HAM III

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HAM III
3° PERÍODO 
Habilidades e
atitudes médicas 
ANAMNESE 
CONCEITOS E OBJETIVOS DE UMA ANAMNESE 
• Anamnese (do grego aná –trazer de novo + mnesis –memória) significa trazer de volta à mente todos os 
fatos relacionados com a doença e o paciente. 
• A anamnese, se bem feita, culmina em decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se malfeita, em 
contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não podem ser compensadas 
com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam. 
ANAMNESE TRADICIONAL 
Identificação: 
Permite a obtenção do perfil sociodemográfico que 
possibilita a interpretação dos dados individuais e 
coletivos. Deve ser preenchido com o nome 
completo do paciente, nome completo da mãe, 
nome do responsável/cuidador/acompanhante, 
idade, sexo, cor, religião, naturalidade, residência, 
procedência (residência anterior do paciente), 
estado civil, profissão, local de trabalho e filiações a 
órgãos/instituições previdenciárias/plano de saúde. 
• Observação: Os itens ocupação atual e 
ocupações anteriores estão presentes no 
preenchimento dos hábitos de vida. 
Queixa principal e duração 
É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas 
que motivaram o paciente a procurar ajuda. É uma 
afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal 
ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa que 
expressa o motivo da consulta. 
• Observação: Pode ser uma anotação entre 
aspas para indicar que se trata das palavras 
exatas do paciente. 
História da Doença atual (HDA) 
É um registro cronológico e detalhado do motivo 
que levou o paciente a procurar assistência médica, 
desde o seu início até a data atual. 
• Observação 1: Utilizar a linguagem 
méd ica .Usar o t e r mo (S IC-Segundo 
informação colhida) quando não conseguir 
traduzir o termo utilizado pelo paciente para a 
linguagem médica. 
• Observação 2: Normalmente usa-se um 
sintoma guia, em que permite recompor a 
história da doença atual com mais facilidade e 
precisão, com suas características e analise 
minuciosamente. 
Interrogatório sintomatológico 
Documenta a existência ou ausência de sintomas 
comuns relacionados com cada um dos principais 
sistemas corporais. Avaliação detalhada dos 
sintomas de cada sistema corporal (crânio-caudal). 
Importante para complementar a HDA. 
• Observação: A principal utilidade prática do 
interrogatório sintomatológico reside no fato de 
permitir ao médico levantar possibilidades e 
reconhecer enfermidades que não guardam 
relação com o quadro sintomatológico 
registrado na HDA. 
• Ex 1: o relato de um paciente conduziu ao 
diagnóstico de gastrite e, no IS, houve 
referência a edema dos membros inferiores. 
Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese 
diagnóstica que vai culminar no encontro de 
uma cirrose. 
• Ex 2: Paciente relata uma impotência sexual 
na HDA. Ao ser feita a revisão dos sistemas, 
vieram à tona os sintomas polidipsia, poliúria e 
emagrecimento, queixas às quais o paciente 
não havia dado importância. No entanto, a 
partir delas o médico levantou a suspeita da 
enfermidade principal daquele paciente – o 
diabetes mellitus. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Antecedentes pessoais 
Considera-se a avaliação do estado de saúde 
passado e presente do paciente, conhecendo fatores 
pessoais que influenciam no seu processo saúde-
doença. Refere-se a antecedentes fisiológicos e 
patológicos, a exemplo condições de nascimento, 
condições de desenvolvimento psicomotor e neural, 
menarca, sexarca, internações, cirurgias, alergias, 
doenças crônicas, transfusões sanguíneas, 
medicamentos em uso e etc. 
• Observação: Importante saber todos os 
medicamentos tomados pelo paciente, a fim de 
evitar a chamada interação medicamentosa. 
• Interações medicamentosas: É um evento 
clínico em que os efeitos de um fármaco são 
alterados pela presença de outro fármaco, 
alimento, bebida ou algum agente químico 
ambiental. Constitui causa comum de efeitos 
adversos. 
Antecedentes familiares 
Análise de antecedentes familiares patológicos da 
descendência mais próxima do paciente, a exemplo 
pai, mãe, irmãos, tios e avós. 
• Observação: Levar em consideração a idade 
do familiar. 
• Ex: Pai que infartou aos 40 anos (+ relevante) e 
Pai que infartou aos 80 anos (- relevante). 
Hábitos e estilo de vida 
Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta 
hábitos e estilo de vida do paciente e está 
desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação; 
ocupação atual e ocupações anteriores; atividades 
físicas; hábitos (uso de tabaco, bebidas alcoólicas, 
anabolizantes e drogas ilícitas). 
Condições socioeconômicas e culturais 
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a 
situação financeira, vínculos afetivos familiares, 
filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, 
bem como condições de moradia e grau de 
escolaridade. 
• Este item está desdobrado em: Habitação, 
condições socioeconômicas, condições culturais, 
vida conjugal e relacionamento familiar. 
Esquema para análise de um sintoma 
• Início 
• Características do sintoma 
• Fatores de melhora ou piora 
• Relação com outras queixas 
• Evolução 
• Situação atual 
EXAME FÍSICO 
Sinais vitais 
Mede-se a temperatura, frequência cardíaca, 
frequência respiratória e pressão arterial. 
Exame dos diferentes sistemas 
• Inspeção: É a exploração feita a partir do 
sentido da visão. Investiam-se a superfície 
corporal e as partes mais acessíveis das cavidades 
em contato com o exterior. A inspeção começa no 
momento em que se entra em contato com o 
paciente, realizando-se uma “inspeção inicial”. 
• Palpação: A palpação recolhe dados por meio 
do tato e da pressão. O tato fornece impressões 
sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre 
as mais profundas. Pela palpação percebem-se 
modificações de textura, temperatura, umidade, 
espessura, consistência, sensibilidade, volume, 
dureza, além da percepção de frêmito, 
elasticidade, reconhecimento de flutuação, 
crepitações, vibração, pulsação e verificação da 
existência de edema e vários outros fenômenos. 
• Percussão: A percussão baseia-se no seguinte 
princípio: ao se golpear um ponto qualquer do 
cor po, or ig inam-se v ibrações que têm 
características próprias quanto a intensidade, 
timbre e tonalidade, dependendo da estrutura 
anatômica percutida. Deve-se observar não 
apenas o som obtido, mas também a resistência 
oferecida pela região golpeada. 
- Tipos de som obtidos na percussão: 
- Som maciço: É o que se obtém ao 
percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, 
no nível do fígado, do coração e do baço). 
- Som submaciço: Constitui uma variação 
do som maciço. A existência de ar em 
q u a n t i d a d e r e s t r i t a l h e c o n c e d e 
características peculiares. 
- Som timpânico: É o que se consegue 
percutindo sobre os intestinos ou no espaço 
de Traube (fundo do estômago) ou 
qualquer área que contenha ar, recoberta 
por uma membrana flexível. 
- Som claro pulmonar: É o que se obtém 
quando se golpeia o tórax normal. 
Depende da existência de ar dentro dos 
alvéolos e demais estruturas pulmonares. 
• Ausculta: A auscultação é executada com a 
finalidade de examinar o sistema circulatório e 
sistema respiratório (sons do coração e sons da 
respiração), como também o sistema de 
gastro-intestinal (sons do intestino). 
Exames complementares 
Exames já trazidos pelo paciente. 
Hipótese diagnóstica 
Registrar quais são as principais hipóteses 
diagnósticas de acordo com o exame clínico 
realizado (anamnese + exame físico). São a 
conclusão da consulta, bem como irão guiar a 
conduta a ser utilizada. 
Investigam-se
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Conduta 
• Há necessidade de exames complementares? 
• Há necessidade de tratamento no momento? 
• Há necessidade de encaminhamento? 
• Quando você quer ver o paciente novamente? 
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA (MCCP) 
O foco deixou de ser a doença e passou a ser o 
paciente. 
Acolhimento 
• Chamar o(a) paciente pelo nome; 
• Apresentar-se, dizendo suafunção/papel no 
cenário clínico e nesta consulta; 
• Garantir uma acomodação adequada da pessoa 
no ambiente; 
• Identificar e cumprimentar acompanhantes; 
• No caso de estudantes, perguntar pelo 
consentimento do paciente em ser atendido por 
estudante(s) e apresentar a forma como se dará a 
supervisão do atendimento. 
Identificação 
• Conferir apenas nome completo e idade do 
paciente; 
• Confirmar como o paciente deseja ser 
chamado(a); 
• Ratificar a concordância do paciente com a 
presença de acompanhantes durante a consulta. 
Pergunta propiciatória 
• "Em que posso lhe ajudar hoje?" 
• "O que lhe fez procurar esse serviço hoje? 
• "Me conta: o que lhe traz aqui hoje?" 
Fala livre da pessoa 
• Não interromper; 
• Utilizar técnicas não verbais de estímulo à fala do 
paciente; 
• Mobilização afirmativa da cabeça, rosto e olhar e 
tronco voltados para o paciente. 
Sumarização dos problemas trazidos pela 
pessoa 
• "Então, veja se eu entendi bem. Você nos 
procurou hoje por/para…(usar as palavras do 
paciente para enumerar e descrever os 
problemas). 
Pactuar agenda 
• Definir o que vai ser abordado na consulta, de 
preferência, até dois problemas. 
• Priorizar de acordo com o que é mais importante 
para o paciente, vendo o que é mais importante 
do ponto de vista médico. 
Explorar a experiência da doença 
• Conte-me mais sobre... (citar o problema 
pactuado na agenda, de preferência com as 
palavras do paciente" 
• "Como é esse/essa...?." 
• "Como isso começou? 
• Como tem sido/tem estado nos últimos dias? 
• Exploração dirigida dos componentes 
psicossociais do adoecimento: 
- “O que você acha que pode ter causado isso?" 
- "Algo aconteceu com você, na sua vida, que 
você acha que tem a ver/pode ter causado 
esse problema?" 
• Preocupações (P) 
- "Tem algo nesse problema que está te 
preocupando mais?"" 
- “Se está acontecendo desde ..., o que te fez 
buscar ajuda médica hoje?” 
• Funcionalidade (F) 
- "Como isso vem te atrapalhando no seu dia a 
dia?" 
• Expectativa (E) 
- "É como você espera que eu possa te ajudar hoje 
quanto a esse problema?” 
• Sentimentos e afetos (S) 
- "Como você se sente em relação a esse 
problema?" 
- "Como ele tem te afetado?" 
- "Como tem mexido com você?” 
Sumarização 
Resumo do que foi relatado pelo paciente até aqui 
sobre a experiência de adoecimento, confirmando 
um entendimento adequado do(s) problema(s). 
Histórico detalhado do problema pactuado 
Explorar os sete atributos do sintoma: 
1. Localização do sintoma, incluindo irradiação, 
se for o caso. 
2. Cronologia (“quando começou?, de lá pra cá, 
com que a frequência em que dias e horários 
tem se manifestado”). 
3. Tipo ⁄ qualidade. 
4. Intensidade. 
5. Fatores de piora e de melhora. 
6. Sintomas associados. 
7. Tratamentos já experimentados. 
Histórico pregresso de problemas de saúde 
• Você está em tratamento para algum outro 
problema de saúde? 
• Que outros problemas de saúde você teve/tratou? 
• Faz ou já fez uso regular prolongado de algum 
medicamento? 
• Tem diabetes ou hipertensão? 
• Já teve algum problema do coração ou 
derrame/"AVC"? 
• Se mulher e de acordo com faixa etária 
específica, perguntar pela data da última 
menstruação e, oportunamente, levantar a 
regularidade de rastreamento de câncer de mama 
e câncer de colo uterino. 
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←
→
Primeiro mapeamento fami l iar, social e 
ocupacional oportuno 
• Com quem mais você mora? 
• Como estão as coisas em casa? 
• Você tem ou já teve alguma ocupação regular de 
trabalho e/ou estuda? 
• Como está caminhando o estudo e o trabalho? 
• Você participa de alguma atividade social 
regularmente: religião, esporte, grupo social, 
comunitário ou cultural? 
• Seus pais e irmãos têm algum problema de 
saúde? fazem algum tipo de tratamento? 
• Há alguma doença importante na sua família? 
Rastreamento oportuno de comportamentos 
potencialmente prejudiciais à saúde 
• Você fuma? 
• Você bebe/faz uso de bebidas alcóolicas? 
• Você é ou foi sexualmente ativo/tem ou teve em 
algum momento relações sexuais? 
• Usa ou usou sempre preservativo nas relações? 
• Faz uso de algum outro método contraceptivo ou 
para evitar doenças sexualmente transmissíveis? 
Se não, por qual motivo? 
PRONTUÁRIO ORIENTADO POR PROBLEMAS E 
EVIDÊNCIAS (S.O.A.P) 
Subjetivo 
• Registro das informações baseadas na experiência 
da pessoa que está sendo atendida. 
• Podemos anotar a lém das queixas, os 
sentimentos. 
• Motivo do atendimento, anamnese, problema (s) 
apresentado(s). 
Objetivo 
• Informações aferidas do ponto de vista médico. 
• Dados do exame físico e ⁄ ou resultados dos 
exames complementares. 
Avaliação 
• Análise dos principais dados evidenciados e suas 
correlações com o conhecimento médico, testes. 
Hipóteses diagnósticas. 
• Neste método de registro, incluímos problemas 
evidenciados na consulta relacionando-os com 
sua resolução ou não (diabetes descompensada, 
hipertensão arterial controlada, etc). 
Plano de ação 
A proposta terapêutica elaborada pelo médico. 
• Ex: medicações, solicitações de exames, 
encaminhamentos, orientações. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Maria Vitória de Sousa Santos
PROTOCOLO SPIKES 
• Nos deparamos com a morte e com as 
enfermidades diversas vezes e precisamos saber 
como dar notícias ruins aos pacientes e aos 
familiares. Entretanto, nem sempre, falamos 
sobre esse assunto na faculdade e, por vezes, 
ficamos perdidos diante dessas situações. 
• Nesse contexto, embora não exista uma fórmula 
mágica, foi criado um protocolo para ajudar os 
médicos a lidar com essas situações.   
• O protocolo (SPIKES) consiste em seis etapas e a 
intenção é habilitar o médico a preencher os 4 
objetivos mais importantes durante a transmissão 
de más notícias: 
1. Recolher informações dos pacientes; 
2. Transmitir as informações médicas; 
3. Proporcionar suporte ao paciente; 
4. I n d u z i r a s u a c o l a b o r a ç ã o n o 
desenvolvimento de uma estratégia ou 
plano de tratamento para o futuro. 
Etapa 1 – S (setting up the interview) 
S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a 
conversa mentalmente já que é uma situação de 
estresse. Escolha um local que possibilite alguma 
privacidade; envolva pessoas importantes para o 
paciente, se for da sua escolha, como por exemplo 
os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um 
pouco o paciente e demonstra que você não está 
com pressa) e mantenha contado com o paciente 
caso seja confortável para ele (contado visual, pegar 
no braço no paciente, como forma de acolhimento) 
Etapa 2 – P (Perception) 
P (Perception): Avaliar a percepção do paciente. 
Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente 
o que já foi dito para ele sobre sua condição e quais 
as suas expectativas. Assim, você consegue entender 
o que se passa na cabeça do seu paciente, corrigir 
possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a 
compreensão do mesmo. 
Etapa 3 – I (Invitation) 
I (Invitation): Obtendo o convite do paciente. 
Quando o paciente explicita a vontade de saber 
sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para 
falar sobre a verdadeira condição do paciente. 
Entretanto, quando o paciente não deixa clara a 
sua vontade de saber toda a informação ou não 
quer saber, é válido que o médico questione ao 
paciente o que ele quer saber sobre a sua doença e 
sobre o resultado dos seus exames. Se o paciente 
não quer saber dos detalhes, se ofereça para 
responder a qualquer pergunta no futuro ou para 
falar com um parente ou amigo. 
Etapa 4 – K (Knowledge) 
K (Knowledge): Dando Conhecimento e 
Informação ao Paciente. Avisar ao paciente que 
você tem más notícias pode diminuir o choque da 
transmissão dessas notícias e pode facilitar o 
processamento da informação. Informe ao paciente 
sua condição usando um vocabulário que facilite 
sua compressão e demonstre compaixão (evitar 
termos técnicos). Passe as informações aos poucos e 
vá avaliando o grau de entendimento do paciente. 
Etapa 5 – E (Emotions) 
E (Emotions): Abordaras Emoções dos Pacientes 
com Respostas Afetivas. Demonstre compaixão e 
responda as emoções do paciente. Quando os 
pacientes ouvem más notícias a reação emocional 
mais frequente é uma expressão de choque, 
isolamento e dor. Nesta situação o médico pode 
oferecer apoio e solidariedade com uma resposta 
afetiva. 
O objetivo é abordar as emoções que o 
paciente terá.  
1. Nomear o que o paciente está sentindo.  
2. Compreender a situação e a emoção, validar 
aquilo que já foi dito, então perguntar: “o que 
você entende sobre tudo isso?” 
3. Demonstrar respeito ao que a pessoa está 
sentindo, não necessariamente verbalizar, mas 
demonstrar esse respeito.  
4. Demonstrar apoio e conversar sobre estratégias 
de enfrentamento, quais podem ser os próximos 
passos. 
5. Focar no que o receptor quer saber, se ele quer 
saber mais. Explorar o que fazer a seguir.  
Etapa 6 – S (Strategy e Summary) 
S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo. 
Caso o paciente queira e esteja preparado, 
apresente as opções de tratamento e compartilhe a 
responsabilidade das tomadas de decisões. Para dar 
más notícias, devemos sempre entender o paciente, 
demonstrar compaixão e usar uma comunicação 
acessível. Caso ele queira, seja claro ao falar do 
prognóstico, mas tenha em mente que sempre 
temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja 
a cura. Em situações onde não há tratamento 
curativo, devemos oferecer conforto ao paciente e 
deixar isso claro para ele. 
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Maria Vitória de Sousa Santos
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Maria Vitória de Sousa Santos
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 
INTRODUÇÃO 
• A Estratificação do Risco Cardiovascular (RVC) é fundamental para reconhecer as pessoas e classificar o 
risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades, possibilitando a organização das ações individuais e 
coletivas que a equipe de saúde pode oferecer. 
• Entende-se que a DCV é uma condição multifatorial que é influenciada por diversos fatores de risco (FR), 
sendo um deles o aumento da PA, isto é, quanto maior o número de FR, maior o risco de DCV. 
• A classificação do risco CV é dependente dos níveis da PA, dos fatores de risco cardiovascular (FRCV) 
associados e da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA), isto é, lesões funcionais e/ou estruturais 
originadas da hipertensão arterial em vasos, coração, rins, cérebro e retina, além de já existentes doenças 
cardiovasculares ou doença renal. 
FATORES DE RISCO 
Não modificáveis: 
1. História familiar 
2. Sexo 
3. Idade avançada>60 anos 
4. Etnia afrodescendente 
5. Fatores genéticos 
Modificáveis: 
1. Tabagismo 
2. Dislipidemia 
3. Diabetes 
4. Sedentarismo 
5. Hipertensão 
6. Sobrepeso e obesidade 
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL 
A estratificação de risco CV global pode ser definida como a determinação do risco global de um indivíduo 
entre 30 e 34 anos de desenvolver DCV, aproximadamente, nos próximos 10 anos, sendo que não é específica 
para pacientes com HA. Além disso, a HA é um dos FRCV com maior influência relativa, estando presente 
em todos os cálculos de avaliação do risco cardiovascular global, porém, para que o risco CV seja diminuído 
efetivamente, é necessário considerar o conjunto todo de elementos que influenciam o indivíduo hipertenso. 
DIETAS PARA REDUÇÃO DO RISCO CV 
• Consumo de frutas, verduras, legumes, peixes e gorduras ricas em ácidos graxos mono e polinsaturados, 
grãos integrais. 
• Redução da ingestão de gordura saturada, carne vermelha, alimentos processados e embutidos. 
SEDENTARISMO 
• Fator de risco mais prevalente; 
• Atividade regular: 30 minutos por dia por pelo 
menos 5 vezes por semana; 
• Recomendação: 150 minutos por semana; 
 
- Benefícios: 
1. Elevação do HDL; 
2. Redução da PA e perca de peso; 
3. Redução da resistência insulínica.
polisaturados
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HIPERTENSÃO ARTERIAL 
É uma condição clínica multifatorial caracterizada 
por níveis elevados e sustentados de pressão arterial  
(PA)  ≥ 140 x 90 mmHg.  
FATORES DE RISCO PARA A HAS 
Entre os fatores de risco, destacam-se: genéticos; 
biológicos, que inclui idade, sexo e raça; ambientais 
e estilo de vida, que incluem sobrepeso e 
obesidade, consumo dietético excessivo de sódio e 
inadequado de potássio, dieta não saudável, 
atividade física insuficiente e consumo de álcool e 
apneia obstrutiva do sono. 
CLASSIFICAÇÃO DA HAS 
ETAPAS PARA A AFERIÇÃO DE PA 
MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA MEDIDA DE PA 
FORA DO CONSULTÓRIO 
MAPA: Monitorização Ambulatorial da PA. 
MRPA: Monitorização Residencial da PA. 
CLASSIFICAÇÃO DA HAS NO CONSULTÓRIO-MAPA-
MRPA 
HA DO JALECO BRANCO E MASCARADA 
No diagnóstico da HA, são possíveis vários 
fenótipos. Define-se a normotensão verdadeira 
(NV) como as medidas da PA no consultório e fora 
do consultório normais, a HA sustentada (HS) 
quando ambas são anormais, a HAB quando a PA 
é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e 
HM quando a PA é normal no consultório, mas é 
elevada fora dele. 
DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 
• Fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doenças 
associadas devem ser levados em consideração. 
• Os objetivos da investigação clinico-laboratorial 
são confirmar a elevação da PA e firmar o 
diagnóstico de hipertensão, identificar os fatores 
de risco para doença cardiovascular, diagnosticar 
doenças associadas à hipertensão, estratificar o 
risco cardiovascular do paciente e diagnosticar A 
hipertensão secundária. 
• São necessários: realização da medição da 
pressão arterial no consultório e/ou fora dele, 
história clínica (pessoal e familiar), exame físico, 
avaliação laboratorial inicial. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• A avaliação complementar está indicada quando 
há indícios de doenças associadas, lesões em 
órgãos-alvo, doença cardiovascular e três ou mais 
fatores de risco para doença cardiovascular. 
HISTÓRIA CLINICA 
A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser 
feita seguindo-se o método tradicional, constituído 
por anamnese, exame físico e laboratorial. 
Dados relevantes da história clínica: 
1. Identificação: gênero, idade, cor da pele, 
profissão e condição socioeconômica. 
2. História atual: duração conhecida da 
hipertensão arterial, níveis de pressão de 
consultório e domiciliar, adesão e reações 
adversas aos tratamentos prévios. 
3. Sintomas de doença arterial coronária, 
sinais ou sintomas sugestivos de insuficiência 
cardíaca, doença vascular encefál ica, 
insuficiência vascular de extremidades, doença 
renal, diabetes mellitus, indícios de hipertensão 
secundária. 
4. Fa t o r e s d e r i s c o m o d i fi c á v e i s : 
dis l ipidemias, tabagismo, sobrepeso e 
obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos 
alimentares pouco saudáveis. 
5. Avaliação dietética, incluindo consumo de 
sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e 
cafeína e ingestão de fibras, frutas e verduras. 
6. Consumo preg resso ou atual de 
medicamentos ou drogas que podem elevar 
a PA ou interferir em seu tratamento. 
7. Grau de atividade física 
8. História atual ou pregressa de gota, 
doença arterial coronária, insuficiência 
cardíaca, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, doença 
renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, 
disfunção sexual e apneia do sono. 
9. Perfil psicossocial: fatores ambientais e 
psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade 
e pânico, situação familiar, condições de 
trabalho e grau de escolaridade. 
10. História familiar de diabetes mellitus, 
dislipidemias, doença renal, acidente vascular 
encefálico, doença arterial coronária prematura 
ou morte súbita prematura em familiares 
próximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 
anos). 
EXAME FÍSICO 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
A avaliação laboratorial básica deve fazer parte da 
rotina inicial de todo paciente hipertenso. São 
recomendadas: dosagem sérica de potássio, ácido 
úrico, creatinina, glicemia e perfil lipídico; e 
realização de um exame sumário de urina e de 
eletrocardiograma, para possível detecção de 
hipertrofia ventricularesquerda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A avaliação complementar tem como objetivo 
detectar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-
alvo, no sentido de melhor estratificar o risco 
cardiovascular (CV). 
CONSEQUÊNCIAS DA HA 
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DOR PRECORDIAL 
• A angina refere-se àquela sensação de peso, dor 
ou aperto no peito que acontece quando há 
diminuição do fluxo de sangue nas artérias, 
responsáveis por levar oxigênio ao coração – tal 
situação é conhecida como isquemia cardíaca. 
• Porém, diferente da angina, a dor precordial é 
aquela dor no peito, na região do coração que 
pode ou não ter relação com problemas cardíacos 
– visto que pode ocorrer por excesso de gases ou 
mudança repentina de postura, por exemplo. 
A dor precordial pode ser dividia em: 
1. Dor típica: é caracterizada por angina ou 
infarto do miocárdio, semelhante a um aperto 
ou opressão no peito. Normalmente, o 
incômodo dura mais de 10 minutos e pode 
irradiar para outras partes do corpo, como o 
pescoço, ombros, braço esquerdo e, às vezes, 
para o braço direito, apontando para 
problemas como angina e infarto, por exemplo. 
2. Dor atípica: aponta para uma causa diferente 
de angina ou infarto, excluído sintomas 
associados a estes problemas. Tosse, febre, 
queimação ou azia podem acompanhar este 
tipo de dor. A duração dos sintomas é em torno 
de segundos ou minutos, melhorando com o 
uso de medicamentos. 
QUALIDADE DA DOR 
Apresenta como sensação de peso, opressão, 
queimação, pontada, "rasgante", em facada etc. 
• Dor anginosa cardíaca 
• Opressiva ou em peso 
• Aneurisma dissecante de aorta- dor "que rasga 
por dentro" 
• Calculose biliar- Dor "em cólica". 
INTENSIDADE DA DOR 
Muito variável, em acordo com a etiologia e a 
sensibilidade individual do paciente. 
• Diabetes Melitus- pode haver ausência ou menor 
intensidade da dor- Desnervação secundária a 
esta entidade (diminuição da sensibilidade). 
• Graduar sua dor em uma escala numérica- o 
(zero) a ausência de dor e 10 (dez) a maior 
intensidade já sentida. 
MODO DE APARECIMENTO DA DOR 
Pós-trauma, atividade física intensa ou em posição 
não habitual - sugere fortemente origem 
musculoesquelética. 
LOCALIZAÇÃO DA DOR 
Dores de origem cardíaca- mais frequentes na 
região precordial, mas podem ser epigástricas, 
torácicas posteriores e retroesternais. 
• Dores de origem pulmonar podem manifestar-se 
em qualquer porção da caixa torácica. 
• Em geral, dores localizadas não são de etiológica 
cardíaca, mas, sim, pleural ou muscular. 
IRRADIAÇÃO DA DOR 
• Dor anginosa pode se irradiar para ambos os 
braços, mandíbula, garganta, pescoço ou ombros. 
• Dissecção aguda de aorta, a irradiação mais usual 
é para a região interescapular 
• Pericardite aguda, pode haver irradiação para um 
ou ambos os trapézios. 
INÍCIO E DURAÇÃO DA DOR 
• Dores originadas por pneumotórax ou por 
lacerações vasculares- início súbito e já com a 
máxima intensidade. 
• Dor torácica isquêmica - início pode ser gradual, 
com incremento em intensidade, duram alguns 
minutos, 
• Dores musculares podem durar semanas antes do 
busca auxílio médico. 
FATORES DESENCADEANTES 
• Dores desencadeadas por alimentação- etiologias 
gastrintestinais ou biliar. 
• Dor induzida por exercício- sintoma clássico 
anginoso, podendo também ser dores secundárias 
a espasmo esofágico. 
• A dor secundária à isquemia - pode ainda estar 
relacionada com situações de estresse emocional, 
refeições copiosas ou mesmo atividades sexuais. 
• Dor que piora com a deglutição, em geral, é 
esofágica. 
• Dor pleurítica é exacerbada pela respiração, 
embora isso também ocorra na dor de origem 
musculoesquelética. 
FATORES DE PIORA 
• Palpação do local da dor com acentuação do 
sintoma sugere etiologia local, muscular, óssea ou 
cartilaginosa. 
• Atividade física como fator de piora ocorre nos 
quadros anginosos vinculados ao acometimento 
coronariano isquêmico. 
• Determinadas posições do corpo que acentuem a 
dor podem sugerir principalmente etiologia 
muscular ou esquelética. 
FATORES DE ALÍVIO 
• Uso de antiácidos ou com alimentação-em 
algumas dores de origem gastresofágica. 
• Uso de nitratos- podem ser de etiologia 
coronariana 
• Posição antálgica de inclinação anterior do tórax, 
estando o paciente ajoelhado ou sentado, alivia a 
dor da pericardite aguda. 
SINTOMAS ASSOCIADOS 
• Náuseas, vômitos e sudorese, geralmente, estão 
associados à dor anginosa nas síndromes 
coronarianas agudas. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• A ocorrência de outros sintomas deve ser 
pesquisada, como tosse, dispneia, síncope, 
palpitações, sintomas de ansiedade e alterações 
no nível de consciência. 
CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO DE DOR 
• Angina de peito-deve apresentar características para ser considerada típica: localização retroesternal, ser 
desencadeada por esforço e ser aliviada pelo repouso ou uso de nitratos. 
CARACTERÍSTICAS DA DOR NO PEITO DE QUE SUGEREM ISQUEMIA CARDÍACA 
1. Sente mais um peso ou uma forte sensação de aperto no peito do que uma propriamente uma dor (é 
muito comum o paciente descrever a dor encostando o punho fechado em frente ao peito, para mostrar 
que a dor é em aperto) 
2. Ser desencadeado por esforço físico ou estresse emocional. 
3. Ser uma dor difusa no lado esquerdo e centro do tórax, frequentemente com irradiação para braço 
esquerdo, costas e/ou pescoço. 
4. Vir acompanhada de suores, falta de ar, palidez ou hipotensão 
5. Vir acompanhada de palpitações. 
6. Ser uma dor que dura vários minutos. 
7. Ser uma dor que não cede aos analgésicos comuns. 
8. Um sinal de extrema gravidade, e que fala a favor de doença cardíaca, é a perda de consciência após o 
início da dor torácica  
Sinal de Levine 
Maria Vitória de Sousa Santos
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
CONCEITO 
É a incapacidade do coração de bombear sangue 
em quantidade e pressão necessárias para a 
perfusão dos órgãos. A ICC surge quando o 
coração não consegue produzir débito suficiente 
para satisfazer as demandas metabólicas dos tecidos 
ou apenas consegue satisfazê-las sob pressões de 
enchimento superiores às normais. 
TIPOS 
Pode ser considerada sistólica, quando existe déficit 
de contração e/ou diastólica, na presença de 
alteração de relaxamento das câmaras cardíacas, 
além disso, pode acometer os ventrículos esquerdo 
e/ou direito. 
CAUSAS 
• A insuficiência cardíaca é considerada a via final 
comum das agressões sobre o coração e neste 
contexto, os fatores de risco cardiovasculares 
estão diretamente relacionados quer seja de 
forma independente, como a hipertensão arterial 
ou em conjunto (diabetes, hipertensão arterial, 
tabagi smo, d i s l ip idemia, sedentar i smo) 
culminando no desenvolvimento da doença 
arterial coronariana que pode levar ao infarto 
agudo do miocárdio ou diminuição da 
performance do coração por déficit crônico de 
perfusão do músculo cardíaco.  
• Outras causas incluem doenças que acometem as 
v á l v u l a s c a r d í a c a s ( d e g e n e r a t i v a s o u 
inflamatórias, como a doença reumática), 
doenças congênitas, etilismo, doenças genéticas, 
auto-imunes, inflamatórias (periparto), por 
toxicidade (tratamento de câncer, anorexígenos e 
simpatomiméticos) e também infecciosas (mais 
comumente virais ou mediada por parasitas, 
como o Trypanossoma cruzi, responsável pelo 
desenvolvimento da doença de Chagas).   
• Pela incapacidade do coração em se contrair e/
ou relaxar adequadamente, existe um acúmulo 
progressivo de sangue nos pulmões, levando a 
intolerância ao exercício, falta de ar ao deitar, 
fraqueza, astenia, tosse seca e também, devido ao 
acúmulo de sangue no organismo como um todo, 
inchaço nas pernas e abdome. 
TIPOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
DISFUNÇÃO SISTÓLICA X DIASTÓLICA 
• Em resumo: A disfunção sistólica representa 
uma diminuição na contratilidade miocárdica 
cardíaca e um comprometimento da capacidade 
de ejetar o sangue do VE, enquanto a disfunção 
diastólica representa uma anormalidade no 
relaxamento e no enchimento ventriculares.• A classificação separa a fisiopatologia da 
insuficiência cardíaca em insuficiências ou 
disfunções sistólica e diastólica, com base na 
fração de ejeção ventricular. 
• Fração de ejeção é a porcentagem de sangue 
bombeada para fora dos ventrículos a cada 
contração. 
• U m a f r a ç ã o d e e j e ç ã o n o r m a l é d e 
aproximadamente 55 a 70%. 
A. Na disfunção ventricular sistólica, a 
con t ra t i l idade do miocárd io e s tá 
comprometida, levando a uma diminuição 
na fração de ejeção e no débito cardíaco 
(fração de ejeção < 40%). 
B. A disfunção ventricular diastólica é 
caracterizada por uma fração de ejeção 
normal, mas com relaxamento ventricular 
diastólico comprometido, levando a uma 
diminuição no enchimento ventricular que, 
por fim, causa diminuição na pré-carga, no 
volume sistólico e no débito cardíaco. 
DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA X ESQUERDA 
• A insuficiência cardíaca é classificada de acordo 
com o lado do coração (ventricular direita ou 
ventricular esquerda) primariamente afetado. 
DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA (CONGESTÃO 
SISTÊMICA) 
• Causas: As causas da disfunção ventricular 
direta incluem condições que impedem o fluxo 
sanguíneo nos pulmões ou que comprometem a 
eficácia do bombeamento do ventrículo direito. A 
insuficiência ventricular esquerda é a causa mais 
comum de insuficiência ventricular direita. 
• A insuficiência cardíaca do lado direito 
compromete a capacidade de transporte do 
sangue desoxigenado da circulação sistêmica para 
a circulação pulmonar. 
• Consequentemente, quando o ventrículo direito é 
insuficiente, ocorre uma redução na quantidade 
de sangue deslocada adiante, para a circulação 
pulmonar, e em seguida para o lado esquerdo do 
coração, finalmente causando redução do débito 
cardíaco ventricular esquerdo. 
• Além disso, se o ventrículo direito não ocasiona o 
movimento anterógrado ( para frente) do sangue, 
ocorre acúmulo ou congestão de sangue no 
sistema venoso sistêmico. 
• Isso eleva as pressões diastólica final ventricular 
direita, atrial direita e venosa sistêmica. 
• Um importante efeito da insuficiência cardíaca 
do lado direito é o desenvolvimento de edema 
periférico. 
• A insuficiência cardíaca do lado direito também 
produz congestão das vísceras. À medida que a 
distensão venosa progride, o sangue se acumula 
Maria Vitória de Sousa Santos
nas veias hepáticas que drenam na veia cava 
inferior, e o fígado fica ingurgitado. Isso pode 
causar hepatomegalia e dor no quadrante 
superior direito. 
• Na insuficiência cardíaca do lado direito grave e 
p r o l o n g a d a , a f u n ç ã o h e p á t i c a e s t á 
comprometida e as células hepáticas podem 
morrer. 
• A congestão da circulação porta também pode 
levar ao ingurgitamento do baço e ao 
desenvolvimento de ascite. A congestão do trato 
gastrintestinal pode interferir na digestão e na 
absorção de nutrientes, causando anorexia e 
desconforto abdominal. 
D I S F U N Ç Ã O V E N T R I C U L A R E S Q U E R DA 
(CONGESTÃO PULMONAR) 
• A insuficiência cardíaca do lado esquerdo 
compromete o movimento do sangue a partir da 
circulação pulmonar (de baixa pressão) até o lado 
arterial (de alta pressão) da circulação sistêmica. 
• Com o comprometimento da função cardíaca 
esquerda, ocorre uma diminuição no débito 
cardíaco para a circulação sistêmica. 
• O sangue se acumula no VE, no átrio esquerdo e 
na circulação pulmonar, o que causa uma 
elevação na pressão venosa pulmonar. 
• Quando a pressão nos capilares pulmonares 
(normalmente de cerca de 10 mmHg) excede a 
pressão osmótica capilar (em geral ao redor de 25 
mmHg), ocorre uma transferência do líquido 
intravascular para o interstício dos pulmões, 
resultando em edema pulmonar. 
• O episódio de edema pulmonar costuma ocorrer 
à noite, após a permanência da pessoa em 
posição reclinada durante algum tempo e a 
remoção das forças gravitacionais do sistema 
circulatório. 
• Nesse momento, o líquido do edema sequestrado 
nos membros inferiores ao longo do dia retorna 
para o compartimento vascular e é redistribuído 
para a circulação pulmonar. 
• Causas: As causas mais comuns de disfunção 
ventricular esquerda são a hipertensão e o infarto 
agudo do miocárdio. 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ACORDO COM A 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO 
PRINCIPAIS SINTOMAS 
O principal sintoma de insuficiência cardíaca é o 
cansaço progressivo que se inicia após fazer 
esforços, como subir escadas ou caminhar, mas que 
com o tempo pode aparecer até mesmo em 
repouso. 
Outros sinais e sintomas comuns da insuficiência 
cardíaca são: 
1. Dispneia frequente; 
2. Dor ou desconforto no peito; 
3. Tosse excessiva durante a noite; 
4. Edema nas pernas, tornozelos ou pés; 
5. Palpitações e calafrios; 
6. Inchaço abdominal; 
7. Palidez; 
8. Anorexia 
9. Dispneia paroxística noturna e etc. 
CLASSIFICAÇÃO DA IC 
A limitação da tolerância aos esforços habituais tem 
sido utilizada para estimar a gravidade da IC por 
meio da classificação proposta pela NYHA. 
PONTOS IMPORTANTE NA IC 
1. Atitude no ortopneica 
2. Ictus Cordis 
3. Edema 
4. Turgência jugular 
5. Abdome (hepatoesplenomegalia, refluxo 
hepatojugular) 
6. Perfusão periférica 
7. Pulso 
8. Ausculta cardíaca (3ª e 4a bulhas) 
Maria Vitória de Sousa Santos
9. Ausculta pulmonar (crepitações) 
EDEMA CARDÍACO 
Desenvolvido a partir da congestão sistêmica 
provocado pela insuficiência cardíaca direita. 
Cacifo Ou Sinal De Godet 
• 1+ cacifo leve, sem deformação visível, 
desaparece rapidamente. 
• 2+ cacifo, pouco + profundo que o 1+, 
desaparece de 10 a 15 segundos. 
• 3+ cacifo, notavelmente profundo, demora + de 
1 minuto, o membro aparenta estar aumentado e 
edemaciado. 
• 4+ cacifo, muito profundo, demora de 2 a 5 
minutos, com membro muito deformado. 
PERFUSÃO 
Sinais de hipoperfusão: 
1. Rebaixamento do nível de consciência; 
2. Oligúria; 
3. Hipotensão; 
4. Pele fria; 
5. Enchimento capilar lentificado 
6. Pressão de pulso reduzida (pinçamento). 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
PERFUSÃO X CONGESTÃO 
IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA 
• Definição - sintomas + ECO FE >50% 
• Prevalência - Idosos, mulheres ,HAS, diabéticos, 
obesos; 
• Até 50% dos casos de IC; 
• Alta taxa de mortalidade - 30 % inferior ICFER; 
• Diagnóstico - Sintomas, ECO FE > 50 %; sinais 
de disfunção diastólica. 
Maria Vitória de Sousa Santos
TROMBOEMBOLISMO 
PULMONAR 
• A embolia pulmonar se desenvolve quando uma 
substância transmitida pelo sangue se aloja em 
um ramo da artéria pulmonar e obstrui o fluxo 
sanguíneo. 
• A embolia pode consistir em um trombo, no ar 
que tenha sido acidentalmente injetado durante 
uma infusão intravenosa, na gordura que foi 
mobilizada a partir da medula óssea depois de 
uma fratura ou a partir de um depósito 
traumático de gordura, ou líquido amniótico que 
tenha entrado na circulação materna após a 
ruptura das membranas no momento do parto. 
• Quase todas as embolias pulmonares resultam de 
trombos que surgem a partir de trombose venosa 
profunda (TVP) nos membros inferiores ou 
superiores. 
• Os efeitos da embolia na circulação pulmonar 
estão relacionados com a obstrução mecânica da 
circulação pulmonar e os reflexos neuro-humorais 
que causam vasoconstrição. 
Manifestações clínicas 
As manifestações de embolia pulmonar dependem 
do tamanho e da localização da obstrução. 
Sintomas frequentes: 
1. Dor no tórax; 
2. Dispneia; 
3. Aumento da frequência respiratória. 
4. Ocorre hipoxemia moderada, sem retenção de 
dióxido de carbono, como resultado do 
comprometimento das trocas gasosas. 
Sintomas de embolia moderada: 
1. Dificuldade respiratória acompanhada de dor 
pleurítica; 
2. Apreensão; 
3. Febre baixa; 
4. Tosse produtiva com expectoração de sangue; 
5. Taquicardia para compensar a diminuição da 
oxigenação e o padrão de respiração é rápido e 
superficial. 
Sintomas de embolia maciça: 
1. Colapso repentino; 
2. Dor subesternal no tórax, choque e, às vezes, a 
perda de consciência; 
3. O pulso é rápido e fraco, a pressão arterial é 
baixa,as veias do pescoço se mostram 
distendida; 
4. Falência aguda do ventrículo direito (cor 
pulmonale agudo); 
5. Infarto pulmonar; 
Diagnóstico 
• O diagnóstico de embolia pulmonar deve se 
basear em s ina i s e s in tomas c l ín icos, 
determinações de gasometria sanguínea, estudos 
de trombose venosa, teste da troponina, dímero 
D, radiografias do pulmão e TC helicoidais do 
tórax. 
• Os exames laboratoriais e os radiológicos são 
úteis na exclusão de outras condições capazes de 
originar sintomas semelhantes. 
1. Eletrocardiograma: Uma vez que êmbolos 
podem causar um aumento da resistência 
vascular pulmonar o ECG pode ser usado para 
detectar sinais de tensão cardíaca direita. 
Taquicardia sinusal, bloqueio no ramo direito e 
etc. 
Maria Vitória de Sousa Santos
2. Ecocardiograma : Útil para verificar 
hipocinesia e dilatação de VD. 
3. Ultrassonografia com Doppler: Como a 
maioria dos êmbolos pulmonares se origina de 
u m a T V P, e s t u d o s v e n o s o s c o m o 
ultrassonografia com compressão do membro 
inferior, pletismografia de impedância e 
venografia com contraste muitas vezes são 
utilizados como procedimentos diagnósticos 
iniciais. 
4. Dímero D: Os testes com dímero D envolvem 
a medição da concentração plasmática do 
dímero D, um produto de degradação de 
fatores de coagulação que foram ativados como 
resultado de um evento tromboembólico. 
5. Radiografia de tórax: Pode ser normal em 
até 40% dos casos; mesmo assim, auxilia o 
d i a g n ó s t i c o d i f e ren c i a l ( p n eu m o n i a , 
pneumotórax, ICC e etc). 
• Os sinais clássicos 
do TEP vistos na 
radiografia são: 
• O l i g o e m i a fo c a l 
( s i n a l d e 
W e s t e r m a r k : 
corresponde à não 
perfusão adiante da 
obstrução (observa-
s e a u m e n t o d a 
t r a n s p a r ê n c i a 
pulmonar no local afetado). 
• Alargamento da artéria pulmonar (sinal de 
Palla). 
• Elevação da hemicúpula diafragmática do 
lado acometido. 
• Atelectasias em faixa. 
• Derrame pleural de pequena intensidade. 
• Triangulo de Hampton: imagem de formato 
triangular com o ápice voltado para o hilo 
pulmonar (correspondente ao infarto 
pulmonar). 
6. Troponina: Os níveis de troponina podem se 
mostrar mais altos devido ao estiramento do 
ventrículo direito por um grande infarto 
pulmonar. 
7. Cintilação pulmonar de ventilação e 
perfusão: A varredura de ventilação-perfusão 
usa albumina radiomarcada, injetada por via 
intravenosa, e um gás radiomarcado, que é 
inalado. É usada para digitalizar os vários 
segmentos do pulmão para verificar o fluxo 
s a n g u í n e o e a d i s t r i bu i ç ã o d o g á s 
radiomarcado. O exame de ventilação-perfusão 
é útil somente quando os seus resultados são 
normais ou indicam uma alta probabilidade de 
embolia pulmonar. 
8. Angiotomografia computadorizada 
helicoidal: Requer a administração de um 
agente de contraste radiológico por via 
intravenosa. É sensível para a detecção de 
êmbolos nas artérias pulmonares proximais e 
representa outra modalidade de diagnóstico. 
9. Angiografia pulmonar: Envolve a passagem 
de um cateter venoso através do coração direito 
e na artéria pulmonar sob fluoroscopia. (Padrão 
ouro). 
Esquema 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
• A trombose venosa profunda (TVP) significa que 
houve formação de coágulo dentro de veias 
profundas, mais comumente nas pernas. 
• Este coágulo dificulta ou impede o retorno do 
sangue em direção ao coração, podendo provocar 
desde quadros leves a situações mais graves. 
• As principais complicações decorrentes dessa 
doença são: insuficiência venosa crônica/
síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em 
membros inferiores, mudança na pigmentação, 
ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP). 
• A Embolia Pulmonar ocorre devido ao 
desprendimento de um fragmento do coágulo 
pode “viajar” nas veias na forma de um êmbolo e 
Maria Vitória de Sousa Santos
ocluir artérias responsáveis pela circulação que 
alimenta os pulmões. 
Resulta de múltiplos fatores muitas vezes 
abrangidos na tríade de Virchow: 
1. Hipercoa gulabi l idade : E s tados 
hipercoaguláveis, aumento do número de 
plaquetas; maior disponibilidade de fatores 
pró-coagulantes; redução de inibidores da 
coagulação. 
2. Estase sanguínea: Diminuição da 
velocidade da circulação do sangue nas 
veias. 
3. Lesão endotelial: O endotélio tem ações 
pró e anticoagulante. Agressões variadas ao 
endotélio (físicas, químicas ou biológicas) 
podem torná-lo pró-coagulante por 
aumento na síntese de fatores da 
coagulação (fator VII) e de fatores 
ativadores de plaquetas (TXA2 e ADP). 
Classificação clínica da doença venosa (CEAP) 
Manifestações clínicas 
• Muitos indivíduos com trombose venosa são 
assintomáticos; em até 50% dos casos a TVP é 
assintomática. 
• A inexistência de sinais e sintomas provavelmente 
ocorre porque a veia não está totalmente ocluída 
ou por causa da circulação colateral. 
Quando presentes, podem consistir de: 
1. Dor; 
2. Edema (principalmente unilateral e 
assimétrico); 
3. Eritema; 
4. Cianose; 
5. Dilatação do sistema venoso superficial; 
6. Aumento de temperatura; 
7. Empastamento muscular; 
8. Sensibilidade dos músculos profundos; 
9. Sensação de formigamento/ câimbras/ 
cansaço; 
10. Dor à palpação. 
Sinais no exame clínico: 
1. Sinal de Bancroft: Surge 
quando o paciente apresenta 
dor ao realizar o aperto da 
muscu latura da per na 
contra a tíbia. 
2. Sinal de Homans: O 
paciente refere dor na 
dorso-flexão do pé (ativo). 
3. S i n a l d a B a n d e i r a : 
Diminuição da mobilidade 
da panturrilha secundária a 
um edema. 
4. Flegmasia alba dolens: 
I n fl a m a ç ã o b r a n c a e 
do lorosa , f az par te do 
espectro clínico da TVP, com 
e n v o l v i m e n t o a r t e r i a l 
secundário e caracterizada 
pela presença de dor, edema e 
palidez cutânea no membro 
acometido. 
Fatores de risco 
1. Obesidade; 
2. Idade (os idosos são mais propensos); 
3. Varizes muito grandes; 
4. Mulheres que tomam estrogênio, hormônio 
feminino presente em pílulas anticoncepcionais; 
5. Portadores de câncer; 
6. Pessoas com casos de trombose na família; 
7. Gestantes. 
Maria Vitória de Sousa Santos
LO
Situações de alerta 
Viagens a longas distâncias 
A cada duas horas, caminhe pelo avião ou pelo 
ônibus. Se estiver de carro, pare e faça 20 exercícios 
para as panturrilhas, subindo e descendo da ponta 
dos pés. Pacientes de riscos devem consultar 
angiologista ou cirurgião vascular antes de viajar. 
Cirurgias 
O paciente fica muito tempo imobilizado. O 
médico deve ser informado sobre a existência de 
fatores de risco para receitar medicação preventiva. 
Alta Predisposição para Tromboembolismo 
Venoso 
1. Fratura de perna ou quadril 
2. Prótese de joelho ou quadril 
3. Cirurgia grande porte 
4. Traumas maiores 
5. Lesão na medula espinhal 
M o d e r a d a P r e d i s p o s i ç ã o p a r a 
Tromboembolismo Venoso 
1. Cirurgia de joelho por artroscopia 
2. Cateter venoso central 
3. Quimioterapia 
4. Insuficiência respiratória ou cardíaca crônica 
5. Terapia de reposição hormonal 
6. Câncer 
7. Contraceptivos orais 
8. AVE com paralisia 
9. Puerpério 
10. TEV prévio 
11. Trombofílias 
Baixa Predisposição para Tromboembolismo 
Venoso 
1. Repouso no leito > 3 dias 
2. Imobilidade por tempo prolongado 
3. Idade avançada 
4. Cirurgia video-laparoscópica 
5. Obesidade 
6. Gestação e pós parto 
7. Varicosidades 
Fatores Hereditários Ligados à Trombofília 
1. Fator V de Leiden 
2. Mutação no gene da protrombina 
3. Deficiência de proteína C e/ou S 
4. Resistência à proteína C ativada sem fator V de 
Leiden 
5. Deficiência de antitrombina 
6. Disfibrinogenemia 
7. Deficiência de plasminogênio 
8. Síndrome do Anticorpo Antifosfolipideos 
 DIAGNÓSTICO 
Vários testes são úteis para essa finalidade, 
incluindo venografia ascendente, ultrassonografia 
(p. ex., em tempo real, modo B, dúplex) e 
quantificação do dímero D no plasma. 
1. Ultrassonografia com Doppler: exame 
não invasivo de escolha para o diagnóstico de 
TVP.O principal critério ultrassonográfico 
para diagnóstico de TVP é o teste de 
compressão. Nesse caso, com o transdutor 
vascular se localizam as veias femorais comum, 
superficial e poplítea e realiza-se leve 
compressão venosa. Se houver compressão 
completa se exclui TVP, caso não haja 
compressão o exame é considerado positivo 
para presença de trombo. 
2. Flebografia: A venografia com contraste é o 
exame considerado padrão-ouro para o 
diagnóstico de TVP. Porém, não deve ser 
realizado como exame inicial para diagnóstico, 
reservado apenas quando os outros testes são 
incapazes de definir o diagnóstico. 
3. D- Dímero: Produto da degradação da fibrina 
presente em um coágulo. Na presença de 
trombose, a plasmina circulante quebra a 
fibrina insolúvel e um dos produtos de 
degradação dela é o dimero D. 
Observação: O D-dímero é um teste altamente 
sensível mas pouco específico, uma vez que a 
fibrina também é formada a partir de um trauma, 
cirurgia, infecção e etc, não sendo indicativo apenas 
de uma trombose venosa profunda. 
ESCORE DE WELL E D- DÍMERO 
O escore de Wells é um modelo prático de predição 
clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de 
risco e diagnósticos alternativos, estimando a 
probabilidade pré-teste para Trombose Venosa 
Profunda (TVP) e Tromboembolismo Pulmonar 
(TEP). 
Maria Vitória de Sousa Santos
SOPRO CARDÍACO 
SONS CARDÍACOS 
Os sons cardíacos, ou bulhas, são as vozes acústicas 
(som) geradas pelo impacto do sangue em diversas 
estruturas cardíacas e nos grandes vasos. 
BULHAS CARDÍACAS 
• Duas bulhas cardíacas, que resultam da 
contração cardíaca, são normalmente ouvidas 
por meio de um estetoscópio colocado sobre a 
parede torácica. 
• A primeira bulha (B1), um som grave e suave 
(TUM), está associada ao fechamento das valvas 
AV; 
• A segunda bulha (B2), um som mais alto (TÁ), 
está associada ao fechamento das valvas do 
tronco pulmonar e da aorta (duração menor que 
B1). 
- Observação: O som TUM marca o início 
da sístole, enquanto o som TÁ ocorre no 
início da diástole. 
• Esses sons, que resultam de vibrações causadas 
pelo fechamento das valvas, são normais; todavia, 
outros sons, conhecidos como sopros cardíacos, 
podem constituir um sinal de doença cardíaca. 
- Observação: A presença da terceira bulha 
ocorre concomitantemente com a fase de 
enchimento rápido ventricular do ciclo 
cardíaco, durante a qual ocorre a maior parte 
do enchimento diastólico do ventrículo 
(aproximadamente 80%). A presença da 
quarta bulha demonstra uma relação 
temporal evidente com a contração atrial, 
sendo tipicamente um som pré-sistólico. Seu 
mecanismo provável parece estar relacionado 
com vibrações da parede ventricular, 
secundárias à expansão volumétrica dessa 
cavidade produzida pela contração atrial. 
B3 (TUM-TÁ-TÁ) 
• Som que ocorre entre a proto e mesodiástole, 
final da fase de enchimento rápido. 
• Melhor audível em área mitral em decúbito 
lateral esquerdo. 
• Ocorre na insuficiência cardíaca, sendo um 
indicador da sua gravidade. 
• Pode ser fisiológico em crianças e adolescentes. 
B4 (TRRUM-TÁ) 
• Ocorre na telediástole e é gerado pela 
desaceleração da coluna sanguínea que é 
impulsionada pelos átrios na fase de contração 
atrial contra a massa sanguínea existente no 
interior do ventrículo esquerdo, no final da 
diástole. 
• Representa uma contração. 
O QUE É SOPRO CARDÍACO? 
• Os sopros podem ser 
p r o d u z i d o s p o r 
defeitos cardíacos que 
causam turbulência 
do fluxo sanguíneo. 
• N o r m a l m e n t e , o 
fl u x o s a n g u í n e o 
através das valvas e 
dos vasos é um fluxo 
laminar – isto é, flui 
e m c a m a d a s 
concêntricas suaves. 
O fluxo turbulento 
pode ser causado 
pelo: 
1. Rápido fluxo de 
sangue no sentido 
habitual através de 
u m a v a l v a 
anormalmente estreitada (estenose); 
2. Pelo fluxo retrógrado de sangue através de uma 
valva permeável lesionada (insuficiência); 
3. Pelo fluxo de sangue entre os dois átrios ou os 
dois ventrículos através de um pequeno orifício 
na parede que os separa (denominado 
comunicação interatrial ou interventricular). 
CICLO CARDÍACO 
Maria Vitória de Sousa Santos
TIPOS DE SOPRO EM RELAÇÃO À DURAÇÃO DO 
CICLO CARDÍACO 
1. Sopro Sistólico: acontece durante a sistole 
ventricular, podendo ser ejetivo (estenose 
aórt ica, es tenose pulmonar, CIV) ou 
regurgitativo (insuficiência mitral, insuficiência 
tricúspide). Entre a primeira e a segunda bulha. 
- Sopro sistólico de regurgitação = 
Ocorre na insuficiência das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
sendo de intensidade constante, suave e 
associado a hipofonese de B1. 
- Sopro sistólico de ejeção = Geralmente 
com formato em diamante ou crescendo e 
decrescendo, rude, causado por turbulência 
na via de saída (estenose de válvula aórtica 
ou pulmonar) ou nos vasos da base durante 
a ejecão. 
2. Sopro Diastólico: acontece durante a 
diástole ventricular (insuficiência aórtica, 
insuficiência pulmonar, estenose mitral, 
estenose tricuspide). Entre a segunda e a 
primeira bulha. 
- Sopro diastólico aspirativo= Ocorre 
pela regurgitação das valvas semilunares 
(insuficiência aórtica ou pulmonar) na 
diástole, iniciando-se logo após B2. 
- Sopro diastólico em ruflar= É 
característico da estenose das válvulas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
s endo g ranu lo so e ocor rendo na 
protodiástole. 
3. Sopro Contínuo: acontece durante todo o 
ciclo cardiaco. Exemplos clássicos desses sopros 
são a persistência de canal arterial e as fistulas 
arteriovenosas em crianças maiores. 
- S o p r o s s i s t o d i a s t ó l i c o s ( e m 
maquinaria)= São contínuos, em 
vaivém, ocorrendo, por exemplo, na 
persistência do canal arterial. 
TIPOS DE SOPROS DIASTÓLICOS 
1. Sopro Protodiastólico = Formado pelo 
fluxo regurgi tante através das valvas 
semilunares incompetentes. 
2. Sopros Mesodiastólicos e Pressistólicos 
= Formado pelo fluxo turbulento que atravessa 
as valvas atrioventriculares. 
CARACTERÍSTICAS DESCRITIVAS DOS SOPROS 
CARDÍACOS 
Duração 
De acordo com a duração, desde o momento de 
início até o seu término, um sopro sistólico pode ser 
caracterizado como proto, meso, tele ou 
holossistólico, no caso de a vibração ocorrer 
predominantemente no início, meio, final ou ao 
longo de toda a sístole, respectivamente. Do mesmo 
modo, aos sopros diastólicos. 
Localização E Irradiação 
• É fundamental, na avaliação dos sopros 
cardiacos, identificar o local em que se 
manifestam com maior intensidade, uma vez que 
esse dado é utilizado na determinação do local de 
origem. 
• Nesse sentido, a ausculta não deve ser executada 
apenas nos focos auscultatórios clássicos. 
• Ela deve incluir, além desses focos, o mesocárdio, 
as bordas esternais esquerda e direita, a região 
subxifoide, e áreas de irradiação frequente de 
sopros como a região axilar, região subclavicular, 
fürcula e base do pescoço e, em alguns casos, no 
dorso. 
• Desde que um sopro seja detectado, deve-se 
procurar, a partir de pequenos movimentos do 
estetoscópio, a região de maior intensidade. 
• Essa movimentação também permitirá definir o 
padrão de irradiação do sopro, outro elemento 
importante na caracterização clínica desses sons 
cardíacos. 
Intensidade 
• Esta característica é dependente da inter-relação 
de diversos fatores, incluindo a distância entre o 
local de origem da turbulência e a região de 
ausculta, a velocidade do sangue, e o fluxo 
sanguíneo por meio do local de produção do 
sopro, bem como as condições de transmissão 
desse som até a superficie do tórax. 
Os sopros cardíacos são caracterizados de 
acordo com a intensidade em 6 graus, 
definidos como: 
1. Grau 1/6 = representa um sopro tão pouco 
intenso que só pode ser ouvido com muito 
esforço e concentração; 
2. Grau II/6 = sopro de pequena intensidade 
mas que pode ser identificado rapidamente por 
um observador experiente; 
3. Grau III/6 = sopro bem marcante mas não 
muito intenso; 
4. Grau IV/6 = sopro intenso;5. Grau V/6 = sopro muito intenso 
6. Grau VI/6 = sopro tão intenso que pode ser 
audível mesmo quando o estetoscópio não está 
em contato direto com a parede do tórax. 
- Observação: Uma regra prática para a 
distinção da intensidade dos sopros é atentar 
para a presença de frêmitos. Quando existir 
frêmito, o sopro apresenta intensidade de IV, 
V ou VI em 6. 
Frequência (tonalidade) 
Maria Vitória de Sousa Santos
• A frequência de um sopro geralmente tem 
relação direta com a velocidade do sangue no 
local onde este ruído é gerado. 
• O espectro de variação dos ruídos e sopros 
cardíacos não é muito amplo, estando entre 20 e 
500 Hz. 
• Ainda que essa faixa esteja situada na região de 
baixas frequências do espectro de audibilidade do 
ouvido humano, do ponto de vista clinico, 
considera-se que sons com frequências entre 20 e 
100 Hz são de baixa frequência, enquanto 
aqueles que estão entre 100 e 200 Hz têm 
frequências médias, e aqueles com frequência 
entre 200 e 500 Hz são considerados de alta 
frequência. 
• D e s s e m o d o, e s s e s s o n s p o d e r ã o s e r 
caracterizados clinicamente, com base nessa 
variação de frequências, como sopros graves ou 
agudos. 
Timbre 
• A caracterização do timbre (qualidade) de um 
sopro depende do espectro de frequências 
(harmônicas) que o compõe. 
• Um conjunto variado de termos tem sido 
empregado na descrição dessa característica dos 
sopros, incluindo: rude, áspero, suave, musical, 
aspirativo, em ruflar, em maquinaria. 
• Cada um deles tem aplicação específica para 
determinados tipos de sopros. 
COMPARAÇÃO ENTRE SOPROS SISTÓLICOS E 
DIASTÓLICOS 
ESTENOSE AÓRTICA 
1. Sistólico 
2. Meso/Telesistólico 
3. Tríade: Angina, IC, dispneia 
4. Ejetivo 
5. Entre B1 e B2 
6. Hiperfonese de B2 
7. Irradia para o pescoço 
8. Foco aórtico / aórtico acessório 
9. Crescendo e decrescendo 
10. Desdobramento paradoxal de B2 na expiração 
11. Fenômeno de Gallavardin 
INSUFICIÊNCIA ÁRTICA 
1. Diastólico 
2. Protodiastólico 
3. Aspirativo 
4. Entre B2 e B1 
5. Hipofonese de B2 
6. Foco aórtico 
7. Pulso em martelo d’água 
ESTENOSE MITRAL 
1. Diastólico 
2. Entre B2 e B1 
3. Meso/telediastólico 
4. Hiperfonese de B1 
5. Irradia para axila 
6. Ruflar 
7. Foco mitral ( em decúbito lateral esquerdo - 
Posição de Pachon) 
INSUFICIÊNCIA MITRAL 
1. Sistólico 
2. Entre B1 e B2 
3. Holosistólica 
4. Regurgitativo 
5. Foco mitral 
6. Irradia para axial e dorso 
7. Hipofonese de B 
8. Rivero Carvalho 
9. Handrip 
B1
Maria Vitória de Sousa Santos
.
DOENÇAS DAS VALVAS 
O QUE SÃO? 
• É o nome dado a qualquer mau funcionamento 
ou anormalidade de uma ou mais das quatro 
válvulas do coração, afetando o fluxo de sangue 
através do coração. 
• As válvulas regulam o fluxo do sangue no 
coração, fazendo com que, ao ser bombeado, siga 
pelos vasos ou camadas corretas do coração, 
evitando que ele flua no sentido oposto. 
DOENÇAS NA VALVA MITRAL 
• A válvula mitral permite a passagem do sangue 
no átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. 
• Seu funcionamento correto garante que o sangue 
passe sem refluir para o átrio quando o ventrículo 
se contrai. 
• Os problemas mais comuns que acometem essa 
válvula estão relacionados à sua estrutura. 
• A degeneração dos folhetos é um deles, que pode 
estar associado ou não à ruptura de cordas e que 
leva à insuficiência valvar. 
• Outro problema é a calcificação dos folhetos, que 
com o passar do tempo pode levar à fusão deles, 
restringindo a passagem do sangue, ocasionando 
a chamada estenose valvar mitral. 
• As doenças que mais atingem a valva mitral são: 
doença reumática e degenerações mixomatosas 
da valva. A doença reumática gera grande 
calcificação e pode levar tanto à estenose quanto 
à insuficiência da valva mitral. 
ESTENOSE 
Etiologia 
1. Reumática 
2. Congênita 
3. Mixoma atrial 
4. Grande vegetação bacteriana ou fúngica 
5. Trombo “em bola” 
Achados Patológicos 
1. Espessamento das válvulas 
2. Calcificação dos folhetos 
3. Fusão comissural 
4. Fusão das cordas 
5. Associação de todos os itens acima. 
Severidade da Estenose Mitral 
1. Leve: área valvar > 1,5 cm2 
2. Moderada: entre 1,0 e 1,4 cm2 
3. Severa: área valvar <1,0 cm2 
Consequências 
Estenose mitral —> aumento da pressão do AE—> 
hiper tensão veno-capi lar pu lmonar —> 
hipertensão arterial pulmonar —> aumento da 
pressão de VD—> aumento do AD. 
Quadro Clínico 
1. Dispnéia (progressiva) 
2. Ortopnéia 
3. Hemoptise 
4. Palpitação 
5. Dor torácica (Hipertensão pulmonar). 
6. Fibrilação atrial 
7. Tromboembolismo Sistêmico: Primeira 
manifestação da doença 
Exame Físico 
1. Ventrículo direito palpável 
2. B1 Hiperfonética 
3. B4 de ventrículo direito 
4. Estalido de abertura da mitral 
5. Ruflar diastólico 
6. Reforço pré-sistólico 
7. Sopro de GRAHAM-STEEL (IP) sopro 
diastólico precoce, que ocorre na insuficiência 
da válvula pulmonar secundário a hipertensão 
pulmonar. P2> A2. 
Observação: A Estenose Mitral apresenta 
caracteristicamente um sopro diastólico, melhor 
audível com a campânula, em foco mitral. A 
irradiação frequentemente ocorre para região 
axilar. O sopro diminui com inspiração, valsalva e 
aumenta com o decúbito lateral esquerdo e 
exercício físico. 
INSUFICIÊNCIA 
• A insuficiência mitral pode ser decorrente da 
degeneração, retração ou alongamento dos 
folhetos ou, ainda, da ruptura ou retração das 
cordoalhas. 
• Pode haver também insuficiência mitral 
decorrente da disfunção isquêmica dos músculos 
papilares. 
Pode ser do tipo: 
1. Orgânica : comprometimento do aparelho 
valvar. 
2. Funcional: secundária a patologia estrutural. 
Etiologia orgânica 
1. Reumática 
2. Congênita 
Maria Vitória de Sousa Santos
3. Degeneração mixomatosa (PVM) 
4. Endocardite/ Doenças do colágeno 
5. Trauma (penetrante ou não) 
6. Ruptura espontânea de corda tendínea 
Etiologia funcional 
1. Isquêmica (complicação mecânica do IAM) 
2. Cardiomiopatia hipertrófica 
3. Cardiomiopatia dilatada (qq. etiologia) 
4. Dilatação do AE 
Apresentação Clínica 
1. Aguda: Insuficiência ventricular esquerda 
aguda/ Edema Agudo de Pulmão. 
2. Crônica: Sintomas de Insuficiência ventricular 
esquerda - dispnéia, ortopnéia, Dispneia 
Paroxística Noturna, tosse seca, insuficiência 
ventricular direita, congestão venosa sistêmica. 
Exame Físico 
1. B3 (crônica) 
2. B4 (aguda) 
3. Sopro holossistólico (irradiação axilar) 
4. Irradiação anterior (folheto posterior) 
5. Sopro sistólico mais audível em foco mitral;  
6. B1 pode ser hipofonético; 
7. Ictus cordis aumentado e desviado para a 
esquerda e para baixo; e 
8. B2 hiperfonética-em casos de hipertensão 
pulmonar.  
9. Handgrip: Onde o paciente fecha as mãos e 
as pressiona. Esse exercício isométrico leva ao 
aumento da resistência vascular periférica, 
aumenta regurgitação mitral e reduz o fluxo 
aórtico. Aumenta a intensidade do sopro, pois 
ao realizar a manobra, ocorre aumento da pós-
carga devido elevação da resistência vascular 
periférica. Dessa forma, o ventrículo esquerdo 
ejeta maior quantidade de volume de sangue 
no átrio esquerdo através de uma valva mitral 
incompetente, fazendo a intensidade do sopro 
aumentar). 
10. Manobra de Rivero Carvalho: Diferenciar 
insuficiência mitral e tricúspide. 
- Observação: Na Insuficiência Mitral o sopro é 
mais intenso no foco mitral, ou seja, na ponta do 
coração, irradiando para todo o precórdio, e 
pode chegar até as linhas axilares, dorso e 
escápula esquerda. Geralmente, um sopro 
holossistólico, de alta frequência. 
DOENÇAS NA VALVA AÓRTICA 
A estenose aórtica e a insuficiência aórtica são as 
doenças mais comuns que acometem as valvas 
cardíacas aórticas. 
ESTENOSE 
• A estenose aórtica ocorre quando a valva aórtica 
torna-se enrijecida, calcificada por conta de um 
processo degenerativo. 
• Esse processo provoca o estreitamento da valva 
aórtica dificultando o fluxo sanguíneo. 
• A válvula aórtica é composta por folhetos que 
determinam a competência da valva e fazem com 
que o sangue fluacorretamente, somente em um 
sentido, do coração para a aorta. 
• A calcificação e o enrijecimento fazem com que 
esses folhetos passem a causar obstrução ao fluxo 
sanguíneo. 
• Dessa forma, a estenose aórtica impede que a 
válvula abra corretamente, diminuindo o espaço 
por onde o sangue deve passar. 
• Isso faz com que o coração precise trabalhar com 
uma sobrecarga de pressão para bombear a 
quantidade de sangue necessária para todo o 
organismo. 
• Com o passar do tempo essa sobrecarga pode 
levar a falência da bomba cardíaca, evoluindo 
para a insuficiência cardíaca. 
Etiologia 
1. Doenças degenerativas: Principalmente em 
pacientes idosos, pelo acúmulo de cálcio na 
válvula aórtica ao longo dos anos; 
2. Doença reumática: Que acomete o aparelho 
l o c o m o t o r, m a s q u e t a m b é m p o d e 
comprometer órgãos, como rins, pulmões, 
intestino e coração; 
3. A n o m a l i a s c o n g ê n i t a s : E s t u d o s 
identificaram que pessoas que nascem com 
apenas 2 folhetos, valvas bicúspide (o normal 
são 3), estão mais suscetíveis à doença. 
Apresentação Clínica 
Os sintomas da estenose aórtica, muitas vezes, são 
silenciosos. Os pacientes podem passar por longos 
períodos sem percebê-los. 
1. Dor no peito (angina) - desequilíbrio entre a 
oferta e demanda de O2. 
2. Falta de ar (dispneia). 
3. Desmaios (síncopes) - Aumento da resistência 
vascular, incapacidade de elevar o DC, 
Maria Vitória de Sousa Santos
arritmias supra-ventriculares, arritmias 
ventriculares. 
4. ICC - Hipertensão ventricular esquerda inicial 
—> dilatação do VE e AE. 
5. A tolerância menor às atividades físicas. 
Severidade da Estenose Aórtica 
1. Leve: área valvar > 1,5 cm2 
2. Moderada: entre 1,0 e 1,4 cm2 
3. Severa: área valvar em torno de 0.5 cm2 
Exame Físico 
1. Pulso parvus e tardus (atraso do pico de fluxo e 
amplitude reduzida); 
2. Hipofonese de B1; 
3. Desdobramento paradoxal de B2 (expiração) - 
Estenose aórtica grave; 
4. Sopro sistólico rude, ejetivo, crescendo e 
decrescendo (em diamante), mais audível em 
foco aórtico, com irradiação para as carótidas e 
fúrculas (B4) ; 
5. B3 (casos avançados). 
6. Fenômeno de Gallavardin: Quando o 
sopro da estenose aórtica se irradia para o foco 
mitral (continuidade anatômica entre os anéis 
aórtico e mitral), podendo parecer que existem 
2 sopros diferentes (diferenciar da insuficiência 
mitral com as manobras descritas acima). 
Observação: Ao realizar a manobra de 
agachamento, ocorre um aumento da pré- carga 
devido a maior retorno venoso. Diante disso, o 
sopro da estenose aórtica aumenta de intensidade, 
já que agora há maior volume de sangue passando 
pela valva estenosada. 
INSUFICIÊNCIA 
A insuficiência aórtica ocorre quando a valva 
aórtica torna-se incompetente na sua função de 
fechar, permitindo o refluxo de sangue. Com o 
passar do tempo esse refluxo pode levar à falência 
da bomba do coração causando insuficiência 
cardíaca. 
Etiologia : Anomalia da cúspide aórtica 
7. Reumática 
8. Endocardite 
9. Congênita (válvula aórtica bicúspide/ 
Síndrome de Marfan) 
10. Degenerativa 
11. Lúpus er i tematoso s i s têmico/ Artr i te 
reumatóide 
12. Trauma/ Pós-valvoplastia aórtica 
13. Valvopatia por droga (fenfluramina) 
Etiologia: Anomalia do arco aórtico 
1. Sífilis/ Síndrome de Marfan; 
2. Espondilite anquilosante; 
3. Síndrome de Ehlers-Danlos (distensão do tec. 
conjuntivo: hipermobilidade e frouxidão das 
articulações e hiperelasticidade da pele); 
4. Dissecção aórtica; 
5. CIV; 
6. Trauma. 
Apresentação Clínica 
1. Aguda: Insuficiência Ventricular Esquerda 
aguda/ Edema Agudo de Pulmão (grave) 
2. Crônica: Sintomas tardios de IVE dispnéia, 
ortopnéia, dispneia paroxística noturna, tosse 
seca. 
Exame Físico 
1. Pulso em martelo-d'água (Corrigan) - pulso 
proeminente mesmo com o braço elevado. 
2. B3 
3. Sopro diastólico (caráter aspirativo decrescente, 
melhor audível no foco Ao. acessório); 
4. Sopro protodiastólico, aspirativo e decrescente, 
mais audível no foco aórtico acessório, com 
irradiação cervical; 
5. B2 hipofonética ou ausente; 
6. Pulso bisferiens (dois picos sistólicos); 
7. Ictus cordis aumentado e desviado para a 
esquerda. 
8. Insuficiência aórtica severa: sopro de 
AUSTIN-FLINT- ruflar diastólico, por 
fechamento funcional da válvula mitral em 
decorrência de insuficiência da válvula aórtica. 
Observação: O sopro diastólico aspirativo é de 
alta frequência e inicia imediatamente após a 
segunda bulha. O sopro em decrescendo é melhor 
audível com o paciente sentado e com o corpo 
inclinado para frente, nos focos aórtico e aórtico 
assessório. A vibração do aparelho mitral normal 
durante a regurgitação aórtica causa uma estenose 
mitral funcional. Um dica para diferenciar o sopro 
de Austin Flint do sopro da estenose mitral 
orgânica (geralmente por acometimento reumático) 
é a ausência de estalido de abertura da mitral e de 
B1 hiperfonética. 
Sinais periféricos 
1. Pulso de Corrigan pulso em martelo 
dágua ou bisferens: São palpados dois picos 
sistólicos por sístole, ocorrendo em situações na 
qual um grande volume sistólico é ejetado na 
aorta, como na insuficiência aórtica grave. 
2. Sinal de Musset : Oscilação da cabeça. 
3. Sinal de Minervini: Pulsação da base da 
língua. 
4. Sinal de Quincke: Pulso capilar visível após 
compressão do leito ungueal. 
5. Sinal de Durozier: Duplo sopro na artéria 
femoral - sistólico e diastólico. 
6. Sinal de Hill: Elevação desproporcional da 
pressão diastólica poplítea pelo menos 20 
mmhg superior aos membros superiores. 
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7. Sinal de Traube ("pistol shots"-artéria 
f e m o r a l : Ru í d o s ú b i t o a u d í ve l c o m 
estetoscópico, de alta frequência. 
8. Sinal de Muller: Pulsação visível da úvula.
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TUBERCULOSE 
PATOGÊNESE 
• Tuberculose é uma doença infecciosa causada 
pela micobactéria M. tuberculosis. 
• É transmitida pela aerosolização do bacilo 
proveniente das secreções da via respiratória de 
indivíduos bacilíferos para pessoas susceptíveis. 
• Uma cavidade pulmonar produz cerca de 
milhões de bacilos por ml de secreção. 
• As partículas inspiradas atravessam as barreiras 
mecânicas (boca, narinas, traqueia) e se instalam 
nos alvéolos. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Tuberculose primária 
• Tuberculose pode manifestar-se como uma 
doença primária, que apresenta cura espontânea 
na grande maioria dos casos, com a formação do 
complexo primário ou de Gohn. 
• A tuberculose primária é a forma da doença que 
se desenvolve em uma pessoa previamente não 
exposta e, portanto, não sensibilizada. 
• Na tuberculose primária, a fonte do organismo é 
exógena. 
• Nos casos típicos, essa infecção é iniciada em 
consequência da inalação de núcleos goticulares 
contendo bacilos da tuberculose. 
• A maioria dos pacientes com tuberculose 
primária desenvolve infecção latente, na qual 
linfócitos T e macrófagos circundam os 
microrganismos dos granulomas limitando sua 
disseminação. 
• Pacientes com tuberculose latente não têm 
doença em atividade e não podem transmitir o 
bacilo às outras pessoas. 
• Na maioria das pessoas, a infecção primária é 
contida, porém, em outras, a tuberculose 
primária é progressiva. 
• Esses pacientes desenvolvem tuberculose primária 
progressiva com destruição continuada dos 
tecidos pulmonares e disseminação da doença 
para diversas áreas do pulmão. 
Tuberculose progressiva 
• A tuberculose progressiva primária é causada por 
reinfecção secundária aos núcleos goticulares 
inalados ou pela reativação de uma lesão 
primária previamente cicatrizada. 
• Em geral, isso ocorre nos casos em que os 
mecanismos de defesa do organismo estão 
deprimidos. 
• A imunidade parcial que acompanha a 
tuberculose primária confere proteção contra 
reinfecção e, até certo ponto, ajuda a delimitar a 
doença, caso aconteça reativação. 
• Com a tuberculose progressiva primária, a reação 
de hipersensibilidade celular pode ser um fator 
agravante,conforme se evidencia pela frequência 
de cavitação e disseminação brônquica. 
• Se localiza mais frequentemente na porção 
superior do lobo inferior ou na porção inferior do 
lobo médio à direita. 
Tuberculose secundária 
• A tuberculose secundária é o padrão da doença 
que surge em um hospedeiro previamente 
sensibilizado. 
• Ela pode seguir logo após a tuberculose primária, 
porém mais comumente aparece muitos anos 
após a infecção inicial, usualmente quando a 
resistência do hospedeiro está enfraquecida. 
• Ela mais comumente deriva da reativação de 
uma infecção latente, mas também pode resultar 
de uma reinfecção exógena, no caso de uma 
redução da imunidade do hospedeiro, ou quando 
um grande inóculo de bacilos virulentos 
sobrecarrega o sistema imune do hospedeiro. 
• A tuberculose pulmonar secundária classicamente 
envolve o ápice dos lobos superiores de um ou 
ambos os pulmões. 
• Devido à preexistência de hipersensibilidade, os 
bacilos elicitam uma imediata e marcante 
resposta tecidual, que tende a isolar o foco de 
infecção. 
• Como resultado, os linfonodos regionais são 
menos proeminentemente envolvidos na fase 
inicial da doença secundária, do que o são na 
tuberculose primária. 
• Por outro lado, cavitação ocorre prontamente na 
forma secundária. 
• De fato, a cavitação é quase inevitável nas 
tuberculoses secundárias negligenciadas, e a 
erosão das cavidades para dentro de uma via 
aérea é uma importante fonte de infecção porque 
a pessoa agora tosse escarro que contém 
bactérias. 
• A tuberculose secundária localizada pode ser 
assintomática. 
• Quando as manifestações aparecem, elas são 
usualmente de início insidioso. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Tuberculose primária 
Normalmente a primária é assintomática, mas nos 
pacientes com doença progressiva, os sintomas em 
alguns casos geralmente são insidiosos e 
inespecíficos, inclusive: 
1. Febre alta; 
2. Emagrecimento; 
3. Fadiga; 
4. Sudorese noturna; 
5. Pleurite; 
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6. Linfadenite; 
7. Inicialmente a tosse é seca e logo depois de 
torna produtiva com escarros purulentos com 
raias de sangue (a medida que a doença 
progride, contribuindo para a infecção de 
outras pessoas); 
8. Dispneia (Surge a medida que a doença avança 
para tuberculose progressiva primária tardia); 
9. Estertores a ausculta pulmonar 
10. Erosão de um vaso sanguíneo (disseminação 
hematogênica- tuberculose miliar). 
Tuberculose secundária 
Sintomas sistêmicos, provavelmente relacionados 
com citocinas liberadas pelos macrófagos ativados 
(p. ex., TNF e IL‐1), frequentemente aparecem 
precocemente no curso da doença e incluem: 
1. Mal‐estar; 
2. Anorexia; 
3. Perda de peso; 
4. Febre (comumente é baixa e remitente, 
aparecendo no fim da tarde e então decresce). 
5. Com o envolvimento pulmonar progressivo, 
aparece um aumento na quantidade de escarro, 
primeiramente mucoide e depois purulento; 
6. Algum grau de hemoptise está presente em 
cerca de metade de todos os casos de 
tuberculose pulmonar; 
7. Dor pleurítica pode resultar da extensão da 
infecção para as superfícies pleurais; 
8. Manifestações extrapulmonares de tuberculose 
são numerosas e dependem do sistema de 
órgãos envolvido. 
TB MILIAR 
• É associada à disseminação hematogênica de 
uma Tuberculose Pulmonar Primária ou 
Secundária (por reativação simultânea de vários 
focos latentes, formados na fase de disseminação 
hematogênicapré-alérgica). 
• O termo tuberculose miliar descreve lesões 
d iminutas que resul tam desse t ipo de 
disseminação hematogênica e podem afetar quase 
todos os órgãos, principalmente encéfalo, 
meninges, fígado, rins e medula óssea. 
DIAGNÓSTICO 
Os métodos de triagem usados mais comumente 
para diagnosticar tuberculose pulmonar são testes 
cutâneos tuberculínicos e radiografias do tórax. 
1. Teste cutâneo tuberculínicos: O teste 
c u t â n e o c o m t u b e r c u l i n a a v a l i a a 
hipersensibilidade retardada (i. e., celular, ou do 
tipo IV) que se segue à exposição ao bacilo da 
tuberculose. Os pacientes que positivam sua 
reação ao teste tuberculínico geralmente assim 
continuam por toda sua vida. Uma reação 
positiva ao teste cutâneo não significa que o 
indivíduo tenha tuberculose em atividade. Isso 
significa apenas que houve exposição ao bacilo 
e que o indivíduo desenvolveu imunidade 
celular ao microrganismo. 
2. Baciloscopia direta : O diagnóstico 
definitivo da tuberculose pulmonar em 
atividade baseia-se no isolamento dos bacilos 
em cul turas, ou na ident ificação do 
microrganismo a partir das técnicas de 
amplificação do ácido desoxirribonucleico 
(DNA) ou RNA. 
3. Cultura: Exames bacteriológicos com 
amostras de escarro iniciais, aspirados gástricos 
o u l ava d o s b r ô n q u i c o s o b t i d o s p o r 
broncoscopia de fibra óptica podem ser 
realizados. 
4. Radiografia de tórax: A radiografia de 
tórax é método diagnóstico de grande 
importância na investigação da tuberculose. 
Nela podem ser observados vários padrões 
radiológicos sugestivos de atividade de doença, 
como cavidades, nódulos, consolidações, 
massas, processo intersticial (miliar), derrame 
pleural e alargamento de mediastino. 
5. TC do tórax: A tomografia computadorizada 
(TC) do tórax é mais sensível para demonstrar 
alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos 
comprometidos e é indicada na suspeita de tb 
pulmonar quando a radiografia inicial é 
normal, e na diferenciação com outras doenças 
torácicas, especialmente em pacientes 
imunossuprimidos. 
6. Te s t e r á p i d o m o l e c u l a r p a r a 
tuberculose (TRM): TRM-TB é um teste 
de amplificação de ácidos nucleicos utilizado 
para detecção de DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas 
resistentes à rifampicina. 
TRATAMENTO 
• Os objetivos do tratamento são erradicar todos os 
bacilos da tuberculose do paciente infectado, ao 
Maria Vitória de Sousa Santos
mesmo tempo que se evita o desenvolvimento de 
resistência significativa aos fármacos. 
• O bacilo tem taxa elevada de mutação e tende a 
adquirir resistência a qualquer fármaco. 
• Por essa razão, os pacientes com tuberculose em 
atividade usam esquemas com vários fármacos. 
Dois grupos preenchem os critérios 
estabelecidos para o tratamento da 
tuberculose com fármacos específicos: 
1. Indivíduos com tuberculose em atividade 
2. Pacientes que tiveram contato com casos de 
tuberculose ativa e que estão sujeitos a 
desenvolver doença ativa. 
Os principais fármacos usados para tratar 
tuberculose são: 
1. Isoniazida 
2. Rifampicina 
3. Pirazinamida 
4. Etambutol 
O tratamento da tuberculose é padronizado, deve 
ser realizado de acordo com as recomendações do 
Ministério da saúde e compreende duas fases: 
1. Intensiva (ou de ataque) tem como 
objetivo reduzir rapidamente a população 
bacilar e a eliminação dos bacilos com 
resistência natural a algum medicamento. 
Uma consequência da redução rápida da 
população bacilar é a diminuição da 
contagiosidade. Para tal, são associados 
medicamentos com alto poder bactericida. 
2. Manutenção tem o objetivo de eliminar 
os bacilos latentes ou persistentes e a 
redução da possibilidade de recidiva da 
doença. Nessa fase, são associados dois 
m e d i c a m e n t o s c o m m a i o r p o d e r 
bactericida e esterilizante, ou seja, com boa 
atuação em todas as populações bacilares. 
ESQUEMAS 
O esquema indicado para casos novos em adultos e 
adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de 
tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a 
forma meningoencefálica), infectados ou não por 
HIV: 
1. Fase intensiva: Rifampicina (R) + Isoniazida 
(H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) 
durante 2 meses (2 RHZE). 
2. Fase de manutenção: Rifampicina + 
Isoniazida durante 4 meses (4 RH). 
O esquema indicado para casos novos em crianças 
< 10 anos, de todas as formas de tuberculose 
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma 
meningoencefálica), infectados ou não por HIV: 
1. Fase de ataque: 2 RHZ 
2. Fase de manutenção:4 RH 
- Observação: O etambutol não é recomendado 
como tratamento para crianças com < 10 anos. 
Maria Vitória de Sousa Santos
DOENÇAS PLEURAIS 
• As síndromes pleurais compreendem os derrames 
pleurais (em geral associados a pleurite) e o 
pneumotórax. 
• A pleurite é a inflamação dos folhetos pleurais e 
pode ocorrer em várias entidades clínicas como 
tuberculose, pneumonia, doenças do colágeno, 
entre outras. 
DERRAME PLEURAL 
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido 
no espaço pleural, pode ocorrer em várias 
patologias como tuberculose, pneumonia, 
insuficiência cardíaca descompensada, doenças do 
colágeno, neoplasias, hepatopatias e síndrome 
nefrótica. 
Quatro mecanismos são capazes de 
aumentar o fluxo de líquido ao espaço 
pleural: 
a) Aumento da pressão hidrostát ica, na 
microcirculação sistêmica; 
b) Diminuição da pressão oncótica, plasmática; 
c) Aumento da permeabilidade capilar pleural; 
d) Diminuição da drenagem linfática, como na 
carcinomatose mediastinal; 
Tipos de líquido pleural 
1. Transudato seroso: O acúmulo de 
transudato seroso (líquido claro) na cavidade 
p leura l mui ta s vezes é chamado de 
hidrotórax. Transudato tem baixa densidade, 
pequena concentração de proteínas e ausência 
de células inflamatórias. O líquido acumula-se 
por distúrbios nos fatores hidrodinâmicos que 
regulam a formação e a absorção do líquido 
pleural. A condição pode ser unilateral ou 
bilateral. A causa mais comum de hidrotórax é 
a insuficiência cardíaca congestiva. Outras 
causas são insuficiência renal, nefrose, 
insuficiência hepática e câncer. 
2. Exsudatos (parapneumônica): O líquido 
conterá maior quantidade de proteínas (≥ 3,0 
g%), marcadores inflamatórios bioquímicos e 
células, constituindo o denominado exsudato. 
Se normal ou pouco alterado, sendo o principal 
mecani smo a a l teração das pres sões 
hidrostática ou oncótica, a taxa proteica será 
inferior a 2,5 g%, os marcadores inflamatórios 
e as células serão normais, caracterizando-se o 
transudato.Condições que produzem derrames 
pleurais exsudativos incluem pneumonia 
bacteriana, infecção viral, infarto pulmonar e 
câncer. Estas condições são responsáveis por 
aproximadamente 70% de todos os casos de 
derrame pleural. 
Um derrame pleural exsudativo preenche 
pelo menos um dos seguintes critérios 
(LIGHT): 
A. A razão entre a proteína no líquido pleural 
e a proteína sérica é maior que 0,5 
B. A razão entre os níveis de LDH no líquido 
pleural e os níveis séricos de LDH é maior 
que 0,6 
C. Um valor de LDH no líquido pleural que 
seja superior a dois terços do limite 
superior dos níveis séricos normais de 
LDH. 
Tipos de derrame pleural 
1. Empiema: O termo empiema se refere a uma 
infecção na cavidade pleural que resulta em um 
exsudato que contém glicose, proteínas, 
leucócitos e restos de células e tecidos mortos. 
O empiema é caracterizado por pus loculado, 
verde-amarelado e cremoso, composto por 
massas de neutrófilos mesclados com outros 
leucócitos. 
2. Quilotórax: É o derrame de linfa na cavidade 
torácica. O quilotórax também pode ser o 
resultado de traumatismo, inflamação ou 
infiltração cancerígena capaz de obstruir o 
transporte do quilo através do ducto torácico 
para a circulação central. 
3. Urinotórax: É o acúmulo de urina no espaço 
pleural. É incomum e pode se acumular se os 
tubos que drenam a urina dos rins (ureteres) 
estiverem obstruídos. 
4. Hemotórax: É o acúmulo de sangue no 
espaço pleural e costuma resultar de uma lesão 
torácica. Raramente, um vaso sanguíneo se 
rompe no espaço pleural sem que nenhuma 
lesão tenha ocorrido, ou uma área de 
abaulamento na aorta (aneurisma aórtico) vaza 
sangue no espaço pleural. 
Maria Vitória de Sousa Santos
5. Iatrogênicos: Podem ser provocados por 
migração ou deslocamento da sonda de 
alimentação para dentro da traqueia ou a 
perfuração da veia cava superior por um acesso 
venoso central, acarretando a infusão de 
alimentos ou de solução intravenosa para a 
cavidade pleural. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Depende do tamanho do derrame e da rapidez 
com que esse derrame é formado. 
• Pode ser assintomático. 
• Os sintomas mais freqüentes são dor torácica tipo 
pleuritica, tosse (seca ou produtiva), febre (em 
caso de empiema) e dispnéia (a intensidade 
depende do volume do líquido pleural). 
• Outros sintomas dependem da causa do derrame 
pleural. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de derrame pleural deve se basear no 
exame físico, resultado de radiografias de tórax, 
u l t r a s sonog rafia de tó rax e t omog rafia 
computadorizada (TC). 
Exame físico 
Ao exame físico, derrames volumosos são 
facilmente percebidos: 
1. Inspeção: Expansibilidade diminuída, pode 
ter sinais de desconforto torácico. 
2. Palpação: Expansibilidade diminuída e FTV 
abolido na área do derrame. 
3. Percussão: Macicez na área do derrame 
4. Ausculta: MV abolido na área do derrame, 
egofonia e estertores finos na área do pulmão 
colapsado, em contato com o líquido pleural. 
Exames de imagem 
1- Radiografia do tórax 
Pelas imagens radiológicas encontram-se: 
1. Opacidade homogênea que, devido à ação da 
gravidade, flui para as porções mais declives da 
cavidade pleural, impedindo a visualização do 
seio costofrênico; 
2. Imagem em menisco na interface derrame-
pulmão, com bordos bem nítidos; 
3. Desvio contralateral do mediastino se o 
derrame for volumoso. 
2- Tomografia computadorizada 
A tomografia de tórax é especialmente útil para 
diferenciar DP loculado e abscesso pulmonar 
periférico e também para identificar causas 
intratorácicas de DP, como neoplasia pulmonar. 
3- Ultrassonografia de tórax 
4- Toracocentese e estudo do líquido pleural 
5- Biópsia de pleura com estudo histopatológico e 
cultura para micobactéria 
6- Pleuroscopia 
TRATAMENTO 
Tratar a doença de base: 
1. Pneumonia : antibiótico 
2. Tuberculose: esquema básico (RIPE) 
3. ICC: vasodilatador, diurético, beta bloqueador, 
etc. 
4. Neoplasia: QT/RXT 
5. Toracocentese de alívio 
6. Drenagem pleural 
7. Pleurodese 
PNEUMOTÓRAX 
O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço 
pleural, pode ocorrer secundário a traumas, 
ruptura de bolha subpleural, ou por certas afeçções 
pulmonares (tuberculose, neoplasias). 
CLASSIFICAÇÃO 
Pode ser classificado em : 
Pneumotórax primário 
Se desenvolve em pessoas saudáveis. Ocorre 
quando não decorre de nenhum evento traumático 
conhecido e também não há história clínica ou 
sinais radiológicos de uma doença pulmonar 
preexistente. Em geral, o pneumotórax espontâneo 
primário é provocado pela ruptura de uma 
pequena área debilitada do pulmão (bolha). As 
bolhas geralmente se localizam na parte superior 
dos pulmões. A condição é observada mais 
frequentemente em jovens altos do sexo masculino, 
com idade entre 10 e 30 anos. Tem sido sugerido 
que a diferença de pressão na pleura na porção 
superior em relação à porção inferior do pulmão é 
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maior em pessoas altas e que esta diferença de 
pressão pode contribuir para o desenvolvimento de 
bolhas. O tabagismo e um histórico familiar 
positivo são fatores associados ao pneumotórax 
espontâneo primário. 
- Observação: Homens jovens, saudáveis, altos e 
magros parecem ter uma predisposição para a 
ocorrência de pneumotórax espontâneo 
primário. Uma das teorias para explicar a 
ruptura de bolhas preexistentes se apoia no fato 
de que a negatividade pleural é menor na base 
do tórax e maior nos ápices, sendo portanto 
ainda maior nos ápices das caixas torácicas de 
indivíduos longilíneos. Isso não explica a existên- 
cia de bolhas, mas, na presença delas, a maior 
negatividade pleural justificaria a sua ruptura. 
Pneumotórax secundário 
Ocorre em pessoas com doença pulmonar 
subjacente. Geralmente são mais graves. Estão 
associados a diferentes tipos de doenças pulmonares 
causadoras do aprisionamento de gases e da 
destruição do tecido pulmonar, como asma, 
tuberculose, fibrose cística (FC), sarcoidose, 
carcinoma broncogênico e doenças pleurais 
metastáticas.Uma causa comum de pneumotórax 
espontâneo secundário é o enfisema. Os casos de 
pneumotórax espontâneo secundário podem ser 
fatais por causa da lesão pulmonar subjacente e da 
pouca reserva compensatória. 
Pneumotórax traumático 
• Os casos de pneumotórax traumático podem ser 
causados por lesões penetrantes ou não 
penetrantes. 
• A fratura ou a luxação de costelas que penetram 
na pleura são a causa mais comum de 
pneumotórax resultante de lesões torácicas não 
penetrantes. 
• Essas podem ser acompanhadas de hemotórax. 
• O pneumotórax também pode acompanhar uma 
fratura da traqueia, dos brônquios principais ou 
uma ruptura do esôfago. 
• Pessoas com pneumotórax resultante de 
t r aum at i s m o to rác i c o f requen tem en te 
apresentam outras complicações e necessitam de 
cirurgia torácica. 
• Procedimentos clínicos como aspirações com 
agulha transtorácica, inserção de linha central, 
intubação e ventilação com pressão positiva, 
ocasionalmente, podem causar pneumotórax. 
• Também pode se desenvolver um pneumotórax 
traumático como complicação de uma 
reanimação cardiopulmonar. 
Pneumotórax iatrogênico 
• O pneumotórax iatrogênico é aquele causado por 
um procedimento médico invasivo. 
• Os pacientes mais expostos à ocorrência de 
pneumotórax iatrogênico são aqueles internados 
em unidades de terapia intensiva (UTI). 
• Quanto à punção transtorácica de lesões 
pulmonares, o risco de pneumotórax está 
relacionado com a doença pulmonar de base e a 
profundidade da lesão no parênquima pulmonar. 
FATORES DE RISCO 
1. Tabagismo. 
2. História familiar de pneumotórax. 
3. Estrutura corporal alta e magra. 
4. Idade <40 anos. 
5. Procedimento médico invasivo recente. 
6. Trauma torácico. 
7. Asma aguda grave. 
8. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações de pneumotórax dependem do 
tamanho e da integridade do pulmão subjacente. 
Nos casos de pneumotórax espontâneo: 
1. Dor torácica ipsolateral (aguda); 
2. Aumento quase imediato da frequência 
respiratória, muitas vezes acompanhado de 
dispneia, que se manifesta como resultado da 
ativação de receptores que monitoram o 
volume pulmonar. 
3. Tosse seca; 
4. Falta de ar; 
5. Assimetria do tórax por causa do ar que estiver 
aprisionado na cavidade pleural no lado 
afetado (Esta assimetria pode se manifestar 
durante a inspiração como um atraso no 
movimento do lado afetado, com retardo da 
inspiração até que o pulmão preservado atinge 
o mesmo nível de pressão que o pulmão com ar 
retido no espaço pleural). 
6. A percussão do tórax produz um som hiper- 
ressonante e os sons respiratórios se apresentam 
mais baixos ou inexistentes sobre a área do 
pneumotórax; 
7. Cianose e hipotensão (em caso de pneumotórax 
secundário). 
Observação: A dispnéia normalmente é 
proporcional ao tamanho e à velocidade de 
a c ú mu l o d o p n e u m o t o r a x e à r e s e r va 
cardiopulmonar do paciente. 
Nos casos de pneumotórax de tensão: 
1. As estruturas no espaço do mediastino se 
deslocam para o lado oposto da caixa torácica. 
(a posição da traqueia, se desvia junto com o 
mediastino). 
2. Devido ao aumento na pressão intratorácica, 
ocorre uma redução do volume sistólico de tal 
ponto que o débito cardíaco é diminuído, 
apesar de um aumento na frequência cardíaca. 
Maria Vitória de Sousa Santos
3. Pode haver distensão da veia jugular no 
pescoço, enfisema subcutâneo (i. e., ar nos 
tecidos subcutâneos do tórax e pescoço) 
4. Sinais c l ínicos de choque devido ao 
comprometimento da função cardíaca. 
- Observação: Geralmente se desenvolve 
hipoxemia logo depois de um grande 
pneumotórax, seguida por vasoconstrição de 
vasos sanguíneos no pulmão afetado, fazendo o 
fluxo sanguíneo se deslocar para o pulmão não 
afetado. Em pessoas com pneumotórax 
espontâneo primário, esse mecanismo muitas 
vezes retorna a saturação de oxigênio ao normal 
no intervalo de 24 h. 
- Observação: A hipoxemia tende a ser mais 
grave em pessoas com doença pulmonar 
subjacente, nas quais se desenvolve pneumotórax 
espontâneo secundário ou em pessoas com 
doença cardíaca subjacente, que são incapazes 
de fazer a compensação por meio de um 
aumento na frequência cardíaca e no volume 
sistólico. Sem uma intervenção imediata, o 
aumento da pressão torácica prejudicará ainda 
mais tanto a função cardíaca quanto a função 
pulmonar, resultando em hipoxemia e 
hipotensão graves, que muitas vezes levam à 
parada respiratória e cardíaca. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
O diagnóstico do pneumotórax é baseado na 
história e exame físico, e confirmado com a 
utilização de métodos de imagem. 
Exame físico 
1. Inspeção: Diminuição da expansibilidade. 
Pode ter sinais de desconforto respiratório. 
2. Palpação: Diminuição da expansibilidade e 
diminuição do FTV. Presença de enfisema 
subcutâneo em região cervical e torácica. 
3. Percussão: som timpânico ou sonoridade 
pulmonar aumentada. 
4. Ausculta: MV diminuído ou abolido. 
Respiração brônquica pode ser ouvida no 
pneumotórax total. 
Radiografia do tórax 
• A radiografia simples do tórax geralmente 
confirma o diagnóstico através da presença de 
faixa de ar entre a parede torácica e/ou 
diafragma e a pleura visceral. 
• A radiografia com incidência lateral é útil em 
algumas situações, podendo ser complementada 
pela radiografia obtida durante expiração 
forçada, que pode evidenciar pequenos volumes 
de ar no espaço pleural, não visualizados na 
radiografia convencional. 
Tomografia computadorizada 
• A tomografia computadorizada de tórax pode ser 
útil em situações clínicas especiais quando é 
necessária uma avaliação mais cuidadosa da 
cavidade pleural, como nos casos de enfisema de 
subcutâneo, ou em pacientes na unidade de 
terapia intensiva, onde a radiografia realizada no 
leito pode não demonstrar presença de ar na 
cavidade pleural por septação ou por localização 
em posição anterior ao pulmão. 
Importante: Quando a pressão intrapleural d o 
pneumotórax se eleva para níveis acima da pressão 
a t m o s f é r i c a , o d e s v i o d e m e d i a s t i n o 
contralateralmente pode causar pinçamento das 
veias cavas e obstruir o retorno venoso ao coração, 
com conseqüente diminuição importante do débito 
cardíaco. Neste caso o paciente pode desenvolver 
dispnéia intensa e instabilidade hemodinâmica 
grave. Esta condição constitui o pneumotórax 
hipertensivo, uma verdadeira emergência médica 
que necessita de intervenção rápida para aliviar a 
pressão intrapleural (punção com agulha, por 
exemplo). É uma entidade que deve ser 
reconhecida clinicamente, não se permindo atrasos 
em decorrência da realização de exames 
complementares. 
TRATAMENTO 
• O tratamento de pneumotórax varia de acordo 
com a causa e a extensão do distúrbio. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Em casos de um pneumotórax espontâneo 
pequeno, o ar geralmente é espontaneamente 
reabsorvido. 
• Em casos de um pneumotórax maior, o ar deve 
ser retirado com agulha de aspiração ou por um 
sistema de drenagem fechado, com ou sem 
sucção. Este tipo de sistema de drenagem utiliza 
uma válvula unidirecional ou uma câmara de selo 
d’água para tornar possível que o ar saia do 
espaço pleural e impedir que penetre novamente 
no tórax. 
• O tratamento de emergência de casos de 
pneumotórax de tensão envolve a inserção 
imediata de uma agulha de grande calibre ou um 
dreno no lado afetado do tórax, juntamente com 
a drenagem por válvula unidirecional ou sucção 
contínua do tórax para ajudar na reinflação do 
pulmão afetado. 
• Uma ferida aspirativa da parede torácica, que 
viabiliza a passagem de ar para dentro e para fora 
da cavidade torácica, deve ser tratada 
imediatamente, cobrindo-se a área com um 
curativo hermético (p. ex., gaze com vaselina, 
pedaço de plástico firme). 
• Tubos torácicos devem ser inseridos o mais 
rapidamente possível para reexpandir o pulmão. 
Devido ao risco de recorrência, pessoas com 
pneumotórax espontâneo primário devem ser 
aconselhadas contra o tabagismo, exposiçãoa 
altas altitudes, voos aéreos não pressurizados e 
mergulho.
Maria Vitória de Sousa Santos
EXAME FÍSICO DO SISTEMA 
RESPIRATÓRIO 
LINHAS TORÁCICAS 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO 
O tórax é observado tanto com o paciente sentado 
como deitado. 
1. Inspeção estática: Na inspeção estática 
examinam-se a forma do tórax e suas 
anomal ias es t rutura i s, congêni tas ou 
adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou 
não. 
2. Inspeção dinâmica: Na inspeção dinâmica 
observam-se os movimentos respiratórios, suas 
características e alterações. 
Inspeção estática 
• Na pele observam-se a coloração e o grau de 
hidratação, bem como se há lesões elementares 
sólidas, correlacionando-as com as doenças 
pulmonares. 
• Deve-se observar a coloração da pele do paciente, 
destacando-se a cianose e a palidez, lembrando-
se de que nem sempre há cianose, mesmo na 
hipoxemia grave (Pesquisá-la na pele, nas unhas, 
nos lábios e na mucosa oral). 
• As mamas devem ser examinadas pela inspeção e 
palpação e comparadas quanto ao volume, 
posição do mamilo e existência de nódulos. 
• O sistema muscular deve ser examinado de 
maneira comparativa, a fim de que se possa 
surpreender alterações tróficas de grupos 
musculares. 
• Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e 
abaulamentos difusos ou localizados. 
• Dependendo das alterações ósseas da coluna 
vertebral, costelas e esterno, teremos os vários 
tipos de tórax. 
Tipos de tórax 
1. Normal: O tórax normal é aquele sem 
qualquer anormalidade. 
2. Chato ou plano: O tórax chato ou plano é o 
que perde a convexidade normal da parede 
anterior, havendo por isso redução do diâmetro 
anteroposterior. As costelas aumentam sua 
inclinação, os espaços intercostais se reduzem e 
Maria Vitória de Sousa Santos
o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As 
clavículas são mais oblíquas e salientes, e as 
fossas supra e infraclaviculares, mais profundas. 
Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco 
desenvolvida. É próprio dos indivíduos 
longilíneos. 
3. Tonel ou globoso: O tórax em tonel ou 
globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado 
do diâmetro anteroposterior, horizontalização 
dos arcos costais e abaulamento da coluna 
dorsal, o que torna o tórax mais curto. É 
observado nos enfisematosos do tipo PP 
(soprador rosado). 
- Observação: No processo natural de 
envelhecimento, pode-se verificar o esboço 
desse tórax, não se devendo confundi-lo 
com o tórax globoso dos enfisematosos, 
uma vez que o processo de envelhecimento 
não compromete as funções pulmonares, 
como acontece na doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC). 
4. Infundibuliforme: O tórax infundibuliforme 
(pectus excavatum) caracteriza-se por uma 
depressão na parte inferior do esterno e região 
epigástrica. 
5. Cariniforme: No tórax cariniforme (pectus 
carinatum), o esterno é proeminente e as 
costelas horizontalizadas, resultando em um 
tórax que se assemelha ao das aves (tórax de 
pombo). Pode ser de origem congênita ou 
adquirida. Neste último caso, devido a 
raquitismo na infância. 
6. Cônico: Tórax cônico ou em sino é aquele que 
tem sua parte inferior exageradamente 
alargada, lembrando um tronco de cone ou um 
sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias 
e ascites volumosas. 
7. Cifótico: O tórax cifótico tem como 
característica principal a curvatura da coluna 
dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de 
origem congênita ou resultar de postura 
defeituosa. Também a tuberculose óssea (mal 
de Pott), a osteomielite ou as neoplasias podem 
ser responsáveis por essa deformidade. 
Inspeção dinâmica 
• Após a inspeção estática do tórax, passaremos a 
observar sua dinâmica. 
• Existe taquipneia (frequência respiratória > 20 
irm), bradipneia (frequência respiratória < 12 
irm)? 
• Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia 
grave, e não processo pulmonar obstrutivo. 
• Observar não sincronismo entre os movimentos 
respiratórios abdominais e torácicos (movimento 
paradoxal abdominal). 
• Assimetria dos movimentos respiratórios e 
redução ou até imobilidade do hemitórax 
comprometido. Tal imobilidade significa que há 
alguma lesão subjacente. 
Movimentos respiratórios 
• Para o reconhecimento do tipo respiratório, 
observar a movimentação do tórax e do abdome, 
com o objetivo de reconhecer em que regiões os 
movimentos são mais amplos. 
• Em pessoas sadias, na posição de pé ou na 
sentada, quer no sexo masculino quer no 
feminino, predomina a respiração torácica ou 
costal, caracterizada pela movimentação 
predominantemente da caixa torácica. 
• Em decúbito dorsal, em ambos os sexos, a 
respiração é predominantemente diafragmática, 
prevalecendo a movimentação da metade inferior 
do tórax e do andar superior do abdome. 
• A observação do tipo respiratório tem 
importância no diagnóstico da fadiga e da 
paralisia diafragmática, condições em que a 
parede abdominal tende a se retrair na 
inspiração, ao contrário do que ocorre na 
respiração diafragmática normal. 
• Nestas situações pode haver alternância da 
respiração torácica e da abdominal, e os 
músculos da caixa torácica passam a ser 
recrutados devido à “fraqueza” do diafragma ou 
aumento anormal do trabalho respiratório por 
alguma lesão que dificulta a respiração. 
• Ritmo respiratório. Normalmente a inspiração 
dura quase o mesmo tempo que a expiração, 
sucedendo-se os dois movimentos com a mesma 
amplitude, intercalados por leve pausa. 
Quando uma dessas características modifica-se, 
surgem os ritmos respiratórios anormais: 
1. Respiração de Cheyne-Stokes. As causas 
mais frequentes deste tipo de respiração são 
insuficiência cardíaca grave, hipertensão 
intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e 
traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo 
caracteriza-se por uma fase de apneia seguida 
de incursões inspiratórias cada vez mais 
profundas até atingir um máximo, para depois 
Maria Vitória de Sousa Santos
Apagaste
vir decrescendo até nova pausa. Nesse ritmo 
respiratório, a percepção “auditiva” do 
fenômeno pode ser maior que a “visual”, ou 
seja, a respiração de Cheyne-Stokes é melhor 
“ouvida” do que vista. 
2. Respiração de Biot. As causas desse ritmo 
são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. 
No ritmo de Biot, a respiração apresenta-se 
com duas fases, mas com características 
próprias. A primeira, de apneia, seguida de 
movimentos inspiratórios e expiratórios 
anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. 
Quase sempre este tipo de respiração indica 
grave comprometimento encefálico. 
3. Respiração de Kussmaul. A acidose, 
principalmente a diabética, é a sua causa 
principal. A respiração de Kussmaul compõe-se 
de quatro fases: (1) inspirações ruidosas, 
gradativamente mais amplas, alternadas com 
inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) 
apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas 
gradativamente mais profundas alternadas com 
inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) 
apneia em expiração. 
4. Respiração suspirosa. Na respiração 
suspirosa, o paciente executa uma série de 
movimentos inspiratórios de amplitude 
crescente seguidos de expiração breve e rápida. 
Outras vezes, os movimentos respiratórios 
normais são interrompidos por “suspiros” 
isolados ou agrupados. Traduz tensão 
emocional e ansiedade. 
5. Tiragem. Durante a inspiração em condições 
de normalidade, os espaços intercostais 
deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno é 
mais visível na face lateral do tórax dos 
indivíduos magros e longilíneos, resultando do 
aumento da pressão negativa, na cavidade 
pleural, durante a fase inspiratória. 
Link para melhor compreensão: https://
youtu.be/NDMURDufFFA 
PALPAÇÃO 
• Além de complementar a inspeção, avaliando a 
mobilidade da caixa torácica, a palpação permite 
examinar lesões superficiais quanto a forma, 
volume e consistência. 
• A sensibilidade superficial e profunda, a dor 
provocada e espontânea ou qualquer outra 
manifestação dolorosa podem ser avaliadas pela 
palpação. 
• Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura 
cutânea, comparando-acom a do lado oposto. 
• Os grupos de linfonodos regionais devem ser 
palpados cuidadosamente. 
Expansibilidade 
• A expansibilidade dos ápices pulmonares é 
pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de 
modo que as bordas internas toquem a base do 
pescoço, os polegares apoiem-se na coluna 
vertebral e os demais dedos nas fossas 
supraclaviculares. 
• Para avaliar a expansibilidade das bases 
pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas 
paravertebrais, enquanto os outros dedos 
recobrem os últimos arcos costais. 
• Em ambas as manobras, o médico fica atrás do 
paciente em posição sentada, e este deve respirar 
profunda e pausadamente. 
• Esta técnica é útil na identificação dos processos 
localizados nas bases e que reduzem a mobilidade 
da região. 
Frêmito toracovocal 
• O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às 
vibrações das cordas vocais transmitidas à parede 
torácica. 
• Estas vibrações são mais perceptíveis nos 
indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Como isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com 
que o paciente pronuncie palavras ricas em 
consoantes, tendo-se consagrado em nosso meio 
as palavras “trinta e três”, mas é possível senti-lo 
sem prejuízo, mesmo que indivíduo seja solicitado 
a falar uma vogal por alguns segundos. 
• Uma vantagem do último procedimento é a 
produção de uma vibração constante que pode 
ser comparada, enquanto no primeiro caso (trinta 
e três) a vibração varia para mais ou para menos 
à medida que as silabas vão sendo proferidas. 
• A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão 
direita espalmada sobre a superfície do tórax, 
comparando-se a intensidade das vibrações em 
regiões homólogas. 
• O FTV é mais acentuado à direita e nas bases, e 
melhor sensação se obtém quando se coloca 
apenas a face palmar correspondente ao 2o, 3o e 
4o quirodáctilos. 
• Para a palpação da face posterior do tórax, o 
médico deve colocar-se à esquerda do paciente 
usando sua mão direita, que vai sendo deslocada 
de cima para baixo. 
• Ainda estando atrás do paciente, o examinador 
pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares. 
• A seguir, passando para diante e à direita do 
p a c i e n t e , o m é d i c o a p o i a s u a m ã o , 
alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o 
direito, seguindo a linha medioesternal de cima 
para baixo. 
• De um modo geral, pode-se dizer que as afecções 
pleurais são “antipáticas” ao FTV. Isto porque os 
derrames pleurais líquidos ou gasosos, por 
afastarem o pulmão da parede, dificultam a 
transmissão das vibrações até a superfície, com 
redução ou mesmo abolição do FTV, sempre na 
dependência do volume de líquido ou de ar da 
cavidade. 
• Nas condensações pulmonares, desde que os 
brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se 
mais nítido, uma vez que a consolidação do 
parênquima facilita a transmissão da voz. Por isso 
se diz que as afecções do parênquima são 
“simpáticas” ao frêmito. 
PERCUSSÃO 
• Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face 
posterior, de cima para baixo, ficando o médico 
atrás e à esquerda do paciente. 
• Percute-se separadamente cada hemitórax. 
• Em uma segunda etapa, percutir comparativa e 
simetricamente as várias regiões. 
• A mão esquerda, com os dedos ligeiramente 
separados, deve apoiar-se suavemente sobre a 
parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, 
exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax. 
• O movimento da mão que percute é de flexão e 
extensão sobre o punho, nunca envolvendo a 
articulação do cotovelo, e muito menos a do 
ombro. 
• Os golpes dados com a extremidade distal do 
dedo médio (os demais se conservam 
parcialmente fletidos) serão sempre da mesma 
intensidade (suaves ou medianamente fortes). 
• Um pequeno intervalo entre cada batida 
possibilita melhor avaliação do som e das 
vibrações. 
Quatro tonalidades de som são obtidas: 
(1) Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar 
nas áreas de projeção dos pulmões; 
(2) Som timpânico no espaço de Traube; 
(3) Som maciço na região inferior do esterno 
(macicez hepática); 
(4) Som maciço na região inframamária direita 
(macicez hepática) e submaciço na região 
precordial. 
O som obtido pela percussão do pulmão normal é 
claro, atimpânico, daí a denominação de som claro 
pulmonar. 
Maria Vitória de Sousa Santos
AUSCULTA 
• A ausculta é o método semiológico mais 
importante no exame físico dos pulmões. 
• Para sua realização exige-se, além de máximo 
silêncio, posição cômoda do paciente e do 
médico. 
• De início, o examinador coloca-se atrás do 
paciente, que não deve forçar a cabeça nem 
dobrar excessivamente o tronco. 
• O paciente deve estar com o tórax despido e 
respirar pausada e profundamente, com a boca 
aberta, sem fazer ruído. 
• A ausculta dos pulmões é realizada com auxílio 
do diafragma do estetoscópio, de maneira 
simétrica nas faces posterior, laterais e anterior do 
tórax. 
• Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões 
estão aproximadamente a quatro dedos 
transversos abaixo da ponta da escápula. 
Os sons pleuropulmonares podem ser 
assim classificados: 
Sons normais 
1. Som traqueal 
2. Som brônquico 
3. Murmúrio vesicular 
4. Som broncovesicular 
Sons anormais 
1. Descontínuos: estertores finos e grossos 
2. Contínuos: roncos, sibilos e estridor 
3. Sopros 
4. Atrito pleural 
Sons vocais 
1. Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e 
afônica. 
Sons respiratórios normais 
1. Som traqueal: Audível na região de projeção 
da traqueia, no pescoço e região esternal. 
Origina-se da passagem de ar da fenda glótica e 
na própria traqueia. Há componente 
inspiratório – composto por ruído soproso, um 
pouco rude – e expiratório – ruído forte e 
prolongado que ocorre após curto intervalo 
silencioso. 
2. Som brônquico: Som traqueal audível na 
zona de projeção dos brônquios de maior 
calibre, na face anterior do tórax, nas 
proximidades do esterno. Assemelha-se ao som 
traqueal, diferenciando-se dele apenas por ter 
componente expiratório menos intenso. 
3. S o m b ro n c o ve s i c u l a r: S o m a m - s e 
características do som brônquico com 
murmúrio vesicular. Desse modo, intensidade e 
duração da inspiração e expiração são de igual 
magnitude, ambas um pouco mais forte que 
murmúrio vesicular, mas sem alcançar a 
intensidade do som brônquico. Em condições 
normais, é auscultado na região esternal 
superior, interescapulovertebral superior e no 
nível da terceira e quarta vértebras dorsais. 
4. M u r m ú r i o v e s i c u l a r : O s r u í d o s 
respiratórios ouvidos na maior parte do tórax 
são causados pela turbulência do ar circulante 
ao chocar-se contra as saliências das 
bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades 
de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos 
ou alvéolos, ou vice-versa. O componente 
inspiratório é mais intenso, mais duradouro e 
de tonalidade mais alta em relação ao 
componente expiratório que, por sua vez, é 
mais fraco, de duração mais curta e tonalidade 
mais baixa. Não há intervalo silencioso entre 
inspiração e expiração, como no som traqueal. 
Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase 
todo o tórax, com exceção nas regiões de sons 
brônquicos e broncovesicular. Entretanto, é 
mais forte na parte anterossuperior, axilas e 
regiões infraescapulares. 
- Observação: A diminuição do murmúrio 
vesicular pode resultar de presença de ar 
(pneumotórax), líquido (derrame pleural) e 
tecido sól ido na cavidade pleural 
(espessamento pleural); enfisema pulmonar, 
dor torácica que impeça ou diminua a 
movimentação torácica, obstrução das vias 
aéreas superiores (espasmo ou edema de 
glote, obstrução da traqueia), oclusão 
parcial ou total de brônquios ou 
bronquíolos. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Sons ou Ruídos Anormais 
1. Descontínuos: São representados pelos 
estertores, ruídos audíveis na inspiração ou 
expiração, superpondo-se aos sons respiratórios 
normais. Podem ser crepitantes (finos) ou 
subcrepitantes (grossos). 
A. Estertores finos ou crepitantes: 
Ocorrem no finalda inspiração e têm 
frequência alta, isto é, são agudos. Curta 
duração. Não se modificam com a tosse. 
Podem ser comparados ao ruído produzido 
pelo atrito dos fios de cabelo. Auscultados 
principalmente nas zonas pulmonares 
influenciadas pela força da gravidade 
quando or ig inados por conges tão 
pulmonar. São produzidos pela abertura 
s equenc ia l da s v i a s re sp i ra tó r io s 
anteriormente fechadas, devido à pressão 
exercida pela presença de líquido ou 
exsudato no parênquima pulmonar. 
B. Estertores grossos, bolhosos ou 
subcrepitantes: Têm frequência menor e 
maior duração que os finos. Podem 
desaparecer com tosse e são audíveis em 
todo o tórax. São audíveis no início da 
inspiração e durante toda a expiração. 
Surgem por causa da abertura e 
fechamento de vias respiratórias contendo 
secreção viscosa e espessa, bem como pelo 
afrouxamento da estrutura de suporte das 
paredes brônquicas. Comuns na bronquite 
crônica e bronquiectasias. 
2. Contínuos 
A. Roncos e sibilos: Os roncos são 
constituídos por sons graves, portanto de 
baixa frequência e os sibilos por sons 
agudos, portanto, alta frequência. Ambos 
originam-se nas vibrações das paredes 
brônquicas e do conteúdo gasoso quando 
há estreitamento desses ductos, seja por 
espasmo, edema da parede ou secreção 
aderida a ela, como ocorre na asma 
brônquica, bronquites, bronquiectasias e 
obstruções localizadas. Embora apareçam 
na inspiração e expiração, predominam 
nessa. Surgem e desaparecem em curto 
período. 
B. Estridor: O estridor é um som produzido 
pela semiobstrução da laringe ou traqueia, 
o que pode ser provocado por difteria, 
laringites agudas, CA de laringe e estenose 
de traqueia. Quando a respiração é calma e 
pouco profunda, sua intensidade é 
pequena. Entretanto, na hiperpneia, o 
aumento do fluxo de ar intensifica esse 
som. 
3. Sopros: Em certas regiões torácicas (C7 no 
dorso, traqueia e região interescapular), o sopro 
brando é mais longo na expiração que 
inspiração. Nesses casos, é normal. Porém, 
quando o pulmão perde sua textura normal, 
como na pneumonias bacterianas, grandes 
cavernas e pneumotórax hipertensivo ocorrem, 
respectivamente sopro tubário, cavitário e 
anfórico. 
4. Atrito pleural: Em condições normais, os 
folhetos parietal e visceral deslizam um sobre o 
outro, durante movimentos respiratórios, sem 
produzir qualquer ruído. Na pleurite, estão 
recobertas de exsudato e produzem ruído 
irregular, descontínuo, mais intenso na 
inspiração, com frequência comparado ao 
ranger de couro atritado. 
Sons vocais (ausculta da voz) 
• Para terminar o exame físico, ausculta-se a voz 
nitidamente pronunciada e a voz cochichada. 
• Para isso, o paciente pronúncia “33” enquanto 
faz a ausculta comparando regiões homólogas, 
semelhante ao exame de FTV. 
• Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede 
torácica são ressonância vocal. 
- Observação: Normalmente, são sons 
incompreensíveis, isto é, não distinguem 
sílabas que formam as palavras, uma vez que 
o parênquima pulmonar normal absorve 
muitos componentes sonoros. Por outro lado, 
quando está consolidado (pneumonia, infarto 
pulmonar) a transmissão é facilitada. A 
ressonância vocal é mais intensa nas regiões 
onde se ausculta respiração broncovesicular. 
1. Broncofonia: O aumento da ressonância e 
ocorre quando há condensação pulmonar – RI, 
neoplasia ou peri-cavitária. Na atelectasia, 
espessamento pleural e nos derrames, ocorre 
diminuição da ressonância vocal. 
2. Pectorilóquia fônica: Quando se ouve com 
nitidez a voz falada. 
3. Pectorilóquia afônica: Quando se ouve com 
a voz cochichada. 
4. Broncofonia: Quando se ausculta a voz sem 
nitidez. 
5. Egofonia: É a forma especial de broncofonia, 
broncofonia de qualidade nasalada e metálica, 
comparada ao balido de cabra. Aparece na 
parte superior dos derrames pleurais e nas 
condensações pulmonares. 
Para melhor compreender os sons 
pulmonares assistir os vídeos: 
Maria Vitória de Sousa Santos
https://youtu.be/e8TjdcUQVRo (sons pulmonares 
normais) 
https://youtu.be/A274qdnqSP0 (sons pulmonares 
anormais) 
Maria Vitória de Sousa Santos
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA 
CRÔNICA 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
(DPOC) 
• A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
se caracteriza por obstrução crônica e recorrente 
do fluxo de ar nas vias respiratórias pulmonares. 
• A obstrução do fluxo aéreo geralmente é 
progressiva e acompanhada por uma reação 
inflamatória a partículas ou gases nocivos. 
FATORES DE RISCO 
1. Tabagismo 
2. Poeira ocupacional 
3. Irritantes químicos 
4. Fumaça de lenha 
5. Infecções respiratórias graves na infância 
6. Condição socioeconômica 
FATORES INDIVIDUAIS 
1. Genética 
2. Deficiência de alfa-1 antitripsina 
3. Deficiência de glutationa transferase 
4. Alfa-1 antiquimotripsina 
5. Hiper-responsividade brônquica 
6. Desnutrição 
7. Prematuridade 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 
Os mecanismos envolvidos na patogênese da 
DPOC geralmente são múltiplos e incluem: 
1. Inflamação e fibrose da parede 
brônquica: Inflamação e fibrose da parede 
brônquica, obstrue o fluxo aéreo e busca 
impedir a correspondência entre ventilação e 
perfusão. 
2. Hipertrofia das glândulas submucosas e 
hipersecreção de muco: O excesso de 
secreção de muco, obstrue o fluxo aéreo e busca 
impedir a correspondência entre ventilação e 
perfusão. 
3. Perda de fibras elásticas pulmonares e 
de tecido alveolar: A destruição do tecido 
alveolar diminui a área de superfície para as 
trocas gasosas e a perda das fibras elásticas 
prejudica a taxa de fluxo expiratório, aumenta 
a retenção de ar e predispõe ao colapso das vias 
respiratórias. 
A DPOC engloba dois tipos de doença 
obstrutiva das vias respiratórias: 
1. Enfisema: Com alargamento dos espaços 
aéreos e destruição de tecido pulmonar. 
2. Bronquite obstrutiva crônica: Com 
aumento da produção de muco, obstrução das 
vias respiratórias menores e tosse crônica. 
Enfisema 
• O enfisema se caracteriza pela perda da 
elasticidade pulmonar e aumento anormal dos 
alvéolos distais aos bronquíolos terminais, com 
destruição das paredes alveolares e dos leitos 
capilares. 
• A ampliação dos alvéolos conduz à hiperinflação 
dos pulmões e produz um aumento da 
capacidade pulmonar total (CPT). 
• Duas das causas reconhecidas de enfisema são o 
tabagismo, que incita a lesão pulmonar, e uma 
deficiência herdada de α1-antitripsina (AAT), 
uma enzima antiprotease que protege o pulmão 
de lesões. 
• A ATT é um inibidor de protease que ajuda a 
proteger o pulmão de enzimas proteases, como a 
elastase de neutrófilos, que danifica o tecido 
pulmonar saudável e também auxilia na 
eliminação de bactérias durante uma disfunção 
respiratória aguda. 
• Acredita-se que o enfisema seja o resultado da 
degradação de elastina e outros componentes da 
parede dos alvéolos por enzimas, chamadas 
proteases, que digerem as proteínas. 
• Normalmente, enzimas antiprotease, incluindo a 
α1-antitripsina, protegem o pulmão. 
• A fumaça do cigarro e outros irritantes estimulam 
o movimento de células inflamatórias nos 
pulmões, resultando no aumento da liberação de 
elastase e outras proteases. 
• Nos casos em que o fumante desenvolve DPOC, 
a produção e liberação antiprotease pode ser 
inadequada para neutralizar o excesso de 
produção de protease, de tal maneira que o 
processo de destruição do tecido elástico 
permanece sem controle. 
• O tabagismo e infecções repetidas das vias 
respiratórias, que também diminuem os níveis de 
α1-antitripsina, contribuem para o risco de 
desenvolvimento de enfisema em pessoas com 
deficiência de α1- antitripsina. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Bronquite crônica 
• A bronquite crônica representa uma obstrução 
das pequenas e grandes vias respiratórias. 
• A condição é mais comumente observada em 
homens de meia-idade e está associada à irritação 
crônica causada pelo tabagismo e a infecções 
recorrentes. 
• Um diagnóstico clínico de bronquite crônica 
requer histórico de tosse produtivacrônica 
durante pelo menos 3 meses consecutivos por 
pelo menos 2 anos consecutivos. 
• Tipicamente, a tosse se manifesta há muitos anos, 
com um aumento gradual nos períodos de 
exacerbação aguda, que produzem expectoração 
purulenta. 
• A característica precoce da bronquite crônica é a 
hipersecreção de muco nas grandes vias 
respiratórias, associada à hipertrofia das 
glândulas submucosas na traqueia e brônquios. 
• Afirma-se que tanto a hipertrofia da submucosa 
nas grandes vias respiratórias quanto o aumento 
de células caliciformes nas pequenas vias 
respiratórias representam uma reação de 
proteção contra o fumo do tabaco e outros 
poluentes. 
Manifestações clínicas 
• As manifestações clínicas da DPOC geralmente 
têm um início insidioso. 
• Caracterist icamente, o indivíduo busca 
atendimento médico na quinta ou sexta década 
de vida, com manifestações como: 
1. Fadiga 
2. Intolerância ao exercício, 
3. Tosse, 
4. Produção de escarro 
5. Dificuldade respiratória. 
6. Desenvolvem-se hipoxemia, hipercapnia e 
cianose, que refletem o desequilíbrio entre 
ventilação e perfusão. 
7. Desenvolve-se comprometimento respiratório 
que é maior na expiração que na inspiração, 
re su l tando no aumento do t raba lho 
respiratório, mas com eficácia reduzida. 
8. O desenvolvimento de dispneia aos esforços, 
sensação de peso, dificuldade respiratória ou 
respiração ofegante. 
9. A fase expiratória da respiração é prolongada e 
na auscultação podem ser ouvidos sibilos 
expiratórios e crepitações. 
10. Pessoas com obstrução grave ao fluxo aéreo 
também podem apresentar as seguintes 
características: uso dos músculos acessórios e 
sentar na posição de “tripé” para facilitar a 
u t i l i z a ç ã o d o s m ú s c u l o s 
esternocleidomastóideos, escaleno e intercostal. 
- Observação: A respiração com os lábios 
semicerrados aumenta o fluxo de ar, porque 
aumenta a resistência ao fluxo de saída e 
ajuda a impedir o colapso das vias 
respiratórias por aumentar a pressão das vias. 
- Observação: A hipoxemia grave, em que os 
níveis de PO2 arterial caem para menos de 55 
mmHg, provoca vasoconstrição reflexa dos 
vasos pulmonares e maior comprometimento 
das trocas gasosas no pulmão. 
- Observação: A hipoxemia também estimula 
a produção de hemácias, causando 
policitemia. O aumento da vasoconstrição 
pulmonar e subsequente elevação da pressão 
arterial pulmonar aumentam ainda mais o 
trabalho do ventrículo direito. Como 
resultado, as pessoas com DPOC podem 
desenvolver insuficiência cardíaca do lado 
direito com edema periférico (i. e., cor 
pulmonale). 
- Observação: A tosse produtiva ocorre 
geralmente na parte da manhã e a dispneia se 
torna mais grave à medida que a doença 
progride. 
Importante 
• Os termos [em inglês] “pink puffer” e “ blue 
bloater”, respectivamente soprador rosado e 
azul pletórico, têm sido usados para diferenciar as 
manifestações clínicas de enfisema e as de 
bronquite obstrutiva crônica. 
• Pessoas com predominância de sintomas de 
enfisema são classicamente referidas como pink 
puffers, em uma referência à inexistência de 
cianose, uso de músculos acessórios e respiração 
com os lábios semicerrados (“soprador”). 
• Com a perda da elasticidade e a hiperinflação dos 
pulmões, as vias respiratórias muitas vezes sofrem 
colapso durante a expiração, pois a pressão nos 
tecidos pulmonares circundantes excede a pressão 
das vias respiratórias. 
• O ar permanece retido nos alvéolos e pulmões, 
produzindo um aumento nas dimensões 
anteroposteriores do tórax, o chamado tórax em 
tonel ou barril, característica típica de pessoas 
com enfisema. 
• Estas apresentam diminuição drástica nos sons 
respiratórios por todo o tórax. 
• Com o diafragma funcionando perto da 
capacidade máxima, o indivíduo poderá sinalizar 
vulnerabilidade ao desenvolvimento de fadiga 
diafragmática e insuficiência respiratória aguda. 
• A pessoa com a síndrome clínica de bronquite 
crônica classicamente é chamada de azul 
pletórico, uma referência à cianose e à retenção 
Maria Vitória de Sousa Santos
de líquido associadas à insuficiência cardíaca 
direita. 
Diagnóstico 
• O diagnóstico de DPOC deve se basear em um 
histórico cuidadoso e exame físico, estudos de 
função pulmonar. 
• A obstrução das vias respiratórias prolonga a fase 
expiratória da respiração e oferece a possibilidade 
de comprometimento das trocas gasosas por 
causa do desequilíbrio entre ventilação e 
perfusão. 
Espirometria 
• A Espirometria é um exame utilizado para medir 
a quantidade e o fluxo de ar que entra e sai dos 
pulmões. 
• A CVF é a quantidade de ar que pode ser 
expirada forçosamente após a inspiração 
máxima. 
• Em um adulto com função respiratória normal, 
isso deve ser alcançado em um intervalo de 4 a 6 
s. 
• Em pessoas com doença pulmonar crônica, o 
tempo necessário para alcançar a CVF é maior, o 
VEF1 é menor e a razão VEF1/ CVF é reduzida. 
• Em casos graves, a CVF é marcadamente 
reduzida. 
• As medições de volume pulmonar revelam um 
aumento acentuado no VR, aumento na TLC 
(Capacidade pulmonar total) e elevação da 
relação VR/TLC. 
• As medições de espirometria podem ser utilizadas 
para verificar a gravidade da doença. 
• Outras medidas de diagnóstico passam a ser 
importantes como o avanço da doença. Medições 
de tolerância ao exercício, estado nutricional, 
saturação de hemoglobina e gasometria arterial 
podem ser utilizadas para avaliar o impacto 
global da DPOC sobre o estado de saúde e 
orientar o tratamento. 
Radiografia do tórax (se normal não exclui 
diagnóstico). 
Tomografia computadorizada (indicada para 
enfisema, porém não é de rotina). 
Maria Vitória de Sousa Santos
Tratamento 
Tratamentos farmacológico 
O tratamento farmacológico da DPOC envolve o 
uso de broncodilatadores, como a inalação de 
agentes adrenérgicos e anticolinérgicos. 
1. Agonistas β2-adrenérgicos: Fármacos que 
ativam receptores β2-adrenérgicos específicos 
na superfície das células musculares lisas, 
aumentando o AMP cíclico intracelular e 
levando ao relaxamento brônquico com 
redução da resistência ao fluxo aéreo. 
2. Anticolinérgicos: (p. ex., brometo de 
ipratrópio, brometo de tiotrópio), que são 
administrados por inalação, produzem 
broncodilatação por bloqueio dos receptores 
colinérgicos parassimpáticos que produzem 
contração do músculo liso dos brônquios. 
Também reduz o volume de expectoração sem 
alterar sua viscosidade. 
3. Corticosteroides: O acréscimo de um CSI a 
um broncodilatador de longa ação pode 
melhorar os sintomas, a função pulmonar e a 
qualidade de vida em pacientes de DPOC com 
VEF1 de menos de 60% do predito. 
4. Oxigenoterapia: Deve ser prescrita para 
indivíduos selecionados com hipoxemia 
significativa (PO2 arterial < 55 mmHg). A 
administração de oxigênio de baixo fluxo 
contínuo (1 a 2 ^/min) para manter os níveis de 
PO2 arterial entre 55 e 65 mmHg diminui a 
dispneia e a hipertensão pulmonar e melhora o 
funcionamento neuropsicológico e a tolerância 
à atividade. O objetivo geral da oxigenoterapia 
é manter a saturação de oxigênio da 
hemoglobina em pelo menos 90%. 
ANAMNESE 
A suspeita clínica de DPOC deve ser considerada 
em todo indivíduo com 30-40 anos ou mais de 
idade com história de exposição a fatores de risco 
para esta doença (tabaco, combustíveis de 
biomassa, vapores ou poeiras ocupacionais, etc), 
acompanhada ou não de sintomas respiratórios da 
doença, que são principalmente dispneia aos 
esforços, tosse crônica e produção de catarro. 
Exame Físico 
Nas fases iniciais usualmente não se identificam 
alterações no exame físico. 
Com a progressão da doença podem 
aparecer manifestações como: 
1. Inspeção: Diminuição da expansibilidade 
torácica. 
2. Percussão: Hipersonoridade (timpanismo). 
3. Palpação: Frêmito toracovocal reduzido 
difusamente. 
4. Ausculta: Estertores finos teleinspiratórios. 
Roncos e sibilos também podem ser percebidos 
em alguns casos. 
Maria Vitória de Sousa Santos
EXAME FÍSICO DOS LINFONODOSCADEIAS LINFÁTICAS 
SINAIS E SINTOMAS 
Os principais sinais e sintomas das afecções dos 
linfáticos são edema, linfadenomegalias e linfangite. 
EXAME FÍSICO 
• O exame dos linfonodos se faz por meio da 
inspeção e da palpação, um método completando 
o outro. 
• O lado contralateral deve ser sempre comparado. 
• A palpação é realizada com as polpas digitais e a 
face ventral dos dedos médio, indicador e 
polegar; no caso da extremidade cervical, ajusta-
se a cabeça em uma posição que relaxe os 
músculos do pescoço, inclinando levemente a 
cabeça para o lado que se deseja examinar. 
• Os linfonodos cervicais são mais facilmente 
palpáveis com o examinador posicionado atrás do 
paciente. 
• Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem 
examinados apreendendo-se o músculo 
esternocleidomastóideo entre o polegar e os 
dedos indicador e médio de uma das mãos. 
• Para a palpação das cadeias linfonodais, deve-se 
trazer os tecidos moles contra uma estrutura mais 
rígida. 
- Cadeia cervical superficial: apoia-se o 
polegar no músculo esternocleidomastóideo e 
com os quatro dedos movimentam-se os tecidos 
moles contra o músculo. 
- Cadeia submandibular e submentual: 
com os quatro dedos movimentam-se os tecidos 
da região contra a base da mandíbula. 
Diferentemente da palpação dos linfonodos, a 
palpação muscular deve ser feita “em garra”, ao 
longo do músculo, e ser bidigital na origem. 
• A palpação dos linfonodos das cadeias bucal, 
parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital 
deve ser feita utilizando-se a polpa dos dedos 
indicador e médio, executando-se movimentos 
giratórios. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Para a palpação dos linfonodos axilares, 
retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve 
se colocar à frente do paciente. 
• Com o paciente sentado ou de pé, o examinador 
segura gentilmente o membro superior do lado a 
ser examinado, ligeiramente fletido, com a mão 
heteróloga. 
• Deve-se executar deslizamento suave com a pele 
contra o gradil costal da região axilar e infra-
axilar, na região anterior, medial e posterior da 
fossa axilar A palpação dos linfonodos 
retropeitorais é realizada com o examinador em 
frente ao paciente. 
• Com a mão em pinça, procede-se à compressão e 
ao deslizamento em toda a face posterior acessível 
do músculo grande peitoral. 
• A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz 
em continuação à palpação dos linfonodos 
axilares e retropeitorais. 
• Para isso, mantém-se o membro superior do 
paciente em flexão, segurando o antebraço com a 
mão heteróloga. 
• Com a mão contrária, em posição de “pinça”, 
procede-se à compressão e ao deslizamento da 
goteira epitrocleana. 
• O paciente deve estar deitado, com a região a ser 
examinada despida, sendo a palpação dos 
linfonodos inguinais ou crurais feita com os dedos 
do examinador em extensão, deslizando 
suavemente, em movimentos circulares ou 
lineares. 
• Para a palpação dos linfonodos poplíteos o 
paciente deve estar em decúbito ventral, com a 
perna semifletida. 
• O examinador mantém os dedos estendidos ou 
em garra. 
• Cumpre ressaltar que os linfonodos desta região 
não são fáceis de serem palpados. 
• Completa-se a investigação examinando o trajeto 
dos linfáticos. 
• Os linfonodos profundos raramente são 
palpáveis, exceto quando hipertrofiados, 
formando blocos, mas podem ser avaliados pelos 
exames de imagem. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS 
Em condições normais, os linfonodos são 
individualizados, móveis, indolores e têm 
consistência borrachosa. 
Avaliar as seguintes características 
semiológicas: 
1. Localização: É necessário saber não apenas a 
localização com referência às cadeias 
linfonodais, mas na própria cadeia quais 
linfonodos estão comprometidos, pois este 
conhecimento permite ao médico deduzir as 
áreas drenadas ou órgãos afetados. 
2. Tamanho ou volume: Descreve-se esta 
característica estimando seu diâmetro em 
centímetros. Normalmente, os linfonodos 
variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro. 
Linfonodos palpáveis podem ser normais em 
adultos. Nestes casos são bem individualizados, 
móveis e indolores. 
3. Coalescência: É a junção de dois ou mais 
linfonodos, formando massa de limites 
imprecisos. A coalescência é determinada por 
Maria Vitória de Sousa Santos
processo inflamatório ou neoplásico da cápsula 
dos linfonodos acometidos, que os une 
firmemente, indicando maior tempo de 
evolução da doença. 
4. Consistência: O linfonodo pode estar 
endurecido ou amolecido, com flutuação ou 
não. A primeira é própria dos processos 
neoplásicos ou inflamatórios com fibrose. 
Quando mole e/ou com flutuação, indica, em 
geral, processo inflamatório e/ou infeccioso 
com formação purulenta. 
5. Mobilidade: Com palpação deslizante ou, se 
possível, fixando-o entre o polegar e o 
indicador, procura-se deslocar o linfonodo, o 
qual pode ser móvel ou estar aderido aos planos 
profundos, o que indica comprometimento 
capsular com participação das estruturas 
adjacentes. 
6. Sensibilidade: O linfonodo pode estar 
doloroso ou não. Geralmente, as adenopatias 
infecciosas, bacterianas agudas, são dolorosas, 
p o d e n d o a c o m p a n h a r - s e d e o u t r a s 
características inflamatórias. São pouco 
dolorosos nos processos infecciosos crônicos e, 
em geral, indolores nas infecções virais e nos 
processos paras i tár ios. Os l infonodos 
metastáticos, além de terem consistência pétrea, 
são indolores. Os linfonodos leucêmicos ou 
linfomatosos são indolores ou levemente 
doloridos. 
7. Alteração da pele: Observar a presença de 
sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de 
fistulização, descrevendo se o tipo de secreção 
que flui pela fístula.
Maria Vitória de Sousa Santos
LINFOMAS 
DEFINIÇÃO 
O linfoma representa um grupo de neoplasias 
malignas com origem de células linfóides. Os 
linfomas podem ser divididos em dois grupos 
principais que possuem características clínicas 
semelhantes, mas que apresentam diferenças em 
relação a célula de origem, forma de apresentação, 
de tratamento e nos resultados do tratamento. Elas 
são designadas como linfoma de Hodgkin (LH) e 
linfoma não-Hodgkin (LNH).  
ETIOPATOGENIA 
1. Linfoma não- Hodgkin: O linfoma não-
Hodgkin (LNH) consiste em um grupo diverso 
de tumores malignos dos tecidos linfóides 
reconhecidamente derivado de subpopulações 
de células brancas do sangue, células B e T, 
originadas na medula óssea, sendo que 85% 
dos casos são de células B. Outras causas 
relacionadas a LNH incluem doenças 
autoimunes como a tireoidite de Hashimoto e a 
síndrome de Sjögren, e agentes químicos e 
físicos como inseticidas e anticonvulsivantes.  
2. Linfoma de Hodgkin: O linfoma de 
Hodgkin (LH) é uma neoplasia caracterizada 
por um número relativamente pequeno de 
células malignas de Hodgkin/Reed-Sternberg 
misturadas com um infiltrado abundante de 
granulócitos, células plasmáticas, macrófagos e 
linfócitos.  Vários fatores estão associados à 
etiologia da LH. A infecção pelo vírus Epstein-
Barr (EBV), é um desses fatores. Um número 
de estudos têm mostrado uma predisposição 
genética para a doença de Hodgkin, 
demonstrada pela maior maior incidência em 
genograma de famílias judias. Mas acredita-se 
que a origem seja multifatorial, com causas 
ambientais ainda não comprovadas.   
QUADRO CLÍNICO DOS LINFOMA  
Linfomas não-Hodgkin 
• Os LNH ocorrem principalmente em adultos, 
embora as crianças também possam ser afetadas 
e geralmente em casos mais agressivos. 
• A apresentação clínica varia de acordo com o 
tipo histológico, podendo se comportar de forma 
menos agressiva, de forma intermediária e de 
forma muito agressiva. 
• As primeiras manifestações clínicas da doença 
apresentam-se como aumento de volume e 
indolor de linfonodos, que vai progredindo 
lentamente de tamanho e atingindo outros 
linfonodos. 
• Os sintomas constitucionais, como perda de peso, 
febre e sudorese noturna são menos frequentes.  
• O LNH também ocorre do tipo extra-nodal, 
principalmente na boca, em região defundo de 
sulco, gengiva e palato.  
• Apresenta-se como tumefações firmes e difusas, 
de coloração eritematosa ou arroxeada e 
geralmente com a superfície ulcerada.  
Linfomas de Hodgkin 
• A maioria dos pacientes com LH apresenta 
linfadenopatia assintomática ou uma massa na 
radiografia de tórax.  
• Cerca de 75% dos casos acometem as cadeias 
cervicais e supraclaviculares. 
• Essas apresentações também podem ser 
acompanhadas por sintomas constitucionais 
como perda de peso não intencional, além de 
febre, sudorese noturna. 
• Em contraste com os LNH, a LH origina-se 
sempre num linfonodo, nunca num tecido extra-
nodal, e a disseminação geralmente procede de 
uma única região de linfonodo para os linfonodos 
contíguos antes de se disseminar para outras 
cadeias linfáticas e eventualmente pode envolver 
o baço e o fígado.  
DIAGNÓSTICO DE LINFOMA  
• O diagnóstico dos linfomas deve ser suspeitado 
em um paciente com linfadenopatia ou massa na 
radiografia de tórax, com ou sem sintomas 
constitucionais. 
• No entanto, a apresentação clínica da LNH e LH 
são é variável e podem apresentar sintomas 
inespecíficos. 
• Para se chegar ao diagnóstico de linfoma é 
necessário a biópsia de tecido linfático para 
análise histopatológica.  
• Os LNH caracterizam-se histologicamente por 
uma proliferação de células linfocíticas, que 
apresentam características de malignidade como 
hipercromatismo nuclear, nucléolos evidentes, 
pleomorfismo nuclear e mitoses atípicas. 
• O LH apresenta células muito grandes, 
binucleadas, que podem ter o aspecto de “olho de 
coruja”, sendo chamadas de células de Reed-
Sternberg. As demais células presentes são células 
inflamatórias. 
Maria Vitória de Sousa Santos
LINFONODOS INFLAMATÓRIOS X LINFONODOS 
NEOPLÁSICOS 
Inflamatórios: 
1. Doloridos 
2. Móveis 
3. Mole 
Neoplásico: 
1. Indolores 
2. Fixos 
3. Endurecido 
Maria Vitória de Sousa Santos
ANEMIAS 
• Anemia é definida como a redução da 
concentração de hemoglobina do sangue abaixo 
de 13,5 g/dL em homens adultos e 11,5 g/dL em 
mulheres adultas. 
• Essa diminuição geralmente é acompanhada por 
redução da contagem de eritrócitos e do 
hematócrito, porém esses valores podem ser 
normais em alguns pacientes com níveis baixos 
de hemoglobina. 
• Raramente a anemia é a doença principal, na 
maioria das vezes é uma alteração secundária de 
uma doença de base. Por isso é fundamental além 
de estabelecer o diagnóstico da anemia, buscar 
suas possíveis causas. 
FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA 
• Os eritrócitos originam-se de células tronco 
hematopoiéticas da medula óssea que se dividem 
até formar o reticulócito, precursor da hemácia e 
que já pode ser detectado no sangue periférico. 
• Os reticulócitos duram cerca de 24/48 horas até 
serem convertidos em hemácias sendo o 
hor mônio envo lv ido nes se proces so a 
eritropoetina produzida no rim e fígado que 
estimula a eritropoese a partir do nível de 
oxigênio tecidual. 
A anemia pode ser consequência de três 
mecanismos principais: 
1. Diminuição da sobrevida dos eritrócitos 
(hemorragias agudas/hemólise); 
2. D e f e i t o s n a p r o d u ç ã o m e d u l a r 
(hipoproliferação); 
3. Defeitos na maturação dos eritrócitos 
(eritropoese ineficaz); 
• Na anemia por hemorragias as manifestações 
dependem da velocidade de instalação do 
quadro. Uma hemorragia aguda, como nos 
traumas, pode levar rapidamente ao choque, 
enquanto a hemorragia crônica, comum em 
sangramentos do trato gastrointestinal, pode 
haver uma redução muito significante dos 
eritrócitos sem apresentar sintomas. 
• O aumento dos reticulócitos, como compensação 
medular, não ocor re in ic ia lmente nas 
hemorragias agudas, devido ao curto período 
para proliferação. Diferente da anemia 
hemolítica que está associada a altos índices de 
reticulócitos devido a compensação. 
• A anemia hipoproliferativa pode ser resultado da 
redução da eritropoetina, como ocorre na 
insuficiência renal, pela carência de vitamina 
B12, ferro e ácido fólico, fundamentais para o 
processo de eritropoese, ou devido a doenças 
inflamatórias e neoplásicas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Os sintomas estão associados a redução do 
transporte de oxigênio pelo sangue, alteração do 
vo lu m e s a n g u í n eo t o t a l e a re s p o s t a 
compensatória cardiopulmonar. 
• Quanto mais abrupta a queda nos níveis de 
hemoglobina e/ou volume sanguíneo, mais 
intensos são os sintomas. 
• É o que ocorre nas hemorragias agudas ou crises 
hemolíticas em que os pacientes podem 
apresentar dispneia, palpitação, tontura e fadiga. 
  
• Já nas anemias crônicas, como a ferropriva, o 
paciente pode permanecer assintomático ou 
pouco sintomático, mesmo com baixos níveis de 
hemoglobina. 
• O sinal mais comum das anemias é a palidez, que 
é mais bem detectada nas mucosas da boca, 
conjuntivas e leito ungueal. 
• Também pode ocorrer icterícia e esplenomegalia 
sugerindo anemia hemolítica, a glossite pode 
ocorrer nas anemias carenciais e úlceras de 
pernas são comuns na anemia falciforme. 
Outros sintomas associados a anemias são: 
1. Cefaleia; 
2. Vertigem; 
3. Hipotensão postural; 
4. Fraqueza muscular. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
Existem diversas formas de classificar as anemias. 
A mais comum é segundo critérios morfológicos ou 
fisiopatológicos: 
Classificação morfológica das anemias: 
Maria Vitória de Sousa Santos
Classificação fisiopatológica das anemias: 
1. Anemias por falta de produção: (podem acompanhar 
doença s inflamatór i a s , i n f ecc io sa s e 
neoplásicas). 
- Produção deficiente de glóbulos vermelhos 
por acometimento primário ou secundário 
da medula óssea; 
- Falta de eritropoetina; 
- Carência de ferro, vitamina B12 e ácido 
fólico. 
2. Anemias por excesso de destruição ou regenerativas: 
ocorre nas anemias hemolíticas ou anemias por 
perda de sangue. A hemólise pode ser causada 
por defeitos intrínsecos, como nas anemias 
associadas a alterações hereditárias ou fatores 
extrínsecos, como exposição a toxinas, parasitas 
ou agentes infecciosos. 
TRATAMENTO DA ANEMIA 
O tratamento é muito variado e feito de acordo 
com a causa base da anemia. 
Anemia ferropriva: 
• Sulfato ferroso: 
- Crianças: 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, 
sem ultrapassar 60 mg/dia; 
- Gestantes: 60 a 200 mg/dia de ferro elementar 
associadas a 400 mcg/dia de ácido fólico; 
- Adultos: 120 mg/dia de ferro elementar; 
- Idosos: 15 mg/dia de ferro elementar. 
Anemia megaloblástica: 
Causada pela síntese defeituosa do DNA, levando a 
um atraso da maturação do núcleo em relação ao 
citoplasma. Em geral é causado por deficiência de 
vitamina B12 ou de ácido fólico. 
- Vitamina B12: 1000 mcg, via parenteral, 
durante 4 semanas, seguido de injeções 
mensais; 
- Ácido fólico: 1mg/dia, via oral, durante 1 mês. 
Anemia falciforme: 
Anemia hereditária que cursa com anemia 
hemolítica crônica, vasculopatias, lesões vaso-
oclusivas e lesão aguda de órgãos. 
- Ácido fólico: 1mg/dia; 
- Hidroxiureia: 15-35 mg/kg/dia. Usada para 
prevenção das crises dolorosas; 
- Transplante de medula óssea: único tratamento 
curativo, porém com alta morbimortalidade e 
necessita de um doador compatível. 
Anemia de doença crônica: 
Acomete pacientes com doenças inflamatórias 
crônicas, como tuberculose, doença de Crohn, 
pneumonias e doenças malignas como carcinomas 
e linfomas. O tratamento é feito com o controle da 
doença basal. Eritropoetina pode ser considerada 
em casos graves com anemia intensa. 
- Eritropoetina: dose inicial de 100 U/Kg, via 
subcutânea, dividida em três doses semanais por 
um período de 8 a 12 semanas. Se não houver 
resposta terapêutica esperada, recomenda-se 
aumentar a dose de para 150 U/Kg até 300 U/
Kg.
Maria Vitória de Sousa Santos
SEMIOLOGIA ABDOMINAL 
INSPEÇÃO NA SEMIOLOGIA ABDOMINAL 
Deve ser realizada com o paciente em decúbito 
dorsal com pernas estendidas. São observadas, 
forma, volume e alterações cutâneas do abdome. 
1. Forma: avaliar se há presença de assimetria, 
como pode ocorrer nahepatoesplenomegalia, 
hérnias de parede abdominal, neoplasias e 
obstruções. Globoso (panículo adiposo ou 
líquido ascítico), escavado (emagrecimento ou 
síndrome consuptiva), pendular (gravidez). 
2. Abaulamentos : presença de massas 
abdominais, como neoplasias ou hérnia da 
parede abdominal. 
3. Retrações (depressões): bridas pós-cirúrgicas, 
caquexia. 
4. Circulação colateral: pode ser visível em 
caso de obstrução do sistema venoso porta 
(cabeça de medusa) ou veia cava. 
 
5. Ondas peristálticas: em geral não são 
observadas em indivíduos normais, mas pode 
estar presente quadros obstrutivos. 
6. Lesões cutâneas: sinal de Cullen e sinal de 
Turner, presentes na pancreatite aguda. 
 
AUSCULTA ABDOMINAL 
Deve ser realizada nos quatro quadrantes de forma 
superficial para avaliar os ruídos hidroaéreos. Para 
avaliar alterações do fluxo aórtico (sopros ou 
aneurismas), aprofunda-se o estetoscópio ao longo 
do trajeto da aorta. Principais alterações a serem 
pesquisadas na ausculta: 
- Presença de ruídos hidroaéreos (descrever 
intensidade ++++/IV); 
- Peristaltismo de luta: obstrução; 
- Íleo paralítico: silêncio abdominal; 
- Sopros: sugerem aneurismas e compressões 
arteriais. 
PALPAÇÃO ABDOMINAL 
Palpação superficial: Avaliar sensibilidade, 
integridade anatômica e grau de distensão da 
parede abdominal. Os pacientes com dor 
abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só 
então inicia-se a palpação da área mais distante da 
região dolorosa, deixando esta por último. Deve ser 
feita com uma mão a 45 graus ou duas mãos 
superpostas. 
Pontos dolorosos: 
- Epigástrico: sensível na úlcera péptica em 
atividade; 
- Cístico: situa-se no ângulo formado pelo rebordo 
costal direito com a borda externa do músculo 
reto abdominal. Na interseção da linha hemi 
clavicular com o rebordo costal direito. Deve ser 
palpado em busca do Sinal de Murphy que 
pode estar presente na colecistite aguda. 
• McBurney: união do terço externo com dois 
terços internos da linha que une a espinha 
ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. 
Dor nessa região sugere apendicite aguda. O 
Sinal de Blumberg , dor a descompressão, 
pode ser pesquisado na palpação profunda. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Palpação profunda: Tem como objetivo palpar 
órgãos abdominais em busca de visceromegalias e 
tumorações. 
- Palpação do fígado: o método mais utilizado 
na prática é o de Lemos Torres. Em que o 
examinador com a mão esquerda na região 
lombar direita do paciente. Tenta evidenciar o 
fígado para frente e com a mão direita 
espalmada sobre a parede anterior. Tenta palpar 
a borda hepática anterior durante a inspiração 
profunda. 
Deve ser avaliado a borda hepática, se tem borda 
fina ou romba; regularidade da superfície, 
sensibilidade, consistência, presença de nodulações. 
- Palpação do baço: normalmente não é 
palpável, exceto quando atinge duas ou três 
vezes seu tamanho normal. Para palpá-lo, o 
examinador posiciona-se à direita do paciente e 
com a mão direita em garra tenta sentir o polo 
esplênico inferior durante a inspiração profunda 
próximo ao rebordo costal esquerdo. 
PERCUSSÃO ABDOMINAL 
A partir da percussão é possível identificar presença 
de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. A 
técnica é digito-digital, em que o examinador 
posiciona uma das mãos sobre o abdome e percute 
com o dedo indicador. 
1. Som normal: maciço (baço e fígado), timpânico 
(vísceras ocas); 
2. Percussão normal: macicez hepática no 
hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de 
Traube, timpanismo nas demais regiões. 
3. Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) 
são maciços. 
4. Timpanismo generalizado pode indicar 
obstrução 
Algumas manobras são fundamentais para avaliar o 
paciente com suspeita de ascite, que é o acúmulo de 
líquido na cavidade peritoneal. Essa avaliação 
baseia-se justamente na percussão como veremos 
nas duas principais manobras abaixo: 
- Macicez móvel: Ocorre em casos de ascite de 
médio volume. Quando o paciente está em 
decúbito dorsal o líquido acumula-se na região 
lateral do abdome, revelando timpanismo na 
região anterior, quando o paciente posiciona-se 
em decúbito lateral, o líquido desloca-se para o 
mesmo lado, onde fica maciço e a região acima 
fica timpânica. 
- Semi-círculo de Skoda: Com o paciente em 
decúb i to dor sa l percu te - se a reg i çao 
periumbilical do meio para as extremidades. Em 
casos de ascite, observa-se alteração do 
timpanismo. 
EXAME FÍSICO DO FÍGADO 
1. Inspeção: Condições normais não há 
visualização; 
2. Ausculta: Sem ruídos 
3. Percussão: Faz-se a hepatimetria; Espera-se 
um som maciço. 
4. Palpação: Manobra de Lemos Torres; 
Manobra de Mathieu. 
Palpação 
T é c n i c a d e 
Mathiew: Palpação 
em garra. Posiciona-
se as mãos paralelas 
sobre hipocôndrio D 
e c o m a s 
extremidades dos 
d e d o s fl e t i d o s , 
formando uma garra, 
tenta-se palpar a 
borda hepática. Avaliar superfície, consistência e 
sensibilidade Observar se o paciente sente dor. 
Técnica de Lemos Torres: Posicionar a mão 
esquerda na região lombar D, apoiando as 2 
últimas costelas e fazendo uma tração anterior do 
Maria Vitória de Sousa Santos
fígado. Com a mão direita espalmada, tenta-se 
palpar a borda hepática. Inspiração profunda. 
Borda do fígado desce de encontro à mão do 
examinador. Avaliar sensibilidade, borda, superfície. 
HEPATOMEGALIA NO EXAME FÍSICO  
A maior parte do fígado fica protegida pela caixa 
torácica, o que dificulta a avaliação direta. O 
tamanho e a forma do fígado podem ser estimados 
por percussão e, às vezes, por palpação.  
Percussão 
Começando em um nível abaixo do umbigo no 
quadrante inferior direito (em uma região de 
timpanismo, e não de macicez), percuta suavemente 
para cima em direção ao fígado. Identifique a 
borda inferior da macicez hepática na linha 
hemiclavicular.  Em seguida, identifique a borda 
super ior da mac icez hepát ica na l inha 
hemiclavicular. Começando na linha mamilar, 
percuta de leve, seguindo do som claro atimpânico 
pulmonar para baixo, no sentido da macicez 
hepática. Afaste cuidadosamente a mama feminina, 
para que a percussão possa ser iniciada em uma 
região adequada de som claro atimpânico.  
EXAME FÍSICO DO BAÇO 
Localização: hipocôndrio esquerdo (entre a 9° e 10 
° costela). Etapas do exame físico (sempre a direita 
do paciente): 
1. Inspeção: Condições normais nada a 
visualizar 
2. Ausculta: RHA e sopros 
3. Percussão:Realizada no espaço de Traube 
(entre o rebordo esquerdo do fígado e a linha 
axilar anterior esquerda. Espera-se um som 
timpânico. 
4. Palpação: Não palpável em condições 
normais; ”Em garra” ou manobra de Mathieu 
Cardarelli; Processo bimanual; Posição de 
Schuster. 
P a l p a ç ã o 
b i m a n u a l d o 
Baço: Nesta, com o 
p a c i e n t e e m 
decúbito dorsal, o 
e x a m i n a d o r 
localizado à direita 
d o p a c i e n t e , 
posiciona sua mão 
esquerda na região 
lombar esquerda do 
paciente, de modo a 
promover um rechaço do baço para frente, em 
direção à parede abdominal e, com a sua mão 
direita palpa-se da crista ilíaca esquerda até o 
rebordo costal esquerdo em busca do baço. As 
características da borda do baço devem ser 
observadas. 
Palpação bimanual do Baço na posição de 
Schuster: Técnica utilizada para palpação do 
baço. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral 
direito, com a perna direita estendida e a esquerda 
flexionada sobre a perna direita estando o joelho 
encostado na maca, e a mão esquerda sobre a 
cabeça. O examinador posiciona-se à esquerda do 
paciente. Inicia- se a palpação, com as mãos em 
direção ao rebordo costal esquerdo em encontro ao 
baço. As características da borda do baço devem 
ser observadas. 
Maria Vitória de Sousa Santos
DENGUE 
O QUE É? 
É uma doença infecciosa febril aguda, que pode se 
apresentar de forma benigna ou grave, dependendo 
de alguns fatores, entre eles: o vírus envolvido, 
infecção anterior pelo vírus da dengue e fatores 
individuais como doenças crônicas (diabetes, asma 
brônquica, anemiafalciforme). 
QUAL O MICRORGANISMO ENVOLVIDO? 
O vírus do dengue pertence à família dos flavivírus 
e é classificado no meio científico como um 
arbovírus, os quais são transmitidos pelos mosquitos 
Aedes aegypti. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 
2, 3 e 4. 
QUAIS OS SINTOMAS? 
O doente pode apresentar sintomas como febre, 
dor de cabeça, dores pelo corpo, náuseas ou até 
mesmo não apresentar qualquer sintoma. O 
aparecimento de manchas vermelhas na pele, 
sangramentos (nariz, gengivas), dor abdominal 
intensa e contínua e vômitos persistentes podem 
indicar um sinal de alarme para dengue 
hemorrágica. Esse é um quadro grave que necessita 
de imediata atenção médica, pois pode ser fatal. 
SINAIS DE ALARME 
1. Dor abdominal intensa; 
2. Vômitos persistentes; 
3. Acúmulo de líquidos; 
4. Letargia/irritabilidade; 
5. Hipotensão Postural; 
6. Hepatomegalia > 2cm 
7. Sangramento de mucosa; 
8. Aumento do hematócrito. 
COMO SE TRANSMITE? 
A doença é transmitida pela picada da fêmea do 
mosquito Aedes aegypti. Não há transmissão pelo 
contato direto com um doente ou suas secreções, 
nem por meio de fontes de água ou alimento. 
PROVA DO LAÇO 
Para realizar a prova do laço para avaliação de 
casos suspeitos de dengue, inicialmente é 
necessário: 
1. Verificar a pressão arterial e calcular a média 
da pressão arterial  (MPA): 
2. Após o cálculo da MPA, deve-se insuflar o 
manguito até o valor médio e mantê-lo inflado 
por 5 minutos nos adultos e 3 minutos em 
crianças ou até o surgimento de petéquias;  
3. Desenhar um quadrado de 2,5 x 2,5 cm no 
antebraço (ou usar cartão com área de leitura 
de 2,5 x 2,5 cm) e contar o número de 
petéquias após o tempo indicado. 
4. A prova é considerada positiva se surgirem 20 
ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais 
petéquias em crianças. 
Observação: Se a prova do laço apresentar-se 
positiva antes do tempo preconizado para adultos e 
crianças, ela pode ser interrompida. Deve-se atentar 
para a possibilidade de surgimento de petéquias em 
todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos. 
• A prova do laço deve ser realizada na 
triagem, em todo paciente com suspeita de 
dengue que não apresente sangramento 
espontâneo e deverá ser repetida no 
acompanhamento clínico do paciente apenas 
se previamente negativa. 
• Deve ser considerado como caso suspeito de 
dengue o indivíduo que resida em área onde 
se registram casos de dengue ou que tenha 
viajado nos 14 dias antes do início dos 
sintomas para área com ocorrência de 
transmissão ou presença de Aedes aegypti e 
tenha febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e 
duas ou mais das seguintes manifestações:  
náusea/vômitos; exantema; mialgia/
artralgia; cefale ia/dor retro-orbital ; 
petéquias/prova do laço posit iva; e 
leucopenia. 
• Em crianças a definição consiste em ser 
paciente proveniente de (ou residente em) 
área com transmissão de dengue, com quadro 
febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e 
sem sinais e sintomas indicativos de outra 
doença. 
• A prova do laço positiva tem a função de 
avaliar a presença de sangramento induzido 
e, sempre que positiva, o caso deve ser 
considerado na classificação de dengue no 
grupo de estadiamento B ou superior.  
• Também pode facilitar a diferenciação de 
dengue de outras infecções virais agudas, mas 
um teste negativo não exclui a infecção.
Maria Vitória de Sousa Santos
HANSENÍASE 
O QUE É?  
A hanseníase é uma doença crônica, causada pela 
bactéria  Mycobacterium leprae, que pode afetar 
qualquer pessoa. Caracteriza-se por alteração, 
diminuição ou perda da sensibilidade térmica, 
dolorosa, tátil e força muscular, principalmente em 
mãos, braços, pés, pernas e olhos e pode gerar 
incapacidades permanentes. Diagnosticar cedo é o 
elemento mais importante para evitar transmissão, 
complicações e deficiências.  
DIAGNÓSTICO 
A clínica é soberana. O exame de laboratório mais 
utilizado para auxiliar no diagnóstico é a 
baciloscopia, que pode ser negativa nas fases iniciais 
da doença, por isso, resultados negativos não 
excluem o diagnóstico, que deve se basear 
pr inc ipa lmente nos s in tomas c l ín icos e 
epidemiologia. Outros testes podem ser utilizados, a 
exemplo do histopatológico e teste de Mitsuda. 
Teste de mitsuda 
• A maioria da população tem imunidade celular 
(IMC), resistência específica contra o BH, que 
pode ser avaliada pelo teste de Mitsuda-Hayashi: 
injeção intradérmica de suspensão de bacilos 
mortos pelo calor. 
• Quando positivo, indica certo grau de resistência 
à infecção. 
• As respostas imunecelulares do doente podem 
expressar-se em diferentes manifestações clínico-
patológicas, espectrais e polares, demonstradas 
pela resposta à injeção do antígeno de Mitsuda, 
que varia entre o polo de maior resistência – 
Mitsuda positivo +++ (doente paucibacilar, com 
poucos ou ausência de bacilos e não contagiantes) 
– ao polo de anergia ao bacilo – Mitsuda 
negativo (doente multibacilar, com inúmeros 
bacilos e, portanto, contagiantes). 
TRANSMISSÃO 
O Mycobacterium leprae é transmitido por meio de 
gotículas de saliva eliminadas na fala, tosse e 
espirro, em contatos próximos e frequentes com 
doentes que ainda não iniciaram tratamento e estão 
em fases adiantadas da doença. Por isso todas as 
pessoas que convivem ou conviveram com o doente 
devem ser examinadas.  
SINTOMAS 
Os nervos dos membros inferiores, superiores e face 
vão sendo lentamente comprometidos, por isso as 
alterações podem passar despercebidas, muitas 
vezes só são detectadas quando já estão avançadas: 
1. Manchas com perda ou alteração de 
sensibilidade para calor, dor ou tato: 
2. Formigamentos, agulhadas, câimbras ou 
dormência em membros inferiores ou 
superiores; 
3. Diminuição da força muscular, dificuldade para 
pegar ou segurar objetos, ou manter calçados 
abertos nos pés; 
4. Nervos engrossados e doloridos, feridas difíceis 
de curar, principalmente em pés e mãos; 
5. Áreas da pele muito ressecadas, que não suam, 
com queda de pelos, (especialmente nas 
sobrancelhas), caroços pelo corpo; 
6. Coceira ou irritação nos olhos; 
7. Entupimento, sangramento ou ferida no nariz. 
CLASSIFICAÇÃO 
HANSENÍASE INDETERMINADA 
1. P e l e - M á c u l a s 
h i p o c r ô m i c a s c o m 
d i s t ú r b i o d e 
sensibilidade, ou áreas 
circunscritas de pele 
com aspecto normal e 
c o m d i s t ú r b i o d e 
sensibilidade, podendo 
ser acompanhadas de 
alopécia e/ou anidrose. 
2. Nervos - Não há deformidades. 
3. Baciloscopia - Negativa. 
4. Teste de Mitsuda - Negativo ou positivo. 
HANSENÍASE TUBERCULÓIDE 
1. Pele - Lesões eritematosas (até cinco lesões), 
Hiper ou hipo, lesões bem delimitadas, 
Maria Vitória de Sousa Santos
hipohidrose/anidrose (ausência de suor), 
alopécia (ausência de pelos). 
2. Nervos - Comprometimento 
3. Baciloscopia - Negativa. 
4. Teste de Mitsuda - Positivo. 
HANSENÍASE DIMORFA 
1. Pele - Lesões faveolares, 
eritematopigmentares de 
tonalidade ferruginosa ou 
pardacenta, apresentando 
alterações de sensibilidade, 
placas delimitadas ao lado 
de infiltração difusa e 
nódulos. 
2. Nervos - Comprometimento 
3. Baciloscopia - Positiva 
4. Teste de Mitsuda - Negativo 
HANSENÍASE VIRCHOWIANA 
1. Pele - máculas amplas e difusamente 
disseminadas, mal definidas, discretamente 
hipocrômicas ou eritematosas. Pele em casca de 
laranja. Lesões como ausência de pelos. 
Doença sistêmica: mucosas, linfonodos, 
testículos, olhos, rins e fígado 
2. Nervos - Comprometimento 
3. Baciloscopia - Positiva 
4. Teste de Mitsuda - Negativo 
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE 
Estensiômetro (monofilamento Semmes-Weinstein 
10g): serve para avaliar e monitorar o grau de 
sensibilidade cutânea à percepção de forças 
aplicadas como estímulos aos nervos sensíveis ao 
toque leve e à pressão. 
1. Sensibilidade térmica: algodão seco e 
umedecido com álcool. 
2. Sensibilidade dolorosa: Agulha, abaixador 
de língua. 
3. Sensibilidade tátil: fina mecha de algodão 
seco, fio dental.
Maria Vitória de Sousa Santos
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35)CASOS CLÍNICOS P/ OSCE (ADULTO) 
CASO 1 
Um paciente homem de 55 anos refere episódios de 
tontura e dor de cabeça que tiveram início há cerca 
de 2 anos. As tonturas ocorrem sempre pela manhã, 
quando ele se levanta da cama. Paciente apresenta 
histórico familiar de hipertensão, tendo seu pai 
falecido de IAM. Realize a aferição de PA (considerar 
que o valor aferido foi de 165x110mmHg) e 
classifique-a. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas (cefaleia, tontura, 
epistaxe, rubor facial...) 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Questionar sobre (bexiga cheia, exercício 
nos últimos 60min, alimentação, fumou nos 
últimos 30min, certificar-se de que as pernas 
estão descruzadas). 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
OBS: 
-Lembrar que não se dá diagnóstico de HAS com 
apenas uma aferição. 
POSSIBILIDADES: 
• O comando solicita que você peça exames 
complementares, dado a PA elevada. Quais 
os exames? 
-Triglicerídeos, glicemia, EAS, potássio sérico, 
creatinina e ureia, ECG convencional, albumina. 
• Caso o comando exija um retorno sobre 
mudança de estilo de vida (MEV), quais 
você indicaria? 
-Orientar sobre a importância da redução do teor de 
sal nos alimentos, prática de exercícios físicos, perda 
de peso (se sobrepeso), cessação de 
tabagismo/alcoolismo etc. 
TEMA: Hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
Resposta: Hipertensão estágio 3 (POSSÍVEL!!!!) 
 
CASO 2 
Paciente homem, 68 anos, tabagista, com história 
prévia de HAS e DM em tratamento, chega ao 
consultório queixando-se de dispneia aos esforços 
moderados, que piora em decúbito dorsal e chega a 
acordar o paciente durante a noite subitamente. O 
paciente afirma que o quadro se iniciou 
insidiosamente há mais de 6 meses e vem piorando 
progressivamente. Associado à dispneia, o paciente 
refere tosse seca que iniciou junto com o quadro. 
Realize o exame físico (inspeção, palpação, percussão e 
ausculta) e diga o possível diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
7. Realizar o exame 
8. Higienizar as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
CONGESTIVA 
• Achados do EF 
-Inspeção: edema dos MMII (bilateral), turgência 
jugular, ascite, ictus cordis propulsivo. 
-Palpação: edema de MMII, ascite, ictus cordis 
aumentado e desviado à esquerda, visceromegalias 
(congestão sistêmica). 
-Percussão: macicez/submacicez (se derrame 
pleural e edema de pulmão), hepatimetria. 
-Ausculta: redução de MV (se derrame pleural), 
presença de B3. 
CASO 3 
Paciente homem, 53 anos, em pós-operatório de 
cirurgia para colocação de prótese em quadril, 
evoluiu com dor em região posterior da panturrilha 
direita, que vai da altura do joelho à metade inferior 
da panturrilha. Refere que a panturrilha direita se 
apresenta edemaciada. Realize as manobras adequadas 
e diga qual o possível diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas (edema, eritema, 
aumento de temperatura, dor, fatores de 
melhora e piora etc.) 
5. Questionar sobre fatores de risco (idade, 
cirurgias pélvicas, imobilização, tabagismo 
etc.) 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35) 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
OBS: 
-Não fechar diagnóstico. 
-Exames complementares são necessários a depender 
do risco (Escore de Wells). 
• D-dímero 
• Eco Doppler 
 
CASO 4 
Idoso de 72 anos trazido ao PS com queixa de dor no 
peito seguida de desmaio quando ajudava a esposa a 
arrastar um armário, há 1 hora. Nos últimos 3 meses, 
teve várias vezes sensação de desmaio com tonturas 
e escurecimento da vista quando faz esforço, o que o 
obriga a se sentar, havendo melhora. Antecedente 
pessoal: HAS, em uso de captopril 75mg/dia, PA 
140x82, FC=96bpm, sopro em foco aórtico com 
irradiação para a região cervical direita. Realize a 
ausculta cardíaca e verbalize a principal hipótese 
diagnóstica. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas (tríade de 
estenose aórtica: dispneia, angina e síncope 
aos esforços) 
5. Questionar sobre uso de medicamentos 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: SOPROS E VALVOPATIAS 
Resposta: 
• Diagnóstico: estenose aórtica calcificada. 
• Tríade: dispneia, angina e síncope aos 
esforços. 
 
CASO 5 
LAJ, sexo masculino, 42 anos, com queixa principal 
de cansaço e falta de ar há aproximadamente 2 
meses. História da moléstia atual: O paciente refere 
início de dispneia há mais ou menos 2 meses, 
inicialmente aos esforços e posteriormente em 
repouso. Refere também tosse seca, sudorese 
(principalmente à noite) e perda ponderal não 
mensurada há 1 mês; e episódios de vômitos após 
ingesta alimentar há mais ou menos 2 semanas. Nega 
febre, dor torácica, hemoptise, diarreia. Realize 
ausculta pulmonar e verbalize o possível diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas (início, fatores de 
melhora e piora etc.) 
5. Questionar sobre contato com pessoas com 
diagnóstico de TB e condições 
socioeconômicas 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: TUBERCULOSE 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35) 
Resposta: 
• À ausculta: estertores. 
• Hipótese diagnóstica: Tuberculose. 
• Exame para confirmação: baciloscopia, RX, 
TRM-TB. 
OBS: 
-Quadro clínico compatível + baciloscopia positiva= fecha 
diagnóstico. 
-Sintomático respiratório: tosse> 3 semanas. 
CASO 6 
Paciente, 45 anos, sexo masculino, branco, 
longilíneo, chega à unidade com queixa de dor 
torácica ipsilateral, taquipneia, dispneia e tosse seca. 
Foi solicitado RX de tórax, trazido pelo paciente no 
dia da consulta. Com base no achado radiológico, realize 
o exame físico completo comentando sobre os achados da 
patologia encontrada e verbalize o diagnóstico. 
 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas 
5. Questionar a existência de outras doenças 
pulmonares preexistentes 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: PNEUMOTÓRAX 
Resposta: 
• À inspeção: taquipneia, redução da 
expansibilidade torácica e sinais de 
desconforto respiratório. 
• À palpação: diminuição da expansibilidade 
torácica e redução do FTV. 
• À percussão: som timpânico/sonoridadepulmonar aumentada. 
• À ausculta: MV diminuído ou abolido. 
CASO 7 
Um paciente do sexo masculino, 48 anos, branco, 
comparece ao consultório médico com queixas de 
um caroço no pescoço observado há 4 semanas, 
indolor, associado a sudorese noturna, episódios de 
febre e perda de peso (20 kg em 6 semanas). Realize a 
palpação de linfonodos e verbalize o possível diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool 
7. Realizar o exame 
8. Higienizar as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: LINFOMA 
Resposta: 
• Linfonodos com sinais de malignidade: 
endurecidos, indolores, imóveis, de formato 
irregular, maior que 2cm. 
• Provável diagnóstico: Linfoma. 
CASO 8 
Paciente A.R.S sexo masculino, 37 anos ensino 
fundamental incompleto, casado, agricultor, natural 
e procedente de Belém do Pará. QP: Febre há 30 dias. 
HDA: O paciente refere episódios de febre (não 
mensurada) há 30 dias relata que nas primeiras 2 
semanas a febre era diária, seguida de calafrios. Após 
esse período, a febre apresentou uma periodicidade 
de 48h, com início abrupto de intenso calafrios 
seguidos de período de intenso calor e por fim, 
sudorese intensa. Relata ainda aumento do volume 
abdominal, seguido de episódios de náuseas e, por 
vezes, vômitos. Realize a palpação hepática e indique se 
o fígado está ou não aumentado, sugerindo um provável 
diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas 
5. Questionar a ida a regiões endêmicas de 
Malária 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35) 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: EXAME ABDOMINAL 
Resposta: 
• Hipótese diagnóstica: Malária (tríade: febre, 
sudorese, calafrios). 
• À palpação: hepatomegalia. 
• Manobras: 
 
 
 
CASO 9 
No mês de janeiro, uma criança foi admitida no PS 
do Hospital com febre e dores de cabeça. No mesmo 
mês, houve um retorno da paciente para apresentar 
um hemograma e no EF a menina apresentou; massa 
palpável no hipocôndrio esquerdo. Realize a palpação 
do baço e sinalize se ele está ou não aumentado. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
7. Realizar o exame 
8. Higienizar as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: EXAME ABDOMINAL 
Resposta: 
• À palpação: esplenomegalia. 
• 
 
 
 
CASO 10 
Mulher, 30anos, primigesta, branca, procura 
atendimento médico por apresentar mancha 
hipocrômica na coxa direita com diminuição da 
sensibilidade ao frio, anidrose e alopecia. Realize os 
testes de sensibilidade na região referida e verbalize a 
principal hipótese diagnóstica. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e 
data de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
7. Realizar o exame 
8. Higienizar as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: HANSENÍASE 
Resposta: 
 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35) 
 
 
 
 
OSCE da turma MED 35:
1- Criança com sintomas de pericardite. 
Realizar a ausculta nos 5 focos cardíacos, 
verbalizando-os, além de relatar o tipo 
de som ouvido (atrito pericárdico).
2- Criança com sintomas de asma. 
Realizar a ausculta pulmonar e 
verbalizar o som auscultado (sibilo), além 
da suposta hipótese diagnóstica.
3- Paciente, adulto, com diagnóstico de 
prolapso da valva mitral. Realizar a 
manobra que aumente a intensidade do 
sopro, verbalizando-a (Manobra de 
pachon- decúbito lateral esquerdo- 
Manobra de Handrip).
4- Paciente com Linfonodos aumentados. 
Realizar a palpação de Linfonodos 
cervicais verbalizando cada cadeia 
(facial, pré-auricular, retro-auricular, 
occipital, submandibular, 
submentoniano, cervical anterior, 
cervical posterior).
5- Realizar aferição de PA, verbalizando 
a técnica correta.