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TEP
Definição: TEV (tromboembolismo venoso) abriga TEP e TVP. TEP é mais comum em homens com mais 
de 70 anos de idade.
Etiologia e fisiopatologia: Obstrução da artéria pulmonar, podendo ser por coágulo sanguíneo, causa 
aérea, gordurosa, tumoral entre outros. O TEP por coágulo ocorre devido a presença de um dos critérios 
da tríade de Virchow (lesão endotelial, estase sanguínea e hipercoagubilidade). Há o aumento abrupto da 
pressão da artéria pulmonar, levando para a dilatação e falência de ventrículo direito (liberando troponina 
e peptídeo natriurético tipo B) e insuficiência diastólica de ventrículo esquerdo. Isso pode levar a 
hipotensão, síncope e morte. A insuficiência respiratória é derivada de distúrbios hemodinâmicos. O TEP 
a cavaleiro, na bifurcação da artéria pulmonar, indica maior instabilidade hemodinâmica e mortalidade. 
TEP instável ou maciço é definido com: Parada cardiorrespiratória; choque obstrutivo (PAS < 90mmHg e 
sinais de hipoperfusão); Hipotensão persistente com PAS < 90 ou queda da PAS maior que 40 mmHg do 
basal por mais de 15 minutos.
Fatores de risco: Risco alto OR>10: antecedente TVP; IAM < 3 meses; Politrauma; Internação recente 
por IC ou FA. Risco intermediário OR 2-9: IC descompensada; AVE com sequela motora; Insuf. Resp. 
aguda; Trombofilias; Cateter venoso central; uso de ACO; doenças autoimunes. Risco baixo OR<2: Idade 
avançada; HAS; DM; Obesidade; repouso no leito > 3 dias; veias varicosas.
Quadro clínico: A tríade clássica do TEP (dispneia, dor pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos 
casos. A dispneia é o sintoma mais frequente, seguido pela dor torácica. Alguns pacientes podem 
apresentar sintomas neurológicos. Achados de TVP devem ser pesquisados (edema assimétrico de 
MMII); achados de hipertensão pulmonar (B2 hiperfonética e sopro em foco tricúspide). Sinais vitais 
anormais como taquicardia, taquipneia, pulso fino, baixa sat O2, e febre baixa, sugerem estresse 
cardiorrespiratório agudo. A maioria dos pacientes com TEP tem pulmões limpos na ausculta. Sibilos ou 
estertores bilaterais não excluem TEP mas levam a considerar outros diagnósticos. 
Diagnóstico (ver fluxograma): Os passos necessários são: escores de probabilidade pré-teste; Exames 
complementares; e escores de gravidade.
Escores de probabilidade pré-teste: escore de wells ou escore de Genebra. Para pacientes com baixo risco 
definido pelos escores anteriores pode-se aplicar o escore PERC.(Alto VPN). Risco alto → exame confirmatório 
(angiotomo ou cintilografia); Risco moderado → D-dímero; Risco baixo → PERC, se positivo faz D-
dímero.
Exames complementares: Oximetria de pulso e gasometria arterial → baixa a normal; D-dímero (produto da degradação de fibrina) → Alto 
VPN, usado para probabilidade baixa/intermediária. Ajustar o valor pela idade x10; Eletrocardiograma → taquicardia, inversão de onda T 
em V1 e alterações no segmento ST em V1 a V4. S1Q3T3 em 10 a 15% dos casos (considerar que essas alterações podem ser crônicas e 
não por TEP). Raio-x → normal, sinal de westmark, sinal de palla, sinal da corcova de hampton, derrame pleural, atelectasias laminares, 
elevação unilateral de cúpula diafragmática; Angiotomografia de torax → seguro e não invasivo, indicada para probabilidade pré alta ou com 
D-dimero positivo; Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão → usado como alternativa para pacientes que não podem receber 
contraste iodado ou radiação; Ecocardiograma → indispensável em paciente instável, sobrecarga e disfunção de VD; Arteriografia 
pulmonar → padrão-ouro, invasivo e caro, mais usado para terapêutica; USG de MMII → realizado na fase inicial para avaliar TVP; Outros 
exames para estratificação → troponina, BNP e ecocardiograma
Escores de gravidade: após TEP confirmado → escore PESI; e classificação de risco baseada no risco de 
morte precoce; 
Tratamento: Varia de acordo com a gravidade do caso. Se instável → alto risco → Reperfusão primária; Se estável 
→ PESI; se PESI I ou II → baixo risco → considerar tto ambulatorial; se PESI III ou IV → avaliar disfunção de VD (ecocard ou 
TC com contraste) e Dosar biomarcadores (troponina e BNP). Suporte hemodinâmico: Cristaloide (RL) 500 ml em bolus, 
Drogas vasoativas (norepinefrina para choque cardiogênico e Dobutamina). Suporte respiratório: Oxigenoterapia, IOT se 
necessário 
Paciente de intermediária ou alta probabilidade pré-teste: Começar Anticoagulação, que pode ser feita 
com Heparina (HBPM ou HNF); ou Novos anticoagulantes (Rivaroxabana (xarelto); ou Varfarina.
HBPM e HNF são parenteral. HBPM precisa calcular a dose, não faz em pacientes > 120 Kg, ClCr < 30, e 
é mais indicada para pacientes estáveis. HNF tem meia vida mais curta, pode ter autoanticorpo contra 
heparina e é mais indicada para pacientes instáveis. Novos anticoagulantes atingem a dose plena após a 
primeira tomada e é de fácil posologia. Varfarina: iniciar com 5 mg, ajustar pelo INR (2 – 3). É necessário 
usar heparina até a varfarina fazer efeito.
Trombolíticos apenas para pacientes instáveis
Escore de risco de mortalidade precoce:
• Hemodinamicamente instável → Risco Alto
• Disfunção de VD (ecocard e angioTC) E Troponina elevada → Risco Intermediário-alto
• Disfunção de VD (ecocard e angioTC) OU Troponina elevada → Risco Intermediário-baixo
• Ausência de Disfunção de VD (ecocard e na angioTC) E Troponina normal → Risco baixo