Tromboembolismo pulmonar - tep

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Tromboembolismo pulmonar - tep
Alunos: 
José Venâncio Queiroz
Victor Rodrigues
Laryssa Mickely
Preceptor: Dr. Igor Paiva
definição
TROMBOEMBOLISMO VENOSO = TEP + TVP
Obstrução de um ou mais ramos da artéria pulmonar 
epidemiologia
Terceira síndrome cardiovascular aguda (perde para AVC e IAM)
Principal causa de morte evitável
39 - 115 / 100 000 pessoas
Homens > Mulheres
Fatores de risco
- Trombofilia 
- Tabagismo 
- Imobilização 
- Câncer 
- Pós - operatório
A maior parte dos TEP são originadas de TVP proximais de membros inferiores. Atingem as câmaras
direitas via ascendente (veia cava inferior) e, após, valva tricúspide - pulmonar e se alojam em uma das bifurcações da artéria pulmonar. 
Unidade alveolar adequadamente ventilada, entretanto, com fluxo sanguíneo reduzido pela presença de um trombo
Corte histológico corado por hematoxilina-eosina, que evidencia a presença de um trombo
intra arterial, compatível com TEP. Adaptado, Shutterstock.
Cascata de eventos fisiopatológicos que levam à instabilidade hemodinâmica e óbito no paciente
portador de TEP agudo, denominada "espiral da morte". Adaptado, ESC 2019.
Definição de Instabilidade Hemodinâmica no paciente com suspeita ou diagnóstico de TEP. Adaptado, ESC 2019.
clínica
Evento cardiorrespiratório súbito: 
 SINAIS: 
Taquipneia (54%)
Taquicardia (24%)
Estertores (18%)
SINTOMAS: 
Dispneia (73%) 
Dor pleurítica (44%)
Dor nas pernas (44%)
diagnostico
NÃO SE DIAGNOSTICA TEP, SE NÃO PENSAR EM TEP!
SUSPEITA DE TEP:
DISPNEIA
TOSSE
HEMOPTISE
DOR TORACICA DO TIPO PLEURÍTICA
SINCOPE
CHICOTE DE WELLS
Câncer – 1 ponto
Hemoptise – 1 ponto
Imobilização – 1,5 pontos
Clínica de TVP – 3 pontos
Outro descartado – 3 pontos
Taquicardia – 1,5 pontos
Episódio prévio - 1,5 pontos
CRITERIOS DE PERC, PARA EXCLUSÃO DE TEP
(wellsIndisponível em diversos centros. 
 ANTICOAGULANTE VIA ORAL
 NOACs
Inibidores diretos do fato Xa: apixabana, edoxabana, rivoxabana;
Usar sempre que elegibilidade;
Não usar em gestantes, lactantes, portador de síndrome do anticorpo antifosfolipe (SAAF) e DRC;
Não requerem monitorização da terapêutica  Não precisa dosar INR com certa frequência.
 ANTICOAGULANTE VIA ORAL
 AVK 
Complicações: sangramento e, raramente, necrose subcutânea;
Antagonista: vitamina K;
INR alvo 2,0-3,0;
Concomitante com HBPM ou HNF por pelo menos 5 dias e alta após 2 dias de INR alvo; 
Se for com HBPM, pode iniciar no D0, se for HNF, não pode
Se dor concomitante com HNF: Inicio varfarina só depois que eu atingir TTPa alvo.
TROMBOLÍTICO (FIBRINÓLISE)
Ativam o plasminogênio para formar a plasmina, que acelera a lise dos trombos; 
Melhora da obstrução arterial pulmonar, pressão da artéria pulmonar e resistência vascular pulmonar; 
Redução da dilatação do VD ao ecocardiograma; 
Menstruação e antiagregação plaquetária não contraindica o tratamento; 
Sangrou? Se quantidade menor, manter. Se maior, interromper tratamento imediatamente, administra 10 unidades de crioprecipitado associado ou não a plasma fresco congelado e considerar sulfato de protamina; 
O anticoagulante de escolha é o HNF.
 Filtro da veia cava inferior 
Contraindicação a anticoagulação;
TEP recorrente à despeito da anticoagulação terapêutica; 
Risco de sangramento inaceitavelmente alto.
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Caso clínico
Nome: João da Silva
Idade: 58 anos
Profissão: Engenheiro Civil
QP: 
Falta de ar do nada com uma dor torácica há 2 horas.
HDA: 
Paciente comparece a UPA, previamente hígido, com dispneia intensa e súbita, associada a dor torácica pleurítica, descrita como uma pontada que piora com a respiração profunda ou quando tosse. A dor localiza-se na região posterior do tórax, irradiando para o ombro direito. Relata também palpitações, sensação de ansiedade e vertigem. Nega histórico de febre, hemoptise e demais queixas 
HPP: 
- Hipertensão arterial sistêmica há 15 anos 
- Histórico de cirurgia ortopédica no joelho direito há 3 semanas.
 
MUC: 
- Enalapril 20 mg/dia.
 
HF:
- Mãe falecida aos 65 anos por acidente vascular cerebral (AVC).
- Pai com histórico de infarto do miocárdio aos 60 anos, falecido aos 70 anos por insuficiência cardíaca.
 
HV:
Ex-tabagista, cessou o tabagismo há 10 anos após 20 anos de consumo (20 maços-ano).
Etilista social
Ingesta hídrica: 1L/dia
Alimentação balanceada em carboidratos, proteínas, verduras e frutas. 
Exame Físico:
- REG, LOTE
- PA 85/60 mmHg - FC 110 bpm - FR 26 ipm - SpO2 90% em ar ambiente - T 36,5°C.
- ⁠Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular presente, mas diminuído em bases pulmonares. Sem estertores ou sibilos.
- Ausculta cardíaca: RCR, 2T, sem sopros audíveis, taquicárdico.
- Abdome: Indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.
- ⁠Extremidades: Leve edema em membro inferior direito, sinais de Homans e empastamento positivo.
 
Exames Complementares:
- Eletrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal, desvio do eixo para a direita, padrão S1Q3T3.
- Raio-X de Tórax: Sem alterações significativas, apenas elevação do hemidiafragma direito.
- Dímero-D: Aumentado (3.500 ng/mL).
- Tomografia Computadorizada de Tórax com Angiografia (Angio-TC): Presença de trombo na artéria pulmonar direita e em ramos segmentares.
- Gasometria Arterial: PaO2 60 mmHg, PaCO2 32 mmHg, pH 7,45.
Os principais indícios de TEP no caso:
Dispneia súbita
Dor torácica pleurítica, com piora a respiração profunda.
Taquicardia (FC 110 bpm)
Hipotensão (PA 85/60 mmHg): Queda na pressão arterial, sugerindo instabilidade hemodinâmica.
Edema unilateral em membro inferior: Sinal de trombose venosa profunda, que pode preceder o TEP.
Saturação de oxigênio baixa (SpO2 90%): Que indica comprometimento na oxigenação devido à obstrução pulmonar, hipoxemia leve. 
Eletro: taquicardia sinusal (padrão S1Q3T3)  Onda negativa S em DI, onda negativa Q em DIII e T invertida em DIII
Diagnóstico:
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) de alto risco, com instabilidade hemodinâmica.
 
Conduta:
- Início imediato com heparina não fracionada intravenosa.
- Inicio oxigenoterapia, com máscara 50% para manter SpO2 > 92%.
- Administro cristaloides para tentar melhorar a pressão arterial e estabilizar o paciente, com soro fisiológico ou ringer lactato 
- Inicio alteplase 100mg em infusão continua durante 2 horas, devido à instabilidade hemodinâmica (hipotensão)
- Fazer monitorização contínua: ECG, sinais vitais e saturação de oxigênio, além de controles de coagulação para ajuste da anticoagulação.
Evolução do paciente: 
Após a administração do trombolítico e de medidas de suporte, o paciente apresentou melhora da pressão arterial, atingindo PA de 105/70 mmHg, e redução da dispneia. A taquicardia persistiu, mas foi menos pronunciada (FC 95 bpm). A anticoagulação foi mantida, e a avaliação cardiológica e de coagulação foi realizada para o manejo a longo prazo. Após estabilização e 5 dias de anticoagulação com heparina, João foi transferido para anticoagulação oral com warfarina, com monitoramento do INR (meta entre 2 e 3). Ele foi orientado a seguir com a anticoagulação por pelo menos 6 meses.
OBRIGADO!
Como dizia minha ex: acabou!
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