Abdome agudo Unisul IPHV_220415_180112

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Prof. Saint Clair Vieira de Oliveira, MD
ABDOME AGUDO
Síndrome de Irritação Peritoneal
Hemorrágico
Vascular
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA 
UNISUL
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
Abdome Agudo
Condição mórbida abdominal súbita,...
... manifestada por dor,...
... freqüentemente acompanhada de vômitos...
... e que requer uma solução urgente, clínica 
ou cirúrgica
O que é Abdome Agudo?
Abdome Agudo
O conceito de AA traduz a gravidade dessa
síndrome necessidade de tratamento
rápido, mesmo que às vezes não se conheça
sua etiologia
Abdome Agudo
O problema do diagnóstico do AA
Deve-se, ou não, operar o paciente?
Pode ser de tratamento cirúrgico 
Isto significa que 
nem sempre o tratamento é a operação
(apesar de muitas das causas o serem)
Doenças clínicas que podem causar abdome 
agudo “falso abdome agudo”
 Pneumonias lobares inferiores
 Amigdalite aguda
 IAM
 Cetoacidose diabética
 Hepatite aguda
 Infecção urinária
 Gastroenterite
 Polisserosite aguda
 Febre reumática
 Porfíria 
 Intoxicação crônica por 
chumbo
 Doenças 
musculoesqueléticas: 
compressão vertebral dos 
nervos da parede abdominal
Abdome Agudo
Dados fisiopatológicos de importância 
Abdome Agudo
➢ Inflamatório
➢ Perfurativo
➢ Obstrutivo
➢ Hemorrágico
➢ Vascular
Abdome Agudo
De acordo com as características
comuns do quadro clínico 
Classificação 
Abdome Agudo
➢ Inflamatório
➢ Perfurativo
➢ Obstrutivo
➢ Hemorrágico
➢ Vascular
SIP
Síndrome de Irritação Peritoneal - SIP
AA inflamatório
 Apendicite aguda
 Colecistite aguda
 Diverticulite aguda
 Pancreatite aguda
 Colangite aguda
 Doença inflamatória 
pélvica (DIP)
 Adenite mesentérica
AA perfurativo
 Úlcera péptica perfurada
 Diverticulite aguda perfurada
 Tu perfurado do TGI
 Perfuração de víscera oca por 
corpo estranho / trauma
 Doenças inflamatórias intestinais 
perfuradas (Crohn)
Abdome agudo
Síndrome de Irritação Peritoneal - SIP
• Intervalo de tempo entre o início dos sintomas 
e a procura do atendimento, geralmente longo
• Dor de início agudo, insidiosa, que se acentua 
progressivamente
• Febre
• Sinais de infecção ou sepse
Síndrome de Irritação Peritoneal
Dados Clínicos – AA Inflamatório
• Quadro abdominal de peritonite evidente
• Hemograma infeccioso
• Radiografia do abdome com opacidade, 
velamento, líquido na cavidade, íleo adinâmico
Síndrome de Irritação Peritoneal
Dados Clínicos – AA Inflamatório
◼ Início: agudo, que se acentua progressivamente
◼ Tipo: cólica, aperto, queimação
◼ Localização: epigástrio / mesogástrio /mesogástrio
◼ Irradiação: metâmero radicular do órgão afetado
◼ Disseminação: para a projeção do órgão afetado
◼ Fatores de agravo ou de alívio:
 Tipo visceral, no início
 Tipo parietal depois=> piora com movimentos / tosse 
Síndrome de Irritação Peritoneal
Dor – AA Inflamatório
➢ Intervalo de tempo entre o início dos 
sintomas e a procura do atendimento, 
geralmente curto
➢ Dor de início súbito, de forte intensidade 
com difusão precoce para todo o abdome
➢ Pode apresentar sinais de infecção
➢ Hipotensão pode estar presente
Síndrome de Irritação Peritoneal
Dados Clínicos – AA Perfurativo
➢ Palpação abdominal com sinais evidente 
de peritonite / Abdome em tábua
➢ Percussão com ausência de macicez 
hepática
➢ Radiografia do abdome com 
pneumoperitônio
Síndrome de Irritação Peritoneal
Dados Clínicos – AA Perfurativo
✓ Início: súbito
✓ Tipo: facada, lancinante, forte intensidade
✓ Localização: 
o Perfuração livre: todo abdome
o Perfuração bloqueada: localizada
✓ Irradiação: as vezes para o ombro (irritação frênica)
✓ Fatores de agravo ou de alívio:
o Tipo parietal: piora com movimentos, tosse
Síndrome de Irritação Peritoneal
Dor – AA Perfurativo
✓ Junto com, ou depois da dor, no AA cirúrgico
✓ Causas
o Irritação intensa dos nervos do peritônio e 
do mesentério → fibras nervosas aferentes 
do SNA → centros medulares do vômito 
(vômito reflexo)
o Obstrução dos órgãos de musculatura lisa
o Toxemia
Síndrome de Irritação Peritoneal
Náuseas e vômitos 
◼ Em picos: infecção em espaço fechado –
abscesso
◼ Contínua: peritonite generalizada, doença 
sistêmica
Síndrome de Irritação Peritoneal
Temperatura normal 
36,2oC – 37,5oC
Febre 
➢ Na SIP é decorrente de íleo adinâmico / 
paralítico
o Localizado = alça sentinela
o Generalizado = distensão de todo o intestino 
Síndrome de Irritação Peritoneal
Distúrbio no qual a peristalse intestinal 
cessa temporariamente
Parada de eliminação de gases e fezes
✓ Dor abdominal
✓ Náuseas e vômitos
✓ Febre
✓ Parada de eliminação de gases e fezes
✓ Exame físico
✓ Exames laboratoriais 
✓ Imagem 
o Radiografia
o USG 
o TC
o Videolaparoscopia
Síndrome de Irritação Peritoneal
Diagnóstico 
✓ Fácies de sofrimento
✓ Sudorese fria
✓ Taquicardia
✓ Hipotensão
✓ Febre
✓ Respiração tipo costal
✓ Distensão abdominal ou não
✓ Peristalse  ou ausente
✓ Dor à palpação abdominal
o Localizada: perf. bloqueada
o Generalizada: perf. livre 
“abdome em tábua”
✓ Descompressão dolorosa
✓ Ausência de macicez hepática
(Sinal de Joubert)
Síndrome de Irritação Peritoneal
◼ Fácies de sofrimento
◼ Sudorese fria
◼ Taquicardia
◼ Hipotensão
◼ Febre (T> 37,5)
◼ Respiração tipo costal
◼ Distensão abdominal ou não
◼ Peristalse  ou ausente
◼ Dor à palpação abdominal
◼ Localizada
◼ Generalizada
◼ Descompressão dolorosa
(sinal de Guéneau de Mussy)
◼ Plastrão palpável 
Exame físico – Depende da fase evolutiva
AA inflamatório AA Perfurativo
✓ Hemograma:
o leucocitose : > 10.000 /mm3
• Sem desvio para a esquerda
• Com desvio para a esquerda
• Granulações tóxicas
Síndrome de Irritação Peritoneal
Neutrófilos = 60 – 70% dos leucócitos
Dependem da fase evolutiva
Laboratório 
✓ Amilase: 3 – 5 x valor normal sugere pancreatite
✓ Parcial de Urina
✓ Outros
o Glicemia, creatinina
o Na, K, Ca, Mg
Síndrome de Irritação Peritoneal
Complementam a impressão diagnóstica
Auxiliam no diagnóstico diferencial
Avaliam o estado geral do paciente
Laboratório
◼ Concreções
◼ Velamentos
◼ Líquido intra-cavitário
◼ Distensão intestinal
◼ Níveis líquidos
◼ Elevação da cúpula frênica
◼ Derrame pleural
Síndrome de Irritação Peritoneal
Raio X de Tórax PA em pé e Abdome PA em pé e deitado
Radiografia – AA Inflamatório
✓ Pneumoperitônio
✓ Velamentos
✓ Líquido intra-cavitário
✓ Distensão intestinal
✓ Níveis líquidos
✓ Elevação da cúpula frênica
✓ Derrame pleural
Síndrome de Irritação Peritoneal
Raio X de Tórax PA em pé e Abdome PA em pé e deitado
Radiografia – AA Perfurativo
Abdome DLD com raios horizontais
SNG 200 ml AR
Síndrome de Irritação Peritoneal
Distensão Alça sentinela
Radiografia 
Síndrome de Irritação Peritoneal
Radiografia 
Síndrome de Irritação Peritoneal
Pneumoperitônio
Radiografia 
UPD perfurada
 Líquido na cavidade abdominal
o Livre
o Coleção septada
 Doenças do fígado, vias biliares, 
trompas e ovários
Síndrome de Irritação Peritoneal
Ultrassonografia – AA Inflamatório
✓ Líquido na cavidade abdominal
o Livre
o Coleção septada
Síndrome de Irritação Peritoneal
Ultrassonografia – AA Perfurativo
✓ Diagnóstico
✓ Tratamento
Síndrome de Irritação Peritoneal
Videolaparoscopia
Limitação
o Peritonite difusa
o Distenção de alças
✓ Pneumoperitônio
✓ Distensão de alças intestinais
✓ Líquido livre
✓ Coleções
✓ Apendicite / Diverticulite / Pancreatite / 
Colecistite / Pielonefrite
Síndrome de Irritação Peritoneal
Tomografia 
Não mostra o local da perfuração
1) Tratar a causa básica:
◼ AAI: clinico / ressecção da víscera / órgão comprometido 
(controle da infecção) 
◼ AAP: - Sutura da perfuração
- Ressecção da víscera:
- Anastomose primária
- Ostomias
2) Limpeza exaustiva da cavidade, quando necessário 
(Reoperações programadas, peritoneostomia)
3) Antimicrobianos : profiláticos ou terapêuticos
Drenagem da cavidade – opcional
Síndrome de Irritação PeritonealTratamento
Abdome agudo Hemorrágico
✓Resultante de sangramento para dentro da 
cavidade abdominal (intra ou retro-peritoneal)
Abdome agudo Hemorrágico
✓ Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a 
procura do atendimento é geralmente curto
✓ Dor de início súbito com difusão precoce
✓ Quadro de choque hemorrágico
✓ Abdome doloroso difusamente. Dor à 
descompressão (tardia)
✓ Hematócrito e hemoglobina baixos
Dados Clínicos
Abdome agudo Hemorrágico
Sinais de 
hipovolemia
(anemia aguda)
Dor 
abdominal
(ombro) Distensão 
abdominal
(sangue - qtidade)
Sangramento para dentro da cavidade abdominal
Abdome agudo Hemorrágico
Sangue
(não tão irritante ao peritônio - pH neutro)
✓ Abdome geralmente flácido (sem defesa)
✓ Abdome doloroso difusamente à palpação
✓ Sinais de irritação peritoneal generalizada 
(descompressão súbita dolorosa – sinal de Guéneau de 
Mussy, erroneamente descrito como Blumberg) -
TARDIAMENTE
✓ Dor no ombro (irritação do nervo frênico) - Sinal de Kehr
DOR – AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
✓ Tontura e lipotímia
✓ Palidez cutâneo-mucosa
✓ Sudorese fria e viscosa
✓ Extremidades frias e pálidas
✓ Enchimento capilar lento
✓ Pulso taquiesfígmico e filiforme
✓ Hipotensão arterial
✓ Distensão abdominal (sangue)
✓ Choque (perda de 50% ou mais da volemia)
AA Hemorrágico →Hipovolemia
Abdome agudo Hemorrágico
✓ Gravidez tubária rota
✓ Cisto de ovário roto (folicular, de corpo lúteo)
✓ Corpo lúteo hemorrágico roto
✓ Rotura de hemangioma hepático (Tumores)
✓ Aneurisma de aorta abdominal roto
✓ Rotura espontânea do baço
✓ Trauma – víscera parenquimatosa / mesentério / 
mesocólon
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Gravidez tubária
rota
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Cisto
ovariano
roto
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Ovário com corpo
lúteo hemorrágico
Cisto de corpo lúteo
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Hemangioma 
hepático
roto
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Hemangioma 
hepático
roto
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Aneurisma de 
Aorta
abdominal 
quando rompe
p/ a cavidade 
abdominal
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Aneurisma de Aorta
abdominal roto para a 
cavidade abdominal
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Rotura 
espontânea 
do baço
Causas - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico 
✓ História e exame físico
✓ Lavado peritoneal
✓ Punção no fundo de saco de Douglas
✓ USG
✓ F.A.S.T.
✓ TC
✓ Laboratório
o Hematócrito
o Hemoglobina
Solicitar 
tipagem 
sanguínea
Diagnóstico - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
Sangramento 
para dentro 
da cavidade 
abdominal 
Hipovolemia
Reposição
da
volemia 
Tratamento
da 
causa 
Tratamento - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
HIPOVOLEMIA
✓Acesso venoso
o Punção de veias calibrosas 
o Acesso venoso central
✓Reposição de volume
o SF / Ringer lactato
o Sangue 
o Hemoderivados
o Hemocomponentes artificiais
Tratamento - AA Hemorrágico
Abdome agudo Hemorrágico
CAUSA
✓Clinico (Conservador)
o Baço
o Fígado
o Mesentério / Mesocólon
o Retro peritônio
✓Cirúrgico - específico da causa do sangramento
Tratamento - AA Hemorrágico
Abdome agudo Vascular
✓ Resultante de obstrução aguda
o artérias
o veias 
o microcirculação intestinal 
✓ Consequência
o interrupção do fluxo sanguíneo
Abdome Agudo Vascular
Abdome agudo Vascular
✓ Obstrução vascular intestinal aguda
(Isquemia mesentérica aguda)
✓ Torção de vísceras com interrupção do fluxo sanguíneo
Causas - A A Vascular
Abdome agudo Vascular
✓ Intervalo de tempo entre o início dos sintomas
e a procura do atendimento é geralmente curto
✓ Dor de início súbito com  progressivo de intensidade
✓ Fácies de sofredor, sudorese, palidez cutâneo-mucosa
✓ Tendência à hipotensão ou choque
✓ Ausência, NO INÍCIO, de sinais de irritação peritoneal
Dados clínicos - A A Vascular
Abdome agudo Vascular
✓ Obstrução vascular intestinal
o Arterial – AMS
• Embolia 
• Trombose
o Venosa – veia mesentérica superior
• Trombose
o Isquemia mesentérica não oclusiva 
(IMNO)
o Obstrução da microcirculação 
- isquemia segmentar focal -
Isquemia mesentérica aguda
Isquemia mesentérica aguda
✓ Acima de 50 anos
✓ Portadores de doença cardíaca valvular ou aterosclerótica
✓ IC de longa duração: uso de digitálicos, diuréticos
✓ Arritmias cardíacas (FA)
✓ Hipovolemia ou hipotensão
✓ História recente de IAM
✓ Sepse
✓ História de embolia prévia
✓ Uso de drogas: diuréticos, digitálicos, vasoconstrictores
Pacientes de alto risco
Isquemia mesentérica aguda
✓ História e exame físico
✓ Radiografia simples: 
o Tórax : paciente de pé
o Abdome: paciente de pé e deitado
✓ Laboratório
o Hemograma
o Amilase
o Fósforo sérico
o Enzimas
Diagnóstico
Isquemia mesentérica aguda
✓ Dor súbita, inexplicada, com mais 2 – 3h
✓ Esvaziamento intestinal (diarréia)
✓ Pacientes > 50 anos, com doenças cardiovasculares (Arritmia )
✓ Hipovolemia 
✓ Uso de diuréticos, digital
Dados Clínicos
Isquemia mesentérica aguda
✓ Achados abdominais desproporcionais à dor
✓ Sinais de irritação peritoneal são tardios
✓ Toque retal: fezes em “geléia de morango”
✓ Punção abdominal: líquido sero-hemorrágico
Dados Clínicos
Isquemia mesentérica aguda
✓ HEMOGRAMA
o  Hematócrito pela hemoconcentração (perda de 
plasma no intestino isquêmico)
o Leucocitose: 
• guarda relação com a extensão e duração da 
isquemia 
• normalmente > 15.000/ mm3 (20.000 –
40.000)
Diagnóstico
Isquemia mesentérica aguda
✓ ENZIMAS
o Creatinofosfoquinase - CPK ou CK *
o Desidrogenase lática – LDH *
o Aspartatotransferase – AST *
o Amilase (perfuração intestinal)
o Fosfatase alcalina
* Só se elevam na fase de necrose do intestino
Diagnóstico
Isquemia mesentérica aguda
✓ FÓSFORO SÉRICO
o Guarda relação com a descamação da mucosa (o 
enterócito é rico em fósforo)
o O aumento inicia a partir de 2 - 4 h do início da 
isquemia (sangue periférico e líquido peritoneal)
Diagnóstico
Isquemia mesentérica aguda
✓ FÓSFORO SÉRICO
o Após 4 – 12h se eleva em 94% dos pacientes
o Aumenta mais nas oclusões venosas que nas arteriais
(exsudação para cavidade peritoneal)
o Dosagem normal não exclui diagnóstico
Diagnóstico
Isquemia mesentérica aguda
Raio X simples 
Abdome
✓ Íleo adinâmico
o Espessamento de 
parede (edema e 
hemorragia intramural)
✓ Impressão do polegar 
(thumbprint) = edema
✓ Ar na parede intestinal
✓ Ar na veia porta
Isquemia mesentérica aguda
Raio X simples 
Abdome
Impressão do 
polegar
(thumbprint) = 
edema
Isquemia mesentérica aguda
✓ Aortografia e arteriografia seletiva da AMS e AMI
o Vantagens:
• Permite o diagnóstico precoce
• Identifica o tipo de isquemia
• Identifica o local da oclusão ( qdo presente)
• Acesso para infusão de drogas
o Contra-indicações:
• Irritação peritoneal
• Choque
Método mais importante no diagnóstico precoce
Angiografia
Isquemia mesentérica aguda
✓ Laparoscopia
• Dúvida diagnóstica
• Diagnóstico da IMNO
✓ TC / Angio TC: 
• Oclusões venosas
• Alterações da parede intestinal
Outros exames
Isquemia mesentérica aguda
Embolia da AMS
Isquemia mesentérica aguda
Embolia da AMS
Isquemia mesentérica aguda
✓ Aneurisma de Aorta abdominal em evolução
✓ Obstrução intestinal
✓ Pancreatite aguda
✓ Úlcera péptica perfurada
✓ Infarto agudo do miocárdio
Diagnóstico diferencial
Isquemia mesentérica aguda
A chave para o sucesso terapêutico na IMA é a restauração
do fluxo sanguíneo = DIAGNÓSTICO PRECOCE
Vasodilatadores
o Papaverina intra-
arterial (principal 
indicação na IMNO)
Cirurgia / Hemodinâmico
o Para restaurar o fluxo sanguíneo
• Revascularização
• Embolectomia
o Ressecção de intestino necrosado
Com ou sem anastomose primária
Reoperação programada (second 
look)
Tratamento