TEP

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Andressa Algazal
TEP 
É a fragmentação e migração de trombos formados no 
sistema venoso profundo para os pulmões (veia cava 
→ átrio direito → ventrículo direito → artéria pulmonar). 
Os êmbolos geralmente são provenientes dos 
membros inferiores (veias íleofemorais são as mais 
frequentes) 
FATORES DE RISCO 
Fatores de risco são aqueles que interferem na tríade 
de Virchow: lesão endotelial, estase sanguínea e 
estado de hipercoagulabilidade 
FISIOPATOLOGIA 
• Quando um trombo se desprende e migra para a 
circulação pulmonar, ele impede a passagem de 
sangue da região e desencadeia uma hipoperfusão 
sanguínea com aumento do espaço-morto (áreas 
pouco perfundidas, mas bastante ventiladas). Essa 
área hipoperfundida evolui com isquemia, 
promovendo a liberação de mediadores vasoativos 
que causam vasoconstrição para redistribuir o fluxo 
sanguíneo, e substâncias neuro-humorais que agem 
à distância reduzindo a liberação de surfactante, 
promovendo broncoespasmos e áreas de 
atelectasia em locais bem perfundidos, ou seja, 
aumentando o efeito shunt (áreas bem perfundidas, 
porém com pouca ventilação) 
• O aumento da resistência vascular pulmonar gera 
dilatação e sobrecarga do ventrículo direito, e 
deslocamento do septo interventricular para o lado 
esquerdo. Ao longo do tempo, o ventrículo direito vai 
entrando em falência, diminuindo sua contraBlidade 
e débito, consequentemente levando à falência do 
ventrículo esquerdo, o que leva a diminuição do 
débito cardíaco, da PA e da perfusão da coronária 
direita, até um possível infarto agudo e óbito por 
choque cardiogênico 
QUADRO CLÍNICO 
• Dispnéia de início súbito (alguns casos dias de 
evolução) 
• Dor torácica/pleurítica súbita 
• Tosse 
• Hemoptise 
• Desmaio/síncope 
• Taquipneia (FR > 20) e taquicardia 
• Cianose 
• Hipotensão (PAS < 90) 
• Sibilos e estertores 
• Hiperfonese da 2ª bulha 
• Quarta bulha ou ritmo de galope do ventrículo direito 
• Sinais de TVP de MMII: dor, edema, eritema 
• Febre (10%) 
• Turgência jugular 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Arteriografia pulmonar: padrão ouro 
• Angiotomografia de tórax com contraste: exame 
feito na prática clínica 
• USG venoso de MMII: feito em gestantes 
Andressa Algazal
• ECG: achados inespecíficos, que incluem alteração 
do segmento ST e inversão de onda T de V1-V4, 
arritmias atriais, bloqueio de ramo direito, padrão 
S1Q3T3. Porém a alteração mais comum é a 
taquicardia sinusal 
• Raio X de tórax: útil para diagnóstico diferencial e 
exclusão de outras causas de dispneia e dor 
torácica. Alguns achados clássicos (incomum) 
incluem: 
- Sinal de Hampton: imagem triangular/em cunha 
c o m a b a s e n a p e r i f e r i a d o p u l m ã o , 
representando infarto pulmonar 
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar 
- Sinal de Westermark: áreas do pulmão mais preta 
 
• Ecocardiograma: dilatação de VD e AD, hipocinesia 
de VD, retificação ou desvio do septo para esquerda 
• D-dímero: solicitado para excluir TEP quando a 
probabilidade é baixa. Não faz diagnóstico 
• Gasometria arterial: pode estar normal. A alteração 
mais comum é hipoxemia e a hipocapnia 
• Troponina e BNP: não confirmam e nem excluem 
diagnóstico. Úteis apenas para determinar 
prognóstico 
• Cintilografia de ventilação-perfusão 
ESCORE DE WELLS 
Score pra avaliar a probabilidade clínica de TEP 
0-1 ponto: baixa probabilidade de TEP 
≥ 2 pontos: alta probabilidade de TEP 
Paciente estável 
Paciente instável 
Ou seja, só faz trombólise em TEP com instabilidade 
hemodinâmica 
VR d-dímero = 500. Se > 75 anos, o valor é a 
multiplicação da idade por 100 (exemplo, paciente 
com 75 anos, VR = 750) 
ESCORE DE PERC 
Em pacientes de baixo risco, usar o score de PERC 
para descartar a suspeita de TEP e encerrar a 
investigação (Para não precisar pedir d-dímero) 
PESI 
Andressa Algazal
E um instrumento que avalia a gravidade. Isso auxilia 
a definir o local do tratamento (domiciliar ou 
hospi ta lar ) e agress iv idade do t ra tamento 
(anticoagulação ou trombólise) 
• PESI = 0 (mortalidade 1% em 30 dias). Considerar 
alta e tratamento ambulatorial com anticoagulante 
oral 
• PESI ≥ 1 (mortalidade 10,9% em 30 dias). Realizar 
ecocardiograma ou TC de tórax para avaliar VD, e 
troponina e BNP 
- Se não houver nenhuma alteração ou houver 
apenas elevação dos exames laboratoriais (com 
imagem normal), o risco é intermediário-baixo, 
tratar na enfermaria com anticoagulante 
- Se os exames de imagem e laboratoriais vierem 
ambos alterados, é risco intermediário-alto. Tratar 
em UTI com anticoagulante e possível trombólise 
TRATAMENTO 
Suporte hemodinâmico e ventilatório: 
• Oxigenioterapia se SatO2 < 90% 
• Até 500mL cristaloide (SF) em bolus para pacientes 
hipotensos. Reposição volêmica agressiva pode ser 
prejudicial e piorar o estresse de VD — evitar 
volumes > 500 mL 
• 0,2 a 1,0 µg/kg/min de norepinefrina para pacientes 
com choque cardiogênico 
PACIENTES DE BAIXO RISCO 
HBPM 
• Enoxaparina 1,5mg/Kg SC 1x/dia (ou 1mg/Kg 
12/12h) 
• Não precisa colher TTPA 
• Pode ser prescrita em paciente com disfunção renal, 
porém é obrigatório monitorizar 
• Quando clearence de creatinina < 30, a dose 
enoxaparina é de 1 mg/kg ao dia 
• Cautela em pacientes > 120Kg 
HNF 
• Dose de ataque de 80 UI/Kg EV, seguido de 18 UI/
Kg/h 
• Monitorizar com TTPA, com objetivo entre 1,5-2,5 
• Verificar plaqueta no 3º e 5º dia devido ao risco de 
plaquetopenia autoimune pela heparina 
• É a primeira escolha para o paciente em diálise ou 
com DRC avançada (ClCr < 30 mL/min) 
• Preferida em casos de instabilidade hemodinâmica, 
extremos de peso e idade e pacientes com alto risco 
de sangramento pelo potencial de reversão de 
protamina 
Fondaparinux 
• Inibidor sintético e seletivo do Fator X ativado (Xa) 
• < 50Kg: 5mg SC 1x/dia 
• 50-100 Kg: 7,5 mg SC 1x/dia 
• > 100Kg: 10mg SC 1x/dia 
• Não precisa de monitorização 
• Não deve ser usado em pacientes com clearence de 
creatina < 30 
Rivaroxabana 
15mg VO 12/12h por 21 dias, seguidos de 20mg VO 
1x/dia por 3, 6 ou 12 meses 
PACIENTES DE RISCO INTERMEDIÁRIO OU 
ELEVADO 
Fibrinolítico (estreptoquinase, rt-PA ou tenecteplase) 
 
Estreptoquinase 1.500.000 UI EV em 2h 
rtPA (Alteplase) 100 mg EV em 2h (de escolha) 
Andressa Algazal
 
Após a trombólise, fazer anticoagulação com HNF 
	TEP