Aula 01 clinica médica

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Sejam bem-vindos à disciplina CLÍNICA MÉDICA II, ministrada pelo Professor Msc. JOSÉ 
LUIZ F. MOLINA FILHO. O objetivo desta disciplina é combinar a teoria com a prática, 
seguindo um plano de ensino que inclui cronograma, assuntos e referências 
bibliográficas. 
A disciplina aborda as questões "COMO ABORDAR PROBLEMAS CLÍNICOS?" e os 
"PADRÕES DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL". 
A ARTE DA MEDICINA E A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO 
Sobre a prática médica, uma citação do Harrison’s Principles of Internal Medicine, de 
1950, afirma: “Não se pode conferir a um ser humano nenhuma oportunidade, nenhuma 
responsabilidade ou obrigação maior do que a de tornar-se médico. Ao assistir pessoas 
que sofrem, o médico precisa ter habilidade técnica, conhecimento científico e 
compreensão humana...”. Essa afirmação destaca que a medicina dificilmente será 
substituída por atividades não humanas, pois exige o entendimento do outro ser humano, 
misturado com linguagem verbal, não verbal, percepções, emoções e afeto. A inteligência 
artificial pode acrescentar muito na base de dados, mas o entendimento humano é 
insubstituível. 
Essa responsabilidade é um grande estímulo para o aperfeiçoamento e estudo contínuo. 
A boa preparação impacta diretamente na qualidade do atendimento ao paciente e em 
sua vida e de sua família. A medicina, além de ser um trabalho de alto valor e impacto na 
vida das pessoas, oferece muitas oportunidades e reconhecimento pelo trabalho. 
Sir. William Osler, conhecido como o “Pai da Clínica Médica”, destacou a importância da 
união entre teoria e prática ao afirmar: “Praticar a Medicina sem os conhecimentos 
teóricos é como navegar sem bússola; praticar a Medicina apenas com a teoria é 
como jamais ter entrado no mar.”. Isso significa que a teoria fornece a direção (como 
um GPS), enquanto a prática é essencial para aplicar esse conhecimento na realidade. 
Não se pode ser apenas teórico, nem apenas prático de "orelhada". 
Nosso desafio na medicina é transpor os conhecimentos dos livros e artigos 
científicos para a situação clínica. A ferramenta mais importante para alcançar uma boa 
prática médica é o conhecimento teórico associado a uma HISTÓRIA CLÍNICA 
“perfeita”. Uma "história clínica perfeita", ou a melhor possível, envolve uma anamnese e 
exame físico detalhados, integrados ao conhecimento de bagagem teórica. 
A prática da medicina é frequentemente descrita como “A ARTE DA MEDICINA”. Essa 
"arte" é a aplicação da ciência e do conhecimento, sendo composta por: 
• Conhecimento clínico (teórico e prático). 
• Experiência. 
• Intuição. 
• Discernimento. 
A intuição e o discernimento são usados constantemente na prática, como um "sexto 
sentido" que, baseado na experiência, auxilia na escolha da melhor conduta para um 
paciente específico. Essa escolha deve considerar o contexto social, as crenças 
religiosas, o contexto familiar, aspectos socioeconômicos, culturais e epidemiológicos do 
paciente, pois uma pneumonia, por exemplo, é diferente em cada indivíduo. Contudo, não 
se pode depender apenas da intuição; a prática médica deve ser sempre embasada 
cientificamente. 
Um médico habilidoso precisa realizar avaliações essenciais várias vezes ao dia, que 
incluem: 
• Definir quando um indício clínico deve ser mais bem investigado ou descartado 
como uma “pista falsa”. 
• Ponderar se um tratamento proposto acarreta riscos maiores do que a própria 
doença. 
Essas decisões diárias, que envolvem desde o diagnóstico até a conduta e o que se fala 
ao paciente, são difíceis, mas se tornam mais naturais com a prática. A habilidade médica 
também se manifesta ao lidar com pacientes prolixos ou introvertidos, utilizando a 
linguagem não verbal e estabelecendo uma boa relação médico-paciente. A confiança 
do paciente é crucial, pois um resultado positivo é medido pelo efeito do tratamento no 
paciente, não apenas pela conduta inicial do médico. Para isso, é fundamental dedicar 
tempo adequado à consulta, mesmo que a realidade do sistema de saúde apresente 
desafios de produtividade, como no SUS. Em alguns casos, pode ser necessário dividir 
uma consulta complexa em duas etapas para garantir a resolução do problema do 
paciente. O paciente valoriza o interesse do médico em resolver seu problema. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Em relação aos EXAMES COMPLEMENTARES, eles são uma extensão da avaliação 
clínica: 
• A solicitação deve ser baseada na história clínica e exame físico. Eles devem ser 
pedidos com um objetivo claro para auxiliar no processo de tomada de decisão, 
evitando confusão desnecessária. 
• Seu resultado deve ser capaz de auxiliar no processo de tomada de decisão. O 
valor de um exame pode variar drasticamente dependendo do paciente e de sua 
probabilidade pré-teste de ter uma doença, como demonstrado por um teste de 
esforço alterado em uma mulher jovem com queixa atípica (16% de chance de 
doença coronariana) versus um homem com mais de 55 anos e queixa típica de 
angina (97% de chance de doença coronariana). 
• É crucial lembrar que os exames não fazem diagnóstico, os médicos fazem. Eles 
são ferramentas que complementam a avaliação, mas não substituem o raciocínio 
clínico e a compreensão do contexto do paciente. Um hemograma, por exemplo, só 
tem significado quando interpretado à luz dos sintomas, histórico, uso de 
medicamentos, idade, e outras condições do paciente. 
ABORDAGEM DO PROBLEMA CLÍNICO: 4 PASSOS NA SOLUÇÃO 
Para sistematizar a avaliação do problema clínico, seguimos quatro passos fundamentais: 
1. Estabelecimento do diagnóstico: 
◦ Processo do diagnóstico (habilidades necessárias): 
▪ Conhecimento: Essencial e adquirido através do estudo constante. 
▪ Obtenção de dados de maneira consciente: Semiologia é a base 
para isso. 
▪ Registros organizados. 
▪ Tempo/evolução da doença: Fundamental para diferenciar 
possibilidades diagnósticas. 
▪ Lógica do raciocínio clínico: Deve ser exercitada continuamente. 
▪ Uso racional e criterioso de exames complementares. 
▪ Experiência: Vem com o tempo, mas é crucial não ficar parado e 
buscar evoluir. 
◦ Como buscar o diagnóstico: 
▪ Identificar o problema objetivo principal: Organizar os sintomas do 
paciente para focar a investigação. Se há mais de um sintoma, 
entender o principal ou se podem se juntar. 
▪ Procurar características discriminatórias: No decorrer da anamnese 
e exame físico, buscar sinais que aproximem de um diagnóstico e 
afastem outros, incluindo o uso de exames complementares. Ex: A 
tosse tem características discriminatórias como tempo de evolução (3 
dias vs. 3 meses) e presença de febre. 
2. Avaliação da gravidade da doença (estadiamento): 
◦ Deve ser feita por triagem clínica, identificando sinais de gravidade e o estágio 
da doença. 
◦ Isso orienta a conduta e o local de tratamento (ambulatório, hospital, UTI). Ex: 
Uma pielonefrite em estágio inicial vs. com sinais de sepse. 
3. Estabelecimento do tratamento: 
◦ O tratamento deve ser adaptado ao estágio da doença (gravidade) e ao 
diagnóstico. A mesma doença pode ser tratada de formas diferentes 
dependendo do paciente e da sua gravidade. 
◦ Os objetivos do tratamento são sempre: 
▪ Alívio de sintomas: Dar conforto ao paciente. 
▪ Prevenção de complicações. 
▪ Redução de mortalidade. 
◦ É essencial considerar os três objetivos. Em pacientes paliativos, mesmo que 
a morte não possa ser evitada, o conforto sempre pode ser proporcionado. 
4. Acompanhamento da resposta do paciente ao tratamento: 
◦ A avaliação da resposta pode ser clínica (melhora da dor, estado geral, 
ausência de febre) e/ou laboratorial(ex: queda de leucócitos, PCR). 
◦ É uma oportunidade de confirmar ou redirecionar a hipótese diagnóstica 
inicial. Se o tratamento não deu certo, pode indicar um diagnóstico inicial 
incorreto ou a necessidade de uma nova conduta (ex: bactéria resistente). 
◦ É uma preciosa fonte de aprendizado. 
◦ É importante orientar o paciente sobre o retorno, que varia de acordo com a 
necessidade (ex: infecção aguda vs. demência, ou reavaliaçãode imagem em 
6 semanas). 
◦ Deve-se evitar criticar a conduta de colegas, pois o contexto e as 
informações disponíveis mudam com o tempo. O paciente pode apresentar 
histórias diferentes em cada atendimento. 
ABORDAGEM PELA LEITURA 
Para melhorar o arsenal na investigação clínica, é fundamental aumentar o conhecimento 
teórico e prático. A leitura orientada pelo problema clínico melhora a retenção de 
informações e facilita a aplicação do “conhecimento teórico” ao “conhecimento 
clínico”. O estudante deve tornar-se perito nesta abordagem. 
Ao estudar um caso clínico, o aluno deve fazer perguntas ao material de estudo, como: 
• Qual é o diagnóstico mais provável? 
• Como confirmar o diagnóstico? 
• Qual deve ser o próximo passo? 
• Qual é o mecanismo mais provável desse processo? (Ex: PTI - processo autoimune 
de produção de anticorpos IgG contra plaquetas, com retirada dos complexos pelo 
baço, resultando em destruição periférica; medula óssea mostra aumento de 
megacariócitos). 
• Quais são os fatores de risco para esta doença? 
• Quais são as complicações associadas com a doença? 
• Qual é o melhor tratamento? (Ex: PTI - corticosteroides ou esplenectomia em casos 
refratários). 
Essa forma de estudo, vivenciando o caso e respondendo às dúvidas, torna o 
aprendizado mais prazeroso, palatável e memorizável. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 8 ESTRATÉGIAS 
Para trabalhar o diagnóstico diferencial (o primeiro passo da abordagem do problema 
clínico), que consiste em eliminar possibilidades até chegar ao diagnóstico ou estreitar o 
leque de opções, existem várias estratégias que podem ser usadas, inclusive em 
conjunto: 
1. Organização em grades: 
◦ Consiste em organizar informações para facilitar a investigação. 
◦ Exemplo: Icterícia. A icterícia pode ser investigada sabendo se a 
predominância da bilirrubina é direta ou indireta. 
▪ Hiperbilirrubinemia direta: Causas incluem obstrução de vias biliares 
e lesão hepatocelular. Ocorre quando o problema é após a conjugação 
da bilirrubina no fígado. 
▪ Hiperbilirrubinemia indireta: Causas incluem hemólise e alteração 
nas vias de conjugação. Ocorre quando o problema é antes da 
bilirrubina passar pelo fígado. 
▪ Isso permite usar fatores discriminatórios para saber a causa (ex: 
paciente com hemólise terá quebra de massa, diferente de alteração de 
conjugação). 
2. Diagnóstico topográfico/anatômico: 
◦ Identifica a localização do problema, muito utilizado na neurologia. 
◦ Avalia a localização da lesão ao longo do sistema nervoso (músculo, junção 
neuromuscular, nervos periféricos, plexopatias, raiz nervosa, neurônio motor 
inferior, neurônio motor superior, medula, encéfalo). 
◦ Exemplo: Plegia braquial direita. A investigação pode ser direcionada pela 
avaliação do tônus (flácido/espástico), atrofia, reflexos e outros sinais, 
evitando exames desnecessários como ressonância de crânio se a suspeita 
for periférica. 
3. Organização em síndromes: 
◦ Síndrome (do grego syndromos = andar junto) é um conjunto de sinais e 
sintomas que ocorrem associadamente, mas podem ser determinados por 
diferentes causas. 
◦ Exemplo: SÍNDROME ANÊMICA. Agrupa sintomas como cansaço aos 
esforços, astenia, palidez, sopro sistólico pancardíaco, taquicardia e 
hipotensão. 
◦ Após identificar a síndrome, o trabalho continua para descobrir a causa 
subjacente (ex: perda de sangue, carência, hemólise, déficit de produção). 
4. Padrão de reconhecimento: 
◦ Intrinsecamente relacionada à experiência clínica ("aquilo que o médico já 
viu") e à abstração consciente. É uma forma mais fácil, mas depende de 
experiência. 
◦ Ocorre quando o médico infere uma doença porque o quadro clínico é igual a 
casos já vistos. 
◦ Exemplo: Quadro agudo de Febre + Mialgias + tosse seca + anosmia, 
levando à suspeita de COVID-19. 
◦ Limitação: Depende da experiência (não funciona bem para doenças raras). 
5. Método fisiopatológico: 
◦ Organiza as possibilidades diagnósticas com base nos mecanismos 
fisiopatológicos da doença. 
◦ Exemplo: Pancitopenia (redução das três séries sanguíneas: vermelha, 
plaquetária e branca). Pode ser classificada como pré-medular (carencial: 
B12, ácido fólico, ferro), medular (aplasia, mielodisplasia) ou pós-medular 
(hiperesplenismo, destruição periférica autoimune). 
◦ A diferenciação é feita por avaliação clínica e exames complementares, às 
vezes até por biópsia. 
6. Fluxogramas/Algoritmos: 
◦ Representação gráfica do problema, muito utilizada em emergências clínicas. 
◦ Simplifica e acelera o processo de diagnóstico e conduta, sendo essencial em 
pacientes graves. 
◦ Exemplos: Algoritmos de parada cardíaca, AVC, infarto, embolia pulmonar, 
arritmias. 
7. Escores diagnósticos: 
◦ Utilizam critérios de risco validados clinicamente para aproximar-se de um 
determinado diagnóstico. 
◦ Exemplo: Escores como o Wells para embolia pulmonar, onde cada item 
presente confere uma pontuação, classificando o paciente em risco baixo, 
moderado ou alto. 
8. Mnemônicos e frases de efeito: 
◦ Mnemônicos: Acrônimos ou acrósticos que ajudam a memorizar informações. 
▪ Exemplos: ABCDE para avaliação de lesões de pele (assimetria, 
bordas, etc.), ou o ABCDE do paciente traumatizado. 
◦ Frases de efeito: Frases curtas que encapsulam um conceito importante. 
▪ Exemplo: “O lúpus dá tudo, mas nem tudo de uma lúpica é do 
lúpus.”. Isso significa que o lúpus pode acometer qualquer sistema 
orgânico e causar diversas complicações, mas um paciente com lúpus 
pode ter outras doenças não relacionadas à condição.