Sindromes-Hipertensivas-da-Gravidez

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Síndromes Hipertensivas da Gravidez
As síndromes hipertensivas da gravidez representam a segunda principal causa de mortalidade materna em escala global, com predominância das hemorragias como a principal causa. No Brasil, são a principal causa de mortalidade materna. Entre os anos de 2010 e 2021, os números absolutos de morte materna atribuídos a essas síndromes tiveram uma variação mínima, oscilando entre 311 e 338 casos. Esses dados ressaltam a importância de medidas eficazes de prevenção, diagnóstico precoce e controle adequado das complicações relacionadas à hipertensão na gestação para reduzir o impacto dessas condições na saúde materna e perinatal.
por Luiza Cosendey
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Pré-eclâmpsia: Uma Condição Multifatorial
Condição Multifatorial
A pré-eclâmpsia, principal forma de manifestação das síndromes hipertensivas da gravidez, é uma condição multifatorial (tem influência genética, ambiental, imunológica) e multissistêmica, caracterizada por ativação inflamatória que afeta todo o organismo materno.
Complicações Maternas
Entre as potenciais complicações maternas, destacam-se o acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, crise convulsiva, insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada e óbito materno.
Complicações Neonatais
Em relação ao recém-nascido, observam-se elevadas taxas de complicações decorrentes da prematuridade, que é uma das principais causas de óbito intrauterino e neonatal.
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Diagnóstico das Síndromes Hipertensivas
Importância da Aferição
A aferição precisa da pressão arterial e a determinação da concentração da proteinúria durante a gestação desempenham papel crucial na detecção precoce e no controle adequado de complicações hipertensivas, como a pré-eclâmpsia.
Essas avaliações são essenciais para identificar potenciais riscos à saúde materna e fetal, permitindo intervenções oportunas que visam prevenir complicações graves. Portanto, a correta mensuração da pressão arterial e a análise da proteinúria são componentes essenciais do cuidado pré-natal.
Critérios Diagnósticos
Na gestação, considera-se hipertensão arterial o valor de pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou de pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, determinados após período de repouso, com técnica sistematizada.
Os valores pressóricos elevados devem ser confirmados após quatro horas após a primeira verificação anormal. Se os valores de PAS forem ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, a verificação deve ser repetida em 15 minutos (e não quatro horas).
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Técnica Adequada de Aferição da Pressão Arterial
Equipamento Adequado
A técnica adequada de aferição da pressão arterial (PA) é imprescindível para o diagnóstico da hipertensão. Esta deve incluir manguitos adequados em tamanho para cada circunferência braquial, bem como adequada calibração. Na ausência de manguito de tamanho apropriado, deve-se utilizar tabelas de correções.
Posicionamento Correto
A aferição da PA deve ser feita com a paciente sentada, aplicando-se o aparelho no membro superior direito e mantendo-se este elevado na altura do coração. A posição em decúbito lateral esquerdo é utilizada para o repouso da paciente, mas para a aferição é preferível que ela esteja sentada.
Interpretação dos Resultados
Deve-se considerar a pressão diastólica pelo 5o ruído de Korotkoff, correspondente ao desaparecimento da bulha.
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Avaliação da Proteinúria
Proteinúria Significativa
Considera-se proteinúria significativa a presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas ou da relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3 (as unidades referentes a proteína e creatinina devem estar em mg/dL) ou da presença de pelo menos uma cruz em amostra de urina isolada (dipstick).
Método Preferencial
Entre esses três critérios a relação proteína/creatinina urinárias é um exame de execução fácil, de menor custo e mais confiável.
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Classificação das Síndromes Hipertensivas da Gestação
Hipertensão Arterial Crônica
Presença de hipertensão arterial relatada pela gestante como manifestação prévia à gravidez ou identificada antes da 20ª semana.
Hipertensão Gestacional
Em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação, porém sem proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo.
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
Em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa ou disfunção de órgãos-alvo.
Pré-eclâmpsia Sobreposta
Quando há sobreposição de pré-eclâmpsia à hipertensão arterial crônica preexistente.
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Hipertensão Arterial Crônica
Diagnóstico Temporal
Presença de hipertensão arterial relatada pela gestante como manifestação prévia à gravidez ou identificada antes da 20ª semana.
Classificação
Pode ser estratificada em primária ou essencial (90% dos casos) e secundária a outras patologias (10%).
Causas Secundárias
Síndrome da apneia do sono, doença renal crônica, doença renal parenquimatosa, hipertensão renovascular, hiperaldosteronismo primário, doenças do colágeno, coarctação da aorta, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e acromegalia.
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Síndrome do Avental Branco e Hipertensão Gestacional
Síndrome do Avental Branco
Presença de hipertensão arterial durante as consultas pré-natais em consultório, que não se mantém em avaliações domiciliares.
Esta condição é reconhecida pela Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG) como fator de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia.
Hipertensão Gestacional
Em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação, porém sem proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo.
Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Assim, diante da persistência de valores pressóricos elevados, deve ser reclassificada como hipertensão arterial crônica.
É preciso estar sempre atento à possibilidade de evolução desfavorável de casos inicialmente diagnosticados como hipertensão gestacional, pois até 25% dessas gestantes evoluirão para pré-eclâmpsia.
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Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
Diagnóstico Temporal
Em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação.
Proteinúria
Associada à proteinúria significativa (≥ 300 mg em 24h ou relação proteína/creatinina ≥ 0,3).
Disfunção de Órgãos
Trombocitopenia (plaquetas 40 UI/L), insuficiência renal (creatinina > 1,2 mg/dL), edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia.
Disfunção Placentária
A associação de hipertensão arterial com sinais de disfunção placentária, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas fetais, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.
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Pré-eclâmpsia Sobreposta à Hipertensão Arterial Crônica
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Piora da Proteinúria
Quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (aumento de pelo menos três vezes o valor inicial).
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Aumento da Medicação
Quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de aumento das doses terapêuticas iniciais ou associação de anti-hipertensivos.
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Disfunção Orgânica
Na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo como trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar ou manifestações neurológicas.
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Fatores de Risco para Pré-eclâmpsia
Fatores de Alto Risco
História prévia de pré-eclâmpsia, gestação múltipla, obesidade
Condições Médicas Preexistentes
Hipertensão arterial crônica, diabetes, doença renal, doenças autoimunes
Fatores de Risco Moderados
Nuliparidade, história familiar, idade ≥ 35 anos, gravidez com desfecho adverso prévio
A predição da pré-eclâmpsia permanece um grande desafio na prática clínica. A fisiopatologia complexa dessa síndrome envolvendo tanto a disfunção placentária quanto condições pessoais relacionadas à resposta inflamatória e disfunçãoendotelial, características da pré-eclâmpsia, faz com que a expressão de cada fator de risco seja diferente em diferentes populações.
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Fatores de Risco Específicos
Risco considerado
Fatores clínicos e obstétricos
ALTO (um fator de risco)
História de pré-eclâmpsia, principalmente acompanhada de desfechos adversos Gestação múltipla Obesidade (IMC > 30) Hipertensão arterial crônica Diabetes tipo 1 ou 2 Doença renal Doenças autoimunes (Ex: Lúpus erimatoso sistêmico, síndrome antifosfolípide) Gestação decorrente de reprodução assistida
MODERADO (≥ 2 fatores de risco)
Nuliparidade História familiar de pré-eclâmpsia (Mãe e/ou irmãs) Idade ≥ 35 anos Gravidez prévia com desfecho adverso (descolamento prematuro de placenta, baixo peso ao nascer com > 37 semanas, trabalho de parto prematuro) Intervalo > 10 anos desde a última gestação
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Exemplos de Avaliação de Risco
Exemplo 1
Primigesta de 8 semanas de idade gestacional, com IMC pré-gestacional >30.
Interpretação: A gestante possui um fator de risco ALTO e deve receber as formas de prevenção.
Exemplo 2
Primigesta de 9 semanas de idade gestacional, com 36 anos de idade.
Interpretação: A gestante possui dois fatores de risco MODERADO e deve receber as formas de prevenção.
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Rastreamento Avançado para Pré-eclâmpsia
Fatores Clínicos
Identificados durante a anamnese com a paciente
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Marcadores Biofísicos
Pressão arterial média e a Dopplervelocimetria das artérias uterinas
Marcador Bioquímico
Dosagem sérica ou plasmática da molécula PLGF (Fator de Crescimento Placentário, um hormônio produzido pela placenta. O exame de PLGF é usado para identificar gestantes com risco de pré-eclâmpsia e outras formas de hipertensão na gravidez)
Essa forma de rastreamento apresenta grande sensibilidade para identificar as gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia precoce, principalmente pré-eclâmpsia precoce (abaixo de 34 semanas), mas não possui sensibilidade para identificar as gestantes que irão desenvolver pré-eclâmpsia tardia (após 34 semanas) e principalmente aquelas que irão desenvolver pré-eclâmpsia no termo (após 37 semanas).
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Processo de Rastreamento com Software
Coleta de Dados Clínicos
Fatores de risco clínicos identificados durante a anamnese com a paciente
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Aferição da Pressão
O valor de pressão arterial média obtido durante a consulta
Exame Doppler
A média obtida entre os índices de pulsatilidade das artérias uterinas
Exame Laboratorial
O valor da dosagem de PLGF (Fator de Crescimento Placentário) obtida preferencialmente entre 11 e 12 semanas de idade gestacional
A avaliação deve ser realizada entre 11 e 14 semanas de idade gestacional. O ponto de corte que recomendamos para definir se uma paciente é considerada de risco elevado e, portanto, deve receber as formas de prevenção da pré-eclâmpsia é maior do que 1:200.
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Prevenção da Pré-eclâmpsia
Atividade Física Regular
As gestantes devem ser orientadas a praticar atividade física de maneira regular. Recomendamos exercícios de intensidade moderada, como: caminhada rápida, hidroginástica, ciclismo estacionário com esforço moderado e treino de resistência. Esses exercícios devem totalizar pelo menos 140 minutos de atividade física semanal.
Ácido Acetilsalicílico
Recomendamos a tomada diária de 100mg de AAS, à noite, a partir de 12 semanas de idade gestacional. Essa recomendação deve ser feita até 16 semanas para aumentar sua efetividade, mas pode ser iniciada até 20 semanas se necessário.
Suplementação de Cálcio
Recomendamos a ingestão diária, junto às refeições, de 500 mg a 1 g de carbonato de cálcio ou 1g a 2g de citrato de cálcio, este último para pacientes com baixa acidez estomacal, doença inflamatória intestinal ou distúrbios de absorção.
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Orientações sobre o Uso de Ácido Acetilsalicílico
Limitações da Prevenção
É importante entender que o AAS será utilizado para reduzir os riscos de pré-eclâmpsia, mas que, de forma alguma, a doença poderá ser completamente evitada. Sendo assim, se ocorrer o diagnóstico de pré-eclâmpsia o AAS deve ser suspenso, a fim de se evitar sangramentos durante o parto emergencial.
Contraindicações
Se a paciente reportar alergia ao ácido acetil salicílico, a medicação não deve ser prescrita e não há medicações que possam ser utilizadas como substitutas.
Suspensão Temporária
Se a paciente apresentar intercorrências durante a gestação, como quadros hemorrágicos (Ex. placenta prévia, sangramento gengival de repetição) ou possuir indicação de tratamento cirúrgico (Ex. procedimentos dentários) deve-se ponderar a suspensão do ácido acetil salicílico.
Suspensão em Caso de Dengue
O ácido acetil salicílico deve suspenso na suspeita ou diagnóstico de dengue.
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Encaminhamento para Pré-natal de Alto Risco
Identificação Precoce
A identificação precoce dos fatores de risco é uma das etapas fundamentais para conseguirmos evitar desfechos maternos e perinatais desfavoráveis decorrentes das síndromes hipertensivas.
Critérios de Encaminhamento
No cenário da hipertensão arterial no ciclo gravídico-puerperal o principal motivo de encaminhamento para o pré-natal de alto risco será quando a hipertensão arterial crônica for intercorrente à gravidez.
Casos de Emergência
Nos casos em que há suspeita ou comprovação da instalação da pré-eclâmpsia preconiza-se uma avaliação o mais breve possível, em unidade que possa verificar a curto prazo a condição clínica e laboratorial da grávida, além da vitalidade fetal.
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Tratamento Farmacológico da Hipertensão na Gestação
Alfametildopa permanece sendo a droga de primeira escolha no Brasil. Recomenda-se doses de 750 mg a 2.000 mg ao dia, divididas no mínimo em duas tomadas. Quanto aos bloqueadores de canais de cálcio, preconiza-se a utilização da amlodipina ou da nifedipina de liberação lenta como drogas auxiliares em situações em que se faz necessária a prescrição de mais drogas. Os betabloqueadores (metoprolol, pindolol e oxprenolol) são mantidos como drogas de segunda ou terceira opção para hipertensão, durante a gestação.
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