Hemorragia Pós-Parto (2)

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Hemorragia Pós-Parto 
Carla Almeida 
Definição: Perda sanguínea acima de 500 mL após parto vaginal ou acima de 1000 mL após parto cesariana nas 
primeiras 24 horas OU qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. 
 
 HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA: Sangramento nas primeiras 24 horas após o parto (por 
qualquer via) superior a 2000 mL OU que necessite da transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades) de 
concentrado de hemácias OU que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU em distúrbio de 
coagulação 
 
 Classificação: 
 
Primária: ocorre nas primeiras 24 horas após o parto e pode complicar de 5% a 10% dos partos. Causas comuns: 
atonia uterina, acretismo placentário, restos intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto 
do canal do parto e distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos. 
 
Secundária: ocorre depois das 24 horas até 6 semanas após o parto. Mais rara que a primária e as causas são 
mais específicas: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários, distúrbios 
hereditários de coagulação. 
 
 Causas: 
 
Os 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina (mais 
de um fator pode estar associado) 
 
 
Sangramento uterino anormal no puerpério 
tardio: PENSAR EM DOENÇA 
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
 
Fatores implicados ao “near miss” ou aos óbitos – perda da “hora de ouro”: 
- atrasos relacionados ao acesso das pacientes ao serviço de saúde; 
- atraso no manejo obstétrico da hemorragia; 
- problemas organizacionais ou estruturais da maternidade. 
 
 Hora de ouro – o que é? 
Controle do sítio de sangramento puerperal, quando possível, dentro da primeira hora do seu diagnóstico ou 
tratamento em fase avançada ao final desse período. Princípio de intervenção precoce, agressiva e oportuna e sem 
atrasos. Visa reduzir a morbimortalidade materna. 
 
Há relação direta entre desfecho e tempo para controlar o foco de sangramento. A demora pode levar à tríade do 
choque hipovolêmico: coagulopatia, hipotermia e acidose. 
 
*Além do tempo, deve-se levar em consideração também a qualidade das intervenções. 
 
 
 Identificação de fatores de risco: 
 
ANAMNESE DETALHADA É FUNDAMENTAL (histórico de morbidades, uso de medicamentos e 
antecedentes gineco-obstétricos 
 
Essa abordagem deve ser realizada durante todo o período de pré-natal, admissão da paciente e trabalho de parto 
pois a paciente necessitará de cuidados especiais durante todo esse período. 
 
Alguns fatores importantes que aumentam o risco de hemorragia: 
 
 anemia (pacientes toleram menos as perdas volêmicas, evoluindo para um choque refratário de forma 
mais rápida); 
 elevação dos níveis pressóricos durante a gestação: podem evoluir para quadros hipertensivos graves e 
pacientes apresentarem na admissão quadro de distúrbio de coagulação, como a síndrome HELLP ou 
mesmo quadro de DPP. 
 
Outros fatores de risco no ante e intraparto: 
 
 
OBS: TODAS as gestantes ou puérperas admitidas nos hospitais, com quadro de sangramento vaginal importante 
e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica, devem ser imediatamente encaminhadas para o atendimento de 
emergência e consideradas como parte do grupo de Alto Risco para choque hipovolêmico. Tais pacientes devem 
ser monitorizadas rigorosamente e abordadas de forma agressiva com o intuito de controle do foco sangrante o 
mais rápido possível! 
 
A estratificação de risco é fundamental, pois desencadeia cuidado direcionado às necessidades de cada paciente. 
Deve ser feito durante todo o período de pré-natal, parto e pós-parto pois o risco pode mudar durante esse período. 
 
Obs: independente do risco, a equipe obstétrica deve estar preparada para lidar com imprevistos, pois mulheres 
sem fatores de risco também podem apresentar HPP 
 
 
OBS: As puérperas que apresentaram quadro de hemorragia puerperal devem ser mantidas em leitos que 
permitam observação rigorosa nas primeiras 24 horas após o parto, pelo risco de um novo sangramento e 
necessidade de abordagem precoce e agressiva. Não encaminhar tais pacientes para enfermarias ou quartos que 
ofereçam apenas vigilância de risco habitual! 
 
PREVENÇÃO DA HPP: 
 
Ocitocina – principal ação, pode reduzir em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina 
 
 
 
Manejo ativo do 3º período do trabalho de parto (dequitação): 
 
Parto vaginal: 10UI de ocitocina, IM, após o nascimento 
 
Cesariana: 10UI de ocitocina, IM, após o nascimento OU 
 Ocitocina endovenosa (exigem dose de manutenção em bomba de infusão contínua): 
1) Regra dos 3 
2) 5UI de ocitocina em infusão lenta por 3 minutos, seguido de dose de manutenção (20UI de 
ocitocina diluídas em 500ml de SF0,9% à 125ml/h) por 4 a 12 horas, em bomba de infusão 
contínua. 
 
 
RECOMENDAÇÕES: 
1. Dose de ataque de ocitocina superior a 5 UI, 2; 
2. Infusão da ocitocina em bolus rápido (< 30 segundos). 
 
 
Observações sobre as demais medidas: 
 
 Clampeamento do cordão umbilical: Geralmente após o 
primeiro minuto. Realizar clampeamento em <60s em caso 
de recém nascido hipóxico, infecção materna viral de 
transmissão hematogênica (HIV, hep B); recém nascido de 
alto risco para policitemia (macrossômicos, RCIU grave, 
regiões de alta altitude) 
 
 Tração controlada do cordão umbilical: Ligadura do 
cordão umbilical com pinça anatômica próximo ao períneo. 
Segura-se o cordão clampeado com uma das mãos e realiza-
se concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews com a 
outra mão para estabilização uterina. 
 
 Vigilância/massagem uterina após dequitação: realizar 
verificação do tônus uterino a cada 15 minutos nas 
primeiras 2 horas em todas as puérperas. INICIAR 
IMEDIATAMENTE APÓS SAÚDA DA PLACENTA, 
INDEPENDENTEMENTE DO LOCAL ONDE A 
PUÉRPERA ESTEJA. 
 
 Contato pele a pele mãe-filho: por pelo menos 1 hora. 
Teoricamente pode oferecer proteção, além de ser uma 
medida que melhora o vínculo mãe-filho e auxilia a 
colonização bacteriana adequada da pele do recém 
nascido. 
 
Outras estratégias: 
1. Uso racional de ocitocina para não dessensibilizar os receptores de ocitocina, o que culminaria em 
contratilidade débil no pós-parto 
2. Não realizar manobra de Kristeller pelo risco de dano a vísceras maternas 
3. Episiotomia seletiva para evitar sangramentos desnecessários 
 
Diagnóstico de HPP: 
Assim que suspeitar de sangramento aumentado, iniciar abordagem terapêutica direcionada à possível causa, 
mesmo que ainda não haja sinais de instabilidade hemodinâmica 
 Estimativa visual: 
 
 Estimativa por pesagem de compressas: do ponto de vista prático, pode-se dizer que 1 mL de sangue 
equivale a aproximadamente 1 grama de peso. 
 
 
 
 Estimativa através do uso de dispositivos coletores (bolsas, fraldas, sacos): 
 
 
 
 Estimativa através de parâmetros clínicos: 
 
Importantes na determinação da gravidade do choque hipovolêmico, na avaliação do tratamento instituído 
e na indicação de terapêutica adicional (hemotransfusão). 
 
OBS: É válido ressaltar que não é necessário esperar a paciente ter sinais de instabilidade hemodinâmica 
para iniciar a abordagem em paciente com suspeita de HPP. Atentar para pacientes anêmicas, brevilíneas 
ou com DHEG. Mesmo que apenas um parâmetro esteja mais alterado, é ele quem determina a gravidade 
do choque, independente de como esteja os outros. 
 
 
 
 Estimativa clínica através do índice de choque: 
 
Útil para prever a necessidade de transfusão 
maciça. 
 Cálculo: IC=FC/PAS 
Valores > ou iguais a 0,9 já indicam perda 
sanguínea significativa. 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
 
 
 
Não cirúrgico: 
 
 Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton): primeira 
manobra a ser realizada em caso de atonia uterina, enquanto 
administra uterotônico e aguarda seu efeito. Esvaziar bexiga 
antes. 
 
 Balão de tamponamento uterino: controle temporário ou 
definitivo da hemorragia, independentementedo tipo de parto. 
Útil para viabilizar transferências. Indicado em casos de 
atonia em que o medicamento não é resolutivo. 
Contraindicações: neoplasias invasivas, infecções cervicais, 
vaginais ou uterinas e sangramentos arteriais que requerem 
abordagem cirúrgica. 
 
Pode ser utilizado por no máximo 24h. 
Fazer ATBprofilaxia: cefazolina 1g EV 8/8h 
Manter uterotônicos 
 
 Traje antichoque não pneumático: 
 
Consiste de uma veste de neoprene (com fixadores em velcro), 
que recobre a paciente do tornozelo ao abdome, de forma 
segmentada. 
 
Age determinando uma pressão circunferencial de 20-
40mmHg nas partes inferiores do corpo, redirecionando o 
sangue para as regiões superiores como cérebro, coração e 
pulmão. Pode reduzir o ritmo da perda sanguínea. 
 
Está indicado em casos de instabilidade hemodinâmica e/ou 
sangramentos com iminência de choque hipovolêmico. 
 
Tempo de uso: 48-72h de forma segura. 
 
 
Cirúrgico: 
 
Quando houver falha das outras abordagens ou for a única 
opção. 
 
 Suturas hemostáticas: suturas compressivas e 
ligaduras vasculares. 
 
B-lynch: compressão da parede anterior contra a 
parede 
posterior do corpo uterino. É necessária 
histerotomia. 
 
Hayman: semelhante a B-lynch mas não 
necessita histerotomia. 
 
Cho: Técnica da sutura hemostática de múltiplos 
quadrados. Elimina os espaços dentro da 
cavidade uterina, unindo as paredes anteriores e 
posteriores. Útil em sangramentos nos 
segmentos inferiores. 
 
 
 Suturas vasculares: 
 
NESTA SEQUÊNCIA: 
Ligadura das artérias uterinas 
Ligadura das artérias ovarianas 
Ligadura das artérias ilíacas internas 
 
 Histerectomia pós-parto: 
 A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir 
menor habilidade cirúrgica. Contudo, quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos 
inferiores a histerectomia total está indicada. 
 
 Cirurgia de controle de danos 
 
Opta-se por realizar uma hemostasia temporária a fim de permitir a restauração volêmica, correção dos 
distúrbios de coagulação e/ou tratamento da disfunção dos órgãos na paciente o mais rápido possível. 
Uma das técnicas mais conhecidas de “Damage Control” é a compressão das múltiplas áreas sangrantes 
através do empacotamento abdominal ou pélvico com compressas. O tratamento definitivo é realizado 
após a estabilização da paciente, que, em geral, ocorre entre 2 a 5 dias da abordagem inicial. 
 
OBS: se os sinais de instabilidade hemodinâmica persistirem, REVISAR FOCOS DE 
SANGRAMENTOS POSSÍVEIS. 
 
 
Tratamento por causa específica: