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<p>Gabriela Karg, Jhennifer Falleiro, Laura Moreira e Thaissa Gollo - 2023.2</p><p>Ficha de Anamnese</p><p>Identificação:</p><p>Nome:__________________________________________ Idade:______ Sexo/gênero:________________</p><p>Cor/etnia:_______________ Estado civil: ________________ Profissão:___________________________</p><p>Procedência:___________________ Naturalidade: ___________________ Residência:_______________</p><p>Religião:__________________ Plano de saúde: ( )SUS ( )Particular ( )Convênio ____________________</p><p>Possui filhos: ( ) sim ( ) não , quantos _______________ Quarto/ala:_______________________________</p><p>Outros:_________________________________________________________________________________</p><p>Queixa Principal:</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>História da Doença Atual (HDA):</p><p>(sintoma-guia; sintoma súbito, gradual ou fator desencadeante; localização; duração; intensidade; frequência; tipo da dor; fatores de melhora e piora; relação com outras queixas; evolução;...)</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Antecedentes Pessoais:</p><p>Doenças:_______________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Alergias:________________________________________________________________________________</p><p>Cirurgias:_______________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Traumatismo:____________________________________________________________________________</p><p>Transfusão de sangue: ( ) sim ( ) não , quantas _______, quando ________________________________________________________________________________________</p><p>História Obstétrica e ginecológica (menarca, menopausa, sexarca) :______________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Vacinas:________________________________________________________________________________</p><p>Medicação em uso:_______________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Antecedentes Familiares:</p><p>(câncer; tuberculose; HA; DM; AVC; problemas cardiovasculares)</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Hábitos e Estilo de Vida:</p><p>Alimentação:____________________________________________________________________________</p><p>Ingestão de água (40ml por kg corporal): ____________________________________________________</p><p>Atividades Físicas (Qual o tipo? Qual a frequência? Qual a duração? A quanto tempo pratica?):______</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Tabagista: ( ) sim ( ) não , a quanto tempo? _______________ , quantos por dia? ___________________</p><p>Etilista: ( ) sim ( ) não , a quanto tempo? _______________ , quantidade diária? ___________________</p><p>Faz ou já fez uso de alguma droga? Se sim, qual ? A quanto tempo? _____________________________</p><p>Condições Socioeconômicas:</p><p>Habitação (casa/apartamento; zona rural/urbana/; saneamento básico; possui animais domésticos): __</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Revisão de Sistemas:</p><p>(NDN - nada digno de nota; SP - sem particularidades)</p><p>Sintomas gerais (BEG, REG, MEG): _________________________________________________________</p><p>Pele e fâneros: __________________________________________________________________________</p><p>Cabeça e pescoço:_______________________________________________________________________</p><p>Tórax:__________________________________________________________________________________</p><p>Abdômen:_______________________________________________________________________________</p><p>Sistema urinário e genital:_________________________________________________________________</p><p>Sistema hemolinfopoiético:________________________________________________________________</p><p>Sistema endócrino:_______________________________________________________________________</p><p>Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades:__________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Músculos:_______________________________________________________________________________</p><p>Artérias, veias, linfáticos e microcirculação:__________________________________________________</p><p>Sistema nervoso:_________________________________________________________________________</p><p>Exame psíquico e avaliação das questões emocionais:_________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Ginecológico:____________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Anotações do Exame Físico:</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>Anotações:</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________________</p>