MED 2022 - Cirurgia Perioperatorio

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<p>tnp88</p><p>PASSEINAPROVA@PROTONMAIL.COM</p><p>-	ÍNDICE	-</p><p>DIAGNÓSTICO	DIFERENCIAL	(HYPOTHESIS)</p><p>PRESCRIÇÃO</p><p>DESAFIO	DIAGNÓSTICO</p><p>PRÉ-OPERATÓRIO</p><p>AVALIAÇÃO	PRÉ-OPERATÓRIA</p><p>AVALIAÇÃO	CARDIOVASCULAR</p><p>AVALIAÇÃO	PULMONAR</p><p>AVALIAÇÃO	RENAL</p><p>AVALIAÇÃO	HEPATOBILIAR</p><p>AVALIAÇÃO	ENDÓCRINA</p><p>AVALIAÇÃO	HEMATOLÓGICA</p><p>PROFILAXIA	DO	TROMBOEMBOLISMO</p><p>ANTIBIOTICOPROFILAXIA	EM	CIRURGIA</p><p>AVALIAÇÃO	E	SUSPENSÃO	DE	MEDICAMENTOS</p><p>AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL</p><p>AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL	LABORATORIAL</p><p>GASTO	ENERGÉTICO</p><p>INDICAÇÕES	DE	TERAPIA	DE	SUPORTE	NUTRICIONAL</p><p>INTRAOPERATÓ​RIO</p><p>ANESTESIOLOGIA</p><p>ESCOLHA	DA	ANESTESIA</p><p>MONITORIZAÇÃO	ANESTÉSICA</p><p>AS	TÉCNICAS	ANESTÉSICAS</p><p>CUIDADOS	PÓS-ANESTÉSICOS</p><p>COMPLICAÇÕES	DA	REGULAÇÃO	TÉRMICA</p><p>PÓS-OPERATÓRIO</p><p>RESPOSTA	ENDÓCRINA,	METABÓLICA	E	IMUNE	AO	TRAUMA	(REMIT)</p><p>CICATRIZAÇÃO	DE	FERIDAS</p><p>REPARAÇÃO	X	REGENERAÇÃO</p><p>FASES	DA	CICATRIZAÇÃO	DE	FERIDAS	X	REGENERAÇÃO</p><p>PROBLEMAS	NA	CICATRIZAÇÃO</p><p>COMPLICAÇÕES	DA	FERIDA	CIRÚRGICA</p><p>SEROMAS</p><p>HEMATOMAS</p><p>DEISCÊNCIA	DE	SUTURA</p><p>INFECÇÃO	DO	SÍTIO	CIRÚRGICO	(ISC)</p><p>COMPLICAÇÕES	SISTÊMICAS</p><p>FEBRE	NO	PÓS-OPERATÓRIO</p><p>DEISCÊNCIA	DE	ANASTOMOSE	GASTROINTESTINAL</p><p>APÊNDICE	I</p><p>SUPORTE	NUTRICIONAL	E	HIDROELETROLÍTICO</p><p>SUPORTE	NUTRICIONAL</p><p>SUPORTE	HIDROELETROLÍTICO</p><p>APÊNDICE	II</p><p>MANEJO	DA	DOR</p><p>APÊNDICE	III</p><p>PROJETO	ACERTO/ERAS</p><p>APÊNDICE	IV</p><p>LISTA	DE	VERIFICAÇÃO	DE	SEGURANÇA	CIRÚRGICA:	OMS COMO	EXECUTAR	A	LVSC</p><p>APÊNDICE	V</p><p>O	CENTRO	CIRÚRGICO</p><p>TÉCNICAS	DE	ASSEPSIA</p><p>AMBIENTE	CIRÚRGICO</p><p>DIÉRESE</p><p>HEMOSTASIA</p><p>TEMPO	PRINCIPAL	DA	CIRURGIA</p><p>SÍNTESE</p><p>ANEXOS</p><p>ANEXO	1</p><p>ANEXO	2</p><p>ANEXO	3</p><p>tnp88</p><p>PASSEINAPROVA@PROTONMAIL.COM</p><p>tnp88</p><p>PASSEINAPROVA@PROTONMAIL.COM</p><p>Caso	1</p><p>Logo	que	passou	na	prova	de	Residência,	você	foi	convidado	por	um	dos	seus	professores	para	trabalhar	em	uma</p><p>clínica	especializada	em	risco	cirúrgico.	Ansioso	com	o	seu	primeiro	dia	como	médico,	passou	a	noite	toda	revendo</p><p>a	apostila	do	MED	sobre	o	assunto.	Às	06:00	horas,	interrompeu	os	estudos,	tomou	um	café	bem	forte,	pegou	seu</p><p>melhor	 jaleco	 e	 foi	 trabalhar.	 Chegando	 à	 clínica,	 espantou-se	 com	 a	 quantidade	 enorme	 de	 pacientes	 e	 fez</p><p>algumas	contas	rápidas...	Teria	apenas	10	minutos	para	cada	atendimento!	A	primeira	paciente	era	uma	jovem	de</p><p>22	anos,	que	seria	submetida	a	uma	biópsia	de	nódulo	suspeito	na	mama	esquerda.	O	exame	físico	era	normal	e</p><p>não	havia	nenhuma	comorbidade.</p><p>1) Que	exames	complementares	devem	ser	solicitados?	Justifique.</p><p>tnp88</p><p>PASSEINAPROVA@PROTONMAIL.COM</p><p>Nenhum	exame.	A	paciente	é	jovem	e	a	cirurgia	proposta	é	de	baixo	risco.</p><p>Satisfeito	e	achando	que	seria	moleza	atender	a	todos	os	pacientes,	você	chama	o	próximo.	O	segundo	paciente,</p><p>entretanto,	 não	 era	 tão	 simples...	 Seu	 José,	 72	 anos,	 hipertenso	 controlado	 com	 hidroclorotiazida	 25	mg/dia	 e</p><p>atenolol	50	mg/dia,	será	submetido	a	um	by-pass	femoro-poplíteo.	Faz	uso	regular	também	de	AAS	200	mg/dia.</p><p>Relata	episódio	de	infarto	agudo	do	miocárdio	há	quatro	meses,	seguido	de	revascularização	há	três	meses.	Após</p><p>a	cirurgia,	relata	alívio	completo	da	dor	precordial	que	sentia	aos	esforços	moderados.	Atualmente,	caminha	sem</p><p>problemas,	vai	ao	supermercado	e	sobe	os	dois	lances	de	escada	de	seu	apartamento	com	sacolas	pesadas,	sem</p><p>sentir	nada.</p><p>2) Que	exames	devem	ser	solicitados?</p><p>Considerando	 apenas	 a	 idade	 (>	 70	 anos),	 já	 estaria	 indicada	 a	 solicitação	 dos	 seguintes	 exames:	 ECG	 +</p><p>hemograma	+	U/Cr	+	eletrólitos	+	glicose.	Considerando	o	tipo	de	cirurgia	(vascular,	alto	risco)	e	a	hipertensão</p><p>arterial,	não	seria	necessário	acrescentar	nenhum	outro	exame	neste	caso.	Como	a	cirurgia	é	eletiva,	o	esperado</p><p>é	 que	 a	 perda	 de	 sangue	 durante	 o	 procedimento	 não	 ultrapasse	 os	 2	 litros;	 logo,	 não	 precisamos	 solicitar	 o</p><p>coagulograma.</p><p>3) Devemos	solicitar	testes	não	invasivos	de	avaliação	cardíaca	para	o	seu	José?</p><p>Não.	Seu	José	não	possui	uma	indicação	formal	da	ACC/AHA	que	exija	o	teste	não	invasivo.	Apesar	de	possuir	uma</p><p>indicação	aceita	(boa	capacidade	funcional	+	cirurgia	vascular	+	fatores	de	risco	clínicos),	nosso	paciente	acabou</p><p>de	 ser	 submetido	 a	 uma	 revascularização	 do	 miocárdio,	 que	 provavelmente	 resolveu	 o	 seu	 problema,	 por</p><p>enquanto	(até	que	novas	placas	coronarianas	se	formem...).</p><p>As	indicações	bem	estabelecidas	são:</p><p>•	 Pacientes	 de	 alto	 risco	 (>	 3	 fatores	 de	 risco	 do	 índice	 revisado	 de	 Goldman-IRG)	 e	 com	 baixa	 capacidade</p><p>funcional	(<	4	MET),	que	serão	submetidos	a	cirurgias	vasculares	(alto	risco).</p><p>E	as	indicações	aceitas,	porém	menos	estabelecidas,	são:</p><p>•	Pacientes	com	pelo	menos	um	fator	de	risco	clínico	(IRG)	e	baixa	capacidade	funcional	(<	4	MET),	que	serão</p><p>submetidos	a	cirurgias	de	risco	intermediário;</p><p>•	Pacientes	 com	pelo	menos	um	 fator	de	 risco	clínico	 (IRG)	e	boa	capacidade	 funcional	 (>	4	MET),	que	 serão</p><p>submetidos	a	cirurgias	vasculares.</p><p>4) Qual	é	o	ASA	deste	paciente?</p><p>ASA	III	=	doença	limitante,	mas	não	incapacitante.</p><p>5) O	que	devemos	fazer	com	suas	medicações	de	uso	crônico	durante	o	pré-operatório?</p><p>Manter	as	medicações	em	uso	(hidroclorotiazida,	AAS	e	betabloqueador).</p><p>Dona	Fátima,	63	anos,	é	sua	terceira	paciente.	Estressado	e	nervoso	com	a	dificuldade	dos	casos	clínicos,	seu</p><p>humor	 só	piora	quando	dona	Fátima	diz	que	é	diabética	 insulino-dependente.	E	agora?	O	que	 fazer?	A	 cirurgia</p><p>proposta	 é	 uma	 colecistectomia	 laparoscópica	 por	 colelitíase	 sintomática,	 que	 será	 realizada	 pela	manhã	 bem</p><p>cedo.	Dona	Fátima	é	obesa	e	utiliza	16	unidades	de	 insulina	NPH	pela	manhã	e	8	unidades	de	NPH	à	noite.	A</p><p>insulina	regular,	ela	utiliza	de	acordo	com	o	HGT	antes	das	refeições.</p><p>6) Qual	é	a	sua	conduta	com	relação	à	insulina?</p><p>Administrar	2/3	da	dose	da	noite	(aproximadamente	5	unidades)	e	metade	da	dose	da	manhã	(8	unidades).	Não</p><p>esquecer	 de	 iniciar	 infusão	 de	 soro	 glicosado	 5%,	 quando	 começar	 o	 jejum,	 e	 monitorar	 a	 glicemia</p><p>frequentemente.</p><p>7) O	que	deveria	ser	feito	caso	a	paciente	utilizasse	metformina	850	mg	2x/dia	e	glibenclamida	5	mg	2x/dia	no</p><p>lugar	da	insulina?</p><p>Os	medicamentos	deveriam	ser	suspensos	apenas	no	dia	da	cirurgia,	pela	manhã.	A	glicemia	também	deve	ser</p><p>monitorizada	e	o	retorno	das	drogas	pode	ser	feito	assim	que	a	dieta	oral	for	liberada.</p><p>8) Com	relação	à	profilaxia	antitrombótica,	que	medida	deve	ser	adotada?</p><p>Risco	moderado:	necessidade	preferencial	de	profilaxia	farmacológica:	enoxaparina	40	mg	1x/dia	SC.</p><p>9) Há	necessidade	de	profilaxia	antibiótica?	Se	houver,	qual	seria	a	melhor	opção?</p><p>Não	é	consenso	o	uso	de	antibiótico	profilático	na	colecistectomia	videolaparoscópica	eletiva	por	colelitíase,	mas</p><p>na	cirurgia	aberta	o	antibiótico	é	necessário.	Se	realizado,	a	melhor	opção	seria	a	cefazolina.	Os	patógenos	mais</p><p>encontrados	são:	Bacilos	Gram-negativos	entéricos,	enterococos	e	Clostridium.</p><p>10) Como	devem	ser	administrados	os	antibióticos	profiláticos?</p><p>O	antibiótico	ideal	para	a	profilaxia	cirúrgica	deve	ser	direcionado	aos	patógenos	mais	encontrados	em	cada	local,</p><p>e	o	 fundamental	 é	garantir	 seu	nível	 sérico	adequado	no	momento	da	agressão	 tissular.	 Em	geral,	 a	aplicação</p><p>deve	ser	realizada	30-60	minutos	antes	do	início	da	cirurgia	e	a	repetição	da	dose	deve	ser	feita	de	acordo	com	a</p><p>meia-vida	 do	 fármaco	 e	 a	 duração	 do	 procedimento.	 Na	 grande	 maioria	 dos	 casos,	 não	 há	 necessidade	 de</p><p>prolongarmos	seu	uso	além	do	tempo	cirúrgico.	Atenção,	pois	a	última	edição	do	Sabiston	afirma	que	o	antibiótico</p><p>deve	ser	feito	na	hora	que	antecede	o	procedimento.</p><p>Caso	2</p><p>Mário,	 32	 anos,	 portador	 de	 hipertensão	 controlada	 com	 losartan,	 será	 submetido	 à	 cirurgia	 para	 correção	 de</p><p>doença	hemorroidária	que	o	incomoda	há	quatro	anos	e	o	impossibilita	de	frequentar	com	maior	assiduidade	suas</p><p>aulas	de	piano	erudito.	Na	avaliação	pré-anestésica,	nega	quaisquer	outras	doenças,	afirmando	apenas	sentir-se</p><p>um	pouco	cansado	depois	de	4h	seguidas	tocando	Beethoven,	fato	que	não	ocorre	quando	toca	Chopin.	Durante	a</p><p>avaliação	da	via	aérea,	é	possível	visualizar	palato	duro,	palato	mole	e	somente	a	base	da	úvula	do	paciente.	No</p><p>restante	do	exame	físico,</p><p>corrigir</p><p>ambas	durante	a	avaliação	pré-operatória	(mais	detalhes	na	apostila	de	“Síndrome	Urêmica”).</p><p>Principais	Problemas	Encontrados	em	Doentes	Renais	Crônicos	Candidatos	à	Cirurgia:</p><p>● Elevada	incidência	de	isquemia	miocárdica	e	disfunção	miocárdica;</p><p>● Desnutrição,	principalmente	em	pacientes	em	terapia	dialítica;</p><p>● Propensão	à	hipercalemia,	algumas	vezes	necessitando	de	diálise	no	pós-operatório	imediato;</p><p>● Maior	risco	de	complicações	hemorrágicas;</p><p>● Difícil	controle	da	PA	(principalmente	naqueles	em	terapia	dialítica);</p><p>● Excreção	dificultada	de	alguns	anestésicos	e	analgésicos.</p><p>AVALIAÇÃO	HEPATOBILIAR</p><p>Pacientes	com	hepatite	aguda	devem	aguardar	recuperação	do	quadro	para	realizar	cirurgias	eletivas,	mas	pacientes</p><p>com	hepatite	crônica	podem	ser	submetidos	aos	procedimentos	sem	problemas	maiores.</p><p>A	 classificação	 de	Child-Pugh	 deve	 ser	 analisada	 nos	 indivíduos	 com	 cirrose	 e	 possui	 relação	 com	 a	mortalidade</p><p>operatória.	 Cuidar	 da	 desnutrição	 é	 essencial	 nestes	 casos!	 Para	 as	 ressecções	 hepáticas	 ainda	 existem	 outros</p><p>métodos	capazes	de	estimar	a	função	hepática,	como	o	teste	de	depuração	do	verde	de	indocianina,	realizado</p><p>por	espectrofotometria,	e	o	de	calcular	o	volume	hepático	residual,	como	a	volumetria	hepática,	efetuada	a	partir</p><p>das	imagens	obtidas	pela	tomografia	de	abdome.</p><p>AVALIAÇÃO	ENDÓCRINA</p><p>DIABETES	MELLITUS</p><p>No	 paciente	 diabético	 os	 objetivos	 são:	 controlar	 a	 glicemia	 adequadamente	 e	 identificar	 possíveis	 complicações</p><p>sistêmicas	da	doença	que	possam	afetar	a	evolução	do	pós-operatório.	Em	geral,	os	exames	necessários	 incluem	a</p><p>glicemia,	hemoglobina	glicada,	eletrólitos,	ureia,	creatinina,	urinálise	para	identificar	proteinúria	e	um	ECG.</p><p>O	que	faremos	ao	encontrar	um	diabético	em	nosso	primeiro	risco	cirúrgico	da	residência	médica?</p><p>Fácil!	 Primeiro	 vamos	 analisar	 as	medicações	 usadas	 pelo	 paciente:	 insulina	 x	 antidiabéticos	 orais.	 Depois,	 vamos</p><p>avaliar	as	possíveis	complicações	em	órgão-alvo.</p><p>Nos	 pacientes	 que	 fazem	 uso	 dos	 antidiabéticos	 orais,	 devemos	 orientar	 manutenção	 da	 droga	 até	 a	 véspera	 e</p><p>suspensão	da	dose	da	manhã	no	dia	da	cirurgia.	A	clorpropamida,	porém,	deve	ser	suspensa	antes,	pois	possui	meia-</p><p>vida	 longa	 (cerca	 de	 48	 horas	 antes	 do	 procedimento).	 Algumas	 referências,	 como	 a	 Sociedade	 Brasileira	 de</p><p>Cardiologia,	recomendam	a	suspensão	da	metformina	24-48h	antes	da	cirurgia	e	da	acarbose	24h	antes	da	cirurgia,	o</p><p>que	 não	 é	 respaldado	 pelo	 Sabiston.	 Assim	 que	 o	 paciente	 se	 alimentar	 no	 período	 pós-operatório,	 as	 drogas</p><p>habitualmente	 utilizadas	 devem	 ser	 reiniciadas.	 A	metformina	 só	 poderá	 ser	 reiniciada	 se	 a	 função	 renal	 no	 pós-</p><p>operatório	se	encontrar	normal,	devido	ao	risco	de	acidose	láctica.</p><p>Nos	pacientes	insulino-dependentes,	as	doses	da	insulina	são	alteradas,	mas,	em	geral,	não	são	suspensas...</p><p>● Para	os	usuários	de	insulina	de	ação	intermediária	(NPH),	a	dose	da	noite,	na	véspera	da	cirurgia,	deve	ser	de	2/3</p><p>da	 dose	 habitual*	 e,	 na	 manhã	 da	 cirurgia,	 metade	 da	 dose	 utilizada	 rotineiramente.	 Em	 doentes	 que	 usam</p><p>insulina	de	ação	 longa	 (glargina),	 a	dose	noturna	deve	 ser	de	30-50%	da	dose	habitual.	 Em	cirurgias	de	curta</p><p>duração,	o	controle	glicêmico	pode	ser	feito	com	o	uso	de	insulina	regular	subcutânea	conforme	glicemia	capilar.</p><p>*De	 acordo	 com	 a	 Sociedade	 Brasileira	 de	 Cardiologia,	 a	 recomendação	 é	 manter	 as	 doses	 do	 dia	 anterior,</p><p>inclusive	 a	 noturna.	 No	 dia,	 se	 cirurgia	 no	 primeiro	 horário,	 usar	 dois	 terços	 da	 dose;	 se	 cirurgia	 pela	manhã,</p><p>metade	 da	 dose;	 se	 cirurgia	 à	 tarde,	 um	 terço	 da	 dose.	 Veja	 as	 recomendações	 do	manejo	 das	 insulinas	 da	 III</p><p>Diretriz	da	SBC	na	tabela	a	seguir.</p><p>Insulina Orientações</p><p>NPH</p><p>Manter	as	doses	no	dia	anterior,	inclusive	a	noturna.</p><p>No	dia,	se	cirurgia	no	primeiro	horário,	usar	dois	terços	da	dose;</p><p>se	cirurgia	pela	manhã,	metade	da	dose;	se	cirurgia	à	tarde,	um</p><p>terço	da	dose.</p><p>Detemir,	glargina	e	degludeca</p><p>Manter	a	dose	no	dia	anterior.</p><p>Reduzir	a	metade	no	dia	da	cirurgia.</p><p>Rápida	ou	ultrarrápida</p><p>Suspender	as	doses	prandiais	fixas.</p><p>Manter	esquema	escalonado	durante	jejum.</p><p>NPH:	é	uma	insulina	de	ação	intermediária.</p><p>● Lembrar-se	de	 iniciar	 infusão	de	 soro	glicosado	5%	quando	o	 paciente	 estiver	 em	 jejum,	 com	monitorização	da</p><p>glicemia	capilar	de	hora	em	hora	durante	a	cirurgia.	Esta	deve	ser	mantida	entre	100	e	200	mg/dl.	Na	prática,	o</p><p>controle	glicêmico	estrito	é	empregado	apenas	para	cirurgias	de	alto	risco...</p><p>● O	ideal	é	que	o	procedimento	seja	realizado	pela	manhã	nestes	casos.</p><p>● Quando	 a	 cirurgia	 for	muito	 longa	 ou	 o	 paciente	 necessitar	 de	 longo	 período	 de	 jejum	no	 pós-operatório,	 estas</p><p>doses	 de	 insulina	 devem	 ser	 avaliadas	 individualmente	 e	 podem,	 inclusive,	 ser	 suspensas.	 Nesses	 casos,</p><p>recomenda-se	 a	 infusão	 contínua,	 tanto	 de	 glicose	 quanto	 de	 insulina	 regular,	 com	 ajuste	 da	 administração	 de</p><p>acordo	com	a	glicemia	capilar.</p><p>Video_04_Medcir09</p><p>HIPERTIREOIDISMO</p><p>Idealmente,	a	cirurgia	só	deve	ser	realizada	quando	o	estado	eutireoideo	é	alcançado.	Estes	pacientes	necessitam	de</p><p>um	ECG	e	da	dosagem	de	eletrólitos	no	pré-operatório.</p><p>Mas	o	que	devemos	 fazer	 com	as	medicações	antitireoidianas	 (propiltiouracil	 e	metimazol)?	Mantê-las	 inclusive	na</p><p>manhã	da	cirurgia	e	retorná-las	quando	a	dieta	via	oral	for	reintroduzida.</p><p>E	o	Lugol?</p><p>A	administração	de	iodo	na	forma	de	Lugol	dever	ser	efetuada	por,	no	máximo,	dez	dias,	uma	vez	que	a	indução	do</p><p>efeito	 Wolff-Chaikoff	 é	 transitória.	 Após	 esse	 período	 há	 uma	 tendência	 do	 escape	 e	 piora	 do	 hipertireoidismo,</p><p>podendo	o	iodo	induzir	um	efeito	Jod-Basedow.</p><p>Obs.:	o	hipotireoidismo	não	precisa	atrasar	a	cirurgia	eletiva,	exceto	nos	casos	de	hipotireoidismo	muito	grave.</p><p>INSUFICIÊNCIA	ADRENAL	E	USO	CRÔNICO	DE</p><p>CORTICOIDE</p><p>Os	pacientes	portadores	de	insuficiência	adrenal	e	usuários	de	mais	de	5	mg	de	prednisona	(ou	equivalente)	por	mais</p><p>de	três	semanas	devem	ser	considerados	de	risco	quando	submetidos	a	procedimentos	cirúrgicos	que	demandem	um</p><p>grande	 stress	metabólico.	 Por	 quê?	Nesses	 casos,	 há	uma	grande	probabilidade	de	 supressão	do	 eixo	hipotálamo-</p><p>hipófiseadrenal,	 fato	esse	que	prejudicaria	a	produção	necessária	de	corticoide	durante	e	após	o	 trauma	cirúrgico.</p><p>Você	verá,	ainda	nessa	apostila,	que	o	cortisol	é	um	dos	principais	hormônios	da	Resposta	Endócrina,	Metabólica	e</p><p>Imune	ao	Trauma	(REMIT).	O	que	fazer	nesses	pacientes?</p><p>● Porte	cirúrgico	pequeno	(anestesia	 local	ou	hérnia):	manter	dose	habitual	de	corticoide	pela	manhã,	 sem</p><p>necessidade	de	nova	dose	de	ataque;	manter	dose	habitual	nas	24	horas	perioperatórias.</p><p>●Médio	 (prótese	 total	 de	 quadril):	 manter	 dose	 habitual	 de	 corticoide	 +	 50	mg	 hidrocortisona	 em	 bolus	 na</p><p>indução;	manter	dose	habitual	nas	24	horas	perioperatórias.</p><p>● Grande	(colectomia,	esofagectomia,	revascularização	periférica,	pancreatectomia):	manter	dose	habitual</p><p>de	corticoide	+	100	mg	hidrocortisona	em	bolus	na	indução;	manter	50	mg	de	hidrocortisona	a	cada	8	horas	nas</p><p>24	horas	perioperatórias.</p><p>Vamos	aprender	com	essa	questão!</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	PEDRO	ERNESTO	–	UERJ</p><p>Mulher	 de	 34	 anos	 está	 em	 preparo	 pré-operatório	 para	 uma	 gastrectomia	 total	 para	 tratamento	 de	 um</p><p>adenocarcinoma	gástrico.	Ela	tem	diagnóstico	de	lúpus	eritematoso	sistêmico	e	faz	uso	contínuo	de	prednisona	40</p><p>mg/dia.	 A	 orientação	 adequada,	 em	 relação	 ao	 manejo	 perioperatório	 do	 glicocorticoide,	 deve	 consistir	 em</p><p>administrar	dose	venosa:</p><p>a) Única	de	1.000	mg	de	hidrocortisona	antes	da	indução	anestésica.</p><p>b) Única	de	300	mg	de	hidrocortisona	antes	da	indução	anestésica	e	em	retomar	a	dose	oral	habitual	após	a	alta.</p><p>c) De	 40	mg	 de	 hidrocortisona	 diária	 antes	 da	 indução	 anestésica	 e	 diariamente	 durante	 toda	 a	 internação	 da</p><p>paciente.</p><p>d) De	 100	 mg	 de	 hidrocortisona	 antes	 da	 indução	 anestésica,</p><p>seguida	 de	 reposição	 regular	 venosa	 no	 pós-</p><p>operatório	no	período	entre	48-72h,	até	que	a	paciente	possa	retomar	a	dose	oral	habitual.</p><p>Como	acabamos	de	ver,	pacientes	que	fazem	uso	crônico	de	corticoides	têm	a	ação	do	ACTH	suprimida	pelo</p><p>mecanismo	de	feedback	negativo.	Entretanto,	quando	houver	uma	situação	onde	a	demanda	de	corticoesteroides</p><p>for	maior,	como	em	um	estresse	cirúrgico,	a	adrenal	não	será	capaz	de	produzir	este	hormônio	adequadamente</p><p>pela	supressão	do	ACTH,	sob	o	risco	de	o	paciente	apresentar	insuficiência	adrenal.	A	conduta	é	realizar	um</p><p>aporte	de	100	mg	de	hidrocortisona	logo	antes	da	indução	anestésica	e	manter	durante	a	fase	aguda	da	resposta</p><p>endócrina	ao	trauma	(48-72h).	Logo,	gabarito:	letra	D.</p><p>AVALIAÇÃO	HEMATOLÓGICA</p><p>Muitas	vezes	encontramos	pacientes	com	anemia	no	pré-operatório,	mas	nem	sempre	há	necessidade	de	transfusões</p><p>sanguíneas.	 A	 decisão	 deve	 ser	 baseada	 nos	 fatores	 de	 risco	 para	 isquemia	 miocárdica	 e	 na	 perda	 estimada	 de</p><p>sangue	durante	o	procedimento	proposto.</p><p>Hb	<	6	g/dl	=	transfusão.</p><p>Hb	6-10	g/dl	=	avaliação	clínica	individual	ou	naqueles	procedimentos	com	perda	estimada	>	30%	da</p><p>volemia.</p><p>Hb	>	10	g/dl	=	não	transfundir.</p><p>*Atenção:	algumas	referências,	como	a	Associação	Americana	de	Bancos	de	Sangue,	colocam	como	valor	Hb	<	7-8</p><p>g/dl	para	a	transfusão	em	pacientes	assintomáticos.</p><p>O	 coagulograma	 não	 precisa	 ser	 solicitado	 em	 todos	 os	 casos,	 apenas	 quando	 houver	 história	 de	 coagulopatia,</p><p>quando	 o	 sangramento	 esperado	 é	 grande	 ou	 quando	 o	 sangramento	 é	 catastrófico	 para	 a	 cirurgia,	 como	 nas</p><p>intracranianas.</p><p>Em	casos	de	trombocitopenia,	contagens	abaixo	de	100.000/mm³	impedem	a	realização	de	cirurgias</p><p>oftalmológicas	e	neurocirurgias.	Contagem	abaixo	de	50.000/mm³	impedem	a	realização	de	qualquer</p><p>procedimento	cirúrgico.</p><p>PROFILAXIA	DO	TROMBOEMBOLISMO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A	profilaxia	 adequada	para	o	 Tromboembolismo	Venoso	 (TEV)	 e,	 consequentemente,	 a	 Trombose	Venosa	Profunda</p><p>(TVP)	e	o	Tromboembolismo	Pulmonar	(TEP)	em	um	contexto	perioperatório	envolve	o	conhecimento	detalhado	dos</p><p>fatores	 de	 risco	 de	 cada	 paciente,	 aliado	 aos	 riscos	 inerentes	 ao	 procedimento	 cirúrgico	 que	 o	 paciente	 será</p><p>submetido.</p><p>Como	 vamos	 ver	 adiante,	 o	 período	 perioperatório	 se	 torna	 crítico	 para	 o	 TEV,	 pois	 a	 maioria	 dos	 pacientes</p><p>hospitalizados	tem	um	ou	mais	dos	fatores	de	risco.	E,	apesar	de	todas	as	evidências,	a	profilaxia	ainda	é	subutilizada,</p><p>o	que	compromete	a	segurança	dos	pacientes.</p><p>Segundo	a	 III	Diretriz	de	Avaliação	Cardiovascular	Perioperatória	da	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia,	os	fatores</p><p>de	risco	para	TEV	em	pacientes	cirúrgicos	são:</p><p>● Idade	avançada,	>	40	anos	(aumentando	ainda	mais	após	60	anos);</p><p>● Obesidade;</p><p>● Tabagismo;</p><p>● Cateterização	venosa	central;</p><p>● Tromboembolismo	prévio;</p><p>● Imobilização,	restrição	ao	leito;</p><p>● Neoplasias	e	quimioterapia;</p><p>● Insuficiência	cardíaca;</p><p>● Politrauma,	traumatismo	raquimedular	e	fraturas;</p><p>● Varizes	em	membros	inferiores;</p><p>● Síndrome	nefrótica,	vasculites,	hemoglobinúria	paroxística	noturna;</p><p>● Gestação,	puerpério	e	uso	de	ACO	em	altas	doses;</p><p>● AVE,	sobretudo	no	lado	parético;</p><p>● Compressão	venosa	(tumor,	hematoma,	anormalidade	arterial).</p><p>Além	disso,	também	devemos	levar	em	consideração	o	tipo	de	cirurgia.</p><p>Risco	de	TEV,	segundo	o	tipo	de	cirurgia:</p><p>População	Cirúrgica Risco	Estimado	na	Ausência	de	Tromboprofilaxia</p><p>Maioria	das	cirurgias	ambulatoriais. <	0,5</p><p>Cirurgia	espinal	por	doenças	não	malignas. 1,5</p><p>Cirurgia	ginecológica	por	doença	não	neoplásica.</p><p>Maioria	das	cirurgias	torácicas.</p><p>Cirurgia	espinhal	por	doença	maligna.</p><p>3,0</p><p>Cirurgia	bariátrica.</p><p>Cirurgia	ginecológica	por	neoplasia.</p><p>Pneumectomia.</p><p>Craniotomia.</p><p>Lesão	cerebral	traumática.</p><p>Lesão	da	medula	espinhal.</p><p>Outros	grandes	traumas.</p><p>Cirurgias	de	prótese	de	joelho</p><p>ou	quadril.</p><p>6,0</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Muita	atenção,	pois	a	prevenção	é	o	que	mais	encontramos	em	prova	de	residência.	De	acordo	com	a	III	Diretriz	de</p><p>Avaliação	 Cardiovascular	 Perioperatória	 da	 Sociedade	 Brasileira	 de	 Cardiologia,	 o	 escore	 utilizado	 para	 nortear	 a</p><p>profilaxia	é	o	escore	de	Caprini	(veja	a	seguir),	onde	a	cada	variável	clínica	ou	laboratorial	é	atribuído	uma	pontuação.</p><p>Baseado	na	pontuação	obtida,	dividimos	o	risco	de	TEV	em:	muito	baixo,	baixo,	moderado	e	alto.</p><p>Risco	Modificado	de	Caprini	para	o	Tromboembolismo	Venoso</p><p>Características Pontos</p><p>Idade	entre	 41	 e	 60	 anos;	 IMC	>	25	 kg/m²;	 pernas	 edemaciadas;	 veias	 varicosas;	 gravidez	 ou	pós-</p><p>parto;	 história	 de	 abortos	 recorrentes	 inexplicados;	 uso	 de	 ACO	 ou	 TRH;	 sepse	 <	 1	 mês;	 doença</p><p>pulmonar	grave,	incluindo	pneumonia	<	1	mês;	função	pulmonar	anormal;	IAM	recente;	ICC	<	1	mês;</p><p>doença	intestinal	inflamatória.</p><p>1</p><p>Idade	 entre	 61	 e	 74	 anos;	 artroscopias,	 cirurgias	 de	 grande	 porte	 e	 cirurgias	 laparoscópicas	 >	 45</p><p>minutos;	malignidade;	 confinamento	 no	 leito	 >	 72	 horas;	 acesso	 venosos	 central;	 imobilização	 por</p><p>calhas	engessadas.</p><p>2</p><p>Idade	≥	75	anos;	história	pessoal	ou	familiar	de	tromboembolismo	venoso;	fator	V	de	Leiden;	mutante</p><p>do	gene	da	protrombina;	anticorpo	antifosfolipídeo;	homocisteína	elevada;	 trombocitopenia	 induzida</p><p>pela	heparina;	outras	trombofilias.</p><p>3</p><p>AVC	 <	 1	 mês;	 artroplastia	 eletiva	 (joelho	 e	 quadril);	 fratura	 de	 quadril,	 pelve	 ou	 MMII;	 trauma</p><p>raquimedular	<	1	mês.</p><p>4</p><p>Para	cirurgias	gerais,	abdominais	e	pélvicas,	urológicas,	ginecológicas	e	vasculares:</p><p>Para	as	Cirurgias	Ortopédicas:</p><p>As	cirurgias	ortopédicas	são	 tratadas	de	uma	maneira	especial,	pois	o	 risco	de	TEV	associado	às	grandes	cirurgias</p><p>ortopédicas	 (cirurgias	de	prótese	de	quadril	 e	de	 joelhos	e	cirurgias	de	 fratura	de	quadril)	 é	um	dos	mais	altos	de</p><p>todas	as	especialidades	cirúrgicas.	As	estimativas	apontam	que	os	riscos	em	pacientes	não	tratados	giram	em	torno</p><p>de	4,3%.</p><p>Nestes	casos,	sempre	que	possível,	devemos	utilizar	a	profilaxia	mecânica	com	CPI	durante	a	internação	hospitalar.</p><p>Além	 da	 profilaxia	 mecânica,	 a	 profilaxia	 medicamentosa	 sempre	 está	 indicada	 e	 o	 agente	 mais	 sugerido	 é	 a</p><p>HEPARINA	DE	BAIXO	PESO	MOLECULAR.</p><p>Agora,	como	sabemos	que	nem	todas	as	bancas	estão	atualizadas,	vamos	ver	como	esta	profilaxia	era</p><p>feita.</p><p>*Heparina	 de	 baixo	 peso	 molecular	 (enoxaparina	 40	 mg	 SC/dia	 ou	 dalteparina	 5.000	 U/dia	 SC)	 ou	 heparina	 não</p><p>fracionada	(5.000	U	de	12/12	horas)	ou	fondaparinux	(2,5	mg/dia	SC).</p><p>**Risco	 moderado	 com	 alto	 risco	 de	 complicações	 hemorrágicas	 ou	 naqueles	 em	 que	 as	 consequências	 do</p><p>sangramento	podem	ser	graves:	profilaxia	mecânica,	preferencialmente	CPI.</p><p>***Risco	 alto	 para	 TEV	 submetido	 à	 cirurgia	 para	 neoplasia,	 sem	 risco	 de	 complicações	 hemorrágicas:	 profilaxia</p><p>estendida	com	heparina	de	baixo	peso	molecular	por	quatro	semanas.</p><p>****Risco	 alto	 para	 TEV	 com	 risco	 alto	 de	 complicações	 hemorrágicas	 ou	 naqueles	 em	 que	 as	 consequências	 do</p><p>sangramento	 podem	 ser	 graves:	 profilaxia	mecânica	 com	 compressão	 pneumática	 intermitente	 até	 que	 o	 risco	 de</p><p>sangramento	diminua	e	a	profilaxia	farmacológica	possa	ser	iniciada.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>SISTEMA	ÚNICO	DE	SAÚDE	–	SÃO	PAULO	–	SUS-SP</p><p>Procedimento	cirúrgico,	entre	os	apresentados,	que	se	associa	a	maior	incidência	de	trombose	venosa	profunda	no</p><p>pós-operatório:</p><p>a) Histerectomia	por	via	abdominal.</p><p>b) Ressecção	transuretral	de	próstata.</p><p>c) Artroplastia	de	quadril.</p><p>d) Parto	cesárea.</p><p>e) Abdominoplastia.</p><p>A	incidência	de	Trombose	Venosa	Profunda	(TVP)	está	diretamente	relacionada	com	o	tipo	de	abordagem</p><p>cirúrgica.	Classicamente,	as	cirurgias	com	maior	risco	de	TVP	e	Tromboembolismo	Pulmonar	(TEP)	são	as	cirurgias</p><p>ortopédicas	pélvicas	(principal	modelo	é	a	artroplastia	de	quadril),	neurocirurgias	e	as	cirurgias	vasculares.</p><p>Cirurgias	de	menor	porte	apresentam	menor	risco	de	TVP,	como	a	histerectomia	abdominal,	ressecção</p><p>transuretral	de	próstata,	parto	cesáreo	e	abdominoplastia.	Gabarito:	letra	C.</p><p>E	os</p><p>pacientes	já	submetidos	à	anticoagulação	plena?	O	que	fazer	quando	uma	cirurgia	é	necessária?</p><p>*Para	 algumas	 cirurgias,	 a	 profilaxia	 é	 estendida	 por	 mais	 quatro	 semanas:	 (1)	 cirurgia	 abdominal	 ou	 pélvica	 por</p><p>câncer;	(2)	grandes	cirurgias	ortopédicas	(neste	caso,	pode-se	usar	até	35	dias).</p><p>Existem	três	abordagens	possíveis:</p><p>● Interromper	o	anticoagulante	oral	e	iniciar	heparina	profilática	no	pré-operatório.	O	cumarínico	deve	ser	suspenso</p><p>cerca	de	 cinco	dias	 antes,	 com	dosagem	do	 INR	<	1,5	para	 liberação	do	 risco	 cirúrgico	 (atenção	nesses	 casos!</p><p>Antes	da	alta	hospitalar,	os	níveis	de	anticoagulação	devem	ser	os	ideais);</p><p>● Interromper	o	anticoagulante	oral	no	pré-operatório	e	substituí-lo	por	heparina	em	dose	anticoagulante	enquanto	o</p><p>INR	mantenha-se	subterapêutico;</p><p>● Continuar	com	o	anticoagulante	oral	mantendo	INR	no	limite	inferior	da	faixa	terapêutica.</p><p>Ressaltamos	 ainda	 que	 a	 abordagem	 deverá	 ser	 individualizada,	 não	 sendo	 nenhuma	 das	 abordagens	 citadas</p><p>considerada	a	“mais	correta”.</p><p>Como	 veremos	 adiante,	 a	 profilaxia	 antitrombótica	 pode	 aumentar	 o	 risco	 de	 complicações	 hemorrágicas	 nos</p><p>bloqueios	 de	 neuroeixo,	 sobretudo	 nas	 anestesias	 peridurais	 com	 uso	 de	 cateter.	 Uma	 estratégia	 a	 ser	 utilizada</p><p>nesses	casos	é	retirar	o	cateter	antes	da	próxima	dose	da	profilaxia.	Essa	última	pode	ser	retomada	1	a	2	horas	após</p><p>a	retirada	do	cateter.</p><p>Ok,	se	eu	optei	pela	heparina	terapêutica,	quando	devo	suspendê-la?</p><p>Depende	do	tipo	de	heparina.	Caso	a	sua	opção	seja	a	anticoagulação	com	heparina	de	baixo	peso	molecular,	a	última</p><p>dose	da	mesma	deve	ser	aplicada	de	20	a	24h	antes	da	cirurgia.	Já	a	heparina	não	fracionada	em	bomba	é	suspensa</p><p>6h	antes	do	procedimento.	Ambas	devem	ser	retornadas	de	12	a	24h	no	pós-operatório.</p><p>E	quando	devemos	reiniciar	os	cumarínicos?</p><p>Lembre-se	de	que	o	efeito	provocado	por	este	fármaco	demora	pelo	menos	48h	para	mostrar	resultados,	uma	vez	que</p><p>sua	ação	é	a	inibição	da	síntese	dos	fatores	de	coagulação	dependentes	de	vitamina	K.	Dessa	maneira,	o	cumarínico</p><p>pode	ser	reiniciado	no	dia	seguinte	à	cirurgia,	sem	que	o	risco	de	sangramento	seja	aumentado	(já	que	a	droga	só</p><p>atingirá	seu	efeito	pleno	dias	depois).</p><p>Atenção:	idealmente,	em	pacientes	que	possuem	história	de	evento	trombótico	ou	embólico	recente,	seja	arterial	ou</p><p>venoso,	o	procedimento	deve	ser	adiado	por	pelo	menos	um	mês.	Caso	haja	história	de	TEP	ou	TVP	nas	últimas	duas</p><p>semanas	 ou	 alto	 risco	 de	 sangramento,	 e	 ainda	 sim	 houver	 necessidade	 imperativa	 de	 cirurgia,	 o	 filtro	 de	 cava</p><p>removível	deve	ser	considerado.</p><p>FIQUE	ATENTO</p><p>Novos	Anticoagulantes	Orais</p><p>Dabigatrana</p><p>É	um	anticoagulante	que	age	como	inibidor	direto	da	trombina,	bloqueando,	de	maneira	reversível,	a	conversão	do</p><p>fibrinogênio	 em	 fibrina	 (fator	 IIa).	 Apresenta	 rápido	 início	 de	 ação,	 com	 pico	 de	 concentração	 entre	 30	 e	 120</p><p>minutos,	meia-vida	de	12-17	horas	e	excreção	predominantemente	renal	(80%).</p><p>Deve	 ser	 suspensa	 24	 horas	 antes	 para	 os	 pacientes	 com	 função	 renal	 normal.	 Nos	 casos	 de	 disfunção	 renal</p><p>moderada	 (clearance	 de	 creatinina	 30	 a	 50	 ml/min),	 ou	 cirurgias	 com	 alto	 risco	 de	 sangramento,	 como</p><p>neurocirurgias,	 a	 dabigatrana	 deve	 ser	 suspensa	 pelo	 menos	 48	 horas	 antes	 da	 cirurgia.	 A	 droga	 pode	 ser</p><p>reintroduzida	após	24	horas.	Em	pacientes	com	alto	risco	de	sangramento,	geralmente,	a	reintrodução	é	feita	após</p><p>48-72	horas.</p><p>Rivaroxabana</p><p>Age	como	 inibidor	do	 fator	Xa	bloqueando,	dessa	maneira,	a	conversão	da	protrombina	em	trombina.	É	 também</p><p>uma	substância	 com	 rápido	 início	de	ação,	 com	pico	de	concentração	entre	2	e	4	horas,	meia-vida	 curta	 (5	e	9</p><p>horas	em	jovens	e	11	e	13	horas	em	idosos),	metabolização	hepática	e	excreção	renal	(66%).</p><p>Deve	ser	suspensa	24	horas	antes	para	os	pacientes	com	função	renal	normal.	Nos	casos	de	disfunção	renal	grave</p><p>(clearance	de	creatinina	15	a	30	ml/min),	ou	cirurgias	com	alto	risco	de	sangramento,	como	neurocirurgias,	deve</p><p>ser	suspensa	pelo	menos	48	horas	antes	da	cirurgia.	A	droga	pode	ser	reintroduzida	após	24	horas.	Em	pacientes</p><p>com	alto	risco	de	sangramento,	geralmente,	a	reintrodução	é	feita	após	48-72	horas.</p><p>Apixabana</p><p>A	apixabana	é	um	medicamento	que	também	é	um	inibidor	do	fator	Xa,	bloqueando	a	conversão	da	protrombina</p><p>em	 trombina.	 Tem	 rápido	 início	 de	 ação,	 pico	 de	 concentração	 em	 3	 horas,	 meia-vida	 curta	 (8	 a	 15	 horas),</p><p>metabolização	hepática	e	excreção	renal	(27%)	e	fecal.</p><p>Deve	ser	suspensa	24	horas	antes	para	os	pacientes	com	função	renal	normal.	Nos	casos	de	disfunção	renal	grave</p><p>(clearance	de	creatinina	15	a	30	ml/min),	ou	cirurgias	com	alto	risco	de	sangramento,	como	neurocirurgias,	deve</p><p>ser	suspensa	pelo	menos	48	horas	antes	da	cirurgia.	A	droga	pode	ser	reintroduzida	após	24	horas.	Em	pacientes</p><p>com	alto	risco	de	sangramento,	geralmente,	a	reintrodução	é	feita	após	48-72	horas.</p><p>ANTIBIOTICOPROFILAXIA	EM	CIRURGIA</p><p>● Deve	ser	direcionada	aos	patógenos	mais	encontrados	em	cada	local	de	cirurgia.</p><p>● A	aplicação	deve	ser	feita	dentro	de	60	minutos	antes	da	incisão	cirúrgica.</p><p>● Objetivo:	evitar	infecção	de	ferida	operatória.</p><p>● Na	maioria	dos	casos,	não	há	vantagens	em	prolongar	a	profilaxia	além	do	tempo	cirúrgico.	E	quando	prolongado,</p><p>o	tempo	não	deve	passar	de	24	horas.</p><p>● Cirurgias	limpas	(classe	I):	a	profilaxia	antibiótica	não	é	obrigatória,	exceto	na	colocação	de	próteses	ou	nas</p><p>incisões	 ósseas	 ou	 em	 procedimentos	 nos	 quais	 o	 processo	 infeccioso	 seja	 catastrófico	 para	 paciente	 (ex.:</p><p>craniotomias,	cirurgias	cardíacas).</p><p>● Cirurgias	limpas-contaminadas	e	contaminadas	(classes	II	e	III):	profilaxia	obrigatória.</p><p>● Cirurgias	sujas	(classe	IV):	pode	ser	necessário	continuar	a	administração	dos	antibióticos	para	tratamento</p><p>de	infecções.</p><p>O	antibiótico	 ideal	 para	 a	 profilaxia	 cirúrgica	 deve	 ser	 direcionado	 aos	 patógenos	mais	 encontrados	 em	 cada	 sítio</p><p>cirúrgico	e	o	fundamental	é	garantir	seu	nível	sérico	adequado	no	momento	da	agressão	tissular.	De	acordo	com	a</p><p>última	 edição	 do	 Sabiston,	 a	 administração	 do	 antibiótico	 deve	 ser	 feita	 dentro	 de	 60	 minutos	 antes	 da	 incisão</p><p>cirúrgica*	 (idealmente	entre	31-60	minutos**)	 e	a	 repetição	da	dose	deve	 ser	 feita	de	acordo	 com	a	meia-vida	do</p><p>fármaco	e	duração	do	procedimento.	Para	garantir	concentrações	séricas	e	 teciduais	antimicrobianas	adequadas,	a</p><p>dose	deve	ser	repicada	em	procedimentos	que	excedam	duas	meias-vidas	da	droga	e	para	procedimentos	nos	quais</p><p>há	perda	excessiva	de	sangue	(>	1.500	ml).	Além	disso,	algumas	referências	preconizam	o	uso	de	dose	dobrada	para</p><p>pacientes	obesos.	O	objetivo	é	simples:	evitar	infecção	de	ferida	operatória!</p><p>*CUIDADO	no	momento	da	prova...	Alguns	autores	ainda	afirmam	que	o	momento	ideal	para	a	aplicação	do	antibiótico</p><p>é	30min	antes	da	incisão	ou,	como	se	diz	nos	centros	cirúrgicos,	durante	a	indução	anestésica.</p><p>**Para	 antibióticos	 que	 requerem	 tempos	 de	 infusão	mais	 longos	 (vancomicina,	 fluoroquinolonas),	 a	 administração</p><p>pode	começar	dentro	de	120	minutos	antes	da	incisão.</p><p>Muitos	cirurgiões	 insistem	em	manter	o	antibiótico	no	pós-operatório	de	todos	os	pacientes,	porém,	na	maioria	dos</p><p>casos,	 não	 há	 vantagens	 em	 prolongar	 a	 profilaxia	 além	 do	 tempo.	 A	 manutenção	 do	 antibiótico	 profilático	 está</p><p>relacionada	 ao	 aumento	 da	 resistência	 antimicrobiana	 e	 infecção	 por	 C.	 difficile.	 As	 artroplastias	 são	 exceções	 e</p><p>alguns	autores	recomendam	manter	por	48h	o	antibiótico.	Outras	cirurgias	podem	também	ter	indicação	de	profilaxia</p><p>prolongada	(24h),	como	as	cirurgias	de	cabeça	e	pescoço	potencialmente	contaminadas,	procedimentos	ortopédicos,</p><p>cirurgias	vasculares,	torácicas,	neurológicas	e	cardíacas.</p><p>Agora,	 qual	 antibiótico	 usar?	 Como	 vimos	 anteriormente,	 o	 antibiótico	 deve	 ser	 direcionado	 de	 acordo	 com	o	 sítio</p><p>cirúrgico.	Os	cocos	Gram	+,	especialmente	o	Staphylococcus	aureus	são	os	germes	mais	comumente</p><p>encontrados.</p><p>Por	 isso,	 as	 cefalosporinas	 de	 primeira	 geração	 (cefazolina)	 são	 frequentemente	 usadas	 (clindamicina	 para	 os</p><p>alérgicos	à	penicilina)	nos	procedimentos	em	partes	moles,	gastroduodenais	e	cirurgias	hepatobiliares.	Nas	cirurgias</p><p>em	íleo	terminal,	cólon	e	reto	existe	também	a	necessidade	de	cobertura	para	germes	Gram	–	e	anaeróbios.	Nestes</p><p>casos,	devemos	escolher	uma	cefalosporina	de	segunda	geração	ou	a	combinação	de	uma	cefalosporina	de	primeira</p><p>com	metronidazol.</p><p>Outro	ponto	importante	é	que	a	vancomicina	é	indicada	onde	há	elevada	incidência	de	MRSA	(quando	indicada	deve</p><p>ser	administrada	duas	horas	antes	do	procedimento).</p><p>A	tabela	a	seguir	não	precisa	ser	decorada,	mas	deve	ser	compreendida.	Os	patógenos	comuns	em	cada</p><p>sítio	nós	já	sabemos,	certo?	Vamos	rever	e	analisar	os	antibióticos	indicados!</p><p>Com	 tantas	 indicações	 de	 profilaxia	 antibiótica,	 não	 seria	 mais	 fácil	 decorar	 as	 cirurgias	 em	 que	 ela	 não	 seja</p><p>necessária?	 Fique	 com	 alguns	 exemplos	 em	 que	 a	 profilaxia	 não	 é	 indicada	 ou	 seus	 benefícios	 não	 foram</p><p>comprovados:</p><p>● Traqueostomia	ou	intubação	endotraqueal;</p><p>● Pacientes	com	cateteres	urinários;</p><p>● Acessos	venosos	centrais;</p><p>● Drenagem	de	tórax	ou	biópsia	de	pleura;</p><p>● A	maior	parte	das	feridas	abertas	e	queimados.</p><p>Nas	 cirurgias	 limpas	 (classe	 I),	 alguns	 autores	 acreditam	 que	 a	 profilaxia	 antibiótica	 não	 é	 necessária,	 exceto	 na</p><p>colocação	 de	 próteses	 ou	 nas	 incisões	 ósseas.	 Por	 outro	 lado,	 nos	 procedimentos	 classe	 IV	 (sujos),	 pode	 ser</p><p>necessário	continuar	a	administração	dos	antibióticos	para	tratamento	de	infecções.</p><p>Vamos	relembrar	esta	classificação	das	feridas	cirúrgicas!</p><p>Tipo	de	Ferida Característica</p><p>(1)	Limpa Não	 traumática,	 sem	 inflamação,	 sem	quebra	 de	 técnica,	 sem	entrar	 no</p><p>trato	respiratório,	alimentar	ou	geniturinário.</p><p>Exemplos:	 cirurgia	 cardíaca,	 neurocirurgia,	 cirurgia	 plástica,	 cirurgia</p><p>ortopédica,	herniorrafia,	tireoidectomia.</p><p>De	 uma	 maneira	 geral,	 não	 está	 indicado	 a	 profilaxia.	 No	 entanto,	 a</p><p>maioria	 dos	 autores	 concordam	 que,	 mesmo	 nas	 cirurgias	 limpas,	 em</p><p>alguns	casos	a	profilaxia	é	aconselhada:	uso	de	material	 sintético	 (telas,</p><p>próteses),	incisão	em	ossos	ou	naqueles	procedimentos	em	que	a	infecção</p><p>leve	 a	 quadros	 catastróficos,	 como	 nas	 neurocirurgias,	 cirurgias</p><p>cardíacas...*</p><p>(2)	Limpa-contami​nada Entra	 no	 trato	 gastrointestinal	 ou	 respiratório,	 sem	 extravasamento</p><p>significativo.</p><p>Exemplos:	 cirurgia	 orofaríngea,	 esôfago,	 jejunoileal,	 biliar,	 cólon-reto,</p><p>urológica,	histerectomia	e	cesariana.</p><p>Antibioticoprofila​xia:	uso	obrigatório.**</p><p>(3)	Contami​nada Quebra	 maior	 de	 técnica,	 extravasamento	 significativo	 do	 trato</p><p>gastrointestinal,	 feridas	 traumáticas,	 entrada	 no	 trato	 geniturinário	 ou</p><p>biliar	na	presença	de	urina	ou	bile	infectada.</p><p>Exemplos:	 colecistectomia	 em	 um	 quadro	 de	 colecistite	 aguda,</p><p>apendicectomia	em	estágios	iniciais.</p><p>Antibioticoprofila​xia:	uso	obrigatório.</p><p>(4)	Suja	e	infectada Infecção	clínica	com	supuração	prévia	à	cirurgia.</p><p>Víscera	perfurada	prévia	à	cirurgia.</p><p>Transecção	de	tecido	“limpo”	para	se	ter	acesso	à	coleção	purulenta.</p><p>Ferida	 traumática	 com	 tecido	 desvitalizado,	 corpo	 estranho	 ou</p><p>contaminação	fecal.</p><p>Exemplos:	 inflamações	 intra-abdominais	 necrosadas	 ou	 supuradas</p><p>(apendicite	 aguda	 supurada,	 colecistite	 com	 empiema),	 rupturas	 de</p><p>vísceras	com	mais	de	4	horas	de	evolução.</p><p>Antibióticos:	 geralmente	 são	 utilizados	 como	 terapia	 e	 não	 como</p><p>profilaxia.	O	tempo	é	prolongado.</p><p>*Embora	 seja	 um	 assunto	 que	 ainda	 gera	 discussão,	 a	 tendência	 atual	 é	 a	 realização	 de	 antibiótico	 profilático	 nas	 cirurgias</p><p>limpas	que	utilizam	telas,	como	na	correção	de	hérnias	inguinais.	Além	disso,	algumas	metanálises	sugerem	também	o	uso	do</p><p>antibiótico	profilático	nas	cirurgias	de	câncer	de	mama,	em	pacientes	que	não	se	submeterão	à	reconstrução	imediata.</p><p>**ATENÇÃO!!!	Embora	seja	considerado	um	procedimento	 limpo-contaminado,	de	acordo	com	a	última	edição	do	Sabiston,	as</p><p>COLECISTECTOMIAS	VIDEOLAPAROSCÓPICAS	ELETIVAS	não	necessitam	de	antibioticoprofilaxia.</p><p>Video_05_Medcir09</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>SELEÇÃO	UNIFICADA	PARA	RESIDÊNCIA	MÉDICA	DO	ESTADO	DO	CEARÁ	–		SURCE</p><p>Após	 1	 (uma)	 hora	 do	 início	 de	 uma	 gastrectomia	 total	 com	 linfadenectomia	 a	 D2	 por	 um	 adenocarcinoma</p><p>moderadamente	diferenciado	em	 fundo	gástrico,	houve	 laceração	da	veia	esplênica	e	volumoso	sangramento.	O</p><p>paciente	 foi	 estabilizado	 com	 solução	 cristaloide	 e	 concentrado	 de	 hemácias	 e	 a	 cirurgia	 flui	 normalmente	 com</p><p>previsão	de	duração	de	3	horas.	Qual	conduta	em	relação	a	antibioticoprofilaxia	deve	ser	adotada	pela	equipe?</p><p>a) Reaplicar	cefazolina	agora.</p><p>b) Manter	cefazolina	de	8/8h	por	24	horas.</p><p>c) Reaplicar	cefazolina	4	horas	após	a	indução.</p><p>d) Repetir	cefazolina	se	a	cirurgia	durar	4	horas.</p><p>As	principais	drogas	utilizadas	para	a	antibioticoprofilaxia	de	procedimentos	cirúrgicos	são	as	cefalosporinas	de	1ª</p><p>geração,	sendo	as	mais	usadas	a	CEFAZOLINA	e	CEFALOTINA.	Idealmente,	a	profilaxia	será	realizada	na	indução</p><p>anestésica	e	cessará	ao	término	do	procedimento.	Em	caso	de	prolongamento	do	tempo	cirúrgico,	a	cefazolina</p><p>deve	ser	"repicada"	de	3/3	horas	e	a	cefalotina	de	2/2	horas.	Porém,	neste	caso	aqui,	houve	sangramento</p><p>volumoso	e,	independente	da	meia-vida	dos	antibióticos,	em	caso	de	sangramento	abundante,	o	antibiótico	deve</p><p>ser	reaplicado	de	forma	imediata	por	conta	da	perda	de	sua	concentração	durante	o	sangramento.	Por	este</p><p>motivo,	devemos	reaplicar	agora.	Gabarito:	letra	A.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>ASSOCIAÇÃO	MÉDICA	DO	RIO	GRANDE	DO	SUL	–	AMRIGS</p><p>Assinale	a	alternativa	CORRETA	a	respeito	da	antibioticoprofilaxia	cirúrgica.</p><p>a) Deve	ser	mantida	por	via	parenteral,	durante	7	dias,	em	cirurgias	de	grande	porte.</p><p>b) Sempre	deve	ser	feita	em	monoterapia	com	cobertura	para	anaeróbios.</p><p>c) A	dose	de	antibiótico	deve	ser	repetida	em	cirurgias	de	longa	duração.</p><p>d) Nunca	 deve	 ser	 administrada	 pelo	 mesmo	 acesso	 venoso	 dos	 relaxantes	 musculares	 sob	 risco	 de	 perda	 da</p><p>eficácia.</p><p>Sobre	a	antibioticoprofilaxia,	vamos	avaliar	as	alternativas:	(A)	Incorreta.	Na	maioria	dos	casos,	não	há	vantagens</p><p>em	prolongar	a	profilaxia	além	do	tempo	cirúrgico.	E,	quando	prolongado,	o	tempo	não	deve	passar	de	24	horas.</p><p>(B)	Incorreta.	O	antibiótico	ideal	para	a	profilaxia	cirúrgica	deve	ser	direcionado	aos	patógenos	mais	encontrados</p><p>em	cada	sítio	cirúrgico.	Os	cocos	Gram	+,	especialmente	o	Staphylococcus	aureus,	são	os	germes</p><p>mais	comumente	encontrados.	Por	isso,	as	cefalosporinas	de	primeira	geração	(cefazolina)	são	frequentemente</p><p>usadas.	(C)	Correta.	Devemos	garantir	a	dose	ideal	na	corrente	sanguínea,	por	este	motivo	a	dose	deve	ser</p><p>repicada	em	algumas	situações.	Para	garantir	concentrações	séricas	e	teciduais	antimicrobianas	adequadas,	a</p><p>dose	deve	ser	repicada	em	procedimentos	que	excedam	duas	meias-vidas	da	droga	e	para	procedimentos	nos</p><p>quais	há	perda	excessiva	de	sangue	(>	1.500	ml).	Além	disso,	algumas	referências	preconizam	o	uso	de	dose</p><p>dobrada	para	pacientes	obesos.	(D)	Incorreta.	A	via	de	acesso	não	vai	alterar	a	eficácia.	Além	disso,	vamos</p><p>lembrar	que	a	profilaxia	deve	ser	feita	na	última	hora	antes	da	incisão	cirúrgica.		Gabarito:	letra	C.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	RIO	DE	JANEIRO	–	UFRJ</p><p>A	 profilaxia	 antibiótica	 mais	 adequada	 para	 pacientes	 submetidos	 à	 gastrectomia	 subtotal	 e	 reconstrução	 do</p><p>trânsito	com	gastrojejunostomia	em	Y	de	Roux,	é:</p><p>a) Cefalosporina	de	1ª	geração.</p><p>b) Quinolona	de	2ª	geração.</p><p>c) Aminoglicosídeo	e	metronidazol.</p><p>d) Não	há	indicação	para	antibioticoprofilaxia	neste	procedimento.</p><p>No	caso	de	uma	gastrectomia	subtotal	com	reconstrução	de	trânsito	em	Y	de	Roux,	cirurgia	potencialmente</p><p>contaminada,	a	recomendação	é	de	uma	cefalosporina	de	1ª	geração	para	cobertura	de	cocos	Gram-positivos	da</p><p>pele.	Não	há	indicação	de	esquemas	com	antibióticos</p><p>de	amplo	espectro,	como	quinolonas.	Em	caso	de	alergia</p><p>grave	à	penicilina,	a	recomendação	passa	a	ser	de	uso	de	gentamicina	(aminoglicosídeo)	+	metronidazol.	Logo,</p><p>gabarito:	letra	A.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>PROCESSO	SELETIVO	UNIFICADO	–	PSU-MG</p><p>Paciente	do	 sexo	masculino,	 48	anos,	 75	Kg,	 engenheiro,	 foi	 submetido	à	hepatectomia	direita	 com	duração	de</p><p>cinco	horas.	Houve	sangramento	considerável	no	perioperatório	com	necessidade	de	hemotransfusão.	Foi	utilizada,</p><p>como	 antibiótico	 profilático,	 cefazolina,	 com	 repique	 na	 quarta	 hora.	 Não	 foram	 administradas	 doses	 pós-</p><p>operatórias.	Em	relação	a	esse	caso	e	ao	uso	de	antibiótico	profilático	em	cirurgia,	assinale	alternativa	CORRETA.</p><p>a) Além	de	desnecessário,	o	repique	aumentou	os	riscos	de	alteração	da	microbiota	e	de	indução	de	resistência.</p><p>b) Deveria	ter	sido	associado	antibiótico	bacteriostático	devido	à	manipulação	de	vias	biliares.</p><p>c) O	antibiótico	profilático	deveria	ter	sido	prolongado	por	24	horas	devido	à	magnitude	da	operação.</p><p>d) O	sangramento	excessivo	pode	ter	interferido	na	eficácia	do	antibiótico	profilático.</p><p>Ótima	questão.	Temos	um	paciente	de	48	anos,	75	kg	que	foi	submetido	à	hepatectomia	direita	com	grande</p><p>sangramento	no	intraoperatório.	Foi	utilizado	cefazolina	como	antibiótico	profilático,	com	repique	após	4	horas	de</p><p>cirurgia.	No	caso,	temos	uma	cirurgia	limpa-contaminada	(classe	II)	e	a	profilaxia	foi	bem	indicada	e	o	antibiótico</p><p>bem	escolhido,	não	há	necessidade	de	agentes	bacteriostáticos	(letra	B	incorreta).	O	antibiótico	profilático	não</p><p>necessita	ser	prolongado	após	o	término	da	cirurgia	(letra	C	incorreta).	O	repique	foi	corretamente	realizado,</p><p>vamos	lembrar?	Doses	repetidas	devem	ocorrer	em	intervalo	apropriado,	em	geral	três	a	quatro	horas	para	casos</p><p>abdominais	ou	duas	vezes	a	meia-vida	média	do	antibiótico,	embora	a	função	renal	do	paciente	possa	alterar	o</p><p>tempo.	Além	disso,	na	presença	de	fatores	que	diminuam	a	meia-vida	das	drogas	utilizadas,	como,	por	exemplo,	a</p><p>presença	de	sangramento	significativo,	o	repique	também	é	indicado	(letra	A	incorreta	e	D	correta).	Gabarito:</p><p>letra	D.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>SANTA	CASA	DE	MISERICÓRDIA	DE	BELO	HORIZONTE	–	SCMBH</p><p>Sobre	as	infecções	do	sítio	cirúrgico,	assinale	a	alternativa	INCORRETA.</p><p>a) A	fonte	mais	comum	dos	micro-organismos	nessas	infecções	é	exógena.</p><p>b) Podem	ser	divididas	em	superficial,	profunda	e	espaço	orgânico.</p><p>c) O	patógeno	mais	comumente	associado	à	infecção	é	o	Staphilococcus	aureus.</p><p>d) As	infecções	de	sítio	cirúrgico	ocorrem	mais	comumente	de	cinco	a	seis	dias	após	a	cirurgia.</p><p>Vamos	analisar	as	alternativas:</p><p>Incorreta.	A	fonte	principal	é	a	própria	pele	do	paciente,	ou	seja,	fonte	endógena.</p><p>Correta.	 Superficial:	 até	 pele	 e	 subcutâneo;	 profunda:	 até	 músculo	 ou	 fáscia;	 e	 espaço	 ou	 cavidade:	 na</p><p>cavidade	ou	órgãos.</p><p>Correta.	O	germe	mais	comum	da	pele	é	Staphilococcus	aureus.</p><p>Correta.	Vamos	ver	que	esta	é	uma	das	causas	de	febre	no	pós-operatório	com	5-6	dias	de	evolução.</p><p>Gabarito:	letra	A.</p><p>AVALIAÇÃO	E	SUSPENSÃO	DE	MEDICAMENTOS</p><p>Devido	aos	diversos	efeitos	prejudiciais	que	os	medicamentos	podem	gerar	no	pós-operatório	e	no	ato	cirúrgico	em	si,</p><p>devemos	 realizar	 em	 todo	 candidato	 a	 um	 procedimento	 cirúrgico	 uma	 investigação	 detalhada	 sobre	 sua	 história</p><p>medicamentosa.</p><p>Medicações	que	Necessitam	de	Suspensão	Prévia</p><p>*Aqui	 encontramos	 uma	 divergência	 na	 literatura.	 Enquanto	 o	 Sabiston	 afirma	 que	 o	 ácido	 acetilsalicílico	 e	 o</p><p>clopidogrel	 devem	 ser	 suspensos	 sete	 a	 dez	 dias	 antes	 do	 procedimento	 cirúrgico,	 o	 Harrison	 advoga	 que	 essas</p><p>mesmas	 drogas	 necessitam	 de	 suspensão	 com	 cinco	 a	 sete	 dias	 previamente	 à	 cirurgia.	 Preste	 atenção	 em	 qual</p><p>grande	área	da	prova	está	a	questão.	Se	ela	estiver	na	parte	de	 clínica	médica,	 é	bem	possível	 que	a	bibliografia</p><p>adotada	seja	o	Harrison!</p><p>● Ácido	acetilsalicílico	–	7	dias	antes.</p><p>● Clopidogrel	–	7	dias	antes.</p><p>● AINE-1	–	3	dias	antes.</p><p>● Anticoagulantes	orais*	–	4-5	dias	antes	(checar	INR	para	liberar	a	cirurgia).</p><p>*Atenção	aos	novos	anticoagulantes	orais	como	a	dabigatrana	e	a	rivaroxabana,	como	vimos,	são	suspensos	com</p><p>24-48	horas	a	depender	da	função	renal.</p><p>● Estrogênios	e	agentes	antiosteoporose	–	devem	ser	suspensos	quatro	semanas	antes	da	cirurgia.</p><p>Estudos	recentes	demonstram	que	a	manutenção	de	baixas	doses	de	AAS	(75-100	mg)	em	coronariopatas	submetidos</p><p>à	 cirurgia	 não	 cardíaca	 evitou	 complicações	 cardiovasculares	 sem	 aumento	 significativo	 do	 sangramento</p><p>intraoperatório.	Dessa	forma,	podemos	observar	que	as	novas	diretrizes	da	SBC	e	da	ACCP	já	trazem	a	recomendação</p><p>da	manutenção	 do	 AAS	 em	 baixas	 doses	 nesses	 pacientes.	 Tal	 conduta,	 no	 entanto,	 ainda	 não	 é	 respaldada	 por</p><p>nenhum	livro-texto	de	cirurgia!	Portanto,	muita	atenção	na	hora	de	marcar	o	“X”	na	prova.	Procure	sempre	pela	opção</p><p>mais	certa	ou	mais	errada...</p><p>Outra	 situação	 que	 merece	 atenção	 especial	 é	 a	 cirurgia	 no	 paciente	 que	 implantou	 recentemente	 um	 stent</p><p>coronariano.	Devido	ao	alto	risco	de	trombose	coronariana,	esses	pacientes	são	rotineiramente	medicados	com	AAS	e</p><p>clopidogrel.	Frente	à	necessidade	de	cirurgia	nesses	casos,	devemos	manter	o	AAS	e	suspender	o	clopidogrel	de	cinco</p><p>a	 sete	 dias	 antes	 do	 procedimento,	 abordando	 o	 caso	 sempre	 como	 um	 paciente	 com	 alto	 risco	 para	 evento</p><p>cardiovascular.</p><p>E	a	discussão	não	para	por	aí.	Alguns	estudos	mais	atuais	contestam	o	real	benefício	da	manutenção	do	AAS.</p><p>Desta	forma,	chegamos	às	seguintes	conclusões:</p><p>● Na	endarterectomia	de	carótida,	o	AAS	deve	ser	continuado	em	todo	o	período	perioperatório;</p><p>● AAS	e	outras	drogas	antiplaquetárias	devem	ser	continuadas,	se	possível,	em	pacientes	com	stent	coronário	ou	em</p><p>doentes	que	apresentaram	eventos	recentes,	tais	como	IAM,	síndromes	coronarianas	agudas	e	acidente	vascular</p><p>cerebral;</p><p>● Nos	pacientes	portadores	de	doença	arterial	 periférica,	 que	 se	 submeterão	a	 cirurgias	vasculares	 infrainguinais,</p><p>como	reconstrução	ou	by-pass	arterial,	o	AAS	deve	ser	continuado	no	período	perioperatório;</p><p>● Para	outros	pacientes	que	usam	o	AAS	como	prevenção	secundária,	os	riscos	e	os	benefícios	do	uso	perioperatório</p><p>da	medicação	devem	ser	analisados	de	forma	individualizada;</p><p>● Em	pacientes	que	não	 se	encaixam	nessas	 recomendações,	 o	AAS	deve	 ser	 suspenso	 com	7-10	dias	antes	da</p><p>operação.</p><p>*Nas	cirurgias	de	catarata,	o	 risco	de	sangramento	nos	usuários	de	AAS	é	baixo	e,	por	 isso,	não	é	necessária	a</p><p>suspensão.</p><p>Medicações	que	Devem	ser	Mantidas	até	o	Dia	da	Cirurgia</p><p>● Anti-hipertensivos	e	antianginosos.</p><p>● Anticonvulsivantes,	antidepressivos	e	psicotrópicos.</p><p>● Drogas	pulmonares,	inaladas	ou	nebulizadas.</p><p>● Levotiroxina	e	antitireoidianos.</p><p>Medicações	que	Devem	ser	Suspensas	no	Dia	da	Cirurgia</p><p>● Hipoglicemiantes	orais*</p><p>● Antirretrovirais**</p><p>*Lembra	que	a	grande	contraindicação	da	metformina	era	a	presença	das	“insuficiências”?	Para	retornar	o	uso	dela</p><p>é	preciso	ter	certeza	de	que	as	funções	orgânicas	do	paciente	foram	restabelecidas,	sobretudo	a	função	renal.</p><p>**A	abordagem	aos	antirretrovirais	deve	ser	do	tipo	tudo	ou	nada.	Uma	vez	optado	pela	sua	suspensão,	deverão</p><p>ser	 retirados	 e	 reintroduzidos	 todos	 juntos	 após.	 Essa	 medida	 tem	 como	 finalidade	 reduzir	 o	 risco	 de</p><p>desenvolvimento	de	resistência	aos	esquemas	antirretrovirais.</p><p>CONDUTA	NOS	HIPOGLICEMIANTES	DE	ACORDO	COM	A	III	DIRETRIZ	PERIOPERATÓRIA	DA	SBC.</p><p>*Lentificam	o	esvaziamento	gástrico.</p><p>**Risco	 de	 cetoacidose	 euglicêmica	 no	 perioperatório.	 DPP4:	 dipeptidil	 peptidase-4;	 GLP1:	 peptídeo	 semelhante	 a</p><p>glucagon	1;	SLGT2:	transportador	sódio-glicose	do	tipo	2.</p><p>FIQUE	ATENTO</p><p>Como	regra,	os	anti-hipertensivos	são	mantidos	inclusive	no	dia	da	cirurgia.	A	exceção	fica	para	os	diuréticos...	Mas</p><p>atenção,	pois	 isso	não	é	uma	equação	tão	exata	assim.	Quando	pegamos	algumas	referências	cirúrgicas	sobre	o</p><p>assunto,	 como	 o	 próprio	 Sabiston	 em	 sua	 última	 edição,	 os	 diuréticos	 são	 tratados</p><p>como	 os	 outros	 anti-</p><p>hipentensivos	e	não	são	citados	de	maneira	específica.	O	problema	é	que,	nos	guidelines	encontramos	que,	devido</p><p>ao	 risco	 de	 hipovolemia,	 os	 diuréticos	 devem	 ser	 mantidos	 até	 o	 dia	 da	 cirurgia,	 sendo	 então	 interrompidos	 e</p><p>retomados	com	o	retorno	da	nutrição	oral.	Caso	o	paciente	necessite	de	controle	pressórico,	outros	agentes	anti-</p><p>hipertensivos	 devem	 ser	 utilizados.	 Para	 os	 casos	 de	 insuficiência	 cardíaca,	 atenção	 especial	 deve	 ser	 dada	 ao</p><p>volume	infundido	e	o	ato	de	alterar	a	dose	do	diurético	deve	ser	avaliado	de	forma	individualizada.	Contudo,	frente</p><p>a	procedimentos	simples	(ex.:	hernioplastia,	facectomia)	não	existe	qualquer	benefício	na	suspensão	dos	mesmos...</p><p>Então	muito	cuidado	ao	realizar	as	questões,	pois	este	assunto	sempre	gera	polêmica.</p><p>Os	IECA	também	podem	provocar	instabilidade	hemodinâmica	na	indução	anestésica,	sobretudo	em	idosos,	devido</p><p>ao	bloqueio	do	eixo	renina-angiotensina-aldosterona.	Dessa	forma,	é	rotina	de	algumas	instituições	suspendê-lo	no</p><p>dia	 do	 procedimento.	 O	 próprio	 Harrison	 cita	 a	 suspensão	 do	 IECA	 como	 medida	 comum.	 Como	 nenhuma</p><p>bibliografia	de	Cirurgia	cita	o	fato,	atenção	para	as	questões	que	cobrem	o	conceito!</p><p>É	importante	notar	que	muitos	pacientes	fazem	uso	das	chamadas	“ervas	medicinais”	(Ginkgo	biloba,	raiz	valeriana,</p><p>Ginseng,	etc.)	e	não	as	consideram	medicações.	Seu	uso	deve	ser	sempre	 investigado,	 já	que	elas	podem,	quando</p><p>associadas	 a	 outros	 fármacos,	 causar	 discrasias	 sanguíneas,	 deprimir	 o	 SNC,	 gerar	 falência	 hepática,	 entre	 outras</p><p>interações	medicamentosas	adversas.</p><p>Ao	manejar	usuários	crônicos	de	corticoide,	devemos	sempre	temer	a	supressão	do	eixo	hipotálamo-hipofisário	e	por</p><p>isso	acabamos	utilizando	a	dose	habitual	ou	doses	maiores	de	corticoide	no	dia	da	cirurgia.	Leia	com	mais	detalhes	no</p><p>item	de	“Avaliação	Endócrina	Pré-operatória”.</p><p>Veja	estas	questões!</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>FACULDADE	DE	CIÊNCIAS	MÉDICAS	DA	UNICAMP	–	UNICAMP	–	SP</p><p>A	CONDUTA	PARA	O	PACIENTE	QUE	FAZ	USO	DE	WARFARINA	NO	PERÍODO	PRÉ-OPERATÓRIO	É:</p><p>a) Suspender	a	dose	de	warfarina	do	dia	anterior,	iniciando	heparina	de	baixo	peso	molecular	em	dose	profilática.</p><p>b) Ajustar	a	dose	de	warfarina	para	manter	RNI	abaixo	de	1,5	no	dia	da	cirurgia,	iniciando	heparina	de	baixo	peso</p><p>molecular	em	dose	terapêutica.</p><p>c) Suspender	a	dose	de	warfarina	cinco	dias	antes	do	procedimento,	 iniciando	heparina	de	baixo	peso	molecular</p><p>em	dose	terapêutica.</p><p>d) Substituir	a	dose	de	warfarina	por	anticoagulante	oral	inibidor	de	fator	Xa	trinta	dias	antes	do	procedimento.</p><p>Situação	clássica	na	prova	e	no	dia	a	dia.	Para	pacientes	em	uso	regular	de	anticoagulantes	orais,	como	warfarin,</p><p>sempre	que	possível,	o	procedimento	cirúrgico	deve	ser	realizado	em	caráter	eletivo,	para	que	haja	tempo</p><p>suficiente	para	reverter	a	anticoagulação.	Em	pacientes	cujo	INR	está	no	nível	terapêutico	(geralmente	2-3),</p><p>interrompe	se	o	uso	do	anticoagulante	oral	4-5	dias	antes,	obtendo-se	novo	INR	no	dia	anterior	à	cirurgia,	o	qual</p><p>deve	estar	menor	que	1,5.	Nos	pacientes	com	alto	risco	de	trombose	(que	são	a	maioria	em	pré-operatório),	deve-</p><p>se	fazer	um	estratégia	de	transição,	iniciando	Heparina	de	Baixo	Peso	Molecular	(HBPM)	em	dose	terapêutica.	A</p><p>suspensão	das	heparinas	deve	ser	de	12-24h	antes	para	a	última	dose	de	HBPM.	Resposta:	letra	C.</p><p>AVALIAÇÃO	NUTRICIONALmedvideos.com</p><p>A	presença	de	desnutrição	proteicocalórica	pode	prejudicar	de	forma	contundente	a	resposta	imunológica	celular,	que</p><p>depende	em	grande	parte	de	um	consumo	calórico	exacerbado.	Dessa	maneira,	na	presença	de	desnutrição	há	um</p><p>aumento	na	incidência	de	infecções	de	sítio	cirúrgico,	bem	como	todos	os	processos	de	cicatrização	são	prejudicados,</p><p>levando	 a	 deiscências	 de	 suturas	 e	 elevando	 a	 incidência	 de	 fístulas.	 A	 avaliação	 nutricional	 é	 realizada	 junto	 à</p><p>consulta	pré-operatória	e	consta	de	dados	da	anamnese,	exame	físico	e	exames	laboratoriais.	Ou	seja,	a	desnutrição</p><p>é	considerada	um	fator	independente	de	pior	prognóstico	e	sempre	deve	ser	avaliada.</p><p>Como	é	feita	a	avaliação?</p><p>Uma	maneira	 de	 sintetizarmos	 a	 avaliação	nutricional	 é	 através	da	AVALIAÇÃO	SUBJETIVA	GLOBAL	 (ASG),	 em</p><p>que,	de	maneira	subjetiva,	classificamos	o	paciente	em:</p><p>● BEM	NUTRIDO	(A);</p><p>●MODERADAMENTE	(ou	suspeita	de	ser)	DESNUTRIDO	(B);</p><p>● GRAVEMENTE	DESNUTRIDO	(C).</p><p>Veja	o	questionário	de	apoio	para	a	ASG!</p><p>Outros	parâmetros	importantes	são:</p><p>● Perda	não	intencional	de	10-15%	do	peso	corporal	nos	últimos	seis	meses	ou	perda	>	5%	em	um	mês;</p><p>● Redução	da	massa	muscular,	perda	de	força	muscular	e	depleção	dos	estoques	de	gordura;</p><p>● Índice	de	Massa	Corporal	(IMC).	De	acordo	com	o	Sabiston,	temos:</p><p>IMC	kg/m² Classificação</p><p><	16,5 Gravemente	abaixo	do	peso</p><p>16,5-18,4 Abaixo	do	peso</p><p>18,5-24,9 Peso	normal</p><p>25,0-29,9 Sobrepeso</p><p>30,0-34,9 Obesidade	grau	I</p><p>35,0-39,9 Obesidade	grau	II</p><p>≥	40 Obesidade	grau	III</p><p>AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL	LABORATORIAL</p><p>Os	níveis	 de	 albumina	 são	 úteis	 na	 detecção	 e	 quantificação	 da	 desnutrição.	 Níveis	 de	 albumina	<	 3	 g/dl	 no	 pré-</p><p>operatório	de	uma	cirurgia	eletiva	são	um	fator	independente	de	mau	prognóstico.	O	grande	obstáculo	para	o	uso	da</p><p>albumina	 é	 a	 sua	meia-vida,	 que	 gira	 em	 torno	 de	 20	 dias	 e,	 por	 isso,	 tem	 um	 papel	 limitado	 nos	 quadros	mais</p><p>agudos.	Outras	proteínas	de	síntese	hepática	também	podem	ser	utilizadas,	em	destaque	temos	a	transferrina*	e	a</p><p>pré-albumina.	A	meia-vida	da	transferrina	é	de	8	dias	e	da	pré-albumina	de	1-2	dias,	sendo	esta	a	que	representa	as</p><p>alterações	mais	agudas.</p><p>*A	transferrina	não	deve	ser	utilizada	no	contexto	de	hemorragias	ou	transfusões	sanguíneas.</p><p>VALORES	NORMAIS	E	ALTERADOS	DAS	PROTEÍNAS	SÉRICAS.</p><p>GASTO	ENERGÉTICO</p><p>Como	calcular	o	gasto	energético	de	um	paciente?	A	fórmula	mais	utilizada	é	a	equação	de	Harris-Benedict.	Esta</p><p>equação	estima	o	Gasto	Metabólico	Basal	(GMB)	em	um	estado	de	repouso.</p><p>● Para	o	homem:</p><p>GMB	=	66,5	+	(13,75	x	peso	em	kg)	+	(5,003	x	altura	em	cm)	-	(6,775	x	idade	em	anos).</p><p>● Para	a	mulher:</p><p>GMB	=	655,1	+	(9,563	x	peso	em	kg)	+	(1,850	x	altura	em	cm)	-	(4,676	x	idade	em	anos).</p><p>Como	os	pacientes	cirúrgicos	geralmente	enfrentam	distúrbios	fisiológicos	e	estresses,	a	multiplicação	por	um	fator</p><p>de	estresse	é	geralmente	necessária.</p><p>(1)	Para	cirurgias	eletivas	pequenas	e	grandes:	1,1	e	1,2,	respectivamente.</p><p>(2)	Para	traumas:	1,35.</p><p>(3)	Para	infecção	leve,	moderada	e	grave:	1,1;	1,5	e	1,8,	respectivamente.</p><p>INDICAÇÕES	DE	TERAPIA	DE	SUPORTE	NUTRICIONAL</p><p>História	prévia	de	desnutrição	ou	doença	crônica.</p><p>Perda	involuntária	>	10-15%	do	peso	corporal	normal	dentro	de	6	meses	ou	>	5%	dentro	de	1	mês.</p><p>Perda	de	sangue	esperada	>	500	ml	durante	a	cirurgia.</p><p>Albumina	sérica	<	3,0	g/dl	ou	transferrina	<	200	mg/dl	na	ausência	de	estado	inflamatório,	disfunção	hepática</p><p>ou	disfunção	renal.</p><p>Para	pacientes	que	não	vão	conseguir	suprir	as	necessidades	calóricas,	7-10	dias	no	perioperatório.</p><p>Doença	catabólica	(queimaduras	ou	trauma	significativo,	sepse	e	pancreatite).</p><p>O	que	vamos	fazer	nesses	casos?</p><p>Se	a	intervenção	cirúrgica	puder	ser	adiada,	indica-se,	no	mínimo,	10-14	dias	de	suporte	nutricional	pré-operatório.</p><p>● Para	doenças	benignas	e	procedimentos	eletivos:	um	período	de	terapia	nutricional	de	até	três	semanas.</p><p>● Para	 doenças	 malignas:	 um	 período	 de	 10-14	 dias	 de	 terapia	 nutricional	 pré-operatória	 (isso	 mesmo,	 se	 o</p><p>paciente	apresentar,	por	exemplo,	Ca	gástrico	com	indicação	cirúrgica,	se	ele	estiver	em	risco	nutricional,	devemos</p><p>adiar	o	procedimento	10-14	dias	para	a	realização	de	suporte	nutricional).</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>INSTITUTO	DE	ASSISTÊNCIA	MÉDICA	AO	SERVIDOR	PÚBLICO	ESTADUAL	–	IAMSPE</p><p>Paciente,	 62	 anos,	 com	 neoplasia	 gástrica	 com	 indicação	 de	 cirurgia	 como	 primeira	 linha,	 na	 avaliação	 pré-</p><p>operatória	nutricional,	realizou	todos	exames.	A	terapia	nutricional	é	dispensada	na	seguinte	situação:</p><p>a) Perda	de	peso	de	5%	nos	últimos	30	dias.</p><p>b) Anorexia	e	baixa	ingesta	nos	últimos</p><p>15	dias.</p><p>c) IMC	de	23	kg/m².</p><p>d) Albumina	de	2,8	mg/dl.</p><p>e) Perda	de	peso	maior	de	10%	nos	últimos	3	meses.</p><p>Como	acabamos	de	ver,	a	única	opção	em	que	não	encontramos	uma	indicação	de	terapia	de	suporte	nutricional</p><p>é	a	letra	C.	Um	IMC	entre	18,5-24,9	kg/m²,	indica	um	peso	normal.	Gabarito:	letra	C.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	ESTADO	DO	RIO	DE	JANEIRO	–	UNIRIO</p><p>Você	atende	a	um	paciente,	do	sexo	masculino,	com	diagnóstico	de	estenose	pilórica	benigna,	que	tem	indicação</p><p>cirúrgica	para	piloroplastia.	Na	avaliação	pré-operatória	constata	que	seu	peso	é	de	48	quilos	e	sua	altura	é	de	1,75</p><p>m.	Usando	os	critérios	do	índice	de	massa	corporal	(IMC),	como	você	classificaria	este	paciente?</p><p>a) Gravemente	abaixo	do	peso.</p><p>b) Abaixo	do	peso.</p><p>c) Peso	normal.</p><p>d) Acima	do	peso.</p><p>e) Obesidade.</p><p>Questão	tranquila	sobre	cálculo	e	classificação	do	IMC:</p><p>Primeiro	passo:	cálculo	do	IMC.	Peso	(kg)	dividido	pelo	valor	da	altura	(m)	elevado	ao	quadrado.</p><p>Peso/altura²	=	48/(1,75)²	=	15,68	kg/m².</p><p>Segundo	passo:	classificar	o	IMC.	Lembre-se	de	que	<	16,5	kg/m²,	define	o	paciente	como	gravemente	abaixo	do</p><p>peso.</p><p>Gabarito:	letra	A.</p><p>INTRAOPERATÓ​RIO</p><p>Muitos	 são	 os	 fatores	 que	 determinam	o	 sucesso	 de	 uma	 cirurgia	 durante	 seu	 andamento.	 No	 entanto,	 sem	 a</p><p>atuação	do	anestesiologista,	seria	 impossível	 realizar	a	operação.	Vamos	aprender	um	pouco	mais	sobre	esse	 tema</p><p>que	vem	sendo	cada	vez	mais	explorado	nas	provas	de	residência.</p><p>ANESTESIOLOGIA</p><p>Avaliação	Pré-Anestésica</p><p>● Similar	à	avaliação	pré-operatória.</p><p>● Enfoque	maior	na	história	anestésica	e	avaliação	das	vias	aéreas.</p><p>● Classificação	de	Mallampati:</p><p>Palato	mole,	fauce,	úvula	e	pilares	palatinos	visíveis;</p><p>Palato	mole,	fauce	e	úvula	visíveis;</p><p>Palato	mole	e	base	da	úvula	visíveis;</p><p>Palato	mole	não	totalmente	visível.</p><p>● Classificação	de	Cormack-Lehane:</p><p>● Grau	I:	glote	bem	visível;</p><p>● Grau	II:		somente	a	parte	posterior	da	glote	é	visualizada;</p><p>● Grau	III:	somente	a	epiglote	pode	ser	visualizada	–	nenhuma	porção	da	glote	é	visível;</p><p>● Grau	IV:	nem	a	epiglote	nem	a	glote	podem	ser	visualizadas.</p><p>Drogas	Anestésicas</p><p>● Agentes	Inalatórios</p><p>● Induzem	inconsciência,	analgesia	e	discreto	relaxamento	muscular.	São	as	principais	drogas	da	manutenção	da</p><p>anestesia	geral.</p><p>● Necessitam	de	complementação	para	evitar	os	efeitos	colaterais.</p><p>● Agentes	Hipnóticos	Intravenosos</p><p>● Induzem	somente	sedação,	amnésia	e	inconsciência.</p><p>● São	os	indutores	anestésicos	de	escolha	principalmente	em	adultos.</p><p>● Opioides</p><p>● Drogas	de	escolha	na	manutenção	da	analgesia.</p><p>● Ação	sinérgica	com	os	agentes	inalatórios.</p><p>● Controlam	a	resposta	neurovegetativa.</p><p>● Melhoram	o	controle	da	dor	no	pós-operatório.</p><p>● Bloqueadores	Neuromusculares</p><p>● Dois	tipos:	despolarizantes	e	não	despolarizantes.</p><p>● Realizam	somente	bloqueio	neuromuscular.</p><p>● Ação	sinérgica	com	os	agentes	inalatórios.</p><p>● Anestésicos	Locais</p><p>● Dois	tipos:	aminoaminas	e	aminoésteres.</p><p>● Bloqueiam	os	impulsos	nervosos,	inativando	o	canal	de	Na+	dentro	da	célula.</p><p>● Dependem	de	sua	lipossolubilidade,	além	de	outras	características	como	pKa,	concentração,	grau	de	ionização,</p><p>volume.</p><p>● Anestesia	regional.</p><p>● Raquianestesia</p><p>● Injeção	 de	 anestésico	 local	 no	 espaço	 subaracnóideo	 com	 ou	 sem	 uma	 droga	 adjuvante,	 como	 opioide	 ou</p><p>clonidina.</p><p>● Bloqueio	sensitivo	e	motor	com	formação	de	nível	medular.</p><p>● Bloqueio	autonômico	simpático.</p><p>● Ação	rápida	e	previsível.</p><p>● Depende	da	baricidade	do	anestésico	e	posição	do	paciente.</p><p>● Indicada	para	cirurgias	urológicas,	abdominais	baixas,	perineais	e	de	membros	inferiores.</p><p>● Anestesia	Peridural</p><p>● Injeção	de	anestésico	local	no	espaço	peridural	com	ou	sem	uma	droga	adjuvante,	como	opioide	ou	clonidina.</p><p>● Bloqueio	sensitivo	e	motor.</p><p>● Bloqueio	autonômico	simpático.</p><p>● Permite	colocação	de	cateter.</p><p>● Melhor	controle	da	dor	no	pós-operatório.</p><p>● Indicada	nas	cirurgias	vasculares	periféricas,	de	tórax	e	gastrointestinais.</p><p>● Bloqueio	de	Nervos	Periféricos</p><p>● Analgesia	e	bloqueio	motor	sem	efeitos	sistêmicos	provocados	pelo	bloqueio	do	neuroeixo	ou	anestesia	geral.</p><p>● Ideal	para	cirurgias	nas	extremidades.</p><p>● Bloqueios:	plexo	cervical,	plexo	braquial,	plexo	lombossacral,	intercostal,	tornozelo,	entre	outros.</p><p>Anestesia	Geral</p><p>● Composta	 pela	 tétrade:	 inconsciência,	 analgesia,	 relaxamento	 muscular	 e	 controle	 da	 resposta</p><p>neurovegetativa.</p><p>● Atingida	pela	associação	de	anestésicos.</p><p>● Indicada	para	maioria	das	cirurgias	abdominais	altas	e	torácicas.</p><p>● Quatro	tipos	de	indução:	intravenosa,	sequência	rápida,	inalatória	e	composta	balanceada.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Embora	 a	 imagem	 da	 anestesiologia	 esteja	 fortemente	 vinculada	 com	 conceito	 de	 retirada	 de	 dor	 (analgesia),</p><p>precisamos	compreender	que	a	prática	dessa	especialidade	envolve	um	campo	muito	mais	abrangente.	Observe	o</p><p>exemplo:	 imagine	 que	 você	 será	 submetido	 a	 uma	 simples	 cirurgia	 de	 apendicectomia.	 Contudo,	 houve	 apenas	 a</p><p>realização	da	analgesia.	O	que	 impedirá	você	de	assistir	 todo	procedimento,	 ficando	nervoso	a	cada	movimento	do</p><p>cirurgião	e	 levando	para	si	as	memórias	mais	“tensas”	da	sua	vida?	E	se	você	ficasse	com	medo	e	se	movesse,	ou</p><p>mesmo	saísse	correndo	pelo	centro	cirúrgico	com	a	barriga	aberta?	O	que	poderia	fazer	o	cirurgião?	Entenda:	houve	o</p><p>tempo	em	que	os	pacientes	precisavam	ser	 contidos	no	 leito	e	embebedados	 com	álcool	para	 submeter-se	a	uma</p><p>operação.	Atualmente,	não	existe	cirurgia	sem	procedimento	anestésico	adequado.</p><p>E	o	que	vem	a	ser	o	procedimento	anestésico	adequado?</p><p>É	 aquele	 capaz	 de	 fornecer	 analgesia,	 relaxamento	 muscular,	 amnésia	 e	 diminuição	 do	 nível	 de	 consciência,	 de</p><p>acordo	com	cada	procedimento	cirúrgico	 (variando	da	sedação	até	 inconsciência).	É	necessário	perceber	que	 tipos</p><p>distintos	de	cirurgia	precisam	de	diferentes	abordagens	anestésicas.	Cirurgias	abdominais	altas,	em	geral,	necessitam</p><p>de	 todos	 os	 elementos	 de	 uma	 anestesia,	 enquanto	 cirurgias	 para	 hérnia	 inguinal	 e	 correção	 cirúrgica	 de	 varizes</p><p>podem	 ser	 feitas	 apenas	 com	 bloqueio	 do	 neuroeixo	 (raquianestesia	 ou	 peridural)	 aliado	 à	 sedação.	 Um	 outro</p><p>componente	 fundamental	na	anestesia	é	o	bloqueio	da	 resposta	neurovegetativa.	Como	assim?	Muitos	de	vocês	 já</p><p>observaram	 em	 terapia	 intensiva	 que	 ao	 intubar	 um	 paciente,	 mesmo	 após	 sedação	 ou	 hipnose,	 ele	 apresenta</p><p>taquicardia	 durante	 a	 laringoscopia.	 É	 como	 se	 fosse	 uma	 defesa	 do	 nosso	 organismo	 à	 agressão	 externa	 (luta	 e</p><p>fuga),	ativando	o	sistema	nervoso	simpático.	O	anestesista	tem	a	obrigação	de	se	preocupar	com	isso,	pois,	durante	a</p><p>laringoscopia	ou	até	mesmo	na	 incisão	cirúrgica,	o	paciente	pode	 infartar...	Veremos	mais	adiante	que	os	opioides</p><p>conseguem	 e	 fazem	 de	 forma	 brilhante	 esse	 bloqueio	 simpático,	 o	 que	 chamamos	 de	 controle	 da	 resposta</p><p>neurovegetativa.	 Nas	 anestesias	 regionais,	 como	 a	 raqui	 e	 a	 peridural,	 acaba	 existindo	 um	 bloqueio	 simpático</p><p>(localização	toracolombar),	além	do	sensitivo	e	motor.	Reparem	que	é	comum	hipotensão	arterial	e,	eventualmente,</p><p>bradicardia	nessas	situações...</p><p>ESCOLHA	DA	ANESTESIA</p><p>A	escolha	correta	do	procedimento	anestésico	implica	o	conhecimento	de	quatro	importantes	fatores:</p><p>● O	tipo	de	cirurgia;</p><p>● O	paciente;</p><p>● As	drogas	anestésicas;</p><p>● As	técnicas	anestésicas.</p><p>Já	vimos	na	seção	anterior	os	tipos	de	cirurgia	e	seus	riscos.	Vamos	aos	outros	tópicos...</p><p>O	PACIENTE</p><p>Antes	de	submeter	qualquer	pessoa	a	uma	anestesia,	é	essencial	ter	conhecimento	de	sua	doença	de	base,	tipo	de</p><p>cirurgia	 indicada,	 comorbidades,	 história	 patológica	 pregressa	 e	 fatores	 de	 risco	 que	possam	 levar	 a	 complicações</p><p>anestésicas	e	cirúrgicas.</p><p>Não	foram	exatamente	esses	fatores	que	foram	pesquisados	na	avaliação	pré-operatória?</p><p>Isso	mesmo.	Através	 de	 uma	anamnese,	 exame	 físico,	 solicitação	de	 exames	 e	 revisão	 dos	 sistemas	 conseguimos</p><p>estimar	os	riscos	do	paciente	e	indicar	procedimentos	cirúrgicos	e	anestésicos.</p><p>O	que	muda	aqui?</p><p>A</p><p>avaliação	 pré-anestésica	 difere	 um	 pouco	 da	 avaliação	 pré-operatória.	 Enquanto	 esta	 última	 visa	 preparar	 o</p><p>paciente	para	o	ato	anestésico-cirúrgico,	compensando	morbidades	preexistentes	e	orientando	quanto	à	manutenção</p><p>ou	não	de	drogas	de	uso	crônico,	a	avaliação	pré-anestésica	tem,	como	principal	objetivo,	a	antecipação	de	fatores</p><p>complicadores	do	ato	anestésico.	Sendo	assim,	ela	permite:</p><p>● O	primeiro	 contato	do	anestesista	 com	o	paciente.	Aqui	podem	ser	esclarecidos	dúvidas	e	medos	a	 respeito	da</p><p>anestesia,	além	de	discutir	questões,	como	o	manejo	da	dor	no	pós-operatório;</p><p>● A	 realização	 de	 uma	 história	 anestésica	 completa	 com	 investigação	 de	 possíveis	 fatores	 predisponentes	 para</p><p>anafilaxia	(como	alergias	medicamentosas)	ou	hipertermia	maligna	e	história	de	acidentes	ou	acontecimentos	em</p><p>anestesias	 prévias	 que	 antecipem	 possíveis	 dificuldades,	 como	 quebra	 de	 dentes,	 lesão	 do	 lábio,	 luxação	 da</p><p>mandíbula;</p><p>● Revisão	das	medicações	de	uso	crônico:	a	necessidade	ou	não	de	suspensão	de	alguma	droga;</p><p>● Observação	 de	 alterações	 nos	 exames	 complementares	 que	 levem	 a	 um	 impacto	 direto	 no	 tipo	 de	 técnica</p><p>escolhida;</p><p>● Avaliação	de	fatores	que	contraindiquem	alguma	técnica	anestésica;</p><p>● A	avaliação	cuidadosa	das	vias	aéreas:	o	que	inclui	não	só	avaliação	da	classificação	de	Mallampatti	e/ou	Cormack-</p><p>Lehane,	 mas	 também	 da	 mobilidade	 cervical,	 largura	 e	 comprimento	 do	 pescoço,	 distância	 tireomentoniana,</p><p>presença	de	massas	cervicais	ou	torácicas	que	desviem	a	traqueia.</p><p>O	acesso	às	vias	aéreas	é	uma	etapa	crucial	no	plano	anestésico.	Mesmo	em	cirurgias	que	exijam	somente	anestesia</p><p>local	ou	anestesia	do	neuroeixo,	pode	haver	necessidade	de	 intervenção	com	intubação	endotraqueal.	Para	facilitar</p><p>essa	abordagem,	podemos	definir,	previamente	ao	ato	anestésico,	o	grau	de	dificuldade	de	acesso	à	via	aérea	através</p><p>da	anamnese	(relatos	anestésicos	prévios,	história	de	massa	faríngea)	e	exame	físico	(abertura	da	boca,	mobilização</p><p>cervical,	 tamanho	 do	 queixo,	 distância	 tireomentoniana	 e	 pesquisa	 de	 alterações	 grosseiras	 na	 orofaringe).	 Nessa</p><p>rápida	estimativa,	destaca-se	a	avaliação	da	 língua	em	relação	ao	tamanho	da	orofaringe.	Trata-se	da	classificação</p><p>Mallampati:</p><p>Além	da	classificação	de	Mallampatti,	pode-se	também	usar	a	Classificação	de	Cormack-Lehane,	que	avalia	o	paciente</p><p>através	da	laringoscopia:</p><p>● Grau	I:	glote	bem	visível;</p><p>● Grau	II:	somente	a	parte	posterior	da	glote	é	visualizada;</p><p>● Grau	III:	somente	a	epiglote	pode	ser	visualizada	–	nenhuma	porção	da	glote	é	visível;</p><p>● Grau	IV:	nem	a	epiglote	nem	a	glote	podem	ser	visualizadas.</p><p>Palato	mole,	fauce,	úvula	e	pilares	palatinos	visíveis.</p><p>Palato	mole,	fauce	e	úvula	visíveis.</p><p>Palato	mole	e	base	da	úvula	visíveis.</p><p>Palato	mole	não	totalmente	visível.</p><p>Para	você	que	ficou	perdido	com	tanta	informação,	veja	de	forma	simplificada	na	tabela	os	passos	a	serem	seguidos</p><p>no	exame	da	via	área	na	visita	pré-anestésica	e	os	possíveis	achados	que	sugerem	uma	via	área	difícil.</p><p>Esse	pequeno	esquema	pode	ser	utilizado	tanto	na	avaliação	pré-anestésica	convencional	quanto	nas	intubações	de</p><p>emergência.	O	ATLS	 chega	mesmo	a	 sugerir	 um	mnemônico	 para	 relembrá-lo	 facilmente:	 LEMON	 (Look	 externaly,</p><p>Evaluate	3-3-2,	Mallampati,	Obstruction,	Neckmobility).</p><p>Exame	Físico Achado	Preditor	de	Via	Aérea	Difícil</p><p>Inspeção</p><p>Comprimento	dos	incisivos. ● Longos,	comparados	ao	resto	dos	dentes.</p><p>Avaliação	do	fechamento	mandibular.</p><p>● Prognatismo.</p><p>● Micrognatia*.</p><p>Forma	do	pescoço.</p><p>● Pescoço	excessiva​mente	curto.</p><p>● Pescoço	 com	 diâmetro	 aumentado,	 seja	 por	 gordura</p><p>ou	hipertrofia	muscular.</p><p>Forma	do	palato.</p><p>● Muito	arqueado	(ex.:	ogiva).</p><p>● Estreito.</p><p>Avaliação	da	Regra	dos	3-3-2</p><p>Distância	entre	os	incisivos. Menor	que	3	polpas	digitais.</p><p>Distância	mento-hioide. Menor	que	3	polpas	digitais.</p><p>Distância	 entre	 o	 tubérculo	 tireoideo	 e	 o	 assoalho	 da</p><p>cavidade	oral.</p><p>Menor	que	2	polpas	digitais.</p><p>Avaliação	do	Mallampati</p><p>Relação	entre	o	tamanho	da	língua	e	a	cavidade	oral.</p><p>Úvula	 não	 visível	 mesmo	 com	 a	 língua	 protusa</p><p>(Mallampati	IV).</p><p>Obstrução</p><p>Avaliação	da	perviedade	da	via	aérea.</p><p>Presença	 de	 deformidade	 anatômica	 (ex.:	 abscesso</p><p>periamigda​liano)	 que	 altere	 significativa​mente	 a</p><p>anatomia	do	local.</p><p>Mobilidade	Cervical</p><p>Peça	para	o	paciente	encostar	o	queixo	no	peito	e	olhar</p><p>para	o	teto.</p><p>A	 incapacidade	 de	 executar	 esses	 movimentos	 pode</p><p>denotar	limitação	funcional	que	impede	que	o	paciente</p><p>seja	 colocado	 em	 uma	 posição	 adequada	 para</p><p>intubação.</p><p>*Não	 raramente,	 os	 homens	 com	 micrognatia	 disfarçam	 seu	 “queixo	 pequeno”	 através	 de	 uma	 barba.	 Para	 evitar	 erro	 de</p><p>avaliação,	costumamos	pedir	para	que	seja	 realizada	uma	protusão	 forçada	do	mento.	Pacientes	micrognatas	não	conseguem</p><p>ultrapassar	os	incisivos	superiores	com	os	incisivos	inferiores.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2017</p><p>FACULDADE	DE	MEDICINA	DO	ABC	–	ABC	–	SP</p><p>Na	classificação	de	Mallampati,	a	visualização	da	úvula,	palato	mole,	palato	duro	e	pilares	é:</p><p>a) I.</p><p>b) II.</p><p>c) III.</p><p>d) IV.</p><p>Por	mais	específico	que	possa	parecer,	a	classificação	de	Mallampati	sempre	aparece	em	prova.</p><p>Gabarito:	letra	A.</p><p>DROGAS	ANESTÉSICAS</p><p>A	prática	da	anestesiologia	consiste	na	combinação	das	diversas	drogas	anestésicas	aos	tipos	diferentes	de	anestesia.</p><p>A	 escolha	 varia	 com	 o	 tipo	 de	 cirurgia,	 sítio	 cirúrgico,	 contraindicações	 determinadas	 por	 algumas	 patologias,</p><p>posicionamento	do	paciente,	entre	outros	fatores.	Dessa	maneira,	não	existe	uma	única	fórmula	correta	para	abordar</p><p>determinado	 paciente	 cirúrgico.	 Para	 compreender	 melhor	 esse	 tema,	 vamos	 fazer	 uma	 rápida	 revisão	 sobre	 os</p><p>agentes	anestésicos	abordando	os	tópicos	mais	importantes.</p><p>AGENTES	INALATÓRIOS	(OU	HALOGENADOS)</p><p>São	agentes	de	formulação	gasosa	usados	na	indução	e	na	manutenção	da	anestesia	geral.	São	capazes	de	induzir	à</p><p>inconsciência,	analgesia	e	relaxamento	muscular.	Quer	dizer	que	esses	agentes	cumprem	sozinhos	todas	as	funções</p><p>requeridas	para	uma	anestesia	geral?	Em	teoria	sim,	mas	entenda:	para	que	todos	esses	efeitos	sejam	atingidos,	uma</p><p>dose	muito	 alta	 desses	 agentes	 deve	 ser	 feita,	 levando	 aos	 efeitos	 colaterais.	 Dessa	 maneira,	 outras	 drogas	 são</p><p>utilizadas	como	coadjuvantes,	mas	os	agentes	inalatórios	permanecem	como	os	principais	agentes	da	anestesia.</p><p>As	drogas	dessa	família	mais	utilizadas	no	Brasil	são:</p><p>● Óxido	nitroso,	este	deve	sempre	ser	associado	a	outro	anestésico	inalatório,	como	isoflurano	e	sevoflurano.	É	um</p><p>anestésico	fraco,	sendo	incapaz	de	realizar	a	indução	isoladamente.	O	interessante	é	que	esse	agente	acaba	sendo</p><p>usado	em	combinação	com	outros;</p><p>● Halotano,	 atualmente	 em	 desuso,	 é	 uma	 potente	 droga	 inalatória	 e	 com	 maior	 associação	 aos	 paraefeitos</p><p>cardiológicos,	em	especial	arritmias	e	falência	hepática	(devido	ao	desencadeamento	de	hepatite	pós-halotano);</p><p>● O	 isoflurano	 destaca-se	pela	 segurança	de	 seu	uso	e	metabolismo	mínimo.	Como	assim	metabolismo	mínimo?</p><p>Simples,	 ele	 é	 eliminado	por	 difusão	nos	 alvéolos	 pulmonares,	 da	mesma	 forma	que	 foi	 administrado,	 sem	que</p><p>tenha	sofrido	biotransformação	no	fígado	ou	em	qualquer	parte	do	corpo.	O	isoflurano	é	o	que	menos	deprime	a</p><p>contratilidade	miocárdica	 (o	débito	cardíaco	é	mantido	pelo	aumento	da	FC)	e	ainda	pode	 levar	a	vasodilatação</p><p>coronariana	(e	teoricamente	pode	provocar	síndrome	do	roubo	coronariano).	Dos	agentes	atualmente	utilizados,	é</p><p>o	mais	potente	e	vem	sendo	considerado	o	padrão-ouro	desde	a	década	de	70;</p><p>● O	 sevoflurano	 tem	 como	 características	 bastante	 favoráveis	 sua	 não	 pungência	 (odor	 suave,	 não	 induz</p><p>laringoespasmo)	 e	 rápido	 início	 de	 ação	 (perdendo	 apenas	 para	 o	 óxido	 nítrico	 e	 desflurano),	 o	 que	 o	 torna</p><p>excelente	opção	na	indução	de	pacientes	pediátricos	que	não	aceitam	um	acesso	venoso;</p><p>● O	enflurano	é	outro	gás	usado	em	anestesia,	porém,	também	caiu	em	desuso	devido	às	vantagens	dos	agentes,</p><p>como</p><p>isoflurano	 e	 sevoflurano.	 Há	 pouco	 tempo	 chegou	 ao	mercado	 o	desflurano,	 entretanto,	 este	 ainda	 não</p><p>encontra-se	disponível	à	vontade	no	Brasil.</p><p>De	 forma	 geral,	 são	 agentes	 potentes,	 a	 exceção	 do	 óxido	 nitroso.	 Podem	 causar	 depressão	 miocárdica	 e</p><p>sensibilização	dos	miócitos	cardíacos	aos	efeitos	das	catecolaminas,	sobretudo	quando	em	altas	doses.</p><p>São	contraindicações	comuns	a	maioria	dos	agentes	inalatórios:	hipovolemia	grave	e	hipertermia	maligna.</p><p>Observe	essa	questão	da	UFPR:</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	PARANÁ	–	UFPR</p><p>Sobre	os	anestésicos	voláteis,	assinale	a	alternativa	CORRETA.</p><p>a) O	halotano	é	o	mais	potente	entre	os	anestésicos	voláteis.</p><p>b) O	isoflurano	é	o	anestésico	volátil	que	sofre	maior	biotransformação	no	organismo.</p><p>c) O	isoflurano	não	pertence	ao	grupo	químico	éter.</p><p>d) O	sevoflurano	é	o	anestésico	volátil	com	maior	solubilidade	no	sangue.</p><p>e) O	óxido	nitroso	é	o	anestésico	volátil	que	mais	deprime	a	ventilação.</p><p>Para	 marcar	 o	 “X”	 com	 consciência	 nessa	 questão	 (aqui	 não	 vale	 chutar!),	 você	 precisa	 entender</p><p>algumas	propriedades	inerentes	aos	agentes	anestésicos	inalatórios.	Suas	principais	características	são</p><p>sua	potência,	solubilidade,	grau	de	metabolização	e	cheiro.</p><p>Como	medir	a	potência	de	um	anestésico	volátil?	A	potência	é	medida	pela	sua	Concentração	Alveolar	Mínima	(CAM),</p><p>que	 nada	 mais	 é	 que	 a	 concentração	 necessária	 do	 agente	 anestésico	 no	 alvéolo	 para	 prevenir	 movimento	 em</p><p>resposta	à	incisão	na	pele	em	50%	dos	pacientes,	ou	seja,	a	concentração	necessária	para	o	anestésico	fazer	efeito.</p><p>Lógico	que,	quanto	menor	 for	a	CAM,	mais	potente	é	o	agente,	pois	significa	que	precisei	de	doses	pequenas	para</p><p>conseguir	o	efeito	do	anestésico.	O	CAM	do	halotano	é	de	0,75.	O	segundo	mais	potente	é	 isoflurano,	com	CAM	de</p><p>1,15.	Só	para	comparar,	o	óxido	nitroso	(que	é	o	famoso	protóxido	de	Azoto)	é	muito	fraco,	tem	um	CAM	de	105!</p><p>Outro	fator	é	o	coeficiente	sangue/gás.	A	solubilidade	de	um	gás	é	sua	capacidade	de	se	difundir	no	sangue.	Quanto</p><p>menor	for	a	sua	solubilidade,	mais	rápida	será	a	indução	e	a	emergência	da	anestesia.	O	óxido	nitroso	possui	a	menor</p><p>solubilidade	entre	os	agentes	inalatórios	e	é	por	isso	que,	apesar	de	sua	baixa	potência,	ele	é	utilizado	como	segundo</p><p>gás,	agilizando	o	início	e	o	fim	da	anestesia.	A	associação	com	óxido	nitroso	também	leva	a	uma	redução	na	CAM	do</p><p>gás	principal,	permitindo	que	o	grau	de	anestesia	desejada	seja	alcançado	com	uma	menor	quantidade	desse	gás	e,</p><p>logicamente,	 com	 menos	 efeitos	 colaterais.	 Já	 os	 gases	 mais	 solúveis	 possuem	 difusão	 mais	 lenta	 e	 são	 mais</p><p>dependentes	da	frequência	ventilatória	dos	pacientes.	Aqui,	quanto	maior	a	troca	pulmonar,	maior	será	a	velocidade</p><p>de	indução	e	emergência.</p><p>Outra	característica	importante	de	um	anestésico	volátil	é	seu	grau	de	metabolização.	Esse	é	um	conceito	um	pouco</p><p>abstrato,	mas	tente	entender.	O	anestesista	calcula	que	irá	administrar	uma	quantidade	“X”	de	anestésico	para	obter</p><p>determinado	grau	de	anestesia.	Se	houver	metabolização	de	parte	do	gás,	o	anestesista	teria	que	repor	essa	perda</p><p>para	manter	 a	mesma	 anestesia.	 Por	 isso,	 agentes	 que	 não	 sejam	metabolizados	 pelo	 organismo	 ou	 aqueles	 que</p><p>possuem	metabolização	mínima	têm	um	manejo	muito	mais	prático,	já	que	nenhuma	perda	será	contabilizada.</p><p>Ainda	não	entendeu?</p><p>Vamos	supor	que,	para	atingir	o	CAM	do	anestésico,	precisamos	de	uma	pressão	“Y”	de	gás	no	SNC.	Para	atingir	essa</p><p>pressão,	eu	preciso	que	haja	exatamente	a	mesma	pressão	na	corrente	sanguínea	do	mesmo	gás,	uma	vez	que	o	gás</p><p>chega	ao	SNC	através	das	artérias.	De	forma	a	obter	essa	pressão	na	circulação,	é	necessário	que	exista	a	mesma</p><p>pressão	nos	alvéolos,	já	que	a	administração	é	inalatória...	Chegamos	rapidamente	a	uma	conclusão:</p><p>PSNC	=	Psangue	=	Palveolar</p><p>Imagine	agora	que	P	seja	diminuída	pelo	consumo	da	droga	fora	do	SNC.	Como	a	pressão	do	gás	do	SNC	irá	diminuir,</p><p>o	 CAM	 não	 será	 alcançado	 e	 a	 anestesia	 não	 será	 eficaz,	 a	 não	 ser	 que	 o	 anestesista	 reponha	 a	 quantidade</p><p>metabolizada	do	gás.	Em	um	contexto	de	metabolização	mínima	do	agente,	essa	se	torna	uma	variável	a	menos	para</p><p>o	anestesista	se	preocupar...</p><p>Outro	 aspecto	 que	 pode	 parecer	 esdrúxulo	 é	 a	 qualidade	 do	 cheiro	 do	 gás.	 Cheiro?	 Isso	 mesmo!	 Imagine	 ser</p><p>submetido	a	uma	anestesia	geral	em	que	a	indução	é	realizada	por	um	anestésico	com	cheiro	de	remédio	de	barata!</p><p>Essa	é	exatamente	a	sensação	que	o	isoflurano	proporciona.	Dessa	forma,	podemos	perceber	que	agentes	inalatórios</p><p>inodoros	são	mais	indicados	para	realização	da	indução	anestésica.	No	entanto,	o	fato	de	alguns	anestésicos	voláteis</p><p>possuírem	um	cheiro	característico	permite	que	vazamentos	no	sistema	de	gás	sejam	localizados	precocemente.</p><p>Veja	um	pequeno	resumo	sobre	as	propriedades	discutidas	na	tabela	abaixo:</p><p>Vamos	voltar	à	questão?</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	PARANÁ	–	UFPR</p><p>Sobre	os	anestésicos	voláteis,	assinale	a	alternativa	CORRETA.</p><p>a) O	halotano	é	o	mais	potente	entre	os	anestésicos	voláteis.</p><p>b) O	isoflurano	é	o	anestésico	volátil	que	sofre	maior	biotransformação	no	organismo.</p><p>c) O	isoflurano	não	pertence	ao	grupo	químico	éter.</p><p>d) O	sevoflurano	é	o	anestésico	volátil	com	maior	solubilidade	no	sangue.</p><p>e) O	óxido	nitroso	é	o	anestésico	volátil	que	mais	deprime	a	ventilação.</p><p>Fica	fácil	responder	agora!	Opção	“A”	correta.	Para	você	que	ficou	curioso,	o	único	agente	inalatório,	atualmente</p><p>em	uso,	que	não	é	um	éter	é	o	óxido	nitroso.	O	halotano	é	um	hidrocarboneto	e	é	o	anestésico	volátil	que	mais</p><p>deprime	a	ventilação.</p><p>● Vínculo	Cerebral</p><p>Como	administrá-los	na	prática?</p><p>PRINCIPAIS	ANESTÉSICOS	INALATÓRIOS.</p><p>Existe	alguma	maneira	de	monitorar	a	profundidade	da	anestesia?</p><p>Sim,	podemos	monitorar	o	nível	de	consciência	durante	a	anestesia	através	de	um	aparelho	que	analisa,	de	 forma</p><p>computadorizada,	o	Eletroencefalograma	(EEG)	do	paciente	e	constrói	um	 índice	quantificador	do	estado	de	vigília,</p><p>chamado	Índice	Biespectral	(BIS).	Os	valores	do	BIS	variam	de	0	a	100;	o	zero	corresponde	a	um	EEG	isoelétrico	(sem</p><p>atividade	cerebral)	e	o	100	ao	EEG	típico	de	um	paciente	acordado.	O	BIS	alvo	de	uma	anestesia	geral	varia	entre	40</p><p>e	 60.	 Apesar	 de	 poder	 ser	 empregado	 em	 qualquer	 tipo	 de	 anestesia,	 o	 BIS	 encontrou	 sua	 maior	 aplicação	 nas</p><p>anestesias	venosas	totais,	uma	vez	que	não	existem	muitos	parâmetros	fidedignos	para	sua	avaliação.	Lembre-se	de</p><p>que	o	conceito	de	CAM	não	se	aplica	aos	agentes	venosos!	 Já	que	tocamos	no	assunto,	vamos	aprender	um	pouco</p><p>mais	sobre	essas	drogas...</p><p>Monitorização	com	BIS.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>SELEÇÃO	UNIFICADA	PARA	RESIDÊNCIA	MÉDICA	DO	ESTADO	DO	CEARÁ	–	SURCE</p><p>Uma	paciente	foi	submetida	a	uma	gastrectomia	parcial	sob	anestesia	geral	e	relata	aos	familiares	e	médico	que</p><p>"lembra"	de	eventos	ocorridos	no	transoperatório.	A	consciência	operatória	poderia	ser	minimizada	através	de	qual</p><p>das	seguintes	ações?</p><p>a) Manutenção	venosa	com	morfina.</p><p>b) Manutenção	do	BIS	em	torno	de	50-60.</p><p>c) Reaplicação	de	pancurônio	ao	final	da	cirurgia.</p><p>d) Manutenção	da	PAM	em	torno	de	60-70	mmHg.</p><p>Para	avaliarmos	a	profundidade	de	uma	anestesia	podemos	utilizar	o	famoso	BIS:	índice	biespectral.		Os	valores</p><p>do	BIS	variam	de	0	a	100;	o	zero	corresponde	a	um	EEG	isoelétrico	(sem	atividade	cerebral)	e	o	100	ao	EEG	típico</p><p>de	um	paciente	acordado.	O	BIS	alvo	de	uma	anestesia	geral	varia	entre	40	e	60.	Ou	seja,	veja	que	o	enunciado</p><p>nos	pergunta	em	relação	à	consciência	operatória.	Logo,	gabarito:	letra	B.</p><p>AGENTES	HIPNÓTICOS	INTRAVENOSOS</p><p>Essas	drogas	produzem	inconsciência,	sedação	e	amnésia,	mas	não	realizam	analgesia	ou	relaxamento	muscular.	Por</p><p>possibilitarem	uma	indução	anestésica	rápida,	agradável	e	segura,	são	as	drogas	de	escolha	para	esse	procedimento.</p><p>Seus	 principais	 representantes	 já	 foram	 abordados	 como	 drogas	 indutoras	 de	 sedação	 na	 apostila	 de	 medicina</p><p>intensiva.	São	eles:	tiopental,	propofol,	etomidato	e	quetamina.</p><p>Você	pode	estar	se	perguntando	nesse	momento:	se	eu	associar	um	agente	promotor	de	analgesia	e	um	bloqueador</p><p>neuromuscular,	 será	 que	 posso	 realizar	 a	 manutenção	 da	 anestesia	 geral	 somente	 com	 agentes	 intravenosos?</p><p>Durante	muito	 tempo	 refutou-se	a	essa	 ideia,	 já	que	a	maior	parte	dos	anestésicos	venosos	não	era	 feita	para	ser</p><p>utilizada	em	infusão	contínua	e	as	bombas	infusoras	eram	difíceis	de	operar.	Com	o	advento	de	novas	formulações	e</p><p>bombas	mais	modernas	e	simples,	a	anestesia	geral	venosa	tornou-se	uma	realidade	e	vem	sendo	empregada	com</p><p>sucesso,	obtendo	menores	índices	de	complicações,	como	náuseas	e	vômitos	na	emergência	anestésica,	além	de	um</p><p>rápido	despertar	e	com	mínimo	efeito	residual	dos	agentes	utilizados.</p><p>Qual	anestésico	eu	devo	utilizar?</p><p>Nenhum	 agente	 é	 necessariamente	 o	 melhor.	 Algumas	 particularidades	 os	 tornam	 mais	 indicados	 para	 algumas</p><p>situações	clínicas.</p><p>Observe:</p><p>● O	TIOPENTAL	é	um	barbitúrico	que	 já	 foi	 largamente	utilizado	nas	 induções	anestésicas;	 foi	uma	das	primeiras</p><p>drogas	 intravenosas	 a	 ser	 utilizada	 com	 este	 fim.	 Por	 ter	 como	 característica	 uma	 alta	 lipossolubilidade,	 ele	 se</p><p>difunde	rapidamente	pela	barreira	hematoencefálica,	provendo	uma	rápida	indução	(<	30	segundos!!!).	Contudo,</p><p>como	 possui	 uma	 lenta	 metabolização	 hepática,	 tem	 uma	 meia-vida	 longa.	 Esse	 fato	 prolonga	 o	 tempo	 de</p><p>emergência	da	anestesia	e	leva	à	sedação	residual,	bem	como	a	maior	incidência	de	paraefeitos,	o	que	justificou</p><p>seu	 desuso...	 Entre	 esses,	 os	 mais	 importantes	 são	 a	 hipotensão	 e	 a	 depressão	 respiratória.	 A	 hipotensão	 é</p><p>causada	 por	 intensa	 vasodilatação	 periférica	 e	 depressão	 miocárdica.	 São	 mais	 propensos	 à	 hipotensão	 os</p><p>pacientes	 previamente	 betabloqueados,	 hipovolêmicos	 ou	 em	 choque	 cardiogênico.	 Contraditoriamente,	 o</p><p>tiopental	possui	um	efeito	vasoconstritor	nas	artérias	cerebrais,	diminuindo	a	PIC.	Sendo	assim,	pode	ser	utilizado</p><p>no	 tratamento	 da	 hipertensão	 intracraniana	 (fármaco	 de	 última	 escolha...)	 e	 seria	 uma	 escolha	 interessante	 na</p><p>indução	anestésica	se	houvesse	a	necessidade	de	cirurgia	nessa	situação;</p><p>● O	 PROPOFOL	 possui	 muitas	 características	 em	 comum	 com	 o	 tiopental	 (atente-se	 para	 as	 diferenças!).	 Ele</p><p>também	é	capaz	de	realizar	uma	rápida	indução,	mas,	devido	a	sua	meia-vida	curta	(2	a	8	minutos),	produz	uma</p><p>emergência	 rápida	com	menos	complicações.	Nesse	caso,	é	comum	ouvir	alguns	médicos	mais	antigos	dizerem</p><p>que	 ele	 é,	 dos	 agentes	 hipnóticos,	 o	 que	 produz	 a	 menor	 “ressaca”!	 Assim,	 é	 uma	 droga	 muito	 utilizada	 nas</p><p>cirurgias	ambulatoriais	(outpatient	surgery)	já	que	pode	ser	usado	na	manutenção	da	anestesia	geral	sem	maiores</p><p>preocupações	 com	 a	 sedação	 residual	 ou	 paraefeitos	 tardios.	 O	 grande	 problema	 aqui	 é	 o	 custo	 financeiro	 de</p><p>realizar	 a	 manutenção	 só	 com	 essa	 droga.	 Como	 sempre	 na	 medicina,	 nem	 tudo	 é	 perfeito.	 O	 propofol	 pode</p><p>produzir	dor	intensa	ao	ser	injetado	(o	que	pode	ser	aliviado	com	a	mistura	ou	injeção	prévia	de	lidocaína	a	1%)	e,</p><p>por	ser	um	meio	de	cultura	para	bactérias,	devemos	redobrar	a	atenção	para	técnica	asséptica	quando	utilizá-lo!</p><p>Em	 relação	 aos	 efeitos	 colaterais,	 possui	 efeitos	 semelhantes	 ao	 tiopental,	 como	 a	 hipotensão,	 depressão</p><p>respiratória	 e	 redução	 da	 PIC.	 Pode	 provocar	 também	dislipidemia	 e	 acidose	metabólica.	 Um	dado	 interessante</p><p>sobre	esse	agente	é	que	o	mesmo	é	 incapaz	de	 induzir	hipertermia	maligna,	sendo	o	anestésico	de	escolha	em</p><p>pacientes	 que	 correm	 o	 risco	 dessa	 complicação	 (mais	 detalhes	 nos	 capítulos	 de	 “Complicações	 da	 Regulação</p><p>Térmica”);</p><p>● O	 ETOMIDATO	 é	 agente	 hipnótico	 de	 indução	 rápida	 que	 possui	 a	 vantagem	 de	não	 promover	 alterações	 no</p><p>sistema	cardiovascular.	Assim	como	o	propofol,	produz	dor	durante	sua	aplicação,	mas,	de	forma	contrária,	ele	não</p><p>é	uma	droga	boa	para	manutenção	da	anestesia.	Esse	fato	não	se	deve	a	sua	meia-vida,	mas	sim	a	sua	capacidade</p><p>de	 induzir	 uma	 supressão	 adrenocortical	 dose-dependente.	 Logo,	 seu	 uso	 prolongado	 poderia	 gerar	 uma</p><p>insuficiência	 adrenal	 justamente	 quando	 o	 paciente	 mais	 precisa:	 durante	 o	 trauma	 cirúrgico	 (mais	 detalhes</p><p>adiante,	 no	 capítulo	de	 “REMIT”)!	Um	problema	menor	 seria	a	ocorrência	de	mioclonias	durante	a	 indução	 com</p><p>esse	fármaco.	Essa	complicação	pode	ser	evitada	pela	administração	prévia	de	opioides	intravenosos.	O	etomidato</p><p>promove	ainda	liberação	de	histamina,	provocando	broncoespasmo	e	hipotensão;</p><p>● A	 QUETAMINA	 é	 a	 grande	 exceção	 do	 grupo.	 Produz	 tanto	 amnésia	 quanto	 analgesia.	 Tem	 um	 efeito</p><p>vasoconstritor	importante	e	pode	ser	utilizada	na	indução	de	pacientes	com	intensa	hipovolemia	que	não	possuam</p><p>cardiopatia,	sendo	uma	excelente	opção	no	choque	do	 tipo	hemorrágico.	Ela	produz	uma	anestesia	dissociativa.</p><p>Como	 assim?	 Esse	 anestésico	 separa	 as	 funções	 talâmicas	 das	 corticais,	 impedindo	 que	 as	 informações	 que</p><p>cheguem	ao	encéfalo	sejam	interpretadas,	ou	seja,	passem	do	tálamo	para	o	córtex	(o	estímulo	da	dor	chega	ao</p><p>tálamo,	 mas	 não	 é	 percebido	 pelo	 córtex).	 Entretanto,	 ela	 não	 inibe	 algumas	 funções	 corticais,	 o	 que	 pode</p><p>provocar	 algumas	 consequências:	 (1ª)	 O	 paciente	 pode	 parecer	 acordado	 durante	 a	 anestesia,	 com	 abertura</p><p>ocular,	 reflexo	 de	 deglutição	 e	 contraturas	 musculares;	 (2ª)	 Algumas	 regiões	 do	 córtex	 podem	 ficar	 mais</p><p>“excitadas”	durante	a	anestesia,	provocando	alucinações,	pesadelos	e	delirium	durante	a	emergência	anestésica.</p><p>Essas	consequências	podem	ser	evitadas	se	o	córtex	for	previamente	inibido	por	drogas,	como	benzodiazepínicos</p><p>(ex.:	 midazolam).	 Atualmente,	 com	 o	 uso	 da	 formulação	 com	monoisomérica	 da	 quetamina,	 a	quetamina	 S+</p><p>(composição	 com	 o	 isômero	 dextrógiro	 apenas),	 a	 incidência	 de	 alucinação	 caiu	 muito,	 mas	 ainda	 é,</p><p>tradicionalmente,	utilizada	a	associação	com	os	benzodiazepínicos.</p><p>Ao	 contrário	 dos	 outros	 agentes	 indutores	 intravenosos,	 a	 quetamina	 provoca	 aumento	 da	 PIC	 e,	 assim	 como	 os</p><p>agentes	inalatórios,	promove	broncodilatação.</p><p>Ufa,	acabei	de	ler...	Mas	tanta	informação	assim	é	realmente	útil?</p><p>Sim,	a	partir	do	momento	que	nós	conseguimos	indicar	o	agente	ideal	para	o	tipo	certo	de	paciente.</p><p>Vamos	fixar?</p><p>● Qual	droga	escolher?</p><p>● Qual	droga	não	utilizar?</p><p>● Vínculo	cerebral:</p><p>OPIOIDES</p><p>Sua	farmacologia	e	seus	mecanismos	de	ação	foram	explicados	com	detalhes	na	apostila	de	medicina	intensiva.	Faça</p><p>uma	rápida	revisão	sobre	o	tema	antes	de	prosseguir	nesse	tópico!</p><p>Os	 opioides	 são	 empregados	 como	 as	 principais	 drogas	 para	 produzir	 analgesia	 durante	 o	 ato	 anestésico,	 embora</p><p>também	 sejam	 capazes	 de	 produzir	 sedação	 em	 menor	 escala.	 Possuem	 ação	 sinérgica	 aos	 efeitos	 dos	 agentes</p><p>inalatórios,	reduzindo	a	dose	de	gás	necessária	para	uma	anestesia	eficiente.	Além	de	serem	aplicados	diretamente</p><p>por	via	intravenosa,	são	também	utilizados	junto	aos	anestésicos	locais	nos	bloqueios	de	neuroeixo.</p><p>Esse	 grupo	 de	 fármacos	 exerce	 um	 importante	 bloqueio	 neurovegetativo,	 impedindo	 a	 hipertensão	 e	 taquicardia</p><p>provocadas	 pela	manipulação	 do	 paciente,	 como	 na	 intubação	 orotraqueal.	 Alguns	 deles	 produzem	uma	 analgesia</p><p>eficaz	que	dura	até	o	pós-operatório.	Tal	 fato	não	ocorre	com	o	alfentanil	 e	o	 remifentanil,	 que	 tem	ações	curta	e</p><p>ultracurta,	respectivamente.	Inclusive,	alguns	estudos	sugerem	que	o	remifentanil	ainda	poderia	induzir	hiperalgesia</p><p>pós-operatória.</p><p>Lembramos	 aqui	 que,	 além	 dos	 efeitos	 colaterais	 clássicos	 dos	 opioides,	 como	 náuseas	 e	 vômitos,	 depressão</p><p>respiratória,	 íleo	 paralítico,	 prurido	 e	 retenção	 urinária,	 eles	 também	 podem	 gerar	 paraefeitos	 durante	 o	 ato</p><p>anestésico,	como	a	rigidez	torácica,	que	torna	difícil	(algumas	vezes	impossível...)	ventilar	o	paciente.	Nesses	casos,</p><p>não	 devemos	 buscar	 a	 naloxona	 para	 revertê-lo,</p><p>não	há	qualquer	outra	alteração.	Com	relação	ao	caso,	responda	às	perguntas	a	seguir.</p><p>1) Como	você	classificaria	o	ASA	e	o	Mallampati	do	paciente?</p><p>ASA	II.</p><p>-	Mallampati	grau	III.</p><p>2) Qual	seria	a	técnica	anestésica	de	escolha	para	este	paciente?	Justifique.</p><p>Raquianestesia:	cirurgia	perianal	(necessidade	de	bloqueio	sacral)	em	paciente	estável	hemodinamicamente.</p><p>3) Cite	duas	contraindicações	absolutas	à	técnica	anestésica	escolhida.</p><p>Instabilidade	hemodinâmica,	hipovolemia,	sepse,	recusa	do	paciente,	lesão	no	local	do	ato	anestésico,	elevação</p><p>da	Pressão	Intracraniana	(PIC),	anticoagulação	terapêutica...</p><p>Caso	3</p><p>Era	mais	 um	 dia	 tranquilo	 na	 vida	 de	Marie,	 residente	 do	 primeiro	 ano	 de	 Anestesiologia.	 Depois	 de	 um	 ano</p><p>estudando	 arduamente	 no	 MED,	 aproveitava	 agora	 os	 serenos	 plantões	 da	 anestesio	 para	 relaxar	 e	 estudar</p><p>italiano.	A	paz	imperava	naquele	bucólico	plantão	até	que	problemas	surgiram	no	paraíso...	Às	3	horas	da	manhã,</p><p>foi	chamada	às	pressas	por	sua	preceptora	para	auxiliar	na	anestesia	de	uma	laparotomia	exploradora.	Tratava-se</p><p>de	um	 jovem	de	27	anos,	 baleado	há	1	hora	no	abdome,	 com	hipovolemia	 refratária	à	 reposição	volêmica.	Ao</p><p>chegar	ao	centro	cirúrgico,	percebeu	que	o	paciente	já	havia	sido	intubado	e	a	indução	anestésica	iniciada,	com</p><p>melhora	sensível	do	perfil	hemodinâmico.	Ainda	sonolenta,	percebeu	que	o	sistema	de	gás	estava	ligado	e	que	a</p><p>anestesia	geral	tinha	sido	a	técnica	escolhida.	Pronto,	sua	noite	de	sono	havia	acabado,	mas	ela	poderia	discutir</p><p>calmamente	o	procedimento	enquanto	os	cirurgiões	trabalhavam!</p><p>1) Quais	são	as	fases	de	uma	anestesia	geral	e	o	que	se	espera	da	mesma?</p><p>Indução,	 manutenção	 e	 emergência.	 Espera-se	 que	 anestesia	 geral	 forneça	 inconsciência	 (com	 amnésia),</p><p>analgesia,	relaxamento	muscular	e	bloqueio	neurovegetativo.</p><p>2) Que	tipo	de	sequência	de	indução	é	melhor	para	o	caso?</p><p>Sequência	de	indução	rápida.	O	paciente	não	apresenta	preparo	pré-anestésico	e	corre	o	risco	de	aspiração	de</p><p>líquidos.</p><p>3) Qual	foi,	provavelmente,	o	fármaco	utilizado	na	indução?	Por	que	não	utilizar	outros?</p><p>Quetamina.	Dos	agentes	mais	comuns	de	 indução	venosa,	a	quetamina	é	o	único	que	produz	vasoconstrição	e</p><p>permite	a	melhora	do	perfil	hemodinâmico	no	choque	refratário	em	pacientes	não	cardiopatas.</p><p>4) Por	que	a	anestesia	geral	foi	indicada	para	o	caso?</p><p>O	 paciente	 apresentava	 instabilidade	 hemodinâmica	 e	 era	 provável	 a	 necessidade	 de	 haver	 uma	 cirurgia	 em</p><p>abdome	 superior.	 Bloqueios	 altos	 do	 neuroeixo	 podem	 provocar	 bloqueio	 simpático	 com	 instabilidade</p><p>hemodinâmica	por	hipotensão	e	necessitam	de	preparação	mais	demorada.</p><p>Caso	4</p><p>Joaquim,	 67	 anos,	 1,70	 m	 de	 altura,	 49	 kg,	 com	 diagnóstico	 prévio	 de	 cirrose	 alcoólica	 Child	 B9	 e	 ascite</p><p>moderada,	 foi	 submetido	 a	 uma	 hemicolectomia	 esquerda	 devido	 a	 intenso	 sangramento	 diverticular.	 No	 pós-</p><p>operatório,	 estava	 evoluindo	 bem,	 porém	 no	 8º	 dia	 do	 procedimento	 apresentou	 dor	 abdominal	 intensa,	 com</p><p>drenagem	 de	 líquido	 claro,	 cor	 de	 salmão,	 através	 da	 ferida.	 Os	 parâmetros	 laboratoriais	 de	 inflamação	 eram</p><p>evolutivamente	piores,	com	aumento	da	proteína	C-reativa	e	leucocitose	com	desvio	para	esquerda.</p><p>1) Qual	é	a	sua	principal	hipótese	diagnóstica?	Justifique.</p><p>Deiscência	de	sutura	aponeurótica.	O	paciente	apresenta	quadro	clínico	clássico	de	dor	abdominal	no	8º	dia	do</p><p>pós-operatório,	associado	à	drenagem	de	líquido	claro	pela	ferida.	Considerando	que	a	deiscência	de	sutura	ocorre</p><p>com	maior	frequência	entre	o	7º	e	o	10º	dia	da	cirurgia,	esta	seria	nossa	principal	hipótese	para	o	caso.</p><p>2) Quais	são	as	maiores	preocupações	com	relação	a	esta	complicação?</p><p>Risco	de	evisceração,	necessidade	de	intervenção	imediata,	possibilidade	de	repetição	da	deiscência,	infecção	da</p><p>ferida	cirúrgica	e	formação	de	hérnias	incisionais.</p><p>Caso	5</p><p>Silvia,	45	anos,	foi	submetida	a	uma	histerectomia	total	por	conta	de	um	mioma	gigante	que	provocava	grande</p><p>sangramento.	 No	 primeiro	 dia	 do	 pós-operatório,	 evoluiu	 com	 febre	 de	 39ºC,	 tremores	 e	 quadro	 de	 toxemia</p><p>importante.	Ao	exame,	estava	hipocorada	+/+4,	desidratada	+/+4,	febril,	bastante	prostrada,	respondendo	com</p><p>coerência	às	solicitações,	eupneica	em	ar	ambiente.	Ausculta	respiratória	limpa	bilateralmente.	RCR	2T,	BNF,	sem</p><p>sopros.	Abdome	flácido,	doloroso	à	palpação	no	local	da	cirurgia.</p><p>1) Qual	é	a	principal	causa	de	febre	nas	primeiras	24	horas	de	pós-operatório?</p><p>Nas	 primeiras	 24	 horas	 de	 pós-operatório,	 caso	 não	 haja	 infecção	 preexistente,	 a	 febre	 é	 decorrente	 de</p><p>atelectasia	pulmonar,	principalmente	nas	cirurgias	com	anestesia	geral,	ou	abdominais	altas.</p><p>2) Qual	parte	do	exame	físico	está	faltando	para	definir	este	caso?	Justifique.</p><p>Avaliação	 da	 ferida	 operatória,	 pois	 uma	 causa	 rara	 e	 grave	 de	 febre	 no	 pós-operatório	 precoce	 é	 a	 infecção</p><p>necrosante	da	ferida	operatória	por	estreptococos	ou	clostrídios.</p><p>3) Se	a	febre	ocorresse	no	6º	dia	do	pós-operatório,	quais	seriam	as	principais	hipóteses	diagnósticas?</p><p>Infecções	do	sítio	cirúrgico,	infecções	do	trato	urinário,	infecções	pulmonares,	infecções	intestinais	(Clostridium),</p><p>febre	por	medicamentos	(antibióticos)	ou	trombose	venosa	profunda.</p><p>Caso	6</p><p>Joãozinho,	4	anos	de	idade,	estava	no	centro	cirúrgico	para	correção	de	um	estrabismo.	A	indução	com	halotano	e</p><p>óxido	nitroso	 foi	 seguida	por	 injeção	 intravenosa	de	 atropina	 e	 succinilcolina.	 Imediatamente,	 nota-se	 aumento</p><p>drástico	 da	 ETCO2	 no	 capnógrafo,	 taquicardia,	 sudorese	 e	 aumento	 da	 temperatura	 corporal	 para	 41ºC.	 A</p><p>intubação	orotraqueal	não	foi	possível,	pois	o	paciente	apresentou	rigidez	súbita	do	masseter.</p><p>1) Qual	é	a	principal	hipótese	diagnóstica?	Justifique.</p><p>Hipertermia	 maligna.	 Esta	 reação	 pode	 ser	 definida	 como	 uma	 crise	 hipermetabólica	 potencialmente	 fatal,</p><p>manifestada	 durante	 ou	 após	 exposição	 a	 determinados	 medicamentos,	 que	 ocorre	 apenas	 em	 indivíduos</p><p>suscetíveis.	 As	 principais	 drogas	 envolvidas	 são	 os	 anestésicos	 halogenados	 e	 os	 relaxantes	 musculares</p><p>despolarizantes,	exatamente	como	no	caso	clínico	descrito.</p><p>2) Como	tratamos	esta	reação?</p><p>Fechamento	 dos	 anestésicos	 voláteis,	 dantrolene	 sódico,	 oxigênio	 a	 100%,	 resfriamento	 ativo	 com	 gelo	 e</p><p>soluções	salinas	geladas,	além	do	bicarbonato	intravenoso	para	tratar	a	acidose.</p><p>Prescrição</p><p>Prescricao_Medica_Medcir09</p><p>Era	uma	manhã	calma	de	primavera.	Pelo	menos	era	o	que	você	esperava,	até	assumir	seu	plantão	no	CTI	do</p><p>Hospital	Universitário.	Recém-chegado	de	suas	férias	no	R1	(que	férias?	Já	passaram?),	você	ainda	está	no	período</p><p>de	 readaptação.	 Seu	 preceptor	 encontra	 logo	 uma	 solução	 para	 sua	 tranquilidade.	 Pede	 para	 você	 reavaliar	 e</p><p>prescrever	o	leito	6.</p><p>Trata-se	 de	 dona	 Adalgisa,	 uma	 senhora	 obesa	 de	 65	 anos,	 que	 foi	 operada	 nessa	madrugada	 devido	 a	 uma</p><p>apendicite	 supurada	com	peritonite	generalizada.	Ao	 ler	o	prontuário	ainda	 intocado	da	paciente,	você	observa</p><p>que	 a	 apendicectomia	 foi	 realizada	 por	 via	 aberta,	 com	 laparotomia	 xifopubiana	 para	 lavagem	 da	 cavidade.</p><p>Apesar	de	não	haver	relato	de	um	sangramento	volumoso	na	descrição	da	cirurgia,	a	paciente	vem	apresentando</p><p>hipotensão	e	manteve	um	débito	urinário	de	80	ml	nas	últimas	três	horas.	Você	descobre	ainda	que	a	pequenina</p><p>senhora	 tem	 o	 diagnóstico	 de	 artrite	 reumatoide	 e	 utiliza,	 diariamente,	 20	 mg	 de	 prednisona	 devido	 às</p><p>exacerbações	da	doença.	Portadora	de	diabetes	mellitus	tipo	II,	sofreu	um	AVE	isquêmico	há	dois	anos	e	possui</p><p>uma	capacidade	 funcional	menor	que	4	MET.	Ainda	atordoado	com	sua	 lerdeza	pós-férias,	 você	 rouba	um	café</p><p>forte	na	salinha	de	enfermagem	e	senta	para	escrever	a	prescrição	das	próximas	24	horas.</p><p>Sinais	Vitais:	PA	=	90	x	60	mmHg;	FC	=	85	bpm;	FR	=	16	irpm;	T	=	37,5ºC;	Peso	=	90	kg.</p><p>Dieta	Zero.</p><p>A	 probabilidade	 de	 essa	 paciente	 apresentar	 um	 íleo	 adinâmico</p><p>e	 sim	 um	 bloqueador	 neuromuscular	 para	 retornar	 a	 ventilação</p><p>normal	o	mais	 rápido	possível.	É	o	que	chamamos	de	“tórax	duro”!	Ocorre	geralmente	após	 injeção	 rápida	desses</p><p>agentes.	O	uso	da	naloxona	não	estaria	totalmente	errado,	porém,	a	reversão	do	opioide	por	este	agente	seria	mais</p><p>demorada	 que	 o	 pronto	 relaxamento,	 o	 qual	 deve	 ser	 feito,	 preferencialmente,	 com	 succinilcolina,	 um	 relaxante</p><p>muscular	de	ação	ultracurta,	favorecendo	a	pronta	retomada	da	ventilação.</p><p>Os	opioides	disponíveis	para	uso	em	anestesia	são,	basicamente:	alfentanil,	fentanil,	sufentanil	e	remifentanil.	Drogas</p><p>como	meperidina,	tramadol	e	morfina,	também	opioides,	só	tem	espaço	em	anestesia	como	adjuvantes	no	controle	da</p><p>dor	pós-operatória	e	nunca	como	agentes	diretos	e	únicos	para	o	intraoperatório.</p><p>Existe	alguma	maneira	de	saber	se	o	paciente	está	sentindo	dor	durante	a	cirurgia?</p><p>Durante	a	cirurgia	devemos	ficar	atentos	para	os	seguintes	sinais	de	anestesia	inadequada:</p><p>● Aumento	da	pressão	arterial	>	15	mmHg	do	valor	basal	do	paciente;</p><p>● Taquicardia	(>	90	bpm)	na	ausência	de	hipovolemia;</p><p>● Respostas	somáticas,	como	movimentos	corporais;</p><p>● Sinais	autonômicos,	como	sudorese,	lacrimejamento	ou	flushing.</p><p>Porém,	é	importante	estar	sempre	atento	durante	todo	o	ato	anestésico,	uma	vez	que	esses	sinais	podem	aparecer	de</p><p>maneira	isolada	(lembre-se,	por	exemplo,	de	que	um	paciente	betabloqueado	não	apresentará	taquicardia)	ou	mesmo</p><p>não	estarem	refletindo	dor,	como,	por	exemplo,	a	 injeção	 intravascular	de	algumas	soluções	de	 infiltração	cirúrgica</p><p>contendo	adrenalina	que	 levarão	a	 taquicardia	 sem	dor;	o	próprio	 flushing	pode	 representar	os	primeiros	sinais	de</p><p>uma	reação	anafilática	sem	nenhuma	relação	com	a	dor.</p><p>BLOQUEADORES	NEUROMUSCULARES</p><p>Promovem	relaxamento	muscular	somente.	Devem	ser	iniciados	após	a	indução	anestésica	como	agentes	adjuvantes</p><p>a	outras	drogas.	Se	forem	utilizados	sozinhos,	o	paciente	permanecerá	acordado,	consciente,	sentindo	dor	e	incapaz</p><p>de	 se	 comunicar	 ou	 de	 se	mover	 e,	 se	 não	 estiver	 intubado,	 incapaz	 de	 ventilar!	 Essa	 é	 descrita	 como	 uma	 das</p><p>experiências	 mais	 traumatizantes	 em	 medicina!	 Os	 bloqueadores	 neuromusculares	 podem	 ter	 sua	 duração</p><p>aumentada	na	acidose	metabólica	e	na	hipotermia.</p><p>São	dois	os	tipos	de	bloqueadores	neuromusculares:</p><p>● Agentes	despolarizantes:	atuam	bloqueando	os	 receptores	de	acetilcolina	na	 fenda	sináptica.	Contudo,	ao	se</p><p>ligarem	 ao	 receptor,	 o	 ativam	 promovendo	 despolarização	 das	 fibras	 musculares.	 Esse	 fenômeno	 pode	 ser</p><p>observado	 pela	 presença	 de	 fasciculações,	 seguidas	 por	 um	 período	 de	 relaxamento	muscular.	 O	 único	 agente</p><p>despolarizante	em	uso	é	a	 succinilcolina.	 Por	possuir	 uma	ação	 rápida	e	duração	de	efeito	 curta,	 é	 comumente</p><p>utilizada	na	intubação	endotraqueal.	Deve	ser	evitada	nos	grandes	queimados	e	politraumatizados	por	precipitar</p><p>hipercalemia	 importante.	 Junto	com	o	halotano,	é	um	dos	agentes	mais	associados	à	hipertermia	maligna.	Pode</p><p>levar	 a	 importante	 dor	muscular	 no	 pós-operatório	 e	 seu	 uso	 crônico	 pode	 promover	miopatia.	 A	 succinilcolina</p><p>ainda	é	capaz	de	aumentar	as	pressões	intragástrica,	intracraniana	e	intraocular;</p><p>● Agentes	não	despolarizantes	(ou	adespolarizantes):	competem	com	a	acetilcolina	por	seus	receptores,	mas</p><p>sem	ativá-los.	São	empregados	em	cirurgias	que	necessitem	 intenso	ou	mesmo	contínuo	relaxamento	muscular.</p><p>Os	 fármacos	 mais	 utilizados	 dessa	 família	 são:	 pancurônio	 (pouco	 utilizado	 devido	 a	 sua	 meia-vida	 longa),</p><p>vecurônio,	rocurônio	e	mivacúrio.	Cisatracúrio	e	atracúrio	são	opções	também	bastante	utilizadas	e	diferenciam-se</p><p>dos	outros	bloqueadores	por	não	dependerem	da	função	renal	ou	da	função	hepática	para	sua	degradação.	Eles</p><p>sofrem	 degradação	 química	 espontânea	 na	 temperatura	 e	 no	 pH	 fisiológico,	 em	 um	 processo	 conhecido	 como</p><p>eliminação	de	Hoffman.</p><p>BLOQUEADORES	NEUROMUSCULARES.</p><p>Seu	conhecimento	 já	permite	 localizar	sinais	de	analgesia	 ineficiente	durante	uma	cirurgia,	como	também	avaliar	o</p><p>nível	de	consciência.	Seria	possível	aferir	o	grau	de	bloqueio	muscular?</p><p>O	grau	de	relaxamento	muscular	pode	ser	avaliado	de	uma	maneira	relativamente	simples	durante	a	anestesia	com	a</p><p>realização	de	um	teste	de	estímulo	ao	nervo	periférico,	sendo	a	técnica	mais	utilizada	a	estimulação	com	a	sequência</p><p>de	 quatro	 estímulos	 (Train	Of	 Four	 ou	 TOF).	 Escolhe-se	 um	nervo	 como	 ulnar	 ou	 ramo	 orbicular	 do	 olho	 do	 nervo</p><p>facial.	Após,	são	realizados	quatro	estímulos	elétricos	sequenciais	aos	nervos	e	observa-se	a	resposta	dos	músculos</p><p>adutor	do	polegar	e	orbicular	do	olho,	respectivamente.	A	ausência	de	contrações	indica	bloqueio	muscular	profundo.</p><p>A	presença	das	quatro	contrações	indica	bloqueio	muscular	insuficiente	ou	fase	de	recuperação.	Para	uma	anestesia</p><p>geral,	poderia	ser	aceito	um	índice	de	até	três	contrações	sequenciais	completas	já	com	o	aparecimento	do	quarto</p><p>estímulo,	mas	este	último	incompleto.	Porém,	quanto	menos	contrações	presentes,	significa	que	o	bloqueio	muscular</p><p>é	mais	profundo,	ou	seja,	maior	é	o	relaxamento	muscular.</p><p>E	depois	que	a	cirurgia	acaba?	O	que	fazer	com	o	bloqueio	muscular?</p><p>Se	 você	 está	 atento	 à	 leitura	 dessa	 seção,	 percebeu	 que	 os	 agentes	 despolarizantes	 não	 são	 empregados	 para</p><p>bloqueio	em	procedimentos	cirúrgicos	demorados,	 tendo	em	vista	a	sua	rápida	degradação,	 já	que	múltiplas	doses</p><p>seriam	necessárias.	Contudo,	os	agentes	não	despolarizantes	possuem	ação	prolongada,	ainda	que	alguns	 tenham</p><p>rápido	 efeito	 de	 ação	 (ex.:	 rocurônio).	 O	 que	 fazer	 para	 não	 deixar	 o	 paciente	 bloqueado	 mais	 do	 que	 tempo</p><p>necessário	 para	 a	 cirurgia?	 Classicamente	 são	 empregadas	 drogas	 para	 reverter	 o	 bloqueio	 neuromuscular:	 os</p><p>anticolinesterásicos	 (ex.:	 neostigmina	 e	 edrofônio).	 Perceba	 ainda	 que	 essas	 drogas	 causam	 ativação	muscarínica,</p><p>provocando	efeitos	adversos,	como	a	bradicardia.	Para	prevenir	essa	complicação,	é	prudente	adicionar	atropina	ou</p><p>glicopirrolato	à	reversão.</p><p>E	o	sugammadex?</p><p>Trata-se	da	inovação	mais	debatida	nos	últimos	anos	sobre	os	bloqueadores	neuromusculares.	O	sugammadex	(antigo</p><p>ORG	 25969)	 é	 uma	 molécula	 em	 forma	 de	 anel,	 formada	 por	 oito	 açúcares,	 capaz	 de	 inativar	 a	 molécula	 de</p><p>rocurônio	e,	em	menor	escala,	a	de	vecurônio	e	pancurônio.</p><p>Qual	é	a	importância	prática	disso?</p><p>A	 grande	 importância	 é	 que	 finalmente	 temos	 um	 bloqueador	 não	 despolarizante	 de	 ação	 tão	 rápida	 quanto	 a</p><p>succinilcolina	 que	 pode	 ser	 revertido	 prontamente.	 Ou	 seja,	 podemos	 ter	 os	 mesmos	 benefícios	 dos	 agentes</p><p>despolarizantes	sem	correr	os	riscos	de	suas	complicações!</p><p>ANESTÉSICOS	LOCAIS</p><p>Existem	 dois	 grupos	 de	 anestésicos	 locais:	 as	 aminoamidas	 (lidocaína,	 bupivacaína,	 ropivacaína,	 etidocaína,</p><p>mepivacaína,	sendo	estes	dois	últimos	muito	pouco	utilizados)	e	os	aminoésteres	(tetracaína,	benzocaína,	procaína,</p><p>cloroprocaína,	cocaína).	Essas	drogas	bloqueiam	os	canais	de	Na+,	impedindo	a	propagação	do	impulso	nervoso.	No</p><p>entanto,	para	realizar	seu	efeito,	elas	precisam	bloquear	esses	canais	pelo	lado	de	dentro	da	célula.	E	o	que	tem	de</p><p>mais?	 Como	 não	 há	 transporte	 celular	 para	 esses	 fármacos	 eles	 precisam	 ser	 lipossolúveis	 para	 atravessar	 a</p><p>membrana	 celular.	 Tudo	 bem,	mas	 qual	 é	 importância	 dessa	 informação?	 Calma,	 já	 chegaremos	 lá.	 Antes,	 vamos</p><p>fazer	uma	pequena	revisão.</p><p>Você	lembra	o	que	é	pKa?</p><p>É	o	pH	em	que	uma	substância	encontra-se	metade	em	sua	forma	ionizada	(hidrossolúvel)	e	metade	em	sua	forma</p><p>não	ionizada	(lipossolúvel).	Se	colocarmos	essa	substância	em	um	meio	menor	que	seu	pKa	ela	ficará	em	sua	maior</p><p>parte	ionizada.	Caso	seja	um	meio	com	pH	maior	que	seu	pKa,	sua	maior	parte	permanecerá	não	ionizada.</p><p>Onde	queremos	chegar?</p><p>A	maior	parte	dos	anestésicos	locais	tem	um	pKa	alto.	Isso	quer	dizer	que,	em	meios	ácidos,	eles	se	encontram	em</p><p>sua	 forma	 ionizada.	 Como	 essa	 forma	 não</p><p>é	 lipossolúvel,	 nesses	 meios	 eles	 não	 conseguem	 cruzar	 a	 membrana</p><p>celular	 e	 bloquear	 o	 impulso	 nervoso.	 É	 exatamente	 por	 isso	 que	 encontramos	 dificuldades	 para	 anestesiar	 áreas</p><p>ácidas,	 como	 sítios	 previamente	 inflamados	 (p.	 ex.:	 abscessos).	 Fazendo	 a	 lógica	 contrária,	 também	 podemos</p><p>perceber	 que	 anestésicos	 locais	 que	 possuam	menor	 pKa	 ou	 que	 possuam	 uma	maior	 lipossolubilidade	 agem	 de</p><p>forma	mais	rápida.</p><p>Outro	 fator	 determinante	 na	 farmacocinética	 dos	 anestésicos	 locais	 é	 a	 sua	 absorção	 sistêmica	 após	 a	 aplicação.</p><p>Quanto	mais	rápido	o	anestésico	é	retirado	pela	vascularização	local,	mais	efêmero	será	o	seu	efeito.	Assim,	é	comum</p><p>a	associação	de	vasoconstritores,	que	diminuem	a	absorção	local	do	anestésico,	aumentando	o	tempo	de	duração	da</p><p>anestesia.	É	 importante	ressaltar	que	seu	uso	(vasoconstritores)	é	contraindicado	nas	extremidades	devido	ao	risco</p><p>de	 necrose	 isquêmica.	 O	 sítio	 de	 aplicação	 também	 é	 fator	 limitante	 do	 tempo	 da	 anestesia.	 Por	 exemplo:	 uma</p><p>anestesia	 local	 traqueal	 durará	 menos	 que	 uma	 anestesia	 subcutânea	 qualquer,	 tendo	 em	 vista	 a	 maior</p><p>vascularização	da	mucosa	traqueal.</p><p>Vamos	aprender	com	esta	questão:</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>INSTITUTO	DE	ASSISTÊNCIA	MÉDICA	AO	SERVIDOR	PÚBLICO	ESTADUAL	–	IAMSPE</p><p>A	sequência	de	bloqueio	das	fibras	nervosas,	pelo	anestésico	local,	é:</p><p>a) Frio	–	calor	–	dor	–	motor	–	tato.</p><p>b) Calor	–	frio	–	dor	–	tato	–	motor.</p><p>c) Dor	–	calor	–	frio	–	motor	–	tato.</p><p>d) Dor	–	frio	–	calor	–	tato	–	motor.</p><p>e) Dor	–	tato	–	frio	–	calor	–	motor.</p><p>A	sequência	correta	de	bloqueio	dos	anestésicos	locais	é:	(1)	Dor;	(2)	Temperatura	(frio	e	depois	calor);	(3)	Tato;</p><p>(4)	Pressão	profunda;	(5)	Motor.	A	melhor	resposta,	portanto,	está	na	letra	D,	que	é	o	gabarito	da	questão.</p><p>Gabarito:	letra	D.</p><p>Qual	anestésico	local	usar?</p><p>Antes	 de	 decidir	 o	 agente,	 você	 precisa	 decidir	 o	 tipo	 de	 anestesia	 que	 será	 utilizada.	 Os	 anestésicos	 locais	 são</p><p>empregados	principalmente	nos	seguintes	 tipos	de	anestesia:	 tópica,	 infiltração	 local,	bloqueio	nervoso	periférico	e</p><p>bloqueios	do	neuroeixo	(raquianestesia	e	peridural).</p><p>A	 anestesia	 tópica	 é	 a	 aplicação	 direta	 do	 agente	 anestésico	 sobre	 uma	mucosa,	 pele	 ferida	 ou	 íntegra.	 Um	bom</p><p>exemplo	aqui	é	a	anestesia	da	orofaringe	por	 spray	de	 lidocaína,	 realizada	antes	de	uma	 intubação	orotraqueal.	A</p><p>infiltração	local	é	a	aplicação	de	anestésico	diretamente	no	sítio	que	será	submetido	ao	procedimento.	É	o	uso	mais</p><p>frequente	dos	anestésicos	 locais.	Com	certeza	você	já	observou	ou	realizou	a	anestesia	de	uma	laceração	antes	de</p><p>suturá-la.	Com	a	infiltração	local,	as	possibilidades	de	uso	são	inúmeras.	Ao	longo	desse	capítulo	você	obterá	maiores</p><p>noções	sobre	os	bloqueios	periféricos	e	de	neuroeixo.</p><p>Já	que	conhecemos	os	 tipos	de	anestésicos	 locais,	 você	precisa	observar	as	características	 individuais	de	cada	um</p><p>(tempo	de	ação,	duração	de	efeito,	dose	máxima,	etc.)	e	decidir	qual	será	mais	adequado.</p><p>Observe	a	tabela	a	seguir.</p><p>USO	CLÍNICO	DOS	ANESTÉSICOS	LOCAIS.</p><p>EU	TENHO	QUE	DECORAR	ESSA	TABELA???</p><p>NÃO!	O	que	você	precisa	é	entender	alguns	pequenos	detalhes.</p><p>Observe,	 por	 exemplo,	 a	 bupivacaína.	 Por	 ser	 uma	 droga	 de	 alta	 potência,	 pouca	 quantidade	 de	 anestésico	 é</p><p>necessária	 para	 alcançar	 o	 efeito	 desejado.	 No	 entanto,	 essa	 potência	 também	 lhe	 confere	 uma	 dose	 máxima</p><p>pequena,	o	que	limita	seu	uso	em	maiores	quantidades.	Assim,	ela	é	bom	anestésico	para	a	raquianestesia,	na	qual</p><p>garante	a	anestesia	necessária	sem	que	doses	maiores	precisem	ser	administradas,	 levando	a	menos	complicações</p><p>inerentes	ao	procedimento	(ver	adiante).	Existem	outras	vantagens	específicas	da	bupivacaína,	como	sua	capacidade</p><p>de	bloquear	mais	a	fibras	sensitivas	do	que	as	motoras	e	a	existência	de	formulações	isobáricas	e	hiperbáricas.</p><p>Quando	 precisamos	 de	 mais	 anestésico	 para	 realizar	 bloqueios	 mais	 extensos,	 como	 bloqueios	 periféricos	 ou</p><p>peridurais,	a	bupivacaína	não	é	uma	boa	escolha.	Para	esse	fim,	preferimos	agentes	que	possuam	uma	dose	máxima</p><p>maior	ou	que	são	disponíveis	em	concentrações	menores.	Um	bom	exemplo	a	ser	utilizado	aqui	é	 lidocaína.	Por	ter</p><p>uma	potência	intermediária	e	uma	dose	máxima	bem	extensível	com	uso	de	vasoconstritor,	ela	é	o	grande	“coringa”</p><p>dos	 anestésicos	 locais,	 podendo	 ser	 utilizada	 para	 qualquer	 um	 dos	 procedimentos,	 embora	 nem	 sempre	 seja	 a</p><p>primeira	escolha.</p><p>Por	que	a	dose	máxima	é	tão	importante?</p><p>A	administração	de	doses	acima	da	dose	máxima	pode	levar	aos	efeitos	colaterais	dos	anestésicos	locais.	São	efeitos</p><p>previsíveis	 já	 que	 sua	natureza	é	dose-dependente.	No	entanto,	 se	houver	 infusão	 intravascular	 inadvertida,	 esses</p><p>agentes	podem	provocar	paraefeitos	em	quantidades	menores...</p><p>Quais	 seriam,	 então,	 os	 efeitos	 colaterais?	 Aqui,	 predominam	 os	 sintomas	 neurológicos	 e	 cardiovasculares.	 Os</p><p>sintomas	 mais	 precoces	 são	 dormência	 perioral,	 parestesia	 de	 língua,	 tontura,	 zumbido	 e	 borramento	 visual.	 Na</p><p>verdade,	 as	 manifestações	 mais	 precoces	 lembram	 um	 distúrbio	 neurovegetativo	 (ou	 seja,	 um	 grande	 "piti"...).</p><p>Durante	a	progressão	dos	sintomas,	surgem	sinais	de	intensa	excitação	(agitação,	nervosismo,	paranoia),	seguidos	de</p><p>depressão	do	sistema	nervoso	central	 (fala	arrastada,	sonolência	e	perda	da	consciência).	O	processo	culmina	com</p><p>crises	convulsivas	tônico-clônicas	e	parada	respiratória.	As	manifestações	cardiovasculares	são	um	achado	tardio	na</p><p>intoxicação	por	anestésico	 local	e	 incluem:	bradicardia,	bloqueios	cardíacos	(BAV,	bloqueios	de	ramo)	e	hipotensão.</p><p>Os	efeitos	cardíacos	são	geralmente	precipitados	por	erro	na	técnica	de	infiltração	do	anestésico	com	administração</p><p>intravascular.</p><p>O	 tratamento	 da	 toxicidade	 por	 anestésicos	 locais	 consiste,	 basicamente,	 na	 suspensão	 da	 droga	 e	 oferta	 de</p><p>oxigênio	 em	 circuito	 com	 pressão	 positiva.	 As	 convulsões	 podem	 ser	 controladas	 com	 benzodiazepínicos	 ou</p><p>tiopental,	após	tomadas	as	medidas	iniciais.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>INSTITUTO	DE	ASSISTÊNCIA	MÉDICA	AO	SERVIDOR	PÚBLICO	ESTADUAL	–	IAMSPE</p><p>Em	relação	aos	anestésicos	locais,	afirma-se:</p><p>1. São	exemplos	de	anestésicos	do	grupo	amida:	tetracaína,	lidocaína,	bupivacaína	e	ropivacaína.</p><p>2. São	bases	fracas	que	carregam	uma	carga	positiva	no	grupo	amida,	em	pH	fisiológico,	tendo,	portanto,	sua	ação</p><p>prejudicada	em	meio	ácido.</p><p>3. Seu	 mecanismo	 de	 ação	 é	 o	 bloqueio	 dos	 canais	 de	 cálcio	 nas	 membranas	 dos	 neurônios,	 sendo	 as	 fibras</p><p>nervosas	menores	bloqueadas	antes	das	fibras	maiores.</p><p>Em	relação	às	afirmações,	apenas:</p><p>a) 1	e	2	são	corretas.</p><p>b) 2	e	3	são	corretas.</p><p>c) 1	e	3	são	corretas.</p><p>d) a	2	é	correta.</p><p>e) a	1	é	correta.</p><p>Vamos	analisar	as	assertivas:</p><p>Incorreta.	 Existem	 dois	 grupos	 de	 anestésicos	 locais:	 as	 aminoamidas	 (lidocaína,	 bupivacaína,	 ropivacaína,</p><p>etidocaína,	 mepivacaína)	 e	 os	 aminoésteres	 (tetracaína,	 benzocaína,	 procaína,	 cloroprocaína,	 cocaína).	 Ou</p><p>seja,	dos	apresentados,	a	tetracaína	é	do	grupo	éster,	os	demais	são	do	grupo	amida.</p><p>Correta.	 Por	 causa	deste	motivo	 que	 os	 anestésicos	 locais	 não	 têm	bom	efeito	 em	abscessos	 (meio	 ácido).</p><p>Lembre-se	de	que	eles	devem	estar	na	sua	não	forma	ionizada	para	atravessarem	a	membrana	celular.</p><p>Incorreta.	O	mecanismo	de	ação	é	o	bloqueio	de	canais	de	sódio.</p><p>Logo,	gabarito:	letra	D.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2017</p><p>HOSPITAL	DAS	CLÍNICAS	DA	UFU	–	UFU	–	MG</p><p>Jerônimo,	 70	 anos,	 65	 Kg,	 com	 insuficiência	 hepática	 compensada,	 foi	 operado	 de	 uma	 hérnia	 inguinal	 sob</p><p>anestesia	local.	O	anestésico	disponível	é	a	lidocaína	2%	sem	vasoconstritor.	O	paciente	é	monitorizado	e	recebe	5</p><p>mg	de	midazolam	para	sedação.	O	cirurgião	 infiltra	a	 região	 inguinal	usando	30	ml	do	anestésico,	 sendo	que,	5</p><p>minutos	após	a	infiltração,	o	paciente	apresenta	tremores	musculares,	náuseas,	hipotensão,	bradicardia,	torna-se</p><p>meio	confuso.	Qual	deve</p><p>ser	a	conduta	do	cirurgião	neste	momento?</p><p>a) Administrar	mais	5	mg	de	midazolam	para	aumentar	a	sedação	do	paciente.</p><p>b) Iniciar	rapidamente	com	trombolítico	e	colher	enzimas	cardíacas.</p><p>c) Administrar	O2	a	100%	sob	máscara,	colocar	paciente	em	posição	de	Trendelenburg.</p><p>d) Elevar	cabeceira	da	mesa,	aumentar	a	hidratação	e	realizar	a	cirurgia	o	mais	rápido	possível.</p><p>e) Administrar	EV	1.000	ml	de	Ringer	Lactato,	aberto.</p><p>Esses	são	os	sintomas	típicos	da	intoxicação	INICIAL	e	LEVE	por	anestésicos	locais	(lidocaína).	A	causa	principal	é</p><p>a	infusão	intravascular	inadvertida.	A	conduta	é	administrar	O2	sob	máscara	facial	e	colocar	o	paciente	em</p><p>Trendelenburg	para	melhorar	o	retorno	venoso.</p><p>Logo,	gabarito:	letra	C.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2016</p><p>SISTEMA	ÚNICO	DE	SAÚDE	–	SÃO	PAULO	–	SUS-SP</p><p>Sutura	 de	 múltiplos	 ferimentos	 de	 partes	 moles,	 em	 ambos	 os	 membros	 inferiores,	 sob	 anestesia	 local	 com</p><p>xilocaína	 a	 2%,	 sem	 vasoconstritor,	 num	 paciente	 idoso	 com	 antecedentes	 de	 angina	 estável.	 O	 paciente	 pesa</p><p>aproximadamente	65	kg	e	diz	não	ter	alergias.	Os	ferimentos	são	superficiais,	mas	muito	extensos.	Decide-se	diluir</p><p>o	anestésico	local,	com	soro	fisiológico,	para	1%.	No	entanto,	foram	utilizados	mais	de	70	mL	desta	solução.	Podem</p><p>ocorrer	sinais	sugestivos	de	intoxicação.	Estes	NÃO	incluem:</p><p>a) Fala	arrastada.</p><p>b) Náuseas	e/ou	vômitos.</p><p>c) Hipotensão.</p><p>d) Convulsões.</p><p>e) Dormência	perioral.</p><p>Como	acabamos	de	ver,	náuseas	e	vômitos	não	são	achados	comuns	na	intoxicação	por	anestésico	local.</p><p>Gabarito:	letra	B.</p><p>Mais	importante	que	o	tratamento,	é	a	prevenção!	Por	isso,	toda	vez	que	formos	aplicar	um	anestésico	local,	devemos</p><p>aspirar	a	seringa	antes	de	infundir	o	fármaco,	evitando,	assim,	a	administração	intravascular	inadequada.	Embora	não</p><p>seja	 100%	 eficaz,	 esse	método	 reduz	 sensivelmente	 o	 risco	 de	 complicação.	 Outro	 cuidado	 que	 deve	 ser	 sempre</p><p>tomado	é	nunca	ultrapassar	a	dose	máxima	do	anestésico.	Pode	parecer	óbvio,	mas	essa	medida	é	frequentemente</p><p>negligenciada,	sobretudo	nas	salas	de	sutura,	onde	os	cirurgiões	e	acadêmicos	teimam	em	“chutar”	a	quantidade	de</p><p>anestésico	 a	 ser	 infundida.	Quer	 dizer	 que	eu	 tenho	que	 saber	 todas	 as	 doses	máximas?	Não,	mas	 é	 conveniente</p><p>sempre	ter	essa	informação	acessível,	em	um	bloquinho	de	anotações,	palm,	celular,	etc.	Como	você	não	pode	levar</p><p>nenhum	 desses	 para	 sua	 prova	 de	 residência,	 sugerimos	 que	 você	 tenha	 de	 cor	 pelo	 menos	 a	 dose	 máxima	 da</p><p>lidocaína,	que,	por	vezes,	é	cobrada	tanto	nas	provas	teóricas	quanto	nas	práticas	pelas	bancas	mais	“sem	noção”.</p><p>Ela	é	4,5-5	mg/kg,	extensível	até	7	mg/kg	com	uso	de	vasoconstritores.	Sobrou	memória?	Passa	o	olho	na	bupi...</p><p>FIQUE	ATENTO</p><p>Outro	ponto	que	merece	destaque	é	que,	 idealmente,	não	devemos	ultrapassar,	 independentemente	do	peso	do</p><p>paciente,	 uma	 dose	 máxima	 de	 300	 mg	 de	 lidocaína	 sem	 vasoconstritor	 e	 de	 500	 mg	 de	 lidocaína	 com</p><p>vasoconstritor.</p><p>Você	deve	estar	se	perguntando:	mas,	para	um	paciente	de	70	kg,	se	eu	utilizar	uma	dose	máxima	de	4,5	mg/kg,</p><p>eu	chegaria	a	um	valor	de	315	mg,	o	que	ultrapassa	esta	recomendação.	Isso	mesmo,	e	o	que	mais	gera	discussão</p><p>é	que	algumas	bancas	respeitam	essa	dose	máxima	total	e	outras	não.	Por	isso,	todo	cuidado	é	pouco	no	momento</p><p>de	responder	a	este	tipo	de	questão.</p><p>Você	não	acredita	que	eles	cobram	esse	tipo	de	conhecimento	para	o	acesso	direto?	Veja!</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DE	SÃO	PAULO	–	UNIFESP</p><p>Menino	 de	 12	 anos	 de	 idade	 vítima	 de	 um	 ataque	 por	 cão	 de	 rua	 desaparecido,	 sofrendo	múltiplos	 ferimentos</p><p>lácero-cortantes	 por	 mordedura	 nas	 mãos	 e	 pernas.	 Foi	 atendido	 no	 pronto-socorro,	 onde	 os	 ferimentos	 foram</p><p>lavados	 e	 suturados.	 Sabendo	 que	 a	 dose	máxima	 de	 lidocaína	 é	 de	 7	mg/kg,	 e	 que	 o	 paciente	 pesava	 45	 kg,</p><p>responda:	qual	o	volume	máximo	de	anestésico	local	em	ml	que	pode	ser	administrado	neste	paciente	utilizando-se</p><p>lidocaína	a	2%	sem	vasoconstritor?</p><p>Vamos	por	partes	para	resolvermos	com	calma	essa	questão,	que	não	é	difícil.	Uma	concentração	de	lidocaína	a</p><p>2%	representa	2	g	(ou	2.000	mg)	de	lidocaína	em	100	ml	de	solução,	o	que	significa	20	mg/ml	de	solução,	não</p><p>concordam?</p><p>A	partir	daí,	nossos	cálculos	ficam	mais	fáceis.	Contudo,	existe	um	erro	no	enunciado,	o	que	fez	com	que	a	Banca</p><p>Examinadora	aceitasse	mais	de	uma	resposta.	A	dose	máxima	de	lidocaína	que	ele	nos	forneceu	(7	mg/kg)	é</p><p>aquela	COM	adrenalina	(vasoconstritor),	mas	a	nossa	solução	do	enunciado	é	de	lidocaína	a	2%	SEM</p><p>vasoconstritor.	Sabemos	que	a	dose	máxima	de	lidocaína	sem	vasoconstritor	é	de	4,5-5	mg/kg,	lembram?	Vamos</p><p>calcular	então:	considerando	5	mg/kg	x	45	kg	=	225	mg	de	dose	total.	Como	cada	ampola	tem	20	mg/ml.		Se	1	ml</p><p>tem	20	mg,	X	ml	terão	225	mg,	regra	de	três,	pura	e	simples.	O	resultado	é	de	11,25	ml.</p><p>O	detalhe	é	que,	para	não	anularem	a	questão,	a	Banca	Examinadora	aceitou	também	o	cálculo	com	dose	de	7</p><p>mg/kg.	Sendo	assim,	7	mg/kg	x	45	kg	=	315	mg.	Se	1	ml	tem	20	mg,	X	ml	terão	315	mg.	O	resultado	é	15,75	ml.</p><p>GABARITO	UNIFESP:	15,75	OU	15,8	OU	15,7.	GABARITO	PÓS	UNIFESP:	15,75	OU	15,8	OU	15,7	OU	11,25	OU	11,2</p><p>OU	11,3.</p><p>MONITORIZAÇÃO	ANESTÉSICA</p><p>Após	a	indução	da	anestesia,	o	trabalho	do	anestesista	não	está	acabado.	Nesse	momento,	o	mesmo	deve	monitorizar</p><p>o	 paciente	 tomando	 cuidado	 para	 mantê-lo	 anestesiado	 e	 realizar	 intervenções	 precoces	 para	 corrigir	 qualquer</p><p>eventualidade	 provocada	 pela	 própria	 cirurgia	 (ex.:	 hipovolemia	 por	 hemorragia).	 Você	 já	 conhece	 o	 BIS	 e	 o	 TOF,</p><p>monitores	específicos	da	anestesia	em	si,	no	entanto,	existem	diversos	sistemas	para	monitorizar	desde	a	atividade</p><p>vital	mais	básica	até	as	estimativas	complexas	sobre	o	volume	e	débito	circulatórios	do	paciente.	Para	isso,	podemos</p><p>dividir	 os	monitores	 naqueles	 empregados	 de	 forma	 rotineira	 e	 nos	 especializados,	 empregados	 para	 cirurgias	 ou</p><p>condições	clínicas	especiais.</p><p>Os	 monitores	 de	 rotina	 são	 aqueles	 empregados	 em	 todos	 os	 procedimentos	 anestésicos	 e	 permitem	 que	 o</p><p>anestesista	 tenha	 acesso	 a	 informações	 básicas	 para	 sua	 anestesia.	 Entram	 nessa	 lista	 o	oxímetro	 de	 pulso,	 o</p><p>manguito	 para	 aferição	 automática	 da	 PA,	 a	 eletrocardiografia	 (cardioscopia)	 contínua,	 o	 capnógrafo,	 o</p><p>termômetro	e	os	parâmetros	de	oxigenação	e	ventilação	 fornecidos	pelo	próprio	aparelho	de	anestesia.	Segundo	a</p><p>última	 resolução	do	CFM	sobre	o	assunto	 (N°	1.802/2006),	 os	 itens	em	negrito	 são	obrigatórios	para	 realização	de</p><p>qualquer	ato	anestésico.</p><p>Os	monitores	 especializados	 variam	em	seu	grau	de	 complexidade	de	 invasão	e	não	 são	necessários	 em	 todas	as</p><p>cirurgias.	Os	principais	exemplos	são:</p><p>● Cateter	vesical:	indicador	grosseiro	do	volume	intravascular	e	perfusão	renal;</p><p>● Cateter	arterial:	permite	avaliação	contínua	da	PA	e	retirada	de	múltiplas	amostras	de	sangue	arterial;</p><p>● Cateter	 venoso	 profundo:	 permite	 aferição	 da	 PVC	 e	 administração	 de	 drogas	 específicas	 como	 aminas</p><p>vasoativas;</p><p>● Cateter	de	artéria	pulmonar	(Swan-Ganz):	ajuda	a	diferenciar	os	diversos	padrões	de	choque.	Fornece	dados</p><p>como	a	pressão	da	artéria	pulmonar,	pressão	das	câmaras	cardíacas	esquerdas,	débito	cardíaco,	saturação	venosa</p><p>mista,	além	de	todos	os	dados	que	podem	ser	obtidos	com	o	cateter	venoso	profundo;</p><p>● Doppler	precordial:	análise	de	embolia	aérea;</p><p>● Eco	transesofágico:	avalia	a	função	contrátil	do	miocárdio,	bem	como	o	funcionamento	valvar	e	status	volêmico</p><p>real	do	paciente.	Também	permite	a	análise	de	embolia	aérea;</p><p>● Indicadores	 de	 termodiluição	 transpulmonar	 (PICCO®,	 Vigileo®):	 informam	 com	 precisão	 e	 riqueza	 de</p><p>detalhes	o	status	volêmico	do	paciente,	calculando	de	forma	direta	valores	de	débito	e	pré-carga.</p><p>AS	TÉCNICAS	ANESTÉSICAS</p><p>ANESTESIA	REGIONAL</p><p>BLOQUEIOS	DO	NEUROEIXO</p><p>Video_06_Medcir09</p><p>O	bloqueio	do	neuroeixo	consiste	na	 interrupção	da	 transmissão	de	 impulsos	somáticos	e	das	aferências	sensitivas</p><p>(motricidade	e	sensibilidade)</p><p>pela	medula,	bem	como	os	impulsos	autonômicos	(sistemas	simpático	e	parassimpático)</p><p>através	da	injeção	de	anestésicos	locais.	O	bloqueio	da	sensibilidade	permite	analgesia	adequada;	o	bloqueio	motor</p><p>permite	 um	 relaxamento	 muscular.	 O	 bloqueio	 autonômico	 evita	 a	 resposta	 simpática	 exacerbada,	 como	 a</p><p>hipertensão,	 taquicardia	 e	 íleo.	 No	 entanto,	 a	 falta	 de	 ação	 de	 sistema	 simpático	 pode	 provocar	 hipotensão	 por</p><p>vasoplegia	e	bradicardia,	uma	vez	que	há	bloqueio	simpático	sem	haver	bloqueio	parassimpático,	já	que	as	eferências</p><p>parassimpáticas	são	craniossacrais.	Na	realidade,	o	que	ocorre	mais	comumente	é	uma	hipotensão	com	taquicardia</p><p>compensatória,	uma	vez	que	a	bradicardia	só	ocorreria	diretamente	pelo	bloqueio	simpático	caso	este	atingisse	níveis</p><p>altos	 (T1	 a	 T4),	 onde	 impediria	 a	 ação	 das	 fibras	 cardioaceleradoras.	 Essas	 complicações	 são	 comuns	 a	 todas	 as</p><p>técnicas	 de	 bloqueio	 medular	 e	 devem	 ser	 tratadas	 com	 volume	 e	 atropina,	 respectivamente.	 Casos	 refratários</p><p>podemos,	ainda,	utilizar	vasopressores	e	inotrópicos.</p><p>Qualquer	cirurgia	abaixo	do	pescoço	pode	ser	realizada	com	essa	estratégia	de	anestesia.	Em	cirurgias	torácicas	ou</p><p>abdominais	 altas,	 a	 ventilação	pode	 ser	 intensamente	prejudicada	pelo	bloqueio	da	musculatura	acessória.	Nesses</p><p>casos,	podemos	realizar	intubação	orotraqueal	e	ventilar	o	paciente.	O	diafragma	dificilmente	é	acometido,	já	que	o</p><p>nervo	frênico	tem	sua	origem	no	plexo	cervical.</p><p>Mas	para	que	ter	todo	esse	trabalho?	Não	é	mais	fácil	fazer	direto	a	anestesia	geral?	Observe:	bloqueios	do	neuroeixo,</p><p>de	 uma	 forma	 geral,	 reduzem	 a	 resposta	 endócrina	 e	 metabólica	 ao	 trauma	 cirúrgico,	 reduzindo	 a	 morbidade	 e</p><p>mortalidade	 pós-operatórias.	 Eles	 reduzem	 a	 incidência	 de	 eventos	 tromboembólicos,	 complicações	 cardíacas	 em</p><p>pacientes	 de	 risco,	 necessidade	de	 transfusões	 sanguíneas,	 complicações	 respiratórias	 e	 reduzem	o	 tempo	de	 íleo</p><p>adinâmico.	Muitos	anestesistas	associam	o	bloqueio	de	neuroeixo	à	anestesia	geral	pelos	seus	benefícios.</p><p>Existem	contraindicações?</p><p>As	principais	são:</p><p>● Recusa	do	paciente;</p><p>● Discrasias	sanguíneas	ou	coagulopatias	(risco	de	hematomas	espinhais);</p><p>● Hipovolemia	grave	(efeitos	autonômicos);</p><p>● Doença	valvar	estenótica	grave	ou	obstrução	ao	fluxo	de	saída	dos	ventrículos;</p><p>● Hipertensão	craniana	(risco	de	herniação	das	amígdalas	cerebelares	sobre	o	bulbo);</p><p>● Infecção	no	sítio	de	punção.</p><p>Existem	várias	outras	contraindicações	que	podem	ser	consideradas	relativas,	como	paciente	não	cooperativo,	sepse,</p><p>deficit	neurológicos	preexistentes,	deformidades	graves	da	coluna.</p><p>Como	realizar	um	bloqueio	de	neuroeixo?</p><p>Existem	 algumas	 opções	 de	 bloqueio,	mas	 nessa	 apostila	 ficaremos	 com	 as	 duas	 principais:	 a	 raquianestesia	 e	 a</p><p>anestesia	peridural.</p><p>Raquianestesia	(Bloqueio	Subaracnoide)</p><p>A	 raquianestesia	 é	 a	 injeção	 de	 um	 anestésico	 local	 no	 espaço	 subaracnóideo.	 Promove	 bloqueio	 dos	 estímulos</p><p>sensitivos	e	motores,	assim	como	um	bloqueio	simpático	preferencialmente	abaixo	do	nível	da	punção	 (como	uma</p><p>síndrome	de	secção	medular	completa!),	promovendo	uma	ação	rápida	e	previsível.	Repare	que	ansiólise,	sedação	e</p><p>amnésia	 devem	 ser	 atingidas	 separadamente	 com	 outros	 agentes	 anestésicos	 (por	 exemplo,	 sedação	 IV	 com</p><p>midazolam).</p><p>Você	deve	estar	 se	perguntando:	 como	o	efeito	pode	ser	previsível,	 se	 simplesmente	 jogamos	o	 líquido	no	espaço</p><p>subaracnóideo?	 É	 possível	 prever	 se	 o	 agente	 vai	 descer	 até	 o	 fundo	 de	 saco	 dural	 ou	 subir	 até	 os	 ventrículos</p><p>encefálicos?	Aqui	entram	dois	fatores:	baricidade	e	posição	do	paciente.</p><p>As	soluções	anestésicas	podem	possuir	densidades	menores,	maiores	ou	iguais	às	do	liquor.	Assim	como	óleo	flutua</p><p>sobre	a	água,	anestésicos	menos	densos	(hipobáricos)	tendem	a	subir	quando	aplicados	no	liquor.	O	mesmo	raciocínio</p><p>se	aplicará	às	soluções	de	igual	(isobáricas)	ou	maior	densidade	(hiperbáricas).	Para	completar,	basta	perceber	que</p><p>tudo	 dependerá	 da	 posição	 do	 paciente.	 Observe:	 se	 aplicarmos	 entre	 L2	 e	 L3	 um	 anestésico	 hiperbárico	 em	 um</p><p>paciente	sentado,	acabaremos	por	fazer	um	intenso	bloqueio	lombossacral!</p><p>Logo,	é	fácil	entender	porque	a	raquianestesia	é	indicada	para	realização	de	cirurgias	urológicas,	abdominais	baixas,</p><p>perineais	e	de	membros	 inferiores.	É	 importante	notar	que	não	há	manipulação	de	via	aérea!	Opioides	podem	ser</p><p>associados	na	aplicação	e	melhoram	o	controle	da	dor	no	pós-operatório.	Se	associarmos	vasoconstritores,	podemos</p><p>ainda	reduzir	a	reabsorção	sistêmica	da	droga,	prolongando	a	anestesia.	Porém,	estes	não	são	utilizados	de	rotina,</p><p>apesar	 de	 habitualmente	 descritos	 nos	 livros-texto.	 Um	 bom	 recurso	 para	 prolongar	 o	 tempo	 de	 bloqueio	 é	 a</p><p>associação	de	drogas,	como	os	próprios	opioides,	ou	mesmo	drogas	alfa-agonistas,	como	a	clonidina.</p><p>Suas	 principais	 complicações	 se	 devem	 ao	 bloqueio	 simpático	 realizado	 pelos	 anestésicos	 locais	 quando	 há	 sua</p><p>migração	 cefálica.	 Como	 já	 vimos,	 dependendo	 da	 baricidade	 da	 droga	 e	 da	 posição	 do	 paciente,	 pode	 ocorrer</p><p>ascensão	do	fármaco	produzindo	hipotensão	(principal	efeito	colateral	das	raquianestesias),	bradicardia	e	disfunção</p><p>cardiorrespiratória.	A	ascensão	do	fármaco	também	irá	depender	do	volume	administrado	e	da	velocidade	de	injeção:</p><p>quanto	mais	rápida	a	injeção,	mais	alto	será	o	bloqueio	e	maior	será	a	repercussão	hemodinâmica.</p><p>Outra	complicação	possível	é	a	cefaleia	pós-punção,	que	ocorre	pela	perda	continuada	de	líquido	cefalorraquiano	pelo</p><p>sítio	 da	 anestesia.	 O	 encéfalo	 costuma	 ter	 o	 liquor	 como	 proteção	 contra	 os	 acidentes	 naturais	 da	 base	 craniana</p><p>(lembra-se	do	1º	período?	processos	clinoides,	 tuberosidade	petrosa,	 crista	galinácea,	etc.).	Ao	ser	diminuída,	essa</p><p>proteção	 aumenta	 a	 fricção	 do	 encéfalo	 e	 das	 meninges	 com	 a	 base	 craniana,	 provocando	 dor!	 Uma	 queixa</p><p>característica	 desses	 pacientes	 é	 que	 a	 cefaleia	 piora	 quando	 estão	 sentados	 ou	 em	 pé	 e	 melhora	 (quase</p><p>desparece...)	com	decúbito	dorsal.	Esse	sintoma	é	facilmente	explicado	pela	ação	da	gravidade	e	posição	do	encéfalo</p><p>durante	 a	 troca	 de	 posição	 do	 paciente.	 A	 cefaleia	 pós-punção	 não	 ocorre	 imediatamente	 após	 a	 anestesia,	 pois</p><p>depende	que	a	perda	 lenta	e	continuada	supere	a	produção	diária	de	 liquor.	Quanto	maior	 for	o	calibre	da	agulha,</p><p>maior	 será	a	probabilidade	de	existir	 cefaleia	pós-punção.	Ao	 contrário	do	que	o	 senso	 comum	poderia	 orientar,	 a</p><p>chegada	de	agulhas	muito	 finas	 tornou	essa	complicação	mais	comum.	Uma	vez	que	a	certeza	de	punção	está	na</p><p>saída	 do	 liquor,	 e	 como	 nas	 agulhas	 mais	 finas	 ele	 demora	 mais	 a	 aparecer,	 são	 realizadas,	 inadvertidamente,</p><p>múltiplas	punções.</p><p>Dessa	forma,	o	risco	de	vazamento	liquórico	é	aumentado.	O	manejo	dessa	cefaleia	é	difícil,	já	que,	geralmente,	ela	é</p><p>refratária	ao	tratamento	clínico	convencional.	Devemos	tratar	esses	pacientes	com	hidratação,	repouso	e	anestésicos</p><p>a	base	de	cafeína.	Em	casos	extremos	podemos	tentar	a	realização	do	blood	patch,	que	nada	mais	é	do	que	a	injeção</p><p>do	 próprio	 sangue	 do	 paciente	 no	 espaço	 peridural.	 Ele	 tamponará	 os	 sítios	 de	 extravasamento	 e	 melhorará</p><p>rapidamente	a	dor.</p><p>Dominou	as	complicações	da	raquianestesia?	Não???	Então	releia	os	últimos	parágrafos,	pois	esse	é	um</p><p>tema	muito	cobrado...	Veja	só:</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2017</p><p>SISTEMA	ÚNICO	DE	SAÚDE	–	BAHIA	–	SUS-BA</p><p>Paciente,	sexo	feminino,	35	anos	de	idade,	foi	submetida	à	cirurgia	ortopédica	sob	raquianestesia.	No	primeiro	dia</p><p>pós-operatório	 refere	 cefaleia	 de	moderada	 intensidade	 em	 região	 frontal	 e	 occipital,	 com	 piora	 ao	 deambular,</p><p>associada	a	zumbido,	náuseas	e	vômitos.	Nega	episódios	semelhantes	prévios.	Sem	outras	queixas	no	momento.</p><p>Diante	do	caso:</p><p>1-	Indique	o	diagnóstico	mais	provável.</p><p>2-	Indique	o	tratamento	neste	momento.</p><p>3-	Indique	o	novo	tratamento,	pois	a	paciente	persiste</p><p>com	cefaleia	no	terceiro	dia	pós-operatório,	com	aumento	da</p><p>intensidade	da	dor	e	demais	sintomas,	a	despeito	do	tratamento	adotado	no	primeiro	dia.</p><p>Estamos	claramente	frente	a	um	quadro	de	cefaleia	pós-raquianestesia.	Vamos	as	respostas:</p><p>Cefaleia	pós-punção	lombar	ou	pós-raquianestesia.</p><p>Analgesia	E	repouso	no	leito.	Respostas	equivalentes:	Analgésicos	E	repouso	no	leito;	Opioides	E	repouso	no</p><p>leito;	Anti-inflamatórios	E	repouso	no	leito.</p><p>Tampão	 sanguíneo	 epidural.	 Respostas	 equivalentes:	 Tampão	 sanguíneo	 OU	 tampão	 plaquetário;	 Patch	 de</p><p>sangue	epidural;	Blood	patch.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2016</p><p>UNIVERSIDADE	DE	SÃO	PAULO	–	USP-SP</p><p>Maria	Helena.	35	anos,	G2	P1c,	38	6/7	semanas	(idade	gestacional	confirmada	pela	data	da	última	menstruação	e</p><p>pela	 ultrassonografia	 precoce),	 procura	 a	 maternidade	 relatando	 dor	 em	 abdome	 inferior,	 tipo	 cólica,	 de</p><p>intensidade	 moderada,	 a	 cada	 5	 minutos.	 A	 paciente	 nega	 perdas	 vaginais	 e	 refere	 boa	 movimentação	 fetal.</p><p>Pesquisa	de	estreptococos	do	grupo	B	negativa.	Ao	exame	clínico	a	paciente	apresentava-se	em	bom	estado	geral,</p><p>corada,	hidratada,	acianótica,	anictérica,	afebril.	Pressão	arterial:	130	x	88	mmHg.	Frequência	cardíaca:	90	bpm.</p><p>Abdome	gravídico,	BCF:	140	bpm,	dinâmica	uterina	2	contrações	em	10	minutos	de	moderada	intensidade,	tônus</p><p>uterino	normal,	altura	uterina:	35	cm.	Ao	toque	vaginal	colo	fino,	medianizado,	3	cm	de	dilatação,	cefálico,	-3	de</p><p>Lee.	O	médico	que	a	atendeu	diagnosticou	trabalho	de	parto,	optou	pela	internação	da	paciente	e	a	conduziu	ao</p><p>pré-parto.	Após	 três	horas	a	paciente	dizia	estar	com	muita	dor.	Foi	optado,	neste	momento,	pela	 realização	de</p><p>analgesia	 de	 parto.	 Durante	 a	 anestesia	 peridural,	 a	 dura-máter	 foi	 acidentalmente	 perfurada.	 O	 anestesista</p><p>realizou	nova	punção	no	espaço	intervertebral	superior	com	sucesso.</p><p>1-	Cite	a	complicação	mais	frequente	neste	acidente	anestésico.</p><p>2-	Cite	3	alternativas	de	tratamento	para	a	complicação	mais	frequente	neste	acidente	anestésico.</p><p>O	enunciado	nos	diz	claramente	que	a	dura-máter	foi	acidentalmente	perfurada	e	nos	pergunta	qual	é	a</p><p>complicação	mais	frequentemente	esperada.	Sabemos	que,	nesses	casos,	a	complicação	mais	comum	é	a	cefaleia</p><p>pós-punção	da	dura-máter	(ou	cefaleia	pós-punção).	Essa	condição	é	encontrada	com	maior	frequência	(e	isso	faz</p><p>todo	o	sentido)	como	complicação	da	raquianestesia,	uma	técnica	de	bloqueio	do	neuroeixo	onde	o	anestesista</p><p>administra	o	AL	no	espaço	subaracnoide,	ou	seja,	a	dura-máter,	obrigatoriamente,	é	perfurada.	A	cefaleia	costuma</p><p>se	desenvolver	nos	primeiros	sete	dias	após	a	punção,	é	de	caráter	não	pulsátil,	pode	ser	occipital	ou	frontal	e</p><p>piora	quando	o	paciente	senta-se	no	leito	ou	assume	posição	ortostática.	A	fisiopatologia	ainda	é	incerta,	mas</p><p>parece	que	a	hipotensão	liquórica	tem	papel	importante.	Com	a	queda	de	pressão,	pode	acontecer	venodilatação</p><p>compensatória,	e/ou	tração	de	estruturas	dolorosas,	precipitada	pela	posição	ortostática.	As	principais	medidas	a</p><p>serem	tomadas	incluem	a	permanência	no	leito	em	decúbito	a	zero	grau	e	hidratação	vigorosa,	via	oral	e	via</p><p>endovenosa,	com	no	mínimo	2	litros/dia.	A	analgesia	pode	ser	realizada	com	compostos	de	dipirona	e/ou	cafeína,</p><p>até	cinco	vezes/dia,	e	opioides	(tramadol,	oxicodona,	codeína	ou	mesmo	morfina).	Drogas	que	interferem	na</p><p>função	plaquetária	não	devem	ser	empregadas	(AAS	e	AINE,	por	exemplo).	Na	permanência	da	cefaleia	por	mais</p><p>de	24	horas	após	tratamento	conservador,	encontra-se	indicado	o	uso	de	tampão	sanguíneo	(blood	patch).	Essa</p><p>técnica	consiste	na	injeção	de	10	a	15	ml	de	sangue	autólogo	(colhido	em	veia	superficial	do	membro	superior	do</p><p>paciente)	no	espaço	epidural,	um	ou	dois	segmentos	acima	do	sítio	onde	ocorreu	a	punção	da	dura.</p><p>GABARITO:	Cefaleia	ou	Cefaleia	pós-punção.	Hidratação;	Analgesia	com	dipirona	OU	Analgesia	com	dipirona	e</p><p>cafeína	OU	analgesia	com	opioide	(tramadol,	codeína,	oxicodona	ou	morfina);	Blood	Patch	ou	Infusão	de	sangue</p><p>autólogo	no	espaço	intradural	OU	Patch	de	sangue.</p><p>Anestesia	Epidural	(Bloqueio	Peridural)</p><p>A	anestesia	epidural	também	é	feita	com	a	injeção	de	anestésicos	locais	no	neuroeixo.	Contudo,	sua	aplicação	se	dá</p><p>no	espaço	epidural	 (entre	a	dura-máter	e	a	aracnoide)	banhando	a	medula	em	seu	exterior	bem	como	a	saída	dos</p><p>nervos	periféricos.	Por	isso	necessitamos	de	uma	quantidade	maior	de	anestésico	e	seus	efeitos	são	mais	imprecisos</p><p>que	 os	 da	 raquianestesia.	 Por	 outro	 lado,	 essa	 abordagem	permite	 a	 colocação	 de	 um	 cateter	 pelo	 qual	 podemos</p><p>acessar	continuamente	o	espaço	peridural,	obtendo	algumas	vantagens:</p><p>● Titulação	adequada	do	anestésico	local.	Por	exemplo:	colocamos	uma	quantidade	X	de	anestésico.	Se	não	houver</p><p>nível	 de	 bloqueio	 suficiente,	 podemos	 colocar	mais	 quantas	 doses	 forem	 necessárias	 (a	 utilização	 de	 cateteres</p><p>similares	na	raquianestesia	está	associada	a	diversas	complicações	e	caíram	em	desuso);</p><p>● Como	podemos	repetir	a	dosagem	dos	anestésicos,	esse	tipo	de	anestesia	pode	ter	uma	duração	maior;</p><p>● A	 presença	 do	 cateter	 nos	 permite	 fazer	 uso	 de	 opioides	 diretamente	 do	 espaço	 peridural	 ao	 longo	 do	 pós-</p><p>operatório,	permitindo	um	melhor	manejo	da	dor.</p><p>A	anestesia	peridural	 também	leva	a	um	bloqueio	dos	estímulos	motores,	sensitivos	e	simpáticos,	embora	não	seja</p><p>tão	previsível	quanto	a	raquianestesia.	Também	é	necessária	a	suplementação	com	agentes	venosos	para	a	sedação.</p><p>Sua	realização	é	mais	bem	indicada	em	cirurgias	torácicas,	vasculares	periféricas	e	cirurgias	gastrointestinais.	Nessas</p><p>cirurgias,	o	bloqueio	peridural	permite	um	pós-operatório	com	um	melhor	controle	da	dor,	menos	disfunção	pulmonar</p><p>e	eventos	cardiovasculares,	deambulação	precoce	e	uma	menor	incidência	de	íleo.</p><p>Suas	 complicações	 são	 semelhantes	 às	 complicações	 da	 raquianestesia,	 embora	 possua	 uma	maior	 incidência	 de</p><p>complicações	 locais,	 como	 abscessos	 e	 sangramento.	 Com	 o	 advento	 da	 profilaxia	 trombótica,	 tornaram-se	 mais</p><p>comuns	 os	 hematomas	 espinhais.	 Na	 anestesia	 peridural	 também	 pode	 ocorrer	 cefaleia	 pós-punção.	 Como,	 se	 o</p><p>espaço	 subaracnóideo	 não	 é	 acessado?	 Simples!	 Durante	 a	 realização	 da	 anestesia,	 o	 posicionamento	 errado	 da</p><p>ponta	da	agulha	pode	acabar	perfurando	a	dura-máter,	chegando	ao	espaço	subaracnóideo.	Essa	também	pode	ser</p><p>uma	complicação	do	cateter	peridural,	que,	durante	a	manipulação	do	paciente	ou	a	movimentação	espontânea	do</p><p>mesmo,	pode	acabar	levando	a	tal	perfuração.</p><p>Se	é	possível	ocorrer	perfuração	inadvertida	da	dura-máter,	pode	ocorrer	infusão	inadequada	de	anestésico	no	espaço</p><p>subaracnoide	ou	no	espaço	subdural?	Sim!	E	como	a	quantidade	de	anestésico	local	utilizada	no	bloqueio	peridural	é</p><p>bem	 maior	 do	 que	 aquela	 feita	 para	 as	 raquianestesias,	 é	 comum	 ocorrer	 um	 quadro	 semelhante	 aos	 bloqueios</p><p>espinhais	altos	ou	uma	raquianestesia	total!	O	paciente	evoluirá	rapidamente	com	um	quadro	de	hipotensão	grave	e</p><p>depressão	 respiratória.	 O	 tratamento	 a	 ser	 realizado	 consiste	 em	 assegurar	 a	 via	 aérea,	 ventilação	 mecânica	 e</p><p>suporte	cardiovascular.</p><p>Raquianestesia	x	Bloqueio	Peridural</p><p>Apesar	de	apresentarem	algumas	indicações	um	pouco	diferentes,	o	uso	de	ambos	os	bloqueios	são	aceitos.	Qual	dos</p><p>dois	escolher,	então?	Temos	que	pesar	as	vantagens	e	desvantagens	de	cada	método.	A	raquianestesia	precisa	de</p><p>menores	doses	e	possui	 instalação	mais	rápida.	Como	é	realizada	após	uma	única	aplicação,	não	deve	ser	utilizada</p><p>em	procedimentos	demorados.	A	anestesia	peridural	necessita	de	doses	maiores	de	anestésico	local	e	tem	instalação</p><p>mais	lenta.	No	entanto,	ela	permite	a	instalação	de	um	cateter	peridural	e	a	realização	prolongada	da	anestesia.	Esse</p><p>benefício	vem	com	um	preço:	ele	aumenta	o	risco	de	complicações	locais,	como	lesão	neurológica	direta,	abscesso	e</p><p>hematoma	 espinhal.	 A	 raquianestesia	 leva	 a	 um	 bloqueio	 lombossacral	 mais	 intenso,	 devido	 às	 propriedades	 de</p><p>concentração	postural	e	baricidade	empregadas</p><p>nessa	técnica.	Já	a	anestesia	peridural	permite	o	bloqueio	segmentar.</p><p>Bloqueio	segmentar?	Como	o	anestésico	local	é	injetado	no	espaço	peridural	e	não	no	subaracnoide,	ele	pode	migrar</p><p>superiormente	a	inferiormente	simultaneamente.	Dessa	forma,	podemos	restringir	a	anestesia	a	um	único	seguimento</p><p>espinhal,	 embora	 seja	 tecnicamente	 difícil	 a	 sua	 realização.	 Por	 exemplo,	 podemos	 bloquear	 T1	 sem	 que	 haja</p><p>interferência	nas	funções	autonômicas	de	T2	e	T3,	impedindo	o	bloqueio	simpático	e	os	paraefeitos	cardiovasculares.</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>Na	novela	“Viver	a	Vida”	da	Rede	Globo,	a	personagem	Luciana	(Alinne	Moraes)	era	paraplégica	por	conta	de	um</p><p>traumatismo	raquimedular	em	um	acidente	automobilístico.	Teve	uma	gravidez	gemelar	e,	para	a	realização	de	sua</p><p>cesariana,	 foi	 submetida	 à	 raquianestesia.	 Mas	 por	 que	 uma	 pessoa	 que	 não	 tem	 estímulo	 sensitivo	 da	 porção</p><p>inferior	do	corpo	precisa	ser	anestesiada?	Afinal,	ela	sente	ou	não	sente	dor?</p><p>Este	é	um	conceito	 interessante	da	 resposta	 fisiológica	à	dor!	Entenda	que	a	 incisão	cirúrgica	causa	um	estímulo</p><p>neuronal	 ascendente	 que	 atinge	 o	 córtex	 cerebral,	 de	 modo	 que	 tomamos	 consciência	 da	 dor.	 Naturalmente,	 o</p><p>paciente	com	secção	medular	completa	não	possui	a	integridade	dessa	via	neuronal	e,	deste	modo,	não	sentirá	a	dor</p><p>do	ato	cirúrgico.	Entretanto,	o	estímulo	álgico	periférico	também	desencadeia	uma	resposta	autonômica	simpática</p><p>que	não	depende	de	nossa	consciência,	isto	é,	não	depende	da	chegada	do	estímulo	álgico	até	o	córtex	cerebral.	Por</p><p>conta	desse	estímulo	simpático,	 reconhecemos	a	taquicardia	e	a	hipertensão	(por	vasoconstrição)	como	respostas</p><p>fisiológicas	à	dor,	que	podem	estar	presentes	no	paciente	com	secção	medular!	Na	realidade,	a	taquicardia	acabará</p><p>ausente,	 pois	 dependeria	 da	 chegada	 do	 estímulo	 até	 as	 fibras	 cardíacas,	 algo	 que	 não	 ocorrerá	 pela	 lesão	 da</p><p>medula...</p><p>BLOQUEIO	DE	NERVOS	PERIFÉRICOS</p><p>O	 bloqueio	 de	 nervos	 periféricos	 permite	 uma	 analgesia	 operatória	 e	 pós-operatória	 adequada,	 sem	 o	 estresse</p><p>sistêmico	 provocado	 por	 bloqueios	 do	 neuroeixo	 ou	 anestesia	 geral.	 São	 ideais	 para	 cirurgias	 envolvendo</p><p>extremidades,	como	o	bloqueio	de	plexo	braquial	para	membros	superiores	e	o	bloqueio	de	plexo	lombossacral	para</p><p>membros	inferiores.	Outros	sítios	ainda	podem	ser	bloqueados:	plexo	cervical,	para	cirurgias	como	endarterectomia</p><p>carotídea;	nervos	intercostais,	para	alívio	de	dor	no	pós-operatório	de	cirurgias	torácicas	ou	mesmo	para	colocação	de</p><p>drenos	 torácicos	 e	 procedimentos	 de	 pleurodese;	 bloqueio	 de	 tornozelo	 para	 cirurgias	 na	 planta	 do	 pé	 para</p><p>desbridamento	de	pé	diabético,	entre	outros.	Podem	ser	suplementados	com	analgesia	adicional	e	sedação	IV.</p><p>Para	que	nervos	periféricos	sejam	bloqueados	é	necessário,	antes	de	tudo,	um	paciente	colaborativo	e	um	anestesista</p><p>experiente,	 já	 que	 as	 complicações	mais	 frequentes	 desse	 tipo	 de	 anestesia	 são	 aquelas	 relacionadas	 a	 lesão	 de</p><p>estruturas	próximas	ao	sítio	do	bloqueio	e	a	infusão	intravascular	inadvertida	dos	anestésicos.	É	comum	que	alguns</p><p>dos	bloqueios	periféricos	sejam	guiados	por	um	estimulador	de	nervos	periféricos,	sendo	mais	comumente	usados	no</p><p>bloqueio	 de	 plexo	 braquial,	 de	 nervo	 femoral,	 de	 nervo	 ciático	 e,	 em	 grandes	 centros,	 eles	 começam	 a	 ser	 feitos</p><p>guiados	por	ultrassonografia.</p><p>ANESTESIA	GERAL</p><p>Anestesia	 geral	 é	 composta	 pela	 seguinte	 tétrade	 de	 efeitos	 reversíveis:	 inconsciência	 (e	 amnésia),	 analgesia,</p><p>relaxamento	 muscular	 e	 bloqueio	 neurovegetativo.	 Seu	 curso	 é	 dividido	 em	 três	 fases:	 indução,	 manutenção	 e</p><p>emergência	 ou	 despertar.	 Geralmente	 são	 induzidas	 com	 agentes	 intravenosos	 e	 mantidas	 com	 os	 agentes</p><p>inalatórios,	que	equilibram	seus	efeitos	com	sinergismo	promovido	pelos	opioides	e	bloqueadores	neuromusculares.	É</p><p>claro	 que	 podemos	 utilizar	 agentes	 venosos	 na	 manutenção,	 tanto	 como	 elementos	 principais,	 quanto	 como</p><p>adjuvantes	aos	agentes	inalatórios.	Ela	é	utilizada	na	maior	parte	das	cirurgias	em	abdome	superior	e	tórax.</p><p>Como	induzo	uma	anestesia	geral?</p><p>Antes	de	tomar	qualquer	providência	para	iniciar	uma	anestesia	geral,	é	preciso	perceber	que	sempre	será	necessário</p><p>manter	acesso	à	via	aérea	do	paciente.	Lembre-se	de	que,	uma	vez	promovido	o	relaxamento	muscular,	ele	não	será</p><p>capaz	de	respirar	sozinho.	Para	assegurar	o	acesso	às	vias	respiratórias,	podemos	realizar	a	intubação	endotraqueal;</p><p>ou	mantê-la	 somente	 com	uso	 de	 uma	máscara	 facial	 em	que	 você	 será	 responsável	 por	 ventilar;	 ou	 passar	 uma</p><p>máscara	laríngea.	Independentemente	do	modo	escolhido,	devemos	deixar	todo	material	pronto	para	utilização.	Uma</p><p>vez	preparados,	podemos	proceder	de	diferentes	maneiras,	cada	uma	com	sua	vantagem.</p><p>Observe	os	esquemas	de	indução	no	fluxograma	a	seguir.</p><p>Assim,	percebemos	que,	durante	o	ato	cirúrgico,	o	estímulo	álgico	proveniente	de	um	território	abaixo	da	altura	da</p><p>lesão	medular	é	capaz	de	provocar	uma	resposta	simpática	que	resulta	em	vasoconstrição	na	área	corporal	inferior,</p><p>aumentando	a	pressão	arterial	do	paciente.	Neste	momento,	surge	uma	resposta	parassimpática	compensatória	que</p><p>produz	bradicardia	e	vasodilatação	acima	do	nível	da	 lesão	medular,	mas	que,	em	geral,	acaba	sendo	 insuficiente</p><p>para	reduzir	o	nível	pressórico.	O	paciente,	portanto,	pode	sofrer	com	hipertensão	e	bradicardia!</p><p>A	 esta	 perda	 da	 coordenação	 das	 respostas	 autonômicas	 (simpática	 e	 parassimpática)	 referentes	 a	 frequência</p><p>cardíaca	e	ao	tônus	vascular	damos	o	nome	de	DISREFLEXIA	AUTONÔMICA	e	é	o	motivo	para	que	o	paciente	com</p><p>traumatismo	raquimedular	receba	anestesia,	mesmo	não	tendo	consciência	do	quadro	álgico.</p><p>O	 esquema	 intravenoso	 é	 suave	 e	 agradável.	 Após	 a	 preparação	 adequada	 do	 material,	 pré-oxigenamos	 com</p><p>ventilação	 em	 máscara	 e	 balão	 conectado	 ao	 oxigênio	 em	 alto	 fluxo.	 Seguimos	 para	 indução	 venosa.	 Durante	 a</p><p>indução,	mantemos	 a	 ventilação	 por	máscara	 até	 a	 completa	 sedação	 do	 paciente.	 Somente	 agora	 iniciamos	 um</p><p>bloqueador	 neuromuscular	 –	 seguido	 ou	 precedido	 do	 agente	 opioide	 –	 e	 asseguramos	 a	 via	 aérea	 com	 intubação</p><p>endotraqueal.	 Nessa	 situação,	 devemos	 utilizar	 opioides	 endovenosos	 para	 bloquear	 a	 hipertensão	 e	 a	 taquicardia</p><p>desencadeadas	pelo	procedimento.</p><p>Em	situações	emergenciais,	ou	quando	paciente	apresenta-se	com	estômago	cheio,	o	risco	de	aspiração	é	alto.	Dessa</p><p>forma,	não	podemos	ventilar	com	a	máscara,	já	que	podemos	promover	o	enchimento	do	estômago	com	ar	levando	a</p><p>uma	 provável	 regurgitação,	 que	 pode	 ser	 seguida	 de	 broncoaspiração.	 Nesses	 casos,	 faremos	 a	 indução	 por</p><p>sequência	rápida.	Logo	após	a	pré-oxigenação	sem	ventilação	e	a	indução	venosa,	embora	passível	de	críticas	por	não</p><p>haver	 comprovação,	 pode-se	 pressionar	 a	 cartilagem	 cricoide	 para	 baixo	 a	 fim	 de	 evitar	 o	 refluxo	 (manobra	 de</p><p>Sellick).	 Rapidamente,	 será	 feito	 um	 bloqueador	 neuromuscular	 de	 ação	 curta	 (sendo	 adequado	 o	 uso	 da</p><p>succinilcolina)	 e	 procedida	 a	 intubação	 endotraqueal.	 Só	 após	 inflarmos	 o	 cuff,	 a	 cartilagem	 cricoide	 deverá	 ser</p><p>liberada.</p><p>Os	 outros	 tipos	 de	 indução	 também	 são	 muito	 utilizados.	 A	 indução	 inalatória	 é	 bastante	 utilizada	 em	 crianças,</p><p>principalmente	 pela	 comodidade	 de	 não	 ser	 necessário,	 num	 primeiro	momento,	 um	 acesso	 venoso.	 Já	 a	 indução</p><p>combinada	ou	balanceada	(agente	venoso	+	agente	inalatório)	é	preferida	por	aqueles	que	optam	por	uma	indução</p><p>prolongada,	 em	 que	 a	 hipnose	 é	 promovida	 pelo	 agente	 hipnótico	 venoso	 e	 há	 um	 aprofundamento	 do	 plano</p><p>anestésico	 com	 a	 ventilação	 sob	máscara	 em	 uso	 do	 anestésico	 inalatório	 associado	 ao	 oxigênio.	 Essa	 estratégia</p><p>necessita	de	menores	doses	de	opioide,	diminuindo	assim	a	repercussão	hemodinâmica	imediata	após	a	indução,	que</p><p>é	manifestada	por	hipotensão	muitas	vezes	severa.	A	indução	na</p><p>anestesia	balanceada	pode	também	ser	feita	só	com</p><p>os	 agentes	 intravenosos,	 porém,	 se	 você	 utiliza	 agentes	 inalatórios	 na	 manutenção,	 ela	 passa	 a	 receber	 essa</p><p>nomenclatura	 uma	 vez	 que,	 no	 mesmo	 procedimento,	 são	 combinados	 os	 dois	 tipos	 de	 anestesia	 (venosa	 e</p><p>inalatória).	 Todos	os	protocolos	de	 indução	chegam	a	um	 final	 comum,	onde	a	anestesia	é	mantida	por	agentes	a</p><p>critério	das	necessidades	da	 cirurgia,	morbidades	do	pacientes	e	preferências	do	 cirurgião	e	do	anestesista.	Como</p><p>curiosidade,	 se	 utilizarmos	 uma	 técnica	 em	 que	 a	 indução	 e	 a	 manutenção	 anestésica	 são	 feitas	 com	 fármacos</p><p>exclusivamente	venosos,	podemos	chamar	a	técnica	anestésica	de	“anestesia	venosa	total”.</p><p>É	durante	a	manutenção	da	anestesia	que	o	anestesista	 sai	 da	 sala	e	 vai	 dormir?	Muito	pelo	 contrário!	Apesar	da</p><p>maior	 parte	 das	 anestesias	 transcorrerem	 sem	 complicações,	 é	 durante	 a	 manutenção	 que	 o	 anestesista	 deve</p><p>monitorá-la	 (BIS,	 TOF,	 sinais	 de	 anestesia	 ineficaz),	 bem	 como	 seu	 paciente	 (traçado	 eletrocardiográfico,	 pressão</p><p>arterial,	oxímetro	de	pulso,	capnógrafo...).	É	necessário	ficar	atento	para	que	as	complicações	possam	ser	revertidas	o</p><p>mais	rápido	possível.	Ressaltamos	que	as	paradas	cardiorrespiratórias	provocadas	por	anestésicos	locais	dificilmente</p><p>são	reversíveis!	Por	isso	não	devemos	deixar	nenhuma	complicação	passar	despercebida!</p><p>A	emergência	 (ou	despertar)	é	a	 fase	na	qual	o	paciente	“sai”	da	anestesia.	Agentes	voláteis,	 como	óxido	nitroso,</p><p>permitem	 uma	 emergência	 rápida	 e	 agradável,	 sem	 sedação	 residual.	 Aqui	 devemos	 ficar	 atentos	 para	 as</p><p>complicações	específicas	dessa	fase,	descritas	melhor	no	tópico	de	cuidados	pós-anestésicos.</p><p>Quer	ver	na	prova?</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2015</p><p>HOSPITAL	ISRAELITA	ALBERT	EINSTEIN	–	HIAE	–	SP</p><p>Dentre	as	diversas	medidas	para	o	adequado	preparo	de	um	paciente	adulto	para	a	intubação	orotraqueal,	deve-</p><p>se:</p><p>a) Fornecer	oxigênio	suplementar	por	alguns	minutos	antes	do	procedimento.</p><p>b) Passar	sonda	nasogástrica.</p><p>c) Posicionar	a	cabeça	do	paciente	em	hiperextensão,	de	preferência	colocando-a	para	fora	do	leito.</p><p>d) Preferir	o	uso	de	lâminas	retas	no	laringoscópio	convencional.</p><p>O	preparo	para	a	intubação	se	inicia	com	a	checagem	do	equipamento	e	escolha	do	material	adequado.	Deve-se</p><p>escolher	o	tamanho	adequado	do	tubo	assim	como	a	integridade	do	“cuff”.	Deve-se	verificar	também	o</p><p>funcionamento	do	laringoscópio	e	escolher	o	tipo	de	lâmina	(de	preferência	lâmina	curva,	pois	a	reta	pode</p><p>provocar	traumatismo	da	epiglote,	o	que	pode	dificultar	tentativas	seguintes	de	intubação).	Posiciona-se	a	cabeça</p><p>em	posição	neutra	ou	leve	extensão,	sempre	com	um	apoio	(travesseiro,	lençol	dobrado...).	Pode-se	pedir	a	um</p><p>auxiliar	para	comprimir	a	cartilagem	tireoide	(manobra	de	Selick)	contra	o	esôfago	para	se	evitar	broncoaspiração,</p><p>não	sendo	recomendada	sondagem	gástrica	neste	momento	pelo	risco	de	produzir	reflexo	de	vômito.	E	sempre</p><p>fornecer	oxigênio	suplementar	sob	máscara	por	alguns	minutos	antes	de	tentar	a	intubação	(o	ideal	é	o	paciente</p><p>estar	acoplado	à	oximetria	de	pulso),	pois	o	paciente	pode	dessaturar	caso	a	tentativa	de	intubação	seja</p><p>prolongada.	Caso	isso	ocorra,	o	procedimento	deve	ser	interrompido	e	feita	oferta	de	oxigênio	sob	máscara	antes</p><p>de	nova	tentativa.	Gabarito:	letra	A.</p><p>CUIDADOS	PÓS-ANESTÉSICOSmedvideos.com</p><p>Agitação	e	Delirium</p><p>Geralmente	 são	 causados	 por	 dor	 ou	 por	 resíduos	 de	 anestésicos.	 Podem	 ser	 causados	 também	 por	 distúrbios</p><p>orgânicos.	Tratamento:	buscar	fatores	desencadeantes,	analgesia,	sedação	ou	restrição	no	leito.</p><p>Complicações	de	Vias	Aéreas</p><p>● Obstrução:	efeito	anestésico	residual	que	cursa	com	queda	de	língua	e	tec	idos	da	orofaringe.	Deve-se	realizar</p><p>“jaw	thrust”	e	“head-tilt”.	A	colocação	de	uma	cânula	de	Guedel	aumenta	a	eficácia	dessas	manobras.</p><p>● Hipoxia	e	hipoventilação:	etiologia	multifatorial.	Uma	pode	levar	a	outra.	O	tratamento	consiste	na	pesquisa	da</p><p>causa	de	base	e	ventilação	adequada.</p><p>Complicações	Circulatórias</p><p>● Hipotensão:	hipovolemia	deve	 ser	 sempre	 suspeitada.	O	paciente	pode	estar	 sangrando!	Tratar	 com	volume,</p><p>inotrópicos,	 estes	 só	 se	 o	 volume	 não	 corrigir	 a	 hipotensão,	 e	 oxigenoterapia	 até	 que	 as	 causas	 sejam</p><p>esclarecidas.</p><p>● Hipertensão:	mais	 comumente	 causada	 por	 dor,	 ansiedade	 e	 HAS	 não	 controlada.	 O	 tratamento	 deve	 ser</p><p>voltado	para	o	fator	precipitante.</p><p>Náusea	e	Vômitos</p><p>Complicação	comum	e	incômoda.	Tratar	com	antieméticos	venosos	como	metoclopramida	ou	ondansetrona.	Vigiar</p><p>possíveis	paraefeitos.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Após	serem	submetidos	à	anestesia	geral,	regional	ou	local	com	sedação,	deverão	ser	submetidos	aos	cuidados	pós-</p><p>anestésicos.	Alguns	hospitais	contam	com	uma	unidade	específica:	Unidade	de	Cuidados	Pós-Anestésicos	(UCPA	ou,</p><p>no	inglês,	PACU),	no	Brasil,	mais	conhecida	como	Sala	de	Recuperação	Pós-Anestésica	(SRPA	ou	RPA).	Nos	demais,	os</p><p>cuidados	 pós-anestésicos	 são	 efetuados	 no	 próprio	 CTI	 cirúrgico	 pelo	 anestesista	 ou	 o	mesmo	 já	 se	 apresenta	 em</p><p>condições	 imediatas	para	alta	para	o	quarto	ou	enfermaria.	Qual	é	a	necessidade	desses	cuidados?	Na	maior	parte</p><p>das	 vezes,	 a	 emergência	 da	 anestesia	 geral	 ou	 a	 resolução	 do	 bloqueio	 regional	 ocorre	 de	 forma	 rotineira	 e	 sem</p><p>complicações.	 Contudo,	 é	 necessário	 que	 um	 anestesista	 verifique	 se	 o	 paciente	 está	 estável,	 respirando	 sem</p><p>dificuldades,	 lúcido	e	capaz	de	proteger	suas	vias	aéreas.	Aqui	podem	acontecer	algumas	intercorrências	em	que	a</p><p>presença	do	anestesista	é	fundamental	para	sua	resolução.	As	mais	comuns	serão	explicitadas	a	seguir.</p><p>COMPLICAÇÕES	COMUNS</p><p>AGITAÇÃO	E	DELIRIUM</p><p>Geralmente	 são	 causadas	 por	 dor	 ou	 resíduo	 de	 anestésicos.	 Devem	 ser	 investigados	 também	 hipóxia,	 acidose,</p><p>hipotensão,	hipoglicemia,	distúrbios	hidroeletrolíticos,	reações	adversas	a	medicamentos	e	até	mesmo	complicações</p><p>cirúrgicas.	Excluídas	as	causas	orgânicas,	podemos	tratar	os	sintomas	com	analgesia.	O	binômio	“sedação	x	restrição</p><p>mecânica”	deve	ser	cuidadosamente	avaliado	uma	vez	que	ambos	podem	trazer	efeitos	deletérios	no	pós-operatório.</p><p>Em	 grande	 parte	 das	 vezes	 optamos	 pela	 sedação,	 mas	 temos	 que	 ficar	 atentos	 aos	 paraefeitos,	 sobretudo	 os</p><p>circulatórios.</p><p>COMPLICAÇÕES	DAS	VIAS	AÉREAS</p><p>São	 as	 complicações	 pós-anestésicas	mais	 comuns.	 Entre	 elas	 são	mais	 frequentes	 a	 obstrução,	 a	 hipoxemia	 e	 a</p><p>hipoventilação.</p><p>medvideos.com</p><p>A	obstrução	é	encontrada	naqueles	pacientes	com	efeito	residual	da	anestesia	que	apresentam	fechamento	das	vias</p><p>aéreas	pela	língua	ou	tecidos	da	orofaringe.	Simples	manobras	de	abertura	das	vias	aéreas,	como	jawthrust	e	head-</p><p>tilt,	podem	resolver	o	problema	ou	a	colocação	de	uma	cânula	nasofaríngea	ou	de	Guedel.	A	obstrução	ainda	pode	ser</p><p>causada	por	 laringoespasmo	ou	edema	glótico,	mais	comum	em	crianças.	O	 laringoespasmo	costuma	ser	abordado</p><p>através	de	ventilação	com	pressão	positiva	em	máscara	e	oxigênio	a	100%.	Nos	casos	de	espasmo	prolongado	ou</p><p>refratário,	uma	pequena	dose	de	succinilcolina	(0,1	mg/kg)	ou	sedação	profunda	com	propofol	acabam	por	resolver	o</p><p>quadro.	 O	 edema	 glótico	 costuma	 ser	 uma	 complicação	 comum	 em	 crianças	 e	 no	 pós-operatório	 imediato	 das</p><p>cirurgias	 de	 cabeça	 e	 pescoço.	 Apesar	 de	 sempre	 indicados,	 os	 corticoides	 intravenosos	 (ex.:	 hidrocortisona)	 não</p><p>possuem	efeito	imediato	satisfatório.	Nesse	contexto,	é	comum	empregar	uma	nebulização	com	vasoconstritores	para</p><p>alívio	rápido	dos	sintomas.</p><p>A	hipoxemia	é	mais	comumente	causada	pela	hipoventilação	ou	por	atelectasia.	As	cirurgias	abdominais	altas,	além</p><p>de	 predispor	 às	 atelectasias,	 podem	 provocar	 intensa	 dor	 à	 respiração	 e	 restrição	 respiratória,	 gerando</p><p>hipoventilação.	 Essa	 última	 ainda	 pode	 ser	 explicada	 por	 distúrbios	 hidroeletrolíticos,	 anestesia	 residual,	 distensão</p><p>abdominal,	obstrução	das	vias	aéreas	e	hipotermia.	A	procura	pela	causa	primária	e	seu</p><p>tratamento	é	fundamental.	O</p><p>paciente	deve	ser	adequadamente	ventilado	e	sua	analgesia	pós-operatória	otimizada.	Cabe	ainda	ressaltar	que	uma</p><p>acidose	 respiratória	 leve	 é	 esperada	 na	maior	 parte	 das	 recuperações	 pós-anestésicas	 e,	 isoladamente,	 não	 deve</p><p>diagnosticar	uma	ventilação	inadequada.</p><p>Quando	suspeitar	que	meu	paciente	está	ventilando	inadequadamente?</p><p>Na	verdade,	é	bem	 fácil!	Basta	 imaginar	um	quadro	 clínico	 clássico	de	 insuficiência	 respiratória	 com	as	alterações</p><p>gasométricas	 características...	 Se	 você	 não	 lembra,	 esse	 é	 um	 bom	 momento	 para	 revisar	 a	 apostila	 de	 terapia</p><p>intensiva.</p><p>Em	termos	práticos,	fique	atento	para	as	seguintes	situações:</p><p>● Acidose	respiratória	associada	à	taquipneia,	à	ansiedade,	à	dispneia,	à	sinais	de	esforço	respiratório	ou	à	resposta</p><p>simpática	evidente;</p><p>● Hipercarbia	com	pH	<	7.3;</p><p>● PaCO2	com	aumento	progressivo	e	declínio	simultâneo	do	pH.</p><p>COMPLICAÇÕES	CIRCULATÓRIAS</p><p>Aqui	 são	 encontrados	 os	 extremos	 da	 estabilidade	 hemodinâmica.	 Sempre	 que	 houver	 hipotensão,	 deve	 ser</p><p>considerada	 hipovolemia.	 Outras	 podem	 ser	 as	 causas	 subjacentes,	 como	 falência	 ventricular	 esquerda,	 arritmias,</p><p>TEP,	 anafilaxia,	 hipóxia	 e	 insuficiência	 adrenal.	 O	 tratamento	 será	 voltado	 para	 o	 fator	 desencadeante.	 Enquanto</p><p>estuda-se	o	diagnóstico,	o	paciente	deve	ser	tratado	com	volume,	aminas	vasopressoras,	posição	de	Trendelenburg	e</p><p>oxigenação	 adequada.	 É	 importante	 ressaltar	 que	 a	 hipotensão	 pode	 ser	 uma	 manifestação	 inicial	 da	 isquemia</p><p>miocárdica	 no	 RPA,	 embora	 a	 taquicardia	 seja	 o	 sintoma	 mais	 comum.	 Nessa	 situação,	 a	 taquicardia	 deve	 ser</p><p>encarada	 como	 consequência	 e	 não	 a	 causa	 da	 isquemia.	 Dessa	 forma,	 todo	 paciente	 com	 risco	 cardiovascular</p><p>elevado	 que	 apresente	 hipotensão	 ou	 a	 instalação	 de	 uma	 taquicardia	 no	 RPA	 deve	 ter	 um	 eletrocardiograma</p><p>realizado	antes	de	sua	liberação.</p><p>Pode	ocorrer	também	hipertensão	arterial.	Uma	infinidade	de	causas	podem	ser	o	fator	precipitante.	As	mais	comuns</p><p>são	 dor,	 ansiedade,	 HAS	 não	 controlada,	 hipoxia	 e	 hipercapnia.	 Menos	 comumente	 podem	 gerar	 hipertensão:</p><p>hipoglicemia,	 vontade	 de	 urinar,	 reações	 adversas	 a	 medicamentos,	 hipertermia	 maligna,	 hipertireoidismo	 e</p><p>feocromocitoma.	O	tratamento	deve	focar	a	causa.</p><p>Outra	 complicação	 cardiovascular	 importante,	 que	 muitas	 das	 vezes	 é	 subdiagnosticada	 na	 RPA,	 é	 a	 isquemia</p><p>miocárdica.</p><p>NÁUSEAS	E	VÔMITOS</p><p>Embora	sejam	umas	das	complicações	mais	rotineiras,	talvez	sejam	as	mais	incômodas.	Alguns	autores	relatam	que</p><p>náuseas	e	vômitos	seriam	a	principal	causa	no	atraso	da	alta	hospitalar	de	um	paciente,	notadamente	nas	crianças.</p><p>Muitos	anestésicos,	quando	agem	no	SNC,	acabam	por	ativar	a	zona	de	gatilho	do	tronco,	responsável	pela	náusea	e</p><p>pela	êmese.	O	tratamento	deve	ser	feito	com	antieméticos	venosos,	como	a	metoclopramida	ou	ondansetrona.	Deve-</p><p>se	 atentar	 tanto	 para	 os	 efeitos	 colaterais	 mais	 comuns	 de	 cada	 um	 (por	 exemplo,	 síndrome	 extrapiramidal	 na</p><p>metoclopramida)	 quanto	 para	 interações	 perigosas	 entre	 eles	 (metoclopramida,	 quando	 administrada	 junto	 com</p><p>ondansetrona,	pode	levar	a	bradiarritmias,	ritmos	de	escape	ou	bigeminismos).</p><p>Agora	que	você	já	aprendeu	as	complicações	mais	comuns	da	recuperação	pós-anestésica,	faremos	uma	pergunta	de</p><p>ordem	prática	para	você:</p><p>Quando	liberar	um	paciente	da	RPA	para	a	enfermaria?</p><p>A	 resposta	 é	 simples:	 quando	 ele	 estiver	 bem	 clinicamente!	 Ou	 seja:	 espera-se	 que	 o	 paciente	 esteja	 desperto	 o</p><p>suficiente	para	que	chame	por	ajuda,	caso	necessário;	mantenha	reflexos	de	proteção	às	vias	aéreas	e	seja	capaz	de</p><p>suportar	 pequenas	 dessaturações	 não	 monitorizadas;	 pressão	 arterial,	 frequência	 cardíaca	 e	 perfusão	 periférica</p><p>estáveis	há	pelo	menos	15	minutos	e	sem	nenhum	efeito	residual	dos	agentes	anestésicos.	Não	é	necessário	esperar</p><p>que	 o	 paciente	 esteja	 com	 a	 temperatura	 corporal	 normal,	 mas	 esperamos	 que	 os	 tremores	 (shivering)	 estejam</p><p>controlados.</p><p>Se	você	achou	que	existem	muitas	variáveis	para	 serem	monitoradas,	não	desanime.	Muitos	anestesistas	 também</p><p>passaram	pelo	mesmo	problema...	Dessa	maneira,	diversas	escalas	de	liberação	do	RPA	foram	produzidas	para	tornar</p><p>o	processo	mais	sistemático	e	menos	suscetível	aos	“esquecimentos”.	Dessas,	duas	ficaram	mais	famosas:	o	escore</p><p>de	 Aldrete	modificado	 e	 o	 PDSS	 (Postanesthesia	 Discharge	 Scoring	 System).	 Em	 ambos	 os	modelos	 (reproduzidos</p><p>abaixo	–	não	precisa	decorar!)	uma	pontuação	maior	ou	 igual	a	nove	permite	que	o	paciente	seja	 liberado	da	RPA.</p><p>Contudo,	não	se	engane!	A	análise	individualizada	e	ponderada	frente	a	história	do	paciente	continua	sendo	o	melhor</p><p>critério	para	avaliação	de	alta	frente	a	qualquer	paciente.</p><p>PDSS	(Postanesthetic	Discharge	Scoring	System)</p><p>Sinais	vitais</p><p>● 2	=	Pressão	arterial	+	pulso	dentro	de	20%	da	linha	de	base	pré-operatória.</p><p>● 1	=	Pressão	arterial	+	pulso	de	20	a	40%	da	linha	de	base	pré-operatória.</p><p>● 0	=	Pressão	arterial	+	pulso	além	de	40%	da	linha	de	base	pré-operatória.</p><p>Atividade</p><p>● 2	=	Movimentação	ativa,	sem	tonteira	ou	compatível	com	quadro	pré-operatório.</p><p>● 1	=	Necessita	de	assistência.</p><p>● 0	=	Incapaz	de	se	movimentar.</p><p>Náusea	e	vômitos</p><p>● 2	=	Mínimos/tratados	com	medicação	pós-operatória.</p><p>● 1	=	Moderados/tratados	com	medicação	parenteral.</p><p>● 0	=	Graves/contínuos,	apesar	do	tratamento.</p><p>Dor</p><p>Controlado	com	analgésicos	orais	aceitáveis	pelo	paciente:</p><p>● 2	=	Sim;</p><p>● 1	=	Não.</p><p>Sangramento	cirúrgico</p><p>● 2	=	Mínimo/sem	troca	de	curativo.</p><p>● 1	=	Moderado/até	duas	trocas	de	curativo	necessárias.</p><p>● 0	=	Grave/mais	de	três	trocas	de	curativo	necessárias.</p><p>Escore	de	Aldrete	Modificado</p><p>Respiração</p><p>● 2	=	Capaz	de	inspirar	profundamente	e	tossir.</p><p>● 1	=	Dispneia/respiração	superficial.</p><p>● 0	=	Apneia.</p><p>Saturação	de	O2</p><p>● 2	=	Mantém	SpO2	>	92%	em	ar	ambiente.</p><p>● 1	=	Necessita	de	O2	inalado	para	manter	saturação	>	90%.</p><p>● 0	=	Saturação	de	O2	<	90%,	mesmo	com	oxigênio	suplementar.</p><p>Consciência</p><p>● 2	=	Completamente	desperto.</p><p>● 1	=	Acorda	ao	chamado.</p><p>● 0	=	Não	responsivo.</p><p>Circulação</p><p>● 2	=	Pressão	arterial	com	variação	de	±	20	mmHg	da	pressão	pré-operatória.</p><p>● 1	=	Pressão	arterial	com	variação	entre	±	20	mmHg	e	±	50	mmHg	da	pressão	pré-operatória.</p><p>● 0	=	Pressão	arterial	com	variação	superior	a	±	50	mmHg	da	pressão	pré-operatória.</p><p>Sangramento	cirúrgico</p><p>● 2	=	Mínimo/sem	troca	de	curativo.</p><p>● 1	=	Moderado/até	2	trocas	de	curativo	necessárias.</p><p>● 0	=	Grave/mais	de	3	trocas	de	curativo	necessárias.</p><p>E	naqueles	pacientes	em	que	é	 impossível	 realizar	a	extubação	ou	que	possuam	 instabilidade	hemodinâmica?	Eles</p><p>ficam	para	sempre	no	RPA?!?	Certamente	não...	Nesses	casos,	a	necessidade	de	CTI	pós-operatório	é	imperativa,	para</p><p>onde	são	encaminhados	diretamente	após	a	cirurgia.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2015</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DE	SÃO	PAULO	–	UNIFESP</p><p>Um	 paciente	 adulto	 encontra-se	 na	 sala	 de	 recuperação	 anestésica	 após	 cirurgia	 de	 apendicectomia	 não</p><p>complicada,	com	anestesia	geral.	Recebe	5	litros/min	de	O2	em	máscara	facial,	apresenta	pressão	parcial	de	CO2</p><p>no	 sangue	 arterial	 de	 49	mmHg,	 saturação	 de	O2	 de	 90%	no	 oxímetro	 de	 pulso.	 Apresenta-se	 consciente,	 com</p><p>respiração	superficial	e	frequência	respiratória	elevada.	O	que	melhor	explicaria	o	quadro	clínico	deste	paciente?</p><p>Nosso	paciente	foi	submetido	à	apendicectomia	sob	anestesia	geral,	que	transcorreu	sem	intercorrências.</p><p>Contudo,	em	seu	pós-operatório	imediato,	recebe	oxigênio	sob	máscara	facial	e,	mesmo	assim,	apresenta	uma</p><p>saturação	de	O2	limítrofe,	de	90%.	O	mais	curioso	é	que	sua	respiração	é	superficial,	com	frequência	aumentada</p><p>(VN	=	12	a	20	irpm),	e	sua	PaCO2	está	elevada,	com	valores	de	49	mmHg	(VN	=	37	a	42	mmHg).	Concluímos	que</p><p>esse	é	o	clássico	padrão	de	hipoventilação	alveolar,	ou	seja,	hipoxemia	(ou	quase	hipoxemia)	com	hipercapnia.	O</p><p>que	pode	ter	acontecido?	Bom,	esse	é	um	quadro	típico	de	Bloqueio	Neuromuscular</p><p>Residual	(BNMR).	Sabemos</p><p>que	o	uso	de	bloqueadores	neuromusculares	faz	parte	da	anestesia	geral.	Na	ausência	de	suporte	ventilatório,</p><p>estas	drogas	promovem	relaxamento	muscular	e	alteram	a	dinâmica	respiratória,	reduzindo	a	concentração</p><p>alveolar	de	oxigênio	e	impedindo	a	renovação	do	CO2.	As	manifestações	do	BNMR	incluem	um	ou	mais	dos</p><p>seguintes	achados:	hipoventilação	alveolar	(com	hipercapnia	e	hipoxemia),	retorno	lento	da	consciência,</p><p>taquicardia	e	midríase.	Os	bloqueadores	musculares	não	despolarizantes	geralmente	estão	mais	envolvidos	com</p><p>BNMR,	uma	vez	que	são	empregados	na	manutenção	da	anestesia.	Nesses	casos,	podemos	utilizar	para	o</p><p>tratamento	drogas	inibidoras	da	acetilcolinesterase,	como	a	neostigmine	ou	piridostigmine.	Ao	inibirmos	a</p><p>acetilcolinesterase	“sobra”	mais	acetilcolina	para	agir	sobre	os	seus	receptores	nicotínicos	na	placa	motora.</p><p>GABARITO	UNIFESP:	Bloqueio	neuromuscular	não	revertido	OU	mal	revertido	OU	paciente	curarizado	OU</p><p>curarização	residual	OU	efeito	residual	de	bloqueio	neuromuscular	OU	bloqueio	neuromuscular	residual	OU	efeito</p><p>do	bloqueador	neuromuscular	OU	intoxicação	por	bloqueador	neuromuscular	OU	bloqueio	muscular	mal	revertido</p><p>OU	bloqueio	muscular	residual.</p><p>COMPLICAÇÕES	DA	REGULAÇÃO	TÉRMICA</p><p>Hipotermia</p><p>Temperatura	corporal	<	35ºC.</p><p>Pode	ser	precipitada	por	infusão	de	fluidos	não	aquecidos,	irrigação	intracavitária,	procedimentos	longos	em	salas</p><p>frias	e	por	praticamente	qualquer	anestésico.	Estimula	o	sistema	nervoso	simpático	periférico,	com	elevação	dos</p><p>níveis	 da	 noradrenalina,	 aumento	 da	 vasoconstrição	 e	 da	 pressão	 arterial	 sistêmica.	 Interfere	 na	 agregação</p><p>plaquetária,	coagulação,	função	hepática	e	pode	apresentar	manifestações	neurológicas.</p><p>Hipertermia	Maligna</p><p>Crise	hipermetabólica	potencialmente	 fatal,	manifestada	durante	ou	após	exposição	a	determinados	anestésicos,</p><p>que	 ocorre	 apenas	 em	 indivíduos	 suscetíveis.	 Manifestações	 clínicas:	 taquicardia,	 arritmias,	 elevações	 de</p><p>temperatura,	 acidose,	 rigidez	 muscular	 clara,	 espasmo	 do	 masseter,	 taquipneia,	 hipercapnia,	 flush,	 hipoxemia,</p><p>hipotensão,	anormalidades	eletrolíticas,	rabdomiólise	e	hipertermia.</p><p>Tratamento:	medidas	de	suporte	+	dantrolene	venoso.</p><p>HIPOTERMIAmedvideos.com</p><p>Pode	 aparecer	 em	 pacientes	 reanimados	 com	 transfusões	 ou	 fluidos	 venosos	 não	 aquecidos,	 em	 pacientes</p><p>submetidos	 à	 irrigação	 intracavitária	 e	 a	 procedimentos	 longos	 em	 salas	 frias	 com	 grande	 área	 cirúrgica	 exposta.</p><p>Virtualmente,	todos	os	anestésicos	prejudicam	a	termorregulação	e	aumentam	a	suscetibilidade	à	hipotermia.</p><p>Tudo	bem,	mas	qual	seria	o	problema	da	hipotermia?	São	eles:</p><p>● Disfunção	plaquetária	e	de	fatores	de	coagulação	com	risco	de	sangramento;</p><p>● Aumento	do	risco	de	infecções:	prejuízo	na	função	dos	macrófagos;</p><p>● Prejuízo	na	cicatrização	de	feridas;</p><p>● Aumento	do	tônus	simpático.</p><p>Além	disso,	nos	casos	mais	graves	(<	28ºC),	o	paciente	pode	apresentar	coma,	arreflexia,	hipotensão,	bradicardia	e	o</p><p>surgimento	da	famosa	onda	J	de	Osborne	no	EXG,	além	de	arritmias	ventriculares.</p><p>Pode	 ser	 prevenida	 evitando-se	 a	 perda	 de	 calor	 com:	 hidratação	 com	 líquidos	 aquecidos	 e	 utilização	 de	 manta</p><p>térmica.</p><p>FIQUE	ATENTO</p><p>Quando	 nos	 referimos	 a	 hipotermia,	 pensamos	 em	 temperatura	<	 35ºC.	 No	 entanto,	 esta	 temperatura	 não	 é	 a</p><p>mesma	 que	 identificamos	 com	 um	 termômetro	 convencional.	 Para	 definirmos	 a	 hipotermia,	 devemos	 avaliar	 a</p><p>TEMPERATURA	CORPÓREA	CENTRAL,	que	é	aferida	por	dispositivos	especiais,	como	os	 localizados	em	cateter	de</p><p>artéria	pulmonar,	membrana	timpânica,	etc.</p><p>O	 tratamento	vai	 depender	da	gravidade	da	hipotermia.	 Inicialmente,	devemos	assegurar	a	 via	aérea	e,	 caso	haja</p><p>hipotensão,	cristaloides	com	ou	sem	aminas	vasopressoras	devem	ser	usados.</p><p>Na	hipotermia	moderada	(TCC	entre	28-32ºC),	está	indicado	o	reaquecimento	externo	ativo	com	cobertores	térmicos</p><p>e	fontes	aquecidas.	Nos	casos	mais	graves	(TCC	<	32ºC),	está	indicado	o	reaquecimento	interno	ativo,	com	irrigação</p><p>pleural	ou	peritoneal	com	soluções	aquecidas,	hemodiálise	e	até	mesmo	circulação	extracorpórea.</p><p>HIPERTERMIA	MALIGNA</p><p>A	Hipertermia	Maligna	(HM)	é	uma	desordem	rara	do	músculo	esquelético	de	caráter	autossômico	dominante.	Pode</p><p>ser	 definida	 como	 uma	 crise	 hipermetabólica	 potencialmente	 fatal	 manifestada	 durante	 ou	 após	 exposição	 a</p><p>determinados	anestésicos,	que	ocorre	apenas	em	indivíduos	suscetíveis!</p><p>ATENÇÃO</p><p>Os	 agentes	 envolvidos	 são	 os	 anestésicos	 halogenados	 inalados	 (halotano,	 enflurano,	 isoflurano,	 desflurano	 e</p><p>sevoflurano)	e	os	relaxantes	musculares	despolarizantes	(succinilcolina	e	suxametionina).</p><p>Estes	 agentes	 citados	 provocam	 aumento	 da	 concentração	 de	 cálcio	mioplasmático	 e,	 em	 pacientes	 predispostos,</p><p>ocorre	 liberação	 anormal	 deste	 íon	 e	 ativação	 prolongada	 dos	 filamentos	musculares,	 com	 consequente	 rigidez	 e</p><p>hipermetabolismo.	A	quebra	excessiva	de	moléculas	de	ATP	gera	calor	excessivo,	morte	de	miócitos	e	rabdomiólise.</p><p>São	 múltiplas	 as	 manifestações	 clínicas	 da	 hipertermia	 maligna	 e	 incluem	 taquicardia,	 arritmias,	 elevações	 de</p><p>temperatura	e	acidose.	Outros	desenvolvem	rigidez	muscular	clara,	com	espasmo	do	masseter	durante	a	intubação</p><p>orotraqueal,	 taquipneia,	 hipercapnia,	 flush,	 hipoxemia,	 hipotensão,	 anormalidades	 eletrolíticas,	 rabdomiólise	 e</p><p>hipertermia.	 Além	 das	medidas	 de	 suporte,	 o	 tratamento	 da	 síndrome	 deve	 ser	 feito	 com	 dantrolene	 venoso,	 um</p><p>relaxante	muscular	que	bloqueia	cerca	de	75%	das	contrações	musculares.</p><p>Video_07_Medcir09</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2016</p><p>HOSPITAL	DAS	CLÍNICAS	DE	TERESÓPOLIS	COSTANTINO	OTTAVIANO	–	FESO	–	RJ</p><p>Qual	o	tratamento	farmacológico	de	escolha	em	um	paciente	apresentando	episódio	de	hipertermia	maligna?</p><p>a) Dipirona.</p><p>b) Succinilcolina.</p><p>c) Flumazenil.</p><p>d) Dantrolene.</p><p>e) Naloxona.</p><p>Sempre	assim,	hipertermia	maligna	=	DANTROLENE.	Gabarito:	letra	D.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2015</p><p>INSTITUTO	NACIONAL	DE	TRAUMATOLOGIA	E	ORTOPEDIA	INTO	–	RJ</p><p>Após	a	indução	anestésica,	um	paciente	começa	a	ter	fortes	contraturas	musculares	e	apresenta	febre	alta,	sendo</p><p>diagnosticada	hipertermia	maligna.	Qual	a	droga	de	escolha	para	o	seu	tratamento?</p><p>a) Corticosteroide.</p><p>b) Alfa-metil-dopa.</p><p>c) Ranitidina.</p><p>d) Dipirona.</p><p>e) Dantrolene.</p><p>O	conceito	se	repete...	Hipertermia	maligna	=	DANTROLENE.	Gabarito:	letra	E.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2015</p><p>SECRETARIA	ESTADUAL	DE	SAÚDE	–	RIO	DE	JANEIRO	–	SES-RJ</p><p>A	hipertermia	maligna	pode	acontecer	após	um	procedimento	com	anestesia	geral,	devido	à	alteração	da	regulação</p><p>do	seguinte	íon	na	musculatura	esquelética:</p><p>a) Sódio.</p><p>b) Cálcio.</p><p>c) Potássio.</p><p>d) Magnésio.</p><p>A	Hipertermia	Maligna	(HM)	é	uma	desordem	rara	do	músculo	esquelético	de	caráter	autossômico	dominante.	A</p><p>exposição	a	determinados	agentes	anestésicos,	como	alguns	bloqueadores	neuromusculares	despolarizantes</p><p>(succinilcolina),	e	a	agentes	inalatórios	halogenados	(halotano,	enflurano,	sevollurano	e	isoflurano)	deflagra	a</p><p>crise.</p><p>Para	entendermos	o	mecanismo,	devemos	lembrar	que	o	cál​cio	fica	armazenado	na	nossa	célula	mus​cular</p><p>esquelética	(miócito)	em	uma	organela	conhecida	como	retículo	sarcoplasmático.	Para	que	a	contração	muscular</p><p>ocorra,	o	íon	deixa	esse	compartimento	e	se	liga	a	proteínas	contráteis	presentes	no	citoplasma	(sarcoplasma).	Na</p><p>HM,	a	exposição	aos	agentes	relatados	provoca	uma	saída	exagerada	de	cálcio	do	retículo	para	o	citoplasma	do</p><p>miócito	(B	CORRETA).	O	resultado	é	uma	contração	mus​cular	incessante,	fenômeno	que	leva	a	um	au​mento</p><p>significativo	do	metabolismo	muscular	(gerando	calor	e	hipertermia),	da	rigidez	muscular	mantida	e	a	uma	série</p><p>de	distúrbios	metabólicos.</p><p>Gabarito:	opção	B.</p><p>PÓS-OPERATÓRIO</p><p>O	pós-operatório	é	uma	fase	do	processo	cirúrgico	que	necessita	de	atenção	especial.	Os	riscos	foram	reduzidos	na</p><p>avaliação	pré-operatória	e	os	cuidados	adequados	tomados	no	intraoperatório.	Não	podemos	bobear	agora	e	acabar</p><p>com	todo	trabalho	realizado!</p><p>RESPOSTA	ENDÓCRINA,</p><p>METABÓLICA	E	IMUNE	AO</p><p>TRAUMA	(REMIT)</p><p>Durante	e	após	a	operação,	o	organismo	do	paciente	inicia	uma	adaptação	ao	trauma	sofrido.	Você	já	reparou	que,</p><p>independentemente	do	tipo	da	cirurgia,	algumas	manifestações	são	comuns	a	todos?	Observe:</p><p>● Íleo	adinâmico;</p><p>● Oligúria	funcional;</p><p>● Alcalose	mista;</p><p>● Hiperglicemia;</p><p>● Elevação	discreta	da	temperatura;</p><p>● Anorexia.</p><p>Todas	 as	 alterações	 descritas	 podem	 ser	 explicadas	 através	 de	 um	 processo	 chamado	 de	 “Resposta</p><p>Endocrinometabólica	e	Imune	ao	Trauma”	ou	REMIT.</p><p>A	 REMIT	 é	 uma	 tentativa	 de	 nosso	 organismo	 reagir	 a	 um	 insulto	 provocado,	 seja	 através	 de	 uma	 cirurgia,	 seja</p><p>através	 de	 um	 trauma	 acidental.	 Este	 processo	 se	 faz	 através	 da	 liberação	 de	 hormônios	 e	 outros</p><p>mediadores	que	tentam,	basicamente,	disponibilizar	água	e	glicose	para	o	organismo.</p><p>Para	entendermos	a	REMIT,	é	necessário	lembrarmos	dois	mecanismos:	anabolismo	e	catabolismo.	Para</p><p>facilitar,	guarde	o	seguinte:	anabolismo	é	construção	de	estoque,	ao	passo	que	catabolismo	é	quebra	de</p><p>estoque.</p><p>Vamos	Entender	o	Anabolismo</p><p>No	período	pós-prandial,	ocorre	o	aumento	da	glicemia,	que	desencadeia	uma	resposta	pancreática	com	liberação	de</p><p>insulina.	A	insulina	é	o	principal	hormônio	anabolizante!	Essa	insulina,	além	de	permitir	a	entrada	de	glicose,</p><p>água,	 fosfato	 e	 potássio	 para	 o	 meio	 intracelular,	 iniciará	 um	 processo	 de	 formação	 de	 estoque	 chamado</p><p>anabolismo,	 estocando	 o	 excesso	 de	 glicose	 no	 fígado	 e	músculos,	 sob	 forma	 de	 glicogênio	 (gliconeogênese).	 O</p><p>glicogênio	 será	 rapidamente	mobilizado	 sempre	que	houver	queda	da	glicemia	ou	 situação	de	estresse.	 Se	ainda</p><p>sobrar	glicose,	a	insulina	promoverá	a	formação	de	tecido	gorduroso,	que	também	servirá	de	estoque.</p><p>E	no	catabolismo,	o	que	acontece?</p><p>Vamos	imaginar	agora	um	paciente	em	jejum.	A	partir	do	momento	em	que	ocorre	a	queda	da	glicemia,	a	secreção</p><p>pancreática	 de	 insulina	 é	 inibida	 e	 entram	 em	 cena	 hormônios	 que	 agirão	 tentando	 disponibilizar	 glicose	 para	 o</p><p>organismo.	Estes	hormônios	são	chamados	de	contrainsulínicos,	portanto,	agem	de	forma	inversa	à	da	insulina,	que	é</p><p>anabólica,	provocando	catabolismo.</p><p>Neste	 momento	 inicial,	 a	 disponibilização	 de	 glicose	 se	 faz	 através	 da	 mobilização	 do	 glicogênio</p><p>estocado	 no	 fígado	 e	 músculos,	 num	 processo	 denominado	 glicogenólise	 –	 ou	 quebra	 do	 glicogênio.	 A</p><p>glicogenólise	é	capaz	de	manter	a	glicemia	de	um	paciente	em	jejum	em	níveis	aceitáveis	por	12	a	24h.</p><p>Se	o	 jejum	 for	mantido	por	mais	 tempo,	haverá	necessidade	de	 formação	de	mais	glicose	 –	 repare	que	agora	não</p><p>existe	mais	glicose	no	organismo,	porque	o	paciente	está	em	jejum	e	já	usou	toda	a	glicose	estocada	sob	forma	de</p><p>glicogênio.</p><p>Nesta	segunda	fase,	o	organismo	começa	a	fazer	uma	“nova”	glicose	a	partir	de	radicais	não	glicídicos</p><p>do	 tecido	adiposo,	por	exemplo,	num	processo	chamado	de	gliconeogênese.	 É	 importante	 notar	 que	 este</p><p>processo	 já	 se	 inicia	 durante	 os	 primeiros	 momentos	 do	 jejum,	 mas	 será	 exacerbado	 e	 mais	 exuberante	 após	 o</p><p>término	dos	estoques	de	glicogênio.</p><p>Perceba	que	o	catabolismo	na	fase	de	 formação	de	uma	nova	glicose	–	gliconeogênese	–	é	caracterizado	tanto	por</p><p>mobilização	de	tecido	muscular	(proteína)	quanto	de	tecido	gorduroso.	O	catabolismo	proteico	promove	a	liberação,</p><p>principalmente,	de	glutamina	e	alanina	(que	vem	do	piruvato),	já	o	catabolismo	adiposo	promove,	principalmente,	a</p><p>liberação	de	glicerol	e	ácidos	graxos.</p><p>Após	 o	 consumo	 de	 glicogênio,	 a	 próxima	 “reserva”	 a	 ser	 prontamente	 consumida	 é	 o	 tecido	 muscular!!!	 É</p><p>exatamente	por	 isso	que	os	desnutridos	muitas	vezes	não	 resistem	ao	 stress	 cirúrgico:	pelo	 fato	de	não	 terem	de</p><p>onde	 retirar	energia	para	o	hipermetabolismo	 induzido	pela	REMIT.	Perceba	 também	que	você	está	cometendo	um</p><p>erro	quando	olha	para	um	obeso	e	pensa:	“Ah,	esse	tem	reserva	para	tirar	de	letra	o	pós-operatório!”.	Na	prática,	os</p><p>obesos	possuem	proporcionalmente	menos	tecido	muscular	e	por	vezes	acabam	se	comportando	à	semelhança	dos</p><p>pacientes	desnutridos	clássicos...</p><p>Conforme	acabamos	de	ver,	os	principais	aminoácidos	envolvidos	na	REMIT	são	a	glutamina	e	a	alanina.	A	glutamina</p><p>é	 usada	 diretamente	 pelo	 trato	 gastrointestinal	 como	 fonte	 combustível	 para	 oxidação.	O	 interessante	 é	 que	 esse</p><p>consumo	 de	 glutamina	 para	 produção	 de	 energia	 gera	 alanina	 como	 metabólito.	 A	 alanina	 merece	 um	 grande</p><p>destaque	 em	 todo	 esse	 contexto,	 pois	 o	 fígado	 é	 capaz	 de	 transformá-la	 diretamente	 em	 glicose	 através	 de	 um</p><p>processo	denominado	ciclo	de	Felig.</p><p>E	o	tecido	adiposo?</p><p>O	tecido	adiposo	é	a	maior	fonte	de	energia	“estocada”	do	corpo.	Ao	contrário	do	tecido	muscular,	é	uma	fonte	de</p><p>mobilização	menos	rápida,	contudo,	é	capaz	de	fornecer	substratos	de	forma	mais	constante	e	perene,	mesmo	após	a</p><p>administração	exógena	de	glicose	ou	insulina.	Os	principais	metabólitos	gerados	na	lipólise	são	o	glicerol	e	os	ácidos</p><p>graxos.	O	primeiro,	ao	ser	transportado	para	fígado,	também	é	transformado	em	glicose,	colaborando	para	o	processo</p><p>de	gliconeogênese.</p><p>E	os	ácidos	graxos,	servem	para	quê?</p><p>Duas	coisas...</p><p>● Os	 ácidos	 graxos	 servem	 de	 fonte	 energética	 para	 alguns	 tecidos,	 como	músculo	 esquelético	 e	 cardíaco.	 Além</p><p>disso,	 no	 fígado,	 os	 ácidos	 graxos	 serão	 transformados	 em	 corpos	 cetônicos,	 que	 podem	 servir	 de	 substrato</p><p>energético	 para	 o	 cérebro,	 miocárdio,	 córtex	 renal	 e	 músculo	 esquelético	 geralmente	 após	 o	 5º	 dia	 de	 jejum.</p><p>Através	dessa	adaptação,	o	consumo	de	proteínas	do	tecido	muscular	cai	significativamente.</p><p>● Existe,	 ainda,	 outra	 substância	 capaz	 de	 ser	 transformada	 numa	 “nova”	 glicose:	 o	 lactato.	 Esta	 substância,</p><p>proveniente	 principalmente	 da	 utilização	 de	 glicose	 num	 sítio	 traumático,	 será	 transformada	 em	 uma	 “nova”</p><p>glicose	no	fígado	em	um	processo	chamado	de	ciclo	de	Cori.</p><p>O	que	é	Balanço	Nitrogenado?</p><p>Sabemos	 que	 os	 aminoácidos	 (glutamina	 e	 alanina),	 provenientes	 da	 proteína	 muscular,	 quando	 processados	 no</p><p>fígado	para	formar	glicose,	acabam	perdendo	os	grupamentos	amino	(nitrogênio).	Este	nitrogênio	será	excretado	pela</p><p>urina,	 promovendo	 um	 balanço	 nitrogenado	 negativo,	 ou	 seja,	mais	 proteína	 está	 sendo	 degradada	 –	 catabolismo</p><p>proteico	–	do	que	formada	no	paciente	em	jejum.</p><p>Bem,	todo	o	processo	de	catabolismo	com	a	glicogenólise,	gliconeogênese	e	 formação	de	corpos	cetônicos	ocorreu</p><p>por	falta	de	glicose,	não	é	mesmo?</p><p>Pois	então,	como	impedir	o	catabolismo?	Ora,	fornecendo	glicose!	Para	sustar	este	processo,	o	organismo	necessita,</p><p>no	mínimo,	400	kcal.	Como	a	metabolização	de	1	g	de	glicose	gera	4	kcal,	necessitamos	de	100	g	por	dia	para	sustar</p><p>esse	processo.	Esta	dose	diária	de	glicose	é	feita	através	de	algo	que	muitos	médicos,	sem	saber	(o	que	não	é	o	seu</p><p>caso),	colocam	na	prescrição	de	seus	pacientes	em	dieta	zero!	É	isso	mesmo,	soro	glicosado	a	5%!	Quanto	de	SG	5%</p><p>é	necessário	para	fornecer	100	g	de	glicose?	Fácil,	2.000	ml	por	dia	(2.000	x	0,05	=	100).	Assim,	conseguimos	impedir</p><p>todo	 o	 catabolismo	 proteico	 e	 lipídico.	 Guarde	 esse	 conceito,	 pois	 ele	 será	 novamente	 abordado	 na	 reposição</p><p>hidroeletrolítica	do	paciente	no	pós-operatório.</p><p>ATENÇÃO</p><p>Não	esquecer!!</p><p>● Gliconeogênese:	formação	de	glicogênio	a	partir	de	glicose.</p><p>● Glicogenólise:	quebra	do	glicogênio	estocado	no	fígado	e	músculo,	produzindo	glicose.</p><p>Não	 passe	 despercebido	 por	 este	 conceito	 que	 ano	 após	 ano	 é	 cobrado	 por	 diversas	 bancas!!!	 Para</p><p>impedir	 o	 catabolismo,	 o	 organismo	 geralmente	 necessita,	 no	 mínimo,	 de	 400	 kcal	 por	 dia.	 Como	 a</p><p>metabolização	de	1	g	de	glicose	gera	4	kcal,	necessitamos	de	100	g	por	dia	para	sustar	esse	processo!!!</p><p>Tudo	bem,	mas	e	no	trauma	cirúrgico,	o	que	acontece?</p><p>Acontece	tudo	isso!	Só	que	em	uma	escala	maior	do	que	a	observada	num	paciente	em	jejum,	apenas.</p><p>O	 grande	 “truque”	 para	 entender	 a	 REMIT</p><p>no	 pós-operatório	 é	 altíssima	 devido	 à</p><p>inflamação	intensa	das	alças	intestinais.	Como	não	há	nenhuma	indicação	no	caso	para	que	seja	iniciada	nutrição</p><p>artificial,	devemos	aguardar	o	retorno	das	funções	normais	do	trato	gastrointestinal	para	iniciar	uma	dieta	oral.</p><p>Bons	sinais	para	avaliar	o	retorno	da	motilidade	normal	do	intestino	são	a	ausculta	da	peristalse	e	a	presença	de</p><p>flatos	ou	evacuação.	Outro	indicador	bem	sensível	é	a	queixa	de	fome	por	parte	do	paciente!</p><p>SG	5%	2.000	ml;	IV/24	horas;	NaCl	20%;	10	ml/SG	5%;	MgSO4	10%;	5	ml/SG	5%.</p><p>A	paciente	apresentava	tendência	para	hipovolemia.	Nessa	situação,	devemos	repor	30	ml/kg/dia,	cerca	de	2.000</p><p>ml	 em	 um	 adulto.	 A	 preferência	 para	 o	 soro	 glicosado	 seria	 para	 suprimir	 o	 estado	 cetótico.	 Para	 isso,	 é</p><p>necessário	 repor	 400	 Kcal	 ao	 dia,	 o	 equivalente	 a	 100	 g	 de	 glicose	 (4	 Kcal	 =	 1	 g	 de	 glicose).	 Fazendo	 uma</p><p>simples	regra	de	três,	podemos	perceber	que	2.000	ml	de	SG	a	5%	apresenta	exatamente	100	g	de	glicose.	É</p><p>necessário	tomar	cuidado	com	o	seguinte:	ao	repor	volume	com	SG,	estamos	repondo	somente	água	livre,	sem</p><p>repor	 efetivamente	 o	 volume	 intravascular.	 Para	 isso,	 precisamos	 associar	NaCl	 ao	 soro,	 evitando	 que	 toda	 a</p><p>água	seja	puxada	para	compartimento	intracelular.	Nesse	primeiro	momento,	evitamos	repor	potássio	devido	à</p><p>hipercalemia	transitória	do	pós-operatório.	Devemos	aguardar	que	a	hipovolemia	seja	corrigida	e	que	a	paciente</p><p>esteja	urinando	de	forma	adequada.	Lembramos	que	a	via	preferencial	para	reposição	de	K+	é	oral.	Outra	opção</p><p>para	 reposição	hidroeletrolítica	nessa	paciente	 seria	 repor	2.000	ml	de	 solução	cristaloide	+	100	g	de	glicose</p><p>hipertônica	(algo	próximo	de	3	ampolas	de	20	ml	a	50%	para	cada	500	ml	de	soro).</p><p>Clindamicina	900	mg,	IV,	de	8/8	horas.</p><p>Gentamicina	450	mg,	IV,	1x/dia.</p><p>Como	nossa	paciente	apresentou	uma	apendicite	supurada	com	peritonite,	o	antibiótico	deixa	de	ser	profilático	e</p><p>passa	a	ser	terapêutico.	Nesse	caso,	devemos	visar	a	cobertura	de	bactérias	Gram-negativas	e	anaeróbicas.	Não</p><p>existe	 um	 esquema	 “mais	 correto”.	 Procure	 sempre	 buscar	 as	 orientações	 da	 CCIH	 do	 seu	 hospital.	 A</p><p>antibioticoterapia	será	realizada	por	pelo	menos	10	dias.</p><p>Hidrocortisona	50	mg,	IV,	de	8/8	horas.</p><p>Nossa	paciente	possui	uma	provável	supressão	do	eixo	hipotálamo-hipofisário	devido	ao	uso	diário	de	20	mg	de</p><p>prednisona.	 Para	manter	 uma	dose	de	 cortisol	 sérico	 adequada	 após	 esse	 grande	 "stress"	 cirúrgico,	 devemos</p><p>repor	a	hidrocortisona	 IV.	Mais	detalhes	sobre	a	 reposição	de	corticoides	você	poderá	observar	nos	apêndices</p><p>dessa	apostila.</p><p>Tramadol	50	mg	em	50	ml	de	SF	0,9%,	IV,	de	6/6	horas.</p><p>Espera-se	que,	após	a	grande	incisão	e	trauma	cirúrgico,	a	paciente	apresente	uma	dor	moderada	a	intensa.	Por</p><p>isso,	optamos	pelo	uso	de	um	opioide	 sintético	 fraco	para	 início	da	analgesia.	Caso	a	dor	persista	poderemos</p><p>aumentar	a	dose	do	tramadol,	trocá-lo	por	um	opioide	mais	forte,	como	a	morfina,	ou	associar	um	AINE	IV,	como</p><p>cetoprofeno.	É	sabido	que	os	opioides	podem	precipitar	um	íleo	adinâmico	no	pós-operatório,	mas	a	dor	intensa</p><p>também	pode	ser	causada	por	este	íleo.	Cabe	ao	médico	administrar	esse	binômio.</p><p>Ácido	acetilsalicílico	100	mg,	VO,	1x/dia.</p><p>A	paciente	é	uma	mulher	obesa	e	diabética,	com	risco	de	evento	vascular	>	20%	nos	próximos	10	anos.	Segundo</p><p>a	American	Heart	Association,	nesse	caso	estaria	indicada	a	profilaxia	de	eventos	coronarianos	com	AAS	em	dose</p><p>antiagregante.	Como	a	cirurgia	já	passou,	o	risco	dessa	paciente	fazer	um	sangramento	devido	ao	AAS	é	muito</p><p>menor	do	que	o	do	evento	coronariano.</p><p>Omeprazol	20	mg,	VO,	1x/dia.</p><p>Está	indicada	a	profilaxia	da	úlcera	de	stress	nos	pacientes	em	pós-operatório	imediato	de	grandes	cirurgias.</p><p>Enoxaparina	40	mg,	SC,	1x/dia.</p><p>Está	indicada	a	profilaxia	de	eventos	trombóticos	nessa	paciente.	Cirurgia	grande	+	fatores	de	risco	para	TVP!</p><p>Dipirona	1	g	(2	ml),	IV,	até	de	6/6	horas	em	caso	de	dor	ou	febre.</p><p>A	 paciente	 pode	 sentir	 dor	 entre	 as	 doses	 do	 tramadol.	 Convém	 prever	 essa	 situação	 prescrevendo	 uma</p><p>analgesia	SOS.	O	uso	frequente	de	uma	nova	droga	entre	os	intervalos	do	analgésico	convencional	demonstra	a</p><p>necessidade	de	revisão	do	esquema	de	analgesia,	conforme	explicitado	anteriormente.</p><p>Metoclopramida	10	mg,	IV,	até	de	8/8	horas	em	caso	de	náusea	e/ou	vômitos.</p><p>HGT	de	4/4	horas.</p><p>Insulina	Regular	SC,	de	acordo	com	HGT,	conforme	esquema:	0–150	=	0	U;	151–200	=	2	U;	201–</p><p>250	 =	 4	 U;	 251–300	 =	 6	 U;	 301–350	 =	 8	 U;	 Se	 351–400	 =	 10	 U.	 Se	 <	 60	 ou	 >	 400,	 avisar</p><p>plantonista.</p><p>Não	 podemos	 esquecer,	 Adalgisa	 é	 diabética,	 portanto,	 é	 propensa	 a	 fazer	 hiperglicemias.	 Sabemos	 que</p><p>glicemias	 >	 200	mg%	 são	 prejudicais	 à	 cicatrização	 das	 feridas	 cirúrgicas.	 Dessa	maneira,	 devemos	 sempre</p><p>buscar	otimizar	o	controle	glicêmico	desses	pacientes.	Após	o	pós-operatório	 imediato,	poderemos	reinserir	os</p><p>hipoglicemiantes	orais	respeitando	suas	contraindicações.</p><p>Balanço	hídrico.</p><p>Curva	térmica	e	sinais	vitais.</p><p>Refazer	curativo	oclusivo	com	gaze	seca	a	cada	24	horas.	Limpar	com	antissépticos	locais	a	cada</p><p>troca.</p><p>O	curativo	oclusivo	 tem	seus	efeitos	benéficos	nas	primeiras	48	horas.	Curativos	 impermeáveis,	 ou	 com	gaze</p><p>embebida	com	qualquer	substância,	apresentam	maior	incidência	de	infecções	locais.	A	partir	do	2º	dia	de	pós-</p><p>operatório,	 se	 não	 houver	 complicação	 no	 sítio	 da	 incisão,	 o	 curativo	 pode	 ser	 retirado	 e	 a	 ferida	 deixada</p><p>exposta.</p><p>tnp88</p><p>PASSEINAPROVA@PROTONMAIL.COM</p><p>Desafio	Diagnóstico</p><p>Desafio_Diagnostico_Medcir09</p><p>Às	 9:00	 da	 manhã,	 enquanto	 lanchava	 seu	 pão	 com	 queijo	 e	 presunto,	 o	 chefe	 de	 anestesiologia	 assistia</p><p>calmamente	 à	 reprise	 do	 clássico	 Argélia	 x	 Eslovênia	 ocorrido	 na	 Copa	 do	 Mundo	 meses	 antes,	 quando	 a</p><p>circulante	da	sala	5	(aquela	em	que	o	preceptor	deveria	estar...)	entra	gritando:	“Doutor,	corre	aqui	que	eu	acho</p><p>que	o	doente	parou...”.</p><p>Ele	corre	de	volta	à	sala,	encontra	o	seu	R1	mais	branco	que	cera	de	vela	e	pega	de	sua	mão	o	relato	do	ato</p><p>anestésico	preenchido	pelo	próprio	residente	onde	se	vê:</p><p>Realizada	monitorização	e	venóclise	de	membro	superior	esquerdo	com	 jelco	18G.	Punção	do	espaço	peridural</p><p>em	 L3-L4	 via	mediana	 com	 agulha	 18G	 de	 Tuohy.	 Injeção	 pela	 agulha	 de	 10	ml	 de	 ropivacaína	 1%.	 Paciente</p><p>evoluiu	com	miose,	digo	midríase	bilateral	e	hipotensão.	Iniciados	500	ml	de	cristaloide	em	veia	periférica.	Apneia.</p><p>Pedi	para	chamarem	o	preceptor.</p><p>1) Qual	é	a	sua	principal	hipótese	diagnóstica?</p><p>Complicações	pós-raqui	total.</p><p>2) Explique	o	porquê	de	sua	ocorrência.</p><p>A	 agulha	 de	 punção	 provavelmente	 passou	 diretamente	 pelo	 espaço	 peridural,	 perfurando	 a	 dura-máter	 e</p><p>injetando	anestésico	no	espaço	subaracnoide.	Como	a	quantidade	de	anestésico	para	as	anestesias	peridurais	é</p><p>significativamente	maior	do	que	para	as	raquianestesias,	quando	injetado	diretamente	do	espaço	subdural,	esse</p><p>volume	de	anestésico	evolui	com	bloqueio	espinhal	total.</p><p>3) Qual	é	a	principal	causa	da	sua	hipótese	diagnóstica?</p><p>Erro	na	técnica	de	bloqueio.</p><p>4) Como	o	paciente	deve	ser	tratado?</p><p>Intubação	e	manutenção	em	ventilação	controlada	a	100%,	controle	de	hipotensão	(volume,	efedrina).</p><p>PRÉ-OPERATÓRIO</p><p>A	avaliação	pré-operatória	é	considerada	por	muitos	de	nós	um	dos	tópicos	mais	“maçantes”	de	cirurgia,	sobretudo</p><p>por	 ser	 extremamente	 conceitual	 e	 repleta	 de	 indicações	 “decorebas”.	 Ao	 longo	 desta	 apostila,	 vamos	 tentar</p><p>desmitificar	 o	 tema,	 mostrando	 como	 devemos	 abordar	 nossos	 pacientes	 cirúrgicos	 e,	 claro,	 os	 conceitos	 mais</p><p>cobrados	nas	provas	de	residência	médica.	Fique	tranquilo!	Ao	final,	você	será	capaz	de	acertar	questões	em	prova</p><p>com	extrema	facilidade.</p><p>Video_01_Medcir09</p><p>AVALIAÇÃO	PRÉ-OPERATÓRIA</p><p>Avaliação	Pré-Operatória</p><p>Tem	 como	 objetivo	 principal	 identificar	 e	 quantificar	 qualquer	 comorbidade	 que	 tenha	 impacto	 na	 evolução</p><p>cirúrgica	do	paciente.</p><p>Anamnese	e	Exame	Físico</p><p>é	 saber	 que	 todo	 esse	 catabolismo	 é	 determinado	 pela	 liberação	 de</p><p>hormônios	contrainsulínicos!	Veja	como	é	fantástico	este	mecanismo:</p><p>No	momento	da	incisão	cirúrgica,	fibras	aferentes	sinalizam	ao	SNC	que	está	ocorrendo	um	trauma.	A	partir	daí,	todo</p><p>o	corpo	se	mobiliza	para	disponibilizar	glicose	para	suprir	o	aumento	da	demanda	metabólica	provocada	pelo	trauma.</p><p>Este	 estímulo	 ao	 SNC	 provoca	 a	 liberação	 de	 hormônios	 contrainsulínicos,	 como	 o	 cortisol,	 catecolaminas,	 GH	 e</p><p>glucagon,	além	de	hormônio	antidiurético	(ADH)	e	aldosterona.	Estes	hormônios	são	liberados	no	intuito	de	fornecer</p><p>água	e	glicose	para	o	paciente,	mas	eles	também	produzirão	todos	aqueles	efeitos	observados	em	um	pós-operatório!</p><p>Vamos	lembrar	quais	são?</p><p>Íleo	adinâmico,	oligúria	funcional,	alcalose	mista,	hiperglicemia,	elevação	discreta	da	temperatura,	anorexia.</p><p>● Cortisol:	 é	 o	 hormônio	 fundamental	 do	 trauma!	 Promove	mobilização	 de	 aminoácidos	 através	 do	 catabolismo</p><p>muscular	 (proteico)	 e	 também	 estimula	 o	 catabolismo	 lipídico	 ao	 facilitar	 a	 ação	 das	 catecolaminas.	 Este</p><p>hormônio	 também	é	 fundamental,	 porque	 só	na	 sua	presença	é	que	as	 catecolaminas	podem	exercer	 as	 suas</p><p>funções.</p><p>Opa!	É	por	isso	que,	na	insuficiência	da	adrenal,	observamos	hipotensão?	Porque	a	falta	de	cortisol	dificulta	a	ação</p><p>de	catecolaminas?	É	só	isso?	Fácil	assim?	Pois	é.</p><p>O	cortisol	em	excesso	pode	também	produzir	leucocitose	e	eosinopenia	(lembre-se	de	que	a	insuficiência	adrenal</p><p>cursa	com	eosinofilia).</p><p>● Catecolaminas:	além	de	preservar	a	perfusão	através	da	vasoconstrição	e	aumento	da	 frequência	cardíaca,	as</p><p>catecolaminas,	por	efeito	permissivo	do	cortisol,	promovem	lipólise	(catabolismo	lipídico).	As	catecolaminas,	junto</p><p>com	os	opioides	endógenos,	promovem	a	atonia	intestinal	ou	íleo	adinâmico.</p><p>● Hormônio	antidiurético:	o	ADH,	ou	a	vasopressina,	promove	reabsorção	de	água	nos	túbulos	distais	e	coletores,</p><p>promovendo	oligúria	funcional.	Além	disso,	o	ADH	tem	um	efeito	deletério	quando	em	excesso:	vasoconstrição</p><p>esplâncnica	que	pode	favorecer	a	translocação	bacteriana.</p><p>● Aldosterona:	este	hormônio,	além	de	preservar	a	água	via	retenção	de	sódio,	promove	excreção	de	hidrogênio	e</p><p>potássio,	 levando	a	uma	alcalose.	Esta	alcalose	pode	ser	exacerbada	pelo	uso	de	cateter	nasogástrico	e,	com	a</p><p>hiperventilação	anestésica	e	desencadeada	por	dor	no	pós-operatório,	teremos	uma	alcalose	mista.</p><p>● Glucagon:	 o	 glucagon,	 junto	 com	 o	 cortisol	 (ambos	 hormônios	 contrainsulínicos),	 serão	 responsáveis	 pela</p><p>hiperglicemia.</p><p>● Hormônio	do	crescimento:	apesar	de	ser	um	conhecido	anabolizante,	nas	 fases	 iniciais	do	 trauma	ele	exerce</p><p>uma	ação	catabólica	no	tecido	adiposo.</p><p>Muito	bem,	explicados	os	motivos	para	aparecimento	do	íleo	adinâmico,	da	oligúria	funcional,	da	alcalose	mista	e	da</p><p>hiperglicemia,	falta	só	explicar	o	porquê	da	hipertermia	e	anorexia.</p><p>Até	agora,	todas	as	alterações	foram	explicadas	pelo	“E”	de	Endócrino	e	pelo	“M”	de	Metabólica.	Agora	entra	o	“I”	de</p><p>Imune	da	REMIT.</p><p>A	resposta	imune	ao	trauma	é	caracterizada	por	liberação	de	várias	substâncias	com	potencial	imune,	principalmente</p><p>as	 Interleucinas	 (IL).	Os	macrófagos	que	migram	para	a	área	de	 trauma	produzem	o	 fator	de	necrose	 tumoral	alfa</p><p>(TNF-alfa).	Quanto	maior	a	incisão	cirúrgica,	maior	a	resposta	imune.</p><p>A	IL-1	é	a	responsável	pela	discreta	hipertermia.</p><p>O	TNF-alfa	é	o	responsável	pela	anorexia.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	NAVAL	MARCÍLIO	DIAS	–	HNMD</p><p>Sobre	as	respostas	hormonais	ao	estresse	cirúrgico,	como	se	encontram,	respectivamente,	os	níveis	plasmáticos</p><p>dos	hormônios	aldosterona,	cortisol	e	insulina?</p><p>a) Reduzidos,	aumentados	e	reduzidos.</p><p>b) Reduzidos,	reduzidos	e	aumentados.</p><p>c) Aumentados,	aumentados	e	reduzidos.</p><p>d) Aumentados,	aumentados	e	aumentados.</p><p>e) Aumentados,	reduzidos	e	aumentados.</p><p>Na	resposta	endócrina	metabólica	e	imune	ao	trauma,	determinados	hormônios	se	elevam	com	o	objetivo	de</p><p>fornecer	glicose	para	tecidos	que	a	utilizam	preferencialmente	como	fonte	energética	(cérebro,	células	da	ferida</p><p>operatória,	hemácias,	leucócitos,	medula	adrenal).	Além	disso,	as	alterações	hormonais	tentam	salvaguardar	o</p><p>organismo	frente	às	variações	da	volemia,	que	guardam	correlação	com	a	intensidade	da	agressão	cirúrgica.</p><p>Bom,	cortisol,	glucagon,	catecolaminas	e	GH	se	elevam	contribuindo	para	diversos	processos	metabólicos,	como</p><p>quebra	do	glicogênio	hepático	(glicogenólise),	síntese	de	glicose	a	partir	de	substratos	não	glicídicos</p><p>(gliconeogênese),	quebra	de	proteínas	(proteólise)	e	quebra	de	gordura	(lipólise).	Dessa	forma,	na	resposta	ao</p><p>trauma	cirúrgico	temos	um	ambiente	catabólico,	com	elevação	de	hormônios	contrainsulínicos	citados,</p><p>acompanhados	de	supressão	da	insulina.	A	liberação	de	potássio	decorrente	de	lesão	dos	tecidos	e	as	eventuais</p><p>perdas	volêmicas	contribuem	para	um	aumento	na	secreção	de	aldosterona	pela	zona	glomerulosa	do	córtex</p><p>adrenal.	Com	isso,	a	opção	correta	é	a	C.		Gabarito:	letra	C.</p><p>Como	fazer	a	REMIT	ser	menos	intensa?</p><p>Devemos	minimizar	todos	os	achados	citados	anteriormente,	proporcionando	um	pós-operatório	mais	confortável	ao</p><p>paciente.	 A	 REMIT	 é	 menos	 intensa	 quando	 fazemos	 dois	 procedimentos:	 bloqueios	 do	 neuroeixo</p><p>(raquianestesia	e	peridural)	e	a	cirurgia	por	vídeo.	Através	de	bloqueios	de	neuroeixo	haverá	diminuição	da</p><p>resposta	 endocrinometabólica	 devido	 ao	 bloqueio	 dos	 estímulos	 aferentes	 da	 ferida	 operatória.	 Quando	 usamos	 a</p><p>cirurgia	 videolaparoscópica,	 minimizamos	 a	 resposta	 imune	 por	 diminuir	 a	 migração	 de	 células	 de	 defesa	 para	 a</p><p>incisão	cirúrgica.</p><p>E	fica	só	nisso?	Acabou?</p><p>Na	verdade	não.	O	que	acabamos	de	descrever	é	apenas	uma	das	fases	pós-cirurgia.	Podemos	dividir	o	período	pós-</p><p>operatório	da	seguinte	forma:</p><p>A	primeira	fase	é	também	chamada	de	adrenérgica-corticoide,	que	acabamos	de	ver.	Geralmente	dura	de</p><p>5	a	8	dias.</p><p>A	segunda	fase	é	a	anabólica	precoce,	na	qual	evidenciamos	uma	melhora	do	balanço	nitrogenado.	O	que</p><p>acontece	aqui	é	o	declínio	de	todos	os	hormônios	contrainsulínicos	ou	catabólicos,	com	a	reversão	de	todos	os	seus</p><p>efeitos.	Essa	é	uma	fase	de	transição,	em	que	o	paciente	ganha	peso	por	massa	corporal	magra	(síntese	proteica).</p><p>Finalmente,	 a	 terceira	 fase	 é	 chamada	 de	 anabólica	 tardia.	 Nesta	 fase,	 o	 verdadeiro	 anabolismo	 começa	 a</p><p>ocorrer,	com	a	presença	de	um	balanço	nitrogenado	positivo	e	ganho	de	peso,	principalmente,	à	custa	de	tecido</p><p>adiposo.</p><p>No	trauma	não	cirúrgico	é	diferente?</p><p>De	acordo	com	a	extensão	e	com	a	gravidade	do	 trauma,	observaremos	uma	exacerbação	da	REMIT,	que,	 lembre,</p><p>quando	branda,	é	benéfica.	Agora	o	problema	é	que	a	REMIT	exacerbada	traz	malefícios	ao	paciente.medvideos.com</p><p>O	 catabolismo	 proteico	 intenso	 pode	 levar	 à	 fraqueza	 muscular	 diafragmática,	 diminuindo	 o	 “drive”	 respiratório,</p><p>propiciando	 a	 infecção	 pulmonar.	 O	 catabolismo	 lipídico	 excessivo	 pode	 levar	 à	 formação	 de	 microembolias</p><p>gordurosas.</p><p>A	vasoconstrição	intensa	e	mantida	pode	levar	à	má	perfusão	de	vários	órgãos	e,	particularmente	no	intestino,	pode</p><p>facilitar	a	 translocação	bacteriana,	aumentando	os	 riscos	de	 sepse.	Nos	 rins	podemos	observar	a	 insuficiência	pré-</p><p>renal.</p><p>A	 liberação	 intensa	de	citocinas	promove	a	síndrome	da	 resposta	 inflamatória	sistêmica	ou	SIRS,	que	pode	 levar	o</p><p>paciente	à	disfunção	múltipla	de	órgãos	e	sistemas.</p><p>Podemos	diminuir	a	REMIT	“maléfica”	no	trauma?</p><p>Para	 evitarmos	 essa	 sequência	 de	 eventos,	 o	 que	 devemos	 fazer	 é	 tratar	 o	 paciente	 com	 trauma	 grave	 o	 mais</p><p>rapidamente	possível.</p><p>CICATRIZAÇÃO	DE	FERIDAS</p><p>C	omo	já	vimos	a	resposta	sistêmica	ao	trauma	cirúrgico,	nos	resta	agora	entender	as	respostas	locais	da	ferida.</p><p>Este	 é	 um	 tema	 que	 aparece	 de	modo	 simplificado	 nas	 provas	 de	 residência	médica,	 bem	 direto.	 Preste	 bastante</p><p>atenção	nas	questões	e	nos	comentários.	O	objetivo	é	não	errar	nenhuma!</p><p>Cicatrização	de	Feridas</p><p>Reparação	x	Regeneração</p><p>● Reparação:	fechamento</p><p>de	feridas	com	formação	de	cicatrizes.</p><p>● Regeneração:	fechamento	perfeito	dos	tecidos	danificados,	sem	cicatrizes.</p><p>Fechamento	de	feridas</p><p>● Primeira	intenção:	fechamento	imediato	das	feridas	através	de	suturas	simples,	enxertos	de	pele	ou	retalhos.</p><p>● Segunda	intenção:	não	há	 intenção	ativa	 inicial	de	 fechar	a	 lesão.	O	 fechamento	acontece	por	reepitelização</p><p>com	contração	da	ferida.	Não	são	feitas	suturas	e	os	bordos	da	lesão	ficam	abertos.</p><p>● Terceira	 intenção:	 a	 ferida	 é	 deixada	 aberta	 para	 realizar	 lavagens,	 retirada	 de	 debris	 e	 antibioticoterapia.</p><p>Posteriormente,	a	ferida	pode	ser	fechada	através	de	suturas,	enxertos	ou	retalhos.</p><p>Fases	da	Cicatrização</p><p>● Fase	inflamatória:	predomínio	da	hemostasia	e	inflamação.	Tipo	celular	essencial:	macrófago.</p><p>● Fase	proliferativa:	iniciam-se	os	processos	de	fibroplasia,	angiogênese	e	epitelização,	com	formação	de	tecido</p><p>de	granulação.	Tipo	celular	principal:	fibroblastos.</p><p>● Fase	de	maturação:	é	a	formação	do	tecido	cicatricial	propriamente	dito,	com	retração	da	ferida.	Tipo	celular</p><p>principal:	miofibroblasto.</p><p>Problemas	na	Cicatrização</p><p>● Interferência	 de	 fatores	 externos	 e	 internos	 no	 processo	 natural	 de	 cicatrização.	 Principais	 fatores	 implicados:</p><p>infecção,	isquemia,	diabetes,	radiação,	idade	avançada,	desnutrição	(albumina	<	2	g/dl),	medicamentos,	carência</p><p>de	oligoelementos	e	vitaminas.</p><p>Queloide	x	Cicatriz	Hipertrófica</p><p>● Queloide:	são	cicatrizes	que	crescem	além	dos	bordos	da	ferida	original.</p><p>● Cicatrizes	hipertróficas:	cicatrizes	elevadas	que	ficam	limitadas	aos	bordos	da	ferida	original.</p><p>Feridas	Crônicas	não	Cicatrizantes</p><p>● Lesões	estagnadas	em	alguma	fase	do	processo	cicatricial.</p><p>● Altos	níveis	séricos	de	citocinas	inflamatórias.</p><p>● Precipitantes	mais	comuns:	infecção,	cuidados	inadequados,	isquemia,	diabetes	e	desnutrição.</p><p>● Conduta:	tratar	fator	precipitante	+	cuidados	locais.</p><p>Atenção:	ferida	crônica	é	fator	de	risco	para	carcinoma	espinocelular.</p><p>REPARAÇÃO	X	REGENERAÇÃO</p><p>A	reparação	das	feridas	significa	o	esforço	dos	tecidos	danificados	em	restaurar	a	integridade	funcional	e	estrutural.</p><p>Porém,	durante	este	esforço,	a	perfeição	estética	pode	ser	deixada	de	 lado	devido	à	urgência	de	 retorno	à	 função</p><p>tecidual.	Urgência?	Sim.	Refazer	barreiras	mecânicas	que	 impeçam	a	perda	de	 fluidos	e	a	ocorrência	de	 infecções,</p><p>além	de	restabelecer	o	fluxo	sanguíneo	e	o	linfático,	são	as	prioridades.</p><p>A	regeneração,	por	sua	vez,	é	a	perfeita	restauração	da	arquitetura	tecidual,	sem	a	formação	de	cicatrizes,	a	qual	só	é</p><p>encontrada	no	desenvolvimento	embrionário	ou	em	certos	tecidos,	como	ossos	e	fígado.medvideos.com</p><p>Reparação	→	fechamento	de	feridas	com	formação	de	cicatrizes.	É	a	regra	nos	tecidos	humanos	adultos.</p><p>Regeneração	→	fechamento	perfeito	dos	tecidos	danificados,	sem	cicatrizes.	Exceções:	tecido	embrionário,	osso,</p><p>fígado.</p><p>Fechamento	da	ferida	cirúrgica	(primeira	intenção).</p><p>Peritoniostomia	com	aproximação	parcial	da	ferida	+	Ileostomia.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>O	fechamento	das	feridas	costuma	ser	classificado	em:	primário,	secundário	e	terciário.	Vamos	ver	estas	diferenças:</p><p>● Primário	ou	por	primeira	intenção:	 fechamento	imediato	das	feridas	através	de	suturas	simples,	enxertos	de</p><p>pele	ou	retalhos.	O	exemplo	clássico	é	o	fechamento	da	ferida	após	o	ato	cirúrgico.</p><p>● Secundário	ou	espontâneo:	não	há	intenção	ativa	inicial	de	fechar	a	lesão.	Geralmente,	este	tipo	de	reparação</p><p>ocorre	quando	existem	feridas	muito	contaminadas	e	o	fechamento	acontece	por	reepitelização	com	contração	da</p><p>ferida.	Não	são	feitas	suturas	e	os	bordos	da	lesão	ficam	abertos.</p><p>● Terciário	 ou	 fechamento	 primário	 tardio:	 inicialmente,	 a	 ferida	 é	 deixada	 aberta	 para	 realizar	 lavagens,</p><p>retirada	de	debris	e	antibioticoterapia.	Posteriormente,	quando	é	realizado	o	controle	da	infecção,	por	exemplo,	a</p><p>ferida	pode	ser	fechada	através	de	suturas,	enxertos	ou	retalhos.</p><p>FASES	DA	CICATRIZAÇÃO	DE	FERIDAS	X</p><p>REGENERAÇÃO</p><p>Fechamento	da	parede	abdominal	após	resolução	do	quadro	infeccioso	(fechamento	terciário).</p><p>medvideos.com</p><p>Você	sabe	como	se	conserta	uma	espada	quebrada?</p><p>Você	 não	 leu	 errado,	 ainda	 estamos	 na	 apostila	 de	 cirurgia!	 Contudo,	 para	 prosseguirmos,	 é	 importante	 a</p><p>compreensão	da	 seguinte	 analogia:	 não	 se	 pode	 simplesmente	 colar	 as	 partes	 de	uma	espada	que	 foi	 partida	 em</p><p>duas.	Primeiro,	é	necessário	que	um	ferreiro	limpe	a	borda	dos	fragmentos,	deixando-os	livre	de	impurezas.	Após,	ele</p><p>leva	 as	 partes	 da	 espada	 para	 forja,	 a	 fim	 de	 esquentar	 as	 pontas,	 de	 forma	 que	 elas	 “derretam”.	 Derretidas	 as</p><p>pontas,	 elas	 são	 colocadas	 frente	 a	 frente	 para	 que	 se	 fundam.	 Uma	 vez	 fundidas,	 resta	 somente	 esperar	 que	 o</p><p>processo	esfrie	para	que	a	espada	torne-se	sólida	e	única	outra	vez!</p><p>Ok!	E	o	que	essa	história	tem	a	ver	com	a	cicatrização	de	feridas?</p><p>Reparem	 na	 semelhança.	 Em	 todo	 processo	 de	 cicatrização	 ocorrem	 os	 mesmos	 eventos,	 na	 mesma	 ordem,</p><p>independentemente	do	sítio	da	ferida.	Inicialmente,	há	um	grande	processo	inflamatório	nas	bordas	da	ferida,	levando</p><p>a	hemostasia	e	 limpeza	das	 impurezas	ali	presentes,	 sejam	elas	bactérias,	corpos	estranhos	ou	 tecido	necrótico.	A</p><p>inflamação	“esquenta”	as	bordas	das	 feridas	e,	devido	a	ações	de	diversas	enzimas	como	as	metaloproteinases,	a</p><p>matriz	extracelular	acaba	por	“derreter-se”.	Quando	se	coaptam	as	bordas	derretidas,	elas	acabam	por	se	“fundir”.</p><p>Resta	agora	sacramentar	a	união.	Proliferam-se	na	massa	amorfa	novos	capilares	e	fibroblastos,	que	por	sua	vez	são</p><p>os	grandes	responsáveis	pela	formação	de	uma	nova	matriz.	Por	fim,	aguarda-se	a	consolidação	do	processo,	com	a</p><p>contração	da	ferida	por	fibroblastos	“especiais”	(miofibroblastos)	levando	a	um	novo	estado	de	integridade.</p><p>Agora	 que	 você	 conseguiu	 visualizar	 todo	 o	 processo	 claramente,	 é	 possível	 perceber	 que	 a	 cicatrização	 pode	 ser</p><p>dividida	em	três	fases	distintas:	a	resposta	imediata	à	lesão	tecidual	é	a	fase	inflamatória,	também	conhecida	como</p><p>reativa,	que	tem	como	objetivo	limitar	o	dano	e	prevenir	novas	lesões.	A	fase	proliferativa,	também	conhecida	como</p><p>regenerativa	ou	reparativa,	engloba	o	processo	de	reepitelização,	síntese	da	matriz	e	neovascularização.	Por	 fim,	a</p><p>fase	 de	 maturação	 ou	 remodelamento	 é	 o	 período	 de	 contração	 da	 cicatriz,	 com	 cruzamento	 do	 colágeno,</p><p>encurtamento	e	redução	do	edema.</p><p>O	processo	de	cicatrização	é	contínuo...</p><p>Em	uma	lesão,	as	fases	podem	aparecer	simultaneamente,	superpostas.	Não	existe	uma	delimitação	bem	marcada;</p><p>os	bordos	podem	estar	em	uma	fase	e	o	centro	em	outra,	por	exemplo.</p><p>Agora,	vamos	analisar	estas	fases	com	mais	detalhes...</p><p>FASE	INFLAMATÓRIA</p><p>Duração	normal	=	1	a	4	dias</p><p>Possui	dois	passos	importantes:</p><p>Interromper	o	sangramento,	evitar	danos	maiores,	selar	a	superfície	da	ferida	e	remover	qualquer	tecido	necrótico,</p><p>corpo	estranho	ou	bactéria	são	as	finalidades	principais.	Esta	fase	é	caracterizada	pelo	aumento	da	permeabilidade</p><p>vascular,	 migração	 de	 células	 para	 o	 local	 da	 ferida	 através	 de	 quimiotaxia,	 secreção	 de	 citocinas	 e	 fatores	 de</p><p>crescimento	e	ativação	das	células	migrantes.</p><p>Durante	 uma	 lesão	 tecidual	 aguda,	 o	 dano	 aos	 vasos	 sanguíneos	 provoca	 exposição	 do	 colágeno	 subendotelial	 às</p><p>plaquetas,	estimulando	a	agregação	destas	e	a	ativação	das	vias	da	coagulação.	A	intensa	vasoconstrição	arteriolar	e</p><p>capilar	que	ocorre	no	início	do	processo	é	seguida	de	vasodilatação	e	aumento	da	permeabilidade	vascular.	Primeiro,</p><p>o	 sangramento	 deve	 ser	 interrompido	 (vasoconstrição),	 porém,	 logo	 em	 seguida,	 a	 permeabilidade	 deve	 estar</p><p>aumentada	para	permitir	a	inflamação	e	a	defesa	local.	Mastócitos	aderidos	à	superfície	endotelial	liberam	histamina</p><p>e	serotonina,	alterando	a	permeabilidade	e	permitindo	o	extravasamento	de	plasma.</p><p>Mas	quais	são	as	células	que	chegam	primeiro	à	lesão?</p><p>NEUTRÓFILOS	E	MACRÓFAGOS</p><p>Fatores	do	complemento	como	o	C5a,	leucotrienos	B4,	C4	e	D4,	trombina,	fator</p><p>de	agregação	plaquetária,	IL-1	e	TNF-</p><p>alfa	promovem	aderência	e	quimioatração	de	neutrófilos.	Com	a	permeabilidade	capilar	aumentada,	ocorre	diapedese</p><p>destes	 neutrófilos	 para	 o	 local	 inflamado	 e	 liberação	 do	 conteúdo	 lisossomal	 e	 enzimas,	 como	a	 elastase	 e	 outras</p><p>proteases	na	matriz	extracelular,	tornando-a	mais	maleável.	Essa	matriz	amorfa	facilita	não	só	a	migração	de	novos</p><p>neutrófilos	e	macrófagos,	mas	também	a	migração	de	fibroblastos	e	células	endoteliais	na	próxima	fase.</p><p>Esta	combinação	de	 intensa	vasodilatação	e	aumento	da	permeabilidade	é	a	responsável	pelos	achados	clínicos	da</p><p>inflamação:	dor,	calor,	rubor	e	tumor	(edema).</p><p>A	migração	de	Polimorfonucleares	(PMN)	é	interrompida	apenas	quando	a	contaminação	da	ferida	é	controlada,	o	que</p><p>ocorre	dentro	dos	primeiros	dias	após	a	lesão.	Como	os	PMN	sobrevivem	até	24	horas,	após	24	a	48	horas	a	tendência</p><p>é	que	predominem	as	células	mononucleares.	Entretanto,	um	importante	fator	pode	desorganizar	esta	sequência!	Se</p><p>houver	persistência	da	contaminação	da	 ferida	ou	 infecção	secundária	 local,	a	ativação	do	sistema	complemento	e</p><p>das	outras	 vias	provoca	 liberação	 continuada	de	 fatores	quimiotáticos	e	estímulo	persistente	à	migração	de	novos</p><p>polimorfonucleares,	 substituindo	 aqueles	 que	morreram.	O	 resultado	 desta	 inflamação	 prolongada	 é	 um	 atraso	 no</p><p>fechamento	da	ferida,	com	possível	progressão	para	necrose	tecidual,	formação	de	abscesso	e	infecção	sistêmica.</p><p>Não!	Os	polimorfonucleares	(granulócitos	–	neutrófilos,	eosinófilos	e	basófilos)	não	são	essenciais!	Suas	funções	na</p><p>fagocitose	e	na	defesa	antimicrobiana	podem	ser	realizadas	pelos	macrófagos!	Incisões	estéreis	fecham	normalmente</p><p>sem	a	presença	dos	PMN.</p><p>Os	macrófagos	são	as	células	verdadeiramente	essenciais	no	fechamento	de	feridas.	São	os	maestros	que	controlam</p><p>a	liberação	de	citocinas	e	estimulam	a	evolução	do	processo.</p><p>Macrófago.</p><p>Os	linfócitos	B	não	parecem	ter	papel	significativo	na	cicatrização	de	feridas,	mas	parecem	estar	envolvidos	em	esfriar</p><p>o	 processo	 no	 final.	 Os	 efeitos	 dos	 linfócitos	 nos	 fibroblastos	 são	 exercidos	 através	 da	 produção	 de	 citocinas</p><p>estimulatórias,	como	IL-2	e	FGF,	e	citocinas	inibitórias,	como	o	TGF-beta,	TNF-alfa	e	IFN-γ.	As	células	T	produzem	IFN-</p><p>γ,	o	qual	estimula	os	macrófagos	a	liberarem	uma	cascata	de	citocinas,	incluindo	o	TNF-alfa	e	a	IL-1.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>HOSPITAL	DAS	CLÍNICAS	DO	PARANÁ	–	HC	–	UFPR</p><p>Qual	tipo	celular	é	mais	prevalente	na	fase	inicial	da	cicatrização	das	feridas?</p><p>a) Linfócito.</p><p>b) Plasmócito.</p><p>c) Fibroblasto.</p><p>d) Neutrófilo.</p><p>e) Célula	epitelial.</p><p>Veja	que	o	enunciado	nos	pergunta	em	relação	a	fase	inicial.	Na	fase	inflamatória,	temos	em	destaque,</p><p>inicialmente,	os	neutrófilos	(primeiro	pico)	e	depois	os	macrófagos.	Logo,	gabarito:	letra	D.</p><p>FASE	PROLIFERATIVA</p><p>Quando	a	resposta	inicial	à	lesão	(hemostasia	e	inflamação)	começa	a	ser	resolvida,	a	reparação	da	lesão	passa	a	ser</p><p>realizada	através	da	angiogênese,	da	fibroplasia	e	da	epitelização.</p><p>Este	 estágio	 é	 caracterizado	 pela	 formação	 de	 tecido	 de	 granulação,	 definido	 pela	 presença	 do	 leito	 capilar	 +</p><p>fibroblastos	+	macrófagos	+	arranjo	frouxo	de	colágeno,	fibronectina	e	ácido	hialurônico.</p><p>ANGIOGÊNESE</p><p>É	 a	 formação	 de	 novos	 vasos	 sanguíneos	 necessária	 para	 a	 cicatrização	 de	 feridas	 e	 parece	 ser	 estimulada	 e</p><p>manipulada	por	uma	variedade	de	citocinas	produzidas	predominantemente	por	macrófagos	e	plaquetas.</p><p>FIBROPLASIA</p><p>Os	fibroblastos	são	células	especializadas	diferenciadas	a	partir	de	células	mesenquimais	do	tecido	conjuntivo.	Não</p><p>chegam	 aos	 tecidos	 danificados	 pela	 diapedese!!	 Após	 a	 lesão,	 os	 fibroblastos	 quiescentes	 e	 esparsos	 locais	 são</p><p>quimioatraídos	ao	sítio	inflamado,	onde	proliferam	e	produzem	componentes	da	matriz	extracelular.	A	função	primária</p><p>destas	células	consiste	na	síntese	de	colágeno.	É	 interessante	notar	que	a	síntese	de	um	colágeno	resistente	usa	a</p><p>vitamina	C	como	cofator	(doador	de	elétrons).	É	exatamente	por	isso	que	temos	complicações	difusas	relacionadas	a</p><p>uma	matriz	extracelular	frágil	no	escorbuto!</p><p>ATIVIDADE	DAS	CITOCINAS	NA	CICATRIZAÇÃO	DE	FERIDAS.</p><p>EPITELIZAÇÃO</p><p>A	reepitelização	das	 feridas	 inicia-se	horas	após	o	dano	 instalado.	 Inicialmente,	a	 ferida	é	 rapidamente	selada	pela</p><p>formação	do	 coágulo	e	depois	pela	migração	de	 células	epiteliais	 através	do	defeito.	Queratinócitos	 localizados	na</p><p>camada	basal	da	epiderme	residual,	ou	mais	profundamente,	migram	para	a	superfície	da	lesão.	Esta	reepitelização</p><p>envolve	 uma	 sequência	 de	 alterações	 nos	 queratinócitos:	 destacamento,	 migração,	 proliferação,	 diferenciação	 e</p><p>estratificação.</p><p>FASE	DE	MATURAÇÃO</p><p>É	 a	 formação	 do	 tecido	 cicatricial	 propriamente	 dito,	 que	 histologicamente	 consiste	 em	 tecido	 inicial	 pouco</p><p>organizado,	composto	por	colágeno	e	pobremente	vascularizado.</p><p>O	processo	de	remodelamento	da	ferida	implica	no	equilíbrio	entre	a	síntese	e	a	degradação	do	colágeno,	redução	da</p><p>vascularização	e	da	infiltração	de	células	inflamatórias,	até	que	se	atinja	a	maturação	da	ferida.</p><p>A	 contração	 das	 feridas	 é	 um	 fenômeno	 importante	 na	 fase	 da	 maturação	 e	 ocorre	 através	 de	 um	 movimento</p><p>centrípeto	de	toda	a	espessura	da	pele	ao	redor	da	lesão,	pressionando	tecido	normal	adjacente	para	o	local	da	ferida.</p><p>Deste	modo,	reduz	a	quantidade	de	tecido	cicatricial	desorganizado	e	o	resultado	é	uma	progressiva	melhora	estética</p><p>do	processo.</p><p>Mas	 quais	 são	 as	 células	 envolvidas?	 As	 células	 responsáveis	 por	 esta	 contração	 são	 os	miofibroblastos,	 ou	 seja,</p><p>fibroblastos	presentes	no	tecido	de	granulação	que	sofrem	diferenciação	e	passam	a	apresentar	estruturas	com	actina</p><p>miosina,	semelhantes	às	encontradas	na	célula	muscular.	Entendido?</p><p>Qual	é	a	diferença	entre	contração	e	contratura	de	uma	ferida?</p><p>Ao	contrário	do	processo	fisiológico	da	contração	que	acabamos	de	descrever,	a	contratura	implica	constrição	física</p><p>ou	limitação	funcional	secundária	a	contração	exacerbada	de	uma	ferida.</p><p>São	exemplos	clássicos	de	contraturas	a	perda	da	mobilidade	de	uma	articulação	após	a	formação	de	uma	cicatriz	ou</p><p>a	formação	de	ectrópio	após	a	resolução	de	um	ferimento	em	boca	ou	pálpebra.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–		2021</p><p>EXAME	NACIONAL	DE	RESIDÊNCIA	EBSERH	–	ENARE</p><p>Em	relação	às	fases	e	processos	da	cicatrização,	é	CORRETO	afirmar	que:</p><p>a) Há,	na	fase	inflamatória,	secreção	de	citocinas	e	migração	de	células	para	a	ferida	por	quimiotaxia.</p><p>b) A	adesão	das	plaquetas	ao	endotélio	é	mediada	principalmente	pelas	prostaglandinas.</p><p>c) Ocorrem,	na	fase	de	maturação	da	ferida,	principalmente,	a	angiogênese	e	a	formação	de	tecido	de	granulação.</p><p>d) A	fase	de	proliferação	se	inicia	após	a	fase	de	maturação,	com	formação	de	arranjos	de	colágeno.</p><p>e) Os	fibroblastos	começam	a	produzir	colágeno	na	fase	de	maturação.</p><p>A	questão	faz	algumas	afirmativas	sobre	as	fases	da	cicatrização	de	feridas	e	deseja	saber	qual	é	a	correta.	(A)</p><p>Correta:	durante	a	hemostasia	na	fase	inflamatória,	os	objetivos	são:	interromper	o	sangramento;	evitar	danos</p><p>maiores;	selar	a	superfície	da	ferida;	e	remover	qualquer	tecido	necrótico,	corpo	estranho	ou	bactéria.	Esta	fase	é</p><p>caracterizada	pelo	aumento	da	permeabilidade	vascular,	migração	de	células	para	o	local	da	ferida	através	de</p><p>quimiotaxia,	secreção	de	citocinas	e	fatores	de	crescimento	e	ativação	das	células	migrantes.	(B)	Incorreta:</p><p>durante	uma	lesão	tecidual	aguda,	o	dano	aos	vasos	sanguíneos	provoca	exposição	do	colágeno	subendotelial	às</p><p>plaquetas,	estimulando	a	agregação	destas	e	a	ativação	das	vias	da	coagulação.	(C)	Incorreta:	na	fase</p><p>PROLIFERATIVA	é	que	ocorre	a	angiogênese	e	a	formação	do	tecido	de	granulação.	(D)	Incorreta:	a	fase	de</p><p>MATURAÇÃO	se	inicia	APÓS	a	fase	PROLIFERATIVA	com	a	formação	do	tecido	cicatricial	propriamente	dito,	que</p><p>histologicamente	consiste	em	tecido	inicial	pouco	organizado,	composto	por	colágeno	e	pobremente</p><p>vascularizado.	(E)	Incorreta:	os	fibroblastos	começam	a	produzir</p><p>colágeno	na	fase	PROLIFERATIVA.	Resposta:	letra</p><p>A.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	ESTADO	DO	RIO	DE	JANEIRO	–	UNIRIO</p><p>No	processo	de	cicatrização	dos	tecidos	podemos	afirmar	o	seguinte:</p><p>a) Neutrófilos	estão	em	maior	quantidade	na	fase	de	maturação.</p><p>b) Macrófagos	 estão	 em	 menor	 quantidade	 na	 fase	 de	 inflamação	 e	 aumentam	 nas	 fases	 de	 proliferação	 e</p><p>maturação.</p><p>c) Neutrófilos	estão	em	número	muito	elevado	na	fase	de	inflamação.</p><p>d) Macrófagos	aumentam	progressivamente	da	fase	inflamatória	para	a	fase	de	proliferação.</p><p>e) Fibroblastos	aumentam	progressivamente	da	fase	inflamatória	até	as	fases	de	proliferação	e	maturação.</p><p>Questão	que	resume	o	predomínio	das	células	em	cada	uma	das	fases	do	processo	de	cicatrização.</p><p>Primeiramente,	na	fase	inflamatória	há	o	aumento	da	concentração	dos	neutrófilos,	seguida	por	um	pico	de</p><p>macrófagos	que	se	mantém	em	níveis	inferiores,	porém	relativamente	estáveis	durante	as	outras	fases.	Na	fase</p><p>proliferativa	há	predomínio	e	pico	de	concentração	dos	fibroblastos.	Por	último,	na	fase	de	maturação,	onde	há</p><p>uma	contração	da	ferida,	as	células	predominantes	são	os	miofibroblastos.	Gabarito:	letra	C.</p><p>PROBLEMAS	NA	CICATRIZAÇÃO</p><p>Como	 percebemos,	 a	 cicatrização	 de	 feridas	 não	 é	 um	 processo	 simples	 e	 múltiplos	 fatores	 podem	 interferir	 no</p><p>resultado	final.	A	quantidade	de	tecido	lesado,	a	presença	de	corpos	estranhos	ou	bactérias,	e	a	exposição	prolongada</p><p>a	fatores	tóxicos	podem	afetar	o	tempo	de	recuperação.</p><p>Quanto	maior	o	dano,	mais	longa	é	a	reparação	e	maior	a	quantidade	de	tecido	cicatricial!</p><p>Além	 disso,	 alguns	 fatores	 específicos,	 como	 corticoides,	 agentes	 quimioterápicos,	 aterosclerose,	 insuficiência</p><p>cardíaca	ou	renal	e	a	localização	da	ferida	no	corpo	também	afetam	a	cicatrização.</p><p>Face	e	mãos:	maior	irrigação	sanguínea	=	melhor	cicatrização	de	feridas.</p><p>Membros	inferiores:	menor	irrigação	=	pior	cicatrização.</p><p>Vamos	listar	alguns	fatores	que	inibem	a	cicatrização:</p><p>Fatores	que	Inibem	a	Cicatrização</p><p>● Infecção:	 principal	 responsável	 pelo	 atraso	 no	 fechamento	 de	 feridas.	 As	 bactérias	 prolongam	 a	 fase</p><p>inflamatória	e	interferem	na	epitelização,	na	contração	e	na	deposição	de	colágeno.</p><p>● Isquemia:	 problemas	 circulatórios,	 respiratórios	 ou	 tensão	 local:	 a	 molécula	 de	 oxigênio	 é	 essencial	 para	 a</p><p>formação	de	colágeno.</p><p>● Diabetes	 mellitus:	 interfere	 em	 todos	 os	 estágios	 do	 processo.	 Um	 paciente	 diabético	 com	 neuropatia	 e</p><p>aterosclerose	associadas	é	propenso	a	isquemia	tecidual,	traumas	repetidos	(por	não	sentir	dor)	e	infecção.</p><p>● Radiação	 ionizante:	 provoca	 lesão	 endotelial	 com	 endarterite,	 provocando	 atrofia,	 fibrose	 e	 atraso	 na</p><p>reparação	de	danos	teciduais.</p><p>● Idade	avançada:	o	colágeno	nos	pacientes	mais	idosos	sofre	mudanças	qualitativas	e	quantitativas.</p><p>● Desnutrição:	o	catabolismo	proteico	pode	atrasar	a	cicatrização,	mas,	para	que	a	hipoalbuminemia	provoque</p><p>alterações	no	processo,	ela	deve	estar	<	2.0	g/dl.</p><p>● Deficiências	de	vitaminas	C	e	A.</p><p>● Deficiências	de	minerais:	zinco	e	ferro.</p><p>● Drogas	 exógenas:	 doxorrubicina	 (adriamicina)	 e	 glicocorticoides,	 principalmente.	 A	 doxorrubicina	 causa</p><p>redução	 da	 proliferação	 de	 células	mesenquimais	 e	 redução	 nas	 plaquetas,	 células	 inflamatórias	 e	 fatores	 de</p><p>crescimento.	 Os	 glicocorticoides	 impedem	 a	 proliferação	 de	 fibroblastos	 e	 a	 síntese	 de	 colágeno,	 além	 de</p><p>reduzirem	a	quantidade	de	tecido	de	granulação	formado.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>HOSPITAL	DAS	CLÍNICAS	DE	GOIÁS	–	HCG	–	GO</p><p>O	principal	fator	adverso	na	cicatrização	de	uma	ferida	operatória	é:</p><p>a) Infecção.</p><p>b) Hipóxia.</p><p>c) Diabetes.</p><p>d) Desnutrição.</p><p>Todos	os	fatores	descritos	nas	alternativas	prejudicam	as	fases	da	cicatrização.	Porém,	o	principal	fator	adverso	é</p><p>a	presença	de	infecção.	A	persistência	de	infecção	promove	a	permanência	de	neutrófilos	e,	consequentemente,	o</p><p>não	fechamento	da	ferida,	podendo	evoluir	para	necrose,	abscesso	ou	mesmo	infecção	sistêmica.	Gabarito:	letra</p><p>A.</p><p>CICATRIZ	HIPERTRÓFICA	E	QUELOIDEmedvideos.com</p><p>Caracterizados	pela	deposição	excessiva	de	colágeno	na	 ferida,	não	compensada	por	um	aumento	proporcional	na</p><p>sua	 degradação.	 Surgem	 após	 qualquer	 tipo	 de	 agressão	 cutânea.	 Podem	 cursar	 com	 sinais	 flogísticos,	 prurido	 e</p><p>sensação	de	queimação	local.</p><p>Deposição	>>>	Degradação	do	colágeno</p><p>Os	queloides	são	cicatrizes	que	crescem	além	dos	bordos	da	ferida	original	e	raramente	regridem	com	o	tempo.	A</p><p>lesão	não	costuma	guardar	qualquer	tipo	de	correlação	com	o	 insulto	 inicial	a	pele,	ocorrendo	cerca	de	três	meses</p><p>após	 o	mesmo.	 São	muito	mais	 comuns	 em	 indivíduos	 de	 fototipo	 escuro	 (negros,	 hispânicos,	 indianos,	 etc.),	 que</p><p>aparentemente	 carregam	 uma	 predisposição	 genética	 (autossômica	 dominante).	 Tendem	 a	 ocorrer	 acima	 das</p><p>clavículas,	no	tronco	(região	do	tórax),	nos	membros	superiores	e	na	face.</p><p>As	 cicatrizes	 hipertróficas,	 por	 outro	 lado,	 são	 cicatrizes	 elevadas	 que	 ficam	 limitadas	 aos	 bordos	 da	 ferida</p><p>original	 e	 frequentemente	 regridem.	 Podem	 aparecer	 em	 qualquer	 local	 do	 corpo,	 especialmente	 em	 áreas	 de</p><p>grande	tensão	como	superfícies	flexoras.	Ocorrem	cerca	de	quatro	semanas	após	o	insulto	inicial.</p><p>Histologicamente,	 ambos	 demonstram	 grande	 abundância	 de	 colágeno	 e	 glicoproteínas	 de	 matriz	 extracelular.	 A</p><p>grande	 diferença	 está	 na	 forma	 como	 essas	 proteínas	 estão	 organizadas.	 Enquanto	 na	 pele	 normal	 o	 colágeno	 se</p><p>organiza	 em	 feixes	 paralelos	 a	 superfície	 epitelial	 ligados	 por	 feixes	 menores	 do	 próprio	 colágeno	 (como	 uma</p><p>jangada),	na	cicatriz	hipertrófica	os	feixes	são	chatos,	ondulados	e	mais	desorganizados.	Já	nos	queloides,	a	formação</p><p>de	feixes	é	praticamente	nula,	estando	o	colágeno	depositado	de	maneira	completamente	anárquica.</p><p>Resumindo...</p><p>Queloide Cicatriz	Hipertrófica</p><p>Não	respeita	as	bordas	iniciais	da	lesão:	crescimento</p><p>além	das	bordas.</p><p>O	crescimento	respeita	a	cicatriz	original.</p><p>Não	regridem. Regressão	espontânea	na	maioria	dos	casos.</p><p>Após	três	meses. Após	quatro	semanas.</p><p>Supraclavicular,	membros	superiores	e	face. Superfícies	flexoras.</p><p>Como	tratar?</p><p>Na	abordagem	às	cicatrizes	hipertróficas,	apenas	a	observação	clínica	é	recomendada,	já	que	em	grande	parte	dos</p><p>casos	 há	 regressão	 espontânea	 das	mesmas.	 Se	 houver	 permanência	 da	 cicatriz,	 a	 abordagem	 é	 feita	 de	 forma</p><p>semelhante	aos	queloides.	Repare	que	a	ressecção	simples	da	lesão	nunca	deve	ser	o	tratamento	de	escolha,	já	que</p><p>a	 recorrência	 local	 é	 altíssima...	 Para	que	não	haja	 formação	de	uma	nova	 lesão,	diversas	estratégias	podem	ser</p><p>tentadas:</p><p>● Injeção	intralesional	de	corticosteroides;</p><p>● Curativos	compressivos	a	base	de	silicone;</p><p>● Radiação	local;</p><p>● Compressão	local	contínua;</p><p>● Uso	de	retinoides	tópicos;</p><p>● Aplicação	intralesional	de	interferon-γ	5-flouracil	ou	bleomicina.</p><p>Nenhuma	 das	 alternativas	 é	 extremamente	 eficaz	 para	 o	 tratamento	 e	 todas	 apresentam	 graus	 variáveis	 de</p><p>recorrência.	 O	 destaque	 vai	 para	 a	 compressão	 com	 curativos	 a	 base	 de	 silicone	 e	 a	 injeção	 intralesional	 de</p><p>corticoides.	Ambos	são	os	métodos	mais	frequentemente	empregados	e	possuem	taxas	consideráveis	de	sucesso.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	DAS	CLÍNICAS	DO	PARANÁ	–	HC	–	UFPR</p><p>Representa	fator	de	risco	reconhecido	para	o	advento	de	cicatriz	queloideana	em	incisão	cutânea:</p><p>a) A	cicatrização	por	primeira	intenção.</p><p>b) A	presença	de	infecção	na	incisão.</p><p>c) A	incisão	em	regiões	de	pele	mais	delgada.</p><p>d) A	incisão	em	regiões	de	pele	com	baixa	concentração	de	melanina.</p><p>e) A	incisão	longitudinal	em	relação	às	linhas	de	tensão	da	pele.</p><p>Os	queloides	são	cicatrizes	que	crescem	além	dos	bordos	da	ferida	original	e	raramente	regridem	com	o	tempo.	A</p><p>lesão	costuma	aparecer	três	meses	após	a	incisão	e	a	infecção	é	considerada	um	fator	de	risco.	São	muito	mais</p><p>comuns	em	indivíduos	de	fototipo	escuro	(negros,	hispânicos,	indianos,	etc.),	que	aparentemente</p><p>carregam	uma</p><p>predisposição	genética	(autossômica	dominante).	Tendem	a	ocorrer	acima	das	clavículas,	no	tronco	(região	do</p><p>tórax),	nos	membros	superiores	e	na	face.	Gabarito:	letra	B.</p><p>FERIDAS	CRÔNICAS	NÃO	CICATRIZANTES</p><p>Quantas	vezes	nos	deparamos	no	ambulatório	com	pacientes	portadores	de	feridas	crônicas	que	já	fizeram	de	tudo</p><p>para	 tentar	 cicatrizá-las?	 Muitas	 dessas	 lesões	 já	 completaram	 vários	 “aniversários”	 e	 são	 secundárias	 as	 mais</p><p>diversas	patologias:	escaras	de	decúbito,	úlceras	secundárias	a	 insuficiência	venosa	crônica,	mal	perfurante	plantar</p><p>em	diabéticos...	O	que	fazer	diante	desses	pacientes?</p><p>(A)	Cicatriz	hipertrófica.	(B)	Queloide.</p><p>Precisamos	 compreender	 que	 nessas	 feridas	 algum	 fator	 está	 interferindo	 em	 uma	 ou	mais	 fases	 da	 cicatrização,</p><p>impedindo	a	evolução	normal	do	processo	de	cura.	Por	exemplo,	pacientes	que	possuem	restos	de	tecidos	necróticos</p><p>em	suas	feridas	acabam	ficando	estagnados	na	fase	inflamatória.	Somente	a	retirada	do	fator	interveniente	é	capaz</p><p>de	 retomar	 o	 processo	 fisiológico,	 nesse	 caso,	 através	 da	 desbridamento	 dos	 restos	 necróticos.	 É	 interessante</p><p>perceber	que	esses	pacientes	possuem	um	nível	de	citocinas	inflamatórias	(como	IL-1,	IL-6	e	TNF-alfa)	anormalmente</p><p>alto,	indicando	uma	disfunção	da	cicatrização,	já	que	uma	diminuição	gradual	nos	níveis	das	mesmas	é	esperada.</p><p>O	tratamento	deve	ser	focado	nos	fatores	precipitantes,	além	dos	cuidados	locais	com	o	ferimento.	Alguns	dos	fatores</p><p>mais	 comuns	 são:	 infecção,	 cuidados	 primários	 inadequados	 com	 a	 ferida,	 isquemia,	 diabetes	 e	 desnutrição.	 Vale</p><p>ainda	 ressaltar	 que	 as	 feridas	 crônicas	 são	 fator	 de	 risco	 importante	 para	 o	 desenvolvimento	 do	 carcinoma</p><p>espinocelular.	Essa	lesão	maligna	é	denominada	úlcera	de	Marjolin,	encontrada	comumente	nos	grandes	queimados.</p><p>ATENÇÃO</p><p>Atualmente,	 a	 expressão	 úlcera	 de	 Marjolin	 é	 usada	 quando	 neoplasias	 malignas,	 especialmente	 carcinomas</p><p>espinocelulares,	 ocorrem	 sobre	 úlceras	 crônicas,	 fístulas	 e	 cicatrizes	 de	 várias	 etiologias,	 sendo	 as	 cicatrizes	 de</p><p>queimaduras	as	causas	mais	comuns!!!</p><p>Úlcera	venosa.</p><p>Mal	perfurante	plantar.</p><p>COMPLICAÇÕES	DA	FERIDA	CIRÚRGICA</p><p>Úlcera	de	Marjolin.</p><p>Seroma</p><p>● Complicação	benigna:	acúmulo	de	gordura	liquefeita,	fluido	sérico	e	linfático	no	subcutâneo.</p><p>● Prevenção:	drenos	de	sucção	contínua.</p><p>● Tratamento:	drenagem	simples.</p><p>Hematoma</p><p>● Coleções	de	sangue	pós-cirúrgicas:	possuem	maior	risco	de	infeccionar.</p><p>● Prevenção:	correção	das	discrasias	sanguíneas	no	pré-operatório	e	técnica	de	hemostasia	correta.</p><p>● Tratamento:	 expectante	 na	 maior	 parte	 dos	 casos.	 Se	 houver	 complicação,	 exigem	 drenagem	 em	 centro</p><p>cirúrgico.</p><p>Deiscência	de	Sutura</p><p>● Separação	pós-operatória	das	camadas	musculoaponeuróticas	abdominais.</p><p>● Prevenção:	correção	dos	fatores	de	risco	e	emprego	da	técnica	operatória	correta.</p><p>● Tratamento:	ressutura	em	centro	cirúrgico.</p><p>Infecção	de	Sítio	Cirúrgico</p><p>● São	infecções	presentes	em	qualquer	localização	ao	longo	do	trajeto	cirúrgico.</p><p>● Podem	 ser	 incisionais	 superficiais,	 incisionais	 profundas	 e	 relacionadas	 ao	 espaço	 orgânico.	 Agente	 etiológico</p><p>mais	 comum:	 S.	 aureus	 e	 S.	 coagulase	 negativo	 nas	 cirurgias	 limpas.	 E.	 coli	 e	 enterococos	 nas	 limpo-</p><p>contaminadas	e	contaminadas.</p><p>● Prevenção:	correção	dos	fatores	de	risco.</p><p>● Tratamento:	 abertura	 dos	 pontos	 e	 drenagem	 com	 cuidados	 locais	 da	 ferida.	 Se	 houver	 celulite,	 associar</p><p>antibiótico.	Casos	mais	complicados	devem	ser	resolvidos	em	centro	cirúrgico.</p><p>Feridas	Crônicas</p><p>● São	aquelas	que	não	cicatrizaram	após	30	a	90	dias	da	cirurgia.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>As	 complicações	 da	 ferida	 operatória	 são	 comuns	 e	 acontecem	 apesar	 dos	 avanços	 da	 técnica	 cirúrgica	 e	 dos</p><p>cuidados	pós-operatórios.	Entretanto,	existem	fatores	precipitantes	bem	definidos.	O	bom	entendimento	desses	e	da</p><p>fisiopatologia	das	complicações	é	fundamental	para	que	possamos	evitá-las.	Vamos	a	elas!</p><p>SEROMAS</p><p>São	 coleções	 de	 gordura	 liquefeita,	 fluido	 sérico	 e	 linfático	 localizadas	 no	 tecido	 Subcutâneo	 (SC).	 O	 aspecto</p><p>geralmente	 é	 claro,	 amarelado	 e	 pouco	 viscoso.	 Não	 costumam	 preocupar	 muito	 quando	 aparecem,	 pois	 são</p><p>consideradas	 complicações	 benignas.	 Manifestam-se	 como	 um	 abaulamento	 bem	 delimitado,	 podendo	 gerar	 uma</p><p>sensação	 de	 pressão	 ou	 desconforto.	 Ocasionalmente,	 um	 líquido	 claro	 pode	 drenar	 espontaneamente	 pela	 ferida</p><p>operatória.	São	comuns	em	cirurgias	que	exijam	grandes	“descolamentos”	do	subcutâneo,	como	dissecções	axilares</p><p>nas	mastectomias	 e	 cirurgias	 abdominais	 em	 pacientes	 obesos.	 Podem	 ser	 evitadas	 pela	 colocação	 de	 drenos	 de</p><p>sucção	 abaixo	 da	 pele	 ou	 em	 potenciais	 espaços	 mortos.	 Devem	 ser	 tratados	 com	 punção	 simples	 e	 curativos</p><p>compressivos.	Em	caso	de	infecção,	ou	a	partir	da	segunda	recidiva,	os	pontos	devem	ser	abertos	e	cuidados	locais</p><p>com	soro	fisiológico	e	gaze	iniciados.</p><p>HEMATOMAS</p><p>São	coleções	anormais	de	sangue	no	tecido	subcutâneo	de	uma	incisão	recente	ou	nos	espaços	gerados	pela	retirada</p><p>cirúrgica	de	órgãos.	Nestes	casos,	a	preocupação	é	maior	pelo	risco	elevado	de	infecção	secundária.	A	formação	dos</p><p>hematomas	é	favorecida	pelas	diversas	causas	de	coagulopatias,	sobretudo	pelo	uso	de	antiagregantes	plaquetários,</p><p>anticoagulantes	orais	e	heparinas.	Podem	ser	evitados	através	de	uma	avaliação	pré-operatória	bem	realizada,	capaz</p><p>de	rastrear	e	corrigir	os	fatores	predisponentes	das	anormalidades	de	coagulação.</p><p>Manifestam-se	 clinicamente	 das	 formas	 mais	 variadas,	 dependendo	 de	 seu	 tamanho	 e	 localização.	 Geralmente,</p><p>cursam	com	abaulamento	“azulado/arroxeado”	da	área,	dor	e	sintomas	compressivos	que	podem	levar,	até	mesmo,</p><p>às	síndromes	compartimentais.</p><p>Hematomas	 pequenos	 podem	 ser	 manejados	 conservadoramente,	 com	 compressão	 e	 imobilização,	 além	 de</p><p>reavaliações	 seriadas.	Os	hematomas	mais	volumosos	que	surgem	nas	primeiras	24-48	horas	devem	ser	drenados</p><p>com	 a	 abertura	 das	 suturas	 cutâneas	 em	 ambiente	 estéril,	 com	 limpeza	 da	 ferida	 e	 ressutura	 da	 pele,	 caso	 o</p><p>sangramento	tenha	sido	controlado.</p><p>Atenção	especial	 deve	 ser	dada	para	os	hematomas	cervicais.	Quando	volumosos,	devem	ser	drenados	em	centro</p><p>cirúrgico.	No	entanto,	antes	da	remoção	do	paciente,	se	houver	algum	risco	de	comprometimento,	a	via	aérea	deve</p><p>ser	garantida.</p><p>DEISCÊNCIA	DE	SUTURA</p><p>A	deiscência	 de	 sutura	 refere-se	 à	 separação	 pós-operatória	 das	 camadas	musculoaponeuróticas	 abdominais	 e	 as</p><p>consequências	podem	ser	desastrosas.	As	preocupações	mais	 relevantes	são	baseadas	no	 risco	de	evisceração,	na</p><p>necessidade	de	intervenção	imediata,	na	possibilidade	de	repetição	da	deiscência,	na	infecção	da	ferida	cirúrgica	e	na</p><p>formação	de	hérnias	incisionais.</p><p>Ocorrem	em	aproximadamente	1	a	3%	dos	pacientes	submetidos	a	cirurgias	abdominais	e	geralmente	acontecem	em</p><p>7	a	10	dias	do	pós-operatório,	podendo	aparecer	desde	o	1º	até	o	20º	dia.	São	precipitadas	principalmente	por	erros</p><p>da	técnica	cirúrgica	(suturas	muito	longe	da	borda,	muito	perto,	muita	tensão	no	fio)	e	infecções	de	sítio	cirúrgico.</p><p>O	encontro	de	drenagem	súbita	de	um	líquido	de	coloração	rósea	(salmão)	pela	ferida	operatória	praticamente	sela	o</p><p>diagnóstico.	A	ferida	deve	ser	explorada	(com	luvas	estéreis	e	o	próprio	dedo	do	cirurgião)	para	procurar	o	sítio	de</p><p>deiscência.	Podem	ainda	ser	encontrados	hematomas	de	parede	e	abaulamentos	timpânicos	a	percussão,	que	nada</p><p>mais	 são	 do	 que	 alças	 intestinais	 herniadas.	 A	 evisceração	 torna	 o	 diagnóstico	 óbvio.	 É	 interessante	 notar	 que</p><p>pacientes	com	evisceração	sentem	pouca	ou	nenhuma	dor	e	 raramente	evoluem	para	choque	em	curto	prazo.	Por</p><p>isso,	ao	encontrar	um	paciente	com	metade	do	delgado	sobre	a	cama	na	sua	enfermaria,	não	se	desespere!	Acomode</p><p>as	 alças	 com	 compressas	 estéreis,	 mantenha	 uma	 irrigação	 do	 sítio	 com	 soro	 fisiológico,	 realize	 uma	 pequena</p><p>ressuscitação</p><p>volêmica	 até	 que	 o	 paciente	 seja	 encaminhado	 ao	 centro	 cirúrgico.	 O	 tratamento	 dependerá	 do</p><p>tamanho	 da	 deiscência.	 Pequenos	 defeitos	 podem	 ser	 simplesmente	 ressuturados	 à	 medida	 que	 defeitos	 que</p><p>ultrapassem	mais	da	metade	da	ferida	necessitam	da	retirada	de	todos	os	pontos	com	novo	fechamento	da	parede.</p><p>Caso	haja	necessidade	de	novo	fechamento,	a	cavidade	sempre	deve	ser	 inspecionada	para	a	procura	de	possíveis</p><p>focos	infecciosos	ou	deiscências	anastomóticas	que	tenham	predisposto	à	reabertura	da	incisão.	A	cavidade	deve	ser</p><p>lavada	 e	 a	 parede	 abdominal	 analisada	 em	 relação	 a	 sua	 integridade.	 Se	 houver	 necrose	 local,	 a	 mesma	 será</p><p>desbridada.	 O	 novo	 fechamento	 costuma	 ser	mais	 complicado	 devido	 ao	 grau	 de	 inflamação	 e	 necrose	 local.	 São</p><p>opções:	 ressutura	 simples,	 com	pontos	de	 retenção	captonados	 (pontos	 totais	 recobertos)	e	 fechamento	com	 telas</p><p>absorvíveis	(associado	idealmente	ao	curativo	a	vácuo	com	sucção	local	contínua).</p><p>Existem	Alguns	Fatores	Que	Aumentam	O	Risco	Da	Deiscência.	Vamos	Analisá-los!</p><p>● Erro	técnico	no	fechamento	da	fáscia.</p><p>● Cirurgias	de	emergência.</p><p>● Infecções	intra-abdominais.</p><p>● Idade	avançada.</p><p>● Infecção	de	ferida,	seroma	e	hematoma.</p><p>● Pressão	intra-abdominal	elevada.</p><p>● Obesidade.</p><p>● Uso	crônico	de	corticosteroides.</p><p>● Deiscência	prévia.</p><p>● Desnutrição.</p><p>● Quimio	ou	radioterapia.</p><p>● Doença	sistêmica	(uremia,	diabetes	mellitus).</p><p>● Deficiência	de	vitamina	C	e	zinco.</p><p>Ponto	de	retenção	captonado.</p><p>Tela	absorvível	(Poliglactina).</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>INSTITUTO	DE	ASSISTÊNCIA	MÉDICA	AO	SERVIDOR	PÚBLICO	ESTADUAL	–	IAMSPE	–	SP</p><p>Quanto	ao	fechamento	de	laparotomia,	a	prevenção	de	hérnia	incisional	pós-operatória	é	fundamental.	Dentre	os</p><p>fatores	a	seguir,	aquele	que	tem	maior	relevância	é(são):</p><p>a) As	incisões	transversas	contra	longitudinais.</p><p>b) O	controle	de	níveis	pressóricos.</p><p>c) O	uso	de	fio	inabsorvível.</p><p>d) A	sutura	em	pontos	separados.</p><p>e) O	controle	do	nível	de	hemoglobina	glicada.</p><p>Quando	pensamos	na	ocorrência	de	discência	de	sutura	e,	consequentemente,	hérnia	incisional,	devemos	levar</p><p>em	conta	os	fatores	relacionados	ao	paciente	e	aqueles	relacionados	a	técnica	operatória.	Os	relacionados	ao</p><p>paciente	são	os	de	maior	impacto.</p><p>Entre	as	alternativas,	a	melhor	resposta	é	a	letra	E.	O	DM,	notadamente,	quando	não	controlado	está	intimamente</p><p>relacionado	a	essa	complicação.	Em	relação	as	outras	opções,	o	controle	dos	níveis	da	pressão	arterial	não	entra</p><p>no	grupo	de	fatores	de	risco!	O	que	deve	ser	controlado	é	a	PIA.</p><p>O	uso	de	fios	absorvíveis	e	não	absorvíveis,	quando	bem	escolhidos,	não	interferem	no	risco	de	hérnia	incisional,</p><p>assim	como	o	tipo	de	sutura	realizada.	Gabarito:	letra	E.</p><p>INFECÇÃO	DO	SÍTIO	CIRÚRGICO	(ISC)</p><p>São	infecções	presentes	em	qualquer	localização	ao	longo	do	trajeto	cirúrgico	após	a	realização	de	um	procedimento</p><p>e	podem	ser	divididas	em:</p><p>● Incisionais	superficiais:	pele	e	tecido	SC;</p><p>● Incisionais	profundas:	fáscia	e	músculo,	independentemente	do	acometimento	do	subcutâneo;</p><p>● Relacionadas	ao	espaço	orgânico:	abscessos	intra-abdominais,	empiema,	mediastinite.</p><p>Mas	até	quanto	tempo	após	a	cirurgia	pode	aparecer	esta	complicação?</p><p>Por	definição,	a	infecção	do	sítio	cirúrgico	ocorre	entre	0	e	30	dias	após	o	procedimento	comum	ou	até	um	ano	após</p><p>uma	cirurgia	com	implantação	de	corpo	estranho	(próteses,	telas,	etc.).</p><p>As	incisionais	superficiais	são	as	mais	comuns	e	as	que	apresentam	o	melhor	prognóstico.	Felizmente,	correspondem</p><p>a	60	a	80%	dos	casos.</p><p>E	os	agentes	mais	comuns?</p><p>São	compostos	pela	flora	bacteriana	natural	da	área	anatômica.	Os	mais	prevalentes	são:</p><p>● Staphylococcus	aureus;</p><p>● Staphylococcus	coagulase	negativos;</p><p>● Enterococos;</p><p>● Escherichia	coli.</p><p>Nas	cirurgias	 limpas,	o	Staphylococcus	aureus	é	considerado	o	agente	mais	 comum,	seguido	pelos	Staphylococcus</p><p>coagulase	negativos.	 Já	nos	procedimentos	 limpo-contaminados	e	 contaminados,	ou	mesmo	em	procedimentos	em</p><p>determinados	segmentos	do	TGI,	predominam	germes	Gram-negativos,	como	a	E.	coli	e	os	enterococos.</p><p>Vejam	essa	questão:</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	ESTADO	DO	RIO	DE	JANEIRO	UNIRIO</p><p>A	 bactéria	 responsável	 pela	 maioria	 das	 infecções	 da	 ferida	 operatória	 que	 não	 tenha	 sofrido	 contaminação</p><p>endógena	é:</p><p>a) S.	epidermidis.</p><p>b) S.	aureus.</p><p>c) E.	coli.</p><p>d) S.	viridans.</p><p>e) S.	pyogenes.</p><p>Como	acabamos	de	ver,	o	Staphylococcus	aureus	é	o	agente	mais	encontrado.	Gabarito:	letra	A.</p><p>Mesmo	podendo	aparecer	em	qualquer	situação,	existem	fatores	de	risco	muito	bem	relacionados	com	as	infecções</p><p>de	sítio	cirúrgico.	Alguns	 fatores	são	óbvios,	outros	merecem	atenção	especial!	Por	exemplo:	a	tricotomia	realizada</p><p>com	barbeadores	ou	a	costumeira	lâmina	de	bisturi	aumenta	o	risco	de	infecção	ao	invés	de	preveni-la!</p><p>Observe	atentamente	o	quadro	a	seguir:</p><p>Fatores	de	Risco	Para	Infecção	Do	Sítio	Cirúrgico</p><p>Bacterianos</p><p>● Infecção	concomitante	em	sítios	remotos.</p><p>● Hospitalização	recente.</p><p>● Procedimento	de	longa	duração.</p><p>● Classificação	da	ferida	(limpa,	limpa-contaminada,	contaminada	e	suja).</p><p>● Pacientes	internados	em	unidade	de	cuidados	intensivos.</p><p>● Antibioticoterapia	prévia.</p><p>● Raspagem	 de	 pelos	 no	 pré-operatório	 com	 barbeadores:	 aumenta	 o	 risco	 de	 infecção	 em	 100%	 quando</p><p>comparada	à	retirada	de	pelos	com	tesoura	no	momento	da	cirurgia	ou	com	a	não	retirada	dos	pelos.	Tal	 fato</p><p>ocorre	provavelmente	devido	ao	crescimento	bacteriano	facilitado	nos	pequenos	cortes.</p><p>● Número	elevado	de	bactérias	no	local.</p><p>● Virulência	e	resistência	bacterianas.</p><p>Local	da	ferida</p><p>● Hematomas/seromas	e	a	necrose	elevam	o	risco.</p><p>● Uso	de	suturas,	drenos	e	corpos	estranhos	deve	ser	da	maneira	correta	e	com	indicação	correta.</p><p>Paciente</p><p>● Extremos	de	idade.</p><p>● Imunossupressão.</p><p>● Uso	crônico	de	esteroides.</p><p>● Malignidade.</p><p>● Obesidade.</p><p>● Diabetes	mellitus.</p><p>● Desnutrição.</p><p>● Múltiplas	comorbidades.</p><p>● Transfusões	recentes.</p><p>● Tabagismo.</p><p>● Temperatura	alterada.</p><p>● Baixa	 oferta	 de	 oxigênio	 (a	 oferta	 de	 uma	 FiO2	 de	 80%	ou	mais	 durante	 a	 cirurgia	 e	 na	 sala	 de	 recuperação</p><p>anestésica	melhora	a	função	dos	glóbulos	brancos	na	incisão	cirúrgica).</p><p>● Controle	glicêmico	inadequado.</p><p>Ok,	as	infecções	podem	ocorrer	sempre,	mas	qual	seria	a	frequência	aceitável	de	eventos?</p><p>Depende	da	classificação	da	cirurgia:</p><p>Limpa:	1	a	5%;</p><p>Limpa-contaminada:	3	a	11%;</p><p>Contaminada:	10	a	17%;</p><p>Suja:	>	27%.</p><p>Como	 observamos	 na	 tabela,	 a	 classificação	 das	 cirurgias	 é	 um	 dos	 fatores	 de	 risco	 para	 ISC,	 porém	 a	 National</p><p>Nosocomial	Infection	Surveillance	publicou	um	escore	mais	abrangente:</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>O	Centro	Americano	de	Controle	de	Doenças	propôs	critérios	para	a	definição	da	ISC:</p><p>ISC	SUPERFICIAL:	ocorre	nos	primeiros	30	dias	após	a	cirurgia	e	envolve	apenas	pele	e	tecido	subcutâneo	+	pelo</p><p>menos	um	dos	seguintes:</p><p>Drenagem	purulenta	da	incisão	superficial;</p><p>Cultura	positiva	de	fluido	ou	tecido	da	incisão	superficial	obtido	assepticamente;</p><p>Presença	de	um	dos	sinais	inflamatórios:	dor,	eritema,	calor	e	edema;</p><p>Diagnóstico	por	um	cirurgião	ou	médico	assistente.</p><p>ISC	PROFUNDA:	ocorre	nos	primeiros	30	dias	após	a	cirurgia	e	envolve	tecidos	moles	profundos	à	incisão	(fáscia	e</p><p>músculos).	 Caso	 haja	 colocação	 de	 prótese,	 pode	 ocorrer	 até	 um	 ano,	 se	 a	 infecção	 tiver	 relação	 com	 o</p><p>procedimento	cirúrgico	+	pelo	menos	um	dos	seguintes:</p><p>Drenagem	purulenta	proveniente	de	incisão	profunda,	porém	sem	extensão	para	órgão	ou	cavidade;</p><p>Abscesso	 em	 incisão	 profunda	 visualizada	 no	 exame	 direto,	 na	 reoperação,	 no	 exame	 histopatológico	 ou	 na</p><p>análise	radiológica;</p><p>A	incisão	profunda	sofre	deiscência	ou	é	deliberadamente	aberta	por	um	cirurgião	quando	o	paciente	apresenta</p><p>um	 dos	 seguintes	 achados:	 febre	 (>	 38ºC),	 dor	 ou	 aumento	 da	 sensibilidade	 local,	 exceto	 se	 a	 cultura	 for</p><p>negativa;</p><p>Diagnóstico	de	ISC	profunda	feito	por	cirurgião	ou	médico	assistente.</p><p>ISC	DE	ÓRGÃOS	OU	CAVIDADES:	ocorre	nos	primeiros	30	dias	após</p><p>a	cirurgia	e	envolve	qualquer	parte	do	corpo,</p><p>exceto	pele	no	local	da	incisão,	fáscia	e	camada	muscular,	que	tenha	sido	aberta	ou	manipulada	durante	a	cirurgia.</p><p>Caso	haja	colocação	de	prótese,	pode	ocorrer	até	um	ano,	se	a	infecção	tiver	relação	com	o	procedimento	cirúrgico</p><p>+	pelo	menos	um	dos	seguintes:</p><p>Drenagem	purulenta	a	partir	de	dreno	posicionado	em	um	órgão	ou	cavidade	através	da	ferida;</p><p>Cultura	positiva	a	partir	de	material	aspirado	de	um	espaço	ou	órgão;</p><p>Abscesso	 ou	 outra	 evidência	 de	 infecção	 envolvendo	 o	 órgão/cavidade	 visualizado	 no	 exame	 direto,	 na</p><p>reoperação,	no	exame	histopatológico	ou	no	exame	radiológico;</p><p>Diagnóstico	de	infecção	de	órgão/espaço	por	um	cirurgião	ou	médico	assistente.</p><p>ESCORE	NNIS	E	RISCO	DE	INFECÇÃO	DO	SÍTIO	CIRÚRGICO.</p><p>Fatores	de	Risco</p><p>● Tempo	do	procedimento	>	75%	do	normal.</p><p>● Cirurgia	contaminada	ou	suja.</p><p>● ASA	III,	IV	ou	V.</p><p>Número	de	Fatores	de	Risco Risco	de	ISC</p><p>0 1,5%</p><p>1 2,9%</p><p>2 6,8%</p><p>3 13%</p><p>E	como	as	infecções	de	sítio	cirúrgico	se	manifestam?</p><p>Depende	do	sítio	afetado.	Infecções	da	pele,	subcutâneo,	parede	abdominal	e	fascias	geralmente	se	manifestam	no	5º</p><p>ou	6º	dia	de	pós-operatório	como	sinais	inflamatórios	em	torno	da	ferida	(eritema,	calor,	edema	e	dor)	com	eventual</p><p>drenagem	 espontânea	 de	 secreção	 purulenta.	 Já	 os	 abscessos	 intra-abdominais	 são	 mais	 difíceis	 de	 diagnosticar.</p><p>Podem	apresentar-se	por	drenagem	de	secreção	purulenta	pelos	drenos,	surgimento	de	massas	abdominais	ao	exame</p><p>físico	ou	mesmo	como	uma	febre	de	origem	obscura.</p><p>Como	abordar	esses	pacientes?</p><p>Para	todo	paciente	serão	realizadas	as	medidas	de	prevenção.	Quais	são	elas?</p><p>Prevenção	da	ISC</p><p>● Pré-operatório:	reduzir	o	tempo	de	internação	antes	da	cirurgia,	tomar	banho	com	antissépticos	(controverso),</p><p>remover	adequadamente	os	pelos,	tratar	antes	as	infecções	remotas,	administrar	antibióticos	profiláticos	quando</p><p>indicado,	 nutrir	 o	 paciente,	 aquecer	 no	 pré-operatório,	 controlar	 a	 glicemia	 (80	 a	 110	mg/ml)	 e	 interromper	 o</p><p>tabagismo.</p><p>● Intraoperatório:	assepsia	e	antissepsia	corretas,	evitar	extravasamento	de	conteúdo	gastrointestinal,	realizar	a</p><p>técnica	 cirúrgica	 adequada,	 suplementar	 oxigênio,	 aquecer,	 administrar	 fluidos	 adequadamente,	 controlar	 a</p><p>glicemia.</p><p>● Pós-operatório:	proteger	a	incisão	por	48	a	72	horas,	remover	os	drenos	o	mais	rápido	possível,	retornar	dieta</p><p>enteral	precocemente,	suplementar	oxigênio,	controlar	a	glicemia.</p><p>Note	que	nossa	profilaxia	antibiótica	realizada	no	pré-operatório	visa	justamente	evitar	a	ocorrência	de	infecções	no</p><p>pós-operatório.	 Repare	 ainda	 que	 os	 antibióticos	 indicados	 sempre	 buscam	 a	 cobertura	 das	 principais	 bactérias	 já</p><p>citadas	e	da	 flora	presente	no	sítio	cirúrgico.	Fica	muito	mais	 fácil	entender	o	porquê	e	as	 indicações	de	profilaxia</p><p>depois	que	entendemos	melhor	a	complicação!</p><p>E	 aqueles	 que	 já	 desenvolveram	 infecção?	Nos	pacientes	que	apresentam	acometimento	da	parede,	 superficial	 ou</p><p>profunda,	 deverão	 ter	 o	 ferimento	 aberto,	 seguido	 de	 limpeza,	 desbridamento	 e	 drenagem.	 Observe	 o	 seguinte:</p><p>antibioticoterapia	 somente	 estará	 indicada	 naqueles	 que	 apresentarem	 sinais	 de	 celulite!	 Para	 os	 casos	 mais</p><p>complexos,	geralmente	uma	reoperação	é	necessária	para	realizar	a	limpeza	e	drenagem	da	região	acometida.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–		2021</p><p>SANTA	CASA	DE	MISERICÓRDIA	DE	BELO	HORIZONTE	–	SCMBH</p><p>São	elementos	considerados	prejudiciais	ao	processo	de	cicatrização,	EXCETO:</p><p>a) Desnutrição.</p><p>b) Infecções.</p><p>c) Hiperglicemia.</p><p>d) Uso	de	anti-inflamatórios	não	esteroides	(AINE’s).</p><p>A	ingesta	calórica	inadequada	leva	a	um	aumento	da	degradação	de	proteínas	(proteólise),	o	que	interfere	no</p><p>processo	cicatricial.	Curiosamente,	apenas	níveis	de	albumina	inferiores	a	2	g/dl	prejudicam	a	cicatrização	e	se</p><p>relacionam	a	uma	maior	probabilidade	de	deiscências.	O	início	de	uma	dieta	adequada	com	reposição	proteica</p><p>reverte	essas	complicações.	Carências	nutricionais	específicas	–	vitamina	A,	K,	C	e	de	zinco	–	também	prejudicam</p><p>a	cicatrização.	A	causa	mais	comum	no	atraso	do	processo	cicatricial	é	a	infecção	da	ferida	operatória.</p><p>Contaminação	bacteriana,	representada	por	mais	de	100.000	unidades	formadoras	de	colônia	por	miligrama	de</p><p>tecido,	ou	presença	de	estreptococo	beta-hemolítico	na	ferida,	são	fatores	que	impedem	a	evolução	do	processo</p><p>cicatricial.	Nesses	casos,	a	cicatrização	não	acontecerá	mesmo	com	auxílio	de	enxertos	cutâneos	ou	retalhos.</p><p>Todas	as	fases	da	cicatrização	estão	prejudicadas	em	pacientes	diabéticos.	Os	principais	fatores	que	contribuem</p><p>para	isso	são:	a	neuropatia	autônoma;	a	ateroesclerose;	a	maior	predisposição	a	processos	infecciosos;	e	também</p><p>a	hiperglicemia,	que	provoca	diurese	osmótica,	redução	da	oxigenação	e	da	perfusão,	atrapalha	o	funcionamento</p><p>de	polimorfonucleares	e	de	fibroblastos,	aumentando	ainda	os	níveis	de	hormônios	catabólicos.	Muitos	guidelines</p><p>citam	alvos	glicêmicos	entre	110	e	180	mg/dl	em	pacientes	hospitalizados	e	sem	doenças	críticas,	enquanto	níveis</p><p>entre	140	e	180	mg/dl	são	recomendados	pela	American	Diabetes	Association;	Tradicionalmente,	as	drogas	mais</p><p>comumente	associadas	a	prejuízo	no	processo	de	cicatrização	são	glicocorticoides	e	quimioterápicos	como</p><p>clofosfamida,	metotrexato,	doxorrubicina	e	tamoxifeno	(radioterapia	também	se	associa	a	comprometimento	no</p><p>processo	cicatricial).	Embora	a	prescrição	de	AINE	seja	comum	no	pós-operatório	para	controle	de	dor	e	de</p><p>inflamação,	alguns	trabalhos	citam	que	pode	haver	sim	algum	efeito	negativo	no	processo	de	cicatrização,	o	que</p><p>torna	seu	uso	controverso,	em	particular	nos	pacientes	diabéticos	e	com	feridas	crônicas.	Vejam	que	temos	uma</p><p>questão	com	certo	grau	de	controvérsia,	mas	cujo	gabarito	foi	a	letra	D.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	LAURO	WANDERLEY	–		UFPB</p><p>São	fatores	de	risco	de	infecção	de	ferida	operatória,	EXCETO:</p><p>a) Idade.</p><p>b) Diabetes.</p><p>c) Obesidade.</p><p>d) Cirurgia	por	neoplasia	gastrointestinal.</p><p>e) Internação	hospitalar	prévia,	com	alta	há	mais	de	3	meses.</p><p>Vamos	analisar	as	alternativas	sobre	os	fatores	de	risco	para	infecção	de	ferida	operatória.</p><p>Pacientes	com	idade	acima	de	65	anos	apresentam	risco	aumentado	de	infecção	de	ferida	operatória	por	declínio</p><p>na	atividade	imune	quanto	na	incidência	de	infecções	nosocomiais.</p><p>Diabetes	é	um	conhecido	fator	de	risco	para	infecções	de	ferida	operatória	e	mesmo	a	hiperglicemia	transitória,</p><p>também	foi	associada	com	desfecho	semelhante.</p><p>A	obesidade	predispõe	infecção	de	ferida	operatória	por	menor	concentração	de	oxigênio	no	tecido	com	gordura</p><p>excessiva.</p><p>Cirurgias	potencialmente	contaminadas	como	cirurgias	do	trato	gastrointestinal	são	fatores	de	risco	aumentado</p><p>para	infecção	de	ferida	operatória.</p><p>Pacientes	com	internação	hospitalar	há	menos	de	três	meses	(RECENTES)	são	mais	predispostos	à	infecção	de</p><p>ferida	operatória.</p><p>Resposta:	letra	E.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DE	SÃO	PAULO	–	UNIFESP</p><p>Em	relação	à	infecção	do	sítio	cirúrgico,	é	CORRETO	afirmar:</p><p>a) O	principal	fator	de	risco	é	a	antissepsia	inadequada.</p><p>b) Pode	ocorrer	em	até	30	dias	após	o	procedimento	ou	em	até	um	ano	se	houver	implante.</p><p>c) É	a	segunda	maior	causa	de	óbito	nas	unidades	de	terapia	intensiva.</p><p>d) Só	pode	ser	confirmada	quando	houver	cultura	positiva	da	secreção.</p><p>e) Só	pode	ser	confirmada	quando	houver	drenagem	espontânea	de	secreção	pela	ferida	operatória.</p><p>Como	acabamos	de	ver,	por	definição,	a	infecção	do	sítio	cirúrgico	ocorre	entre	0	e	30	dias	após	o	procedimento</p><p>comum	ou	até	um	ano	após	uma	cirurgia	com	implantação	de	corpo	estranho	(próteses,	telas,	etc.).</p><p>O	diagnóstico	é	clínico	e	o	risco	de	mortalidade	devido	a	ISC	é	baixo.	Os	principais	fatores	de	risco	são:	tempo	do</p><p>procedimento	maior	do	que	o	normal,	cirurgia	contaminada	ou	suja	e	risco	cirúrgico	elevado.	Outros	fatores,	como</p><p>assepsia	e	antissepsia,	controle	da	glicemia,	suplementar	o	oxigênio,	etc.,	são	associados	a	ISC,	mas	não	são	os</p><p>principais.	Gabarito:	letra	B.</p><p>COMPLICAÇÕES	SISTÊMICAS</p><p>Febre	no	Pós-Operatório</p><p>● Primeiras	72h:</p><p>● Atelectasia	(principal	causa);</p><p>● Infecções	necrosantes;</p><p>● Fístulas	digestivas.</p><p>● Após	72h:</p><p>● Infecção	de	sítio	cirúrgico;</p><p>● Infecções	não	relacionadas	à	ferida	operatória.</p><p>FEBRE	NO	PÓS-OPERATÓRIO</p><p>As	infecções	no	pós-operatório,	como	já	sabemos,	são	relativamente	frequentes...	Entretanto,	a	maior	parte	dos	casos</p><p>de	febre	encontrada	neste	período	não	é	causada	por	nenhuma	infecção.</p><p>A	evidência	de	febre	nos	primeiros	três	dias	após	determinado	procedimento	raramente	apresenta	a	infecção	como</p><p>causa	base,	exceto	quando	há	lesão	de	alças	intestinais	com	extravasamento	de	conteúdo	ou	quando	ocorre	invasão</p><p>dos	tecidos	moles	pelo	estreptococo	beta-hemolítico	ou	por	espécies	do	Clostridium.	Por	outro	lado,	quando	a	febre</p><p>começa	ou	continua	no	5º	dia	de	pós-operatório,	a	incidência	de	outras	infecções	é	maior.</p><p>● Nas	primeiras	48	a	72	horas	após	uma	cirurgia	abdominal,	a	atelectasia	é	considerada	a	principal	causa</p><p>de	febre.</p><p>● Ocasionalmente,	 infecções	no	 sítio	 cirúrgico	por	estreptococos	ou	Clostridium	podem	manifestar-se	através	de</p><p>febre	nas	primeiras	72	horas	do	procedimento.</p><p>● Elevações	de	 temperatura	a	partir	do	5º	ao	8º	dia	de	cirurgia	devem	chamar	a	atenção	para	outras	possíveis</p><p>causas,	como:	infecções	do	sítio	cirúrgico,	infecções	do	trato	urinário,	infecções	pulmonares,	infecções	intestinais</p><p>(Clostridium),	 febre	 por	medicamentos	 (antibióticos)	 ou	 trombose	 venosa	 profunda.	 Neste	 contexto,	 o	 exame</p><p>físico	auxilia	no	diagnóstico.	Por	exemplo,	a	presença	de	tosse	+	infiltrado	alveolar	fala	a	favor	de	pneumonia.</p><p>Disúria,	cateterismo	vesical	falam	a	favor	de	ITU.</p><p>Video_08_Medcir09</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>HOSPITAL	NAVAL	MARCÍLIO	DIAS	–	HNMD	–	RJ</p><p>Durante	as	primeiras	48	a	72	horas	após	uma	intervenção	cirúrgica	no	abdome,	acredita-se	que	a	maioria	dos	tipos</p><p>de	febre	seja	causada	por:</p><p>a) Infecção.</p><p>b) Pneumonia.</p><p>c) Atelectasia.</p><p>d) Abscesso.</p><p>e) Emocional.</p><p>Conceito	que	sempre	se	repete.	A	principal	causa	nas	primeiras	48-72	horas	é	a	atelectasia.	Gabarito:	letra	C.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	DE	JUNDIAÍ	–	FMJ</p><p>Associe	o	período	de	surgimento	da	febre	pós-operatória	e	suas	respectivas	causa:</p><p>1.	Até	24h.</p><p>2.	Até	o	5°	dia.</p><p>3.	Até	o	7°	dia.</p><p>4.	Acima	do	11°	dia.</p><p>(	)	Abscesso	intrabdominal.</p><p>(	)	Infecção	de	ferida.</p><p>(	)	Infecção	urinária.</p><p>(	)	Atelectasia.</p><p>A	sequência	CORRETA	é:</p><p>a) 1,	2,	3,	4.</p><p>b) 2,	1,	4,	3.</p><p>c) 3,	4,	2,	1.</p><p>d) 4,	3,	2,	1.</p><p>Quando	pensamos	em	febre	no	pós-operatório,	a	primeira	coisa	que	devemos	analisar	é	o	momento	de	aparição</p><p>desta	febre.	Nos	casos	mais	precoces,	nas	primeiras	24-72	horas,	devemos	lembrar	principalmente	de</p><p>ATELECTASIA,	sendo	possível	também	infecções	preexistentes	ou	infecção	necrotizante	de	ferida.	Após	este</p><p>momento,	devemos	pensar	em	infecções	mais	sistêmicas,	como	as	do	trato	urinário	e	pneumonias.	Agora,	após	o</p><p>5º-7º	dia,	já	começamos	a	pensar	em	infecções	da	ferida	operatória,	fístulas	e	deiscências.	Gabarito:	letra	D.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2017</p><p>FACULDADE	DE	CIÊNCIAS	MÉDICAS	DA	UNICAMP	–	UNICAMP</p><p>Homem,	70a,	no	pós-operatório	imediato	de	gastroduodenopancreatectomia,	com	dor	em	ferida	operatória,	evolui</p><p>com	dispneia.	Exame	 físico:	FR	=	30	 irpm,	FC	=	110	bpm,	Temp.	=	37,8°C,	oximetria	de	pulso	 (ar	ambiente)	=</p><p>89%;	Pulmões:	murmúrio	vesicular	ausente	em	campo	inferior	direito.	O	diagnóstico	é:</p><p>a) Pneumonia	nosocomial.</p><p>b) Tromboembolismo	pulmonar.</p><p>c) Derrame	pleural.</p><p>d) Atelectasia	pulmonar.</p><p>A	grande	causa	de	febre	no	pós-operatório	imediato	é	a	ATELECTASIA.	Grave	este	conceito,	pois	ele	se	repete	ano</p><p>após	ano	em	prova	de	residência.</p><p>Gabarito:	letra	D.</p><p>DEISCÊNCIA	DE	ANASTOMOSE	GASTROINTESTINAL</p><p>ETIOLOGIAmedvideos.com</p><p>O	conceito	é	simples:	trata-se	simplesmente	da	abertura	intracavitária	de	uma	anastomose.</p><p>Mas	por	que	essa	complicação	acontece?</p><p>Diversos	são	os	fatores	que	foram	implicados	ao	longo	dos	anos	para	explicar	a	deiscência	anastomótica.	Na	prática</p><p>você	 costuma	 pensar	 primeiramente	 na	 falha	 técnica...	 E	 está	 certíssimo!!!	 Apesar	 de	 não	 serem	 considerados	 a</p><p>principal	etiologia,	os	erros	técnicos,	sem	dúvida,	são	uma	importante	causa	precoce	da	falha	anastomótica,	ou	seja,</p><p>sempre	que	estivermos	diante	de	uma	deiscência	precoce,	devemos	pensar	em	falha	 técnica.	Os	principais	 fatores</p><p>implicados	são:</p><p>● Alça	isquêmica:	durante	a	anastomose	o	cirurgião	costuma	retirar	o	meso	da	ponta	da	alça	para	facilitar	a	sutura.</p><p>Se	essa	“limpeza”	for	exagerada,	o	segmento	intestinal	pode	ficar	com	vascularização	deficiente	e	necrosar	após	a</p><p>cirurgia.	 O	 mesmo	 raciocínio	 pode	 ser	 empregado	 para	 as	 regiões	 de	 vascularização	 limítrofe	 quando	 o	 ramo</p><p>arterial	principal	é	ligado	durante	a	cirurgia	(ex.:	anastomose	da	junção	retossigmoide	em	cirurgias	que	requerem</p><p>ligadura	da	a.	mesentérica	inferior);</p><p>● Resistência	da	anastomose:	uma	anastomose	bem	confeccionada	deve	ter	uma	linha	de	sutura	livre	de	tensão</p><p>que	permita	que	a	região	anastomosada	seja	à	prova	de	vazamentos	de	líquidos	e	de	ar.	Quando	uma	anastomose</p><p>é	 tecnicamente	mal	 confeccionada,	 é	 comum	que	 fique	 frouxa	 ou	muito	 tensa,	 provocando	 isquemia	 e	 necrose</p><p>tecidual	no	pós-operatório.	Nesse	contexto	podem	ocorrer	pequenos	vazamentos,	mesmo	quando	as	anastomoses</p><p>são	 confeccionadas	 com	 grampeador	 ou	 na	 presença	 de	 um	 estoma	 protetor!	 Dessa	 forma,	 os	 cirurgiões</p><p>costumam	 testá-las	 injetando	 azul	 de	 metileno	 dentro	 do	 lúmen	 ou	 mergulhando	 a	 linha	 de	 sutura	 em	 soro</p><p>fisiológico	para	observar	se	há	saída	de	ar	(“prova	do	borracheiro”);</p><p>● Presença	de	pressão	intraluminal	elevada:	mesmo	que	a	anastomose	seja	bem	confeccionada,	a	presença	de</p><p>pressão	luminal	extremamente	elevada	pode	levar	a	uma	ruptura	na	linha	de	sutura.	Dessa	forma,	é	considerado</p><p>erro	posicionar	anastomoses	primárias	antes	de	obstruções	do	 trato	gastrointestinal	sem	que	haja	qualquer	 tipo</p><p>by-pass	para	aliviar	a	pressão.</p><p>A	presença	de	inflamação	local,	seja	por	infecção	(ex.:	peritonite	fecal)	ou	por	doença	ativa	de	alças	(ex.:	doença	de</p><p>Chron,	colite	actínica,	etc.),	também	é	capaz	de	impedir	a	cicatrização	normal	das	alças,	gerando	vazamento.	Com	o</p><p>advento	da	antibioticoprofilaxia,	o	preparo	colônico	deixou	de	ser	condição	obrigatória	para	as	anastomoses	de	cólon.</p><p>Contudo,	a	presença	de	fezes	sólidas	no	ânus	ainda	é	considerada	um	fator	de	complicação,	sobretudo	quando	se	é</p><p>optado	pelo	uso	de	grampeadores.</p><p>O	 local	da	anastomose	também	é	capaz	de	predizer	o	risco	para	essa	complicação.	Por	exemplo,	são	consideradas</p><p>anastomoses	 “seguras”	 que	 dificilmente	 complicam	 aquelas	 confeccionadas	 no	 intestino	 delgado,	 ileocolônicas	 e</p><p>ileorretais.	Já	as	anastomoses	esofagianas	(pela	falta	de	serosa),	pancreáticas	(pela	friabilidade	do	órgão)	e	colônicas</p><p>(pelo	risco	de	infecção)	são	consideradas	de	alto	risco	para	deiscência.</p><p>Existem	ainda	diversas	causas	que	vêm	sendo	implicadas	com	a	deiscência	anastomótica.	Na	realidade,	você	já	sabe</p><p>a	maior	parte	delas...	Hã?	Exatamente!	São	basicamente	as	mesmas	implicadas	na	falha	da	cicatrização	de	feridas,</p><p>estudadas	 no	 capítulo	 anterior.	 Vamos	 fazer	 um	 esforço	 para	 relembrar	 algumas?	 Idade,	 neoplasias,	 desnutrição,</p><p>diabetes	descompensado,	tabagismo,	uso	crônico	de	corticoides,	etc.</p><p>QUADRO	CLÍNICO,	DIAGNÓSTICO	E	TRATAMENTO</p><p>O	quadro	 clínico	 é	 extremamente	 variável	 e	 depende	 do	 comportamento	 do	 vazamento.	 Vamos	 observar	 algumas</p><p>situações:</p><p>● Deiscência	 anastomótica	 livre	 para	 cavidade:	 costuma	 gerar	 uma	 grande	 resposta	 inflamatória	 sistêmica,</p><p>com	 quadro	 de	 sepse	 (taquicardia,	 taquipneia,	 hipotensão...)	 associado	 à	 dor	 e	 rigidez	 abdominal,	 podendo</p><p>apresentar	 peritonite	 franca.	 O	 diagnóstico	 é	 clínico!	 O	 paciente	 deve	 permanecer	 em	 dieta	 zero,	 receber</p><p>reanimação	volêmica	adequada,	antibioticoterapia	e	uma	sonda	nasogástrica	em	caso	de	sintomas	obstrutivos.	A</p><p>conduta	 principal	 nessa	 situação	 é	 cirúrgica.	 Grave	 a	 seguinte</p><p>sentença:	 no	 tratamento	 das	 deiscências</p><p>anastomóticas	 a	 rafia	 primária	 da	 lesão	NUNCA	 deve	 ser	 tentada.	 Sempre	 que	 possível,	 o	 trânsito	 intestinal	 é</p><p>derivado	para	um	estoma.	Nos	 casos	 de	 instabilidade	hemodinâmica	grave,	 o	 paciente	 pode	 ser	 abordado	 com</p><p>uma	cirurgia	para	 “controle	de	danos”,	 fechando	ambos	os	 cotos	no	primeiro	 tempo	e	deixando	o	paciente	em</p><p>peritoneostomia.	 24	 a	 48h	 após,	 com	 o	 paciente	 mais	 estável,	 o	 cirurgião	 programa	 sua	 reintervenção	 para</p><p>construção	do	estoma;</p><p>● Deiscência	anastomótica	tamponada:	é	geralmente	formada	por	defeitos	anastomóticos	menores,	capazes	de</p><p>serem	recobertos	pelo	omento.	Cursa	com	quadro	séptico	mais	 indolente	e	com	menor	acometimento	sistêmico,</p><p>no	 entanto,	 ainda	 trata-se	 de	 uma	 complicação	 grave.	 Na	 prática,	 funciona	 como	 um	 abscesso	 intracavitário	 e</p><p>costuma	 ser	 diagnosticado	 por	 exames	 de	 imagem	 (ex.:	 TC	 de	 abdome).	O	 tratamento	 pode	 ser	 efetuado	 com</p><p>drenagem	cirúrgica,	percutânea	ou	 transorificial	 (ex.:	 reto,	 vagina).	Quando	abscesso	 se	 comunica	 com	a	 ferida</p><p>cirúrgica,	pode	provocar	deiscência	da	parede	e	se	manifestar	 inicialmente	como	uma	 infecção	de	 ferida.	Nesse</p><p>caso,	a	reabertura	da	 ferida	com	drenagem	abscesso	é	a	conduta	de	escolha.	Perceba	que	a	drenagem	de	uma</p><p>deiscência	 tamponada	que	possua	comunicação	com	o	 lúmen	de	algum	órgão	pode	gerar	uma	 fístula!	O	 termo</p><p>prático	para	esses	casos	é	a	“orientação”	da	fístula;</p><p>● Fístula:	coleções	tamponadas	podem	inflamar	e	erodir	a	parede	de	órgãos	adjacentes,	formando	fístulas	para	os</p><p>mais	 diversos	 lugares,	 externamente	 (parede	 abdominal	 e	 pele)	 ou	 internamente	 (bexiga,	 vagina,	 via	 biliar,</p><p>estômago,	 etc.).	 A	 fístula	 também	 cursa	 quadro	 de	 sepse	 (manifestação	 principal),	 sendo	 o	 trajeto	 fistuloso</p><p>responsável	 pela	 desidratação	 e	 distúrbios	 hidroeletrolíticos.	 Sintomas	 adicionais	 variam	 de	 acordo	 com	 a</p><p>localização	da	fístula,	a	exemplo	da	pneumatúria	e	fecalúria	presentes	nas	fístulas	vesicais.	Elas	são	classificadas</p><p>de	acordo	com	seu	débito	em:</p><p>● Baixo	débito	(até	200	ml/24h);</p><p>● Moderado	débito	(até	500	ml/24h);</p><p>● Alto	débito	(acima	de	500	ml/24h).</p><p>O	diagnóstico	pode	ser	óbvio	nos	casos	de	fístula	enterocutânea,	contudo,	o	estudo	de	 imagem	ajuda	a	delimitar	o</p><p>trajeto	 da	 fístula	 e	 a	 localizar	 abscessos	 remanescentes.	 Os	 exames	 mais	 frequentemente	 empregados	 são	 o</p><p>fistulograma,	o	enema	baritado,	a	cistoscopia	e	a	 tomografia	de	abdome	com	contraste	 intraluminal.	O	 tratamento</p><p>principal	 consiste	 na	 dieta	 zero	 e	 inibidores	 de	 bomba	 de	 próton	 para	 diminuir	 a	 secreção	 gástrica,	 reanimação</p><p>volêmica	com	correção	dos	distúrbios	hidroeletrolíticos	e	antibioticoterapia.	A	maior	parte	das	fístulas	fecha	sem	que</p><p>nenhuma	intervenção	seja	efetuada!</p><p>E	o	paciente,	fica	em	jejum	o	tempo	todo?</p><p>Você	 verá	 adiante	 que	 as	 fístulas	 gastrointestinais	 são	 uma	 indicação	 formal	 de	 nutrição	 parenteral	 total	 precoce,</p><p>uma	vez	que	os	distúrbios	hidroeletrolíticos	estejam	corrigidos.	A	nutrição	enteral	pode	ser	empregada	nas	 fístulas</p><p>cutâneas	de	baixo	débito	de	delgado	e	cólon.</p><p>Quando	indicar	a	cirurgia?</p><p>A	 presença	 de	 irritação	 peritoneal	 e	 deiscência	 de	 parede	 são	 indicações	 clássicas.	 Se	 houver	 abscesso</p><p>remanescente,	podemos	abordá-lo	por	via	cirúrgica,	percutânea	ou	transorificial.	O	tratamento	cirúrgico	da	fístula	é</p><p>constituído	 pela	 ressecção	 do	 trajeto	 fistuloso	 (fistulectomia)	 com	 reconstrução	 do	 trânsito	 intestinal	 e	 da	 parede</p><p>abdominal	quando	necessário.	Fístulas	que	não	fecham	devem	ser	sempre	operadas,	no	entanto,	o	tempo	ideal	para</p><p>se	indicar	a	cirurgia	permanece	incerto,	cabendo	à	avaliação	e	experiência	do	cirurgião.	De	forma	prática,	costuma-se</p><p>avaliar	se	existem	fatores	de	bom	ou	mau	prognóstico	para	o	fechamento	da	fístula.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	JÚLIO	MÜLLER	–	UFMT</p><p>Um	 paciente	 submetido	 à	 retossigmoidectomia	 abdominal	 evolui,	 na	 enfermaria,	 com	 diagnóstico	 de	 fístula	 da</p><p>anastomose	colorretal,	 tendo	sido	proposto	 tratamento	conservador	para	o	 seu	 fechamento.	Qual	 fator	 contribui</p><p>para	o	sucesso	do	tratamento	proposto?</p><p>a) Alto	débito	de	conteúdo	pela	fístula.</p><p>b) Diâmetro	da	fístula	maior	que	2,0	cm.</p><p>c) Trajeto	fistuloso	longo.</p><p>d) Presença	de	mucosa	intestinal	revestindo	o	trajeto	da	fístula.</p><p>Quando	avaliamos	uma	fístula,	devemos	avaliar	a	presença	de	fatores	que	falam	a	favor	ou	contra	o	fechamento</p><p>espontâneo.		Analise	a	tabela	a	seguir	que	expõe	esses	fatores,	que	podem	ser	relacionados	a	anatomia,	condição</p><p>do	intestino,	condições	da	parede	abdominal,	do	paciente	e	o	débito	da	fístula.	(A)	Incorreta:	a	presença	de	alto</p><p>débito	é	um	fator	desfavorável	ao	fechamento.	(B)	Incorreta:	o	tradicional	é	até	avaliarmos	o	trajeto	e	não	o</p><p>diâmetro,	mas	um	diâmetro	maior	do	que	2	cm,	fala	contra.	Imagine	o	tamanho	desta	comunicação.	(C)	Correta:</p><p>quanto	maior	o	trajeto,	menos	conteúdo	dentro	dele	e	maiores	são	as	chances	de	fechamento.	(D)	Incorreta:	a</p><p>epitelização	é	um	fator	de	pior	prognóstico.	Gabarito:	letra	C.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>HOSPITAL	NAVAL	MARCÍLIO	DIAS	–	HNMD	–	RJ</p><p>Dentre	 as	 afirmativas	 abaixo,	 qual	 é	 considerada	 um	 fator	 desfavorável	 à	 cicatrização	 de	 fístulas	 intestinais</p><p>externas:</p><p>a) Origem	colônica.</p><p>b) Fístula	lateral.</p><p>c) Trato	não	epitelizado.</p><p>d) Parede	abdominal	intacta	ou	não	doente.</p><p>e) Trajeto	curto	(menor	que	2	cm).</p><p>Veja	a	importância	de	sabermos	esses	fatores.</p><p>Das	opções,	aquela	que	fala	contra	o	fechamento	espontâneo	é	uma	fístula	de	trajeto	curto.</p><p>Gabarito:	letra	E.</p><p>Se	 você	 está	 achando	 que	 vai	 encontrar	 apenas	 estas	 complicações	 após	 sua	 cirurgia...	 Esqueça!</p><p>Inúmeros	contratempos	aparecerão	em	sua	vida!	Vamos	apenas	relembrá-los	agora,	pois	 já	estudamos</p><p>todos!</p><p>Complicações	Pulmonares</p><p>● Atelectasia:complicação	respiratória	mais	comum.</p><p>● Pneumonia.</p><p>● Pneumonite	aspirativa.</p><p>● Edema	agudo	de	pulmão.</p><p>● Síndrome	da	Angústia	Respiratória	do	Adulto	(SARA).</p><p>● Tromboembolia	pulmonar.</p><p>● Embolia	gordurosa.</p><p>Complicações	Cardíacas</p><p>● Hipertensão	pós-operatória.</p><p>● Isquemia	miocárdica	e	infarto.</p><p>● Choque	cardiogênico.</p><p>● Arritmias.</p><p>● Insuficiência	cardíaca.</p><p>Complicações	do	Trato	Urinário</p><p>● Retenção	urinária.</p><p>● Insuficiência	renal	aguda.</p><p>Disfunções	Endócrinas</p><p>● Insuficiência	adrenal.</p><p>● Crise	hipertireoidiana.</p><p>● Hipotireoidismo.</p><p>● Secreção	inapropriada	do	ADH.</p><p>Complicações	Gastrointestinais</p><p>● Íleo	metabólico.</p><p>● Síndrome	compartimental	abdominal.</p><p>● Sangramento	gastrointestinal.</p><p>● Complicações	das	ostomias.</p><p>● Colite	pelo	Clostridium	difficile.</p><p>● Fraqueza	anastomótica.</p><p>● Fístula	intestinal.</p><p>● Fístula	pancreática.</p><p>Complicações	Hepatobiliares</p><p>● Lesão	de	ducto	biliar.</p><p>Complicações	Neurológicas</p><p>● Delirium.</p><p>● Desordens	cognitivas.</p><p>● Psicose.</p><p>● AVC.</p><p>Outras	Complicações</p><p>● Epistaxe.</p><p>● Perda	auditiva.</p><p>● Sinusite.</p><p>● Parotidite.</p><p>APÊNDICE	I</p><p>SUPORTE	NUTRICIONAL	E	HIDROELETROLÍTICO</p><p>Suporte	Nutricional</p><p>Indicações	de	nutrição	artificial</p><p>● Aqueles	que	já	sofriam	de	desnutrição	antes	da	cirurgia.</p><p>● Pacientes	que	ficarão	privados	de	sua	alimentação	normal	por	7	a	10	dias.</p><p>● Portadores	de	doença	multiorgânica	significativa.</p><p>Nutrição	Enteral	x	Parenteral</p><p>● Se	 houver	 intestino	 para	 “usar”,	 a	 nutrição	 enteral	 deve	 ser	 escolhida.	 Ela	 é	mais	 barata,	 fácil,	 possui	menos</p><p>complicações,	evita	atrofia	do	enterócito	e	translocação	bacteriana.</p><p>● Dieta	Parenteral:	utilizar	quando	houver	contraindicações	à	dieta	enteral.</p><p>Contraindicações	à	nutrição	enteral</p><p>● Íleo	paralítico.</p><p>● Isquemia	gastrointestinal.</p><p>● Vômitos	biliosos	ou	persistentes.</p><p>● Fístula	intestinal	de	alto	débito.</p><p>● Obstrução	mecânica.</p><p>Suporte	Hidroeletrolítico</p><p>● É	necessário	fazer	uma	avaliação	hemodinâmica	e	suprimir	o	catabolismo.</p><p>● Para	suprimir	a	cetose,	repor	pelo	menos	100	g	de	glicose/dia.</p><p>● Paciente	euvolêmicos:	apenas	repor	as	necessidades	diárias.</p><p>● <	10	kg:</p><p>100	ml/kg/dia.</p><p>● Entre	10	e	20	kg:	50	ml/kg/dia.</p><p>● >	20	kg:	20	ml/kg/dia.</p><p>● Pacientes	hipovolêmicos:	repor	30	ml/kg/dia.</p><p>● A	reposição	é	realizada	com	soro	fisiológico,	Ringer	lactato	ou	soro	glicosado	associado	ao	NaCl.</p><p>SUPORTE	NUTRICIONAL</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Aprendemos	a	 identificar	 pacientes	 desnutridos	 na	 avaliação	nutricional	 e	 vimos	que	 a	 desnutrição	pode	 influir	 de</p><p>forma	 negativa	 em	muitos	 aspectos	 da	 cicatrização	 das	 feridas.	 Entretanto,	 além	 dos	 cuidados	 indicados	 no	 pré-</p><p>operatório,	um	suporte	adicional	deve	ser	realizado	após	submeter	esses	pacientes	ao	trauma	cirúrgico.</p><p>Sabemos	que	em	pacientes	desnutridos,	as	taxas	de	infecção	de	feridas	e	escaras	de	decúbito	são	maiores	e	há	um</p><p>aumento	do	crescimento	de	bactérias	no	lúmen	intestinal.</p><p>Por	que	esse	aumento	da	flora	bacteriana	é	prejudicial?</p><p>O	crescimento	da	população	bacteriana	no	intestino	aumenta	a	probabilidade	de	translocação	bacteriana	e	sepse!</p><p>Ele	 também	altera	 a	 capacidade	 de	 digestão	 e	 absorção	 de	 nutrientes,	 perpetuando	 o	 ciclo	 de	 desnutrição.	 Como</p><p>evitar	essa	situação?	Fornecendo	suporte	nutricional	adequado.</p><p>No	entanto,	em	alguns	casos,	não	se	pode	simplesmente	ofertar	uma	dieta	rica	em	nutrientes.	Imagine	um	paciente</p><p>com	pancreatite	grave	que	evolui	 com	 infecção	dos	 focos	necróticos	pancreáticos	e	 submete-se	a	uma	cirurgia	de</p><p>necrosectomia.</p><p>Supondo	que	o	procedimento	foi	um	sucesso,	como	faremos	para	nutri-lo?</p><p>Devemos	 utilizar	 os	 métodos	 de	 nutrição	 artificial:	 nutrição	 enteral	 e	 nutrição	 parenteral.	 A	 nutrição	 enteral</p><p>consiste	na	administração	de	fórmulas	alimentares	diretamente	no	tubo	digestivo,	para	sua	digestão	e	absorção.	Já	a</p><p>nutrição	parenteral	é	reposição	de	nutrientes	diretamente	na	corrente	sanguínea.</p><p>AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL</p><p>A	avaliação	nutricional	pode	ser	feita	de	algumas	maneiras,	vamos	destacar	as	principais.</p><p>AVALIAÇÃO	SUBJETIVA	GLOBAL	(ASG)</p><p>Como	o	próprio	nome	indica,	é	uma	avaliação	SUBJETIVA,	em	que	classificamos	os	pacientes	em:	(1)	BEM	NUTRIDO;</p><p>(2)	MODERADAMENTE	(ou	suspeita	de)	DESNUTRIDO	e	(3)	GRAVEMENTE	DESNUTRIDO.</p><p>Preencha	o	Questionário	ou	Selecione	a	Categoria	Apropriada	com	um	X</p><p>IMC	e	PERDA	DE	PESO</p><p>O	 IMC	 apesar	 de	 difundido	 e	muito	 utilizado	 na	 avaliação	 da	 obesidade,	 também	 é	 um	 dos	 parâmetros	 avaliados</p><p>quando	pensamos	em	subnutrição.	Agora,	o	IMC	não	deve	ser	utilizado	como	único	meio	de	avaliar	tanto	a	obesidade</p><p>quanto	a	desnutrição.</p><p>IMC	KG/M2 CLASSIFICAÇÃO</p><p><	16,5 Gravemente	abaixo	do	peso.</p><p>16,5–18,4	 Abaixo	do	peso.</p><p>18,5–24,9	 Peso	normal.</p><p>25,0–29,9	 Sobrepeso.</p><p>30,0–34,9	 Obesidade	grau	I.</p><p>35,0–39,9	 Obesidade	grau	II.</p><p>≥	40 Obesidade	grau	III.</p><p>A	perda	não	intencional	de	10–15%	do	peso	corporal	nos	últimos	seis	meses	ou	perda	>	5%	em	um	mês	já	indica	um</p><p>paciente	desnutrido.</p><p>● Outro	parâmetro	é	o	Peso	Corporal	Ideal	(PCI):	maneira	prática	de	se	estimar	o	peso	ideal	para	um	paciente.	O</p><p>PCI	ganha	importância	maior	naqueles	casos	em	que	não	conhecemos	o	peso	do	paciente	antes	do	processo:</p><p>● Homens:	48	kg	para	os	primeiros	152	cm	e	2,7	kg	para	cada	adicional	2,54	cm;</p><p>●Mulheres:	45	kg	para	os	primeiros	152	cm	e	2,3	kg	para	cada	adicional	2,54	cm.</p><p>MEDIDAS	LABORATORIAIS</p><p>Os	níveis	 de	 albumina	 são	 úteis	 na	 detecção	 e	 quantificação	 da	 desnutrição.	 Níveis	 de	 albumina	<	 3	 g/dl	 no	 pré-</p><p>operatório	de	uma	cirurgia	eletiva	são	um	fator	independente	de	mau	prognóstico.</p><p>O	grande	obstáculo	para	o	uso	da	albumina	é	a	sua	meia-vida,	que	gira	em	torno	de	20	dias	e,	por	isso,	tem	um	papel</p><p>limitado	nos	quadros	mais	agudos.</p><p>Outras	 proteínas	 de	 síntese	 hepática	 também	podem	 ser	 utilizadas,	 em	destaque	 temos	 a	 transferrina*	 e	 a	 pré-</p><p>albumina.	A	meia-vida	da	 transferrina	é	de	8	dias	e	da	pré-albumina	de	1–2	dias,	 sendo	esta	a	que	 representa	as</p><p>alterações	mais	agudas.</p><p>INDICAÇÕES	E	MÉTODOS</p><p>Quem	é	beneficiado	pela	nutrição	artificial?</p><p>Pacientes	 que	 foram	 considerados	 desnutridos	 pela	 avaliação	 nutricional	 pré-operatória	 devem	 receber	 nutrição</p><p>artificial	no	pós-operatório,	mesmo	que	de	forma	complementar.	O	mesmo	raciocínio	é	válido	para	os	portadores	de</p><p>doença	 multiorgânica	 significativa	 que	 geralmente	 se	 encontram	 com	 catabolismo	 exacerbado.	 Para	 aqueles</p><p>pacientes	que	 ficarão	privados	de	 sua	alimentação	normal	por	 sete	a	dez	dias,	 o	 suporte	nutricional	 também	será</p><p>indicado.</p><p>Veja	as	indicações:</p><p>História	prévia	de	desnutrição	ou	doença	crônica	(a	ASG	deve	ser	levada	em	consideração);</p><p>Perda	involuntária	>	10–15%	do	peso	corporal	normal	dentro	de	6	meses	ou	>	5%	dentro	de	1	mês;</p><p>Perda	de	sangue	esperada	>	500	ml	durante	a	cirurgia;</p><p>Albumina	sérica	<	3,0	g/dl	ou	transferrina	<	200	mg/dl	na	ausência	de	estado	inflamatório,	disfunção	hepática	ou</p><p>disfunção	renal;</p><p>Para	pacientes	que	não	vão	conseguir	suprir	as	necessidades	calóricas,	7–10	dias	no	perioperatório;</p><p>Doença	catabólica	(queimaduras	ou	trauma	significativo,	sepse	e	pan​creatite).</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>O	DEXA	(Dual-Energy	X-Ray	Absorptiometry)	é	um	exame	de	imagem	com	técnica	radiológica	de	dupla	energia,	que</p><p>permite	avaliar	a	composição	do	tecido	corporal,	 incluindo	massa	magra,	adiposa	e	densidade	óssea.	É	um	exame</p><p>caro	e	pouco	disponível,	mais	utilizado	em	atletas	de	alto	rendimento.</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>POR	QUANTO	TEMPO	DEVEMOS	FAZER	O	SUPORTE	NUTRICIONAL</p><p>Na	presença	de	desnutrição	ou	 risco	de	desnutrição,	 a	 intervenção	 cirúrgica	deve	 ser	 adiada,	 se	possível,	 no</p><p>mínimo,	por	10–14	dias	para	suporte	nutricional	pré-operatório.</p><p>Para	doenças	benignas	e	procedimentos	eletivos:	um	período	de	terapia	nutricional	de	até	3	semanas</p><p>está	indicado.</p><p>Para	doenças	malignas:	um	período	de	10–14	dias	de	terapia	nutricional	pré-operatória.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2022</p><p>HOSPITAL	DE	CLÍNICAS	DE	PORTO	ALEGRE	–	HCPA</p><p>Paciente	de	56	anos,	com	neoplasia	maligna	do	trato	gastrointestinal,	veio	à	consulta	ambulatorial	para	programar</p><p>procedimento	cirúrgico	e	queixou-se	de	perda	de	10%	do	peso	corporal	em	6	meses	e	ingestão	alimentar	em	torno</p><p>de	75%	da	habitual	nas	últimas	semanas.	Seu	IMC	era	de	17	kg/m².	Com	base	nessas	informações	e	na	tentativa	de</p><p>reduzir	a	morbidade	cirúrgica	em	relação	ao	estado	nutricional	do	paciente,	qual	a	conduta	mais	adequada?</p><p>a) Agendar	o	procedimento	imediatamente.</p><p>b) Postergar	a	 cirurgia	por	5–14	dias	para	que	o	paciente	 realize	 terapia	nutricional	domiciliar	 com	suplementos</p><p>orais.</p><p>c) Internar	o	paciente	para	realizar	terapia	nutricional	parenteral	pré-operatória.</p><p>d) Prescrever	terapia	nutricional	domiciliar	com	suplementos	orais	ou	nutrição	enteral	e	realizar	a	cirurgia	após	3</p><p>dias	do	início	da	terapia.</p><p>Paciente	em	consulta	AMBULATORIAL	para	a	preparação	de	procedimento	cirúrgico	com	perda	de	peso	de	10%</p><p>do	peso	corporal	em	6	meses.	Ou	seja,	já	é	um	paciente	com	risco	nutricional	e	com	indicação	de	terapia	de</p><p>suporte	nutricional...	Como	vimos,	para	as	cirurgias	oncológicas	um	período	de	10–14	dias	de	nutrição	pré-</p><p>operatória	está	indicado.</p><p>Outro	ponto	importante	é	que	ele	está	apresentando	uma	ingesta	alimentar	de	75%	do	habitual.	O	que	nos</p><p>permite	um	suporte	por	via	oral.</p><p>Resposta:	Letra	B.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2022</p><p>INSTITUTO	DE	ASSISTÊNCIA	MÉDICA	AO	SERVIDOR	PÚBLICO	ESTADUAL	–	IAMSPE</p><p>Para	um	paciente	com	risco	nutricional	grave,	em	pré-operatório	de	neoplasia	de	esôfago	ressecável,	a	orientação</p><p>nutricional	recomendada	é	a	de:</p><p>a) Operar	imediatamente,	com	suporte	enteral	pós-operatório.</p><p>b) Operar	imediatamente,	com	suporte	parenteral	e	enteral	pré-operatório.</p><p>c) Passar	sonda	nasoenteral	e	nutrição	até	atingir	albumina	sérica	de	pelo	menos	3	mg/dl.</p><p>d) Passar	sonda	nasoenteral	e	nutrição	na	meta	por	dez	a	catorze	dias.</p><p>e) Passar	cateter	PICC	e	nutrição	parenteral	com	meta	de	1,5	g	de	proteína	por	quilo.</p><p>Paciente	em	risco	nutricional.	Para	doenças	malignas,	um	período	de	10–14	dias	de	terapia	nutricional	pré-</p><p>operatória	é	indicada.	Ou	seja,	a	cirurgia	não	deve	ser	imediata	(letras	A	e	B	incorretas).</p><p>Não	utilizamos	os	valores</p><p>Pesquisar	extensão	da	doença	atual,	comorbidades,	uso	de	medicamentos	e	substâncias	 ilícitas,	alergias,	história</p><p>cirúrgica	e	anestésica.	Estimar	capacidade	funcional	(<	4	MET	indica	um	maior	risco	de	complicações).</p><p>Exames	Complementares</p><p>A	solicitação	de	múltiplos	exames	na	busca	por	doenças	não	diagnosticadas	não	é	custo-efetiva.	Estes	devem	ser</p><p>indicados	de	acordo	com	a	idade,	sexo,	comorbidades	e	tipo	de	cirurgia.</p><p>● Idade	(de	acordo	com	o	Sabiston)</p><p>● <	45	anos:	nenhum	exame.</p><p>● 45-54	anos:	eletrocardiograma	apenas	para	os	homens.</p><p>● 55-70	anos:	ECG	+	hemograma.</p><p>● >	70	anos:	ECG	+	hemograma	+	U/Cr	+	eletrólitos	+	glicose.</p><p>● Comorbidade	e	tipo	de	cirurgia</p><p>● Avaliação	individual:	para	cada	comorbidade	ou	tipo	de	cirurgia	são	necessários	diferentes	exames.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Ao	diagnosticar	ou	receber	um	paciente	com	indicação	cirúrgica,	o	médico	se	vê	sempre	ante	a	um	dilema	prático.</p><p>Trata-se	de	como	levar	o	caso	à	mesa	de	cirurgia	reduzindo	ao	máximo	possível	o	risco	de	complicações	intra	e	pós-</p><p>operatórias,	sem	que	a	cirurgia	seja	prejudicada.	Nesse	momento,	é	fundamental	entender	o	seguinte	conceito:	não</p><p>existe	risco	zero	em	cirurgia!	Todo	procedimento	possui	três	tipos	de	riscos:	risco	do	ato	operatório	em	si,	risco</p><p>anestésico	e	 risco	 individual	do	paciente.	O	dois	primeiros	 são	 inerentes	aos	procedimentos	e	 são	otimizados</p><p>com	 a	 realização	 de	 indicações	 precisas	 e	 o	 emprego	 correto	 da	 técnica.	 E	 o	 risco	 do	 paciente?	 Define-se	 pelas</p><p>doenças	clínicas	e	subclínicas	das	quais	ele	seja	portador	e	que	possam	aumentar	a	probabilidade	de	intercorrências	e</p><p>desfechos	desfavoráveis.	É	o	famoso	“risco	cirúrgico”.	Esse,	por	possuir	maior	impacto	na	evolução	do	paciente	e</p><p>grande	possibilidade	de	ser	reduzido,	merece	uma	avaliação	mais	detalhada.</p><p>Segundo	 o	 Sabiston,	 uma	 vez	 tomada	 a	 decisão	 de	 realizar	 uma	 cirurgia,	 deverão	 ser	 feitas	 as	 seguintes</p><p>considerações:	local	do	procedimento,	tempo	cirúrgico,	tipo	de	anestesia	e	o	preparo	pré-operatório	necessário	para</p><p>minimizar	o	risco	e	otimizar	a	recuperação	do	paciente.</p><p>O	 objetivo	 desse	 preparo	 pré-operatório	 é	 identificar	 e	 quantificar	 qualquer	 comorbidade	 que	 tenha	 impacto	 na</p><p>evolução	cirúrgica	do	paciente.	Ao	término	do	mesmo,	o	médico	responsável	pela	avaliação	deverá	ser	capaz	de	fazer</p><p>recomendações	 adequadas	 (profilaxia	 antibiótica	 e	 de	 eventos	 trombóticos,	 suspensão	 de	medicamentos,	 suporte</p><p>nutricional,	etc.).	Além	disso,	deve	também	dizer	se	a	cirurgia	indicada	poderá	ser	realizada,	modificada,	adiada	para</p><p>tratamento	clínico	dos	fatores	de	risco	ou	se	a	mesma	será	contraindicada.</p><p>E	como	fazer	um	preparo	pré-operatório?</p><p>Deverá	ser	realizado	da	seguinte	forma:	durante	a	realização	de	uma	consulta	específica	serão	realizados	anamnese</p><p>e	exame	físico	direcionados,	solicitação	de	exames,	quando	necessários,	e	uma	revisão	de	sistemas	guiada</p><p>pelas	doenças	de	base.</p><p>ANAMNESE	E	EXAME	FÍSICO</p><p>Serão	voltados	à	procura	de	sinais	e	sintomas	referentes	às	comorbidades	ainda	não	diagnosticadas,	bem	como	para</p><p>avaliação	 da	 gravidade	 das	 patologias	 de	 base.	 A	 anamnese	 e	 o	 exame	 físico	 geral	 e	 cardiovascular	 têm	 como</p><p>objetivo	detectar	problemas	que	possam	requerer	maiores	investigações	ou	serem	abordados	antes	do	ato	cirúrgico.</p><p>Serão	 ainda	 pesquisados	 o	 histórico	 de	 alergias,	 reações	 a	 anestesias	 prévias,	 cirurgias,	 transfusões	 e	 uso	 de</p><p>medicamentos,	drogas	e	substâncias	psicoativas.</p><p>Durante	esta	etapa,	a	capacidade	funcional	deve	ser	avaliada.</p><p>Ela	pode	ser	estimada	através	dos	equivalentes	metabólicos	(MET).	Mas	o	que	vem	a	ser	esse	MET???</p><p>1	 MET	 =	 consumo	 de	 3,5	 ml	 de	 O2/kg/min,	 que	 é	 o	 consumo	 de	 O2	 de	 um	 indivíduo	 sentado	 em	 repouso.</p><p>Complicado???	Mas	na	prática	isso	fica	mais	fácil.	Ou	seja,	o	número	de	MET	alcançado	pelo	paciente	é	relacionado</p><p>com	as	atividades	que	ele	consegue	executar:</p><p>O	risco	cardíaco	perioperatório	e	em	longo	prazo	é	elevado	em	pacientes	que	não	conseguem	alcançar</p><p>4	MET	durante	atividade	diária	normal!</p><p>● 1	MET	=	Cuidados	próprios,	como	comer,	vestir-se	ou	ir	ao	banheiro.</p><p>● 4	MET	=	Subir	um	lance	de	escadas	ou	uma	ladeira.</p><p>● 4-10	MET	=	Trabalho	pesado	de	casa,	como	esfregar	o	chão	ou	arrastar	móveis	pesados.</p><p>● >	10	MET	=	Participar	de	esportes	extenuantes,	como	natação,	tênis,	futebol,	etc.</p><p>Mas	 por	 que	 4	 MET?	 O	 estresse	 anestésico-cirúrgico	 aumenta	 a	 taxa	 metabólica	 e	 o	 consumo	 de	 oxigênio.	 E	 na</p><p>maioria	dos	procedimentos	cirúrgicos	o	aumento	da	taxa	metabólica	pode	chegar	a	4	MET.	Ou	seja,	se	uma	pessoa</p><p>não	alcança	4	MET	em	suas	atividades	diárias,	provavelmente	não	suportará	o	estresse	cirúrgico.</p><p>Veja	 esta	 tabela	 retirada	 da	 III	 Diretriz	 de	 Avaliação	 Cardiovascular	 Perioperatória	 da	 Sociedade	 Brasileira	 de</p><p>Cardiologia,	que	nos	orienta	em	relação	à	avaliação	da	capacidade	funcional:</p><p>Você	Consegue? MET</p><p>Cuidar	de	si	mesmo:	vestir-se,	alimentar-se,	tomar	banho? 2,75</p><p>Caminhar	uma	quadra	ou	duas,	no	plano? 2,75</p><p>Subir	um	lance	de	escadas	ou	caminhar	em	uma	subida? 5,50</p><p>Correr	uma	distância	curta? 8,00</p><p>Fazer	trabalhos	leves	em	casa,	como	juntar	o	lixo	ou	lavar	a	louça? 2,70</p><p>Fazer	 trabalhos	moderados	 em	 casa,	 como	passar	 o	 aspirador	 de	 pó,	 varrer	 o</p><p>chão	ou	guardar/carregar	mantimentos?</p><p>3,50</p><p>Fazer	 trabalhos	 pesados	 em	 casa,	 como	 esfregar/lavar	 o	 piso	 ou</p><p>levantar/deslocar	móveis	pesados?</p><p>8,00</p><p>Fazer	trabalhos	no	jardim/quintal,	como	usar	o	rastelo,	juntar	as	folhas	ou	usar	a</p><p>máquina	de	cortar	grama?</p><p>4,50</p><p>Ter	atividade	sexual? 5,25</p><p>Participar	 de	 atividades	 recreacionais	moderadas,	 como	 jogar	 boliche,	 dançar,</p><p>jogar	tênis	em	dupla?</p><p>6,00</p><p>Participar	de	atividades	esportivas,	como	natação,	tênis	individual	ou	futebol? 7,50</p><p>FIQUE	ATENTO</p><p>Nem	tudo	são	flores!</p><p>No	ano	de	2018,	um	estudo	prospectivo,	“2018	METS	study”,	concluiu	que	a	capacidade	funcional	pré-operatória</p><p>avaliada	 subjetivamente	 (através	 dos	 MET)	 não	 identificou	 com	 precisão	 os	 pacientes	 com	 maior	 risco</p><p>cardiopulmonar	 no	 perioperatório.	 O	 estudo	 demonstra	 que	 a	 avaliação	 subjetiva	 classificou	 um	 número</p><p>considerável	de	pacientes	de	alto	risco	como	sendo	de	baixo	risco.	Os	resultados	deste	estudo	geraram	algum	grau</p><p>de	desconfiança	quanto	ao	uso	dos	MET	na	avaliação	pré-operatória.	No	entanto,	como	vamos	ver,	as	principais</p><p>referências	e	os	principais	guidelines	continuam	utilizando	esta	ferramenta.</p><p>EXAMES	COMPLEMENTARES</p><p>Pare	 tudo	 o	 que	 estiver	 fazendo	 agora,	 endireite-se	 na	 cadeira,	 acorde	 e	 leia	 atentamente:	 a	 solicitação	 de</p><p>múltiplos	exames	caros	e	detalhados	na	busca	por	doenças	não	diagnosticadas	não	é	custo-efetiva	e	não</p><p>deve	ser	realizada!</p><p>Lembre-se	desta	frase	durante	as	questões	sobre	risco	cirúrgico!	Não	saia	marcando	a	opção	que	contenha	o	maior</p><p>número	de	exames,	pois,	deste	modo,	você	vai	errar!	Pense	apenas	naqueles	exames	que	mudariam	sua	conduta	no</p><p>pré-operatório	e	individualize	suas	respostas	utilizando	o	bom	senso	e	os	conhecimentos	que	veremos	agora!</p><p>Video_02_Medcir09</p><p>E	os	fatores	médico-legais?	Não	posso	ser	processado	por	não	pedir	todos	os	exames</p><p>possíveis?</p><p>Não!	 Na	 verdade,	 acontece	 o	 contrário...	 A	 literatura	 atual	 já	 é	 extensa	 e	 não	mostra	 benefícios	 na	 solicitação</p><p>demasiada	de	exames	pré-operatórios!	Mas	se	o	exame	for	solicitado	sem	indicação,	estiver	alterado	e	você	não</p><p>tomar	a	medida	correta,	poderá	ter	problemas...	Peça	seus	exames	com	critérios	definidos!</p><p>As	indicações	de	exames	pré-operatórios	variam	bastante	entre	as	diferentes	fontes	de	estudo.	Como	o</p><p>livro	de	referência	em	cirurgia	para	a	maioria	das	provas	continua	sendo	o	Sabiston,	vamos	analisar	as</p><p>principais	 recomendações	 segundo	 sua	 última	 edição.	 Pontuaremos,	 ainda,	 as	 principais	 diferenças</p><p>explicitadas	na	III	Diretriz	de	Avaliação	Cardiovascular	da	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia.</p><p>Para	facilitar	o	entendimento	das	indicações,	entenda	que	os	principais	fatores	que	norteiam	essa	escolha	são:</p><p>de	albumina	para	nortear	a	liberação	cirúrgica,	mas	sim	a	indicação	de	suporte</p><p>nutricional	que,	neste	caso	será	feita	(letra	C	incorreta).</p><p>Como	o	TGI	está	funcionando	ele	deve	ser	utilizado,	ou	seja,	não	vamos	pensar	em	NPT	(letra	E	incorreta).</p><p>Resposta:	Letra	D.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2022</p><p>SANTA	CASA	DE	MISERICÓRDIA	DE	BELO	HORIZONTE	–	SCMBH</p><p>A	respeito	da	avaliação	global	e	rastreio	do	risco	nutricional,	assinale	a	alternativa	INCORRETA.</p><p>a) O	Índice	de	Massa	Corporal	 (IMC)	é	um	dos	métodos	de	avaliação	nutricional.	Pacientes	com	IMC	inferior	a	17</p><p>kg/m²	são	considerados	gravemente	abaixo	do	peso.</p><p>b) O	Peso	Corporal	Ideal	(PCI)	é	apontado	como	um	método	de	avaliação	nutricional.</p><p>c) Os	níveis	séricos	de	albumina	são	úteis	na	detecção	de	desnutrição	energética	proteica.</p><p>d) Métodos	de	imagem	podem	ser	utilizados	como	métodos	de	avaliação	nutricional.</p><p>Sobre	a	avaliação	nutricional	a	questão	quer	saber	qual	é	a	alternativa	incorreta.</p><p>Vamos	avaliar	diretamente	as	alternativas:</p><p>Letra	A	—	Incorreta.	IMC	é	um	dos	métodos	de	avaliação	nutricional.	No	entanto,	pacientes	com	IMC	inferior	a</p><p>16,5	kg/m2	são	considerados	gravemente	abaixo	do	peso.	Quando	abaixo	de	18,5	kg/m2	são	considerados	apenas</p><p>abaixo	do	peso.</p><p>Letra	B	—	Correta.	O	Peso	Corporal	Ideal	(PCI)	é	um	parâmetro	utilizado	para	avaliação	nutricional,	tanto	é	que</p><p>valores	ponderais	abaixo	de	20%	do	PCI	esperado	já	indicam	terapia	de	suporte	nutricional.</p><p>Letra	C	—	Correta.	Dos	exames	laboratoriais	para	avaliação	nutricional,	são	considerados	como	marcadores</p><p>nutricionais	por	ordem	crescente	de	meia-vida:	proteína	ligadora	do	retinol,	pré-albumina,	transferrina	e</p><p>albumina.</p><p>Letra	D	—	Correta.	O	DEXA	(Dual-Energy	X-Ray	Absorptiometry)	é	um	exame	de	imagem	com	técnica	radiológica</p><p>de	dupla	energia,	que	permite	avaliar	a	composição	do	tecido	corporal,	incluindo	massa	magra,	adiposa	e</p><p>densidade	óssea.	É	um	exame	caro	e	pouco	disponível,	mais	utilizado	em	atletas	de	alto	rendimento.</p><p>Resposta:	Letra	A.</p><p>NUTRIÇÃO	ENTERAL</p><p>Quem	é	beneficiado	pela	nutrição	artificial?</p><p>Existe	uma	frase	 famosa	no	suporte	nutricional	que	deve	estar	sempre	na	sua	cabeça:	“se	o	 intestino	funciona,</p><p>use-o!”.</p><p>A	nutrição	enteral	é	a	maneira	mais	fisiológica	de	repor	os	nutrientes.	Ela	causa	menos	complicações	e	seu	uso	está</p><p>relacionado	 com	 a	 regeneração	 precoce	 dos	 enterócitos,	 aumento	 da	 imunidade	 das	 mucosas	 e	 diminuição	 da</p><p>translocação	bacteriana.</p><p>FIQUE	ATENTO!</p><p>Mesmo	que	você	não	seja	capaz	de	passar	um	cateter	nasogástrico/nasoentérico	em	um	paciente,	não	significa	que</p><p>não	 poderá	 ser	 realizada	 a	 nutrição	 enteral.	 Ela	 ainda	 poderá	 ser	 realizada	 através	 de	 gastrostomia	 ou</p><p>enterostomia!</p><p>Os	cateteres	nasais	podem	derivar	para	o	estômago,	duodeno	e	 jejuno.	Quanto	mais	distal	 for	colocada	a	ponta	do</p><p>cateter,	 maior	 será	 sua	 dificuldade	 de	 inserção	 e	 menores	 as	 complicações	 pulmonares.	 Dessa	 forma,	 para	 a</p><p>colocação	de	cateteres	nasojejunais,	muitas	vezes	é	utilizado	o	auxílio	de	fluoroscopia	ou	endoscopia.	A	cateterização</p><p>nasogástrica	é	a	mais	comumente	empregada	e	é	a	que	mais	sofre	com	o	posicionamento	inadequado.</p><p>Os	 cateteres	 são	 formas	 temporárias	 de	 nutrição	 enteral,	 já	 que	 sua	 permanência	 aumenta	 a	 probabilidade	 de</p><p>complicações,	 principalmente	 os	 episódios	 de	 refluxo	 e	 broncoaspiração.	 É	 devido	 a	 esse	 fato	 que	 são	 utilizadas</p><p>preferencialmente	em	pacientes	lúcidos	e	com	reflexos	de	deglutição	preservados.</p><p>Em	pacientes	em	que	não	há	previsão	da	retirada	da	nutrição	enteral,	 incapazes	de	engolir,	com	obstrução</p><p>esofagiana	ou	trauma	facial	extenso,	pode-se	confeccionar	um	acesso	permanente	para	administração	da	dieta:</p><p>as	gastrostomias	e	jejunostomias.	Ambas	podem	ser	feitas	no	centro	cirúrgico	com	anestesia	geral	ou	podem	ser</p><p>efetuadas	com	auxílio	de	técnicas	endoscópicas	ou	fluoroscopia.</p><p>DIETA</p><p>Como	definir	a	dieta?</p><p>Toda	fórmula	de	nutrição	enteral	deve	ser	composta	por	carboidratos,	proteínas,	gorduras,	micronutrientes,	fluidos	e</p><p>eletrólitos.	De	 forma	 ideal,	 cada	dieta	deverá	ser	adaptada	ao	caso	em	questão.	Por	exemplo,	dietas	com	maiores</p><p>índices	 dextrose	 podem	 levar	 a	 hiperglicemia	 em	 diabéticos	 e	 a	 sobrecarga	 proteica	 pode	 piorar	 quadros	 de</p><p>insuficiência	 renal	ou	hepática.	De	uma	maneira	geral,	devemos	repor	5	a	8	g	de	carboidrato	por	kg,	0.5	a	1	g	de</p><p>proteína	por	kg	e	1	g	de	gorduras	por	kg	por	dia.</p><p>O	 ideal	 é	 que	 façamos	 uma	estimativa	 de	 gasto	 energético	 para	 cada	 caso.	 Embora	 a	 calorimetria	 indireta	 seja	 o</p><p>padrão-ouro	para	essa	 finalidade,	ela	precisa	de	equipamentos	caros	e	mão	de	obra	especializada.	Outra	 forma	de</p><p>estimar	o	consumo	energético	diário	é	a	aplicação	da	equação	de	Harris-Benedict.</p><p>Não	se	assuste!	Não	se	trata	de	mais	uma	fórmula	para	você	decorar	para	sua	prova!</p><p>Para	os	interessados,	a	equação	está	na	íntegra	abaixo.	Aqui	basta	você	saber	que	ela	leva	em	consideração	o	sexo,</p><p>idade,	peso	e	altura	do	paciente!	De	uma	maneira	mais	simples,	você	poderia	aproximar	o	gasto	metabólico	basal	a</p><p>25–35	kcal/kg/dia.</p><p>EQUAÇÃO	DE	HARRIS-BENEDICT*</p><p>Homem 66,5	+	(13,7	x	Peso)	+	(5,0	x	Altura)	-	(6,8	x	Idade)</p><p>Mulher 665,1	+	(9,6	x	Peso)	+	(1,8	x	Altura)	-	(4,7	x	Idade)</p><p>Como	 os	 pacientes	 cirúrgicos	 geralmente	 enfrentam	 distúrbios	 fisiológicos	 e	 estresses,	 a	multiplicação	 por	 um</p><p>fator	de	estresse	é	geralmente	necessária.</p><p>Para	cirurgias	eletivas	pequenas	e	grandes:	1,1	e	1,2,	respectivamente.</p><p>Para	traumas:	1,35.</p><p>Para	infecção	leve,	moderada	e	grave:	1,1;	1,5	e	1,8,	respectivamente.</p><p>*A	equação	de	Harris-Benedict	tende	a	superestimar	a	necessidade	calórica	do	paciente.	A	equação	da	NSA	(National	Academy</p><p>of	Sciences)	é	mais	precisa	e	leva	em	consideração	o	grau	de	atividade	física	do	paciente.	Ela	encontra-se	disponível	no	fim	da</p><p>apostila.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2022</p><p>EXAME	NACIONAL	DE	RESIDÊNCIA	EBSERH	–ENARE</p><p>Para	uma	boa	avaliação	da	necessidade	nutricional	de	um	paciente,	é	necessário	prever	sua	taxa	metabólica	basal,</p><p>a	qual	pode	ser	calculada	por	meio	da	equação	de	Harris-Benedict,	que	leva	em	consideração:</p><p>a) Peso	em	kg,	altura	em	cm	e	Vco2	(volume	de	gás	carbônico	expirado).</p><p>b) Altura	em	m,	superfície	corpórea	em	m²	e	temperatura	corporal	em	ºC.</p><p>c) Peso	em	kg,	altura	em	m	e	fator	de	estresse,	que	exige	multiplicação	por	1,2	a	1,5	em	pacientes	com	sepse.</p><p>d) Peso	em	g,	altura	em	cm	e	frequência	cardíaca	em	bpm.</p><p>e) Altura	em	cm,	peso	em	kg	e	fator	de	estresse,	que	exige	multiplicação	por	1,1	a	1,2	para	pacientes	submetidos	à</p><p>cirurgia	eletiva.</p><p>Veja	só	o	nível	da	decoreba	que	foi	cobrado	nesta	prova.	Pelo	menos	não	pediram	para	calcular	e	sim	indicar</p><p>quais	são	os	parâmetros.</p><p>Vamos	lá.</p><p>Primeiro	conceito	é	que	as	fórmulas	para	o	cálculo	do	gasto	energético	fornecem	somente	uma	estimativa	deste</p><p>valor,	pois	cada	paciente	deve	ser	avaliado	de	maneira	individualizada.	Agora,	pensando	na	prova,	e	até	no	dia	a</p><p>dia,	a	fórmula	mais	utilizada	é	a	equação	de	Harris-Benedict.	Esta	equação	estima	o	Gasto	Metabólico	Basal	(GMB)</p><p>em	um	estado	de	repouso.</p><p>➤ Para	o	homem:	GMB	=	66,5	+	(13,75	x	peso	em	kg)	+	(5,003	x	altura	em	cm)	-	(6,775	x	idade	em	anos).</p><p>➤ Para	a	mulher:	GMB	=	655,1	+	(9,563	x	peso	em	kg)	+	(1,850	x	altura	em	cm)	-	(4,676	x	idade	em	anos).</p><p>Como	 os	 pacientes	 cirúrgicos	 geralmente	 enfrentam	distúrbios	 fisiológicos	 e	 estresses,	 a	multiplicação	 por	 um</p><p>fator	de	estresse	é	geralmente	necessária.</p><p>Para	cirurgias	eletivas	pequenas	e	grandes:	1,1	e	1,2,	respectivamente.</p><p>Para	traumas:	1,35.</p><p>Para	infecção	leve,	moderada	e	grave:	1,1;	1,5	e	1,8,	respectivamente.</p><p>Desta	forma	percebemos	que	os	parâmetros	são:	peso,	altura	e	idade	e	o	fator	de	estresse,	que	como	vimos,	para</p><p>cirurgias	eletivas	é	de	1,1	e	1,2	para	cirurgias	pequenas	e	grandes,	respectivamente.</p><p>Resposta:	Letra	E.</p><p>As	dietas	mais	comuns	são	as	poliméricas	compostas	por	elementos	que	serão	quebrados	pelo	processo	de	digestão</p><p>(proteínas,	polissacarídeos	e	triglicerídios	de	cadeia	longa).	Para	aqueles</p><p>que	possuem	deficit	nas	funções	digestivas,</p><p>dietas	monoméricas	devem	ser	utilizadas.	Essas	últimas	são	compostas	por	aminoácidos	livres,	peptídeos	de	cadeia</p><p>pequena,	monossacarídios	e	triglicerídios	de	cadeia	média.	Perceba	que	é	como	se	estivéssemos	fornecendo	comida</p><p>já	digerida!</p><p>Muitas	 outras	 formulações	 de	 dieta	 enteral	 já	 foram	 descritas.	 Existem	 dietas	 com	 doses	 menores	 de	 proteína,</p><p>específica	 para	 nefropatas	 e	 hepatopatas.	 Dietas	 hipercalóricas	 e	 hiperproteicas	 para	 pacientes	 com</p><p>hipermetabolismo,	como	grandes	queimados	e	politraumatizados.</p><p>Mais	 recentemente,	 entraram	 na	moda	 as	 formulações	 para	 reforço	 do	 sistema	 imunológico,	 ricas	 em	 glutamina,</p><p>arginina,	 ácidos	 ômega	 3,	 nucleotídeos	 e	 betacaroteno.	 Essas	 últimas	 ainda	 carecem	 de	 comprovação	 científica	 e</p><p>ainda	não	possuem	indicação	formal	para	seu	uso.</p><p>Devemos	nos	 lembrar	que	uso	de	nutrição	enteral	pode	causar	algumas	complicações	como:	distensão	abdominal,</p><p>cãibras,	 refluxo,	 náuseas,	 vômitos	 e	diarreia,	seu	principal	 efeito	 colateral.	 Para	 evitá-la,	 foram	desenvolvidas</p><p>dietas	com	maior	teor	de	fibras	para	atrasar	o	trânsito	intestinal.</p><p>Podem	 ainda	 ocorrer:	 obstruções	 intestinais,	 obstruções	 do	 cateter,	 pneumonias	 nosocomiais,	 hiperglicemia,</p><p>desidratação	 e	 síndrome	 da	 realimentação.	 Esta	 última	 complicação	 vem	 sendo	 cada	 vez	 mais	 explorada	 nos</p><p>concursos	de	 residência	médica.	Na	verdade,	ela	é	 fruto	da	 rápida	 troca	de	 fonte	energética	 (do	 jejum	prolongado</p><p>para	grandes	quantidades	de	glicose	disponível).</p><p>A	 síndrome	 da	 realimentação	 geralmente	 acomete	 pacientes	 que	 perderam	 uma	 grande	 quantidade	 de	 peso</p><p>recentemente	ou	aqueles	cronicamente	desnutridos.	Manifesta-se	cerca	de	duas	semanas	após	o	 início	da	nutrição</p><p>como	mal-estar,	 edema,	 fraqueza	muscular	 e	 arritmias	 cardíacas.	 São	 distúrbios	metabólicos	 típicos	 da	 síndrome:</p><p>hipofosfatemia,	hipocalemia,	hipomagnesemia,	deficiência	de	tiamina	e	sobrecarga	hídrica.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES	À	NUTRIÇÃO	ENTERAL</p><p>São	as	situações	em	não	podemos	“usar”	o	intestino.	Observe	as	principais:</p><p>● Íleo	paralítico;</p><p>● Isquemia	gastrointestinal;</p><p>● Vômitos	biliosos	ou	persistentes;</p><p>● Fístula	intestinal	de	alto	débito;</p><p>● Obstrução	mecânica.</p><p>O	que	fazer	diante	das	contraindicações?</p><p>Se	houver	indicação	de	nutrição	artificial,	devemos	utilizar	a	nutrição	parenteral!</p><p>ATENÇÃO</p><p>Uma	avaliação	clínica	com	ausência	de	peristalse,	flatulência	ou	evacuações	não	contraindica	nutrição	enteral!</p><p>NUTRIÇÃO	PARENTERAL</p><p>Todos	os	nutrientes	podem	ser	repostos	pela	via	parenteral.	Cabe	ressaltar	que	não	acontecerão	os	efeitos	benéficos</p><p>sobre	 o	 trofismo	 dos	 enterócitos	 ou	 diminuição	 da	 translocação	 bacteriana,	 estando	 o	 paciente	mais	 suscetível	 a</p><p>infecções	e	sepse.</p><p>A	nutrição	parenteral	pode	ser	feita	por	acesso	periférico	ou	central.	As	veias	periféricas	limitam	a	osmolaridade	da</p><p>reposição	pelo	 risco	de	complicações	 locais,	 sendo	utilizadas	na	maior	parte	das	vezes	como	complemento	à	dieta</p><p>oral	 por	 um	 período	 curto	 de	 tempo.	 Acessos	 venosos	 centrais	 são	 ideais	 para	 reposição	 parenteral	 total	 por</p><p>suportarem	uma	 osmolaridade	maior.	 Lembrando	 que	 devemos	 separar	 uma	das	 vias	 do	 acesso	 central	somente</p><p>para	administrar	a	nutrição.</p><p>Conforme	 vimos	 na	 avaliação	 nutricional	 pré-operatória,	 beneficiam-se	 também	 dessa	 abordagem	 pacientes</p><p>desnutridos	graves	e	moderados	que	 recebem	nutrição	parenteral	 total	 por	 sete	a	dez	dias	antes	da	 cirurgia.	 Eles</p><p>desenvolvem	menos	complicações	no	pós-operatório	e	possuem	uma	menor	taxa	de	mortalidade.</p><p>As	 complicações	 mais	 comuns	 desse	 tipo	 de	 nutrição	 são:	 trombose	 e	 infecção	 relacionadas	 ao	 cateter,</p><p>hiperglicemia	e	qualquer	distúrbio	hidroeletrolítico	(sódio,	potássio,	cálcio,	cloreto,	magnésio	etc.).</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>PROCESSO	SELETIVO	UNIFICADO	–	PSU-MG</p><p>A	 terapia	 nutricional	 adequada	 é	 muito	 útil	 no	 manejo	 de	 pacientes	 com	 fístulas	 intestinais,	 interferindo</p><p>diretamente	 em	 seu	 prognóstico.	 Em	 relação	 ao	 emprego	 de	 terapia	 nutricional	 em	 pacientes	 com	 fístulas</p><p>digestivas,	assinale	a	alternativa	ERRADA:</p><p>a) A	nutrição	enteral	deve	ser	considerada	como	opção	em	pacientes	com	fístulas	de	esôfago,	íleo	distal	e	cólon.</p><p>b) A	opção	pela	dieta	enteral	 implica	na	utilização	de	 fórmulas	oligoméricas,	por	 serem	estas	as	únicas	 seguras</p><p>nesses	casos.</p><p>c) Pacientes	com	fístulas	intestinais	proximais	e	de	alto	débito	devem	inicialmente	receber	nutrição	parenteral.</p><p>d) Quando	 ocorre	 aumento	 significativo	 do	 débito	 da	 fístula	 com	 uso	 da	 nutrição	 enteral,	 deve-se	 optar	 pela</p><p>nutrição	parenteral	exclusiva.</p><p>Os	conceitos	gerais	para	escolha	de	via	nutricional	também	se	aplicam	aos	pacientes	com	fístulas	intestinais.	A</p><p>via	nutricional	de	escolha	deve	ser	a	enteral	sempre	que	possível,	mantendo	a	via	parenteral	apenas	para</p><p>situações	em	que	não	seja	possível	o	uso	do	trato	gastrointestinal.</p><p>Portanto,	no	caso	da	presença	de	fístulas	distais	(íleo	distal,	cólon)	ou	muito	proximais	(esôfago)	a	dieta	enteral</p><p>por	meio	de	SNE	deve	ser	considerada.	Evitando	assim	a	passagem	do	alimento	pela	fístula	com	consequente</p><p>aumento	do	seu	débito.	Se	a	fístula	for	proximal	e	apresentar	um	alto	débito	(ex.:	jejuno	proximal),	o	uso	de	dieta</p><p>enteral	poderá	aumentar	o	débito	da	própria	fístula,	dificultando	a	possibilidade	de	fechamento	espontâneo	dela,</p><p>situação	na	qual	a	nutrição	parenteral	deve	ser	considerada.</p><p>Por	fim,	a	dieta	enteral	é	segura	em	todas	as	suas	formas	de	apresentação:	polimérica,	oligomérica	e</p><p>monomérica.</p><p>Gabarito:	B</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	DE	CLÍNICAS	DE	PORTO	ALEGRE	–	HCPA</p><p>Assinale	a	alternativa	que	não	constitui	indicação	para	suporte	nutricional	no	período	perioperatório	em	pacientes</p><p>adultos.</p><p>a) Perda	involuntária	em	torno	de	10–15%	do	peso	corpóreo	usual	nos	últimos	6	meses	ou	mais	de	5%	em	1	mês.</p><p>b) IMC	<	18,5	kg/m².</p><p>c) Previsão	de	que	as	necessidades	calóricas	serão	atingidas	dentro	de	7–10	dias	em	pacientes	eutróficos.</p><p>d) Albumina	<	3	g/dl	ou	transferrina	<	200	mg/dl	na	presença	de	disfunção	hepática	ou	renal.</p><p>Estamos	diante	de	uma	questão	retirada	na	íntegra	da	vigésima	edição	do	Sabiston,	no	capítulo	de	suporte</p><p>nutricional.</p><p>As	indicações	para	suporte	nutricional	no	período	perioperatório	são:</p><p>● Passado	de	desnutrição	severa	ou	doença	crônica;</p><p>● Perda	involuntária	de	10–15%	do	peso	corpóreo	nos	últimos	6	meses	ou	mais	de	5%	no	último	mês;</p><p>● Perda	prevista	maior	que	500	ml	de	sangue	durante	a	cirurgia;</p><p>● IMC	menor	que	18,5	kg/m2;</p><p>● Albumina	<	3g/dl	ou	transferrina	<	200	mg/dl	na	ausência	de	disfunção	hepática	ou	renal;</p><p>● Previsão	que	o	paciente	não	atinja	suas	necessidades	calóricas	dentro	de	7–10	dias;</p><p>● Doenças	catabólicas	como	trauma,	sepse	ou	choque	por	outros	motivos.</p><p>A	questão	foi	devidamente	anulada	por	apresentar	duas	alternativas	corretas:	C	e	D.medvideos.com</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>SANTA	CASA	DE	MISERICÓRDIA	DE	BELO	HORIZONTE	–	SCMBH</p><p>A	respeito	de	nutrição	em	pacientes	cirúrgicos,	assinale	a	alternativa	INCORRETA.</p><p>a) Pacientes	com	instabilidade	hemodinâmica	devem	ser	nutridos	exclusivamente	pela	via	enteral.</p><p>b) O	íleo	pós-operatório	(dismotilidade	intestinal	transitória)	representa	uma	dificuldade	à	progressão	da	dieta	oral.</p><p>c) Pacientes	com	quadro	de	desnutrição	se	beneficiam	de	preparo	nutricional	pré-operatório,	reduzindo	índices	de</p><p>complicação.</p><p>d) O	tempo	de	jejum	pré-operatório	pode	variar	de	acordo	com	o	porte	cirúrgico	e	tipo	de	cirurgia	ou	de	anestesia.</p><p>Vamos	analisar	as	alternativas:</p><p>Letra	A	—	Incorreta.	Pacientes	instáveis	não	devem	ser	nutridos	por	via	enteral,	esta	é	uma	das	poucas</p><p>contraindicações	absolutas	da	dieta	pela	via	enteral,	a	escolha	sem	dúvidas	aqui	deve	ser	a	via	parenteral.</p><p>Letra	B	—	Correta.	O	íleo	pós-operatório,	sem	dúvidas,	atrasa	a	introdução	de	dieta,	visto	que	cursa	com	náuseas,</p><p>vômitos	e	inapetência.</p><p>Letra	C	—	Correta.	Pacientes	com	desnutrição</p><p>(perda	ponderal	<	15%	em	6	meses/5%	em	1	mês/albumina	<	3</p><p>g/dl),	principalmente	oncológicos,	precisam	de	suporte	nutricional	perioperatório.</p><p>Letra	D	—	Correta.	O	tipo	de	jejum	varia	de	acordo	com	o	tipo	e	porte	cirúrgico	(grande	ou	pequeno	porte)	e	tipo</p><p>de	anestesia	(geral,	raqui	ou	local).	Resposta:	"Pacientes	com	instabilidade	hemodinâmica	devem	ser	nutridos</p><p>exclusivamente	pela	via	enteral".</p><p>Resposta:	Letra	A	—	"Pacientes	com	instabilidade	hemodinâmica	devem	ser	nutridos	exclusivamente	pela	via</p><p>enteral".</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	ANTÔNIO	PEDRO	–	UFF</p><p>Paciente	internado	na	unidade	de	terapia	intensiva	por	AVE	hemorrágico,	comatoso,	necessita	de	nutrição	artificial.</p><p>Assinale,	dentre	as	condições	a	seguir,	aquele	que	representa	contraindicação	absoluta	para	nutrição	enteral.</p><p>a) Hipoalbuminemia.</p><p>b) Vômitos.</p><p>c) Refluxo	gastroesofágico.</p><p>d) Hérnia	hiatal	volumosa.</p><p>e) Instabilidade	hemodinâmica.</p><p>A	instabilidade	hemodinâmica	reduz	a	perfusão	para	alças	intestinais,	além	de	favorecer	a	translocação</p><p>bacteriana,	razões	pelas	quais	a	nutrição	enteral	é	contraindicada.	A	simples	menção	a	vômitos	não	contraindica	a</p><p>nutrição	enteral	—	a	mesma	não	estaria	adequada	se	fossem	citados	vômitos	incoercíveis.</p><p>Gabarito:	letra	E.</p><p>SUPORTE	HIDROELETROLÍTICO</p><p>O	 suporte	 hidroeletrolítico	 no	 pós-operatório	 dependerá,	 principalmente,	 da	 avaliação	 clínica	 do	 paciente.</p><p>Frequentemente	observaremos	pacientes	hipotensos	e	isso	se	deve	a	alguns	fatores:</p><p>● Aumento	das	perdas	insensíveis;</p><p>● Exposição	prolongada	do	campo	cirúrgico;</p><p>● Perda	sanguínea;</p><p>● Extravasamento	de	volume	circulante	para	o	terceiro	espaço;</p><p>● Efeitos	colaterais	dos	anestésicos.</p><p>No	 entanto,	 podemos	 encontrar	 pacientes	 hipervolêmicos	 com	 hipertensão	 de	 difícil	 controle.	 Os	 fatores</p><p>determinantes	para	nossa	abordagem	serão	o	status	volêmico	do	paciente	e	a	necessidade	de	suprimir	o	catabolismo</p><p>do	jejum.</p><p>Para	suprimir	a	cetose	de	jejum,	são	necessárias,	pelo	menos,	400	Kcal	por	dia.	Desta	forma,	como	a	metabolização</p><p>de	1	g	de	glicose	gera	4	Kcal,	poderíamos	fornecer	ao	paciente	100	g	de	glicose	por	dia.</p><p>Mas	de	que	forma	eu	faço	isso?</p><p>Basta	que	você	se	lembre	como	sempre	começa	a	prescrição	dos	seus	pacientes	que	estão	em	dieta	zero!</p><p>Entenda	que	utilizar	 um	Soro	Glicosado	 a	 5%	 (SG	5%),	 significa	 que,	 em	 cada	100	ml	 deste	 soro,	 existem	5	g	 de</p><p>glicose.	 Deste	modo,	 se	 fornecermos	 para	 o	 paciente	 2.000	ml	 de	 SG	 5%,	 estaremos	 administrando	 as	 100	 g	 de</p><p>glicose	diárias	necessárias.	É	exatamente	por	conta	disso	que	você	geralmente	deixa	o	paciente	que	está	em	jejum</p><p>com	uma	prescrição	hídrica	inicial	de	500	ml	SG	5%	de	6/6h.</p><p>Outra	 solução	 seria	 fazer	 o	 equivalente	 em	 glicose	 hipertônica	 em	 uma	 solução	 salina.	 O	 problema	 de	 repor</p><p>diretamente	o	soro	glicosado	é	que	estamos	somente	repondo	água	livre,	sem	repor	efetivamente	o	compartimento</p><p>intravascular.	Nessa	situação	é	interessante	“temperar”	o	soro	glicosado	com	NaCl	para	repor	adequadamente	glicose</p><p>e	líquido	extracelular.</p><p>Após	avaliarmos	hemodinamicamente	o	paciente,	determinaremos	a	abordagem	a	ser	 iniciada.	Na	maior	parte	das</p><p>vezes	encontraremos	situações	de	euvolemia	e	hipovolemia.</p><p>Nas	situações	de	euvolemia,	devemos	somente	repor	as	necessidades	diárias.	Para	realizar	a	manutenção	utilizamos</p><p>a	regra:	100,	50	e	20.</p><p>●Menores	de	10	kg:	devem	receber	100	ml/kg/dia	de	cristaloides;</p><p>● Entre	10	e	20	kg:	50	ml/kg/dia;	e</p><p>●Maiores	de	20	kg:	20	ml/kg/dia.</p><p>A	 reposição	 de	 K+	 no	 pós-operatório	 é	 polêmica.	 Alguns	 advogam	 que	 o	 trauma	 cirúrgico	 provoca	 hipercalemia</p><p>transitória	e	que	não	se	deve	repor	potássio	nessa	situação.	A	maior	parte	dos	autores	concorda	que	se	deve	repor	o</p><p>íon,	após	o	retorno	da	diurese,	na	presença	de	uma	função	renal	normal,	caso	o	paciente	não	esteja	se	alimentando</p><p>normalmente.</p><p>ATENÇÃO</p><p>Lembre-se	de	que	as	necessidades	diárias	de	K+	variam	de	3	a	7	g	por	dia	e	que	a	via	preferencial	de	reposição	é</p><p>sempre	a	oral.</p><p>Para	 aqueles	 que	 apresentam	 tendência	 à	 hipovolemia	 (a	 maior	 parte	 dos	 pacientes	 no	 pós-operatório),	 uma</p><p>abordagem	mais	incisiva	é	indicada.</p><p>Devemos	 repor	 cerca	 de	 30	ml/kg/dia,	 aproximadamente	 2.000	ml	 para	 um	 adulto.	 Uma	 abordagem	 utilizada	 na</p><p>prática	é	a	prescrição	de	quatro	etapas	de	soro	glicosado	5%	+	10	ml	de	NaCl	20%	+	10	ml	de	KCl	10%.	Essas	doses</p><p>de	sódio	e	potássio	visam	evitar	a	hiponatremia	e	hipocalemia	no	pós-operatório.</p><p>A	infusão	de	soro	fisiológico,	ou	Ringer	lactato,	restaura	a	volemia	e	corrige	a	hiponatremia	hipovolêmica.	Nesse	caso,</p><p>não	precisamos	repor	NaCl,	mas	é	necessário	adicionar	glicose	hipertônica	e	avaliar	a	reposição	de	potássio.</p><p>Veja	essas	duas	questões!!!</p><p>1)	Tendo	como	base	uma	perda	diária	de	aproximadamente	3.000	ml/24h	por	uma	fístula	de	intestino	delgado	de</p><p>alto	débito,	o	cálculo	da	 reposição	eletrolítica	de	Na,	K	e	Cl,	apenas	perdido	pela	 fístula	equivale	em	mEq/L	dia,</p><p>respectivamente,	a	resposta:</p><p>a) 70,	3,	52.</p><p>b) 240,	5,	204.</p><p>c) 240,	60,	200.</p><p>d) 420,	15,	312.</p><p>e) 840,	30,	624.</p><p>2)	 Paciente	 submetida	 à	 pancreatectomia	 corpo	 caudal,	 evolui	 no	 pós-operatório	 com	 fístula	 pancreática,</p><p>necessitando	 de	 reposição	 hídrica	 e	 eletrolítica	 para	 equilíbrio	 de	 sua	 hemostasia.	 A	 sequência	 que	 mais	 se</p><p>assemelha	à	secreção	pancreática	é:</p><p>a) Na	10,	K	30,	Cl	40,	HCO3	40.</p><p>b) Na	60,	K	10,	Cl	130,	HCO3	60.</p><p>c) Na	140,	K	10,	Cl	130,	HCO3	80.</p><p>d) Na	130,	K	5,	Cl	100,	HCO3	80.</p><p>e) Na	140,	K	5,	Cl	75,	HCO3	115.</p><p>Bom,	não	é	à	toa	que	ele	ficou	“sem	sono”	diante	dessas	questões...	Na	verdade,	os	dados	que	seriam	empregados</p><p>para	respondê-la	foram	retirados	diretamente	dessa	tabela	do	Schwartz,	tratado	de	cirurgia.</p><p>O	que	devo	fazer	diante	de	questões	como	essa?</p><p>Bom,	existem	três	soluções:</p><p>Esquecer	o	tema.	Na	maioria	das	vezes	é	uma	questão	praticamente	anulada	do	concurso,	já	que	a	maioria	não</p><p>faz	ideia	da	existência	da	solução	desse	tipo	de	questão;</p><p>Decorar	a	tabela	(não	recomendado);</p><p>Decorar	os	valores	gerais	de	cada	eletrólito,	lembrando	sempre	que	o	estômago	e	o	cólon	serão	exceções.</p><p>Exemplo:	valores	a	serem	fixados:</p><p>● Na:	135–145	mEq/L	(o	mesmo	que	o	fisiológico!);</p><p>● K:	5–10	mEq/L;</p><p>● Cl:	90–120	mEq/L;	e</p><p>● HCO3	–:	30–40	mEq/L.</p><p>As	 exceções	 serão	 o	 estômago,	 o	 cólon	 e	 o	HCO3</p><p>–	 no	 pâncreas	 (lembre-se	 de	 que	 as	 secreções	 pancreáticas	 são</p><p>alcalinas).	Os	valores	excepcionais	estão	grifados	no	quadro.</p><p>Vamos	voltar	às	questões?</p><p>Tendo	como	base	uma	perda	diária	de	aproximadamente	3.000	ml/24h	por	uma	fístula	de	intestino	delgado	de	alto</p><p>débito,	 o	 cálculo	 da	 reposição	 eletrolítica	 de	 Na,	 K	 e	 Cl,	 apenas	 perdido	 pela	 fístula	 equivale	 em	 mEq/L	 dia,</p><p>respectivamente,	a	resposta:</p><p>a) 70,	3,	52.</p><p>b) 240,	5,	204.</p><p>c) 240,	60,	200.</p><p>d) 420,	15,	312.</p><p>e) 840,	30,	624.</p><p>Não	existem	exceções	na	regra	para	o	delgado.	É	só	aplicar	os	valores	gerais	e	multiplicá-	los	pelo	volume	da</p><p>perda:	Na	–	140	x	3	L	=	420.</p><p>Se	você	soubesse	que	a	quantidade	de	sódio	era	equivalente	ao	valor	fisiológico,	a	questão	já	estaria	resolvida,	já</p><p>que	não	há	nenhuma	outra	opção	válida...</p><p>Gabarito:	Letra	D.</p><p>COMPOSIÇÃO	DAS	SECREÇÕES	GASTROINTESTINAIS</p><p>Paciente	 submetida	 à	 pancreatectomia	 corpo	 caudal,	 evolui	 no	 pós-operatório	 com	 fístula	 pancreática,</p><p>necessitando	de	reposição	hídrica	e	eletrolítica	para	equilíbrio	de	sua	hemostasia.</p><p>A	sequência	que	mais	se	assemelha	à	secreção	pancreática	é:</p><p>a) Na	10,	K	30,	Cl	40,	HCO3	40.</p><p>b) Na	60,	K	10,	Cl	130,	HCO3	60.</p><p>c) Na	140,	K	10,	Cl	130,	HCO3	380.</p><p>d) Na	130,	K	5,	Cl	100,	HCO3	80.</p><p>e) Na	140,	K	5,	Cl	75,	HCO3	115.</p><p>Em	uma	primeira	análise,	os	valores	de	Na,	K	e	Cl	compatíveis	com	nosso	“macete”	estariam	válidos	para	as</p><p>opções	C,	D	e	E.</p><p>Basta	lembrar	que	secreção	pancreática	é	alcalina	(bicarbonato	alto!).</p><p>Gabarito:	Letra	E.</p><p>Sempre	desejamos	que	o	bom	senso	das	bancas	prevaleça.	 Esperamos	que	 com	esse	pequeno	 truque</p><p>você	possa	se	defender	de	bancas	“sem-noção”	como	essa.</p><p>APÊNDICE	II</p><p>MANEJO	DA	DOR</p><p>● A	dor	faz	parte	da	REMIT	e	viabiliza	a	reposta	local	e	sistêmica	ao	trauma.</p><p>● Quando	exacerbada,	pode	 levar	a	complicações	com	 isquemia	miocárdica,	 íleo,	 inibição	do	nervo	 frênico	e	dor</p><p>crônica.</p><p>Dor	Aguda	x	Dor	Crônica</p><p>● Aguda:	duração	limitada	(minutos,	horas,	dias).	Necessita	de	estímulo	desencadeante.</p><p>● Crônica:	duração	longa	(pode	durar	anos)	—	dor	autossustentável.	Não	necessita	de	estímulo	específico.</p><p>Fármacos	e	Métodos</p><p>● Praticamente	todos	os	anestésicos	podem	ser	utilizados	no	tratamento	da	dor	aguda.</p><p>● Destaca-se	aqui	seu	uso	combinado,	que	produz	sinergismo	e	diminui	os	efeitos	colaterais.</p><p>Vias	de	Uso</p><p>● Via	oral:	preferencial	para	o	tratamento	de	dores	leves	a	moderadas.	AINE	são	os	fármacos	de	escolha.</p><p>● Via	parenteral:	via	intravenosa	deve	ser	preferida.	Necessidade	de	controle	rápido	e	eficaz	da	dor.	Opioides	são</p><p>os	fármacos	de	escolha.</p><p>Bloqueios	Periféricos	e	Anestesia	de	Neuroeixo</p><p>● Infusão	 de	 anestésico	 em	 doses	 menores	 permite	 diminuição	 da	 sensibilidade	 sem	 perda	 da	 função	 motora.</p><p>Melhoram	o	controle	da	dor	aguda	pós-operatória	e	diminuem	a	necessidade	de	analgesia	convencional.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Segundo	a	Associação	Internacional	para	o	Estudo	da	Dor	(IASP),	a	dor	é	definida	como	“uma	experiência	sensorial	e</p><p>emocional	desagradável	associada	a	dano	tecidual	real	ou	potencial	ou	descrita	em	termos	que	sugerem	tal	dano”.</p><p>Mais	que	uma	sensação,	a	dor	faz	parte	da	resposta	ao	organismo	ao	trauma	e	possui	função	essencial	no	início	da</p><p>resposta	inflamatória	local,	na	ativação	do	sistema	simpático	e	na	resposta	endócrina.</p><p>Sentir	dor	no	pós-operatório	é	bom?</p><p>Apesar	de	fazer	parte	integrante	da	REMIT,	o	excesso	de	dor	pode	ser	prejudicial	ao	organismo	que	acabou	de	sofrer	o</p><p>trauma.	Uma	resposta	simpática	exacerbada	devido	à	dor	não	controlada	pode	elevar	o	consumo	de	oxigênio	pelo</p><p>miocárdio,	 bem	 como	 vasoconstrição	 das	 artérias	 coronárias,	 produzindo	 isquemia	 cardíaca.	 Essa	mesma	 resposta</p><p>pode	atrasar	o	reinício	da	motilidade	intestinal,	sendo	um	dos	fatores	precipitantes	do	íleo	no	pós-operatório.	Outra</p><p>consequência	da	dor	não	adequadamente	 tratada	após	uma	cirurgia	é	a	 inibição	do	nervo	 frênico	e	da	mobilidade</p><p>diafragmática,	promovendo	hipoventilação	e	atelectasia.</p><p>Já	entendi	as	complicações.	É	obvio	que	a	analgesia	é	necessária	no	pós-operatório!</p><p>Há	30	anos	não	era	 tão	óbvio	assim...	Muitos	de	 seus	 staffs	aprenderam	que	a	dor	devia	 ser	encarada	como	uma</p><p>consequência	natural	da	cirurgia	e	parte	integrante	da	convalescência	pós-cirúrgica.	Somente	nas	últimas	décadas	o</p><p>manejo	 da	 dor	 vem	 ganhando	 a	 atenção	 que	 merece.	 Mais	 que	 o	 conforto	 do	 paciente,	 estamos	 evitando</p><p>complicações	que	podem	levar	à	morte!	É	importante	lembrar	que	a	dor	aguda	secundária	a	um	trauma,	quando	mal</p><p>conduzida,	pode	gerar	dor	crônica	e	incapacitante.</p><p>Existem	tipos	diferentes	de	dor?</p><p>Sim!	 Entenda:	 para	 que	 você	 sinta	 dor	 é	 necessário	 que	 o	 estímulo	 seja	 captado	 e	 traduzido	 por	 receptores</p><p>(transdução).	Esses	receptores	especializados,	os	nociceptores,	estão	espalhados	por	todo	corpo.	Uma	vez	captado,	o</p><p>estímulo	é	conduzido	pelas	vias	nervosas	sensitivas	 (transmissão)	até	atingirem	o	encéfalo,	onde	será	 interpretado</p><p>(percepção).	Durante	esse	trajeto,	a	dor	pode	ser	modulada	(modulação),	principalmente	na	medula,	pela	substância</p><p>gelatinosa.	Repare	que,	para	esse	sistema	funcionar,	é	necessário	um	fator	desencadeante,	seja	um	tecido	inflamado,</p><p>um	trauma,	um	corpo	estranho	etc.	Esse	é	exatamente	o	conceito	de	dor	aguda!	Uma	dor	de	duração	relativamente</p><p>pequena	 (minutos,	 horas,	 dias),	 que	 cessa	 após	 o	 término	 da	 cicatrização	 tecidual	 ou	 retirada	 do	 estímulo</p><p>desencadeante.</p><p>Já	na	dor	crônica	houve	um	mecanismo	de	perpetuação	da	dor!	O	nociceptor,	após	 ter	sido	acionado	de	 forma	tão</p><p>intensa	ou	repetitiva,	passa	a	transmitir	estímulos	pela	via	sensória	independentemente	se	há	ou	não	estímulo!	Esse</p><p>tipo	de	dor	pode	durar	anos	e	não	será	foco	desse	capítulo.</p><p>FÁRMACOS	E	MÉTODOS</p><p>Ao	 longo	 dessa	 revisão	 sobre	 perioperatório	 e	 da	 apostila	 de	medicina	 intensiva,	 você	 adquiriu	 “bagagem”	 sobre</p><p>métodos	 de	 produzir	 analgesia:	 AINE,	 opioides,	 bloqueios	 do	 neuroeixo	 e	 anestésicos	 locais.	 Entendido	 seus</p><p>mecanismos	de	ação,	resta	saber	quando	e	como	aplicá-los.	Como	você	já	pode	perceber,	não	existe	regra	mágica	em</p><p>anestesiologia.	Os	 futuros	 cardiologistas,	 nesse	momento,	devem	estar	desesperados:	 “Cadê	meu	guideline?”.	Não</p><p>desista!	Vamos	tentar	abordar	o	tema	de	forma	prática	e	didática.</p><p>Praticamente	todos	os	métodos	de	analgesia	podem	ser	utilizados	no	tratamento	da	dor	aguda	do	pós-operatório.	Não</p><p>há	necessidade	de	escolhermos	uma	única	maneira	para	essa	abordagem.	Você	já	sabe	que	abordagens	combinadas</p><p>promovem	 sinergismo,	 levando	 ao	 efeito	 desejado	 ao	mesmo	 tempo	 em	 que	 se	 reduzem	 os	 efeitos	 colaterais.	 A</p><p>escolha	da	estratégia	de	analgesia	deve	sempre	relevar	o	histórico	do	paciente	e	a	sua	preferência,	a	extensão	da</p><p>cirurgia,	a	experiência	do	médico	assistente	e	as	complicações	esperadas	para	o	pós-operatório	da	cirurgia	escolhida.</p><p>Dessa	forma,	nós	faremos	considerações	referentes	a	algumas	situações	específicas.</p><p>VIA	DE	USO</p><p>A	via	oral	deve	ser	a	via	de	escolha	para	a	maioria	dos	casos	nos	quais	tratamos	dor	leve	à	moderada.	Nessa	situação,</p><p>os	AINE,	por	sua	diversidade	de	formulações	orais,	são	empregados	com	alto	índice	de	eficiência.	Na	dor	moderada	à</p><p>grave,	 precisamos	 de	 um	 controle	 rápido	 e	 eficaz.	 Logo,	 a	 via	 parenteral	 é	 a	 solução.	 A	 via	 intravenosa	 deve	 ser</p><p>preferida,	 já	 que	 as	 vias	 intramuscular	 e	 subcutânea	 são	 dolorosas	 e	 possuem	 absorção	 errática.	 Como	 os	 AINE</p><p>possuem	poucas	formulações	venosas	(cetorolaco	e	cetoprofeno	são	exceções)	e	não	são	tão	eficazes	para	controlar</p><p>dores	nessa	intensidade,	optamos,	na	maioria	das	vezes,	pelo	uso	dos	opioides.</p><p>É	importante	fazer	a	seguinte	observação:	com	medo	da	dependência	química	e	psicológica	aos	opioides,	é	comum</p><p>encontrarmos	na	prática	médica	 a	 subdosagem,	 espaçamento	 inadequado	das	 dosagens,	 uso	 de	 opioides	 fracos	 e</p><p>mesmo	o	seu	não	uso	quando	são	indicados.	Aprenda!	O	tratamento	correto	da	dor	aguda	pós-operatória	por	opioides</p><p>praticamente	não	gera	dependência!	Não	tenha	medo	de	tratar	seu	paciente	da	maneira	correta!</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>BLOQUEIOS	PERIFÉRICOS	E	ANESTESIA	DO	NEUROEIXO</p><p>Ao	realizarmos	bloqueios	periféricos	e	anestesia	do	neuroeixo	com	doses	menores	de	anestésicos	locais,	diminuímos	a</p><p>sensibilidade	 da	 dor	 sem	 interferir	 de	 forma	 contundente	 na	 função	motora.	 Essa	 abordagem	 permite	 um	 uso	 de</p><p>doses	menores	dos	analgésicos	convencionais	e	um	maior	conforto	para	o	paciente.	O	uso	combinado	de	opioides	e</p><p>anestésicos	 locais	nos	bloqueios	de	neuroeixo	tem	sido	utilizado	com	sucesso	em	grandes	cirurgias,	como	cirurgias</p><p>torácicas	e	cirurgias	vasculares	de	aorta,	que	antes	possuíam	um	pós-operatório	extremamente	doloroso	a	despeito</p><p>da	analgesia	 convencional.	A	 colocação	de	 cateter	para	o	acesso	 contínuo	ao	espaço	 subdural	 permite	um	melhor</p><p>manejo	da	dor	e	evita	complicações,	como	a	inibição	álgica	do	nervo	frênico.</p><p>Lembramos	aqui	que	o	entendimento	da	lipossolubilidade	dos	opioides	é	essencial	para	aplicação	desse	método.	Por</p><p>exemplo:	o	fentanil	possui	maior	lipossolubilidade,	difunde-se	rápido	pelo	espaço	subaracnóideo	gerando	prontamente</p><p>seus	efeitos.	No	entanto,	possui	uma	duração	de	ação	mais	curta.	Já	a	morfina	é	hidrofílica	e	demora	a	se	difundir	e</p><p>promover	 seus	 efeitos	 analgésicos,	mas	 possui	 duração	 de	 ação	 prolongada.	 Essa	 regra	 também	é	 válida	 para	 os</p><p>paraefeitos!	Com	a	migração	da	morfina	no	sentido	cranial,	o	paciente	pode	apresentar	depressão	respiratória	horas</p><p>após	a	aplicação	do	opioide.</p><p>Analgesia	Intravenosa	Controlada	pelo	Paciente</p><p>Em	muitas	situações	a	administração	regular	ou	SOS	de	analgésicos	não	é	capaz	de	tratar	a	dor	de	forma	adequada,</p><p>guidelines	validados	nacionalmente	para	o	uso	de	antibioticoterapia	ou	antibioticoprofilaxia;</p><p>● Auditoria	mensal,	ou	no	máximo	trimestral,	no	serviço	quanto	aos	índices	de	infecção	do	sítio	cirúrgico	e	aplicação</p><p>das	normas	de	controle	recomendadas.</p><p>ANALGESIA	NO	PÓS-OPERATÓRIO</p><p>Este	é	um	dos	pilares	da	aceleração	da	recuperação	do	paciente.	Sem	dor,	o	paciente	sente-se	mais	seguro	para	obter</p><p>alta	precoce.	O	uso	de	opiáceos	deve	ser	desestimulado.	Apesar	da	ação	analgésica,	estão	relacionados	com	efeitos</p><p>colaterais	 indesejados,	 tais	 como:	 depressão	 respiratória,	 retenção	urinária,	 náuseas,	 vômitos	 e	 íleo	pós-operatório</p><p>prolongado.	Assim,	preconiza-se	que	o	controle	álgico	no	pós-operatório	seja	realizado,	preferencialmente,	sem	o	uso</p><p>de	opioides	sistêmicos.	Os	mesmos	podem	ser	utilizados	por	outras	vias,	sobretudo,	a	via	peridural,	seja	através	de</p><p>cateteres	para	 analgesia	 implantados	no	momento	da	anestesia	 (analgesia	 por	 cateter	 peridural),	 seja	 a	 analgesia</p><p>controlada	pelo	paciente	através	da	infusão	por	bombas	de	PCA.	Os	analgésicos	não	opioides	e	mesmo	AINE	podem</p><p>ser	 utilizados	 por	 via	 sistêmica,	 respeitando-se	 as	 doses	 recomendadas	 e	 estando-se	 atento	 aos	 possíveis	 efeitos</p><p>colaterais.</p><p>MOBILIZAÇÃO	ULTRAPRECOCE</p><p>Além	 dos	 benefícios	 relacionados	 à	 profilaxia	 da	 TVP,	 a	movimentação	 é	 reconhecida	 como	 sendo	 o	 componente</p><p>primário,	 secundário	 e	 terciário	 na	 prevenção	 de	 todas	 as	morbidades	 e	mortalidade	 causada	 por	 doenças.	 Iniciar</p><p>exercícios	desde	a	 internação	até	a	alta	hospitalar	e	encorajar	o	paciente	a	mantê-los	na	residência	 faz	com	que	a</p><p>perda	de	massa	muscular	seja	menor.</p><p>REALIMENTAÇÃO	PRECOCE	NO	PÓS-OPERATÓRIO</p><p>Serviços	mais	 ortodoxos	 têm	 como	 rotina	 o	 jejum	 pós-operatório	 em	 cirurgias	 gastrointestinais.	 A	 reintrodução	 de</p><p>alimentação	por	via	oral	somente	ocorrerá	quando	houver	resolução	do	íleo,	marcado	pelo	retorno	dos	movimentos</p><p>peristálticos	e/ou	eliminação	de	gases	e	fezes.</p><p>De	acordo	com	o	projeto	ACERTO,	nas	cirurgias	com	anastomose	gastrointestinal,	como	entero-entérica,	entero-cólica</p><p>e	colorretal,	uma	dieta	líquida	pode	ser	oferecida	no	mesmo	dia	da	cirurgia,	caso	o	paciente	não	apresente	vômitos	e</p><p>aceite	essa	dieta.	Caso	contrário,	o	início	pode	ser	adiado.	Para	isso,	algumas	recomendações	são	preconizadas:</p><p>● Evitar	o	uso	rotineiro	de	SNG;</p><p>● O	 bloqueio	 do	 neuroeixo,	 associado	 à	 anestesia	 geral,	 tende	 a	 diminuir	 o	 tempo	 de	 íleo	 no	 pós-operatório	 de</p><p>cirurgias	de	grande	porte;</p><p>● Em	anastomoses	esofágicas,	a	dieta	deve	ser	iniciada	com	12–24	horas	de	pós-operatório	por	jejunostomia	ou	por</p><p>sonda	nasoentérica.</p><p>USO	RESTRITO	DE	DRENOS,	SONDAS	E	CATETERES	URINÁRIOS	E</p><p>PROFILAXIA	DE	NÁUSEAS	E	VÔMITOS</p><p>Além	disso,	o	projeto	defende	a	realização	de	auditoria	periódica	das	condutas	e	dos	resultados	cirúrgicos.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2022</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	RIO	DE	JANEIRO	–	UFRJ</p><p>O	 protocolo	multimodal	 de	 cuidados	 perioperatórios	 ACERTO	 se	 baseia	 em	 atitudes	 que	 promovem	 uma	 rápida</p><p>recuperação	cirúrgica.	Dentre	estes	cuidados	estão:</p><p>a) 12	horas	de	jejum	pré-operatório;	antibioticoterapia	de	rotina;	mobilização	depois	de	12	horas	de	pós-operatório.</p><p>b) Dieta	líquida	até	duas	horas	antes	do	procedimento;	não	realizar	preparo	de	cólon;	não	usar	drenos	de	rotina.</p><p>c) Dieta	pastosa	até	duas	horas	antes	do	procedimento;	jejum	de	12	horas	no	pós-operatório;	profilaxia	de	rotina</p><p>para	trombose	venosa	profunda.</p><p>d) Preparo	mecânico	do	cólon;	hidratação	venosa	no	pós-operatório	com	40	ml/kg	de	cristaloides;	uso	rotineiro	de</p><p>cateter	nasogástrico.</p><p>O	projeto	ACERTO	(ACEleração	da	Recuperação	TOtal	pós-operatória)	é	um	programa	que	visa	acelerar	a</p><p>recuperação	de	pacientes	cirúrgicos.	Ele	é	como	se	fosse	uma	versão	nacional	do	projeto	ERAS	(Enhanced</p><p>Recovery	After	Surgery	—	protocolos	fast-track),	desenvolvido	pelo	Departamento	de	Clínica	Cirúrgica	da</p><p>Faculdade	de	Ciências	Médicas	da	Universidade	Federal	do	Mato	Grosso	(UFMT).	De	uma	forma	geral,	esses</p><p>projetos	consistem	em	um	protocolo	de	técnicas	baseadas	em	evidências	para	reduzir	o	trauma	cirúrgico	e	o</p><p>estresse	pós-operatório,	minimizando	a	dor,	reduzindo	as	complicações,	melhorando	os	resultados	e	diminuindo	o</p><p>tempo	de	permanência	hospitalar.	Em	relação	ao	jejum,	ele	deve	ser	abreviado	e	o	ideal	é	oferecer	líquidos	claros</p><p>enriquecidos	com	carboidratos	até	2	horas	antes	do	procedimento.	O	preparo	de	cólon	vem	sendo	desencorajado;</p><p>está	relacionado	com	desidratação,	desequilíbrio	hidroeletrolítico	e	pode	aumentar	o	risco	de	fístula	anastomótica</p><p>e	infecções	associadas	à	ferida	operatória.	O	projeto	incentiva	o	uso	consciente	de	antibiótico	e	a	redução	do	uso</p><p>de	drenos	de	maneira	rotineira.	Resposta:	letra	B.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	DE	CLÍNICAS	DE	PORTO	ALEGRE	–	HCPA</p><p>Assinale	 a	 alternativa	 que	 contempla	 uma	ação	 perioperatória	 prevista	 nos	 programas	 de	 recuperação	 precoce,</p><p>também	chamados	de	ERAS/ACERTO.</p><p>a) Analgesia	por	cateter	peridural	em	cirurgias	abdominais	videolaparoscópicas.</p><p>b) Reposição	hídrica	vigorosa.</p><p>c) Administração	de	maltodextrina	(50	g,	por	via	oral)	2	horas	antes	da	cirurgia.</p><p>d) Analgesia	baseada	em	opioides.</p><p>O	Projeto	ACERTO	(Aceleração	da	Recuperação	Total	Pós-Operatória)	realizou	em	2005	uma	revisão	bibliográfica</p><p>sobre	cuidados	perioperatórios	e	firmou	alguns	cuidados	importantes	sobre	questões	nutricionais	na	recuperação</p><p>do	paciente	cirúrgico.	Já	o	ERAS	(Enchanced	Revocery	Afeter	Surgery)	é	um	projeto	europeu	com	os	mesmos	fins</p><p>e	que	serviu	de	base	para	o	ACERTO.	Sobre	o	jejum	pré-operatório,	definiu-se	que	ele	não	deve	ser	prolongado:</p><p>para	a	maioria	dos	pacientes	candidatos	a	procedimentos	eletivos,	recomenda-se	jejum	de	sólidos	de	6–8h	antes</p><p>da	indução	anestésica,	sendo	que	líquidos	contendo	carboidratos	(maltodextrina)	devem	ser	ingeridos	até	2h</p><p>antes	da	anestesia,	exceto	para	casos	de	retardo	no	esvaziamento	esofágico	ou	gástrico,	ou	em	procedimentos	de</p><p>emergência.	Cabe	ressaltar	que	nem	todo	protocolo	de	recuperação	pós-operatória	recomenda	essa	medida,	mas</p><p>veremos	que,	de	fato,	essa	será	a	melhor	resposta	(C	CORRETA).			A	analgesia	com	cateter	peridural	é</p><p>considerada	a	maneira	mais	eficaz	de	se	promover	analgesia	pós-operatória,	mas	seu	uso	em	videocirurgia</p><p>permanece	controverso	por	conta	do	atraso	na	alta	pós-operatória	que	poderia	acontecer	logo	no	1º	dia	(A</p><p>INCORRETA).	A	terapia	volêmica	deve	focar	em	manter	a	euvolemia.	Da	mesma	forma	que	a	hipovolemia	deve	ser</p><p>evitada,	devemos	evitar	também	a	hidratação	volêmica	agressiva	(B	INCORRETA).	Diferentemente	de	regimes</p><p>centrados	em	opioides,	o	manejo	da	dor	do	ERAS	foca	no	emprego	de	dois	ou	mais	medicamentos	analgésicos</p><p>não	opioides,	bem	como	em	técnicas	para	minimizar	ou	eliminar	o	uso	de	medicamentos	opioides	no</p><p>perioperatório,	o	que	afasta	potenciais	efeitos	colaterais	dessa	classe,	como	náusea,	vômito,	prurido,	sedação,</p><p>insuficiência	respiratória,	íleo	paralítico	e	retenção	urinária	(D	INCORRETA).			Resposta:	letra	C.</p><p>APÊNDICE	IV</p><p>LISTA	DE	VERIFICAÇÃO	DE	SEGURANÇA	CIRÚRGICA:</p><p>OMS</p><p>A	Organização	Mundial	de	Saúde,	com	o	seu	programa	Safe	Surgery	Save	Lives,	busca	melhorar	a	segurança	dos</p><p>procedimentos	cirúrgicos	e	reduzir	as	mortes	e	complicações	durante	a	cirurgia.</p><p>Várias	medidas	 foram	 propostas,	 e	 elas	 podem	 ser	 resumidas	 com	 a	 Lista	 de	 Verificação	 de	 Segurança	 Cirúrgica</p><p>(LVSC),	que	nada	mais	é	do	que	um	checklist	que	deve	ser	seguido	em	todo	procedimento	cirúrgico.</p><p>A	LVSC	segue	três	princípios:</p><p>PRINCÍPIOS	DA	LVSC</p><p>SIMPLICIDADE</p><p>Para	evitar	qualquer	tipo	de	resistência,	a	LVSC	é	facilmente	exequível	e,	desta	forma,	não	se	torna	um	fardo,	mas</p><p>sim	uma	ferramenta	para	a	melhoria	da	segurança	do	paciente.</p><p>APLICABILIDADE</p><p>Ela	é	passível	de	ser	avaliada	desde	os	centros	mais	simples	até	os	mais	complexos.</p><p>POSSIBILIDADE	DE	MENSURAÇÃO</p><p>Os	 resultados	 devem	 ser	 analisados	 e	 os	 pontos	 devem	 ser	 mensurados,	 identificando	 assim	 as	 medidas	 mais</p><p>significativas.</p><p>COMO	EXECUTAR	A	LVSC</p><p>Inicialmente,	 uma	 única	 pessoa	 deve	 ser	 a	 responsável	 pela	 verificação	 da	 lista.	 Essa	 pessoa	 pode	 ser	 qualquer</p><p>membro	 que	 participe	 da	 operação.	 Geralmente,	 esta	 função	 fica	 a	 cargo	 do(a)	 enfermeiro(a)	 circulante	 na	 sala</p><p>cirúrgica.</p><p>A	lista	é	dividida	em	três	fases:	período	antes	da	indução	anestésica	(sign	in),	o	período	após	a	indução	anestésica	e</p><p>antes	da	incisão	cirúrgica	(time	out)	e	o	período	antes	do	doente	sair	da	sala	(sign	out).	Em	cada	fase	o	coordenador</p><p>deve	confirmar	que	a	equipe	completou	todas	os	passos	preconizados	antes	de	partirem	para	a	próxima	etapa.</p><p>Antes	da	indução	anestésica	(sign	in):	profissionais	da	enfermagem	e	anestesista	(a	presença	do	cirurgião	é	indicada,</p><p>mas	não	é	indispensável	neste	momento).</p><p>● Confirmar	 com	o	anestesista	 e	 com	o	paciente	 (quando	possível)	 a	 identidade	do	paciente,	 o	 procedimento,	 o</p><p>local*	e	a	assinatura	do	consentimento.</p><p>*O	local	da	cirurgia	deve	ser	marcado	pelo	cirurgião	em	casos	que	envolvam	lateralidade	ou	múltiplas	estruturas</p><p>ou	níveis	(alguns	hospitais	não	exigem	a	marcação).</p><p>● Revisão	 com	 o	 anestesista	 dos	 seguintes	 fatores:	 verificação	 do	 equipamento	 de	 anestesia	 e	 medicações;	 o</p><p>oxímetro	está	colocado	e	em	funcionamento;	presença	de	alergia;	via	aérea	difícil	ou	risco	de	aspiração;	risco	de</p><p>perda	de	sangue	>	500	ml.</p><p>Antes	da	incisão	da	pele	(time	out):	todos	os	membros	envolvidos	com	o	procedimento.</p><p>● Apresentação	de	todos	os	membros	da	equipe,	confirmando	seus	nomes	e	funções**.</p><p>**Caso	a	equipe	já	tenha	trabalhado	de	forma	conjunta,	somente	a	confirmação	de	que	a	equipe	está	completa	é</p><p>suficiente.</p><p>● Confirmar	o	nome	do	paciente,	o	procedimento	e	o	sítio	cirúrgico.</p><p>● A	 profilaxia	 antibiótica	 (quando	 indicada)	 foi	 dada	 nos	 últimos	 60	minutos?	 A	 profilaxia	 antitrombótica	 também</p><p>pode	ser	verificada.</p><p>● Antecipação	 de	 eventos	 críticos:	 partilha	 de	 informações	 entre	 cirurgião,	 anestesista	 e	 equipe	 de	 enfermagem</p><p>sobre	os	pontos	críticos	e	os	planos	cirúrgicos.</p><p>● Para	o	cirurgião:	quais	são	os	passos	críticos	ou	fora	da	rotina?	Qual	é	o	tempo	cirúrgico	planejado?	Qual	é	a	perda</p><p>de	sangue	prevista?</p><p>● Para	o	anestesista:	há	alguma	preocupação	específica	com	o	doente?</p><p>● Para	a	 equipe	de	enfermagem:	a	 esterilização	 foi	 confirmada?	Há	questões	 com	os	equipamentos	 ou	quaisquer</p><p>outras	preocupações?</p><p>● Os	exames	de	imagem	essenciais	estão	visíveis?</p><p>Antes	do	doente	sair	da	sala	de	operações	(sign	out):	as	verificações	devem	ser	concluídas	antes	do	cirurgião	sair	da</p><p>sala	cirúrgica.</p><p>● O	enfermeiro	confirma	verbalmente:	o	nome	do	procedimento;	a	contagem	de	instrumentos,	as	compressas	e	os</p><p>materiais	perfurocortantes.</p><p>● Rotulagem	dos	produtos	biológicos:	identificar	as	peças	cirúrgicas	e	os	detalhes	indispensáveis	à	sua	análise.</p><p>● Há	algum	equipamento	com	problemas	a	reportar?</p><p>● Revisão	pelo	cirurgião,	anestesista	e	equipe	de	enfermagem	sobre	possíveis	preocupações	e/ou	necessidades	do</p><p>paciente.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2021</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	ONOFRE	LOPES	–	UFRN	–	HUOL</p><p>Um	 paciente	 será	 submetido	 à	 nefrectomia	 radical	 direita	 e,	 no	 hospital,	 aplica-se	 corretamente	 o	 checklist	 de</p><p>cirurgia	segura	da	OMS.	Esse	checklist	divide	a	cirurgia	em	três	fases:	antes	da	indução	anestésica	ou	sign-in;	antes</p><p>da	incisão	cirúrgica	ou	time-out;	e	antes	do	paciente	sair	da	sala	de	operações	ou	sign-out.	Nesse	caso,	a	ação	que</p><p>deve	ser	tomada	na	fase	sign-in	é:</p><p>a) Confirmar,	com	cirurgião,	anestesista	e	enfermeiro,	o	nome	do	paciente	e	a	cirurgia	a	ser	realizada.</p><p>b) Verificar	se	a	cefazolina	foi	administrada	nos	últimos	60	minutos	antes	da	incisão.</p><p>c) Verificar	a	tomografia	computadorizada	que	corrobora	o	diagnóstico	disponível.</p><p>d) Confirmar	se	há	risco	de	perda	sanguínea	maior	que	500	ml	e	se	há	acesso	endovenoso	adequado.</p><p>Questão	boa	para	revisarmos	(ou	aprendermos)	sobre	o	protocolo	de	cirurgia	segura	da	OMS.	Vamos	analisar</p><p>cada	uma	das	alternativas	e	identificar	a	qual	fase	elas	pertencem.	a)	Falsa.	Esses	eventos	são	realizados	no	TIME</p><p>OUT,	onde	o	cirurgião	e	anestesista	revisam	o	nome	do	paciente,	cirurgia	proposta,	lateralidade,	alergias,</p><p>conferência	dos	materiais	e	exames	complementares	que	serão	necessários	durante	o	ato	operatório	e</p><p>antibioticoprofilaxia.	b)	Falsa.	Como	mencionado	acima,	a	conferência	da	antibioticoprofilaxia	é	realizada	no	TIME</p><p>OUT.	c)	Falsa.	Como	mencionado	acima,	a	conferência	de	exames	complementares	necessários	para	o	ato</p><p>cirúrgico	é	realizada	no	TIME	OUT.	d)	Verdadeira.	No	SIGN	IN	deve-se	realizar	a	conferência	do	nome	do	paciente,</p><p>cirurgia	proposta,	MARCAÇÃO	NA	PELE	DA	LATERALIDADE,	necessidade	de	hemoderivados	e	pós-operatório	em</p><p>terapia	intensiva,	alergias,	risco	cirúrgico	e,	muito	importante,	a	assinatura	do	TERMO	DE	CONSENTIMENTO.</p><p>Gabarito:	letra	D.</p><p>APÊNDICE	V</p><p>O	CENTRO	CIRÚRGICO</p><p>J	á	vimos	todo	o	trajeto	percorrido	pelo	paciente,	desde	o	atendimento	ambulatorial	na	avaliação	pré-operatória	até</p><p>sua	 indução	 anestésica.	 Chegou	 o	momento	 esperado	 por	 todo	 cirurgião!	O	 ato	 operatório	 em	 si.	 Esse	 capítulo	 se</p><p>dedica	a	levar	até	você	noções	da	técnica	cirúrgica	frequentemente	cobrada	como	questões	teóricas	ou	nas	“temidas”</p><p>provas	práticas.	Aproveite,	será	mais	agradável	do	que	você	espera!</p><p>Técnicas	de	Assepsia</p><p>Assepsia	é	o	conjunto	de	medidas	utilizadas	para	 impedir	a	penetração	de	micro-organismos	num	ambiente	que</p><p>não	os	têm.	Para	realizá-la	devemos	promover	a	esterilização	dos	instrumentos	cirúrgicos	e	paramentos,	além	de</p><p>realizar	a	degermação	das	mãos	da	equipe	cirúrgica	e	da	pele	do	paciente	através	da	ação	de	antissépticos.</p><p>Ambiente	Cirúrgico</p><p>Composto	por:	anestesista,	cirurgião,	1º	auxiliar,	2º	auxiliar,	instrumentador	e	circulante.</p><p>Diérese</p><p>É	o	 tempo	da	cirurgia	onde	se	 realizam	as	 incisões.	Devemos	buscar	 incisões	 livres	de	 tensão	de	acordo	com	a</p><p>regra	de	Langer.</p><p>Hemostasia</p><p>Durante	o	ato	cirúrgico,	devemos	nos	assegurar	em	obter	a	menor	perda	sanguínea	possível	para	evitar	o	stress</p><p>hemodinâmico	e	melhorar	a	qualidade	da	cirurgia.</p><p>Tempo	Principal	da	Cirurgia</p><p>Varia	de	acordo	com	a	cirurgia	a	ser	efetuada.</p><p>Síntese</p><p>É	o	fechamento	das	feridas	operatórias.	Devem	ser	levados	em	consideração:	a	ferida,	os	tipos	de	agulha	e	fio	e	as</p><p>técnicas	de	sutura.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Como	numa	peça	de	 teatro,	 toda	cirurgia	possui	uma	 rotina	previamente	definida.	Todos	os	 integrantes	da	equipe</p><p>sistematicamente	 se	 preparam,	 sabem	 seus	 lugares	 e	 papéis	 que	 irão	 desempenhar	 durante	 os	 “atos”	 do</p><p>procedimento.	 O	 objetivo	 é	 sistematizar	 para	 otimizar	 o	 tempo	 cirúrgico,	 evitar	 quebras	 na	 técnica	 operatória	 e</p><p>minimizar	o	risco	de	lesões	iatrogênicas.	O	script	é	basicamente	o	mesmo	para	as	diferentes	cirurgias,	e	se	desenrola</p><p>da	seguinte	maneira:</p><p>Técnicas	de	Assepsia Preparo	do	sítio	cirúrgico	e	da	equipe	cirúrgica.</p><p>Ambiente	Cirúrgico Posicionamento	e	funções	da	equipe	cirúrgica.</p><p>Diérese Início	da	cirurgia,	confecção	de	incisões.</p><p>Hemostasia Minimização	das	perdas	sanguíneas.</p><p>Tempo	Principal	da	Cirurgia Realização	do	procedimento	proposto.</p><p>Síntese Fechamento	da	ferida	cirúrgica.</p><p>Agora	que	você	já	sabe	a	ordem	que	os	eventos	irão	se	desenrolar,	conheça	um	pouco	mais	sobre	cada	um	deles.</p><p>TÉCNICAS	DE	ASSEPSIA</p><p>Antes	 de	 prosseguir	 nesse	 tema,	 é	 necessário	 que	 você	 se	 pergunte:	 o	 que	 é	 assepsia?	 Segundo	 sua	 definição</p><p>“assepsia	é	o	conjunto	de	medidas	utilizadas	para	impedir	a	penetração	de	micro-organismos	num	ambiente	que	não</p><p>os	têm”.	O	que	isso	realmente	quer	dizer	é	que,	para	realizar	a	assepsia	de	um	procedimento,	devemos	utilizar	todas</p><p>as	técnicas	ao	nosso	dispor	para	não	transportar	micro-organismos	para	sítios	cirúrgicos	estéreis	e	provocar	infecção!</p><p>Como	podemos	alcançar	esse	objetivo?	Através	da	esterilização	e	dos	processos	de	antissepsia.</p><p>Esterilização	significa	destruir	todas	as	formas	de	vida	de	um	objeto.	É	um	conceito	absoluto!	Um	ambiente	estéril	é</p><p>um	local	livre	da	presença	de</p><p>micro-organismos.	Observe	que	você	não	pode	esterilizar	um	paciente	sem	matá-lo!	A</p><p>típica	frase	do	centro	cirúrgico:	“você	está	estéril?”	é	uma	falácia.	Quando	utilizamos	esse	termo,	queremos	dizer	que</p><p>estamos	 paramentados	 com	 equipamento	 estéril.	 O	 processo	 de	 esterilização	 pode	 ser	 físico	 (ex.:	 autoclave)	 ou</p><p>químico	 (ex.:	 glutaraldeído)	 e	 é	 utilizado	 nos	 instrumentais	 cirúrgicos,	 bem	 como	 nos	materiais	 de	 paramentação.</p><p>Durante	 o	 ato	 operatório,	 a	 equipe	 deve	 utilizar	 os	 seguintes	 paramentos:	 gorro,	 máscara,	 capote	 estéril	 e	 luvas</p><p>estéreis.	 Repare	 que	 somente	 o	 material	 que	 entrará	 em	 contato	 direto	 com	 o	 campo	 cirúrgico	 necessita	 ser</p><p>esterilizado.</p><p>Basta	 utilizar	 material	 estéril	 para	 evitar	 complicações	 infecciosas?Entenda	 que	 quando	 utilizamos	 o	 bisturi	 para</p><p>realizar	uma	incisão,	estamos	levando	bactérias	comensais	residentes	da	pele,	como	Staphylococcus,	para	dentro	da</p><p>ferida	cirúrgica.	Nós	mesmos	estamos	provocando	a	colonização	do	sítio!	Perceba	que	também	pode	haver	falhas	na</p><p>técnica	asséptica,	como	o	rasgo	na	luva	do	cirurgião	durante	o	procedimento.	Já	que	não	podemos	esterilizar	a	pele</p><p>do	paciente	nem	as	mãos	do	cirurgião,	o	que	podemos	fazer?	Aqui	entra	o	conceito	de	antissepsia.</p><p>Antissepsia	é	o	conjunto	de	medidas	propostas	para	inibir	o	crescimento	de	micro-organismos	ou	removê-los	de	um</p><p>determinado	 ambiente,	 podendo	 ou	 não	 destruí-los.	 É	 a	 forma	 que	 encontramos	 de	 reduzir	 o	 máximo	 possível	 a</p><p>colonização	 bacteriana	 das	 partes	 “não	 esterilizáveis”	 do	 ato	 operatório.	 Para	 esse	 fim,	 fazemos	 uso	 das	 soluções</p><p>antissépticas,	 sendo	 as	 mais	 comuns	 a	 iodopovidina	 e	 a	 clorexidina.	 Atualmente,	 a	 clorexidina	 tem	 sido	 mais</p><p>utilizada...	Não	é	um	consenso,	mas	alguns	estudos	mostram	melhor	ação	bactericida,	além	de	ser	menos	alergênica</p><p>e	irritativa.</p><p>A	antissepsia	da	pele	ganha	a	denominação	especial	de	degermação.	A	pele	que	será	incisada	e	sua	periferia	deverão</p><p>ser	 degermadas	 de	 dentro	 para	 fora	 e	 o	 campo	 delimitado	 por	 coberturas	 estéreis.	 O	 pelo	 no	 local	 não	 deve	 ser</p><p>tricotomizado	por	 raspagem,	devido	ao	 risco	de	microescarificações.	A	 tricotomia,	quando	 realizada,	deve	 ser	 feita</p><p>nas	horas	que	antecedem	a	cirurgia	com	uma	tesoura.	A	equipe	cirúrgica	deverá	degermar	suas	mãos	e	antebraços</p><p>mediante	 lavagem	adequada.	A	primeira	 escovação	do	dia	 deve	durar	 pelo	menos	 cinco	minutos	 e	 as	 escovações</p><p>subsequentes	devem	ser	realizadas	por	no	mínimo	três.</p><p>AMBIENTE	CIRÚRGICO</p><p>Em	uma	sala	habitual	de	cirurgia,	você	encontrará	os	seguintes	componentes:	anestesista,	cirurgião,	1º	auxiliar,	2º</p><p>auxiliar,	instrumentador	e	o	circulante.</p><p>Veja	o	esquema	a	seguir:</p><p>O	cirurgião	é	o	líder	do	procedimento.	Ele	coordena	a	atividade	dos	auxiliares	e	é	o	responsável	por	manter	a	assepsia</p><p>do	procedimento.	Ele	escolhe	a	via	de	acesso	e	a	estratégia	da	cirurgia.	Sua	posição	ao	redor	da	mesa	varia	conforme</p><p>o	sítio	da	cirurgia	e	a	sua	dominância	manual.	Em	sua	frente,	no	lado	contrário	da	mesa,	se	encontrará	o	1º	auxiliar.	É</p><p>o	encarregado	de	“facilitar”	a	cirurgia.	Ele	apresenta	as	estruturas	para	o	cirurgião,	organiza	o	material,	posiciona	a</p><p>mesa,	 fornece	 iluminação	 adequada	 e	 auxilia	 na	 hemostasia	 e	 na	 síntese.	 Cirurgias	 maiores	 por	 vezes	 exigem	 a</p><p>presença	 de	 um	 2º	 auxiliar	 que	 fica	 ao	 lado	 do	 cirurgião.	 Ele	 fica	 incumbido	 de	 afastar	 estruturas	 anatômicas	 e</p><p>fornecer	campo	para	a	cirurgia.</p><p>Os	integrantes	não	médicos	da	equipe	são	o	instrumentador	e	o	circulante.	O	instrumentador	fica	do	lado	contrário	ao</p><p>cirurgião,	próximo	ao	1º	auxiliar,	e	compete	ao	mesmo	a	montagem	da	mesa	de	instrumentos.	Ele	fornece	o	material</p><p>solicitado	ao	longo	da	cirurgia	e	é	o	agente	de	ligação	entre	a	mesa	e	o	circulante.	Esse	último	é	único	membro	não</p><p>paramentado	da	equipe.	Cabe	a	ele	a	manutenção	da	organização	da	sala,	manipulação	de	objetos	não	estéreis	e	a</p><p>comunicação	com	o	meio	exterior	ao	ambiente	cirúrgico.</p><p>DIÉRESE</p><p>Esse	 tempo	 cirúrgico	 caracteriza	 o	 início	 da	 cirurgia.	 A	 confecção	 de	 incisões	 deve	 sempre	 obedecer	 à	 melhor</p><p>funcionalidade	do	procedimento	proposto.	No	entanto,	quando	possível,	devemos	nos	preocupar	em	evitar	cicatrizes</p><p>desnecessárias,	escondendo-as	em	áreas	cobertas	de	pelos	ou	em	dobras	cutâneas.	Convém	evitar	tensão	na	ferida,</p><p>que	 levaria	 a	 um	maior	 risco	 de	 deiscência	 e	 cicatrizações	 com	 estética	 ruim.	 Como	 fazer	 incisões	 que	 propiciam</p><p>menor	tensão	cutânea?</p><p>Há	150	anos	um	anatomista	chamado	Carl	Langer	percebeu	que	a	tensão	em	nossa	superfície	cutânea	é	desigual.	A</p><p>pele	é	muito	mais	distensível	num	eixo	perpendicular	às	fibras	musculares	do	que	no	sentido	da	orientação	natural</p><p>dos	 músculos.	 Aos	 diversos	 eixos	 presentes	 no	 corpo,	 ele	 batizou	 de	 linhas	 de	 tensão	 de	 pele	 relaxada,	 hoje</p><p>chamadas	 de	 linhas	 de	 Langer.	 Essas	 linhas	 são	 os	 lugares	 onde	 buscamos	 colocar	 as	 incisões,	 sem	 prejudicar	 a</p><p>funcionalidade	da	cirurgia.	O	interessante	é	perceber	que	também	é	nessas	linhas	que	surgem	o	pregueado	das	rugas</p><p>e	marcas	naturais	da	pele.</p><p>Devemos	 evitar	 colocar	 cicatrizes	 em	 áreas	 de	 alta	 tensão,	 como	 no	 ombro	 e	 no	 dorso,	 assim	 como	 em	 áreas</p><p>frequentemente	 utilizadas	 e	 portadoras	 de	muita	 carga,	 como	 palma	 da	mão	 ou	 sola	 do	 pé.	 Quando	 é	 inevitável</p><p>abordá-las,	 lembre-se	 de	 que	 as	 cicatrizes	 lineares	 podem	 retrair	 até	 20%	 da	 pele,	 gerando	 sequela	 funcional</p><p>(contratura).	Uma	solução	prática	seria	realizar,	nessas	regiões,	cortes	em	padrão	de	“ziguezague”.</p><p>Muitas	 incisões	 já	são	consagradas	na	prática	cirúrgica.	Algumas	priorizam	a	praticidade	do	procedimento	e	outras</p><p>enfocam	melhores	resultados	no	pós-operatório.	A	seguir,	são	demonstradas	as	incisões	abdominais	mais	comuns:</p><p>Incisões	Longitudinais</p><p>Mediana.</p><p>Supraumbilical.</p><p>Infraumbilical.</p><p>Paramediana;</p><p>Xifopubiana.</p><p>As	incisões	longitudinais	são	as	mais	comumente	utilizadas,	principalmente	nas	laparotomias	exploradoras.	Podem</p><p>ser	 facilmente	 estendidas	 para	 cima	 ou	 para	 baixo	 e	 permitem	 ampla	 visão	 do	 campo	 cirúrgico.	 Como	 não</p><p>obedecem	 as	 linhas	 de	 Langer,	 são	mais	 propensas	 a	 deiscências,	 hérnias	 incisionais,	 além	 de	 possuírem	 uma</p><p>cicatrização	desfavorável	esteticamente.	A	incisão	paramediana	permite	exposição	favorável	de	um	lado	da	parede</p><p>abdominal	 com	 probabilidade	 menor	 de	 desenvolver	 hérnias	 incisionais,	 mas	 há	 um	 risco	 maior	 de	 lesar	 os</p><p>pedículos	vasculares	dos	músculos	e	os	nervos	subjacentes.</p><p>Incisões	Transversais	e	Oblíquas</p><p>Subcostal	(Kocher).</p><p>Rockey-Davis.</p><p>McBurney.</p><p>Pfannenstiel.</p><p>Por	respeitarem	as	linhas	de	Langer,	sofrem	um	menor	risco	de	deiscência	e	possuem	melhor	resultado	estético.	A</p><p>incisão	 de	 Kocher	 permite	 um	 ótimo	 acesso	 à	 vesícula	 e	 vias	 biliares.	 Pode	 ser	 estendida	 até	 o	 hipocôndrio</p><p>esquerdo	 (Chevron)	 permitindo	 acesso	 ao	 abdome	 superior,	 sendo	 utilizado	 nas	 cirurgias	 hepáticas.	 Nessas</p><p>situações	pode-se	ainda	fazer	uma	incisão	vertical	até	o	tórax,	completando	a	incisão	“Mercedes-Benz”.	As	incisões</p><p>transversas	de	Rockey-Davis	e	oblíqua	de	McBurney	são	próprias	para	apendicectomia.	A	incisão	de	Pfannenstiel</p><p>tem	seu	uso	consagrado	nas	cirurgias	obstétricas,	principalmente	nas	cesarianas.</p><p>Incisões	Toracoabdominais	e	Lombotomias</p><p>Incisão	toracoabdominal	esquerda.</p><p>Lombotomia	esquerda.</p><p>As	 incisões	 toracoabdominais	 são	 próprias	 para	 abordagem	 do	 diafragma,	 cárdia	 do	 estômago,	 esôfago	 distal,</p><p>glândulas	adrenais,	rins,	aorta	toracoabdominal,	veia	cava	inferior	e	veias	hepáticas.	Classicamente	utilizadas	nas</p><p>cirurgias	para	correção	de	aneurismas	toracoabdominais.</p><p>As	lombotomias	fornecem	acesso	preferencial	ao	retroperitônio,	sendo	utilizadas	na	abordagem	dos	rins,	ureteres	e</p><p>aorta	abdominal.	Seu	uso	é	comum	nas	nefrectomias.</p><p>Por	 último,	 existe	 ainda	 a	 toraco-freno-laparotomia,	 em	 que,	 no	 mesmo</p><p>tempo	 cirúrgico,	 o	 tórax	 é	 aberto,	 o</p><p>diafragma	é	seccionado	e	o	espaço	retroperitoneal	é	exposto.	Ela	permite	um	ótimo	acesso	a	estruturas,	como	a</p><p>veia	cava	e	rins,	e	também	é	utilizada	na	cirurgia	do	trauma	para	controle	de	hemorragia.</p><p>HEMOSTASIA</p><p>Deve-se	evitar	ao	máximo	a	perda	sanguínea	durante	uma	cirurgia.	Quando	ocorre	sangramento	excessivo,	há	um</p><p>maior	 stress	 circulatório	 para	 o	 paciente	 (perda	 da	 volemia)	 e	 interferência	 na	 qualidade	 técnica	 da	 cirurgia	 (o</p><p>cirurgião	deixa	de	ver	as	estruturas	anatômicas	e	passa	a	“adivinhá-las”).	Dessa	forma,	sangramentos	originados	de</p><p>pequenos	 vasos	 (>	 1	 μm)	 podem	 ser	 cauterizados,	 ligados	 ou	 clipados.	 Vasos	 maiores,	 além	 de	 ligação	 simples,</p><p>necessitam	de	fechamento	por	sutura.	Caso	artérias	de	grande	calibre	sejam	lesadas,	um	controle	proximal	deve	ser</p><p>obtido.	Vamos	supor	que	o	residente	“acidentalmente”	tenha	lesado	a	artéria	ilíaca	comum.	A	aorta	abdominal	deverá</p><p>ser	clampeada	até	a	hemostasia	adequada	da	lesão.</p><p>Em	 politraumatizados,	 é	 comum	 encontrarmos	 múltiplos	 locais	 de	 sangramento.	 Em	 uma	 primeira	 abordagem,</p><p>podemos	somente	realizar	a	hemostasia	dos	sítios	de	sangramento	para	que,	em	nova	cirurgia	com	o	paciente	mais</p><p>estável,	possamos	resolver	efetivamente	os	danos	causados.	Esse	é	o	conceito	de	cirurgia	de	controle	de	danos,	que</p><p>foi	mais	bem	detalhado	na	apostila	de	trauma.</p><p>TEMPO	PRINCIPAL	DA	CIRURGIA</p><p>Conhecido	classicamente	como	“exérese”,	hoje	carrega	um	conceito	muito	mais	amplo.	O	 tempo	principal	varia	de</p><p>acordo	com	a	cirurgia	a	ser	efetuada.</p><p>SÍNTESE</p><p>Terminado	 o	 ato	 operatório,	 encontramos	 a	 necessidade	 de	 fechar	 a	 ferida	 aberta.	 Podemos	 fechá-la	 de	 forma</p><p>permanente	ou	temporária,	de	acordo	com	a	necessidade	do	paciente.	Por	exemplo,	nas	necrosectomias	pancreáticas</p><p>nas	 quais	 precisaremos	 reintervir	 precocemente,	 podemos	 realizar	 uma	 peritoneostomia.	 Em	 algumas	 situações,</p><p>optamos	 simplesmente	 por	 não	 fechar	 a	 ferida.	 São	 os	 casos	 em	 que	 há	 intensa	 contaminação	 de	 feridas	 nas</p><p>extremidades	e	no	 tronco.	O	 fechamento	nesses	casos	 inviabilizaria	os	cuidados	 locais	e	 levaria	certamente	a	uma</p><p>infecção.	O	fechamento	primário	deve	ser	realizado	através	de	suturas	ou	colocação	de	enxertos.	Mais	detalhes	sobre</p><p>a	técnica	e	os	materiais	de	sutura	serão	esclarecidos	no	módulo	prático	do	MED!</p><p>ANEXOS</p><p>ANEXO	1</p><p>NECESSIDADE	DE	REPOSIÇÃO	DE	GLICOCORTICOIDES</p><p>1º	Passo	–	Definir	Situação	do	Eixo!</p><p>Ausência	de	Supressão	do	Eixo</p><p>Quando	pensar?</p><p>● Uso	de	qualquer	dose	de	corticoide	(qualquer	mesmo!)	por	menos	de	três	semanas.</p><p>● Uso	diário	de	quantidade	<	5	mg	de	prednisona	ou	equivalente	durante	qualquer	espaço	de	tempo.</p><p>● Dose	única	matinal	em	dias	alternados	de	corticoides	de	curta	ação.</p><p>O	que	fazer?</p><p>Manter	o	tratamento	normal	até	o	dia	da	cirurgia	(inclusive).</p><p>Presença	de	Supressão	Do	Eixo</p><p>Quando	pensar?</p><p>● Uso	de	doses	maiores	que	20	mg	de	prednisona	ou	equivalente	ao	dia	por	um	período	de	três	semanas	ou	mais.</p><p>● Síndrome	de	Cushing	clínica.</p><p>● Teste	de	estimulação	com	ACTH	em	baixa	dose	positivo	para	insuficiência.</p><p>O	que	fazer?</p><p>● Procedimentos	pequenos	ou	com	anestesia	local:	manter	tratamento	habitual.</p><p>● Procedimentos	 com	 estresse	 cirúrgico	 moderado:	 hidrocortisona	 25-50	 mg,	 EV,	 antes	 da	 indução</p><p>anestésica,	25	mg	de	hidrocortisona,	EV,	de	8/8	horas	por	24	a	48	horas,	com	retorno	a	dose	oral	após.</p><p>● Procedimento	 com	 grande	 estresse	 cirúrgico:	 50-100	 mg	 de	 hidrocortisona,	 EV,	 antes	 da	 indução</p><p>anestésica,	50	mg	de	hidrocortisona,	EV,	de	8/8	horas	por	48	a	72	horas,	com	retorno	a	dose	oral	após.</p><p>● Sepse	com	choque	não	responsivo	a	volume:	hidrocortisona	100	mg,	EV,	de	6/6	ou	de	8/8	horas	(segundo</p><p>as	últimas	diretrizes	de	sepse	=	200	mg/dia,	EV,	em	infusão	contínua).</p><p>Supressão	do	Eixo	Incerta</p><p>Quando	pensar?</p><p>● Uso	de	5	a	20	mg	de	prednisona	ou	equivalente	por	três	semanas	ou	mais.</p><p>● Uso	de	quantidade	superior	a	5	mg	de	prednisona	ou	equivalente	por	período	superior	a	três	semanas	no	ano</p><p>anterior	a	cirurgia.</p><p>O	que	fazer?</p><p>● Procedimentos	pequenos	ou	com	anestesia	local:	manter	tratamento	habitual.</p><p>● Procedimentos	com	estresse	moderado	ou	grande:	se	possível,	 realizar	 teste	de	estimulação	com	ATCH</p><p>em	baixas	doses;	se	não	for	possível,	agir	como	se	houvesse	supressão.</p><p>Obs.	1:	a	suplementação	também	pode	ser	realizada	com	metilprednisolona	na	dosagem	equivalente	(25	mg	de</p><p>hidrocortisona	=	5	mg	de	metilprednisolona).</p><p>Obs.	2:	este	é	apenas	um	dos	esquemas,	podendo	existir	pequenas	variações	de	acordo	com	a	referência.</p><p>ANEXO	2</p><p>EQUAÇÃO	DA	NATIONAL	ACADEMY	OF	SCIENCES</p><p>Para	Homens</p><p>● GET	(kcal/dia)	=	864	-	9,72	x	idade	[anos]	+	CAF	x	(14,2	x	peso	[kg]	+	503	x	altura	[m]).</p><p>Para	Mulheres</p><p>● GET	(kcal/dia)	=	387	-	7,31	x	idade	[anos]	+	CAF	x	(10,9	x	peso	[kg]	+	660,7	x	altura	[m]).</p><p>● GET:	Gasto	Energético	Total.</p><p>● CAF:	Coeficiente	de	Atividade	Física.</p><p>Como	determinar	o	coeficiente	de	atividade	física?</p><p>● Pela	estimativa	de	quantos	quilômetros	por	dia	anda	uma	pessoa,	além	das	atividades	cotidianas.</p><p>ANEXO	3</p><p>ESCORE	EMAPO	(MULTICENTER	STUDY	OF	PERIOPERATIVE	EVALUATION)</p><p>Fatores	de	Risco Pontos</p><p>Menores</p><p>Paciente	inativo,	restrito	ao	leito. 4</p><p>HAS	com	hipertrofia	ventricular	esquerda	e	alteração	ST-T. 4</p><p>AVE	isquêmico	prévio	(últimos	3	meses). 4</p><p>DM	associado	à	nefropatia/cardiopatia	ou	uso	de	insulina. 4</p><p>Doença	coronariana	crônica	com	prova	de	esforço	negativa. 4</p><p>Cirurgia	intraperitoneal;	torácica;	envolvendo	aorta	ou	seus	ramos;	grande</p><p>cirurgia	ortopédica.</p><p>4</p><p>Presença	de	aneurisma	aórtico	assintomático	sem	indicação	cirúrgica. 4</p><p>Idade	>	70	anos. 5</p><p>IAM	(>	6	meses). 5</p><p>Edema	agudo	de	pulmão	secundário	à	ICC	(>	1	semana). 5</p><p>FA	crônica,	 taquiarritmias	atriais	paroxísticas	e	 taquicardias	ventriculares</p><p>não	sustentadas	documentadas.</p><p>5</p><p>Estado	geral	ruim. 5</p><p>K+	<	3	mEq/L	ou	HCO3	<	20	mEq/L.</p><p>5</p><p>PO2	<	60	torr	ou	PCO2	>	50	torr. 5</p><p>Ureia	>	50	mg/dl	ou	Cr	>	2,3	mg/dl. 5</p><p>Elevação	de	AST	ou	doença	hepática	ativa. 5</p><p>Fatores	de	Risco Pontos</p><p>Moderados</p><p>IAM	(<	6	meses)	fora	da	fase	aguda. 10</p><p>Angina	pectoris	estável	no	momento. 10</p><p>Episódio	de	angina	instável	(<	3	meses),	ausente	no	momento. 10</p><p>Edema	agudo	de	pulmão	secundário	à	ICC	(<	1	semana). 10</p><p>Taquiarritmias	 supraventriculares	 sustentadas	 com	 alta	 resposta</p><p>ventricular/arritmias	 ventriculares	 repetidas	 documentadas/história	 da</p><p>fibrilação	 ventricular/morte	 súbita	 abortada	 (>	 3	 meses)/portador	 de</p><p>desfibrilador	automático	implantável.</p><p>10</p><p>Angina	classe	III	CCS. 10</p><p>Cirurgia	de	emergência. 10</p><p>Cirurgia	de	transplante	–	fígado	e	rim. 10</p><p>Estenose	mitral	grave. 10</p><p>Maiores</p><p>Angina	classe	IV	CCS. 20</p><p>Estenose	aórtica	crítica. 20</p><p>ICC	classe	IV	NYHA. 20</p><p>IAM	em	fase	aguda. 20</p><p>Episódio	recente	de	fibrilação	ventricular	ou	morte	súbita	abortada	em	não</p><p>portador	de	desfibrilador	automático	implantável.</p><p>20</p><p>Cirurgia	de	transplante	–	pulmão. 20</p><p>idade,</p><p>comorbidades	e	tipo	de	cirurgia.</p><p>IDADE</p><p>Segundo	o	Sabiston,	considerando	as	cirurgias	simples	em	pacientes	sem	comorbidades,	a</p><p>idade	influencia	na	solicitação	dos	exames	da	seguinte	forma:</p><p>● <	45	anos:	não	solicitar	nenhum	exame!</p><p>● 45-54	anos:	eletrocardiograma*	apenas	para	os	homens!</p><p>● 55-70	anos:	ECG	+	hemograma;</p><p>● >	70	anos:	ECG	+	hemograma	+	U/Cr	+	eletrólitos	+	glicose;</p><p>●Mulher	em	idade	reprodutiva:	beta-hCG	urinário	na	manhã	da	cirurgia.</p><p>*O	Sabiston	recomenda	a	realização	de	ECG	para	os	pacientes	tabagistas.	Muito	cuidado,	pois	esta	estratégia	não	é</p><p>um	consenso.</p><p>Não	existe	 consenso	 sobre	os	 exames	a	 serem	solicitados	de	acordo	 com	a	 idade	do	paciente,	 os	guidelines	mais</p><p>atuais	 nem	 utilizam	 o	 critério	 idade	 de	maneira	 individual,	 por	 isso,	muito	 cuidado	 no	momento	 de	 responder	 as</p><p>questões.	Para	os	pacientes	com	menos	de	45	anos	e	sem	comorbidades,	não	há	necessidade	de	solicitar	nenhum</p><p>exame	específico,	apenas	aqueles	 relacionados	ao	tipo	de	cirurgia	ou	de	acordo	com	as	alterações	encontradas	no</p><p>exame	físico	ou	na	anamnese.</p><p>Mas,	 como	dito	 anteriormente,	 o	 tema	 realmente	é	 controverso!	E,	 por	 isso,	 fique	atento	na	 sua	prova.	O	 livro	de</p><p>Clínica	Cirúrgica	da	USP,	por	exemplo,	afirma	que,	para	homens	entre	40-49	anos,	devemos	solicitar	ECG	e,	para	as</p><p>mulheres,	avaliação	de	hemoglobina	e	hematócrito.	Mas,	no	geral,	as	provas	aceitam	que	em	menores	de	45	anos</p><p>não	 necessitamos	 solicitar	 nenhum	 exame	 de	 rotina.	 De	 qualquer	maneira,	 veja	 a	 tabela	 retirada	 do	 livro	 da	USP</p><p>sobre	a	indicação	de	exames	no	pré-operatório:</p><p>E	veja	como	o	tema	é	controverso.	Como	vimos,	os	guidelines	mais	atuais	levam	cada	vez	menos	em	consideração	a</p><p>idade	 do	 paciente.	 Veja	 o	 que	 o	 guideline	 do	 American	 College	 of	 Cardiology/American	 Heart	 Association</p><p>(ACC/AHA)	afirma	sobre	a	realização	do	ECG	e	da	radiografia	de	tórax:</p><p>● ECG:	a	 indicação	do	ECG	pré-operatório	deve	 ser	 criteriosa,	 levando	em	consideração	a	história	 clínica,	 tipo	de</p><p>cirurgia	e	doenças	apresentadas	pelo	paciente;</p><p>● RX	 tórax:	 o	 resultado	 da	 radiografia	 raramente	 interfere	 no	 manejo	 anestésico	 e	 não	 é	 um	 preditor	 de</p><p>complicações.	Por	isso,	não	há	indicação	para	os	pacientes	assintomáticos.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA</p><p>ALIANÇA	SAÚDE	–	PUC-PR</p><p>Paciente	adulto,	com	menos	de	40	anos	e	sem	comorbidades,	será	submetido	a	um	procedimento	cirúrgico	sem</p><p>risco	de	sangramento.	Com	relação	à	avaliação	pré-operatória,	assinale	a	alternativa	CORRETA:</p><p>a) É	necessário	solicitar	eletrocardiograma,	radiografia	de	tórax,	ureia	e	creatinina,	glicemia	e	hemograma.</p><p>b) É	necessário	solicitar	eletrocardiograma	e	radiografia	de	tórax.</p><p>c) É	necessário	solicitar	ureia	e	creatinina,	glicemia	e	hemograma.</p><p>d) É	 necessário	 solicitar	 eletrocardiograma,	 radiografia	 de	 tórax,	 ureia	 e	 creatinina,	 glicemia	 e	 hemograma	 e</p><p>coagulograma.</p><p>e) Não	é	necessário	fazer	exame	algum	no	pré-operatório.</p><p>Paciente	com	40	anos,	sem	comorbidade,	que	será	submetido	a	procedimento	cirúrgico	sem	grandes	riscos,	NÃO</p><p>necessita	de	nenhum	exame	na	avaliação	pré-operatória.	Gabarito:	letra	E.</p><p>COMORBIDADES	E	TIPO	DE	CIRURGIA</p><p>Quer	dizer	que	eu	tenho	que	decorar	qual	exame	pedir	para	cada	comorbidade	e	tipo	cirúrgico?</p><p>Não	tente	decorar	a	 tabela	a	seguir	sem	entendê-la.	Associe	o	 tipo	de	cirurgia	e	a	comorbidade	e	pense:	com	que</p><p>objetivo	você	solicitaria	uma	prova	de	função	hepática	em	uma	cirurgia	vascular?	Nenhum!	Então	não	peça!	O	ECG,</p><p>por	sua	vez,	é	um	exame	que	ajuda	bastante	no	pré-operatório	de	uma	grande	cirurgia,	como	a	vascular,	ou	quando	a</p><p>perda	de	sangue	estimada	é	grande,	já	que	uma	doença	cardíaca	de	base	poderia	afetar	bastante	o	prognóstico	de</p><p>um	 paciente	 exposto	 ao	 baixo	 débito	 cardíaco,	 provocando	 isquemia	 com	mais	 facilidade.	 Do	mesmo	modo,	 se	 o</p><p>paciente	 já	possui	 fatores	de	risco	para	doença	coronariana,	a	chance	de	encontrarmos	alterações	significativas	no</p><p>ECG	é	maior	e	a	evolução	da	cirurgia	pode	ser	prejudicada	com	maior	frequência.</p><p>*Teste	de	gravidez	é	indicado	se	não	for	possível	afastar	a	gravidez	pela	análise	clínica.</p><p>[**A	radiografia	de	tórax	é	controversa	entre	os	65-74	anos.</p><p>As	 radiografias	 de	 tórax	 só	 devem	 ser	 obrigatoriamente	 solicitadas	 no	 pré-operatório	 de	 cirurgias	 cardíacas	 e</p><p>torácicas	 e,	 obviamente,	 nos	 pacientes	 que	 apresentarem	 história	 ou	 exame	 sugestivos	 de	 doenças</p><p>cardiorrespiratórias.	Note	que	no	paciente	tabagista	não	é	essencial.	Segundo	a	diretriz	da	SBC,	poderíamos	também</p><p>indicar	a	radiografia	de	tórax	nos	pacientes	maiores	de	40	anos	e	naqueles	que	seriam	submetidos	a	cirurgias	intra-</p><p>abdominais,	embora	haja	apenas	um	grau	de	evidência	 fraco	 respaldando	 tais	 indicações...	O	EAS	e	a	urinocultura</p><p>devem	ser	solicitados	nas	cirurgias	urológicas	ou	com	manipulação	do	trato	urinário.	Para	os	demais	procedimentos,</p><p>eles	 não	 são	 obrigatórios,	 NUNCA!	 Porém,	 antes	 de	 colocarmos	 próteses	 ortopédicas	 podemos	 solicitá-los	 e,	 na</p><p>prática,	é	o	que	realmente	fazemos.</p><p>O	 coagulograma	 é	 outro	 exame	 raramente	 útil	 nestes	 casos,	 apesar	 de	 os	 médicos	 sentirem-se	 inseguros	 e</p><p>solicitarem	quase	sempre.	As	indicações	atuais	são:	pré-operatório	de	cirurgias	cardíacas,	torácicas,	hepáticas,	renais,</p><p>intracranianas,	oftalmológicas	(menos	catarata)	ou	em	qualquer	outro	procedimento	com	perda	estimada	de	sangue</p><p>>	 2	 litros.	 Além,	 é	 claro,	 dos	 casos	 onde	 a	 história	 clínica	 seja	 sugestiva	 de	 algum	 distúrbio	 da	 coagulação	 (ex.:</p><p>malignidades,	uso	de	medicações	anticoagulantes,	doença	de	von	Willebrand,	etc.).	Reparem,	ainda:	cirurgia	vascular</p><p>por	si	só	não	é	uma	indicação!</p><p>Agora,	quem	chegou	ao	 fim	da	explanação	sobre	o	 tema	e	não	conseguiu	absorver	 todo	conteúdo	deverá	estar	se</p><p>perguntando:	existe	algum	macete?	Para	você	que	desistiu	de	tentar	entender	a	tabela,	veja:	em	uma	análise	mais</p><p>grosseira	da	tabela,	notamos	que	o	hemograma,	a	glicose,	a	ureia,	a	creatinina,	os	eletrólitos	e	o	ECG	(os	mesmos</p><p>exames	 dos	 pacientes	 >	 70	 anos!),	 em	 geral,	 devem	 ser	 solicitados	 nas	 grandes	 cirurgias	 e	 nas	 principais</p><p>comorbidades	 apontadas,	 apenas	 com	 algumas	 exceções.	 Por	 outro	 lado,	 a	 função	 hepática,	 o	 coagulograma,	 o</p><p>EAS/urinocultura	e	a	radiografia	de	tórax	raramente	são	indicados.</p><p>REPARE	QUE	A	METADE	DIREITA	DA	TABELA	É	QUASE	TODA	VERMELHA	E	A	METADE	ESQUERDA	É	QUASE</p><p>TODA	VERDE!</p><p>REVISÃO	DE	SISTEMAS</p><p>Uma	vez	realizada	a	avaliação	clínica	(anamnese	e	exame	físico)	e	solicitados	os	exames	 laboratoriais	necessários,</p><p>nosso	preparo	pré-operatório	estará	quase	completo.	Resta	ainda	uma	verificação	mais	detalhada	através	de	revisão</p><p>de	sistemas.</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>Cirurgia	de	Catarata</p><p>De	acordo	com	a	III	Diretriz	de	Avaliação	Cardiovascular	da	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia,	em	consonância	com</p><p>outras	sociedades	internacionais,	existem	três	estudos	randomizados	que	compararam	a	realização,	rotineira	ou	não,</p><p>de	 exames	 no	 pré-operatório	 e	 a	 ocorrência	 de	 eventos	 pós-operatórios	 nos	 pacientes	 submetidos	 à	 cirurgia	 de</p><p>catarata.	 A	 revisão	 sistemática	 realizada	 com	 estes	 três	 estudos,	 envolvendo	 21.531	 pacientes,	mostrou	 taxa	 de</p><p>complicações	semelhante	entre	os	dois	grupos.	Os	autores	concluíram	que	a	realização	de	exames	pré-operatórios</p><p>não	aumenta	a	segurança	na	operação	de	catarata	e	está	associada	ao	custo	2,5	vezes	maior	quando	comparado	ao</p><p>grupo	 que	 não	 realizou	 exames	 pré-operatórios.	Ou	 seja,	 a	 cirurgia	 para	 a	 correção	 de	 catarata	 é	 de	 baixo	 risco</p><p>cardiovascular	intrínseco	e	não	observa-se	benefício	na	solicitação	de	exames	pré-operatórios.</p><p>Para	 aqueles	 que	 leram	atentamente	 a	 apostila	 até	 agora,	 surgirá	 uma	“pulga	 atrás	 da	 orelha”:	 se	 a</p><p>solicitação	de	múltiplos	exames	em	busca	de	alterações	nos	diversos	sistemas	não	é	custo-efetiva,	por</p><p>que,	 após	 a	 realização	 de	 uma	 avaliação	 geral,	 uma	 investigação	 detalhada	 será	 recomendada?	 É</p><p>necessário	compreender</p><p>que,	mesmo	aqui,	não	será	solicitado	um	grande	número	de	exames	de	forma</p><p>aleatória.	Ao	coletar	os	dados	a	respeito	do	paciente	nas	etapas	anteriores,	você	já	saberá	quais	são	os</p><p>fatores	 de	 risco	 apresentados,	 doenças	 suspeitas	 ou	 diagnosticadas.	 Falta	 somente	 realizar	 uma</p><p>avaliação	do	sistema	comprometido.	Isso	significa	que,	se	não	houver	nenhuma	alteração	nas	primeiras</p><p>etapas,	nenhuma	investigação	adicional	deverá	ser	feita?</p><p>EXATAMENTE!</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	PEDRO	ERNESTO	–	UERJ</p><p>Foi	 solicitado	 para	 um	 paciente	 assintomático,	 com	 catarata	 com	 grande	 perda	 visual	 e	 com	 história	 prévia	 de</p><p>infarto	 agudo	 do	 miocárdio	 (há	 oito	 anos),	 um	 eletrocardiograma	 (ECG)	 para	 avaliação	 do	 risco	 cirúrgico	 e</p><p>realização	 da	 facectomia.	 O	 ECG	 demonstrou	 necrose	 elétrica	 em	 parede	 inferior.	 Diante	 desse	 resultado,	 a</p><p>solicitação	do	ECG:</p><p>a) Foi	bem	adequada	e	deve-se	suspender	a	cirurgia	para	catarata.</p><p>b) Foi	bem	adequada,	embora	não	mude	a	indicação	do	procedimento	cirúrgico.</p><p>c) Não	foi	adequada,	atrasou	o	procedimento	e	não	alterou	a	indicação	da	cirurgia.</p><p>d) Não	foi	adequada,	mas	trouxe	um	resultado	que	altera	a	indicação	da	intervenção.</p><p>Nunca	se	esqueça	de	que	a	conduta	de	se	solicitar	uma	rotina	de	exames,	de	maneira	não	criteriosa,	NÃO	É</p><p>ADEQUADA.</p><p>Paciente	para	uma	cirurgia	de	baixo	risco,	com	histórico	de	infarto	prévio,	mas	que	no	momento	não	apresenta</p><p>nenhuma	alteração,	não	necessita	de	nenhum	exame	no	pré-operatório.	Repare	que	o	ECG	não	alterou	o</p><p>planejamento	cirúrgico.	E	tudo	o	que	não	altera	a	nossa	conduta,	não	deve	ser	solicitado.	Gabarito:	letra	C.	E</p><p>muita	atenção	em	relação	a	cirurgias	de	catarata!	Devido	ao	seu	baixo	risco	de	eventos	cardiovasculares,	não</p><p>solicitamos	exames	de	rotina.	O	paciente	deve	ser	avaliado	de	maneira	específica.	E,	na	ausência	de	fatores	que</p><p>falem	a	favor	de	complicações,	a	cirurgia	pode	ser	liberada.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>INSTITUTO	DE	ASSISTÊNCIA	MÉDICA	AO	SERVIDOR	PÚBLICO	ESTADUAL	–	IAMSPE	–	SP</p><p>Uma	 mulher	 de	 70	 anos,	 sem	 doença	 crônica,	 que	 tem	 acompanhamento	 clínico	 periódico	 e	 com	 capacidade</p><p>funcional	 normal,	 vai	 ser	 submetida	 a	 uma	 cirurgia	 de	 catarata	 no	 olho	 esquerdo.	 Considerando-se	 o	 risco</p><p>cardiovascular,	ela:</p><p>a) Pode	ser	operada.</p><p>b) Necessita	de	prova	evocadora	de	isquemia.</p><p>c) Deve	realizar	uma	bateria	de	exames	para	diminuir	eventual	morbidade	pré-operatória.</p><p>d) Deve	realizar	uma	avaliação	cardiovascular	intensa,	porque	fará	uma	cirurgia	de	alto	risco.</p><p>e) Deve	ser	submetida	a	uma	radiografia	de	tórax.</p><p>Para	a	avaliação	do	risco	cardiovascular	de	um	paciente	no	pré-operatório,	devemos	avaliar	alguns	parâmetros,</p><p>como	o	risco	relacionado	ao	procedimento	e	fatores	relacionados	ao	paciente.</p><p>A	cirurgia	de	catarata	é	uma	cirurgia	com	baixo	risco	cardíaco	e,	como	vimos	anteriormente,	não	necessitamos	de</p><p>exames	rotineiros	no	pré-operatório.	Repare	que,	apesar	da	idade,	a	capacidade	funcional	está	preservada.	Logo,</p><p>a	cirurgia	pode	ser	realizada	sem	nenhum	problema.	Gabarito:	letra	A.</p><p>AVALIAÇÃO	CARDIOVASCULAR</p><p>Avaliação	Cardiovascular</p><p>Principal	causa	de	mortalidade	perioperatória	durante	cirurgias	não	cardíacas:	doenças	cardiovasculares.</p><p>● Classificação	ASA:</p><p>Paciente	saudável;</p><p>Paciente	com	uma	doença	sistêmica	leve,	controlada;</p><p>Paciente	com	doença	sistêmica	que	limita	a	atividade,	mas	não	incapacita;</p><p>Paciente	com	doença	incapacitante	que	ameaça	constantemente	sua	vida;</p><p>Paciente	moribundo,	que	provavelmente	não	sobreviverá	mais	de	24	horas,	com	ou	sem	a	cirurgia;</p><p>Paciente	em	morte	cerebral	submetido	a	retirada	de	órgãos	para	transplante.</p><p>E	=	cirurgia	de	emergência.</p><p>● Preditores	clínicos	maiores	de	risco	cardiovascular:	síndromes	coronarianas	instáveis,	como	angina	instável</p><p>ou	 IAM,	 Insuficiência	 Cardíaca	 (IC)	 descompensada,	 incluindo	 a	 classe	 funcional	 IV	 da	 NYHA,	 piora	 ou	 início</p><p>recente	da	IC,	arritmias	importantes,	como	bloqueio	atrioventricular	de	alto	grau,	arritmia	ventricular	sintomática,</p><p>arritmia	supraventricular	com	frequência	cardíaca	>	100	bpm	em	repouso,	bradicardia	sintomática	e	taquicardia</p><p>ventricular	de	diagnóstico	recente,	doença	valvar	cardíaca	grave,	como	estenose	aórtica	grave	ou	estenose	mitral</p><p>sintomática.	 O	 risco	 cardíaco	 perioperatório	 e	 em	 longo	 prazo	 é	 elevado	 em	 pacientes	 que	 não	 conseguem</p><p>alcançar	4	MET	durante	atividade	diária	normal.</p><p>● Cirurgias	de	alto	risco:	aórtica	ou	outra	cirurgia	vascular	de	grande	porte,	cirurgia	arterial	periférica.</p><p>● Cirurgias	 de	 risco	 intermediário:	 endarterectomia	 de	 carótida,	 cirurgia	 de	 cabeça	 e	 pescoço,	 cirurgia</p><p>intratorácica	ou	intraperitoneal,	cirurgia	ortopédica	e	cirurgia	de	próstata.</p><p>● Cirurgias	de	baixo	risco:	ambulatoriais,	procedimentos	endoscópicos,	procedimentos	superficiais,	cirurgias	de</p><p>catarata	e	cirurgias	de	mama.</p><p>● Intervenção	coronariana:	as	indicações	de	cirurgia	de	revascularização	miocárdica	e	angioplastia	percutânea</p><p>são	as	mesmas	já	estabelecidas	na	literatura	para	pacientes	fora	de	situação	pré-operatória.</p><p>Pacientes	que	sofreram	IAM	devem	aguardar	quatro	a	seis	semanas	para	realizar	cirurgias	eletivas.</p><p>A	 doença	 cardiovascular	 é	 considerada	 a	 principal	 causa	 de	morte	 no	mundo	 industrializado	 e	 contribui	 de	modo</p><p>significativo	 para	 a	 mortalidade	 perioperatória,	 sendo	 a	 principal	 causa	 de	 mortalidade	 durante	 cirurgias	 não</p><p>cardíacas.	Portanto,	grande	parte	do	preparo	para	a	cirurgia	é	centralizada	no	próprio	sistema	cardiovascular.</p><p>Qual	é	o	evento	mais	temido?</p><p>A	síndrome	coronariana	aguda,	que	pode	acontecer	antes,	durante	e	após	o	procedimento.</p><p>Como	evitar	a	síndrome	coronariana	isquêmica?</p><p>Primeiramente,	 é	 necessário	 estratificar	 o	 risco	 do	 paciente.	 Pacientes	 de	 baixo	 risco	 necessitam	 de	 pouca	 ou</p><p>nenhuma	 intervenção,	 enquanto	pacientes	 de	 risco	 elevado	podem	até	necessitar	 de	uma	avaliação	mais	 rigorosa</p><p>antes	de	submeter-se	a	uma	cirurgia	eletiva.</p><p>A	classificação	da	Sociedade	Americana	de	Anestesiologia	(ASA	–	American	Society	of	Anesthesiologists)	foi	uma	das</p><p>primeiras	propostas	para	categorizar	os	riscos	e	continua	sendo	utilizada	ainda	hoje.	Apesar	de	essa	classificação	ser</p><p>um	preditor	sensível	de	morbidade	e	mortalidade	operatória,	ela	não	é	igualmente	eficaz	quando	se	trata	de	prever</p><p>complicações	cardiovasculares.</p><p>Contudo,	ressaltamos	que	seu	domínio	é	obrigatório	para	a	realização	das	provas	de	residência	médica!</p><p>● ASA	I	–	paciente	normal,	saudável:	não	há	distúrbio	orgânico,	fisiológico,	bioquímico	ou	psiquiátrico.</p><p>Exemplos:	paciente	saudável,	não	tabagista,	sem	consumo	de	álcool	ou	consumo	leve.</p><p>● ASA	II	–	paciente	com	doença	sistêmica	leve	que	não	resulta	em	limitação	funcional.</p><p>Exemplos:	 hipertensão	 bem-controlada,	 diabetes	mellitus	 sem	 complicações,	 anemia,	 obesidade	 (graus	 I	 e	 II),</p><p>doença	pulmonar	leve,	gestação,	tabagismo,	consumo	social	de	álcool.</p><p>● ASA	III	–	paciente	com	doença	sistêmica	grave	que	resulta	em	dano	funcional.</p><p>Exemplos:	diabetes	mellitus	com	complicações	vasculares,	hipertensão	não	controlada,	marca-passo	implantado,</p><p>história	com	>	3	meses	de	IAM,	de	doença	coronária	com	uso	de	stent,	de	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC)	ou</p><p>Ataque	Isquêmico	Transitório	(AIT).</p><p>Insuficiência	 renal	 crônica	 em	diálise,	 obesidade	mórbida	 (IMC	>	 40	 kg/m²),	 abuso	 ou	 dependência	 de	 álcool,</p><p>Doença	Pulmonar	Obstrutiva	Crônica	(DPOC).</p><p>● ASA	IV	–	doença	sistêmica	grave	que	é	uma	ameaça	constante	à	vida.</p><p>Exemplos:	história	com	<	3	meses	de	IAM,	de	AVC,	de	AIT	ou	de	doença	coronariana	com	uso	de	stent.</p><p>Isquemia	coronária	em	curso	(angina	instável),	disfunção	valvar	grave,	redução	grave	da	fração	de	ejeção.</p><p>Sepse,	CIVD,	doença	renal	aguda,	DPOC	agudizado.</p><p>● ASA	V	–	paciente	moribundo	que	não	se	espera	que	sobreviva	com	ou	sem	operação.</p><p>Exemplo:	ruptura	de	aneurismas	aórticos,	hemorragia	intracraniana	com	pressão	intracraniana	elevada	(efeito	de</p><p>massa).</p><p>Isquemia	intestinal	na	vigência	de</p><p>patologia	cardíaca	significativa	ou	de	disfunção	múltipla	de	órgãos	e	sistemas.</p><p>● ASA	VI	–	paciente	com	morte	cerebral	declarada,	cujos	órgãos	estão	sendo	retirados	para	transplante.</p><p>E	 –	 necessidade	 de	 operação	 de	 emergência.	 Exemplo:	 ASA	 IE,	 pacientes	 anteriormente	 saudáveis	 para</p><p>apendicectomia	de	emergência.</p><p>SAIBA	MAIS</p><p>Estudos	de	autópsias	de	pacientes	que	evoluíram	a	óbito	por	IAM	no	perioperatório	demonstraram	que	as	estenoses</p><p>preexistentes	não	foram	preditoras	dos	locais	dos	infartos.	Isso	vem	nos	levando	a	acreditar	que	sua	fisiopatologia	é</p><p>diferente	do	infarto	convencional.	Enquanto	esse	último	gera	trombose	sobre	uma	placa	instável	preexistente,	o	IAM</p><p>no	perioperatório	é	provocado	por	deficit	de	oferta	de	oxigênio	e	nutrientes,	situação	encontrada	na	taquicardia	ou</p><p>uma	hipovolemia.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2020</p><p>HOSPITAL	UNIVERSITÁRIO	JÚLIO	MÜLLER	–	UFMT</p><p>Paciente	do	sexo	masculino,	30	anos,	tabagista,	será	submetido	à	cirurgia	eletiva	de	herniorrafia	inguinal	unilateral.</p><p>Na	 avaliação	 pré-anestésica,	 negou	 uso	 de	 medicações,	 alergias,	 doenças	 em	 tratamento	 e	 procedimentos</p><p>cirúrgicos	anteriores;	apresenta-se	assintomático	no	momento.	Exame	físico	sem	alterações	e	exames	laboratoriais</p><p>básicos	(hemograma,	coagulograma,	função	renal	e	hepática)	normais.	Qual	a	classificação	do	estado	físico	deste</p><p>paciente	segundo	a	American	Society	of	Anesthesiologists	(ASA)?</p><p>a) ASA	I.</p><p>b) ASA	II.</p><p>c) ASA	III.</p><p>d) ASA	I-E.</p><p>Como	vimos,	o	tabagismo	é	considerado	morbidade	controlada.	Assim,	o	paciente	apresentado	é	classificado</p><p>como	ASA	II.	Gabarito:	letra	B.</p><p>RESIDÊNCIA	MÉDICA	–	2018</p><p>UNIVERSIDADE	FEDERAL	DO	RIO	DE	JANEIRO	–	UFRJ</p><p>Homem,	 47	 anos,	 com	 angina	 estável	 aos	médios	 esforços,	 apresenta	 quadro	 clínico	 de	 abdome	 agudo,	 sendo</p><p>indicada	 laparotomia	 exploradora	 de	 urgência.	 A	 classificação	 do	 estado	 físico,	 segundo	 a	 American	 Society	 of</p><p>Anesthesiologists	(ASA)	é:</p><p>a) 3.</p><p>b) 4.</p><p>c) 3E.</p><p>d) 4E.</p><p>Como	acabamos	de	ver,	é	de	extrema	importância	a	memorização	da	classificação	do	ASA.</p><p>A	presença	de	angina	ESTÁVEL,	denota	um	ASA	III,	se	fosse	instável,	seria	uma	condição	de	ameaça	constante	e</p><p>ASA	IV.	Como	a	cirurgia	será	de	urgência,	não	se	esqueça	de	acrescentar	a	letra	E.	Gabarito:	letra	C.</p><p>Três	 elementos	 são	 fundamentais	 na	 análise	 do	 risco	 cardíaco	 dos	 pacientes:	 variáveis	 clínicas</p><p>específicas;	capacidade	funcional;	e	risco	relacionado	à	cirurgia.</p><p>(1)	VARIÁVEIS	CLÍNICAS	ESPECÍFICAS</p><p>● Preditores	Maiores	de	Risco</p><p>Atenção!	 A	 presença	 desses	 fatores	 leva	 diretamente	 a	 uma	 intervenção,	 exigindo	 tratamento</p><p>intensivo.	Eles	podem	levar	ao	adiamento	ou	cancelamento	do	procedimento	cirúrgico	eletivo!</p><p>São	quatro	os	preditores	de	maior	risco:</p><p>● Síndromes	coronarianas	instáveis	como	angina	instável	ou	IAM.</p><p>● Insuficiência	Cardíaca	(IC)	descompensada,	incluindo	a	classe	funcional	IV	da	NYHA,	piora	ou	início	recente	da</p><p>IC.</p><p>● Arritmias	importantes,	como	bloqueio	atrioventricular	de	alto	grau,	arritmia	ventricular	sintomática,	arritmia</p><p>supraventricular	 com	 frequência	 cardíaca	 ≥	 100	 bpm	 em	 repouso,	 bradicardia	 sintomática	 e	 taquicardia</p><p>ventricular	de	diagnóstico	recente.</p><p>● Doença	valvar	cardíaca	grave,	como	estenose	aórtica	grave	ou	estenose	mitral	sintomática.</p><p>● Índices	de	Risco</p><p>De	acordo	com	a	III	Diretriz	de	Avaliação	Cardiovascular	da	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia,	que	está	de	acordo</p><p>com	o	guideline	do	American	College	of	Cardiology/American	Heart	Association	(ACC/AHA),	os	índices	mais</p><p>utilizados	atualmente	são:</p><p>O	 Índice	 de	 Risco	 Cardíaco	 Revisado	 (IRCR),	 de	 Lee,	 foi	 publicado	 no	 ano	 de	 1999	 e	 desde	 então	 vem	 sendo</p><p>amplamente	 utilizado,	 é	 considerado	 prático	 e	 relativamente	 simples.	 Ele	 prevê	 o	 risco	 de	 mortalidade	 por</p><p>complicações	cardíacas,	não	sendo	utilizado	para	outras	complicações.	O	IRCR	pode	ser	utilizado	nas	cirurgias	não</p><p>cardíacas	 como	 um	 todo,	 no	 entanto,	 a	 acurácia	 é	 menor	 para	 as	 cirurgias	 de	 aorta	 e	 nas	 revascularizações</p><p>periféricas.</p><p>Parâmetros	avaliados:</p><p>● Cirurgia	de	alto	risco.	Cirurgia	vascular	suprainguinal,	cirurgias	intraperitoneais	ou	intratorácicas;</p><p>● História	de	doença	cardíaca	isquêmica.	História	de	IAM,	teste	ergométrico	positivo,	queixa	atual	(precordialgia),</p><p>presença	de	onda	Q	no	ECG,	uso	de	nitratos;</p><p>● Insuficiência	cardíaca	congestiva;</p><p>● História	de	doença	cerebrovascular;</p><p>● Diabetes	em	insulinoterapia;</p><p>● Creatinina	pré-operatória	>	2	mg/dl.</p><p>Número	de	Parâmetros Risco	(%)</p><p>0 0,4</p><p>1 1</p><p>2 2,4</p><p>>	3 5</p><p>Outros	dois	 índices	que	merecem	destaque	são	o	Estudo	Multicêntrico	de	Avaliação	Perioperatória	(EMAPO),	que	foi</p><p>desenvolvido	 e	 validado	na	população	brasileira,	 e	 a	 calculadora	 de	 risco	 cirúrgico	 universal	 (NSQIP),	 do	American</p><p>College	of	Surgeons.	Ela	avalia	20	fatores	relacionados,	mais	o	tipo	de	cirurgia.	A	calculadora	avalia,	predizendo	oito</p><p>tipos	de	desfechos,	o	risco	global	e	não	somente	a	morbimortalidade	cardiovascular.	No	entanto,	ela	é	relativamente</p><p>complexa	e	ainda	não	foi	validada	externamente.	O	Sabiston,	na	sua	21a	edição,	cita	esta	calculadora,	mas	pontua</p><p>justamente	a	necessidade	de	cálculos	mais	detalhados.	Para	quem	tiver	interesse:	http://riskcalculator.facs.org.</p><p>(2)	CAPACIDADE	FUNCIONAL</p><p>Deve	 ser	 estimada,	 como	 explicado	 no	 tópico	 de	 anamnese,	 no	 pré-operatório.	 Em	 breve,	 você	 vai	 ver	 a</p><p>importância	desta	avaliação.</p><p>(3)	RISCO	RELACIONADO	À	CIRURGIA</p><p>A	partir	de	agora,	fique	atento,	pois	uma	nova	revisão	da	AHA/ACC	foi	liberada	em	2014.	Vamos	pontuar	no	final	de</p><p>cada	quesito	as	principais	alterações:</p><p>● Alto	risco	(morte	de	origem	cardíaca	e	IAM	não	fatal	relatados	frequentemente,	>	5%	dos	casos)</p><p>● Cirurgia	aórtica	ou	outra	cirurgia	vascular	de	grande	porte.</p><p>● Cirurgia	arterial	periférica.</p><p>● Grandes	cirurgias	de	emergência,	principalmente	nos	idosos.</p><p>● Risco	intermediário	(morte	de	origem	cardíaca	e	IAM	não	fatal	relatados	em	1	a	5%	dos	casos)</p><p>● Endarterectomia	de	carótida	(repare	que	está	separada	das	outras	cirurgias	vasculares!).</p><p>● Cirurgia	de	cabeça	e	pescoço.</p><p>● Cirurgia	intratorácica	ou	intraperitoneal.</p><p>● Cirurgia	ortopédica.</p><p>● Cirurgia	de	próstata.</p><p>● Baixo	risco	(morte	de	origem	cardíaca	e	IAM	não	fatal	relatados	em	menos	de	1%	dos	casos)</p><p>● Cirurgia	ambulatorial.</p><p>● Procedimento	endoscópico.</p><p>● Procedimento	superficial.</p><p>● Cirurgia	de	catarata.</p><p>● Cirurgia	de	mama.</p><p>Sem	dúvida,	a	história	clínica	detalhada	e	direcionada	para	os	sintomas	de	doença	coronariana	deve	ser	obtida	em</p><p>todos	os	pacientes	no	pré-operatório!</p><p>Na	revisão	de	2014,	não	existe	mais	a	categoria	de	risco	 intermediário,	somente	baixo	risco	 (morte	de	origem	não</p><p>cardíaca	e	IAM	não	fatal	relatados	em	<	1%	dos	casos)	e	risco	elevado	(risco	maior	ou	igual	a	1%).	Ou	seja,	como	no</p><p>risco	 moderado	 e	 alto	 as	 preocupações	 pré	 e	 periperatórias	 eram	 as	 mesmas,	 elas	 foram	 condensadas	 em	 uma</p><p>categoria	facilitando	o	entendimento.</p><p>Agora	que	já	sabemos	estabelecer	o	risco,	como	indicaremos	os	exames	e	as	intervenções?</p><p>ECG</p><p>Segundo	o	guideline	ACC/AHA	2014,	o	ECG	de	12	derivações	em	repouso	deve	ser	solicitado	nos	seguintes	casos:</p><p>● Pacientes	com	pelo	menos	um	fator	de	risco	clínico,	que	serão	submetidos	à	cirurgia	vascular;</p><p>● Pacientes	com	doença	cardiovascular,	doença	arterial	periférica	ou	doença	cerebrovascular	conhecida,	que	serão</p><p>submetidos	a	cirurgias	de	risco	intermediário.</p><p>*Nos	pacientes	submetidos	a	procedimentos	de	baixo	risco,	mesmo	com	doença	cardiovascular,	o	ECG	não	mostrou</p><p>benefício.</p><p>ATENÇÃO</p><p>A	presença	de	ondas	Q	ou	alterações	significativas	do	ST	(elevação	ou	depressão)	estão	associadas	ao	aumento	da</p><p>incidência	de	complicações	cardíacas	perioperatórias.</p><p>Obs.:	existe	uma	recomendação	mais	fraca	para	realização	do	ECG	naqueles	indivíduos	sem	fatores	de	risco	clínicos,	que	serão	submetidos	a</p><p>cirurgias	vasculares,	e	naqueles	com	pelo	menos	um	fator	de	risco,	que	serão	submetidos	a	cirurgias	de	risco	intermediário.</p><p>Segundo	o	Sabiston,	o	ECG</p><p>deve	ser	solicitado	em	um	número	maior	de	casos:	releia	a	tabela	abaixo	e	compare	as</p><p>diferenças.</p><p>E	no	Brasil?</p><p>Por	 aqui	 a	 SBC	 recomenda	 que	 o	 ECG	 seja	 realizado	 em	 qualquer	 paciente	 com	 história	 ou	 sinal	 de	 doença</p><p>cardiovascular,	episódio	recente	de	dor	torácica	isquêmica,	pacientes	de	alto	risco,	independentemente	do	algoritmo</p><p>empregado,	 e	em	 todos	os	pacientes	 com	diabetes	mellitus.	Com	uma	 indicação	mais	 fraca,	 ainda	 podemos</p><p>recomendar	para	todos	os	pacientes	obesos	ou	maiores	de	40	anos.</p><p>Avaliação	Não	Invasiva	(Testes	de	Esforço)</p><p>Segundo	o	mesmo	guideline	ACC/AHA	2014:</p><p>As	indicações	bem	estabelecidas	são:</p><p>● Paciente	com	doença	cardíaca	ativa;</p><p>● Pacientes	de	alto	risco	(≥	3	fatores	do	 índice	de	risco	cardíaco	revisado)	e	com	baixa	capacidade	funcional	(<	4</p><p>MET),	que	serão	submetidos	a	cirurgias	vasculares	(alto	risco).</p><p>E	as	indicações	aceitas,	porém	menos	estabelecidas	são:</p><p>● Pacientes	 com	 pelo	 menos	 um	 fator	 de	 risco	 clínico	 (IRG)	 e	 baixa	 capacidade	 funcional	 (<	 4	 MET),	 que	 serão</p><p>submetidos	a	cirurgias	de	risco	intermediário;</p><p>● Pacientes	 com	 pelo	 menos	 um	 fator	 de	 risco	 clínico	 (IRG)	 e	 boa	 capacidade	 funcional	 (=	 4	 MET),	 que	 serão</p><p>submetidos	a	cirurgias	vasculares.</p><p>Lembrando	sempre	que	os	testes	não	invasivos	só	devem	ser	solicitados	quando	a	conduta	depender</p><p>dos	seus	resultados	e	for	alterada	por	eles!</p><p>O	tipo	de	 teste	não	 invasivo	varia	de	acordo	com	a	capacidade	do	 indivíduo	e	com	as	disponibilidades	 locais,	mas</p><p>pode	ser	feito	através	da	cintilografia	miocárdica	com	esforço	físico	ou	farmacológico,	ecocardiograma	com	estresse</p><p>farmacológico.</p><p>Aqueles	pacientes	com	capacidade	<	4	MET,	não	devem	ser	submetidos	a	teste	ergométrico	de	esforço,	pois	eles	não</p><p>mostraram	alteração	prognóstica.	Nestes	casos,	devemos	realizar	testes	com	estresse	farmacológico.</p><p>E	os	betabloqueadores	tão	comentados	no	pré-operatório?	Quando	devemos	administrá-los?</p><p>Segundo	 a	mais	 nova	 atualização	 sobre	 o	 tema	 (AHA/ACC	 2014),	 foi	 demonstrado	 que	 os	 betabloqueadores	 estão</p><p>associados	a	uma	redução	nos	eventos	cardíacos	adversos,	no	entanto,	as	evidências	não	demonstram	uma	redução</p><p>na	mortalidade	geral,	algumas	vezes,	mostram	justamente	o	contrário.	Eles	aumentam	a	frequência	de	AVC	não	fatal</p><p>e	risco	de	morte,	sendo	hipotensão	e	bradicardia	os	mecanismos	provavelmente	envolvidos.</p><p>Veja	as	recomendações:</p><p>● Os	betabloqueadores	devem	ser	mantidos,	se	bem	tolerados,	naqueles	usuários	crônicos;</p><p>● São	indicados,	de	uma	maneira	geral,	em	pacientes	com	risco	elevado	ou	intermediário	para	IAM;</p><p>● Nos	pacientes	com	três	ou	mais	fatores	de	risco	(DM,	HAS,	DAC,	insuficiência	renal,	história	de	acidente	vascular</p><p>cerebral)	o	betabloqueio	deve	ser	considerado;</p><p>● Se	 for	utilizado,	ele	deve	 ser	 iniciado	com	um	 tempo	hábil	 para	a	 titulação,	no	mínimo	um	prazo	maior	que	24</p><p>horas	(NÃO	DEVE	SER	INICIADO	NO	DIA	DO	ATO	CIRÚRGICO).</p><p>Dados	como	a	dose,	duração	ideal	do	tratamento,	via	de	administração,	tipo	de	betabloqueador	e	o	uso	em	pacientes</p><p>que	se	submeteram	a	cirurgias	de	baixo	risco	ainda	permanecem	controversos	e	necessitam	de	mais	estudo.	Fiquem</p><p>atentos	para	novidades	sobre	o	tema!</p><p>Agora	veja	o	que	diz	a	 III	Diretriz	da	Avaliação	Perioperatória	da	SBC:	muito	se	discute	sobre	o	benefício	do	uso	do</p><p>betabloqueio	no	perioperatório.	O	que	temos	atualmente	é	que	o	seu	uso	gera	menor	 incidência	de	 infarto,	parada</p><p>cardíaca	 revertida	 e	mortalidade	 cardíaca,	 no	 entanto,	 pode	 aumentar	 a	 incidência	 de	 acidente	 vascular	 cerebral,</p><p>mortalidade	global,	hipotensão	e	bradicardia.</p><p>As	recomendações	são:</p><p>Pacientes	que	já	recebem	o	betabloqueador	cronicamente	devem	manter	seu	uso	em	todo	perioperatório;</p><p>Pacientes	 com	 isquemia	 sintomática	 ou	 evidenciada	 por	 prova	 funcional,	 se	 beneficiam	 do	 uso	 do</p><p>betabloqueador;</p><p>Pacientes	para	o	qual	o	betabloqueador	foi	iniciado,	realizar	titulação	progressiva	até	frequência	cardíaca	de	55	a</p><p>65	bpm	e	evitando	hipotensão;</p><p>Iniciar	o	betabloqueador	o	mais	precocemente	possível,	pelo	menos	uma	semana	antes	da	cirurgia,	para	que	haja</p><p>tempo	hábil	para	avaliar	a	resposta	de	cada	paciente,	evitando	bradicardia	e	hipotensão.</p><p>Quando	se	deve	realizar	uma	intervenção	coronariana?</p><p>As	indicações	de	cirurgia	de	revascularização	miocárdica	e	angioplastia	percutânea	são	as	mesmas	já	estabelecidas</p><p>na	literatura	para	pacientes	fora	de	situação	pré-operatória.</p><p>Uma	vez	vistos	todos	os	tipos	de	qualificação	de	risco	e	indicações	de	tratamento,	tente	responder	uma</p><p>pergunta	sobre	o	seguinte	caso:</p><p>Seu	Armindo,	 71	anos,	 hipertenso,	 coronariopata	desde	os	65	anos,	 revascularizado,	 possui	 insuficiência	 cardíaca</p><p>(grau	II)	e	insuficiência	renal	(grau	III).	Há	dois	anos,	adicionou	um	novo	problema	à	sua	lista:	o	surgimento	de	uma</p><p>massa	 abaulada	 em	 sua	 região	 inguinal	 esquerda,	 qualificado	 pelo	 cirurgião	 como	 uma	 hérnia	 inguinal	 direta.</p><p>Durante	a	avaliação	pré-operatória,	ele	evolui	com	estrangulamento	da	hérnia	e	sinais	de	irritação	peritoneal.</p><p>Pergunta-se:	 como	 deve	 ser	 realizada	 a	 avaliação	 pré-operatória	 e	 a	 estratificação	 de	 risco	 cardiovascular	 desse</p><p>paciente?</p><p>ATENÇÃO!	Trata-se	de	uma	emergência	cirúrgica!	Tanto	a	avaliação	pré-operatória	quanto	a	estratificação	de	risco</p><p>deverão	 ser	 deixadas	 de	 lado	 nesse	 caso!	 O	 paciente	 deve	 ter	 seus	 status	 volêmico	 e	 ventilatório	 otimizados,</p><p>cobertura	antibiótica	iniciada	e	seguir	para	o	centro	cirúrgico!</p><p>Cabe	lembrar	também	que	a	avaliação	cardiovascular	não	deve	atrasar	a	cirurgia	nos	seguintes	casos:</p><p>● Paciente	com	boa	capacidade	funcional	(>	4	MET);</p><p>● Cirurgia	de	baixo	risco;</p><p>● Angioplastia	(>	6	semanas)	ou	revascularização	miocárdica	com	evolução	assintomática.</p><p>ATENÇÃO</p><p>Atenção	para	um	dos	pontos	frequentes	nas	provas!</p><p>O	 ideal	 é	 que	 naquele	 paciente	 revascularizado	 cirurgicamente	 a	 cirurgia	 não	 cardíaca	 seja	 realizada	 após	 4-6</p><p>semanas.</p><p>Se	a	angioplastia	não	foi	acompanhada	do	uso	de	stent,	a	cirurgia	cardíaca	é	permitida	por	volta	de	14	dias	após	o</p><p>procedimento.	 Para	o	uso	de	 stent	 convencional,	 idealmente	devemos	esperar	um	período	>	6	 semanas	após	a</p><p>angioplastia.	Para	os	stents	farmacológicos,	o	tempo	de	espera	ideal	seria	de	um	ano.</p><p>Veja	o	conceito:	nos	pacientes	com	IAM	recente	que	não	foram	completamente	revascularizados,	caso	os	testes	não</p><p>demonstrem	um	miocárdio	sob	risco,	a	probabilidade	de	complicações	cardíacas	durante	cirurgias	não	cardíacas	é</p><p>muito	 baixa.	 Mesmo	 assim,	 em	 vítimas	 de	 IAM	 o	 período	 ideal	 para	 a	 realização	 de	 uma	 cirurgia	 não	 cardíaca</p><p>eletiva	é	de	cerca	de	4-6	semanas	após	o	evento	coronariano	agudo.</p><p>Algoritmo	da	avaliação	pré-operatória	baseado	no	guideline	do	American	College	of	Cardiology/American</p><p>Heart	Association	(ACC/AHA):</p><p>Video_03_Medcir09</p><p>Existem</p><p>outras</p><p>formas</p><p>de</p><p>estimar</p><p>o</p><p>risco</p><p>cardiovascular?</p><p>Passo	 1:	 cirurgia	 de	 emergência	 pode	 ser	 definida	 como	 aquela	 em	 que	 a	 vida	 ou	 a	 integridade	 está</p><p>ameaçada	 se	 a	 cirurgia	 não	 for	 realizada	 em	 6	 horas.	 Neste	 caso,	 não	 há	 tempo	 para	 avaliação</p><p>propedêutica	detalhada	e	a	avaliação	clínica	não	deve	postergar	o	procedimento.</p><p>Passo	2:	Síndrome	Coronariana	Aguda	 (SCA).	Como	vimos,	é	um	preditor	maior	de	mortalidade,	 o	que</p><p>inviabiliza	a	realização	de	uma	cirurgia	eletiva	antes	do	devido	tratamento	a	esta	condição.</p><p>Passo	 3:	 afastada	 a	 presença	 de	 preditores	 maiores	 de	 mortalidade,	 devemos	 avaliar	 o	 risco</p><p>cardiovascular.	Atualmente,	o	índice	mais	utilizado	é	o	IRCR	(de	Lee).	Como	vimos,	outra	opção	é	o	NSQIP.</p><p>Em	relação	ao	IRCR,	consideramos	risco	baixo	quando	o	paciente	apresenta	somente	1	fator	e	risco	alto*</p><p>quando	apresenta	2	ou	mais	fatores.</p><p>*O	 fluxograma	 da	 III	 Diretriz	 de	 Avaliação	 Cardiovascular	 da	 Sociedade	 Brasileira	 de</p><p>Cardiologia,	 divide	 a	 avaliação	 em	 risco	 baixo,	 risco	 intermediário	 e	 risco	 alto.	 Para	 o	 risco</p><p>baixo,	a	conduta	é	a	mesma	(passo</p><p>4)	e	para	os	casos	de	risco	intermediário	e	alto,	a	conduta</p><p>é	a	mesma	do	risco	alto	(passo	5).</p><p>Passo	4:	se	o	risco	for	baixo,	a	cirurgia	poderá	ser	liberada.</p><p>Passo	5:	para	os	pacientes	de	risco	alto,	devemos	avaliar	a	capacidade	funcional.	Se	o	paciente	conseguir</p><p>desempenhar	 4	 ou	 mais	 MET,	 a	 cirurgia	 poderá	 ser	 liberada.	 Dificilmente	 a	 realização	 de	 exames	 vai</p><p>alterar	o	planejamento	cirúrgico.</p><p>Paso	 6:	 avaliar	 de	 maneira	 detalhada	 a	 necessidade	 de	 avaliação	 complementar	 com	 equipe</p><p>multidisciplinar	e	a	solicitação	de	novos	exames.</p><p>Passo	 7:	 se	 os	 testes	 adicionais	 não	 vão	 alterar	 o	 plano	 cirúrgico,	 eles	 não	 devem	 ser	 realizados	 e	 a</p><p>cirurgia	vai	estar	liberada	com	as	devidas	ressalvas.</p><p>Claro	que	sim!	Desde	os	artigos	pioneiros	publicados	por	Goldman	e	colaboradores	em	1977	surgiram	diversos	índices</p><p>de	 estratificação	 do	 risco	 cardiovascular,	 bem	 como	 uma	 série	 de	 guidelines	 sobre	 a	 abordagem	 perioperatória.</p><p>Optamos	 por	 destacar	 na	 apostila	 os	 fluxogramas	 com	 maior	 aceitação	 mundial	 e	 bibliográfica,	 sendo	 os	 mais</p><p>frequentemente	cobrados	nos	concursos	de	residência	médica.	No	entanto,	cabe	ressaltar	que	outras	classificações</p><p>de	risco	 importante	 também	merecem	destaque,	como	a	classificação	do	ACP	(American	College	of	Physicians)	e	o</p><p>brasileiro	Estudo	Multicêntrico	de	Avaliação	Perioperatória	para	Operações	não	Cardíacas	(EMAPO).</p><p>Dê	 uma	 olhada	 com	 carinho	 nas	 tabelas,	 pois	mesmo	 sendo	 pouco	 comum,	 e	 até	 arcaico,	 algumas	 bancas	 ainda</p><p>insistem	em	cobrar	essa	decoreba.</p><p>Por	que	a	ênfase	em	citá-los,	então?</p><p>Simplesmente	porque	esses	 índices	 foram	diretamente	citados	no	guideline	da	nova	diretriz	perioperatória	da	SBC,</p><p>publicado	 ano	 passado.	 Apesar	 de	 não	 ser	 o	 padrão	mundial,	 recomendamos	 que	 você	 leia	 com	 carinho	 a	 árvore</p><p>decisória	dessa	publicação,	já	que	é	provável	que	surjam	algumas	questões	sobre	a	mesma!</p><p>Índice	Cardíaco	Revisado	de	Lee</p><p>Operação	intraperitoneal,	intratorácica	ou	vascular	suprainguinal.</p><p>Doença	arterial	coronariana	(ondas	Q,	sintomas	de	isquemia,	teste+,	uso	de	nitrato).</p><p>Insuficiência	cardíaca	congestiva	(clínica,	RX	tórax	com	congestão).</p><p>Doença	cerebrovascular,	diabetes	em	insulinoterapia,	creatinina	pré-operatória	>	2,0	mg/dl.</p><p>Classes	de	Risco</p><p>(I)	Nenhuma	variável,	risco	0,4%.</p><p>(II)	Uma	variável,	risco	0,9%.</p><p>(III)	Duas	variáveis,	risco	7,0%.</p><p>(IV)	≥	3	variáveis,	risco	11,0%.</p><p>O	risco	determinará	se	a	cirurgia	deve	prosseguir	sem	testes	cardiovasculares	adicionais;	ser	adiado	na	pendência	de</p><p>mais	 testes,	 como	 teste	 de	 esforço	 ou	 ecocardiografia;	 ser	 alterado	 para	 um	 procedimento	 de	 menor	 risco	 (se</p><p>possível)	ou	uma	alternativa	não	cirúrgica	(por	exemplo,	radioterapia	e/ou	quimioterapia	ou	cuidados	paliativos);	ou</p><p>ser	cancelado	para	que	um	procedimento	como	revascularização	coronária	ou	troca	de	válvula	cardíaca	possa	ocorrer.</p><p>Pacientes	de	baixo	risco	—	Os	pacientes	cujo	 risco	estimado	de	evento	cardíaco	adverso	maior	é	 inferior	a	1%	são</p><p>rotulados	como	de	baixo	risco	e	não	requerem	testes	cardiovasculares	adicionais.</p><p>Pacientes	de	alto	risco	—	Pacientes	cujo	risco	de	evento	cardíaco	adverso	maior	é	de	1%	ou	mais	podem	necessitar	de</p><p>avaliação	cardiovascular	adicional.</p><p>No	 entanto,	 pacientes	 com	 risco	marginalmente	 aumentado	 de	 eventos	 cardíacos	 adversos	maiores	 (1	 a	 2%)	 são</p><p>comumente	tratados	de	forma	semelhante	aos	pacientes	de	baixo	risco.</p><p>Uma	avaliação	adicional	pode	incluir	teste	de	estresse,	ecocardiografia	ou	consulta	com	cardiologista.</p><p>Algoritmo	do	American	College	of	Physicians	(ACP)</p><p>Fator	de	risco Pontos</p><p>IAM	<	6	m 10</p><p>IAM	>	6	m 5</p><p>Angina	Classe	III 10</p><p>Angina	Classe	IV 20</p><p>EAP	na	última	semana 10</p><p>EAP	alguma	vez	na	vida 5</p><p>Suspeita	de	EAO	crítica 20</p><p>Ritmo	não	sinusal	ou	ritmo	sinusal	com	ESSV	no	ECG 5</p><p>>	5	ESV	no	ECG 5</p><p>PO2	<	60,	pCO2	>	50,	K	<	3,	BUN	>	50,	Cr	>	3,0	ou	restrito	ao	leito 5</p><p>Idade	>	70	anos 5</p><p>Cirurgia	de	emergência 10</p><p>Classes	de	Risco</p><p>Se	≥	20	pontos:	alto	risco,	superior	a	15,0%.</p><p>Se	 0	 a	 15	 pontos,	 avaliar	 número	 de	 variáveis	 de	 Eagle	 e	 Vanzetto	 para	 discriminar	 os	 riscos	 baixo	 e</p><p>intermediário.	São	elas:	 idade	>	70	anos;	história	de	angina;	DM;	ondas	Q	no	ECG;	história	de	 ICC;	história	de</p><p>infarto;	alterações	 isquêmicas	do	ST;	HAS	com	HVE	 importante.	Se,	no	máximo,	uma	variável	=	baixo	 risco	 (<</p><p>3%).	Se	≥	2	variáveis	=	risco	intermediário	(3-15%).</p><p>Diretriz	de	Avaliação	Perioperatória	da	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia</p><p>Etapa	I	–	Excluir	condições	cardíacas	agudas.</p><p>Se	angina	instável,	infarto	agudo	do	miocárdio,	choque	cardiogênico,	edema	agudo	dos	pulmões,	bradiarritmia	ou</p><p>taquiarritmia	grave,	o	paciente	tem	risco	espontâneo	muito	elevado	e	a	operação	não	cardíaca	deve,	sempre	que</p><p>possível,	ser	cancelada	e	reconsiderada	somente	após	estabilização	cardíaca.</p><p>Etapa	II	–	Estratificar	o	risco	conforme	algoritmo	de	preferência:	Lee,	ACP,	EMAPO.</p><p>Etapa	III	–	Conduta.</p><p>Outro	 índice	que	vez	ou	outra	pode	ser	cobrado	pelas	bancas	mais	antigas	é	o	 Índice	de	GOLDMAN,	que	avalia	o</p><p>risco	de	uma	cirurgia	não	cardíaca	para	um	paciente	com	problemas	cardíacos.</p><p>Critérios Pontos</p><p>(1)	História</p><p>(a)	Idade	>	70	anos 5</p><p>(b)	IAM	<	6	meses 10</p><p>(2)	Exame	físico</p><p>(a)	B3	ou	turgência	jugular 11</p><p>(b)	Estenose	aórtica	importante 3</p><p>(3)	ECG</p><p>(a)	Ritmo	não	sinusal	ou	contrações	atriais	prematuras 7</p><p>(b)	>	5	Contrações	ventriculares	prematuras 7</p><p>(4)	Estado	geral</p><p>PO2	<	60	mmHg	ou	PCO2	>	50	mmHg,	K	<	3	mmol/L	ou	HCO3	<	20	mmol/L,	ureia	></p><p>50	 mg/dl	 ou	 Cr	 >	 3	 mg/dl,	 TGO	 anormal,	 sinais	 de	 doença	 hepática	 crônica	 ou</p><p>paciente	acamado	por	causas	não	cardíacas</p><p>3</p><p>(5)	Cirurgia</p><p>(a)	Intraperitoneal,	intratorácica	ou	cirurgia	aórtica 3</p><p>(b)	Cirurgia	de	emergência 4</p><p>Total 53</p><p>AVALIAÇÃO	PULMONAR</p><p>A	função	pulmonar	deve	ser	avaliada	(pela	espirometria)	no	pré-operatório	de	procedimentos	que	possam	diminuir	a</p><p>função	pulmonar	e	predispor	a	complicações	respiratórias.</p><p>Dessa	forma,	merecem	estratificação	com	prova	de	função	pulmonar:</p><p>● Qualquer	tipo	de	ressecção	pulmonar;</p><p>● Cirurgias	torácicas	que	necessitem	de	ventilação	monopulmonar;</p><p>● Cirurgias	 abdominais	 de	 grande	 porte	 (principalmente	 em	abdome	 superior)	 em	pacientes	maiores	 de	 60	 anos,</p><p>portadores	de	múltiplas	comorbidades,	fumantes	e	naqueles	que	possuem	sintomatologia	respiratória	evidente.</p><p>Mas	como	analisar	o	resultado?</p><p>A	análise	é	complexa	e	deve	ser	individualizada	para	cada	paciente.	Como	parâmetro	geral,	podemos	convencionar</p><p>que	 todos	os	pacientes	com	VEF1	 inferior	a	0,8	L/s	ou	30%	do	previsto	possuem	um	risco	alto	para	complicações</p><p>respiratórias.	Nesses	casos,	medidas	de	intervenção	ou	terapia	não	cirúrgica	devem	ser	consideradas.	Caso	estejamos</p><p>planejando	uma	 ressecção	pulmonar,	 os	 valores	 estimados	 para	 função	pulmonar	 residual	 devem	 ser	 superiores	 a</p><p>esses	 apresentados.	 O	 cálculo	 da	 estimativa	 da	 função	 residual	 é	 auxiliado	 com	 a	 realização	 de	 uma	 cintilografia</p><p>pulmonar.</p><p>Tudo	bem,	mas	como	reduzimos	estas	complicações?</p><p>Através	 de	 intervenções	 simples,	 como	 interrupção	 do	 tabagismo	 antes	 da	 cirurgia,	 terapia	 broncodilatadora,</p><p>antibioticoterapia	na	presença	de	infecções	e	corticoterapia	nos	asmáticos.	No	perioperatório,	a	anestesia	peridural	e</p><p>o	toilette	brônquico	vigoroso	com	reabilitação	também	podem	ajudar.</p><p>AVALIAÇÃO	RENAL</p><p>Uma	creatinina	sérica	≥	2	mg/dl	é	fator	de	risco	independente	para	complicações	cardíacas	e	o	objetivo	principal	na</p><p>avaliação	 pré-operatória	 destes	 pacientes	 é	 identificar	 alterações	 cardiovasculares,	 circulatórias,	 hematológicas	 e</p><p>metabólicas	 secundárias	 à	 disfunção	 renal.	 O	 ECG,	 o	 hemograma	 e	 uma	 avaliação	 bioquímica	 são	 os	 exames</p><p>indicados	nesta	situação.</p><p>Pacientes	 renais	 crônicos	 que	 dialisam	devem	 fazê-lo	 preferencialmente	 na	 véspera	 e	 no	 dia	 seguinte	 da	 cirurgia.</p><p>Cabe	ainda	 lembrar	que	a	 insuficiência	 renal	 crônica	é	causa	de	anemia	e	disfunção	plaquetária.	Devemos</p>tempo	 cirúrgico,	 o	 tórax	 é	 aberto,	 o
diafragma	é	seccionado	e	o	espaço	retroperitoneal	é	exposto.	Ela	permite	um	ótimo	acesso	a	estruturas,	como	a
veia	cava	e	rins,	e	também	é	utilizada	na	cirurgia	do	trauma	para	controle	de	hemorragia.
HEMOSTASIA
Deve-se	evitar	ao	máximo	a	perda	sanguínea	durante	uma	cirurgia.	Quando	ocorre	sangramento	excessivo,	há	um
maior	 stress	 circulatório	 para	 o	 paciente	 (perda	 da	 volemia)	 e	 interferência	 na	 qualidade	 técnica	 da	 cirurgia	 (o
cirurgião	deixa	de	ver	as	estruturas	anatômicas	e	passa	a	“adivinhá-las”).	Dessa	forma,	sangramentos	originados	de
pequenos	 vasos	 (>	 1	 μm)	 podem	 ser	 cauterizados,	 ligados	 ou	 clipados.	 Vasos	 maiores,	 além	 de	 ligação	 simples,
necessitam	de	fechamento	por	sutura.	Caso	artérias	de	grande	calibre	sejam	lesadas,	um	controle	proximal	deve	ser
obtido.	Vamos	supor	que	o	residente	“acidentalmente”	tenha	lesado	a	artéria	ilíaca	comum.	A	aorta	abdominal	deverá
ser	clampeada	até	a	hemostasia	adequada	da	lesão.
Em	 politraumatizados,	 é	 comum	 encontrarmos	 múltiplos	 locais	 de	 sangramento.	 Em	 uma	 primeira	 abordagem,
podemos	somente	realizar	a	hemostasia	dos	sítios	de	sangramento	para	que,	em	nova	cirurgia	com	o	paciente	mais
estável,	possamos	resolver	efetivamente	os	danos	causados.	Esse	é	o	conceito	de	cirurgia	de	controle	de	danos,	que
foi	mais	bem	detalhado	na	apostila	de	trauma.
TEMPO	PRINCIPAL	DA	CIRURGIA
Conhecido	classicamente	como	“exérese”,	hoje	carrega	um	conceito	muito	mais	amplo.	O	 tempo	principal	varia	de
acordo	com	a	cirurgia	a	ser	efetuada.
SÍNTESE
Terminado	 o	 ato	 operatório,	 encontramos	 a	 necessidade	 de	 fechar	 a	 ferida	 aberta.	 Podemos	 fechá-la	 de	 forma
permanente	ou	temporária,	de	acordo	com	a	necessidade	do	paciente.	Por	exemplo,	nas	necrosectomias	pancreáticas
nas	 quais	 precisaremos	 reintervir	 precocemente,	 podemos	 realizar	 uma	 peritoneostomia.	 Em	 algumas	 situações,
optamos	 simplesmente	 por	 não	 fechar	 a	 ferida.	 São	 os	 casos	 em	 que	 há	 intensa	 contaminação	 de	 feridas	 nas
extremidades	e	no	 tronco.	O	 fechamento	nesses	casos	 inviabilizaria	os	cuidados	 locais	e	 levaria	certamente	a	uma
infecção.	O	fechamento	primário	deve	ser	realizado	através	de	suturas	ou	colocação	de	enxertos.	Mais	detalhes	sobre
a	técnica	e	os	materiais	de	sutura	serão	esclarecidos	no	módulo	prático	do	MED!
ANEXOS
ANEXO	1
NECESSIDADE	DE	REPOSIÇÃO	DE	GLICOCORTICOIDES
1º	Passo	–	Definir	Situação	do	Eixo!
Ausência	de	Supressão	do	Eixo
Quando	pensar?
● Uso	de	qualquer	dose	de	corticoide	(qualquer	mesmo!)	por	menos	de	três	semanas.
● Uso	diário	de	quantidade	<	5	mg	de	prednisona	ou	equivalente	durante	qualquer	espaço	de	tempo.
● Dose	única	matinal	em	dias	alternados	de	corticoides	de	curta	ação.
O	que	fazer?
Manter	o	tratamento	normal	até	o	dia	da	cirurgia	(inclusive).
Presença	de	Supressão	Do	Eixo
Quando	pensar?
● Uso	de	doses	maiores	que	20	mg	de	prednisona	ou	equivalente	ao	dia	por	um	período	de	três	semanas	ou	mais.
● Síndrome	de	Cushing	clínica.
● Teste	de	estimulação	com	ACTH	em	baixa	dose	positivo	para	insuficiência.
O	que	fazer?
● Procedimentos	pequenos	ou	com	anestesia	local:	manter	tratamento	habitual.
● Procedimentos	 com	 estresse	 cirúrgico	 moderado:	 hidrocortisona	 25-50	 mg,	 EV,	 antes	 da	 indução
anestésica,	25	mg	de	hidrocortisona,	EV,	de	8/8	horas	por	24	a	48	horas,	com	retorno	a	dose	oral	após.
● Procedimento	 com	 grande	 estresse	 cirúrgico:	 50-100	 mg	 de	 hidrocortisona,	 EV,	 antes	 da	 indução
anestésica,	50	mg	de	hidrocortisona,	EV,	de	8/8	horas	por	48	a	72	horas,	com	retorno	a	dose	oral	após.
● Sepse	com	choque	não	responsivo	a	volume:	hidrocortisona	100	mg,	EV,	de	6/6	ou	de	8/8	horas	(segundo
as	últimas	diretrizes	de	sepse	=	200	mg/dia,	EV,	em	infusão	contínua).
Supressão	do	Eixo	Incerta
Quando	pensar?
● Uso	de	5	a	20	mg	de	prednisona	ou	equivalente	por	três	semanas	ou	mais.
● Uso	de	quantidade	superior	a	5	mg	de	prednisona	ou	equivalente	por	período	superior	a	três	semanas	no	ano
anterior	a	cirurgia.
O	que	fazer?
● Procedimentos	pequenos	ou	com	anestesia	local:	manter	tratamento	habitual.
● Procedimentos	com	estresse	moderado	ou	grande:	se	possível,	 realizar	 teste	de	estimulação	com	ATCH
em	baixas	doses;	se	não	for	possível,	agir	como	se	houvesse	supressão.
Obs.	1:	a	suplementação	também	pode	ser	realizada	com	metilprednisolona	na	dosagem	equivalente	(25	mg	de
hidrocortisona	=	5	mg	de	metilprednisolona).
Obs.	2:	este	é	apenas	um	dos	esquemas,	podendo	existir	pequenas	variações	de	acordo	com	a	referência.
ANEXO	2
EQUAÇÃO	DA	NATIONAL	ACADEMY	OF	SCIENCES
Para	Homens
● GET	(kcal/dia)	=	864	-	9,72	x	idade	[anos]	+	CAF	x	(14,2	x	peso	[kg]	+	503	x	altura	[m]).
Para	Mulheres
● GET	(kcal/dia)	=	387	-	7,31	x	idade	[anos]	+	CAF	x	(10,9	x	peso	[kg]	+	660,7	x	altura	[m]).
● GET:	Gasto	Energético	Total.
● CAF:	Coeficiente	de	Atividade	Física.
Como	determinar	o	coeficiente	de	atividade	física?
● Pela	estimativa	de	quantos	quilômetros	por	dia	anda	uma	pessoa,	além	das	atividades	cotidianas.
ANEXO	3
ESCORE	EMAPO	(MULTICENTER	STUDY	OF	PERIOPERATIVE	EVALUATION)
Fatores	de	Risco Pontos
Menores
Paciente	inativo,	restrito	ao	leito. 4
HAS	com	hipertrofia	ventricular	esquerda	e	alteração	ST-T. 4
AVE	isquêmico	prévio	(últimos	3	meses). 4
DM	associado	à	nefropatia/cardiopatia	ou	uso	de	insulina. 4
Doença	coronariana	crônica	com	prova	de	esforço	negativa. 4
Cirurgia	intraperitoneal;	torácica;	envolvendo	aorta	ou	seus	ramos;	grande
cirurgia	ortopédica.
4
Presença	de	aneurisma	aórtico	assintomático	sem	indicação	cirúrgica. 4
Idade	>	70	anos. 5
IAM	(>	6	meses). 5
Edema	agudo	de	pulmão	secundário	à	ICC	(>	1	semana). 5
FA	crônica,	 taquiarritmias	atriais	paroxísticas	e	 taquicardias	ventriculares
não	sustentadas	documentadas.
5
Estado	geral	ruim. 5
K+	<	3	mEq/L	ou	HCO3	<	20	mEq/L.
5
PO2	<	60	torr	ou	PCO2	>	50	torr. 5
Ureia	>	50	mg/dl	ou	Cr	>	2,3	mg/dl. 5
Elevação	de	AST	ou	doença	hepática	ativa. 5
Fatores	de	Risco Pontos
Moderados
IAM	(<	6	meses)	fora	da	fase	aguda. 10
Angina	pectoris	estável	no	momento. 10
Episódio	de	angina	instável	(<	3	meses),	ausente	no	momento. 10
Edema	agudo	de	pulmão	secundário	à	ICC	(<	1	semana). 10
Taquiarritmias	 supraventriculares	 sustentadas	 com	 alta	 resposta
ventricular/arritmias	 ventriculares	 repetidas	 documentadas/história	 da
fibrilação	 ventricular/morte	 súbita	 abortada	 (>	 3	 meses)/portador	 de
desfibrilador	automático	implantável.
10
Angina	classe	III	CCS. 10
Cirurgia	de	emergência. 10
Cirurgia	de	transplante	–	fígado	e	rim. 10
Estenose	mitral	grave. 10
Maiores
Angina	classe	IV	CCS. 20
Estenose	aórtica	crítica. 20
ICC	classe	IV	NYHA. 20
IAM	em	fase	aguda. 20
Episódio	recente	de	fibrilação	ventricular	ou	morte	súbita	abortada	em	não
portador	de	desfibrilador	automático	implantável.
20
Cirurgia	de	transplante	–	pulmão. 20