Anamnese

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Anamnese
Data
Status Concluído
Estrutura da anamnese
Identificação
Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados 
individuais e coletivos do paciente
Nome
 idade
 sexo/gênero
 cor/etnia
 estado civil
 profissão, local de trabalho → exposição
 naturalidade, procedência, residência: importância por conta dos 
surtos. Por exemplo, procedência do RS durante as enchentes, porém 
agora mora em Bauru
 nome da mãe → para diferenciar de outros pacientes com mesmo 
nome, cor, idade
religião → restrições. Ex: receber doação de sg
 nome do responsável/ cuidador/ acompanhante → quem da 
informações também
 filiação a instituições previdenciárias e planos de saúde
Quem é o paciente? Claúdia da Silva, 40 anos, advogada, parda, 
casada, acompanhada da sua filha, plano de saúde unimed
Queixa principal/ queixa e duração
É o motivo da consulta
4 de fevereiro de 2025
Anamnese 1
Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar 
atendimento médico
Deve ser anotado com as palavras do paciente, que podem ser 
redigidas entre aspas
Tentar sempre encontrar um queixa única que mais incomoda o 
paciente, mesmo quando ele traz muitas queixas.
Não utilizar diagnósticos na queixa principal!  ex: paciente relata que 
está com enchaqueca, então é necessário perguntar por que ele acha 
que está com isso e escrever esse motivo
História da doença atual/história pregressa da moléstia atual
Registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do 
paciente, desde o início até a data atual
Uso de termos técnicos
Caracterizar o sintoma guia!!! Tirar todas as informações relacionadas 
ao motivo que levou o paciente ao atendimento médico
Contar uma história com começo, meio e fim
Paciente com tosse a 2 dias: palavras chaves que devem estar na 
história da doença atual INÍCIO  CARACTERÍSTICA/QUALIDADE  
FATORES ASSOCIADOS (o que está sentindo junto da tosse)  FATOR 
DE MELHORA/FATOR DE PIORA/ FATOR DESENCADEANTE 
→FREQUÊNCIA  EVOLUÇÃO
paciente 1 tosse há 2 dias → tosse com expectoração hialina → 
odinofagia e cefaleia → fator de melhora: dipirona, nega fator de 
piora, fator desencadeante é contato com covid → contínua → 
mantém os sintomas semelhantes desde o início
paciente 2 tosse há 8 meses → hemoptise → perde peso (8kg), 
febre noturna 38°C e sudorese noturna → nega fator de melhora, 
piora e desencadeante → contínua → quadro piorando 
progressivamente+
Interrogatório sintomatológico/ interrogatório sobre os diversos aparehos
e sistemas
Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal → revisão 
dos sistemas
Anamnese 2
Complemetar a HDA e avaliar práticas de promoção à saúde
Importante sistematizar para não esquecer → de cima para baixo
Uso de termos técnicos: enterorragia (sg vivo nas fezes), melena (sg 
escuro nas fezes) , epistaxe (sangramento nasal), fotobia, otalgia (dor 
no ouvido), hematêmese (vômito com sg), disúria (ardencia ao urinar), 
polaciúria (aumento da frequência), poliúria (aumento do volume), 
purido (coceira), dispneia (falta de ar), halitose (mal hálito), disfagia 
(dificuldade ao engolir), linfadenomegalia (aumento dos linfonodos), 
pirose (sensação de queimação gástrica), esteatorréia (gordura nas 
fezes), hemoptise (tosse com sg)
Sintomas gerais
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço
Tórax
Abdome
Sistemas urinário e genital
Sistema hemolinfopoético
Sistema endócrino
Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
Músculos
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
Sistema nervoso
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
Antecedentes pessoais
Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, 
conhecendo os fatores pessoais e familiares que influenciam seu 
processo saúde-doença
Estado de saúde passado e presente que influenciam seu processo 
de saúde-doença. Abrange antecedentes fisiológicos e patológicos
Antecedentes pessoais fisiológicos: (condições de gestação e 
nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural, desenvolvimento 
Anamnese 3
sexual)
Antecedentes pessoais patológicos: (doenças da infância e da vida 
adulta; alergias; cirurgias ou intervenções; traumatismos; transfusões 
sanguíneas; história obstétrica; vacinas; medicamentos em uso)
Comorbidades: diabetes, hipertensão
Antecedentes familiares
Estado de saúde dos pais e irmãos. Quando casado, do cônjuge. Filhos, 
se tiver. Pode também interrogar sobre avós, tios e primos
Quando familiar faleceu, descrever a causa e a idade do óbito caso 
interesse
Hábitos e estilo de vida
Documentar hábitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta 
alimentar diária e usual, prática de exercícios, história ocupacional, uso 
de tabaco, uso de fogão a lenha, uso de bebidas alcoólicas, utilização 
de outras substâncias de drogas ilícitas e uso de anabolizantes e 
anfetamina
Condições sócio-econômicas e culturais
Avaliar as condições de habitação do paciente, além de vínculos 
afetivos familiares, condições financeiras, atividades de lazer, filiação 
religiosa e crenças espirituais, bem como escolaridade
Anamnese 4