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<p>Formular a avaliação pré-operatória.</p><p>Propor o preparo pré-operatório baseado nas evidências atuais.</p><p>CASO CLÍNICO AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO E PRÉ-OPERATÓRIO</p><p>Um homem de 67 anos vem ao médico para uma consulta pré-operatória. Ele tem uma colectomia direita</p><p>programada para adenocarcinoma do cólon em 1 semana. Ele foi diagnosticado com adenocarcinoma no cólon</p><p>durante uma hospitalização recente. O estadiamento mostrou que o tumor havia se infiltrado no peritônio visceral</p><p>e que não havia metástase à distância. Ele teve diminuição do apetite e perda de peso de 7 kg nos últimos 3 meses.</p><p>Ele costumava jogar futebol nos finais de semana, mas parou há 3 meses porque estava tendo problemas para</p><p>acompanhar o ritmo do jogo. Ele tem angina estável (não manda angiografia só se fosse igual maior q 3), asma</p><p>intermitente leve e hipertensão. Ele parou de fumar no ano passado, quando fumava 2 maços de cigarros por dia</p><p>durante 45 anos. Está em uso de aspirina, metoprolol, amlodipina, hidroclorotiazida e um inalador de albuterol,</p><p>que ele usou pela última vez há 3 meses. Ele tem 178 cm de altura e pesa 56,7 kg; O IMC é de 18 kg/m2. Sua</p><p>temperatura é de 36,6°C , o pulso é de 86/min e regular, e a pressão arterial é de 132/82 mm Hg. O exame físico</p><p>mostra queda de cabelo e perda de gordura subcutânea. O exame cardiopulmonar não mostra anormalidades.</p><p>Traz exames realizados recentemente:</p><p>Hemoglobina 10,2 g/dL</p><p>Contagem de leucócitos 9000/mm3</p><p>Na+ 134 mEq/L (135 a 145)</p><p>K+ 3,9 mEq/L (3,5 e 5,1)</p><p>Cl- 98 mEq/L (100 e 108)</p><p>HCO3- 24 mEq/L (22 e 26)</p><p>Creatinina 0,9 mg/dL (0,6 e 1,2)</p><p>Glicose 95 mg/dL</p><p>Proteína total 5,8 g/dL (6 a 8)</p><p>Albumina 2,1 g/dL. (3,5 a 5,2)</p><p>Neste momento você precisa preparar o paciente para a cirurgia.</p><p>Objetivo específico:</p><p>Formular a avaliação pré-operatória.</p><p>Propor o preparo pré-operatório baseado nas evidências atuais.</p><p>RESUMO</p><p>O pré-operatório é dividido da seguinte forma:</p><p>1. Exames complementares</p><p>2. Medicamentos</p><p>3. Risco Cirúrgico-anestésico:</p><p>- ASA</p><p>- Risco cardiovascular</p><p>- Risco nutricional</p><p>ASA</p><p>ASA I: saudável, não fumante</p><p>ASA II: Doença sistêmica leve, tabagista, etilista, HAS/DM controlada, gestante, obesidade IMC < 40</p><p>ASA III: Limitação funcional (não controlados, IMC maior que 40 etc)</p><p>ASA IV: Risco de vida (cirróticos etc)</p><p>ASA V: Moribundos</p><p>ASA VI: Morte encefálica</p><p>Risco cardiovascular:</p><p>- Indice de Risco Cardiovascular Revisado de Lee (igual ou maior que 2 = alto risco): cada uma das abaixos vale 1</p><p>ponto</p><p>Doença cardíaca isquêmica, DM insulinodependente, IC, Disfunção renal (cr > 2), doença cerebrovascular, cirurgia</p><p>de alto risco</p><p>Risco cardiovascular:</p><p>- Capacidade funcional pelos METS (equivalente metabólico/1 MET = energia gasta por um homem de 40 anos e 70</p><p>kg em repouso).</p><p>- ruim – < 4 METS (comer, vestir, andar pela casa)</p><p>- moderada – 4-6 METS (subir um lance de escadas, atividade sexual, andar rápido)</p><p>- boa – 7-10 METS</p><p>- excelente – > 10 METS (esportes)</p><p>Triagem nutricional:</p><p>Nutritional Risk Screening (Nrs-2002)</p><p>Avaliação subjetiva global (AGS):</p><p>- A = bem nutrido</p><p>- B = desnutrido moderado</p><p>- C = desnutrido grave</p><p>Medidas antropométricas, preensão palmar, perda de peso não intencional (igual ou maior que 5% em 1 mês, igual</p><p>ou maior que 7,5% em 3 meses ou igual ou maior que 10% em 6 meses)</p><p>Proteínas séricas:</p><p>- Proteína ligada ao retinol (melhor, pq tem meia vida de 10h)</p><p>- Pré-albumina (meia vida de 24-48h)</p><p>- Transferrina menor que 200 (meia vida de 8 dias)</p><p>- Albumina menor que 3 (meia vida de 20 dias)</p><p>*linfócitos menor que 1500-2000 pode indicar desnutrição também</p><p>MEDICAMENTOS</p><p>Suspender:</p><p>- Estrogênios = 4 a 6 semanas</p><p>- Os 4 "A"</p><p>- Diuréticos = no dia da cirurgia (pode tomar pela manhã)</p><p>- OBS: colchicina e Ginkgo-biloba suspender porque atrapalham na cascata de coagulação</p><p>- Tabagismo = suspender 2 meses antes</p><p>Profilaxias:</p><p>- Antibioticoprofilaxia = RELACIONADA AO SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>Princial agente = Staphylococcus aureus</p><p>Escolha de ATB = Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)</p><p>Administração = Indução anestésica (60 - 120 minutos antes da incisão) * manter por no máx 24h</p><p>Indicações:</p><p>* Na cirurgia limpa (não tem penetração de nenhum trato corporal) = NÃO se faz antibioticoprofilaxia ), exceto se</p><p>corpo estranho, infecção potencialmente catastrófica ou hérnia com tela se ASA 3 ou 4)</p><p>* Na cirurgia potencialmente contaminada (penetra um trato corporal, mas de forma controlada), INDICA-SE</p><p>(exceto se COLELAP, via biliar)</p><p>* Na cirurgia contaminada (penetra um trato corporal com inflamação ou extravasamento), INDICA-SE</p><p>* Na cirurgia infectada (pus, fezes ou tecidos desvitalizados), AntibioticoTERAPIA de largo espectro</p><p>Profilaxia TEV</p><p>Indicações: se escore CAPRINI a partir de 3 ( HBPM ou HNF)</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>USAR PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA (OMS, ANVISA etc)</p><p>1- Determinar a necessidade da cirurgia:</p><p>Diretriz da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO)</p><p>– Fatores de risco: Consumo de álcool, consumo de tabaco, obesidade, sedentarismo e padrões alimentares</p><p>(dietas pobres em frutas, vegetais e alimentos vegetais não refinados e ricas em carne vermelha, alimentos</p><p>processados e gordura).</p><p>- Diagnóstico: sempre ser confirmada por imagens radiológicas adequadas e histologia do tumor primário ou</p><p>metástases antes da administração de qualquer terapia.</p><p>Uso de biomarcadores -> O teste para status de reparo de incompatibilidade MMR e mutações KRAS, NRAS exon</p><p>2, 3 e 4 e BRAF é recomendado em todos os pacientes no momento do diagnóstico de mCRC</p><p>Após o diagnóstico de CCRm, além de história médica completa e exame físico, devem ser realizados hemograma</p><p>completo e exames laboratoriais bioquímicos, incluindo dosagem de antígeno carcinoembrionário (CEA) e,</p><p>opcionalmente, antígeno de carboidrato (CA 19-9)</p><p>Tratamento: O tratamento deve ter como objetivo a ressecção completa de todas as massas tumorais, utilizando</p><p>ressecção cirúrgica e/ou intervenções não cirúrgicas. Para pacientes com DMO ressecável confinada a um único</p><p>órgão (mais frequentemente fígado ou pulmão) e/ou alguns órgãos (e até mesmo disseminação peritoneal</p><p>localizada), a cirurgia continua sendo a abordagem de tratamento padrão e melhor (potencialmente) curativa.</p><p>Colectomia por Ablação térmica</p><p>2- Tomar Decisões Perioperatórias</p><p>- Tipo de anestesia -> geral</p><p>- Suspensão de medicamentos -> Aspirina 1 a 3 dias</p><p>3- Avaliação Pré­operatória</p><p>- Pedir HC + plaquetas pra avaliar metástase, 55 a 69 anos</p><p>- Pedir ECG pra avaliar metástase, tabagismo, 55 a 69 anos</p><p>- Eletrólitos</p><p>- BUN (nitrogênio ureico sanguíneo)/creatina</p><p>- Glicose</p><p>- EFH (exames de função hepática)</p><p>A avaliação pré-operatória é determinada em função do risco do procedimento planejado (baixo, médio ou alto),</p><p>da técnica anestésica planejada e da localização pós-operatória do paciente (ambulatório ou internamento, leito</p><p>de enfermaria ou nos cuidados intensivos). Em adição a isso, a avaliação pré-operatória é usada para identificar os</p><p>fatores de risco do paciente quanto a morbidade e mortalidade pós-operatórias.</p><p>A calculadora do risco cirúrgico ACS NSQIP é uma ferramenta de suporte à decisão baseada em dados clínicos</p><p>fidedignos multi-institucionais, que pode ser usada para estimar os riscos da maioria das operações</p><p>4 - Classificação para avaliar a mortalidade perioperatória foram relatados na literatura, incluindo o escore</p><p>Physiologic and Operative Severity para o cálculo de Mortalidade e Morbidade, Escore de Risco Cirúrgico</p><p>5 – avaliação paciente geriátrico:</p><p>□ Avalie a capacidade cognitiva do paciente e a capacidade para compreender a cirurgia antecipada.</p><p>□ Rastreie o paciente quanto a depressão.</p><p>□ Identifique os fatores de risco do paciente para desenvolver delirium no pós-operatório.</p><p>□ Rastreie por álcool e outras substâncias de abuso/dependência.</p><p>□ Realize uma avaliação cardíaca pré-operatória de</p><p>acordo com o algoritmo do American College of</p><p>Cardiology/American Heart Association para os pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca.</p><p>□ Identifique os fatores de risco do paciente para complicações pulmonares no pós-operatório e implemente</p><p>estratégias apropriadas à prevenção.</p><p>□ Documente o estado funcional e histórico de quedas.</p><p>□ Determine o escore de fragilidade de base.</p><p>□ Avalie o estado nutricional do paciente e considere intervenções pré--operatórias se o paciente estiver em</p><p>risco nutricional grave.</p><p>□ Recolha um histórico medicamentoso específico e detalhado e considere ajustamentos perioperatórios.</p><p>Monitore para polimedicação.</p><p>□ Determine os objetivos de tratamento e as expectativas do paciente no contexto dos possíveis resultados</p><p>terapêuticos.</p><p>□ Determine o sistema familiar e de suporte social do paciente.</p><p>□ Solicite exames diagnósticos pré-operatórios adequados focados em pacientes idosos.</p><p>6- Avaliação nutricional: São considerados achados significativos IMC inferior a 18,5 kg/m2 , albumina sérica</p><p>inferior a 3 g/dL e perda de peso não intencional superior a 10% a 15% durante um período de seis meses -></p><p>Suplementação oral, enteral (melhor) e parenteral</p><p>RESUMO: A avaliação pré-operatória fica concluída com uma revisão de todos os estudos pertinentes e</p><p>informações obtidas dos exames de investigação. Essa revisão é documentada no prontuário, que representa uma</p><p>oportunidade para assegurar que todos os dados necessários e pertinentes foram obtidos e interpretados de forma</p><p>adequada. O consentimento informado após discussão com o paciente e membros da família sobre a indicação do</p><p>procedimento cirúrgico antecipado, bem como dos riscos e benefícios propostos, é documentado nesse prontuário.</p><p>A lista de controle do pré-operatório também fornece ao cirurgião uma oportunidade para rever a necessidade de</p><p>betabloqueio, profilaxia de TVP e antibióticos profiláticos (colorretal: Cefazolina + metronidazol, cefoxitina,</p><p>cefotetana, ampicilina- sulbactama,hceftriaxona + metronidazol,nertapenem).</p><p>- Suspendam a ingestão de sólidos por pelo menos 6 horas e de líquidos sem resíduos por 2 horas</p><p>- Revisão medicamentos: inalatórios e anti-hipertensivos: devem ser tomados com água na manhã da cirurgia</p><p>(salbutamol)</p><p>Prática:</p><p>Criar o termo de consentimento livre e esclarecido como preparo para a cirurgia.</p><p>QUESTÕES:</p><p>UFRJ - Pode-se afirmar em relação ao manejo perioperatório de paciente com Diabetes Mellitus que:</p><p>A) a dose de glimepirida, habitualmente usada pelo paciente, deve ser suspensa na manhã de uma esplenectomia.</p><p>B) na manhã de uma colecistectomia videolaparoscópica, deve-se aplicar a dose de insulina NPH habitualmente</p><p>usada pelo paciente.</p><p>C) a dose de metformina, habitualmente usada pelo paciente, deve ser mantida na manhã de uma tireoidectomia</p><p>total.</p><p>D) durante uma colectomia subtotal, deve-se objetivar, necessariamente, um nível glicêmico ≤ 100mg/dL.</p><p>ABC-SP - Um paciente de 37 anos, internado para colecistectomia, possui de 39 kg/m², ansiedade, diabetes e</p><p>hipertensão arterial em uso de ansiolítico, anti-hipertensivo, diurético, hipoglicemiante oral, clopidogrel e</p><p>sinvastatina. No dia da cirurgia, ainda que em jejum, de quais medicações o paciente pode fazer uso?</p><p>A) Diurético e hipoglicemiantes orais</p><p>B) Anti-hipertensivo, hipoglicemiantes orais</p><p>C) Anti-hipertensivo, diurético e hipoglicemiantes orais</p><p>D) Anti-hipertensivo e ansiolítico</p><p>E) Anti-hipertensivo e clopidogrel</p><p>ENARE 2023 - Em relação ao risco de contaminação, podemos classificar uma cirurgia eletiva de câncer de estômago</p><p>com abordagem controlada da cavidade gástrica como:</p><p>A) Limpa</p><p>B) Contaminada</p><p>C) Potencialmente contaminada</p><p>D) Suja</p><p>E) Infectada</p><p>GDG, 52 anos, sexo feminino, advogada, que vai ser submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, no</p><p>tratamento de colecistolitíase assintomática, informa uso regular de losartana e hidroclorotiazida indicados no</p><p>tratamento de hipertensão arterial. Em relação à avaliação pré-operatória deste paciente, assinale a alternativa</p><p>ERRADA:</p><p>A) Deve ser realizada radiografia de tórax</p><p>B) Deve-se dosar os níveis séricos de ALT e AST</p><p>C) Há indicação de fazer dosagem de creatinina sérica</p><p>D) Há indicação de se dosar os eletrólitos</p>