Traumatismo Cranioencefalico (TCE)

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Traumatismo Cranioencefálico TCE 1
Traumatismo Cranioencefálico 
(TCE)
https://www.youtube.com/live/RTGsC1W9kA4?si=R5psSyVD9BIvrwvi 
> AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO TCE
inicial
ABCDE do trauma
ECG 3 a 15p
abertura ocular  4p
resposta verbal  5p 
resposta motora  6p
classificação de gravidade
leve: 1315  mais comum
moderado: 912
grave:  8  IOT
> TCE LEVE
concussão: disfunção cerebral aguda
diagnóstico clínico
contusão: lesão indentificada na imagem
confusão mental + amnésia lacunar
RNC, cefaleia, desequilíbrio, náusea, tontura 
https://www.youtube.com/live/RTGsC1W9kA4?si=R5psSyVD9BIvrwvi
Traumatismo Cranioencefálico TCE 2
critérios de gravidade  IMG
perda de consciência ou amnésia  30 min
ECG  15 após 2h do trauma
cefaleia grave ou progressiva, sinais neurológicos focais ou crise 
epiléptica
 2 episódios de vômito
rigidez de nuca ou limitação na movimentação do pescoço
idade  65a
sinais de fratura de base/crânio
mecanismo de alta energia no trauma
Canadian CT Score Rule
> TCE MODERADO E GRAVE
lesão intracraniana 
primária: direta, não tem como prevenir
secundária: PREVENÇÃO! 
lesões primárias
extra-axiais
HED  hematoma epidural (extra-dural)
HSD  hematoma subdural
entre dura-máter e aracnoide
HSA
hemorragia intraventricular
intra-axiais
contusão/hemorragia intraparenquimatosa
LAD  lesão axional difusa
fraturas
Traumatismo Cranioencefálico TCE 3
 HEMATOMA EPIDURAL
entre dura-máter e crânio
ruptura artéria meníngea média 
trauma de alta energia 
crescimento em formato de lente biconvexa
hipertensão intracraniana > lesões secundárias: isquemia e herniação
QC
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intervalo lúcido com rápida deterioração neurológica
cefaleia, vômito
RNC, convulsão, déficit focal
herniação de UNCUS
anisocoria (midríase ipsilateral à lesão) + déficit motor contralateral
 HEMATOMA SUBDURAL
ruptura VENOSA  veias pontes/superficiais
córtex atrofiado
formato de “lua crescenteˮ
mais comum - traumas de menor energia
predomina em idosos
evolução
aguda: em dias
crônica: em semanas
cefaleia, convulsão novas
déficit focal
comprometimento cognitivo
 TRATAMENTO
Traumatismo Cranioencefálico TCE 5
agudo: craniotomia + drenagem
crônico: drenagem eletiva ou expectante
 CONTUSÃO  HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
golpe
frontal e temporal anterior
contra-golpe
parietal e occipital
imagem: 
lesão - hipodensidade
HIP  hiperdensidade
TTO observação
exceto de sangramento extenso com efeito de massa ou HIP cerebelar
 LESÃO AXONAL DIFUSA
trauma “microscópicoˮ
movimentos rotacionais, aceleração e desaceleração
acidente automobilístico
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rompimento dos axônios 
QC
RNC 
SEM INTERVALO LÚCIDO
TC “normalˮ
pequenas hemorragias
não compatível com a gravidade do quadro 
TTO expectante e suporte
 FRATURAS CRANIANAS
linear: poucas repercussões
afundamento: risco de HED
exposta: HED  infecção
base: hemorragia em fossa posterior 
sinal do guaxinim e Battle
rino e otoliquorreia
sinal do duplo halo = líquor
diferenciar com sangue 
Traumatismo Cranioencefálico TCE 7
> MANEJO TCE
PCO2 3035 mmHg
hiperventilação
sedação e analgesia
cabeceira elevada
DVE
salina hipertônica ou manitol
corticoide proscrito!
> TCE EM CRIANÇAS
indicação de TC
TODAS com ECG  15 e/ou RNC
 2a se tiver fratura de crânio palpável
 2a se tiver fratura de BASE de crânio
síndrome do bebê sacudido
bb apático, irritável, letárgico
sem sinal de sepse ou outro sistema
pode ou não haver sinais externos
QC
HSD
hemorragia retiniana
encefalopatia
> ANOTAÇÕES DE AULA 
Traumatismo Cranioencefálico TCE 8
> TOPOGRAFIA
pele/scalp
periósteo
hematoma subgaleal 
CD GELO! 🧊🧊
osso - fratura:
linear: conduta conservadora
afundamento 
exposição de massa óssea: ferimento extenso + perda da continuidade 
do periósteo + hipertensão intracraniana
> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RNC
nível
sonolência
obnubilação
torpor
coma 
conteúdo
confusão mental - concussão (desaceleração e aceleração)
desorientação
amnésia anterógrada e retrógrada 
reverberação 
dor NA cabeça
cefaleia até 1 semana depois = cefaleia pós-trauma - analgésico e AINE
náusea e/ou vômito
déficit focal 
anisocoria
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reação apenas ao estímulo doloroso
crise epiléptica
ESCALA DE COMA DE 
GLASGOW
ABERTURA OCULAR
4  espontânea
3  comando verbal
2  dor 
1  sem resposta
MELHOR RESPOSTA VERBAL
5  orientado
4  confuso
3  resposta 
inapropriada/palavras
2  sons incompreensíveis
1  sem resposta
MELHOR RESPOSTA MOTORA
6  obedece
5  retira estímulo doloroso
4  localiza estímulo doloroso 
- flexão normal - resposta 
motora inespecífica
3  resposta em flexão - 
decorticação
funciona do mesencéfalo 
para baixo 
mesencéfalo: núcleo 
rubro - flexão de MMSS
ECG 4  descerebrado
ECG 5  decorticado
RESPOSTA PUPILAR
pupilas normorreagentes  0
anisocoria = 1
midríase bilateral = 2
GRAVIDADE DO TCE  ECG
38p = grave  IOT
912p = moderado
1315p = leve 
Traumatismo Cranioencefálico TCE 10
2  resposta em extensão - 
descerebração
mesencéfalo lesado, 
funciona da ponte para 
baixo 
ponte: extensão de MMSS 
e MMII
1  sem resposta
funciona apenas o bulbo - 
midriático 
Bônus
EME
preferir diazepam: seda menos 
fenitoína 4 ampolas, se não tiver BIC faz 1 ml/min
pode causar flebite
dilui em 100 mL SF  correr em 90 min
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
RNC
postura patológica
anisocoria
tríade de Cushing 
> DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 FRATURA DE CRÂNIO 
Traumatismo Cranioencefálico TCE 11
palpação > não precisa do RX
TC
 CONTUSÃO
qualquer mecanismo de trauma: alto ou baixo
confusão mental, déficit focal 
CD observação
cisternas da base - “prognósticoˮ
 HEMATOMA EXTRADURAL  EPIDURAL
trauma de alta energia
jovens  40a, homens
envelhecimento: dura mater gruda no osso > subdural 
déficit motor + intervalo lúcido + coma
CD CRANIOTOMIA 
 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
trauma de alta energia
meia idade  4060 anos 
lesão intraparenquimatosa associada
pior prognóstico que o epidural 
CD CX
 HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
baixa energia, trauma repetitivo, DEPOIS do trauma
idosos  60 anos, homens, etilismo (atrofia cerebral)
déficit motor progressivo  RNC  stroke-mimic 
sangramento progressivo - liquefeito 
Traumatismo Cranioencefálico TCE 12
CD CX
 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
alta energia
qualquer idade
déficit motor  RNC
CD CX
 LESÃO AXONAL DIFUSA
alta energia - cisalhamento
jovens
RNC e/ou conteúdo
diagnóstico retrospectivo
TC normal - não acorda 
depende de lesões associadas
CD reabilitação 
 HSA TRAUMÁTICA
alta e baixa energia
jovens
sangue na alta convexidade - pequenos vasos 
QC e CD depende das lesões
 FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
alta energia
RNC
lesão
DM  fístula liquórica
Traumatismo Cranioencefálico TCE 13
NC  PFP 
lesão vascular - isquemia cerebral
seio cavernoso - a. carótida 
líquido intersticial = edema citotóxico
sinais
Battle: fratura do etmoide: lesa a. carótida 
Guaxinim: equimose periorbital - menos importante
 TUMEFAÇÃO  BRAINSWELLING 
apagamento de sulco e ventrículos 
VASOPLEGIA: vasodilatação patológica e FIXA
sangue passa muito rápido e NÃO permite troca gasosa/eletrólitos
fechamento de grandes vasos
AUMENTA PIC
NÃO TEM EDEMA! 
 CONDUTAS 
observação neurológica
ABCDE
UTI  neurointensivismo
elevar cabeçeira
sedação: midazolam e fentanil 
se mantiver PIC 
coma barbitúrico: tiopental - suprime atividade neuronal
propofol
parâmetros
PaCO2 3035 mmHg
Pa02  60 mmHg
Traumatismo Cranioencefálico TCE 14
Sat02  90%
Na: 135140 mmHg
PAM  83 mmHg
PPC  60 mHg
PAS  90 mmHg
PIC  25 mmHg
hematócrito  28%
temperatura  37ºC
antiepilépticos:
hidantaliza - fenitoína + medicação de horário
PARA TODO PACIENTE  FENITOÍNA EV (focal e generalizada)
não tem indicação de fazer de rotina para todos ospacientes 
mas é pior se não fizer e fazer crise - aumenta consumo 
metabólico 
soluções hipertônicas
manitol
baixa a PIC por puxar sangue do interstício para o vaso
usar temporariamente - faz efeito rebote 
reverte anisocoria - sinal de hipertensão descompensada 
salina 3%
NÃO muda prognóstico
baixa a PIC