Somatotopia do SNC

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA – 2ª etapa 
Sara Monteiro de Moura 
SOMATOTOPIA DO SNC 
− Somatotopia: é o conhecimento de que existe regiões no cérebro que são responsáveis pela função de cada 
lugar do corpo 
▪ Esse conhecimento é muito importante no raciocínio topográfico de um quadro clinico 
− Cada ação (sensitiva, cognitiva, motora) possui uma correspondência topográfica no encéfalo 
− Homúnculo motor de Penfield: Penfield topografou o giro pré central (giro motor) de acordo com a área 
responsável pelo movimento de cada parte do corpo 
▪ O giro pré central é localizado no lobo frontal, antes do sulco central 
 
− Trato córtico-espinhal: leva comando para a movimentação, que sai do córtex, até o musculo. 
▪ O comando sai do giro pré-frontal (área motora) até o tronco cerebral 
▪ Passa pelo pedúnculo cerebral (no mesencéfalo) e desce para a ponte e para o bulbo 
▪ No bulbo, o trato cortico-espinhal passa pelas pirâmides bulbares (ou decussação das pirâmides), onde as 
fibras se cruzam 
 Esse cruzamento das fibras é o motivo de o lado esquerdo do córtex 
controlar os movimentos do lado direito do corpo e vice versa 
▪ Chega na parte anterior da medula espinhal (corno anterior da 
medula) e sai pelo sulco lateral anterior, dando origem ao nervo 
periférico (raiz ventral) 
▪ Na junção neuromuscular, esse nervo periferico vai liberar acetilcolina, 
iniciando o processo de contração e movimentação 
▪ Qualquer doença nesse percurso vai gerar prejuízo para a 
movimentação muscular 
✓ Miastenia graves – junção neuromuscular 
✓ Polimiosite – musculo 
✓ Neuropatia periférica – nervo periferico 
✓ Mielite transversa – medula 
✓ AVC – cérebro 
− Algumas estruturas possuem mais de um nome: 
▪ SNC – neurônio motor superior – 1º neurônio 
▪ SNP – neurônio motor inferior – 2º neurônio 
▪ Trato córtico-espinhal – via piramidal 
 
 EXAME DA FORÇA MUSCULAR 
• Manobras deficitárias 
− São manobras gerais para identificar a perda de movimento no paciente 
▪ Não identifica o grupo muscular prejudicado 
− Manobra dos braços estendidos: pede para o paciente estender os braços horizontalmente à frente do corpo, 
com maos e olhos abertos e observar se um braço está com perda de força em relação ao outro 
▪ O braço mais fraco vai cair em relação ao que está preservado 
− Manobra de migazzini: paciente em decúbito dorsal, pede para fazer flexão da coxa (ângulo de 90º com o 
leito) e flexão do joelho e comparar uma perna com a outra 
▪ A perna mais fraca vai cair mais rápido 
− Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, pede para flexionar os joelhos e observa 
• Exame individual dos grupos musculares (MMSS) 
− Deltóide: raiz de C5 
▪ Pede parra o paciente elevar os braços e faça uma força contra a resistência do paciente (empurrar para 
baixo) para avaliar se ele consegue ou não vencer essa resistência – comparar um lado com o outro 
− Flexores do cotovelo (bíceps braquial): raiz de C5 
▪ Pede o paciente para fazer o movimento de flexão do cotovelo 
▪ Fazer força contra resistência (extensão do cotovelo do paciente) 
 
 
 
 
 
 
− Extensores do punho: raiz de C6 
▪ Pede para o paciente fazer extensão do punho e faz força contra a resistência (flexão do punho) 
− Extensores do cotovelo (tríceps braquial): raiz de C7 
▪ Pede para o paciente fazer o movimento de extensão do braço e faz uma força contra resistência (flexão do 
cotovelo) para avaliar a força 
− Flexores dos dedos: raiz de C8 
▪ Pede para o paciente fazer flexão dos dedos (fechar os dedos) e faz uma força contra resistência (tenta 
abrir) 
• Exame individual dos grupos musculares (MMII) 
− Flexor do quadril: raiz de L2 
▪ Com o paciente sentado na maca, pede para ele elevar o joelho em direção ao abdome e faz força contra a 
resistência 
 
 
− Extensor de joelho (quadríceps): raiz de L3 
▪ Paciente sentado na maca, pede para fazer a extensão de joelho e faz a força contra resistência etc 
− Dorsiflexor de tornozelo (tibial anterior): raiz de L4 
▪ Pede para o paciente fazer uma dorsiflexão do pé (levantar e flexionar o pé para cima) e fazer força contra 
resistência 
− Extensor do hálux: raiz de L5 
▪ Pede para o paciente fazer a extensão do hálux e avaliar se tem força no dedo 
− Pantiflexores do tornozelo (gastrocnêmio): raiz de S1 
▪ Pede para o paciente fazer a flexão do pé e faz força contra resistência 
• Gradação da força muscular 
− Escala de MRC – varia de 0 a 5 
✓ 0. Não ocorre movimento e nem contração muscular 
✓ 1. O musculo é capaz de contrair, porém não há movimento 
✓ 2. Não consegue vencer a gravidade (ex.: paciente consegue deslocar 
sobre o leito, mas não consegue levanta-lo) 
✓ 3. É capaz de vencer a gravidade, mas não há capacidade de exercer 
resistência muscular 
✓ 4. Vence pouca resistência 
✓ 5. Força muscular normal 
− Plegia: ausência de contração muscular 
− Paresia: perda de força 
 
 REFLEXOS OSTEO-TENDINOSOS 
− O reflexo é um movimento que ocorre quando é percutida uma extremidade muscular (tendão) e ocorre 
movimento imediatamente após essa ação 
▪ Quando o tendão é percutido, existe um estimulo que passa por uma fibra sensitiva, sentindo ali a percussão 
▪ Essa fibra leva esse estimulo até a medula, onde faz sinapse com a fibra motora, na própria medula, e 
deflagra uma resposta de movimento naquele musculo 
− Hiperreflexia: Quando há lesão no primeiro neurônio → reflexo exagerado 
▪ A resposta motora do reflexo é modulada pelo primeiro neurônio → quando há lesão nessa parte, não 
ocorre a modulação e o reflexo sai “exagerado” 
− Hiporreflexia: dano na função do segundo neurônio (nervo periférico) → redução do reflexo 
− Arreflexia: secção do segundo neurônio → ausência de reflexo 
• Reflexos de MMSS 
− Reflexo bicipital: é realizado na região ventral do cotovelo, sob o tendão do bíceps 
▪ Avalia as raízes de C5 e C6 
− Reflexo tricipital: realizado na região posterior do cotovelo, sob o tendão do tríceps 
▪ Avalia as raízes de C6, C7, C8 
• Reflexo de MMII 
− Reflexo patelar: sob a patela 
▪ Avaliação das raízes de L2 a L4 
− Reflexo aquileu: feito na região posterior, no tornozelo 
▪ Avaliação das raízes de S1 e S2 
• Gradação dos reflexos 
− A quantificação do reflexo é feita com as cruzes 
▪ ++ p/ presença 
▪ + p/ redução 
▪ Zero cruzes para ausência de reflexos 
▪ +++ p/ hiperreflexia 
▪ ++++ p/ clônus esgotável – resposta repetida de contração (contrai 
repetidamente e depois para) 
 Também pode indicar aumento da área reflexogena → martelo 
percutido fora do alvo e mesmo assim ocorre reflexo 
▪ +++++ p/ clônus inesgotável – a contração após deflagração do reflexo não para 
• Reflexos superficiais 
− São reflexos provocados por estímulos na pele 
− Reflexo cutâneo-plantar: passa, de forma bem leve, algum objeto pela face lateral da planta do pé do paciente 
até chegar na base do primeiro dedo 
▪ Em caso de normalidade, ocorre a flexão dos dedos 
 
 LESÕES 
• Síndrome do neurônio motor superior 
− Lesão no sistema nervoso CENTRAL (encéfalo ou medula espinhal) 
 Sinais de liberação piramidal: são sinais decorrentes de reflexos que indicam lesões no SNC 
 Sinal de Hoffman: ao pressionar o dedo do meio da mão do paciente, observa-se a contração, 
principalmente, do 1º e 5º dedos 
 Sinal de Babinski:– o sinal de Babinki é caracterizado pela extensão do hálux dutante o reflexo cutâneo 
plantar 
 Hipertonia: tônus aumentado → resistência ao movimento 
 Movimento passivo ou ativo que é difícil de ser realizado 
 Pode ser elástica (lesão de neurônio motor superior) ou plástica (síndrome parkinsoniana) 
▪ AVC, derrame, , traumatismo craniano, etc. 
− Hipertonia elástica: sensação de “abrir canivete” 
▪ Ao movimentar o membro do paciente encontra-se dificuldade no inicio, mas depois vai de uma vez 
▪ Quando solta, o membro tende a voltar ao mesmo estado em que estava antes (por isso, elástico) 
− Hiperreflexia:reflexos exagerados 
− Espasticidade: hipertonia + hiperreflexia 
− Reflexos superficiais anormais: presença do sinal de Hoffman ou Babinski 
− Perda desproporcional da destreza: dificuldade na medida do movimento, para mirar e pegar as coisas 
▪ Perda da força ainda é maior que a perda da coordenação 
• Síndrome do neurônio motor inferior 
− Lesão na via motora periférica (pode ser desde o nervo até no musculo) 
− Flacidez: o membro está “mole” 
− Hipo-arreflexia: reflexos diminuídos ou ausentes 
− Hipo-atrofia: nos dois casos de lesão ocorre atrofia do musculo, porem na síndrome do neurônio motor 
INFEROR, essa atrofia é mais perceptiva e precoce 
− Fasciculaçoes: musculo dando tremidas 
 
 EXAME DOS MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 
• Síndrome Parkinsoniana 
− Síndrome parkinsoniana ≠ doença de Parkinson 
▪ A síndrome é uma condição com sintomas semelhantes à doença de Parkinson, mas que não é 
obrigatoriamente a doença 
▪ Doença de Parkinson: doença degenerativa com controle de sintomas, mas sem tratamento curativo 
− Hipertonia plástica: aumento do tônus muscular com resistência ao movimento 
▪ Sensação de engrenagem (roda denteada) 
▪ Ao fazer o movimento do membro do paciente, ele não volta à posição que estava antes 
− Bradicinesia: lentidão associada com pequena amplitude de movimento 
▪ Passos curtos, abre e fecha a mão devagar e pouco, etc. 
− Tremor de repouso: tremor é assimétrico e mais visível quando o paciente está parado e alivia quando está 
em ação 
− Instabilidade postural: comprometimento do equilíbrio (paciente tende a ter quedas por isso) 
− OBS.: para que haja síndrome parkinsoniana deve, obrigatoriamente, haver BRADICINESIA + 1 sintoma 
▪ Os demais sintomas não são obrigatórios, mas sem bradicinesia, não estamos falando de síndrome 
parkinsoniana 
− Fenótipo geral da síndrome parkinsniana: 
✓ Marcha de pequenos passos 
✓ Camptocormia (andar inclinado para frente) 
✓ Freezing (quando o paciente vai passar por algum obstáculo – ou qualquer coisa que o cérebro possa 
entender como um tipo de obstáculo – ele dá uma travada e alguns segundos depois continua andando) 
✓ Festinação (paciente dá alguns passos acelerados do nada) 
✓ Hipomimia facial (pobreza de expressão facial) 
− Diagnostico diferencial: tremor essencial 
▪ O tremor essencial piora durante a ação e melhora durante o repouso 
• Síndrome coreica 
− Hipotonia: membro mais flácido 
− Hipercinesia: movimentos amplos e bruscos 
 Sinal de Babinski e Sucedâneos: o sinal de Babinski possui equivalentes, dependendo de onde e de que forma 
é testado. 
 Sinal de Chaddock: estimulação na região posterior do tornozelo 
 Sinal de Gordon: compressão da panturrilha 
 Sinal de Oppenheim: estimulação da face anterior da tíbia 
− Coreia: do grego “coreos”, significa dança 
▪ O paciente movimenta o tempo todo (parece que está querendo dançar) 
− Atetose: movimento involuntário nas pontas dos dedos (como se estivesse querendo tocar piano – 
movimentos vermiculares) 
 
COORDENAÇÃO 
− O CEREBELO é o grande responsável pela nossa coordenação 
▪ Ele não possui ligação direta com a medula → trato córtico-cerebelo-
cortical (sai do córtex, vai para o cerebelo, volta para o córtex e daí vai 
para a medula) 
▪ Possui a função de refinação e coordenação do movimento 
− Lesões cerebelares são ipsilaterais 
− Homúnculo cerebelar: topografia do cerebelo de acordo com a coordenação de cada parte do corpo 
− Vérmix: PALEOCEREBELO 
▪ Localizado na região central do cerebelo 
▪ Responsável pela coordenação do esqueleto axial e boca 
▪ Lesão: afeta a marcha e a postura 
 Disbasia: perda da postura adequada → paciente abre as pernas para tentar ajudar na manutenção do 
equilíbrio 
 Disartria: prejuízo na articulação da fala → fala escandida (entrecortada) 
 Ataxia: marcha ebriosa 
− Hemisfério cerebelar: NEOCEREBELO 
▪ Localizado nas regiões laterais do cerebelo 
▪ Responsável pela coordenação do esqueleto apendicular (movimentação dos braços e pernas) 
▪ Lesão: descoordenação desse movimento 
 Dismetria: alteração da medida do movimento (errar o alvo) → teste index-nariz / index-index 
 Tremor intencional: tremor ao final do movimento 
 Disdiadococinesia: alteração dos movimentos alternados e repetitivos 
− Lobo flocular (ou floculonodular): ARQUICEREBELO 
▪ Localizado na região inferior do cerebelo 
▪ Responsável pelo equilíbrio 
 Lesão: há comprometimento do equilíbrio e presença de nistagmo