Sífilis: Infecção Crônica Causada por Bactéria

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Sífilis 
Infecção sistêmica crônica causada por uma bactéria do tipo espiroqueta, o treponema pallidum
Obs.: espiroqueta --bactérias Gram-negativas, em forma de saca-rolhas e delgadas, com flagelos axiais periplasmáticos envolvidos ao redor de um protoplasma helicoidal
Pode acometer diversos sistemas e órgãos, como pele, fígado, coração e sistema nervoso central
Principal via de transmissão: contato sexual. Seguido pela transmissão vertical para o feto durante o período de gestação de uma mãe com sífilis não tratada ou tratada inadequadamente. Também pode ser transmitida por transfusão sanguínea
Os espiroquetas multiplicam-se localmente e invadem as circulações sanguínea e linfática. 
Período de incubação pode variar de 10 a 90 dias, com média de 20 dias.
Doença de evolução lenta
Quando não tratada, alterna períodos sintomáticos e assintomáticos, com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, divididas em três fases: sífilis primária, sífilis secundária e sífilis terciária. 
Não havendo tratamento após a sífilis secundária, existem dois períodos de latência: um recente, com menos de um ano, e outro de latência tardia, com mais de um ano de doença
A infecção pelo Treponema pallidum não confere imunidade permanente, por isso, é necessário diferenciar entre a persistência de exames reagentes (cicatriz sorológica) e a reinfecção pelo T. pallidum
Sífilis primária: 
Caracteriza-se pelo desenvolvimento do cancro duro (ou protossifiloma) no local de inoculação (período de incubação: 10 a 90 dias)
Cancro duro: úlcera, geralmente única, indolor, de bordos duros e fundo limpo, altamente infectante, podendo conter secreção serosa. A lesão primária se cura espontaneamente, num período aproximado de duas semanas
A linfadenomegalia generalizada ocorre em 50% das pacientes
Obs.: lesões sifilíticas facilitam a entrada do vírus do HIV 
Diagnóstico laboratorial: 
Os anticorpos começam a surgir na corrente sanguínea cerca de 7 a 10 dias após o surgimento do cancro duro, por isso nessa fase os testes sorológicos são não-reagentes. 
O primeiro teste a se tornar reagente em torno de 10 dias da evolução do cancro duro é o FTA-abs, seguido dos outros testes treponêmicos e não treponêmicos. 
Quanto mais precocemente a sífilis primária for tratada maior será a possibilidade dos exames sorológicos tornarem não-reagentes. Porém, mesmo após a cura, os testes treponêmicos podem permanecer reagentes por toda a vida
Sífilis secundária: 
Evolução da sífilis primária não tratada 
Também conhecida por roséola sifilítica
Doença sistêmica disseminada que surge em um período que varia de 1 a 2 meses depois do aparecimento do cancro duro
Período em que o treponema já invadiu todos os órgãos e líquidos do corpo
Lesões são descritas como um exantema maculopapular róseo, de limites imprecisos, que acomete tronco e raízes de membros, estendendo-se por todo o tegumento, incluindo as regiões palmar e plantar (esse pode sero d
Também pode apresentar-se como grandes placas eritematosas branco-acinzentadas denominadas condiloma lata, que podem aparecer em regiões úmidas do corpo
O rash cutâneo desaparece espontaneamente entre 2 e 6 semanas
Esse quadro pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre. cefaleia, fadiga, faringite, adenopatia, perda de peso e artralgia. 
As lesões hipertróficas em genitália ou em regiões de dobra e atrito (condiloma lata ou condíloma plano) e a alopecia de couro cabeludo e sobrancelhas são outras formas da manifestação de secundarismo da sífilis 
Diagnóstico laboratorial: 
Na sífilis secundária, todos os testes sorológicos são reagentes e os testes quantitativos tendem a apresentar títulos altos. 
Após o tratamento nessa fase, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida do usuário, enquanto os testes não treponêmicos podem ter comportamento variável. 
Em alguns indivíduos ficam não reagentes e em outros permanecem indefinidamente reagentes em baixos título
Sífilis latente 
Denomina-se sífilis latente o período entre o quadro de sífilis secundária e terciária
Não há manifestações clínicas durante o período de latência.
A sífilis também é classificada quanto à sua duração -- Sífilis recente é toda aquela com evolução inferior a 1 ano, enquanto a sífilis tardia é definida como sífilis com duração superior a 1 ano
Diagnóstico laboratorial: 
Nessa fase todos os testes sorológicos permanecem reagentes e observa-se uma diminuição dos títulos nos testes quantitativos. 
Para diferenciar esta fase da infecção primária deve-se pesquisar no líquor a presença de anticorpos, utilizando-se o VDRL. Evidencia-se sífilis latente quando o VDRL é reagente no líquor, acompanhado de baixos títulos no soro.
Sífilis terciária
Ocasionalmente rara, tendo-se em vista o uso recorrente de penicilina 
Ocorre em até 1/3 dos pacientes não tratados 
Pode levar dez, vinte ou mais anos para se manifestar
Manifesta-se na forma de inflamação e destruição de tecidos e ossos. 
É caracterizada por formação de gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, que também podem acometer qualquer parte do corpo, inclusive no esqueleto ósseo
As manifestações mais graves incluem a sífilis cardiovascular e a neurossífilis
Acometimento cardiovascular é principalmente aórtico, também denominado aortite sifilítica, e manifesta-se por aneurisma da aorta, insuficiência aórtica e estenose do óstio coronariano
No sistema esquelético, descrevem-se artrite, periostite e osteocondrite (artropatia de Charcot)
A neurossífilis é quadro insidioso e grave em que há invasão do espiroqueta no liquor. 
As sequelas da neurossífilis incluem tabes dorsalis (dor intensa em um dermátomo e ataxia locomotora), pupilas de Argyll Robertson (abolição do reflexo pupilar à luz, sem prejuízo do reflexo de acomodação), paresias, convulsões e demência 
Diagnóstico laboratorial: 
Nesta fase os testes sorológicos habitualmente são reagentes e os títulos dos testes não treponêmicos tendem a ser baixos, porém podem ocorrer resultados não reagentes. 
Em usuários que apresentam sintomas neurais, o exame do líquor – LCR é indicado, porém nenhum teste isoladamente é seguro para o diagnóstico da neurossífilis. 
Recomenda-se que o diagnóstico seja feito pela combinação da positividade do teste sorológico, aumento da células e de proteínas no LCR . 
Para testagem do LCR, o VDRL é o exame recomendado, porém tem baixa sensibilidade (30 – 47% de resultados falso-negativos) e alta especificidade. 
Obs.: A infecção pelo Treponema pallidum não confere imunidade permanente, por isso, é necessário diferenciar entre a persistência de exames reagentes (cicatriz sorológica) e a reinfecção pelo T. pallidum
Testes para o diagnóstico laboratorial de sífilis 
Testes treponêmicos 
São testes que empregam como antígeno Treponema pallidum, e detectam anticorpos antitreponêmicos. 
Esses testes são feitos apenas qualitativamente.
 
Testes não treponêmicos
São testes que detectam anticorpos não treponêmicos, anteriormente chamados de anticardiolipínicos, reaginícos ou lipoídicos G .
Esses anticorpos não são específicos para Treponema pallidum, porém estão presentes na sífilis.
Os testes não treponêmicos podem ser:
Qualitativos: rotineiramente são utilizados como testes de triagem para determinar se uma amostra é reagente ou não.
Quantitativos: são utilizados para determinar o título dos anticorpos presentes nas amostras que tiveram resultado reagente no teste qualitativo e também para o monitoramento da resposta ao tratamento
 
Obs.: falso positivos: 
Os exames podem ser de 2 tipos: 
Exame direto realizado com amostra coletada diretamente da lesão: são exames de microscopia que permitem a identificação de Treponema pallidum. A microscopia pode ser realizada para a pesquisa do treponema em campo escuro, após a coloração pelo método de Fontana-Tribondeaux ou pela imunofluorescência direta. 
Exames sorológicos: embora o tempo para o surgimentodos anticorpos possa variar em diferentes pessoas, a partir de 10 dias da evolução do cancro duro, pode-se obter reatividade nos testes sorológicos. O FTA-abs é o primeiro teste a se tornar reagente na sífilis.
No Brasil, o VDRL é o exame mais utilizado para rastreamento durante o pré--natal. 
O teste torna-se positivo cinco a seis semanas após a infecção, razão pela qual, habitualmente não se encontra positivo na fase de manifestação clínica do cancro.
Esse exame é titulado, ou seja, diluído, e apresenta títulos elevados quando há infecção aguda e, principalmente, na fase secundária da doença
Quando o título de VDRL é persistentemente baixo (teste de VDRL persistentemente positivo, do soro puro até a diluição 1:4 em paciente adequadamente tratado, assintomático e com reservatório liquoríco de treponemas descartado) por mais de 2 anos após o tratamento, pode significa falso positivo ou cicatriz sorológica
As taxas de falso-positivo do VDRI, relatadas na literatura são inferiores a 1%
É considerada resposta adequada ao tratamento a queda dos títulos de VDRL em quatro vezes (o equivalente a duas diluições), por exemplo, de 1:64 para 1:16
Esquema de triagem pré-natal: 
Interpretação adequada dos exames: 
Teste não treponêmico reagente e teste treponêmico reagente: podem significar sífilis ativa, sífilis latente ou sífilis tratada.
O QUE FAZER: para esclarecer o caso, deve-se analisar a história do usuário (dados clínicos e epidemiológicos);
Teste não treponêmico reagente (geralmente em títulos baixos) e Teste treponêmico não reagente: Improvável que seja sífilis.
O QUE FAZER: neste caso se deve investigar doenças autoimunes, crônicas ou outras doenças infecciosas agudas e ainda outras situações fisiológicas e biológicas que o médico considerar pertinentes para explicar a positividade do teste não treponêmico;
Teste não treponêmico não reagente e Teste treponêmico reagente: pode significar sífilis primária (com possível presença do cancro) ou sífilis tratada.
O QUE FAZER: o médico deve examinar o usuário buscando a lesão primária e verificar a história clínica e epidemiológica.
Teste não treponêmicos e teste treponêmico não reagentes: provavelmente o usuário não tem sífilis ou a infecção é muito recente e os anticorpos ainda não são detectáveis pelos testes utilizados.
O QUE FAZER: caso persista a suspeita clínica os testes devem ser repetidos após cerca de 20 a 30 dias.
 
Avaliação da resposta ao tratamento da sífilis 
Somente os testes não treponêmicos quantitativos são indicados para avaliar a eficácia do tratamento da síflis.
Recomenda-se sua realização a cada seis meses, até o final do segundo ano após o tratamento
Obs.: Negativação dos testes não troponêmicos: 
Quanto mais precoce for o tratamento após a infecção, mais rapidamente haverá desaparecimento dos anticorpos circulantes, com a consequente negativação dos testes não treponêmicos ou ainda sua estabilização em títulos baixos.
Para a maioria dos usuários tratados, espera-se que haja reversão dos resultados, e que os testes tornem-se não reagentes entre 6 e 30 meses após o tratamento.
Entretanto, na síflis tratada tardiamente os testes podem nunca se negativar, persistindo a detecção de anticorpos em títulos baixos. A sorologia quando se apresenta repetidamente reagente em títulos baixos em usuários corretamente tratados não tem signifcado clínico.
Segundo a literatura, os títulos diminuem cerca de quatro vezes após três meses e oito vezes aos seis meses após o tratamento
Durante o monitoramento do tratamento, o aumento de dois ou mais títulos no teste sugere reinfecção ou tratamento inadequado.
 
Obs.: Limitações dos testes troponêmicos: 
Não podem ser utilizados no monitoramento de tratamento. Cerca de 85% de amostras de indivíduos adequadamente tratados permanecem positivas nos testes treponêmicos durante muitos anos e, em alguns casos, durante toda a vida.
Aproximadamente 1% da população em geral apresenta reações falsamente positivas nos testes treponêmicos.
Tratamento 
Obs.: O tratamento materno e fetal é considerado adequado apenas nos casos em que:
A gestante foi tratada com penicilina.
O parto ocorrer pelo menos 30 dias após o término do tratamento.
Todas as doses da penicilina tenham sido administradas com intervalo adequado. Caso a gestante deixe de tomar uma das doses, todo o esquema deve recomeçar.
Os parceirossexuais forem tratados
Caso gestante tenha alergia a penicelina: realizar dessensibilização. Se não for possível -- tratar com ceftriaxona, mas considera-se tratemento inadequado e mãe e RN deverão passar por avaliação
Reação de Jarisch-Herxheimer 
Após a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbação das lesões cutâneas, com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente após 12 a 24 horas, sem a necessidade da descontinuidade do tratamento.
Essa reação não configura alergia à penicilina e ocorre em resposta ao derrame de proteínas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na corrente sanguínea. É mais comum em pacientes que recebem tratamento na fase secundária da sífilis. 
Tipicamente, vem acompanhada de febre, artralgia e mal-estar. 
Gestantes que apresentam essa reação podem ter risco de trabalho de parto pré-termo, pela liberação de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho, devem-se seguir cuidadosamente os protocolos recomendados para inibição do trabalho de parto prematuro.
Abordagem nas gestantes 
Os testes não treponêmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e na população geral, a cada três meses no primeiro ano e a cada seis meses no segundo ano; 
A redução de dois ou mais títulos do teste não treponêmico (ex.: de 1:32 para 1:8) ou a negativação após seis meses a nove meses do tratamento demonstra a cura da infecção. É importante ressaltar que a completa negativação dos testes não treponêmicos é diretamente proporcional à precocidade da instauração do tratamento. O mais comum é que pessoas que tiveram o diagnóstico de sífilis efetuado após o secundarismo permaneçam com resultados reagentes nesses testes, com títulos baixos e estáveis, pelo resto da vida. 
No caso de sífilis primária e secundária, os títulos devem declinar em torno de duas diluições em três meses e três diluições em seis meses (ex.: de 1:32 para 1:8, após três meses e para 1:4 após seis meses). Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em duas oportunidades, após dois anos, pode-se dar alta. 
A elevação de títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64), em relação ao último exame realizado, indica reinfecção e um novo tratamento deve ser iniciado.
Considerar a necessidade de oferta de testagem periódica em pessoas com vulnerabilidade aumentada
Sífilis congênita e abordagem 
Infecção do feto em decorrência da passagem do treponema pela placenta
Quanto mais recente a infecção da mãe, mais grave a doença para o feto
Dos fetos de gestantes com sífilis não tratada, de 10 a 100% serão infectados
O risco de transmissão vertical cai para 1 a 2% em gestantes tratadas
Dois terços dos recém-nascidos com sífilis congênita serão assintomáticos
Na gestação, a sífilis congênita se manifesta com abortamento, nascimentos prematuros ou nascimentos seguidos de morte. 
Ao nascer, a criança com sífilis congênita pode apresentar lesões bolhosas, ricas em treponemas, na palma das mãos, planta dos pés, ao redor da boca e do ânus
As pacientes com sífilis primária, secundária ou latente recente apresentam até 66% de fetos com algum acometimento. Os achados mais frequentes são: alteração da função hepática, hepatomegalia, trombocitopenia, anemia, ascite e imunoglobulina M (lgM) antitreponema fetal presente. 
Tipicamente a placenta apresenta-se aumentada e edematosa, com sinais evidentes de processo inflamatório
O acometimento neonatal pode causar lesões em órgãos internos, como pulmão (pneumonia alba de Virdlow), ligado (cirrose hipertrófica),baço e pâncreas. Também cursa com osteocondrite em ossos longos, como o fêmur, a tíbia e o rádio
Dependendo da época de aparecimento dos sintomas na criança, pode ser classificada como recente ou tardia
Recente quando o diagnóstico é realizado até 2 anos de idade. Esses casos costumam cursar de forma semelhante à sífilis secundária e a criança apresenta exantema bolhoso, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, icterícia e osteocondrite dolo rosa (pseudoparalisia)
Quando o diagnóstico é realizado após os 2 anos de vida da criança, denomina-se sífilis congênita tardia. As mais importantes alterações são as neurológicas, como a surdez decorrente da lesão do oitavo par de nervos cranianos. Outras manifestações da doença incluem ceratite intersticial, periostite dos ossos frontais do crânio, tíbia em sabre e os característicos dentes de Hutchinson
Obs.: Sempre que suspeitar de sífilis congênita deve-se fazer VDRL no líquor da criança
Diagnóstico laboratorial no RN
Testes troponêmicos: 
Uteis para confirmação do diagnóstico, mas de uso limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. 
Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico confirma a infecção, uma vez que os anticorpos maternos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. 
No adulto, os anticorpos detectados por esses testes permanecem positivos para o resto da vida, mesmo após tratamento adequado, salvo em raríssimas exceções, nas quais a intervenção terapêutica ocorreu no início da sífilis primária.
Testes não troponêmicos: 
Indicados para diagnóstico e seguimento terapêutico 
Devem ser realizados no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordão umbilical. 
RN de mães com sífilis, mesmo os não infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente através da placenta.
Um resultado reagente no teste não treponêmico em crianças com menos de 18 meses de idade só tem significado clínico quando o título encontrado for duas vezes maior do que o título encontrado na amostra da mãe, e deve ser confirmado com uma segunda amostra coletada na criança.
Em RN que apresente resultado não reagente nos testes, se persistir a suspeita epidemiológica de ocorrência de sífilis, o teste não treponêmico deve ser repetido com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, devido à possibilidade de ainda ocorrer a soroconversão, interrompendo o seguimento após dois exames não treponêmicos consecutivos e negativos. Na dúvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
Para definição do diagnóstico da sífilis congênita, recomenda-se ainda que sejam realizados os exames complementares abaixo citados: 
Amostra de sangue: hemograma, perfil hepático e eletrólitos; 
Avaliação neurológica, incluindo punção liquórica: células, proteínas, testes treponêmicos e não treponêmicos; 
Raio-X de ossos longos; 
Avaliação oftalmológica e audiológica
	Fronte olímpica: bossa frontal 
na criança, como sequela da 
periostite frontal:
	Dentes de Hutchinson:
	Molares em amora: 
	Tíbia em forma de sabre: 
	Articulações de Glutton (efusão dos joelhos): é uma artrite por mecanismo de hiperssensibilidade, que em geral acomote o joelho. Dói pouco, mas resulta em edema articular
	Nariz em sela: deformação nasal em que a ponte do nariz (sua parte superior) é achatada, muitas vezes bem próxima do resto da face. 
Tratamento 
Em 2 momentos: Período neonatal (até os 28 dias de vida); Período pós-neonatal (após 28 dias de vida).
Período neonatal (até 28 dias de vida): 
Todos os RN nascidos de mães com diagnóstico de sífilis na gestação ou no parto, ou na suspeita clínica de sífilis congênita, devem realizar a investigação para sífilis congênita, mesmo nos casos de mães adequadamente tratadas, devido à possibilidade de falha terapêutica durante a gestação, que pode ocorrer em cerca de 14% dos casos.
Período pós-natal (após 28 dias):
Crianças com quadro clínico e imunológico sugestivo de sífilis congênita no período pós-neonatal (após 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina acima referida, com a notificação conforme a definição de casos. 
Confirmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento segundo preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina cristalina, deve ser de quatro em quatro horas, e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.
Considerações: 
Os seguintes pontos devem ser levados em consideração durante o seguimento clínico e laboratorial da sífilis congênita: 
Notificar o caso após a confirmação diagnóstica; 
Realizar consultas ambulatoriais mensais até o 6ºmês de vida e consultas ambulatoriais bimenstrais do 6º ao 12º mês; 
Realizar teste não treponêmico com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento após dois exames não treponêmicos consecutivos e negativos; 
Diante da elevação do título do teste não treponêmico (ex.: VDRL), ou da não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar a criança exposta e proceder ao tratamento; 
Realizar teste treponêmico para sífilis após os 18 meses de idade para a confirmação do caso; 
Se observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames imunológicos, ainda que fora do período acima previsto; 
Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico das crianças com diagnóstico de sífilis congênita semestralmente, por dois anos. Em crianças cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se fazer uma reavaliação liquórica a cada 6 meses, até a normalização. 
O teste da orelha normal não afasta a necessidade da solicitação de exames específicos para avaliar a surdez do oitavo par craniano. 
Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, quanto à dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos
Sífilis e HIV 
As úlceras genitais podem facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV. 
A quebra da integridade da mucosa é via de entrada para o vírus, aumentando a probabilidade de infecção pelo HIV. 
O curso clínico da sífilis pode ser alterado pela coinfecção com HIV, com a ocorrência de manifestações atípicas ou mais agressivas
No entanto, algumas características da coinfecção sífilis/HIV devem ser destacadas, como: 
Desenvolvimento de cancros múltiplos e profundos, apresentando resolução mais lenta que em pessoas não infectadas pelo HIV; 
Maior frequência de sobreposição de estágios e concomitância de lesões primárias e secundárias no momento do diagnóstico; 
Maior frequência de secundarismo, com lesões cutâneas atípicas e exuberância de sintomas e sintomas; 
Predisposição para acometimento oftálmico e neurológico, com progressão mais rápida da sífilis precoce à neurossífilis.
Destaca-se que é mais frequente a presença de altos títulos de marcadores imunológicos ao diagnóstico, bem como resultados falso-negativos. 
Portanto, na suspeita de sífilis e na presença de testes imunológicos não reagentes ou com interpretação não clara, é importante considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnóstico, como a biópsia de lesão. 
Por outro lado, os coinfectados podem apresentar testes não treponêmicos falso-positivos em até 11% dos casos
Recomenda-se que a realização de punção liquórica em todos os coinfectados com sífilis e HIV e que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios: 
Sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos; 
Evidência de sífilis terciária ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilíticas); 
Sífilis latente tardia ou de duração ignorada; 
LT-CD4+ < 350 células/mm3 ; 
VDRL ≥ 1:16 ou RPR ≥ 1:32; 
Queda inadequada ou estabilização sem quedanos títulos de teste não treponêmico durante o seguimento. Vale lembrar que os títulos de proteinorraquia não são relevantes no diagnóstico de neurossífilis em PVHA.