Infecção Urinária Infantil

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
CASO CLÍNICO
HMA: Lactente, 6 meses, sexo masculino, branco, previamente hígido, chega ao pronto atendimento apresentando apenas febre e perda do apetite há mais de 72 horas (39 a 40 °C). Nega outras alterações. 
História pregressa: Nascido a termo, parto vaginal, com 38 semanas, PN: 3.400 g, sem intercorrências no período neonatal. Alimentação com leite materno exclusivo até 6 meses de idade, tendo iniciada dieta complementar a partir desse período. Esquema vacinal completo.
Exame físico: 
· BEG, hidratado, febril (TAX: 39,1°C), pulsos. 
· ACV: RCR, 2T FC: 102 bpm.
· AR: murmúrio vesicular simétrico, eupnéico, FR: 40 irpm.
· Abdome: RHA presentes, sem visceromegalias.
· Períneo: genitália masculina, testículos tópicos, fimose.
Exames complementares:
*Coleta por punção supra púbica.
Hipótese diagnóstica? ITU – exame de urina sugestivo de ITU
CONCEITO
· Multiplicação bacteriana em qualquer segmento do aparelho urinário.
IMPORTÂNCIA
· Segunda infecção bacteriana mais comum em crianças (otite média aguda é a primeira).
· Em lactente ITU é a infecção mais comum. 
· ITU representa 50% dos encaminhamentos à nefrologia infantil.
· Se envolve o rim, pode causar cicatriz renal (decorrente do processo inflamatório) levando à hipertensão arterial secundária, insuficiência renal crônica e pré-eclâmpsia (se sexo feminino).
· Diagnóstico correto é importante.
· Lactentes maior risco.
EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum no sexo feminino:
· 3-4 até 20:1;
· Maior proximidade da uretra com o ânus;
· Menor comprimento da uretra;
· Uso de roupas apertadas;
· Ato de limpar-se de trás para a frente;
- Meninos:
· Fator de risco no sexo M Não circuncisados (crianças com fimose): 10-20:1;
· Mais comum nos primeiros 6 meses de vida;
· O primeiro surto geralmente ocorre antes dos 7 anos de idade;
- Antes dos 6 meses de idade a prevalência de ITU será no sexo masculino, por causa de alteração anatômica. Após 6 meses passa a ser mais comum no sexo feminino.
- Isso ocorre porque a ITU normalmente está relacionada com alteração anatômica e os meninos tem mais alteração anatômica do que as meninas ao nascimento. 
ETIOLOGI
- Geralmente causadas por enterobactérias O principal agente etiológico é a E. coli. 
- Sexo feminino:
· E. coli (80 a 90%)
· Klebsiella (importantes em neonatos)
· Proteus
- No sexo masculino:
· Os mesmos agentes
· E. coli e Proteus são os mais comuns
OBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem ocorrer, causando cistite.
ETIOPATOGENIA
- As infecções acontecem por via ascendente Fator de Ascenção 
· Bexiga é estéril.
· 1/3 distal da uretra: colonizados por bactérias colônicas.
· Meninos: prepúcio colonizado por bactérias. 
· Essas bactérias colonizadoras vão ascender, ou seja, subir pelo trato urinário até chegar no parênquima renal. 
· As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias. Principalmente na E. coli. 
· As bactérias podem alcançar os rins e causar pielonefrite.
· A infecção renal também pode acontecer por disseminação hematogênica (menos comum) paciente tem infecção em outro local, cai na corrente sanguínea e vai para o rim. 
FATORES DE RISCO
- Do hospedeiro:
· ITU materna ao nascimento (a mãe estava com ITU no momento do nascimento, se a criança nascer com infecção diz que ele está com sepse neonatal. 
· Aleitamento artificial
· Sexo feminino
· Meninos não circuncisados
· Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite) alteração anatômica que a criança pode nascer com ela sendo mais comum em meninos. 
· Disfunção miccional 
· Uropatia obstrutiva
· Higiene inadequada
· Constipação
· Uso prévio de antibioticoterapia com repercussão na flora intestinal normal
DIAGNÓSTICO
· Clínico e Laboratorial
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU EM CRIANÇAS
· Crianças sem controle esfincteriano vai ter basicamente sintomas inespecíficos (Ex.: criança que chega com Febre sem sinais de localização - FSSL). 
· Em lactentes mesmo se sintomas inespecíficos está indicado realizar o tratamento.
A clínica pode variar devido aos seguintes fatores: 
- Idade (controle esfincteriano);
- Segmento acometido;
· Cistite: sintomas mais leves 
· Pielonefrite: sintomas mais graves 
- Intensidade da resposta inflamatória.
MANIFESTAÇÕES – LOCALIZAÇÃO
- Uretrite/Cistite:
· Aumento da frequência ao urinar (Polaciúria).
· Disúria.
· Incontinência urinária.
· Dor suprapúbica.
· Alteração na cor, volume e odor da urina.
· Em crianças 10 a 20% dos casos na cistite pode ter febre, não conseguindo diferenciar se é cistite ou pielonefrite. 
- Pielonefrite:
· Febre.
· Dor lombar ou abdominal.
· Mal-estar, náuseas, vômitos.
· Sepse: taquicardia, taquipnéia, toxemia.
Dessa forma, no primeiro ano de idade considera que toda criança com febre está apresentando pielonefrite. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CISTITE
· Vaginite.
· Corpo estranho vaginal.
· Corpo estranho uretral.
· Oxiuríase.
· Irritantes locais: sabonetes líquidos.
· Abuso sexual.
Na embriologia, o mesmo folheto embrionário que forma as falanges e orelhas forma também o aparelho renal. Assim toda vez que nasce criança com polidactilia, apêndice pre-auricular e forame auricular deve-se pedir UGS de vias urinárias em busca de má formação do sistema urinário. 
Avaliação da PA: em crianças o obrigatório é aferir a pressão a partir de 3 anos de idade, porém nas crianças que tiverem histórico de patologias renais deve-se aferir antes. 
DIAGNÓSTICO
· Diagnóstico clínico laboratorial 
· Exame padrão ouro: urocultura.
Crianças sem controle esfincteriano:
· Coleta por punção supra púbica.
· Coleta por cateterismo vesical principal método utilizado na prática
Crianças com controle esfincteriano:
· Jato médio;
Saco coletor não deve ser utilizado para fechar o diagnóstio: válido apenas para exclusão de ITU. Quando colhe a urina pelo saco coletor, o mesmo fica pregado na genitália por no máximo 30 minutos, assim tem alta chance de contaminação, por isso não usa esse método para diagnóstico, apenas para descartar. 
CATETERISMO E JATO MÉDIO
- Desprezar o primeiro jato:
· Uretra distal é colonizada.
- Saco coletor:
· Alta taxa de falso-positivo.
· Válido quando negativo.
· Se negativo EXCLUI ITU 
· Se positivo não fecha o diagnóstico 
- Sempre coletar antes de iniciar o tratamento: urina esteriliza rapidamente.
- Sempre colhe a urina e começa o ATB (não precisa esperar a urocultura). 
QUALITATIVO DE URINA
- Sedimento urinário (urina tipo 1):
· Leucocitúria (80%): > 5-10 leucócitos.
· Bacteriúria: presença de bactérias no gram.
- Testes rápidos:
· Nitrito:
· Bactérias entéricas G negativas desdobram nitrato em nitrito. O nitrito é produzido apenas por bactérias gram negativas. 
· Necessária urina permanecer 4 horas na bexiga.
· Crianças urinam mais frequentemente.
· Quando positivo auxilia; negativo não exclui. 
· Se no EAS veio nitrito possivelmente é ITU 
· Se no EAS não veio nitrito não exclui ITU visto que a urina precisa permanecer na bexiga por 4 horas e bactérias gram positivas não geram formação de nitrito. 
QUANTITATIVO
- Urocultura com contagem de colônias:
· Único exame para confirmação de ITU.
· Falso positivo de 85-99% com saco coletor.
· Microrganismo único.
· Punção supra púbica (PSP): qualquer contagem.
· Exame de urina colhido por punção suprapúbica qualquer contagem de bactéria já confirma ITU, visto que a coleta do exame foi completamente estéril. 
· Cateterismo Vesical (CV): >1.000UFC/ml.
· Jato Médio (JM): > 100.000 UFC/ml ou mais de 50.000UFC/ml associada à piúria.
TRATAMENTO
· Iniciar após coleta da urocultura.
· Duração do tratamento – 7 a 14 dias (normalmente em média de 10 dias).
· Tratamento inicial é empiríco observando-se a idade e o estado geral do paciente.
· RN ou estado geral ruim: interna e faz o tto parenteral. 
· O tratamento parenteral deve ser reservado principalmente aos lactentes muito jovens e àqueles com acometimento de estado geral e com vômitos.
- Via de administração:
· Oral.
· Inicialmente parenteral e apósoral (terapia de troca).
· Parenteral.
· Terapia oral: crianças que está em bom estado geral, assim faz tratamento ambulatorial. 
· Terapia de troca: lactentes maiores de 1 mês que estão toxêmicos, com vômitos ou sem condições de via oral. Normalmente faz 3 dias de ATB venoso, se a criança melhorar troca para terapia oral e dá alta para o paciente, por geralmente mais 7 dias de ATB oral. 
· Somente parenteral: lactentes com menos de 1 mês e pacientes sem condições de via oral.
· Nas drogas parenterais também pode usar Ceftriaxona.
· Usa uma droga dessas acima de forma empírica (que cubra E. coli) até sair o resultado da urocultura.
· Não existe um antibiótico padrão ouro.
· Priorizar cobertura para Escherichia coli.
· Em criança não usa quinolonas. 
- Crianças com febre:
· Usar antibióticos que atinjam concentração sanguínea.
· Pielonefrite e urosepsis.
· Não usar ácido nalidíxico, nitrofurantoína possuem baixa circulação sistêmica
INVESTIGAÇÃO COMPLETAR – POR IMAGEM
· “Toda criança com diagnóstico de certeza de ITU merece uma investigação por imagem”.
· “No entanto não há definição de quais procedimentos diagnósticos devem ser realizados e o melhor momento”.
· A maioria das diretrizes concorda na indicação da US como avaliação inicial nos menores de dois anos apresentando pielonefrite. Os demais exames serão solicitados em situações específicas.
· A grande finalidade do exame de imagem é excluir complicações e variações anatômicas. 
· Geralmente o primeiro exame a ser usado é o USG renal, os demais exames serão realizados de acordo com a necessidade. 
- Por que tem que fazer investigação complementar com exames de imagens?
· Identificar anormalidades estruturais (obstrução, litíase e RVU).
· Repercussão da ITU sobre o rim (agudas e crônicas).
· Avaliar a fisiologia da micção.
· Excluir constipação.
- Ultrassonografia primeiro exame a ser solicitado. Lembrar que o USG é operador dependente.
· Descarta hidronefrose e abscessos renais.
· Avalia tamanho renal.
· Pode evidenciar pielonefrite aguda.
· Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm).
· Detecta apenas 40% dos casos de refluxo.
· US normal não exclui existência de alterações.
· *USG deve ser realizado em todos que apresentaram ITU.
· Exame mais barato e acessível. 
· Se a criança realizou o USG e veio normal, mas essa criança está tendo vários episódios de ITU pede outro exame. Ex.: cintilografia 
- Cintilografia Renal com DMSA (contraste):
· Padrão-ouro para detecção de cicatriz renal. 
· Cicatriz renal = perda de função renal (perda do parênquima renal) 
· Deve ser realizado em todos lactentes com itu febril, pielonefrite e RVU.
· Deverá ser realizado após 4-6 meses do episódio inicial de ITU.
· Solicita para aquela criança que está tendo múltiplas ITU e o USG veio normal. 
- Uretrocistografia miccional (UCM): para analisar se tem refluxo (retorna urina da bexiga para ureter) e consegue ver a anatomia. Se estiver com ITU, trata primeiro a ITU e depois faz uretrocistografia miccional.
· Consiste em passar uma sonda urinária e injetar contraste na bexiga, fazendo uma serie de Rx. 
· Avalia tanto a anatomia quanto a presença de refluxo vesico-ureteral (RVU). 
· Exame radiológico realizado com administração de contraste iodado intravesical.
· Um pré-requisito para realizar esse exame é que o paciente NÃO esteja em vigência de ITU, ou seja, precisa ter uma urocultura negativa. 
· Está reservada àqueles que apresentam:
· US de rins e/ou cintilografia com DMSA alterada.
· Quadros repetitivos de ITU associados à disfunção miccional.
· Crianças