Abdome Agudo

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ABDOME 
AGUDO
MSc Jacqueline De Marchi
CONCEITO
Quadro potencialmente crítico, que incorpora manifestações clínicas e causas etiológicas diversas, correspondendo a um número significativo de patologias podendo ou não serem cirúrgicas. É um grande desafio das cirurgias de urgência, pois associa decisões diagnósticas e terapêuticas, rápidas e objetivas.”¹
“TEMPO = INTESTINO”
1. Rassian S. Propedêutica de Abdome Agudo. In: Utiyama EM, Otoch, Rasslan et al; Propedêutica Cirúrgica. Bareri: Mnoel 2007 p174-201
ABDOME AGUDO = DOR!!!
Localização;
Intensidade;
Irradiação;
Sintomas associados;
Fatores de melhora e piora;
Duração;
Evolução.
DOR VISCERAL
Mediada por fibras aferentes do Sistema Nervoso autônomo (receptores localizam-se na parede das vísceras ocas e órgãos parenquimatosos). 
Desencadeada quando aumenta a tensão da parede da víscera – distensão, inflamação, isquemia.
Dor é uma sensação profunda, surda e mal localizada.
DOR PARIETAL OU SOMÁTICA
Mediada por receptores ligados aos nervos somáticos existente no peritônio parietal e raiz do meso (dobra de peritônio que liga uma alça intestinal a parede com vasos de seu interior)
Distribuição cutânea unilateral, corresponde a área inervada pelo nervo cerebroespinhal estimulado (raízes de T6-L1)
Percebida nos 4 quadrantes
Sensação de dor aguda, em “facada”, “pontada”, rigidez muscular, associada a paralisia intestinal (íleo adinâmico)
Sinal da descompressão brusca POSITIVO, abdome em “tábua”
DOR REFERIDA
Transmitida pela via visceral, que leva a percepção da sensação dolorosa em regiões distantes do órgão de origem da dor, no ponto que o segmento medular se insere no corno da medula – segmento dermatotópico
Dor superficial
NÍVEIS SENSITIVOS ASSOCIADOS 
A ESTRUTURAS VISCERAIS
	ESTRUTURAS	VIAS DO SISTEMA NERVOSO	NÍVEL SENSITIVO
	FÍGADO, BAÇO E PARTE CENTRAL DO DIAFRAGMA	NERVO FRÊNICO	C3-C5
	DIAFRAGMA PERIFÉRICO, ESTÔMAGO, PÂMCREAS, VESÍCULA BILIAR E INTESTINO DELGADO	PLEXO CELÍACO E NERVO ESPLÂNCNICO MENOR	T6-T9
	APÊNDICE, CÓLON E VÍSCERAS PÉLVICAS	PLEXO MESENTÉRICO E NERVO ESPLÂNCNICO MÍNIMO	T10-T11
	CÓLON SIGMÓIDE, RETO RINS, URETER E TESTÍCULOS	NERVO ESPLÂNCNICO MÍNIMO	T11-L1
	BEXIGA E RETOSSIGMÓIDE	PLEXO HIPOGÁSTRICO	S2-S4
CLASSIFICAÇÃO DE ABDOME AGUDO
 
OBSTRUTIVO
 
PERFURATIVO
 
VASCULAR
 
Apendicite aguda, Colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda, doença inflamatória pélvica, abscessos intracavitários
INFLAMATÓRIO
Bridas (aderências), hérnias de parede abdominal e internas, volvo, bolo de áscaris, corpos estranhos, cálculos biliar
Trombose mesentérica arterial ou venosa, embolia arterial mesentérica, infarto esplênico
Úlcera péptica perfurada, perfuração de neoplasia gastrointestinais, perfurações de divertículos, Doença de Crohn
HEMORRÁGICO
 
Prenhez ectópica rota, cisto de ovário roto, rotura de aneurisma abdominal, rotura de baço
2. Figueiredo AM et al. Abdome agudo não traumático. Atualização terapêutica 23 edição, 2007, p. 1961-6.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
APENDICITE AGUDA
Inflamação aguda do apêndice vermiforme produzido pela obstrução da luz apendicular (fecalitos
Dor em epigástrio, que aumenta progressivamente, tipo cólica e se localiza em FID.
Naúseas -> vômitos, febre, inapetência, prostração
Exame físico: Sinal de Blumberg, Rovsing
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
APENDICITE AGUDA
Diagnóstico clínico 
Exames de imagem:
Raio x de abdome AP e ortostático: sinal de apagamento do psoas e sinal da dupla bolha de ar
Ultrassom de abdome, TC de abdome com contraste (gold standart)
Exames laboratoriais: 
Hemograma com desvio a esquerda
PCR aumentado
EAS normal
Beta-hcg (mulheres)
Vômitos: função renal e eletrólitos
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
APENDICECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
Mc Burney 
Mc Burney Modificada
Rockey-Davis
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
APENDICECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
ARQUIVO PESSOAL
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
COLECISTITE AGUDA
3ª causa de internação de emergência
Dor em hipocôndrio direito, em cólica, contínua ou persistente, náuseas, vômitos (50%), icterícia (20%), febre
Sinal de Murphy POSITIVO:  após expiração, o examinador aprofunda a mão ou o polegar na junção do rebordo costal com o reto abdominal (ponto cístico) – DOR e parada na inspiração
Alitiásica e litiásica
Gram negativos (E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp) e anaeróbios (Bacterioides fragilis, Clostridium sp)
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
COLECISTITE AGUDA
Diagnóstico: laboratorial e ultrassonográfico (sinal de Murphy +)
Exames laboratoriais:
Hemograma com leucocitose
FALC, GAMA GT, BT e frações, amilase podem estar aumentados (coledocolitíase, pancreatite aguda)
ARQUIVO PESSOAL
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
COLECISTITE AGUDA
Antibioticoterapia – Ciprofloxacino e Metronidazol
Cirurgia precoce – 24 a 48 horas
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
PANCREATITE AGUDA
Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de outros tecidos regionais ou sistemas orgânicos
Dor abdominal, tipo cólica, em faixa, forte intensidade em abdome superior, náuseas e vômitos incoercíveis (90%), taquicardia, hipotensão, febre, icterícia.
Derrame pleural
Equimose em flanco esquerdo (sinal de Gray-Turner) ou na região periumbilical (sinal de Cullen) são indicativos de hemorragia retroperitoneal - pancreatite grave
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
PANCREATITE AGUDA
	FÁRMACOS	Inibidores da ECA, asparaginase, azatioprina, 2’,3’-didesoxinosina, furosemida, 6-mercaptopurina, pentamidina, sulfas, valproato
	INFECCIOSO	Vírus coxsackie B, citomegalovírus, caxumba
	HEREDITÁRIA	Mutações gênicas múltiplas conhecidas, incluindo uma pequena porcentagem de pacientes com fibrose cística
	MECÂNICAS/ESTRUTURAIS	Cálculos biliares, CPRE, trauma, câncer pancreático ou câncer periampular, cisto de colédoco, estenose do esfíncter de Oddi, pancreas divisum
	METABÓLICA	Hipertrigliceridemia, hipercalcemia (incluindo hiperparatireoidismo), uso de estrógeno associado com altos níveis de lipídios
	TOXINAS	Álcool, metanol
	OUTRAS	Tabagismo, gestação, pós-transplante renal, isquemia secundária a hipotensão ou ateroembolismo, pancreatite tropical
ETIOLOGIA
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
PANCREATITE AGUDA
Exames laboratoriais:
Hemograma com leucocitose
Amilase, lipase
BT e frações, função canalicular e hepática
LDH
Gasometria arterial
Escore clínico e laboratorial - RANSOM
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
PANCREATITE AGUDA
PADRÃO OURO:
TOMOGRAFIA DE ABDOME COM CONTRASTE
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
DIVERTICULOSE
Protusão da mucosa e submucosa através da fragilidade da muscular da mucosa em locais de penetração de vasos sanguíneas (vasa recta).​
Surgem em 2 a 3 fileiras entre as tênias antimeséntericas e mesentéricas​
Principalmente sigmóide, pode cometer cólon direito​ 
 
 
Diverticulose: presença de divertículos (não é doença)​
Doença diverticular: divertículos com sinais inflamatórios​
Doença diverticular sintomática não complicada: sintomas, mas sem inflamação macroscópica​
Diverticulite: evidência de inflamação macroscópica diverticular (febre, taquicardia).​
Diverticulite complicada: sangramento perfuração, abscessos, fistulas, obstrução.​
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
DIVERTICULITE AGUDA
Dor em QIE (90% diverticulos em sigmóide), tipo cólica, de média e forte intensidade, febre, parada de eliminação de gazes e fezes.
RHA diminuídos
Toque retal doloroso, massa?
Exames laboratoriais:
Hemograma com leucocitose, PCR alterado
Exame de imagem: TC de abdome com contraste
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
 
ESTÁGIO O: Diverticulite leve não complicada​
ESTÁGIO Ia: Inflamação ou fleimão pericólicos confinados​
ESTÁGIO Ib: Abscesso pericólico confinado​
ESTÁGIO II: Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intraabdominal​
ESTÁGIO III: Peritonite generalizada​
ESTÁGIO IV: Peritonite fecal generalizada
 
CLASSIFICAÇÃO ​
HINCHEY MODIFICADA
TRATAMENTO DE DIVERTICULITE AGUDA
ESTÁGIO I e II 
Abscessodo abscesso -> avaliar drenagem
Abscesso > 5 cm
Dieta zero + analgesia, reposição hidroeletrolíticas + analgesia + drenagem
PIORA = CIRURGIA
TRATAMENTO DE DIVERTICULITE AGUDA
ESTÁGIO
 III e IV
UTI
Medidas de suporte
ATB amplo espectro 
Cirurgia de urgência (Hartmann)
Ressecção com anastomose primária, com ou sem ileostomia 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
BRIDAS OU ADERÊNCIAS
Cirurgias prévias
Início com dor não localizada, piora progressiva, distensão abdominal, parada de eliminação de gazes e fezes, vômitos tardios
Isquemia de alças intestinais
Tratamento cirúrgico – 
Laparoscopia ou Laparotomia
ARQUIVO PESSOAL
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
HÉRNIAS ABDOMINAIS
Fraqueza da parede abdominal, causando protusão ou abaulamento
Hérnia encarcerada: consiste na exteriorização e permanência de alças intestinais (e/ou ovário e trompa) no saco herniário, com difícil redução. Há progressiva dificuldade de retorno venoso, levando a edema de alças e diminuição de fluxo sanguíneo, podendo ocasionar necrose de alça, o que caracteriza a hérnia estrangulada 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
HÉRNIAS ABDOMINAIS
Dor intensa, localizada, sem irradiação, vômitos tardios, edema, eritema e rubor local.
Diagnóstico clínico
Tratamento cirúrgico – HERNIORRAFIA, com ou sem ressecção de alça
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
HÉRNIAS INTERNAS
Cirurgias com ressecção intestinal prévia – cirurgia bariátrica
Dor abdominal difusa, com piora progressiva, tardiamente naúseas e vômitos.
Diagnóstico: 
Hemograma infeccioso
Imagem: TC de abdome com contraste apresentando obstrução
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
TUMORES INTESTINAIS
PARADA DA ELIMINAÇÃO DE GAZES E FEZES
RHA DIMINUÍDOS OU AUSENTES
DISTENSÃO ABDOMINAL
VÔMITOS
TARDIO: FEBRE E ATÉ PERFURAÇÃO
ARQUIVO PESSOAL
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA
Menor incidência devido ao uso de IBP
Presença de H pylori – MANDATÓRIO o tratamento para erradicar
Gástrica ou duodenal
Dor epigástrica, progressiva, naúseas, vômitos, febre.
Diagnóstico: TC de abdome apresentando pneumoperitôneo
Gastrite
Perfuração
Úlcera
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Neoplasias gastrointestinais, perfurações de divertículos, Doença de Crohn, ferimento por arma branca ou de fogo 
História clínica: patológica pregressa, emagrecimento, características da dor, mecanismo do trauma.
CIRURGIA!!!!
ARQUIVO PESSOAL
ABDOME AGUDO VASCULAR
TROMBOSE MESENTÉRICA ARTERIAL OU VENOSA, EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA, INFARTO ESPLÊNICO
60% mortalidade, > 50 anos
Dor abdominal súbita, difusa, não responsiva a analgesia
DIAGNÓSTICO: Angiotomografia - é o método de realização de um exame radiográfico dos vasos sanguíneos, por meio da injeção de contraste radiopaco no ambiente intravascular.
TRATAMENTO: realizar estabilização hemodinâmica, com reposição hidreletrolítica e correção dos distúrbios acidobásicos, ATB e revascularização cirúrgica (baço=esplenectomia)
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Prenhez ectópica rota, cisto de ovário roto, rotura de aneurisma abdominal, rotura de baço
Sangue na cavidade abdominal = Sinais de peritonite = Sinais de descompressão brusca positivos
Mulheres em idade fértil: SOLICITAR BETA-HCG
Aneurisma de aorta abdominal: idosos, obesos, cardiopatas.
Rotura de baço: trauma abdominal fechado - POLITRAUMATIZADOS
FÁRMACOS QUE PODEM INDUZIR 
A ERROS DIAGNÓSTICOS
	NATUREZA DO ABDOME AGUDO	FÁRMACOS
	INFLAMATÓRIO	Azatioprina, Mesalazina, contrastes endovenosos (pancreatite)
	OBSTRUTIVO	Colestiramina, Codeína, antidepressivos tricíclicos
	PERFURATIVO	Corticóide, metildopa, cloreto de potássio
	VASCULAR	Anticoncepcionais, digitálicos, medroxiprogesterona (necrose de alças intestinais)
	HEMORRÁGICO	Cumarínicos (Warfarina)
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jac_marchi@hotmail.com
BIBLIOGRAFIA
Tratado de Cirurgia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2019, Atheneu
PROACI – programa de atualização em Cirurgia, 2019
Tratado de Coloproctologia, Atheneu
Abdome agudo clínica e imagem, Atualização terapêutica, 2007, Atheneu
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