Acidente Vascular Cerebral

Prévia do material em texto

1
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
CLÍNICA E CIRURGIA
Dr Douglas dos Santos Minotelli
UNIMES
1
2
AVC em Geral
Fluxo Sanguíneo Cerebral(FSC): normal 45-65 ml por 100g tecido/min
 FSC = PPC = PAmed – PIC 
 RCV RCV
PPC = pressão de perfusão cerebral
RCV = resistência cerebrovascular
PIC = pressão intracraniana
PAmed = pressão arterial média
A RCV e o FSC dependem do diâmetro do vaso
A RCV é afetada pelo CO2
FSC 4 mm de espessura – risco p/ AVC recorrentes (IAM, embolia perif., etc)
4
5
AVC em geral
Avaliação:
 1. história e exames físicos e neurológicos
 2. avaliação cardiológica
 3. exames de sangue: eletrólitos, hemograma completo, VDRL, perfil lipídico em jejum, Fator antinuclear(FAN), triagem anemia falciforme, triagem toxicológica(sangue e urina p/ drogas),eletroforese de proteínas sérica.
 
 5.Rx de tórax, líquor quando indicado.
 6. angiografia cerebral.
5
6
AVC em Geral
Avaliação:
 7. CT crânio
 
 8. RNM de crânio
 
6
7
Hemorragia subaracnóide
Etiologias:
Trauma: causa mais comum
Espontâneas:
 a) aneurismas rotos – 75 a 80%
 b) MAVs cerebrais 4-5 %
 c) certas vasculites
 d) coagulopatias
 e) MAVs espinhais
 f) causas desconhecidas em 14-22% 
7
8
8
HSA
9
10
Hemorragia subaracnóide por aneurisma cerebral
10 % dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital
Nos pacientes que sobrevivem, o ressangramento é a principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes sem cirurgia
Risco de ressangramento em 15-20% dentro de 2 semanas
Cirurgia precoce diminui o risco de ressanagramento
8% morrem por deterioração progressiva da hemorragia inicial
Vasoespasmo mata 7% e causa déficit grave noutros 7%
De modo geral a mortalidade é de 50% no primeiro mês de hemorragia
Idade mais freqüente 55-60 anos, 20% entre 15 a 45
30% ocorrem durante o sono
 
10
11
Hemorragia subaracnóide por aneurisma cerebral
Fatores de risco:
Hipertensão
Contraceptivos orais
Tabagismo
Cocaína
Álcool
Gestação e parto
11
12
Hemorragia subaracnóide por aneurisma cerebral
Características clínicas:
Cefaléia: súbita e intensa
Vômitos 
Síncope 
Meningismo 
Fotofobia
Déficits focais de nervos cranianos
Coma pós HSA: (PIC aumentada, lesão do tecido cerebral pela hemorragia, hidrocefalia, isquemia difusa, convulsões)
Hemorragias oculares 
12
III NERVO CRANIANO
NERVO MAIS IMPORTANTE DO EXAME NEUROLÓGICO NAS HEMORRAGIAS CEREBRAIS
13
13
14
14
15
15
16
16
17
Hemorragia subaracnóide por aneurisma cerebral
Avaliação laboratoriais/radiológicas:
TC de crânio sem contraste: ventrículos, hematomas, infartos, quantidade de sangue nas cisternas, aneurismas, localização do aneurisma. 
Punção lombar: discutível, pressão, aspecto, líquido sanguinolento incoagulável, xantocromia, proteína elevada
RNM de crânio: insensível inicialmente
Angiografia cerebral: padrão ouro p/ avaliação, demonstra aneurisma, localização, vasoespasmo.
Angio RNM e Angio CT, ainda dependem de evolução. 
17
ANGIOGRAFIA DIGITAL
18
ANGIOGRAFIA DIGITAL
19
ANGIOGRAFIA DIGITAL
20
21
Gradação da HSA
Classificação de HUNT e HESS da HSA
 Grau:
 1. assintomático ou cefaléia leve e rigidez de nuca leve
 2. paralisia de nervos cranianos( III, VI), cefaléia moderada a intensa, rigidez de nuca.
 3. déficit focal leve, letargia ou confusão.
 4. esturpor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebração.
 5. coma profundo, rigidez descerebração, aspecto moribundo.
Obs: adiciona 1 grau p/ doença sistêmica grave( HAS, DM, aterosclerose grave, DPOC) ou vasoespasmo severo na angio. 
21
22
Manejo inicial da HSA
Ressangramento
Hidrocefalia
Déficit neurológico isquêmico
Hipovolemia
TVP e embolia pulmonar
Convulsões
Determinação da fonte de sangramento: Angio
Controle adequado da hipertensão arterial
Entubação orotraqueal s/n
Monitoração da PIC s/n
22
23
Manejo inicial da HSA
Solicitação de internação:
Internar em UTI
Sinais vitais com exame neurológico sucinto
Repouso absoluto no leito
Cabeceira a 30, cuidados de enfermagem, ambiente calmo e tranqüilo, baixa iluminação
Meias elásticas p/ prevenir TVP 
Cirurgia precoce quando possível 
Sondas vesical e nasogástricas s/n
Reposição hídrica com SF 
Corrigir Ht e Hb s/n
23
24
Manejo inicial da HSA
10. Evitar medicação IM ( evitar dor)
11. Anticonvulsivantes profiláticos: hidantoína, fenobarbital
12. Sedação leve
13. Analgésicos leves e morfina s/n
14. Dexametazona
15. Emoliente fecal
16. Antieméticos
17. Bloqueadores de canal de cálcio
18. Anti ulcerosos
19. Oxigenação
20. Manejo cuidadoso da HAS
24
25
Vasoespasmo cerebral
Constricção arterial: conseqüência da liberação de produtos da degradação do sangue cisternal (tromboxano A2, trombina, oxiemoglobina, serotonina, uridina trifosfato(UTP) que é um poderoso vasoconstrictor.
Diagnóstico: clínico e radiológico
Tratamento: terapia dos 3 Hs (hipertensão arterial induzida, hemodiluiçao e hipervolemia) 
25
ANGIOGRAFIA DIGITAL
26
27
27
28
28
29
29
30
Aneurismas cerebrais
Etiologia:
Predisposição congênita
Aterosclerótica ou hipertensiva
Embólico
Traumático
Infecciosos (micóticos)
30
31
Localização:
1. Sistema carotídeo 85 a 95 % dos aneurismas
 30% em art. Comunic. Anterior
 25% em art. Comunic. Posterior
 20% em art. Cerebral média
2. Sistema vértebro basilar 5 a 15 %
 10% art. Basilar ( topo)
 5% em art. vertebrais
31
32
 Tipo de aneurisma por localização:
Aneurisma da artéria comunicante anterior
Aneurisma da artéria cerebral anterior distal
Aneurisma da artéria comunicante posterior
Aneurisma da bifurcação da artéria carótida interna
Aneurisma da artéria cerebral média
Aneurismas supraclinoideos
Aneurisma de porção oftálmica
Aneurisma basilar 
Aneurisma vertebral
32
33
Tratamento:
Tratamento cirúrgico com clipagem direta do aneurisma
Tratamento endovascular:
 1. molas de platina destacáveis de Guglielmi
 2. Ônix (cola)
 
33
ABORDAGEM CIRÚRGICA
34
ABORDAGEM CIRÚRGICA
35
ABORDAGEM CIRÚRGICA
36
ABORDAGEM CIRÚRGICA
37
ABORDAGEM CIRÚRGICA
38
ABORDAGEM CIRÚRGICA
39
ABORDAGEM CIRÚRGICA
40
41
41
42
42
43
43
4444
45
45
46
46
47
47
48
48
49
49
50
50
51
51
52
52
53
Momento da cirurgia:
Cirurgia precoce: 48 a 96 horas após a HAS
Cirurgia tardia: 10 a 14 dias após a HSA
53
54
MAVs
Lesões vasculares não neoplásicas
Artérias e veias dilatadas com vasos displásicos
Lesões congênitas com risco de sangramento de 2-4% por toda vida
Em geral apresentam-se com hemorragia
Demonstráveis na angio, RNM e TC
Apresentação:
 1. hemorragia
 2. convulsões
 3. efeito de massa
 4. isquemias
 5. cefaléia
 6. PIC aumentada 
54
55
55
56
56
57
Tratamento:
Cirurgia: alto risco
Rxt convencional: não é considerada terapia efetiva
Radiocirurgia estereotáxica: MAVs pequenas
Embolização 
57
58
Hemorragia intracerebral
Hemorragia dentro do parênquima cerebral
Fatores de risco:
 1. idade – aumenta após 55 anos
 2. sexo – mais comuns nos homens
 3. raça – afeta mais os negros
 4. consumo de álcool
 5. tabagismo
 6. drogas cocaína, anfetaminas
 7. disfunção hepática – redução dos fatores de coagulação 
58
59
Localização:
 1. 50% gânglios da base
 2. 15% tálamo
 3. 10 a 15% ponte
 4. 10% cerebelo
 5. 10 a 20% substância branca
 6. 1 a 6% tronco cerebral
59
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
60
HEMORRAGIA INTRACEREBELAR
61
62
62
63
63
64
Etiologia:
HAS
AVC prévio
MAVs
Arteriopatias
Tumor cerebral
Transtornos da coagulação
Uso e anticoagulante
Infecção do SNC
Pós trauma
Idiopática 
64
65
Avaliação:
Clínica
TC
Angiografia 
Tratamento:
 
Conservador 
Cirúrgico
65
66
66
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.jpeg
image4.jpeg
image5.jpeg
image6.jpeg
image7.jpeg
image8.jpeg
image9.jpeg
image10.jpeg
image11.jpeg
image12.jpeg
image13.jpeg
image14.jpeg
image15.jpeg
image16.jpeg
image17.jpeg
image18.jpeg
image19.jpeg
image20.png
image21.png
image22.png
image23.png
image24.png
image25.png
image26.png
image27.png
image28.png
image29.png
image30.png
image31.png
image32.jpeg
image33.jpeg
image34.jpeg
image35.jpeg
image36.jpeg
image37.jpeg
image38.jpeg
image39.jpeg
image40.jpeg
image41.jpeg