Crescimento normal da criança

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CRESCIMENTO NORMAL 
—> Fases do Crescimento Normal : distintas porem congruentes
1. Pré-natal 
2. Lactância 
3. Segunda infância 
4. Adolescência 
* A detecção precoce de desvio da velocidade de crescimento normal é crucial para a avaliação 
e o diagnostico imediatos da criança com anormalidade do crescimento.
* Após o nascimento a taxa de crescimento é simultaneamente a mais rápida e a que diminui 
mais rapidamente em toda a experiencia de crescimento da criança, alcançando cerca de 25cm 
por ano e, então declinando para cerca de 15 cm por ano durante os primeiros 2 anos de vida 
==> Essa rápida redução da taxa de crescimento coincide com a diminuição da produção de 
esteroides sexuais após o nascimento e a influência dos efeitos do IGF responsivos à nutrição 
para dependência principal do GH.
* A taxa de crescimento continua a desacelerar constantemente até 4 anos de idade, quando 
normalmente a criança passa para a fase da segunda infância, caracterizada por uma taxa de 
crescimento média de 5 a 6 cm por ano. 
* A adolescência caracteriza-se pelo retorno do crescimento rápido, com taxas de crescimento 
máximas de até 15 cm por ano.
==> o estirão de crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que nos meninos, porém 
estes ficarão em média 13 cm mais altos antes da fusão das placas de crescimento epifisárias.
* A estatura final média maior dos meninos é um resultado desse tempo mais longo na fase pré-
puberal, o que permite período estendido de crescimento antes da fusão das placas epifisárias.
* A faixa relativamente larga do início da puberdade normal (cerca de 9,5 a 14 anos para 
meninos, 7,5 a 13 anos para meninas) pode fazer com que a criança de crescimento tardio 
mostre percentis decrescentes em relação aos seus pares, que estão entrando na fase de 
crescimento acelerado da puberdade.
—> Medição :
* Gráfico de Crescimento : o cálculo e registro da velocidade de crescimento para idade em 
gráficos de referência (www.cdc. gov/growthcharts) permitem a comparação do crescimento a 
curto prazo com padrões normais.
==> Os gráficos de crescimento sempre devem ser seleciona-dos com base no sexo, para 
registro do comprimento ou da estatura, e, se relevante, na síndrome presente.
==> Os gráficos da estatura e do comprimento para idade incluem dados de crianças de 2 a 3 
anos.
* CURVA DE CRESCIMENTO : O crescimento é avaliado por comparação a uma curva de 
referência, utilizando-se percentil ou escore-Z. O diagnóstico é baseado na inclinação da curva 
(ascendente, descendente, paralelo), o que indica a velocidade de crescimento. Valores para o 
crescimento normal estão entre os percentis 3 e 97 ou entre - 2 Z e 2 Z.
* VELOCIDADE DE CRESCIMENTO : Altura ganha em determinado intervalo de tempo. Melhor 
parâmetro para detectar crescimento adequado ou não. O cálculo é feito com o tempo 
decimalizado: três meses equivale a um quarto do ano (0,25). No período pré-puberal, a 
velocidade de crescimento é de 5-7cm/ano. Durante a puberdade a velocidade de crescimento 
aumenta, atingindo um pico médio de 9cm/ano para a menina e 10cm/ano para o menino.
VC (cm/ano) = altura atual — altura anterior
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 Diferença entre 2 medidas
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* ALVO PARENTAL/ CANAL FAMILIAR : Relativiza a altura da criança à altura dos pais. O 
intervalo de altura determinado indica que 95% dos filhos do casal devem ter a altura na idade 
adulta entre os valores encontrados.
—> Maturação do Esqueleto :
* Essa avaliação fornece informações sobre a contribuição de um ritmo lento ou acelerado de 
crescimento no padrão de crescimento da criança.
* Influência hormonal : GH, IGF-1, tiroxina e hormônios sexuais
==> O estrogênio (produzido a partir dos androgênios por meio da enzima aromatase) controla a 
época de ocorrência do estirão do crescimento, a conversão dos condrócitos proliferadores em 
hipertróficos porém senescentes na placa de crescimento (e portanto o progresso para o 
fechamento e acréscimo de massa óssea)
* Idade Óssea : A maturação do esqueleto está sob a influência de fatores genético-
constitucionais, hormonais, nutricionais, socioeconômicos, climáticos, sazonais e bioquímico-
farmacológicos. Essa maturação ocorre por meio da mineralização progressiva dos núcleos dos 
ossos curtos e das epífises dos ossos longos. Nos ossos longos, a cartilagem de conjugação 
determina o crescimento progressivo rumo à dimensão e forma finais. Assim, a parada do 
crescimento ósseo coincide com a ossificação completa dessa cartilagem.
=> Para avaliar a maturação biológica deve-se verificar se uma criança tem um ritmo de
crescimento mais rápido (maturador rápido) ou mais lento (maturador lento), o que é
determinado pela maturidade esquelética ou idade óssea. 
=> radiografia da mão e do punho esquerdos obtidas após o período neonatal. Compara-se a IO 
com a idade cronológica do paciente para obter um indicador do ritmo de crescimento, potencial 
de crescimento remanescente e (por intermédio de dados de referência normativos ± DP) 
detecção de atraso ou avanço estatisticamente anormal.
OBS : como a mão não contribui para a estatura, sua acurácia na predição do potencial de 
crescimento pode ser limitada.
=> 2 métodos para avaliar a IO :
1. Greulich-Pyle: consiste em um atlas com fotos de radiografias da mão e punho, com o qual o 
profissional compara a do seu cliente e atribui a idade óssea. Esse método é mais usado para 
triagem.
2. TW2: consiste em um sistema de pontuação, em que 20 ossos da mão e punho esquerdos 
são avaliados e atribuídos uma letra que indica estágio maturacional, o qual recebe uma 
pontuação, e a soma total leva a um número que é verificado em uma tabela, sendo atribuída 
a idade óssea. Esse método é mais preciso. Na clínica, determina-se o número de desvios 
padrão de idade óssea em relação a idade cronológica, aceitando-se dois desvios padrão, 
para mais ou menos, para considerar, respectivamente, atraso ou adiantamento da idade 
óssea.
Meninos : altura da mãe + (altura do pai + 13cm)
 —————————————————-
 2
Fazer o registro no gráfico e acrescentar 10 cm 
acima e 10cm abaixo 
Meninas : altura da mãe + (altura do pai - 13cm)
 —————————————————
 2
Fazer o registro no gráfico e acrescentar 9 cm 
acima e 9 cm abaixo
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=> Fatores que afetam a IO: atraso (doenças crônicas, desnutrição, deficiência de GH, 
hipotireoidismo) e avanço (obesidade, hipertireoidismo, uso de hormônios sexuais).
—> Predição da Estatura Adulta e Alvo Genético dos Pais : alvo parental
* O grau de maturação do esqueleto pode ser empregado para dizer o potencial da estatura.
* Todos os métodos criados para a predição da estatura adulta tem em comum : todos se 
baseiam na premissa de que o atraso na IO em relação à idade cronológica é proporcional ao 
potencial de crescimento remanescente.
==> Para cada um dos métodos, à medida que a IO avança, a predição da estatura adulta se 
torna mais acurada.
* Método mais usado —> criado por Bayley e Pinneau e baseia-se no Radiographic Atlas of 
Skeletal Development de Greulich e Pyle —> PEA
==> O cálculo leva em conta a IO, a idade cronológica e a estatura atual e introduz uma 
ponderação semiquantitativa para a idade cronológica 
==> A PEA é usada juntamente com o alvo genético da estatura média dos pais (EMP), o qual 
leva em conta fatores genéticos familiares no potencial de crescimento e na estatura.
OBS : O cálculo da EMP é a média da estatura da mãe e do pai ajustada para a diferença média 
de estatura de 13 cm entre os sexos. Assim, no cálculo do alvo genético de paciente do sexo 
feminino, subtraem-se 13 cm da estatura do pai antes de calcular a média com a estatura da 
mãe. Na avaliação do menino, somam-se 13 cm à estatura da mãe antes de calcular a média da 
estatura dos pais.
OBS 2 : A EMPtambém é útil para definir se a trajetória atual e prevista do crescimento de uma 
criança difere do esperado; isto é, disparidade significativa entre o percentil de crescimento da 
criança (i. e., ± 10 cm) e o percentil da EMP deve suscitar investigação adicional (que mais 
frequentemente revelará atraso ou antecipação constitucional do crescimento e 
desenvolvimento), ainda que a criança esteja dentro da faixa de percentis normais.
OBS 3 : Embora o crescimento de uma criança possa ser influenciado de maneira 
desproporcional pelo padrão de um dos pais, a reavaliação estatística das médias populacionais 
mostra que a estatura final da prole tende a regredir para a média. Se isso não for levado em 
conta, a EMP menor calculada pode ser usada indevidamente para explicar a baixa estatura de 
uma criança.
—> Regulação Endócrina : 
* Durante a Vida Fetal : o GH é secretado prontamente, mas parece relativamente pouco 
importante para o crescimento fetal em comparação com os efeitos da nutrição, da insulina e 
das influências do IGF independentes do GH. 
* ==> O papel importante da insulina no crescimento fetal é enfatizado pelos estados de excesso 
de insulina (p. ex., hiperglicemia materna levando a hiperinsulinemia fetal) que induzem 
hipercrescimento, enquanto a deficiência de insulina (p. ex., agenesia pancreática) ou 
resistência a ela (p. ex., leprechaunismo) provoca restrição do crescimento.
* Primeiros Meses da Lactância : a adequação nutricional continua a exercer forte influência sobre 
o crescimento linear, de modo que a deficiência de GH infantil nem sempre se manifesta como 
atraso do crescimento nessa idade.
==> O hormônio tireóideo é um dos principais fatores para o crescimento pós- natal, porém, a 
exemplo do GH, tem relativamente pouca importância no crescimento do feto. Por outro lado, o 
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hipotireoidismo pós-natal pode causar atraso profundo do crescimento e virtual parada da 
maturação óssea.
==> Além de ter efeitos diretos sobre a cartilagem epifisária, os hormônios tireóideos parecem ser 
essenciais à secreção normal de GH.
* Na Segunda Infância : regulado principalmente pela nutrição, GH e hormônio tireóideo.
* Na Adolescência : regulado tanto por estrogênio e androgênios quanto por nutrição, GH e 
hormônio tireóideo. 
==> Os esteroides gonadais produzem um estirão de crescimento em parte pela promoção da 
secreção de GH (via aromatização da testosterona em estrogênio no SNC), e também por 
estimulação da produção de IGF-1 e proliferação de condrócitos na placa de crescimento 
diretamente.
OBS : Ademais, aumentos associados à puberdade dos níveis séricos de insulina podem 
contribuir de maneira independente para a taxa de crescimento linear puberal mais alta. No 
entanto, sem GH o adolescente não terá um surto de crescimento puberal normal.
* Durante o fim da adolescência e a idade adulta : o GH continua a ter efeitos metabólicos 
relevantes.
1. estimulação da remodelagem óssea com aumento final da massa óssea.
2. estimulação da lipólise e utilização de gordura para dispêndio de energia.
3. crescimento e preservação da massa tecidual magra e função muscular.
4. facilitação do metabolismo lipídico normal
* durante a adolescência as mulheres tem níveis mais altos de GH que homens.
* Adultos : continuam a secretar pulsos de GH, mas a amplitude diminui com a idade, 
retornando a um padrão mais típico da criança pré-púbere no início da idade adulta, seguido 
por declínio gradual porém constante com o envelhecimento.
—> Hormônios :
GH (hormônio do crescimento) 
• Produzido pela hipófise anterior.
• Estimula o crescimento do esqueleto promovendo o crescimento linear da cartilagem, porém, 
sem a ocorrência de aumento da maturação epifisária.
• Estimula o crescimento dos neurônios via IGF (insulina growth factor).
• Estimula o metabolismo de lipídios e carboidratos.
• Estimula a produção dos IGF.
• A síntese e secreção de GH ocorrem no lobo anterior da hipófise começam com a estimulação 
pelo hormônio de liberação de hormônio do crescimento (GHRH)
Hormônios Tireóideos 
• Aceleram a idade óssea e preparam o tecido ósseo para a ação do GH
• Estimulam o RNA, a síntese proteica, a proliferação celular e a atividade dos IGF.
• Regulam a síntese de secreção de GH na hipófise.
• Estimulam a produção de calorias : T3 aumenta a respiração celular atuando sobre as 
mitocôndrias, o que resulta em aumento da capacidade de formação de ATP..
• Estimulam o metabolismo de carboidratos, lipídios e vitaminas.
Insulina 
• Em vida intrauterina, tem sido considerada hormônio de crescimento por excelência.
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Andrógenos 
• Tanto de origem adrenal, quanto os de gonadal, são fatores determinantes no crescimento e na 
maturação óssea acelerados.
• Ha evidencias de que eles aumentariam a secreção de GH, mas não elevam seus níveis basais.
• A testosterona é um potente acelerador de idade óssea e de altura, alem de ser capaz de 
multiplicar os condrócitos.
Estrógenos 
• Tem um efeito inibidor sobre o crescimento somático 
• Em doses elevadas, estimula a idade óssea 
• Capazes de aumentar os níveis basais de GH em testes de estimulo 
Hormônios Glicocorticoides 
• O cortisol em excesso ( exógeno ou endógeno ) leva a prejuízo da altura final 
• Em doses elevadas inibe de modo evidente a secreção do GH no adulto, porem, na criança 
essa inibição é discreta.
• A inibição da secreção endógena do GH se da por meio do aumento do tônus da 
somatostatina.
• Interferem na retenção mineral e nitrogenada, na síntese de colágeno, na sulfatação da 
cartilagem, na mitose dos condrócitos, na ligação do receptor do GH e na atividade do IGF-1
Grelina 
• Estimula o crescimento
Atuação hormonal sobre o esqueleto 
HORMÔNIOS CONDROGÊNESE CALCIFICAÇÃO OSTEOGÊNESE
GH AUMENTA
TIREÓIDOEOS AUMENTA AUMENTA
SEXUAIS AUMENTA AUMENTA
INSULINA AUMENTA
GLICOCORTICÓIDES DIMINUI DIMINUI