais propensos. Existe comprometimento
sistêmico importante, com queda do estado geral/
sepse.
● Causas → trombose e embolia mesentérica, isquemia
vascular mesentérica não oclusiva. = Embolia ou
trombose arterial
● Fezes em geleia de morango/framboesa
● 6h = isquemia = necrose de alça
● Prognóstico depende da área e temo.
A insuficiência vascular intestinal pode ser dividida em:
● Aguda - infarto intestinal → redução súbita do fluxo
sanguíneo em uma parte ou difusamente por todo o
intestino, momento este em que ocorre morte celular e
necrose do tecido.
○ Causas oclusivas → embolia (a mais
frequente) e a trombose aguda (secundária à
aterosclerose prévia).
○ Causas não-oclusivas → secundária à
diminuição importante do débito cardíaco,
como o choque.
● Crônica - angina abdominal → a aterosclerose é a
principal causa. Promove uma instalação lenta da
oclusão arterial, permitindo que a circulação colateral
se acomode a este cenário.
Diagnóstico
● Antecedente de angina abdominal ou arritmia cardíaca
● Exames laboratoriais inespecíficos - acidose
metabólica, distúrbios hidroeletrolíticos, leucocitose,
aumento de CPK, DHL, amilase
● Angiotomografia → etiologia da isquemia - orientação
terapêutica
● Arteriografia→ diagnóstico com potencial terapêutico
Radiografia
● Distensão de alças intestinais - “alças carecas”,
pneumoperitônio (sinal de rigler).
● Acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo
adinâmico) → distensão gasosa intestinal com nível de
líquidos na radiografia.
6
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Espessamento e apagamento de válvulas coniventes.
● Necrose com ruptura mucosa e penetração do gás
intraluminal entre as camadas da parede intestinal
(pneumatose), podendo em seguida atingir a circulação
venosa portal (aeroportograma).
Outros achados são:
● Visualização do trombo arterial ou venoso
● Distensão gasosa de alças
● Congestão das veias mesentéricas
Tto
● Estabilização, hidratação e correção de distúrbios
hidroeletrolíticos
● Atb de amplo espectro
● Abordagem cirúrgica: revascularização/ressecção
● Prognóstico reservado
Hemorrágico
● Dor abdominal associada a sinais e sintomas de choque
hipovolêmico. Sangramento abdominal não traumático
● Causas → gravidez ectópica rota, cisto de ovário
hemorrágico, tumores, aneurismas de aorta,
endometriose, aneurisma de vasos viscerais, distúrbios
de coagulação
● Dor abdominal é acompanhada de anemia com ou sem
instabilidade hemodinâmica
● Dor abdominal a palpação, pode haver peritonite,
equimoses em flancos e periumbilical, massas pulsáteis
ou frêmitos (aneurismas).
● Diagnóstico e tto
○ Laboratorial = anemia, distúrbios de
coagulação, beta-HCG
○ USG/tomografia
computadorizada/arteriografia: a depender da
estabilidade hemodinâmica do paciente
○ Tto→ cirúrgico/endovascular ou clínico.
⚠ Em idosos → + comum → OBSTRUÇÃO, QUADRO
BILIAR, DIVERTICULITE, ISQUEMIA INTESTINAL.
O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um sinal
clássico de ruptura de baço.
Na gravidez ectópica rota existe um sinal clássico ao toque
vaginal, que é a dor ao tocar o fundo de saco posterior,
conhecido como grito de Douglas, ou sinal de Proust.
● A obtenção pormenorizada da história e do exame
físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua
possível etiologia, orientando os procedimentos de
reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas
ulteriores.
Exames de imagem:
● USG abdominal pode diagnosticar as 2 principais
causas de AAH. → Pacientes que cursam com
instabilidade hemodinâmica devem ter a presença de
sangue na cavidade peritoneal fácil e rapidamente
confirmada.
● A arteriografia é um recurso interessante pelo seu
caráter simultaneamente diagnóstico e terapêutico,
particularmente nas afecções vasculares e em algumas
vísceras parenquimatosas.
● Na suspeita de aneurisma da aorta abdominal, a
tomografia computadorizada pode oferecer mais dados,
como altura do aneurisma e comprometimento das
camadas da parede arterial.
7
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Tomografia computadorizada que evidencia aneurisma
da aorta abdominal infrarrenal:
Tratamento:
● Reposição volêmica de acordo com a perda sanguínea
estimada.
● Nenhum exame complementar deveser realizado em
pacientes instáveis hemodinamicamente.
● Na gravidez ectópica, o tratamento é cirúrgico e pode
variar de anexectomia unilateral a histerectomia total,
dependendo da origem do sangramento.
● O sangramento de miomas subserosos pode ser
tratado da mesma maneira.
● O tratamento dos aneurismas rotos pode ser feito por
via intravascular.
● Entre as opções cirúrgicas, é possível a colocação de
próteses ou derivações vasculares, dependendo da
altura do aneurisma.
Colocação de próteses em aneurisma:
Tratamento definitivo:
● Laparotomia exploradora persiste como a opção mais
eficaz e, portanto, de escolha em qualquer paciente que
não consiga ser estabilizado com as medidas iniciais na
emergência.
● Vários sangramentos viscerais podem necessitar de
ressecções parciais ou totais do órgão para controle da
hemorragia.
● Sangramentos vasculares podem necessitar de
enxertos para correção da lesão.
Obs.: Em algumas situações, a depender da disponibilidade de
recursos, podem ser realizadas abordagens combinadas, com
laparotomia para controle inicial temporário da hemorragia e
arteriografia na sala de operações para hemostasia definitiva,
com em alguns sangramentos de origem arterial em sítios em que
a ressecção é inviável e em algumas vísceras como o fígado.
Peritonite
● Inflamação peritoneal, localizada ou difusa, de qualquer
causa, geralmente quadros de inflamação, bactérias ou
irritantes químicos
● Sensibilidade intensa à palpação, defesa abdominal com
ou sem descompressão brusca
● Descompressão dolorosa ou teste da Pontas dos
dedos→ fica nas pontas dos dedos e solta o corpo
sobre os calcanhares (Sinal de Markle)
● Defesa: tônus muscular aumentado (involuntário)
Avaliação
História completa = alguns dados são MUITO relevantes:
● Antecedentes de cirurgias e comorbidades
● Fatores de melhora ou piora
● Tipo da dor
● Aguda ou crônica?
● Região e radiação
● Gravidade
● Fatores temporais e modo de início, progressão e
episódios anteriores.
● Uso de fármacos, bebidas alcoólicas, aliementos
ingeridos, defecação, jejum.
● Associação com o período menstrual, traumatismos ou
cicatrizes.
● Peso, febre, anemia, adinamia, síncopes, obstipação,
distensão abdominal, eructasses, pirose, saciedade
precoce, empachamento oó-prandial, anorexia, icterícia,
colúria, acolhia, prurido, hematemese, melena,
enterorragia, artrite, artrite, artralgia, dor torácica,
urgência miccional, nocturia, dispaurenia, disminorreia,
lombalgia, dorsalgia, fadiga, cefaleias, palpitações,
insônia,aumento do apetite, ISTs.
● Sintomas comprometimento visceral = nauseas,
vômitos, diarreia, obstipação, febre e calafrios.
Dor somática= transmitida através dos nervos da coluna
vertebral a partir do peritônio ou estruturas parietais da parede
abdominal.
8
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Estímulos nocivos peritônio parietal = químicos ou inflamatórios
= dor aguda.
💡 Dor aguda = pensar em catástrofe intra-abdominal, como
isquemia mesentérica, aneurisma roto de aorta abdominal ou
dissecção aórtica.
● Sem início agudo = úlcera profunda, volvo e torção
intestinal
A dor referida pode ter padrões previsíveis conforme as vias
neurais. O sinal de Kehr é um exemplo clássico, onde a irritação
diafragmática, geralmente a partir de sangue intraperitoneal
livre, faz com que o paciente apresente dor no ombro e é
particularmente associado com colecistite e abscessos
diafragmáticos. Processos inflamatórios contíguos ao diafragma
também podem causar dor referidap no ombro.
Alguns padrões de dor podem sugerir o diagnóstico:
● Doença biliar: dor não paroxística, com duração maior que
1h e média de duração de 5- 16 h.
● Obstrução do intestino delgado: intermitente, em cólica,
com progressão para dor mais constante quando ocorre
distensão intestinal.
Fatores de piora:
● Pacientes com peritonite tendem a ficar quietos e referem
aumento da dor com movimentação brusca.
● Pacientes com dor em andar superior de abdome,
principalmente se com características pleuríticas, podem
sinalizar uma patologia torácica, em particular isquemia
coronariana.
● Relação alimentar: úlcera péptica tem dor exacerbada
(gástrica) ou aliviada (duodenal) pela alimentação; já a piora
da dor com ingestão alimentar pode ocorrer na isquemia
mesentérica e cálculos biliares.
💡 Episódios recorrentes, em geral, indicam uma causa não
cirúrgica de dor, com as exceções de isquemia mesentérica
(angina intestinal), cálculos biliares ou obstrução intestinal
parcial.
Vômitos são frequentes na maioria das doenças abdominais. Na
obstrução do intestino delgado, os vômitos costumam ser
biliosos e com a progressão da doença eles se tornam fecaloides.
Diarreia = doenças benignas, mas a sua presença por si só não é
suficiente para descartar doença grave, sendo a diarreia
frequente na isquemia mesentérica, usualmente associada a
sangue.
Muitas condições médicas não diretamente relacionadas à
cavidade abdominal podem causar dor abdominal aguda, incluindo
cetoacidose diabética, hipercalcemia, porfiria, doença de
Addison, crise falciforme, uremia, intoxicação por chumbo,
intoxicação por metanol e angioedema hereditário.
● Cetoacidose = hidratação + insulina
Outras causas metabólicas menos comuns de dor abdominal
aguda incluem uremia, intoxicação por chumbo, intoxicação por
metanol, angioedema hereditário e porfiria.
🩺 Ao exame físico deve ser sempre observado o aspecto
geral do paciente, e pacientes aparentemente doentes
apresentam maior probabilidade de etiologias de dor abdominal
potencialmente graves.
● Anormalidades de sinais vitais = sinal de gravidade. A
presença de taquicardia e hipotensão pode indicar
desidratação, perda de sangue, aneurisma, sepse e
perdas de volume para o terceiro espaço (p. ex.,
pancreatite).
● Inspeção do abdome → cicatrizes cirúrgicas, e
alterações de pele, incluindo sinais de herpes-zóster,
doença hepática e hemorragia.
○ Sinal de Grey-Turner → equimoses em flanco
sugerindo uma fonte retroperitoneal de
sangramento.
○ Sinal de Cullen =equimoses azuladas em região
umbilical = sugere sangramento intraperitoneal.
● Ausculta → benefício limitado → pode revelar sons
agudos em obstrução do intestino delgado ou o silêncio
9
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
no íleo paralítico. Sopros são descritos em dissecção de
aorta ou estenose renal.
● Palpação → hipersensibilidade localizada é geralmente
um guia confiável para a causa subjacente da dor.
Deve-se considerar apendicite em qualquer paciente com
dor no quadrante inferior direito do abdome. A dor
associada a massa pulsátil e expansiva é a principal
característica de um aneurisma da aorta abdominal. Os
pulsos femorais podem ser assimétricos na dissecção
aórtica.
● A inspeção e a palpação do paciente em posição
ortostática podem revelar a presença de hérnias não
detectadas na posição supina.
○ Avaliar distensão, cicatrizes, massas e hérnias
● Defesa abdominal → aumento do tônus muscular da
parede abdominal → só tem valor se representa um
reflexo involuntário, pois a defesa abdominal voluntária
pode ocorrer em qualquer paciente ansioso com o exame
abdominal.
● Sinal de Murphy → interrupção da inspiração na
colecistite quando o examinador palpa com seus dedos
abaixo da margem costal direita anterior do paciente.
● Sinal do psoas→ paciente em decúbito dorsal levantando
a coxa contra a resistência lateral; aumento da dor
sugere irritação do músculo psoas por um processo
inflamatório contíguo ao músculo. Quando positivo na
direita, este é um sinal clássico sugestivo de apendicite.
Outras condições inflamatórias envolvendo o
retroperitônio, incluindo pielonefrite, pancreatite e
abscesso do psoas, também podem provocar esse sinal.
● Sinal de Rovsing → teste utilizado no diagnóstico de
apendicite. O examinador aplica pressão no quadrante
inferior esquerdo, afastada da área habitual de dor
apendicular. O teste é positivo se o paciente relata dor
no quadrante inferior direito.
● Sinalde Carnett → dor à palpação da parede abdominal,
quando positivo, diminui a probabilidade de peritonite e
localiza a origem da dor na parede abdominal . Para
realizar o teste, palpa-se a região do abdome em que a
dor é mais intensa, com pressão suficiente para gerar dor
moderada. Pede-se, então, que o paciente desencoste a
cabeça e parte do tronco da cama. Caso a dor aumente
ou mantenha-se igual, o teste é considerado positivo. Se
a origem da dor for intraperitoneal, a musculatura
tensionada protegerá a região e a dor diminuirá, sendo o
teste, então, negativo.
Início temporal da dor
● Súbita sem sintomas prévios: isquemia, perfuração de
vísceras e rotura de aneurismas.
● Tipo cólica: colicistite, pancreatite aguda e obstrução
intestinal.
● Desconforto vago que depois se localiza com maior
intensidade: apendicite aguda e diverticulite aguda.
Qualidade e periodicidade
● Gradual e progressiva – hepatite, colicistite,
pancreatite
● Cólica e intermitente – cólica biliar, obstrução
intestinal
Fatores de melhora e piora
● Melhora com alimentação> úlcera duodenal
● Piora com alimentação: úlcera gástrica, colelitíase,
isquemia mesentérica.
● Piora com movimentação: irritação peritoneal
Sintomas associados
● Vômitos
○ Vômitos volumosos com pouca distensão:
obstrução proximal de delgado
○ Vômitos raros e fecalóides: obstrução de
cólon
10
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Vômitos claros: obstrução antes da Ampola
de Vater
○ Vômitos biliosos: obstrução após a Ampola de
Vater
● Apetite
● Funcionamento intestinal
● Icterícia
● Hematêmese
● Melena
● Febre
● Perda de peso
Atitude do paciente
● Imóvel no leito – peritonite grave.
● Agitado – obstrução ureteral, cólica biliar, isquemia
mesentérica.
● Imóvel + joelho e quadril fletidos (posição da prece
maometana) – pancreatite aguda.
Procurar por hiperemia, edema e lesões cutâneas = processo
inflamatório
Visualizar se há equimoses = pancreatite
Ausculta = auscultar durante 2 min cada quadrante.
● Abdome silencioso = íleo paralítico
● Ruídos aumentados = gastroenterocolite
● Períodos de silêncio + hiperatividade peristáltica +
timbre metálico = obstrução de delgado
Percussão: realizada nos 4 quadrantes.
● Timpanismo: ar dentro do intestino = normal
● Hipertimpanismo: obstrução de ílio paralítico
● Macicez: massa (exceto hipocôndrio por causa do
fígado)
● Ausência de macicez hepática: pneumoperitônio (sinal
de Jobert)
Sinais de alarme:
● Sinais de má perfusão periférica ou instabilidade
hemodinâmica → Aumenta a probabilidade de
diagnósticos graves com isquemia mesentérica e
dissecção de aorta.
● Febre→ aumenta a chance de inflamação
● Início súbito de intensidade máxima desde o início =
aumenta a chance de patologia grave
● + 65 anos → sintomas frustros, vagos, apresentações
atípicas e tardias e manutenção de sinais vitais
inalterados inicialmente.
● Imunossupressão → sintomas frustros, vagos,
apresentações atípicas e tardias
● Etilismo→ pancreatite, hepatite, cirrose.
● Doença CV → pode indicar comprometimento arterial
nas mesentéricas ou aneurisma de aorta.
● Cirurgia abdominal recente → risco de perfuração ou
obstrução
● Início de gravidez→ gravidez ectópica
● Vômitos associados → riscos de colecistite, obstrução
intestinal, gestação ectópica, etc…
● Sinais de irritação peritoneal → abdome agudo
inflamatório.
Exames Complementares
🚨Não substituem a história e o exame físico e possuem
limitações.
EXAMES LABORATORIAIS:
● Hemograma completo → Hb alterada na hemorragia
digestiva e sangramento intracavitário (normal na fase
inicial). Pode indicar perda oculta de sangue.
● EAS
● Beta HCG
● Amilase
● Lipase
● PCR
● Bilirrubina total e frações
● Fosfatase alcalina
● Gama GT
● Ionograma
● Gasometria – idosos com dispneia, hipotensão e casos
graves ou suspeita de isquemia (LACTATO ALTO)
● VHS
● Glicemia
● Creatinina e ureia
● Ala-amilase
● Porfiria urinárias, T4 livre, TSH, cálcio e fósforo
séricos, eletroforese de hemoglobina, parasitológico de
fezes, reação de Widal (diarreia recente), teste de
tolerância a lactose.
Eletrólitos e função renal = avaliação global do paciente.
Aumentos de amilase e lipase podem indicar o diagnóstico de
pancreatite se associados com história clínica compatível com o
diagnóstico.
11
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Lactato arterial e DHL, além da amilase, podem aumentar na
isquemia mesentérica.
🤔 Leucocitose com desvio à esquerda → sugere abdome
agudo inflamatório.
● Plaquetas podem estar diminuídas no sangramento
agudo
● Excesso de base (gasometria) → Pode estar diminuído
em fase precoce de sangramento agudo relacionado a
má perfusão
● Coagulograma → Coagulopatia, hepatopatia,
hemorragia digestiva
● Marcadores de função e lesão hepática → Hepatites,
colecistite, colangite
● Glicemia → Cetoacidose diabética, estado
hiperosmolar hiperglicêmico, pancreatite
● Lactato→ Isquemia mesentérica
● Urina 1→ ITU, nefrolitíase
● ECG→ SCA
❤ O ECG e enzimas cardíacas, por sua vez, devem ser
solicitados em pacientes com dor em andar superior de abdome
em que se considere a isquemia coronariana um diagnóstico
diferencial.
EXAMES de imagem:
● Rotina em ABD agudo → Rx tórax PA, RX ABD em
pé e outro em decúbito dorsal
Radiografia:
● Pneumoperitônio → gás entre as cúpulas
diafragmáticas e os órgãos
● Sinal de Rigler → padrão empilhamento de moedas
(obstrução de delgado)
● Imagem em grão de café→ cólon dilatado + ausência de
ar no reto→ volvo sigmóide
● Outros achados → calcificações em aorta e níveis
hidroaéreos no intestino em pacientes com suspeita de
obstrução intestinal.
● Útil para detectar corpos estranhos radiopacos.
USB abdominal
● Útil em pacientes com doenças do andar superior do
abdome e renais.
● 1º exame de escolha na avaliação de pacientes com dor
abdominal, particularmente em suspeita de patologias
de via biliar ou ginecológicas.
○ Via biliar, hidronefrose, líquido livre na
cavidade de pacientes magros
12
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Pode avaliar pâncreas, rins e vias urinárias, bexiga
urinária, apêndice, dimensões aórticas e presença de
líquido livre intracavitário.
● Pode ver apêndice
● Suspeita de pneumoperitônio = ultrassom à beira do
leito.
● Com o paciente em posição supina ou em decúbito
lateral esquerdo, se houver ar livre no peritônio,
espera-se que ele se interponha entre o fígado e a
parede abdominal. Ao utilizarmos o ultrassom para
examinar o hipocôndrio direito, poderemos ver um
realce da linha peritoneal, além de artefatos de
reverberação.
TC (mais elucidativo)
● Avalia pelve, apendicite (melhor), diverticulite, líquido
livre em cavidade de pacientes obesos
● Ata sensibilidade e especificidade para a maioria dos
diagnósticos, mas apresenta limitações no diagnóstico
diferencial.
● Tem excelente acurácia para vários diagnósticos, como
litíase renal, apendicite, dissecção de aorta e
diverticulite, entre outras condições.
● Pode ser realizado sem ou com contraste endovenoso
(EV), via oral (VO) e/ou via retal (VR) a depender da
indicação e do protocolo da instituição.
● A angiotomografia (com necessidade de contraste EV)
pode ainda avaliar pacientes com trombose
mesentérica.
Consenso de 2019:
● Exames iniciais → SE HISTÓRIA E EF NÃO
DEFINIR → hemograma, EAS, amilase, betahcg e RX
ABD
● Se suspeita de ABD perfurativo ou obstrutivo ou
isquêmico→ TC
● Se suspeita de ABD inflamatório ou hemorrágico →
USG
Apresentação Clínica - Padrões
Álgicos
● Dor em barra abdomen superior que irradia para o
dorso→ pancreatite
● Dor contínua em hcd, irradia para o dorso, após
alimentação→colecistite
● Dor abdominal súbita e difusa de grande intensidade
com defesa→ ruptura visceral
● Dor súbita + massa pulsátil + hipotensão → rotura de
aneurisma
● Dor periumbilical que localiza em FID→ apendicite
● Dor em hcd, com febre e icterícia→ colangite
● Dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca esquerda
→ diverticulite
● Dor abdominal desproporcional+ acidose + pulso
irregular→ isquemia mesentérica
● Dor abdominal difusa + distensão + vômitos →
obstrução
PECULIARIDADES NO IDOSO
● Sujeito a condições mais graves e tem várias
comorbidades
● Condições frequentes: biliar e obst intestinal
● Apendicite menor frequência e se manifesta mais tarde
→ Sintomatologia mais branda e menos leucocitose
● Sonolência é manifestação principal
Manejo
● Garantir via aérea, 2 acessos periféricos calibrosos,
avaliar necessidade de oxigênio, reposição volêmica,
monitorização adequada!
● O tratamento da dor é dirigido à sua causa. Quando
não é possível, ou quando o tto for demorar e, assim,
aumentar o sofrimento, a terapêutica sintomática é útil
e plausível. → Medidas farmacológicas e não
farmacológicas.
● Finalidades → analgesia, melhora na qualidade de vida
e da capacidade funcional.
13
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
SINAIS DE GRAVIDADE:
● Hipotensão
● Taquicardia
● Rebaixamento de consciência
● Hipóxia
● Taquidispneia
ALÍVIO SINTOMÁTICO:
● Analgesia → dipirona, opióide em doses baixas (ter
cuidado, pois pode aumentar distensão abdominal)
○ O uso de analgésicos narcóticos, incluindo
morfina, não prejudica o diagnóstico nem
interfere com o tratamento do paciente.
○ Em pacientes com dor refratária, o uso de
morfina em doses de 0,05 mg/kg a cada 20
minutos até controle da dor é uma boa opção.
○
● AINES não são inteiramente seguros para o uso na
emergência. Quanto maior a dose, maior o risco de
efeitos colaterais, principalmente quando associados a
analgésicos antnflamatórios.
○ Portadores de DPOC te mais chances de
reação alérgica e crise de broncoespasmo.
○ Seletivos p COX-2 = aumento da chance de
tromboembolismo (AVE, trombose,
isquemia…)
○ Incluir em esquema cuja ação conjunta sera
sinérgico na analgesia com outros fármacos.
● Antiespasmódicos (Buscopan)
● Antieméticos (ondasetrona)
○ Pode fazer metoclopramida, porém tem mais
efeitos extrapiramidais
● Definir se tratamento clínico ou cirúrgico
● É necessário saber a causa para indicar a cirurgia?
Não.
● Corticoesteróides → dor aguda intensa das
metástases ósseas e da infiltração ou compressão de
estruturas nervosas. Crises dolorosas de doenças
desmielinizantes tbm podem ser tratadas. Deve-se
estar atento aos efeitos colaterais, como indução ou
lesão peptica, alterações psíquicas, descompensação de
diabetes mellitus e predisposição a infecções.
● Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes,
neurolépticos
Todos os pacientes com suspeita de sepse abdominal ou
peritonite devem receber antibioticoterapia precocemente, com
cobertura, necessariamente, para Gram-negativos e anaeróbios.
Cobertura adicional deve ser avaliada de acordo com o caso e a
suspeita diagnóstica.
Contraindicação absoluta de laparotomia
● INSTABILIDADE HEMODINÂMICA!
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
DE CIRURGIA:
● Defesa abdominal
● Descompressão dolorosa
● Dor progressiva
● Sepse de foco indeterminado + dor ABD
● Presença de líquido livre (sangue, bile, fezes) em grande
quantidade na cavidade abdominal
● Pneumoperitônio→ principal indicação!
● Sangue na cavidade ABD com queda de Hb
● Obstrução total com grande distensão abd
Abordagem por Região do Ab
QSD
● Ver se tem icterícia e Murphy
● Pensar em colelitíase e coledocolitíase
● Hepatite raramente vai dar abdome agudo
○ USG→ litíase biliar?
14
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Avaliar leucocitose, gama GT, FA, BT e
frações, amilase, lipase, TGO e TGP
● Se alterações muito elevadas → colangio ressonância
para investigar coledocolitíase
OBS: importante solicitar função renal em idosos, pois a
infecção pode lesar um rim já deficitário
Epigástrio
● Colecistite e colelitíase
● Úlcera péptica perfurada (UPP)→ associado a etilismo
crônico, mulher idosa tabagista e uso de AINEs
○ Hipertimpanismo em epigástrio e
pneumoperitônio
○ Maior dor da vida!!!
● Pancreatite →solicitar amilase e lipase
● Solicitar raio-X de abdome ou TC para ver
pneumoperitônio
🚨Não fazer EDA→ chance de pneumoperitônio aumentada
(pct pode ter UPP com perfuração suprimida pelo
fechamento de abscessos e a EDA levar a perfuração)
Flancos
● Hemograma, PCR, sumário de urina, função renal (uréia
e creatinina)
● UGS (homem e mulher jovens, bem como cólica
nefrética) ou TC (idoso)
● Questionar se elimina fezes e flatos
● O que suspeitar ?
○ Pielonefrite → sintomas urinários e dor
também em fossa ilíaca
○ Diverticulite
○ Apendicite
FID
● Apêndice
● Cólica nefrética
● Causas pélvicas
● O que solicitar?
○ TC (idoso)
○ Leuco, PCR
FIE
● Diverticulite, cólica nefrética, causas pélvicas
● Solicitar TC ou USG endovaginal
Hipogastro
● Bexigoma→ idoso, alterações neurológicas
● Cólica nefrética
● ITU
● DIPA
● Abdome agudo ginecológico (prenhez ectópica)
● Apendicite complicada
● Solicitar marcadores inflamatórios
Hipocôndrio esquerdo
● Causas colônicas que levam a dor aqui (obstrução,
diverticulite)
● TC, leuco, PCR
15