doença hipertensiva na gestação

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Doença 
hipertensiva na 
gestação 
Objetivos 
● Compreender definição: critérios diagnósticos da 
pré -eclâmpsia. 
● Reconhecer os fatores de risco e sinais clínicos 
● Conhecer as complicações associadas 
● Manejo e tratamento 
Pré eclâmpsia 
● Doença do ciclo gravídico puerperal 
● Síndrome multifatorial e multissistêmica 
● Etiologia- desconhecida 
● Fisiopatologia complexa e em esclarecimento 
● Início desde a implantação do ovo 
- Manifestação clínica na segunda metade da 
gestação 
- Manifestação clínica variável - dependente do 
órgão alvo. 
Epidemiologia 
● Hipertensão 10% das gestações no mundo 
● Pre- eclampsia: 
- Mundo: 1,5-16,7% 
- BR: 7,5% 
● Alta morbimortalidade materna e fetal 
- Mortalidade materna: 15-20% 
- No BR: ¼ das mortes maternas; Principal causa 
de prematuridade eletiva. 
● Complicações cardiovasculares futuras na mãe e 
bebê 
 
Classificação e definição 
 Classificação mais difundida 
● Hipertensão arterial crônica 
- Hipertensão reportada pela gestante ou 
identificada antes das 20 semanas da gestação. 
● Hipertensão gestacional 
- HAS em gestante previamente normotensa 
- Iniciada após 20 semanas e sem sinais de PE 
- Deve desaparecer até 12 semanas pós parto 
- Ficar atento a possibilidade de evolução 
desfavorável de casos inicialmente 
diagnosticados com hipertensão gestacional, até 
25% desses pacientes apresentarão sinais e ou 
sintomas relacionados a PE , alterando portanto 
seu diagnóstico 
● Pré-eclâmpsia 
- Hipertensão arterial identificada após 20 
semana de gestação, associada a proteinúria ou 
disfunção de órgão-alvo 
● Pré-eclâmpsia sobreposta à Hipertensão 
Arterial Crônica, estabelecida quando: 
- Após 20 semanas de gestação ocorre 
aparecimento ou piora da proteinúria já 
detectada na primeira metade da gravidez 
- Quando necessitam de incremento das doses 
terapêuticas iniciais ou associação de 
anti-hipertensivos 
- Na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo 
● Eclâmpsia 
- Ocorrência de crise convulsiva tônico-clônica 
generalizada em pacientes portadora de PE. 
 
 
● Hipertensão arterial crônica sobreposta por P.E 
Recentemente Sociedade internacional de Estudo 
sobre hipertensão e gravidez admitiu 
● Hipertensão do jaleco branco 
● Hipertensão mascarada 
Diagnóstico 
Hipertensão arterial 
● Medida seriada dos níveis pressóricos durante o 
pré natal 
● PAS > 140 mmHg ou PAD > 90mmHg 
- Em duas medidas, considerando a segunda. 
 
Etiologia 
Permanece desconhecida, o que dificulta prevenção 
primária 
● Em 1916, “doença das teorias” 
 
 
Invasão trofoblástica anormal 
● A invasão trofoblástica e uma das principais 
teorias para explicar a pré-eclâmpsia. 
● O trofoblasto é a camada externa do blastocisto, 
que se implanta no útero e forma a placenta. 
● Em condições normais, o trofoblasto invade 
profundamente o endométrio, estabelecendo 
uma conexão vascular entre a mãe e o feto. 
● Na pré-eclâmpsia, a invasão e o que impede a 
formação adequada da placenta podendo levar a 
uma serie de complicações. 
 
 
Disfunção endotelial 
● Aumento da permeabilidade - proteinúria 
● Vasoespasmo - hipertensão 
● Distúrbios de coagulação - agregação 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
Alterações/ repercussão 
Cerebrais 
● Edema cerebral vasogênico 
- Cefaleia, diplopia, visão turva, escotomas e 
cegueira cortical . 
- Sd de encefalopatia posterior reversível (PRES) 
● Convulsões eclampticas 
● AVC 
- Principal causa de óbito materno na gestante 
hipertensa. 
 
Hematológicas 
● Hemoconcentração progressiva 
- Extravasamento de plasma para o interstício 
(edema) 
● Trombocitopenia 
- Agregação / deposição 
● Hemólise/ CIVID 
 
Renais 
● TFG diminuída em 30-40% ao nível não gravídicos 
- AUmento da creatinina, ureia e ácido úrico 
- Hipocalciuria (maior reabsorção tubular) 
- Proteinúria 
● Alteração anatomopatológica 
- Endoteliose glomerular 
● A intensidade da proteinúria se relaciona ao 
edema generalizado, mas não apresenta relação 
com a gravidade da doença. 
 
Hepáticas 
● Dano tecidual pela isquemia 
● Distensão da cápsula hepática (Glisson) - 
hematoma subescapular 
- Sintoma clássico de dor no QSD abd 
● Lesão hepática comumente identificada 
- Necrose hemorrágica periportal 
 
 
 
 
Uteroplacentarias 
● Circulação e reduzida (40-60%) 
-Infartos placentários , CIUR, DPP 
● Atividade uterina aumentada com maior 
sensibilidade a ocitocina 
Fatores de risco 
 
Pré-eclâmpsia 
 
● Precoce 34 semanas 
Biomarcadores para diagnóstico 
● Dosagem de biomarcadores (produzidos pela 
placenta) podem auxiliar no diagnóstico e 
seguimento de casos suspeitos de P.E; 
● Auxiliam no diagnóstico oportuno, pois seus 
níveis sanguíneos se alteram antes dos exames 
clássicos, além de ser fundamental em casos de 
diagnóstico diferencial como LES, HAS crônica e 
nefropatias. 
● O uso baseia-se na fisiopatologia. 
• Razão sFLT-1/PLGF 
● ≤38: excluir o diagnóstico por pelo menos duas 
semanas. (VPN >99%) 
● >85/110 (≤34s/>34s): Chamar atenção para o 
diagnóstico. (S 88%, E 99,5%) 
● >38 e 95 
● Bioquímico 
- Marcadores sanguíneos (sFlt-1; PIGF PAPP-A) 
Prevenção PE 
AAS 
● AAS 100mg 1x/dia, à noite 
● Pacientes tem indicação quando 1 critério maior 
ou 2 moderados 
● Iniciar antes da 16a semana (antes da 2a onda) e 
interromper após 36a semana. 
● Causa aumento da produção de prostaciclina e 
diminui a produção de tromboxano, além de 
diminuir a taxa de agregação plaquetária 
 
 
 
 
Cálcio: 
● Revisão sistemática 2018: 
- Redução 55% risco PE 
- Efeito maior em mulheres com dieta pbre em 
calcio - 74% 
- Risco elevado para PE- 78% 
● Carbonato de cálcio (1-2 g/dia) ou Citrato de 
cálcio (2-4 g/dia), em doses fracionadas. 
● Iniciar a partir da 12a semana. 
Perda de peso: 
● Estudos em pacientes que realizaram cirurgia 
bariátrica reduziram significativamente o risco de 
pré -eclâmpsia. Outro com mulheres com pré 
eclâmpsia constatou que a perda de peso entre as 
gestações reduziu o risco de PE recorrente. 
Atividade física 
Sulfato de Magnésio 
● Melhor que os anticonvulsivante tradicionais 
● Evita progressão para formas graves 
● Reduz em 57% o risco de eclampsia e diminui o 
risco de morte materna sem efeito deletério 
sobre o feto 
● Mecanismo incerto: bloqueio de receptores 
NMDA?Vasodilatação cerebral ?; Barreira no 
endotélio cerebral contra substâncias causadoras 
do edema e atividade convulsiva 
● Antídoto: Gluconato de cálcio 1g EV 
● Avaliar: reflexo patelar, frequência respiratória ; 
diurese 
 
● co da gestação 
● Internar x acompanhamento ambulatorial 
- No hospital risode morte fetal e menor ; 
- RN com IG maior e maior peso ao nascer. 
Tratamento não farmacológico : 
● Dieta: 
- Dieta normal, sem restrição de sal (não muda 
desfecho) 
● Repouso: 
- Redução da atividade física pode contribuir 
para melhora no fluxo uteroplacentário e 
prevenir exacerbação da hipertensão. Sem 
evidências para repouso absoluto. 
● Acompanhamento laboratorial: 
- Pelo menos 1x/semana ou conforme 
acontecimento (crise hipertensiva/sinais de 
iminência de eclâmpsia). 
- Solicitar: Hemograma c, ácido úrico, creatinina, 
TGO/TGP, EQU, proteína/creatinina urinária 
 
Terapia anti-hipertensiva 
● Indicação: PA > 160x110 
● Objetivo: manter PAs 140-155 e PAd 90-100 
Crise: 
 
 
Manutenção: 
● Metildopa/Clonidina VO 
● Hidralazina VO 
● Anlodipino/Nifedipino VO 
● Metoprolol/Carvedilol/Pindolol VO 
● Evitar: Diuréticos, IECA/BRA e propranolol 
 
 
Conduta obstétrica 
 
 
Vias de parto 
● Antes do parto, é essencial a estabilização 
clínica!!! 
● Via de parto preferível será a vaginal diante da 
vitalidade fetal preservada e estabilidade 
hemodinâmica 
● Pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração, 
gestação no termo, colo uterino desfavorável, 
pode-se promover o preparo do colo com 
Misoprostol, Ocitocina e Sonda Foley. 
● Situações de pré-eclâmpsia com deterioração 
clínica e/ou laboratorial com colo desfavorável: 
cesárea. 
 
ECLÂMPSIA E SÍNDROME DE HELLP 
● Estabilização clínica e resolução da gestação 
(24-48h) 
● Via de parto- obstetrica 
● Cuidados na cesárea devido a Síndrome de Hellp 
- Solicitar coagulograma 
- Anestesia geral 
- Repor plaquetas no ato operatório h 
- Realizar hemostasia cuidados 
- Deixar dreno sentinela 
 
 
Cuidados no Puerpério 
● Manter monitoramento da PA: Hipertensa após 
12 sem pós-parto -> diagnóstico de HAS. 
● Controle da dor com AINEs: Atentar para 
pacientes com comprometimento renal. 
● Caso uso de sulfato de magnésio, manter 
medicação por 24 horas: 
- Caso apresente PA de difícil controle ou iminência 
de eclâmpsia no puerpério, sulfatar. 
● Iniciar anti-hipertensivos se necessário: Pode 
iniciar IECA. 
● Crise ou emergência hipertensiva: Mesmas 
recomendações. 
● Atentar para deterioração clínica e/ou 
laboratorial. 
● Pacientes HAS prévia que faziam uso de 
medicação e tinham bom controle: 
▪ Retomar pós-parto, se não houver contraindicação 
quanto à amamentação. 
 
 
▪ Prefere-se, porém, não introduzir diuréticos no 
puerpério, pois pode haver redução do volume 
vascular e comprometimento da amamentação. 
Prognóstico 
● Prognóstico PE