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 INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
Figura 1.1 – fonte: www.google.com.br/imagens
DEFINIÇÃO
A definição da incontinência urinária parece fácil: mulheres com perda de urina 
devem ser “incontinentes”. Recentemente a International Continence Society 
(Sociedade Internacional de Continência), uma organização encarregada de definir 
os vários transtornos de disfunção do assoalho pélvico, definiu incontinência como 
“a queixa de qualquer perda involuntária de urina”. Infelizmente, essa definição 
não leva em conta grande variação desse sintoma e a perturbação que causa. 
Por exemplo, metade das mulheres nulíparas jovens relatam pequena perda 
de urina ocasional; para a maioria delas, isso não causa incômodo e não é um 
sintoma que as levaria a procurar um tratamento. No outro extremo, 5 a 10% 
das mulheres adultas têm grandes perdas diárias. Com frequência, a vida dessas 
mulheres sofre grandes perturbações em virtude da perda de urina, que impede 
atividades, passeios e relacionamentos íntimos. Muitas sofrem forte redução da 
auto-estima. Entre esses dois extremos, está um terço das mulheres adultas que 
relatam perda de urina pelo menos uma vez por semana, porém sem o mesmo 
grau de perturbação.
Em conjunto, essas mulheres representam um custo substancial. Nos Estados 
Unidos, o custo anual total do tratamento de pacientes com incontinência nos 
é estimado em 11,2 bilhões de dólares na comunidade, e 5,2 bilhões de dólares 
em asilos. Naquele país grande parte desse valor é custeada diretamente pelas 
mulheres, na forma de absorventes para incontinência e altos gastos com 
lavanderia. Apesar do ônus causa pela incontinência, muitas mulheres não 
discutem o sintoma com um profissional de saúde. No caso de algumas, é porque 
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a incontinência não as incomoda, enquanto outras se sentem constrangidas 
e sofrem em silêncio. Outras ainda não levantam a questão porque acreditam 
erradamente que a única opção de tratamento é a cirurgia. Assim, é dever do 
profissional perguntar sobre a incontinência. 
Estudos mostraram que há pequena relação entre o volume de urina perdido e o 
sofrimento da paciente. O grau de perturbação de cada mulher pela incontinência 
urinária é influenciado por diversos fatores, que abrangem valores culturais e 
expectativas acerca de continência e incontinência. Se a incontinência perturbar 
a paciente, devem ser oferecidos avaliação e tratamento. A incontinência 
quase sempre pode ser avaliada e muitas vezes curada, frequentemente com 
intervenções não-cirúrgicas e relativamente simples.
AVALIAÇÃO INICIAL
A avaliação inicial na maioria das pacientes com incontinência requer abordagem 
sistemática para considerar as possíveis causas. A avaliação básica deve constar de: 
uma anamnese (inclusive avaliação da qualidade de vida e do grau de incômodo pelos 
sintomas), exame físico e exames simples de atenção primária. Na maioria das mulheres, 
o tratamento não-cirúrgico pode ser iniciado após essa avaliação básica.
EXAMES SIMPLES (ATENÇÃO PRIMÁRIA)
É importante perceber que os exames urodinâmicos formais não são únicos, nem os 
mais importantes exames da função vesical. Outros exames simples e facilmente 
realizáveis fornecem informações úteis para guiar o tratamento da paciente. Os 
exames podem ser de Urina, Resíduo Pós-miccional, Teste de Esforço com Tosse, 
Teste do Absorvente, exames mais avançados como Estudos Urodinâmicos, 
Urofluxometria, Cistometria de Enchimento e Exames da Função Uretral. 
DIÁRIO MICCIONAL
Um quadro que registre a frequência/volume vesical (muitas vezes chamado de 
“diário vesical”) tem valor inestimável na avaliação de pacientes com incontinência 
urinária. Trata-se de atividades específicas associadas à perda de urina. Se 
desejado, a paciente também pode ser instruída a manter um registro da ingestão 
de líquido. Embora o tipo de ingestão possa orientar as sugestões sobre tratamento, 
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na maioria dos casos o volume pode ser estimado com alguma precisão a partir 
da quantidade de urina produzida. 
Figura 1.2 – Modelo de Diário Miccional. Fonte: www.google.com.br/imagens
CLASSIFICAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS SINTOMAS URINÁRIOS 
INFERIORES NAS MULHERES
I. ARMAZENAMENTO ANORMAL
Incontinência (sintoma) – Queixa de qualquer perda involuntária de urina.
Incontinência urinária de esforço (sinal) – Observação de perda involuntária de 
urina da uretra, que ocorre durante exercício/esforço, ou ao espirrar ou tossir.
Incontinência urinária de urgência (sintoma) – Queixa de perda involuntária de 
urina acompanhada, ou imediatamente precedida por urgência.
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Incontinência Mista – Queixas de incontinência de esforço e urgência.
Incontinência urinária contínua – Queixa de perda contínua de urina. 
Frequência – Número de micções por dia, desde o despertar, pela manhã, até o 
adormecer, à noite.
Aumento da frequência diurna – Queixa da paciente de que urina muitas vezes.
Noctúria – Queixa de acordar uma ou mais vezes à noite para urinar (cada micção 
é precedida e seguida por sono)
Enurese noturna – Queixa de perda de urina durante o sono.
Incontinência extra-uretral – Observação de perda de urina através de outros 
canais além da uretra.
Incontinência não classificada – Observação de perda involuntária de urina que 
não pode ser classificada em uma das categorias acima, de acordo com os sinais 
e sintomas.
Síndrome da bexiga hiperativa (SBH), síndrome de urgência, síndrome de 
urgência-frequência – Podem ser todos usados para descrever urgência, com ou 
sem incontinência de urgência, em geral com polaciúria e noctúria.
II. ESVAZIAMENTO ANORMAL
Hesitação – Dificuldade para iniciar a micção.
Esforço para urinar – Micção acompanhada por esforço abdominal.
Jato fraco – Diminuição da força do jato urinário.
Jato intermitente – Padrão de micção com interrupção e reinício.
Esvaziamento incompleto – Sensação persistente de repleção vesical após a 
micção.
Gotejamento pós-miccional – Perda de urina logo após o fim da micção normal.
Retenção urinária aguda – Incapacidade súbita de urinar, resultando em 
hiperdistênsão vesical dolorosa e necessidade de cateterização para obter alívio.
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TIPOS DE DISTÚRBIOS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
A incontinência urinária de esforço ocorre durante períodos de aumento da 
pressão intra-abdominal (p. ex., em espirros, tosse ou exercício) quando a 
pressão intravesical supera a pressão que o mecanismo de fechamento uretral 
pode suportar. É a forma mais habitual de incontinência urinária em mulheres e 
bastante comum nas jovens. É mais provável que seja notada por mulheres ativas. 
Em um estudo de 144 atletas universitárias, 27% queixaram-se de incontinência 
de esforço durante a prática de esportes. As atividades mais associadas à perda 
de urina eram o salto, a aterrissagem de alto impacto e a corrida.
É uma “doença” interessante, pois os mesmos sintomas têm efeitos variados em 
diferentes mulheres. A melhor forma de avaliar esse distúrbio é por meio de um 
modelo biocomportamental que examina a interação de três variáveis: (i) a força 
biológica do mecanismo esfincteriano, (ii) o nível de estresse físico imposto ao 
mecanismo de fechamento e (iii) as expectativas da mulher em relação ao controle 
urinário. Esse modelo explica a enorme variação existente entre os sintomas, o 
grau de perda de urina demonstrável e a resposta da paciente à incontinência de 
esforço.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA E BEXIGA HIPERATIVA
A incontinência de urgência é a forma mais frequente em idosas. Essa incontinência 
é a perda de involuntária de urina acompanhada, ou imediatamente precedida, por 
urgência. Este é um diagnóstico baseado em sintomas e pode ou não ser causado 
por hiperatividade do detrusor, que é uma observação urodinâmica caracterizada 
por contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento.
As mulheres também podem apresentar problemas relacionados, como urgência, 
noctúria e aumento da frequência diurna. A definição noctúria é quantificável: a 
mulher desperta uma ou mais vezes durante a noite para urinar.Outros sintomas 
são mais subjetivos. O aumento da frequência diurna ocorre quando a paciente 
considera que urina muitas vezes.
Urgência é o desejo irresistível e súbito de urinar, cujo controle é difícil. A maioria 
das mulheres já sentiu esses sintomas em momentos de adiamento voluntário 
da micção ou aumento do consumo de líquidos. No entanto, a urgência é mais 
do que a simples sensação que todas sentem quando adiam voluntariamente a 
micção por um tempo além do razoável. Quando a mulher procura tratamento, 
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costuma descrever uma necessidade impertinente, incômoda e persistente de 
urinar, que desvia a atenção de outras atividades. Com frequência, a queixa da 
maior frequência diurna se dá quando a paciente apresenta uma alteração do 
próprio padrão miccional.
Existem pouquíssima informação sobre o que é “normal” em termos de frequência 
miccional. A bexiga hiperativa (BH) costuma ser definida em estudos de agentes 
farmacológicos como mais de oito micções em 24 horas, uma definição baseada 
no 95º percentil de micções em uma pequena amostra de mulheres escandinavas. 
Dados mais recentes de uma amostra maior, de mulheres norte-americanas, 
sugerem que o número médio diário de micções é oito, e que 95% das mulheres 
consideradas normais urinam 12 vezes ou menos por dia. 
O termo síndrome de bexiga hiperativa também descreve mulheres com sintomas 
de urgência, polaciúria e incontinência de urgência. É chamada bexiga hiperativa 
sem incontinência quando as mulheres com esses sintomas não têm perda de 
urina, e bexiga hiperativa com incontinência quando está associada à perda de 
urina. É importante notar que uma mulher com urgência grave e sensação de 
incontinência iminente sem perda de urina pode ter exatamente a mesma doença 
que uma mulher com urgência grave e incontinência concomitante. Uma mulher com 
forte esfíncter uretral pode conseguir evitar a perda de urina durante contrações 
vesicais não inibidas, enquanto outra com esfíncter forte pode não perder urina, 
mas ser perturbada pela urgência e sensação iminente de incontinência.
INCONTINÊNCIA MISTA
Como o nome indica, as mulheres com incontinência mista têm sintomas de 
incontinência urinária de esforço e de urgência. É mais provável que as mulheres 
jovens tenham apenas incontinência de esforço, enquanto nas idosas predominam 
a incontinência mista e a de urgência. Em uma revisão de 15 estudos populacionais 
de mulheres em todas as idades com incontinência urinária, em média 49% 
(variação de 24-75%) tinham incontinência urinária de esforço: 21% (variação 
de 7-49%), incontinência urinária de urgência: e 29% (variação de 11-61%), 
incontinência urinária mista.
INCONTINÊNCIA FUNCIONAL E TRANSITÓRIA
A incontinência funcional é mais comum em mulheres idosas e refere-se à 
incontinência que ocorre devido a fatores não relacionados ao mecanismo 
miccional fisiológico. Uma mulher que não consegue chegar rápido ao banheiro 
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pode muitas vezes torna-se incontinente. A incontinência funcional possivelmente 
está relacionada a fatores como diminuição da mobilidade, dor musculoesquelética 
ou visão inadequada. Os fatores que causam incontinência urinária transitória 
são, como indica o nome, distúrbios clinicamente reversíveis. Um mnemônico útil 
para ajudar a lembrar deles é DIAPPERS (diaper, fralda). Esses fatores justificam 
uma avaliação médica completa como parte do exame de qualquer paciente com 
incontinência urinária.
INCONTINÊNCIA EXTRA-URETRAL
Embora a maioria dos casos de incontinência urinária represente perda de urina 
indesejada através da uretra (incontinência transuretral), também pode haver 
perda de urina por aberturas anormais. Essas aberturas podem ser criadas por 
causas congênitas ou por alguma forma de traumatismo. As causas congênitas 
de incontinência de esforço não são comuns e geralmente é fácil diagnosticá-las. 
Os casos mais extremos são causados por extrofia vesical, nos quais há ausência 
congênita da parede ântero-inferior do abdome e da porção anterior da bexiga, 
resultando na abertura de toda bexiga diretamente para p exterior. Esses casos 
são diagnosticados ao nascimento. Antes do advento da cirurgia de reconstrução 
moderna, os lactantes com essa condição costumavam morrer muito cedo por 
sepse. 
O ureter ectópico, uma anomalia congênita sutil que causa perda urinária 
extrauretral, geralmente é detectado no início da vida, mas algumas vezes pode 
escapar à detecção até a adolescência ou no início da vida adulta. Na lactância, 
deve-se suspeitar de ureter ectópico quando uma mãe busca tratamento para sua 
filha que, segundo ela, nunca está seca. Normalmente, os lactantes têm períodos 
secos interpostos com períodos molhados. Na maioria das vezes, o ureter ectópico 
drena para a vagina, mas em algumas ocasiões, pode drenar para a uretra distal 
ao ponto de continência. Esse distúrbio é diagnosticado por urografia excretora.
Uma abertura traumática entre as vias urinárias e o exterior é denominada fístula. 
As fístulas vesicovaginais, situadas entre a bexiga e a uretra, são mais comuns, 
porém também existem fístulas entre a vagina, o útero ou o intestino, e a uretra, 
ureter ou bexiga.
Em todo o mundo, a causa mais comum de fístulas vesicovaginais é a obstrução 
ao trabalho de parto. Isso também ocorria no mundo ocidental há 150 anos, mas 
avanços na prestação de serviços obstétricos básicos e a intervenção obstétrica 
avançada praticamente eliminaram esse problema nos países desenvolvidos. Os 
restantes não foram felizes. A obstrução ao trabalho de parto é frequente em 
áreas rurais, onde as meninas se casam jovens (algumas vezes com apenas 9 ou 
10 anos de idade) e onde o transporte é precário e o acesso aos serviços médicos, 
limitados. Nessas circunstâncias, a gravidez costuma ocorrer logo após o início da 
menstruação e antes de concluído o crescimento ósseo materno. 
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TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO
O tratamento da incontinência urinária pode ser clínico ou cirúrgico. A conduta 
para o tratamento baseia-se nos achados clínicos e no grau de desconforto da 
paciente, que deve ser completamente informada sobre os riscos e o resultado 
esperado.
ALTERAÇÕES NO ESTILO DE VIDA
As intervenções no estilo de vida propiciam reduzir a incontinência urinária de 
esforço em muitas pacientes. O emagrecimento em mulheres com obesidade 
mórbida e moderada diminui a perda de urina, e estão sendo investigadas formas 
de incorporar essa intervenção a um plano de tratamento. Alterações posturais 
(como cruzar as pernas durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal) 
costumam evitar a incontinência urinária de esforço. Há algumas evidências de 
que a redução do consumo de cafeína melhora a incontinência: no entanto, o 
consumo de líquidos geralmente parece ter um pequeno papel na patogenia da 
incontinência. Embora tabagistas corram maior risco de incontinência, não foram 
descritos dados sobre a resolução da incontinência com o abandono do hábito de 
fumar.
FISIOTERAPIA
Evidências médicas de ensaios clínicos randomizados bem delineados mostram que 
o treinamento supervisionado da musculatura do assoalho pélvico (exercícios de 
Kegel) é um tratamento eficaz para a incontinência urinária de esforço. O Cochrane 
Incontinence Group concluiu que o treinamento muscular do assoalho pélvico é muito 
melhor que a falta de tratamento com placebo para incontinência de esforço e deve 
ser oferecido como tratamento conservador de primeira linha às mulheres. Sessões 
de treinamento intensivas, que incluem contato pessoal com um profissional de saúde 
para ensinar e supervisionar o treinamento da musculatura do assoalho pélvico, 
podem ser mais benéficas que o tratamento padrão. O biofeedback não oferece 
benefício adicional em relação ao treinamento da musculatura do assoalho pélvico 
em mulheres com incontinência urinária de esforço.
Vários fatores aumentam a probabilidade de que o treinamento da musculatura 
pélvica alivie a incontinência urinária de esforço. A mulher deve realizar os exercícios 
de forma correta,regular e com duração adequada. Com base nos exercícios 
dos músculos esqueléticos em outras partes do corpo, muitos fisioterapeutas 
recomendam sessões de treinamento três a quatro vezes por semana, com três 
repetições de oito a dez contrações de cada vez.
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A terapia de estimulação elétrica foi usada no tratamento da incontinência por 
meio de administração de baixos níveis de correte, através de uma sonda colocada 
na vagina ou no reto. Quando comparada a dispositivos falsos e a exercícios do 
assoalho pélvico, a eletroestimulação produziu resultados mistos no tratamento 
da incontinência urinária de esforço, mas pode ser mais útil em mulheres com 
bexiga hiperativa. São necessárias outras pesquisas para determinar que lugar 
tem esse tratamento em paciente com incontinência urinária. 
TERAPIA COMPORTAMENTAL E TREINAMENTO VESICAL
O treinamento vesical baseia-se na modificação da função vesical por meio de 
alteração dos hábitos miccionais. A terapia comportamental concentra-se em 
melhorar o controle voluntário, e não a função vesical. O principal componente do 
treinamento vesical é a micção programada. Após avaliação do diário miccional 
da paciente, é escolhido um intervalo inicial entre as micções que represente o 
maior período confortável. Então, ela é instruída a esvaziar a bexiga ao acordar, 
e depois seguindo os intervalos programados durante o dia (por exemplo, a cada 
30 a 60 minutos). Quando as pacientes sentem urgência durante o período, são 
instruídas a usar estratégias de supressão da urgência, como técnicas de distração 
ou relaxamento, até o horário programado. As estratégias efetivas de distração 
abrangem exercícios mentais (como problemas matemáticos), respiração profunda 
ou “cantar” uma música silenciosamente. O principal objetivo é evitar a corrida 
para o banheiro no momento da urgência. Outra estratégia é contrair rapidamente 
a musculatura pélvica várias vezes seguidas (“congelar e contrair”), que costuma 
reduzir a urgência. Aos poucos, o intervalo é aumentado (em geral semanal), até 
que a paciente urine a cada duas a três horas. O treinamento vesical é mais eficaz 
quando as mulheres anotam cada micção e informam (pessoalmente ou por 
telefone) a um profissional de saúde todas as semanas. Em geral, esse programa 
dura cerca de seis semanas. O treinamento vesical é eficaz; em um ensaio no 
qual o treinamento vesical foi comparado ao tratamento com oxibutinina, 73% 
das mulheres no grupo de treinamento vesical foram curadas clinicamente.
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REFERÊNCIAS
IMAGENS:
Figura 1.1 – Data de acesso 15/09/2018.
http://blogpilates.com.br/incontinencia-urinaria-feminina/
Figura 1.2 – Data de acesso 15/09/2018.
https://blog.floorapp.com.br/wp-content/uploads/2016/03/DM.png
LIVROS:
Berek e Novak – Tratado de Ginecologia. Jonathan S. Berek, ano 2008. 14º edição.
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Fisioterapia – Incontinência fecal
INCONTINÊNCIA FECAL
 
 
A incontinência fecal é uma alteração funcional que leva à perda involuntária das 
fezes líquidas, pastosas, sólidas ou flatos pelo ânus. Essa incontinência perturba 
o equilíbrio emocional, social e psicológico do paciente que, frequentemente, 
esconde esta condição considerada constrangedora e de grande interferência 
na sua rotina normal. Sua ocorrência predomina entre idosos, mas as mulheres 
parecem ser mais suscetíveis, devido às lesões traumáticas relacionadas ao parto.
ETIOLOGIA
A incontinência surge geralmente após uma lesão traumática esfincteriana, 
sendo raros os casos de etiologia congênita, quer por agenesia anorretal ou por 
meningomielocelo. 
Trauma obstétrico
Esfincterotomia
Fistulotomia
Hemorroidectomia
Dilatação anal
Trauma perineal com fratura de bacia
Diabetes/ Esclerose Múltipla ou Demência (há repercussões nas funções 
neuromusculares)
Distrofias musculares
Amiloidose ou Miastenia Gravis
Ausência de distensibilidade retal
Efeito rádico
Síndrome do cólon irritável
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Fisioterapia – Incontinência fecal
SINAIS E SINTOMAS 
• Perda de flatos
• Soiling
• Perda de fezes
• Urgência 
TIPOS
Incontinência passiva: ausência ou 
diminuição da sensação do desejo 
de evacuar antes do episódio de 
incontinência.
Incontinência de urgência: sensação do 
desejo de evacuar, mas não consegue 
chegar ao banheiro a tempo.
Associação entre a incontinência fecal 
passiva e a incontinência fecal de 
urgência.
O esfíncter anal 
interno é o músculo 
responsável pela 
continência anal 
passiva
 
DIAGNÓSTICO
Além da história clínica e do exame físico, os exames complementares podem 
ajudar no diagnóstico preciso da causa como a:
• Manometria anorretal
• Ressonância magnética do canal anal 
• Ultrassonografia anal. 
Estes exames podem definir o grau de enfraquecimento ou ruptura muscular, assim 
como a integridade da inervação e dos músculos do períneo. O exame proctológico 
e avaliação complementar dos cólons ajudarão a definir outras alterações.
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Fisioterapia – Incontinência fecal
TRATAMENTO
Para obter um tratamento adequado é necessário detectar os mecanismos 
responsáveis pela incontinência fecal.
• Tratamento fisioterapêutico:
 Normalização de tônus
• Fortalecimento muscular
• Normalização da sensibilidade e complacência (Eletroestimulação e 
treino com balão retal)
• Massagem abdominal (sentido horário e massagem de Vogler)
• Ginástica hipopressiva
Importante: O diário fecal é o exame fisioterapêutico complementar específico 
das disfunções anorretais.
 
• Intervenções conservadores:
Terapia comportamental que envolve controle da dieta uso de medicamentos, 
mudanças de estilo de vida (gerenciamento do intestino), e a reabilitação do 
assoalho pélvico. Na falha das terapias clínicas pode-se indicar correção cirúrgica
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Fisioterapia – Incontinência fecal
REFERÊNCIAS
CARRER, V; NASCIMENTO, E. Guia de doenças e sintomas: Incontinência fecal. 
Disponível em: https://www.einstein.br/Pages/Doenca.aspx?eid=233. Acesso em: 
22 de julho de 2019.
LEITE, J; POÇAS, F. Tratamento da incontinência fecal. Rev Port Coloproct. 7(2). 
2010, 68-72
QUINTÃO, M.G; OLIVEIRA, S. A. S; GUEDES, H. M. Incontinência fecal: perfil dos 
idosos residentes na cidade de Rio Piracicaba, MG. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 
13(2). 2010. 191-201.
Folhetos Informativos em Coloproctologia - Sociedade Brasileira de Coloproctologia: 
Incontinência Anal. 2009. Disponível em: https://www.sbcp.org.br/pdfs/publico/
incontinencia.pdf. Acesso em: 22 de julho de 2019.
*Além do material disponibilizado pela SANAR, via Power Point (PDF).
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 BEXIGA NEUROGÊNICA
INTRODUÇÃO 
Bexiga neurogênica (BN) é um termo criado para descrever disfunções vésico-
esfincterianas que acometem portadores de doenças do sistema nervoso central 
ou periférico. Embora muitos acreditem que esse termo não seja apropriado, ele 
foi consagrado graças a seu uso há vários anos na literatura médica. Portadores 
de BN podem ter alterações do padrão miccional normal nas fases de enchimento 
vesical/ reservatório e na de esvaziamento vesical. 
O termo BN engloba desde alterações mínimas, como alteração da sensibilidade 
vesical, até situações complexas, como dessinergia vésico-esfincteriana com 
comprometimento do trato urinário superior. Podem também assumir várias 
formas, como aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical incompleto, 
inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência. Portanto, em 
pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinário inferior 
(STUI) associados ou não a infecções do trato urinário (ITUs), deve-se aplicar uma 
abordagem sistemática abrangendo todos os aspectos da disfunção miccional. 
Normalmente, em portadores de BN essa abordagem inclui avaliação urodinâmica, 
que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliação da disfunção miccional. 
O termo BN tem sido utilizado para pacientes pediátricos, nos quais a disfunção 
decorre de patologia neurológica congênita (mielomeningoceles, agenesia sacral, 
paralisia cerebral etc.), e para adultos com doenças neurológicas que provocam 
STUI, comotrauma raquimedular, Parkinson, esclerose múltipla, diabetes etc. 
Para entendermos completamente as disfunções miccionais que acometem 
portadores de doenças neurológicas é fundamental uma breve revisão de conceitos 
relacionados à fisiologia da micção.
FISIOLOGIA DA MICÇÃO NORMAL 
Didaticamente, podemos dividir a micção em duas fases: enchimento vesical 
envolvendo a função de armazenamento de urina e esvaziamento ou micção 
propriamente dita. Essas duas fases envolvem funções basicamente opostas da 
bexiga e da uretra. Durante o enchimento a bexiga necessita ter boa capacidade 
e complacência (capacidade de acumular urina a baixas pressões) e o esfíncter, 
manter o tônus (Figura 1); durante o esvaziamento a bexiga precisa manter 
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contração apropriada e o esfíncter, relaxar adequadamente (Figura 2), gerando 
micções com bom fluxo, baixa pressão e resíduo desprezível.
 
 
Para correta execução dessas funções é necessária a integridade das diversas 
estruturas envolvidas no controle da micção: musculatura lisa vesical e uretral, 
musculatura estriada uretral: esfíncter estriado e componente neurológico: 
inervação autonômica simpática e parassimpática da bexiga e inervação do 
esfíncter (somática) em nível central e periférico, centro pontino da micção e áreas 
corticais relacionadas à micção, localizada principalmente no córtex frontal.
INERVAÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
O controle e a coordenação do complexo aparelho vésicuretral são realizados por 
um mecanismo neurológico que incluem fibras aferentes e eferentes periféricas. O 
centro medular da micção é localizado da S2 a S4 e conectado ao centro pontino 
da micção responsável pela coordenação entre contração vesical e relaxamento 
esfincteriano (sinergismo vésicoesfincteriano). A atividade dos centros medulares é 
controlada por centros superiores por meio de tratos descendentes cefaloespinais. 
A inervação sensitiva (aferente) traz impulsos do trato urinário à medula pelos 
mesmos nervos e são enviados aos centros superiores pelos tratos espinocefálicos. 
A musculatura detrusora por ramos do plexo pélvico é formada por ramificações 
parassimpáticas oriundas da S2 a S4 e fibras simpáticas oriundas da T10 a L2, que 
chegam via plexo hipogástrico. O plexo pélvico, portanto, engloba fibras aferentes e 
eferentes simpáticas e parassimpáticas. Inervação do esfíncter externo é somática 
e origina-se no núcleo de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior de um 
ou mais segmentos da medula espinal sacral (S2-S4) vias nervos pudendos.
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FASES DA MICÇÃO
ENCHIMENTO VESICAL 
Durante a fase de enchimento, uma pessoa normal apresenta complacência 
adequada (pressão deve variar pouco com o aumento do volume de urina), 
estabilidade (ausência de contrações involuntárias do detrusor), tônus esfincteriano 
adequado com reforço durante episódios de esforço físico e sensibilidade adequada.
A resistência uretral aumenta gradualmente durante enchimento vesical e os 
esfíncteres estriado e liso contribuem para isso. O aumento constante da atividade 
do esfíncter estriado, com enchimento vesical, é mediado pelo nervo pudendo e 
recebe o nome de reflexo da guarda.
ESVAZIAMENTO VESICAL
Durante a micção ocorre contração coordenada do detrusor e relaxamento do 
esfíncter urinário externo gerando micção com bom fluxo, baixa pressão e resíduo 
desprezível. Elevação da pressão intravesical comprime receptores da parede 
vesical, provocando desejo miccional. Centro pontino da micção é responsável pela 
organização e pela coordenação dos eventos da micção. A contração detrusora 
decorre da estimulação parassimpática associada à supressão da atividade 
simpática sobre a bexiga e o relaxamento do esfíncter estriado. Contração do 
corpo detrusor puxa a base vesical, afunilando-a e promovendo abertura do colo, 
iniciando o jato urinário. 
Em condições normais ocorre constante inibição dos centros corticais sobre o 
centro pontino da micção e a micção ocorre quando essa inibição é suprimida. Por 
isso, podemos dizer que controle da micção ocorre por um mecanismo de ligar e 
de desligar a inibição cortical sobre a ponte. Além disso, esses reflexos somáticos 
e autonômicos atuam nos centros corticais superiores por meio de impulsos 
facilitatórios ou inibitórios, garantindo controle total e voluntário da micção. 
De forma sucinta, poderíamos dizer que o controle neurológico da micção se dá 
por meio de três alças (Figura 3): primeira, denominada alça I, entre o córtex e a 
ponte, inibitória na maior parte do tempo, que garante relaxamento vesical durante 
armazenamento de urina e controle voluntário da micção a segunda, denominada 
alça II, entre a ponte e o centro sacral da micção, é responsável pelo sinergismo 
vésico-esfincteriano; e a terceira ou alça III, entre medula e a bexiga, seria a 
responsável pelo ato reflexo da micção. É importante conhecer essas três alças 
para entender como o nível de lesão neurológica determina um padrão vésico-
esfincteriano mais provável. Entretanto, outros fatores, como lesões associadas, 
5
multiplicidade de lesões, doenças preexistentes etc., podem induzir padrões 
miccionais diferentes do esperado para determinada doença, tornando o exame 
urodinâmico de suma importância para portadores de disfunções miccionais de 
origem neurogênica.
Urodinâmica permite analisar o armazenamento, o transporte e a eliminação da 
urina, permitindo documentar a causa dos distúrbios miccionais, estabelecer critérios 
prognósticos e dirigir a seleção de alternativas terapêuticas de portadores de bexiga 
neurogênica. É fundamental que o exame reproduza as queixas clínicas dos pacientes 
sem o que sua utilidade é limitada. Para isso, o examinador deve conhecer a história e o 
exame físico dos pacientes e dirigir o exame de acordo com ela. 
Dois parâmetros importantes na avaliação urodinâmica de portadores de BN 
são as pressões de perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora de 
perdas (DLPP). A primeira é usada para medir a integridade do esfíncter uretral 
e a segunda é um importante parâmetro prognóstico de lesão do trato urinário 
superior. Diversos estudos mostraram que pressões vesicais de perda superiores 
a 40 cm H2O associam-se a alto risco de deterioração do trato urinário superior. A 
pressão abdominal de perdas é a pressão necessária para causar perda de urina 
pela uretra, permite avaliar o grau de disfunção esfincteriana e pode ajudar na 
escolha terapêutica na medida em que graus mais severos de lesão esfincteriana 
requerem tratamento mais agressivo. No estudo pressão-fluxo monitoram-se as 
pressões vesical, abdominal e a atividade eletromiográfica do esfíncter uretral 
simultaneamente ao fluxo de urina durante a micção propriamente dita. Avaliam-
se eficiência da contração detrusora, coordenação entre ela e o esfíncter urinário 
estriado, intensidade do fluxo urinário, presença ou não de obstrução infravesical 
e resíduo miccional. Dessinergismo vésico-esfincteriano caracteriza-se pela 
manutenção ou pelo aumento da atividade eletromiográfica do esfíncter estriado 
durante contração detrusora, provocando aumento da pressão vesical. Ocorre em 
crianças com doenças neurológicas.
6
DISFUNÇÕES MICCIONAIS NEUROGÊNICAS NA INFÂNCIA
MENINGOMIELOCELE (MMC) E LIPOMENINGOCELE (LMC) 
Constituem as causas mais comuns de disfunção neurogênica em crianças e parece 
relacionada à deficiência de folatos durante a gestação. O termo mielodisplasia 
inclui várias patologias que cursam com alteração de função da medula espinhal. 
MMC e LMC são patologias contidas dentro desse conjunto e responsáveis por 
grande parte dos casos de disfunção vesical de origem neurogênica em crianças, 
sendo que MMC responde por mais de 90 % dos casos de mielodisplasias. O 
diagnóstico de MMC e de LMC é feito logo ao nascimento com visualização do 
defeito da coluna. A lesão neurourológica produzida por essa condição varia de 
acordo com as estruturas envolvidas pela patologia e o exame físico não fornece 
informações suficiente para prognósticoou para inferir sobre o grau de disfunção 
vesical. O exame urodinâmico é importante para definir o comportamento vésico-
esfincteriano, dirigindo o tratamento e ajudando a definir o prognóstico. Essas 
crianças devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar envolvendo 
neurologista, pediatra, urologista e equipes de fisioterapia. Até 15% das crianças 
apresentam alterações radiológicas de trato urinário na primeira avaliação, e mais 
da metade delas apresenta hiperatividade detrusora desde o primeiro exame 
urodinâmico, além da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento de um 
ambiente vesical de alta pressão. Nos primeiros anos de vida, a preocupação do 
urologista deve ser a de impedir episódios de infecção urinária e de deterioração 
da função vesical e do trato urinário superior. Determinação precoce da DLPP 
permite distinguir entre crianças que não requerem nenhum tratamento inicial 
daquelas que necessitam intervenções (Figura 4). As intervenções variam 
desde cateterismo intermitente associado ou não a tratamento farmacológico 
com anticolinérgicos a derivação urinária externa (vesicostomia). O cateterismo 
vesical intermitente é introduzido como forma de esvaziamento vesical em muitas 
dessas crianças, sendo realizado pelos pais nessa fase. A preocupação com 
controle da continência urinária ocorre a partir da idade escolar. Procedimentos 
como ampliação vesical podem ser indicados para pacientes que apresentam 
resposta inadequada ao tratamento conservador, com necessidade de melhora na 
capacidade ou na complacência vesical. A partir da idade escolar, a normalização 
da função de reservatório associada a drenagens periódicas com cateterismo 
permite obtenção de continência na maioria das crianças com MMC. Naquelas 
com função esfincteriana reduzida podem ser necessários procedimentos para 
aumentar a resistência uretral, como cirurgia de Sling em meninas ou colocação 
de esfíncter artificial em meninos (Figura 5).
7
 
DISFUNÇÃO MICCIONAL NEUROGÊNCIA NO ADULTO
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 
O prognóstico e sobrevida de pacientes com lesão raquimedular melhorou 
dramaticamente após se conhecer melhor a fisiopatologia e os mecanismos de 
lesão do trato urinário causados por essa patologia. Geralmente, insuficiência 
renal e outras complicações infecciosas do trato urinário eram as maiores causas 
de mortalidade de pacientes com lesão raquimedular, resultando em mortalidade 
de cerca de 50% nos primeiros cinco anos após a lesão. A partir da década de 
1950, a disfunção vesical começou a ser aventada como a principal responsável 
pelo comprometimento renal nos pacientes com lesão raquimedular. O aumento 
da pressão vesical associado ao esvaziamento ineficaz da bexiga predispõe à 
dilatação do trato urinário superior, a infecções do trato urinário ou à obstrução 
funcional dos ureteres, podendo comprometer a função renal. Portanto, preservação 
da função renal é o principal objetivo do tratamento urológico de pacientes com 
LRM. O objetivo secundário e temos controle da continência urinária, permitindo 
melhor readaptação social do paciente. Monitoração periódica e criteriosa desses 
pacientes permite diagnóstico precoce das complicações urológicas e pode prevenir 
a instalação de danos irreversíveis às funções renal e vesical. Outros avanços 
terapêuticos importantes foram progressos no tratamento das infecções urinárias 
e da litíase renal e vesical, bem como introdução do cateterismo intermitente. 
Fisiopatologia: no traumatismo raquimedular ocorre interrupção parcial ou 
total da comunicação entre o centro sacral da micção e os centros pontinos e 
encefálicos responsáveis pelo sinergismo vésicoesfincteriano e pelo controle 
voluntário da micção, provocando graus variáveis de disfunção miccional. 
Imediatamente após a lesão medular, estabelece-se uma condição denominada 
choque medular. Esse termo refere-se à abolição repentina de diversas influências 
8
inibitórias e excitatórias sobre os motoneurônios da medula, resultando em 
estado de hipoatividade, de flacidez ou de arreflexia, com consequente retenção 
urinária que geralmente dura de 2 a 6 semanas. Após a fase de choque medular 
estabelece-se o padrão miccional definitivo, que nem sempre corresponde ao que 
seria esperado pelo nível da lesão neurológica subjacente. Lesões suprassacrais: 
ocorre interrupção das vias, comunicando os níveis sacrais da medula com a 
ponte e, consequentemente, com os centros superiores. Ocorre perda do controle 
voluntário da micção. Além disso, por causa da interrupção da influência pontina, 
deixa de ocorrer coordenação entre contrações vesical e esfincteriana, condição 
chamada de dessinergismo vésico-esfincteriano, gerando elevação da pressão 
vesical e esvaziamento vesical incompleto. Embora seja teoricamente inesperado, 
cerca de 15% desses pacientes desenvolvem padrão de arreflexia vesical. 
Lesões sacrais: lesões que acometem classicamente os níveis sacrais da 
medula e se apresentam com arreflexia vesical causada pela lesão do centro 
vesicalparassimpático em nível medular. Pacientes com lesões incompletas podem 
desenvolver hiperatividade detrusora, como observada nas lesões suprassacrais. 
O padrão de atividade do esfíncter externo também é variável, podendo ser não 
funcionante ou hiperativa e dessinérgico. 
Lesão da inervação periférica do trato urinário inferior: geralmente resulta em 
perda de sensibilidade e em diminuição da contratilidade vesical. O esfíncter externo 
também pode ter o tônus e a contratilidade prejudicados. Diversos sistemas foram 
propostos para classificar as disfunções miccionais associadas ou não a lesões 
neurológicas. A classificação da Sociedade Internacional de Continência baseia-
se em critérios urodinâmicos e é bastante aceita pelos urologistas. Anormalidades 
detrusoras (contração vesical), uretrais e de sensibilidade são divididas da seguinte 
maneira:
DETRUSOR
Função detrusora normal: a bexiga deve acomodar volumes progressivos de 
urina sem aumento significativo de sua pressão. Não devem ocorrer contrações 
detrusoras involuntárias. A micção só ocorre espontaneamente se houver 
contração detrusora mantida e de adequada magnitude que pode ser interrompida 
voluntariamente. Tais características permitem conferir à bexiga o diagnóstico 
urodinâmico de uma bexiga estável. 
Hiperatividade detrusora: durante a fase de enchimento/reservatório, uma bexiga 
que apresente contrações involuntárias ou que apresente elevação progressiva 
da pressão é chamada de hiperativa. A bexiga que apresenta relação volume-
pressão inadequada, de tal forma que a pressão vesical se eleva rápida e 
9
inadequadamente com pequenos volumes de urina (má acomodação), é chamada 
de pouco complacente. 
Hipoatividade detrusora: nessa situação, a bexiga não apresenta atividade 
involuntária durante o enchimento e não consegue contrair com a magnitude e 
a duração requeridas para esvaziamento normal. O termo arreflexia detrusora é 
utilizado para bexiga que não consegue contrair por uma causa neurológica
FUNÇÃO URETRAL
Mecanismo normal de fechamento uretral: normalmente, o mecanismo 
esfincteriano mantém a uretra fechada durante todas as atividades. Durante a 
micção voluntária os esfíncteres liso e estriado (proximal e distal) relaxam de forma 
a permitir livre passagem de urina. Durante contrações involuntárias da bexiga, 
o esfíncter proximal (liso) relaxa e a continência passa a depender da contração 
voluntária do esfíncter externo (estriado). 
Fechamento uretral hiperativo: esse padrão é o de um esfíncter que não relaxa ou 
contrai involuntariamente durante a micção. Pode ocorrer num dos dois esfíncteres 
citados. Contração esfincteriana involuntária durante a contração vesical é 
chamada de dessinergismo vésico-esfincteriano. 
Fechamento uretral incompetente: incompetência do mecanismo de fechamento 
uretral pode ocorrer por causas neurogênicas, traumáticas, degenerativas e outras.
SENSIBILIDADE VESICURETRAL 
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tensão e contração)ou exteroceptiva (dor, 
tato e temperatura) é um fenômeno inteiramente subjetivo. O termo normal, 
hipersensibilidade é utilizado para descrever a sensibilidade da bexiga.
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM LESÃO 
RAQUIMEDULAR
ASPECTOS UROLÓGICOS
As principais causas de TRM em nossos pacientes são ferimentos por arma de 
fogo, acidentes automobilísticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades 
10
recreacionais (principalmente mergulho). Até que o paciente esteja estabilizado 
hemodinamicamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga para garantir seu 
esvaziamento e monitorar a diurese. É importante a fixação do cateter com fita 
adesiva em direção ao abdome ou ao trocânter maior sem tensão. Essa medida 
diminui a pressão exercida pelo cateter sobre a parede uretral em nível do ângulo 
penoescrotal, que predispõe a isquemia, a estenose e a formação de fístulas 
uretrocutâneas. Iniciamos o cateterismo intermitente pelo menos quatro vezes ao 
dia em nossos pacientes, assim que estejam estáveis e não mais necessitem de 
monitoração constante da diurese.
CATETERISMO INTERMITENTE 
Cateterismo intermitente estéril foi introduzido por Guttman e Frankel em 1966. 
Lapides introduziu o cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como forma 
de esvaziamento vesical por pacientes com diversas condições urológicas. Essa 
técnica contribuiu muito para diminuir a morbidade associada ao uso crônico de 
cateteres uretrais, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 
Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F para adultos, de forma a 
minimizar o traumatismo uretral. Cateterismo é realizado pela enfermagem até que 
o paciente se familiarize com o método. Inicialmente, é realizado com intervalos de 
4 a 6 horas, de forma a não permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo 
ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a diurese. A ingestão de 
líquidos deve ser controlada de forma a impedir diurese abundante. Vários estudos 
mostraram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de pacientes com TRM. 
Ele permite esvaziamento rítmico da bexiga sob baixa pressão, ao contrário de 
modalidades como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento da pressão vesical 
até que ela supere a pressão vesical. Além disso, possibilita esvaziamento vesical 
completo, evitando urina residual e reduzindo a probabilidade de alcançar o 
volume limite para deflagrar contrações vesicais reflexas, bem como a exposição 
da bexiga e do trato urinário superior a pressões elevadas.
DESREFLEXIA AUTONÔMICA 
Desreflexia autonômica (DA) é uma síndrome potencialmente fatal bem conhecida 
dos médicos envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Representa uma 
descarga simpática exacerbada deflagrada por estímulos aferentes específicos, 
que pode acometer pacientes vítimas de lesões medulares acima da T6.
Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertensão arterial severa, sudorese, 
vasodilatação cutânea e facial e congestão nasal. Pode ser letal, pois a hipertensão 
11
severa pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia é uma alteração 
comum, mas taquicardia ou arritmia podem ocorrer. 
Quando cranial ao nível de T6, a lesão neurológica é acima da eferência esplâncnica 
simpática, causando perda do controle supraespinhal inibitório da inervação 
tóraco-lombar simpática. Ocorre em 30 a 80% dos pacientes com lesão supra 
T6, sendo mais frequentes nos pacientes com lesão cervical do que torácica. 
Geralmente, aparece nos primeiros seis meses após lesão medular, mas pode 
ocorrer muitos anos depois. 
A DA é uma complicação séria do TRM e o reconhecimento e tratamento imediatos 
são fundamentais para diminuir sua morbidade. Remoção do fator desencadeante 
é a primeira medida a ser tomada. Deve-se colocar o paciente em posição 
sentada e afrouxar suas roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou verificar 
o bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina na dose de 10 mg SL é o 
medicamento de escolha para tratamento da hipertensão associada à crise. Medidas 
anti-hipertensivas adicionais podem ser necessárias nos casos mais severos.
ABORDAGEM UROLÓGICA DO PACIENTE COM LESÃO 
RAQUIMEDULAR: LONGO PRAZO
O tratamento da disfunção vesical em pacientes com TRM não deve se 
basear somente em dados clínicos, mas também laboratoriais, radiológicos e 
urodinâmicos. A sintomatologia é muito imprecisa como indicadora do padrão 
de comportamento vésico-esfincteriano e das complicações urológicas. Exames 
urodinâmicos constituem a melhor alternativa para estudar funcionalmente o 
trato urinário inferior. Avaliação radiológica do trato urinário deve ser realizada 
na fase inicial após choque medular e periodicamente para detectar possíveis 
complicações urológicas. 
Através da urodinâmica é possível determinar e classificar o tipo de disfunção 
miccional e identificar fatores de risco, como dessinergismo vésico-esfincteriano e 
má complacência vesical. Pacientes com lesão medular podem apresentar algum 
grau de recuperação neurológica por vários meses após trauma em decorrência 
de regeneração da lesão, devendo-se evitar qualquer procedimento irreversível 
antes de um ano do trauma. 
Durante o período inicial de investigação urológica, procuramos manter nossos 
pacientes em CIL. Pacientes que não possam realizar autocateterismo por déficit 
motor ou recusa, geralmente são mantidos com cateter uretral de demora, 
tomando-se cuidado de completar sua investigação o mais rápido possível. 
12
Realizada a avaliação urológica, podemos determinar o tipo de alteração 
vésico-esfincteriana e elaborar um plano terapêutico. Além da avaliação clínica-
urodinâmica, nossa avaliação inicial compreende exames laboratoriais (creatinina 
sérica e hemograma e urina I e urocultura) e radiológicos (US e uretrocistografia). 
Esses exames são importantes como referência futura para acompanhamento 
urológico, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento de complicações 
urológicas. 
No planejamento urológico, um aspecto fundamental é definir se determinado 
paciente pode ser mantido em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habilitados 
a realizar o CIL é possível oferecer continência urinária com riscos bastante 
reduzidos de complicações do trato urinário superior. Raciocinando em cima da 
classificação funcional ou da Sociedade Internacional de Continência, a bexiga 
de um paciente com TRM (na fase enchimento/reservatório) pode ser arreflexa ou 
hiper-reflexa. No caso de arreflexia, geralmente a capacidade e a complacência 
vesicais são grandes, sendo candidatos ideais para CIL. 
Para pacientes com padrão de hiperatividade detrusora, podemos lançar mão de 
diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria nos mostra que determinado 
paciente passa a apresentar CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, 
pode-se restringir a hidratação do paciente e realizar cateterismo antes que ele 
atinja esse volume; o momento certo para esse cateterismo pode ser determinado 
com basea na diurese diária desse paciente. Quando se solicita ao paciente a 
realização de cateterismo vesical por mais de seis vezes, além de se aumentar os 
riscos de trauma uretral ocorre diminuição da aderência do paciente ao tratamento. 
Objetivando manter um número de quatro cateterismos ao dia, além da restrição 
hídrica pode-se adotar o uso de medicações anticolinérgicas, visando elevar o 
volume necessário para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450 ml), dando ao 
paciente a autonomia desejada. A toxina botulínica também é muito eficaz para 
esses pacientes, permitindo melhora significativa da capacidade vesical quando 
ela está limitada por hiperatividade detrusora. A dose habitual é de 300 unidades 
injetadas via cistoscopia em 30 pontos diferentes da musculatura detrusora. 
Em casos de hiperatividade detrusora, em que não há resposta adequada à 
medicação anticolinérgica ou à toxina botulínica, especialmente quando existe 
também comprometimento da complacência vesical e elevadas pressões vesicais, 
o risco de complicaçõesvesicais e renais é alto. Nesses casos, a realização de 
um procedimento cirúrgico de ampliação vesical com alça intestinal deve superar 
o problema. Assim como em crianças, pode ser necessária a associação de um 
procedimento para aumento da resistência uretral em pacientes com baixas 
pressões de perdas por Valsalva. Esse procedimento pode ser um sling obstrutivo 
em mulheres ou implantação de esfíncter artificial em homens. Para pacientes em 
que CIL não é uma opção (tetraplégicos, falha do CIL, deficientes mentais etc.), 
as alternativas são várias e diversos fatores influenciam a escolha terapêutica. 
13
Procuramos evitar o uso crônico de cateter vesical (por via uretral ou suprapúbica), 
que se acompanha de elevada morbidade, incluindo litíase, infecções do trato 
urinário, transformação neoplásica e complicações uretrais. Assim, em paciente 
do sexo masculino com padrão arreflexo e baixa resistência esfincteriana, coletor 
externo de urina (Uropen) associado a manobras de esvaziamento (Credê e 
Valsalva) pode ser uma boa opção. Se o padrão for de hiperatividade com 
dissinergismo vésico-esfincteriano e elevadas pressões vesicais, esfincterotomia 
associada a coletores externos pode ser uma boa alternativa. Pacientes do sexo 
feminino não candidatas a CIL têm poucas opções de tratamento. Naquelas em 
que a residência uretral é elevada, interposição de um seguimento ileal entre a 
bexiga e a pele pode propiciar a saída de urina a baixas pressões em coletor 
externo (ileovesiscostomia).
OUTRAS CAUSAS DE DISFUNÇÕES 
MICCIONAIS EM ADULTOS 
Existem diversas doenças neurológicas que se acompanham de disfunção vesical 
com ou sem incontinência urinária: AVE, Parkinson, esclerose múltipla, diabetes 
etc. Doenças neurológicas podem afetar as vias de controle miccional no sistema 
nervoso central, na medula, no sistema nervoso autônomo ou nos nervos periféricos, 
podendo a queixa urinária ser a primeira manifestação da doença.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
O diagnóstico e tratamento corretos da disfunção vesical são importantes para 
melhorar o bem-estar dos pacientes, aumentar sua sobrevida e diminuir sequelas. 
O efeito do AVE na micção depende do grau, tamanho e local da lesão; mas cerca 
de 80% casos podem causar acometimento do trato urinário inferior. Geralmente, 
após AVE pode ocorrer retenção urinária devido a arreflexia detrusora de etiologia 
desconhecida, chamada choque cerebral. 
Após curto período, a maioria dos pacientes volta a urinar com frequência aumentada, 
urgência e urgiincontinência, geralmente decorrentes de hiperatividade detrusora. 
Incontinência urinária ocorre em metade dos pacientes após 1 a 2 semanas, 
mas sua remissão ocorre em cerca de 80% após seis meses. Fisiopatologia da 
hiperatividade detrusora pós-AVE relaciona-se com reduções da sensibilidade 
vesical e da capacidade do córtex de suprimir as contrações do detrusor. O que 
dificulta o diagnóstico clínico das disfunções miccionais em pacientes com AVE é 
14
que nessa faixa etária há múltiplos fatores que geram sintomas miccionais como, 
hiperplasia prostática, incontinência de esforço, demência, diabetes, alterações de 
mobilidade e obstipação intestinal, tornando a avaliação urodinâmica obrigatória. 
O exame urodinâmico deve ser repetido quando ocorrer alteração dos sintomas 
ou falha do tratamento. 
Arreflexia detrusora pode ser encontrada na fase de retenção urinária inicial 
pós-AVE. Após essa fase, a maioria dos pacientes sintomáticos apresentará 
hiperatividade detrusora como causa da disfunção miccional. Alguns 
pacientes podem perceber contração involuntária como sensação de urgência 
miccional e contrair voluntariamente o esfíncter externo, impedindo a micção 
com desaparecimento da contração; outros percebem a contração detrusora, 
mas perderam a capacidade de contrair voluntariamente o esfíncter externo 
e apresentam perda se não urinar rapidamente; e alguns não percebem a 
contração e perdem totalmente a capacidade de centração do esfíncter. 
Geralmente, hiperatividade detrusora é consequência de lesão cortical, mas 
não existe correlação definida entre o local da lesão cerebral e o resultado do 
exame urodinâmico. 
A dessinergia detrusor-esfincteriana é rara após AVE, mas alguns pacientes 
apresentam pseudodissinergia com contração voluntária do esfíncter externo no 
momento da contração detrusora involuntária, na tentativa de evitar perdas, que 
não deve ser confundida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes apresentam 
condições como HPB, hiperatividade detrusora com alteração da contratilidade 
ou diabetes com disfunção vesical preexistente. 
O tratamento da disfunção vesical pós-AVE geralmente é feita por meio de 
anticolinérgicos e mais recentemente, nos casos mais refratários, de toxina 
botulínica tipo A. 
Os pacientes que apresentam retenção urinária pós-AVE podem ser utilizados 
sonda vesical de demora, que deve ser substituída por CIL assim que possível. 
Em casos de homens com hiperplasia benigna de próstata obstrutiva e 
indicação cirúrgica o tratamento deve ser postergado por seis meses a um ano 
até a estabilização da função vesical. CIL também é indicado nos casos de 
hipcontratilidade ou obstrução infravesical sem condição cirúrgica.
DOENÇA DE PARKINSON 
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e sétima décadas de vida, sendo 
uma das doenças neurológicas que mais causam disfunção miccional. Mais de 
metade dos portadores de doença de Parkinson apresenta disfunção miccional 
com sintomas de frequência, urgência e urgi-incontinência ou obstrutivos, como 
15
hesitância, sensação de esvaziamento vesical incompleto ou retenção urinária. 
A correlação entre sintomas urinários e achados urodinâmicos é fraca por causa 
da natureza crônica progressiva da doença, com adaptação do paciente ao 
padrão miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos pacientes masculinos portadores 
de Parkinson têm obstrução infravesical pela hiperplasia prostática, sendo difícil 
determinar qual a contribuição da hiperplasia ou do Parkinson na gênese dos 
sintomas. 
A avaliação urodinâmica geralmente mostra hiperatividade detrusora devido 
à perda de impulsos inibitórios normais da substância negra ao centro pontino 
da micção. Pode haver bradicinesia do esfíncter externo, dificultando o início da 
micção, assim como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar perdas urinárias. 
Contudo, ocorrência de dessinergia vésico-esfincteriana é rara. 
Geralmente, o tratamento da disfunção miccional de pessoas com Parkinson é 
feita com anticolinérgicos. Em pacientes portadores de obstrução infravesical 
por hiperplasia prostática, anticolinérgicos podem piorar o quadro obstrutivo por 
diminuir a força da contração detrusora, chegando até a retenção urinária. Muitas 
vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variáveis e até cateterismo 
intermitente, visando melhora no esvaziamento vesical. 
Outro risco considerável em portadores de doença de Parkinson é a ocorrência de 
incontinência urinária pós-ressecção endoscópica da próstata, que atinge 20% 
desses pacientes contra 1% da população normal.
ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) 
EM é causada pelo surgimento de áreas de desmielinização disseminadas pelo 
sistema nervoso central, provavelmente de etiologia autoimune, com períodos de 
exacerbação e de remissão em 60% dos casos. É mais comum em mulheres e, até 
80% dos pacientes apresentam sintomas urinários. 
Na EM existe pobre correlação entre sintomas e achados urodinâmicos. Até 
88% dos pacientes assintomáticos podem apresentar alterações urodinâmicas. 
Sintomas e achados urodinâmicos podem mudar com a evolução da doença. 
O exame urodinâmico deve fazer parte da avaliação urológica de todo paciente 
com EM e sintomas miccionais para diagnosticar e prevenir complicações 
urológicas, geralmente causadas por dessinergia detrusor-esfincteriana ou baixa 
complacência vesical. O achado mais comum é de hiperatividade detrusora, que 
ocorre em 50 a 90% dos pacientes, associada à deissinergia detrusor-esfincterianaem até 50% dos casos. A arreflexia detrusora é encontrada em 20 a 30% dos 
casos, com esvaziamento vesical incompleto ou retenção urinária na maioria, 
16
pois o esfíncter permanece fechado. Achados urodinâmicos de portadores de EM 
tendem a se modificar com evolução da doença. Por essa razão, deve ser repetido a 
cada dois anos ou sempre que houver alteração no quadro clínico ou dos sintomas 
urinários. 
O tratamento segue o padrão de outras doenças neurológicas com acometimento 
do trato urinário inferior: anticolinérgicos para a hiperatividade detrusora e toxina 
botulínica nos casos mais rebeldes. Nos portadores de dessinergia detrusor-
esfincteriana com volumes residuais elevados utiliza-se CIL. Essa conduta não é 
consensual devido a baixa incidência de lesão do trato urinário superior, podendo 
não utilizar cateterismo se o resíduo pós-miccional for pequeno.
DIABETES 
Disfunção vesical neurogênica ocorre dez anos ou mais após o início da doença 
decorrente de neuropatia periférica e autonômica por desmielinização segmentar. 
Cistopatia diabética foi encontrada em 27 a 85% dos pacientes estudados. 
Classicamente, encontramos diminuição da sensação de enchimento vesical 
com aumento do intervalo miccional e esforço abdominal para micção com jato 
urinário fraco, podendo evoluir para retenção urinária. Outro achado comum é 
hiperatividade detrusora, que provoca sintomas de urgência, polaciúria e urgi-
incontinência.
O exame urodinâmico é a única maneira de determinar o tipo de alteração do 
trato urinário inferior. Podemos encontrar diminuição da sensação de enchimento 
vesical, aumento da capacidade, diminuição da contratilidade, grande volume 
residual e até arreflexia detrusora. 
O tratamento é baseado no achado urodinâmico: micção programada nos casos 
de alteração da sensibilidade, CIL quando houver alteração da contratilidade, 
grande resíduo ou retenção urinária. Nos casos de hiperatividade indicam-se 
anticolinérgicos, que podem provocar retenção urinária quando hiperatividade 
associa-se à hipocontratilidade detrusora, sendo necessário introduzir CIL.
Palavras-chave: disfunção miccional, neurogênica, vesicuretral, bexiga, detrusor.
REFERÊNCIAS:
Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges 
dos Reis. Planmark, 2010. Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo.
2
 DISTÚRBIOS MICCIONAIS INFANTIS
Fig. 1.1 – Fonte: www.google.com/imagens
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária pode ser conceituada de diversas maneiras. A So-ciedade 
Internacional de Continência em Crianças (International Children Continence 
Society - ICCS) define-a como perda involuntária de urina, consti-tuindo um 
problema social e de higiene. A incontinência urinária incide em 1 a 10% das 
crianças maiores de 5 anos de idade. Estima-se que 6,5% das cri-anças com 
incontinência urinária permanecerão com esse problema na idade adulta, o que 
repercute em sua autoestima e causa constrangimento para to-da a sua família.
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
A incontinência urinária representa um processo normal de desenvolvimen-to e 
também um importante marco social. Envolve diversas regiões do cére-bro, vários 
níveis da medula espinhal, musculatura lisa da bexiga, o colo vesi-cal e os músculos 
do assoalho pélvico, incluindo a musculatura estriada do esfíncter externo.
O TUI é controlado por uma integração entre os sistemas nervoso somático 
e autônomo (simpático e parassimpático). A integração neurológica e a coor-
denação desses eventos ocorrem no tronco encefálico inferior, em uma área 
conhecida como centro pontino da micção e da incontinência.
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A micção (fase de esvaziamento) é um fenômeno parassimpático, ao passo que 
o sistema nervoso simpático facilita o armazenamento de urina durante fase de 
enchimento.
Na fase de armazenamento, o detrusor se mantém relaxado é o esfíncter uretral 
externo, contraído. Para que a micção ocorra, esse padrão de inverte, ocorrendo 
relaxamento do esfíncter uretral externo e contração do detrusor, com eliminação 
completa da urina, sem interrupção.
DESENVOLVIMENTO DA CONTINÊNCIA
A aquisição da continência urinária é complexa e ainda não totalmente com-
preendida. A bexiga nos recém-nascidos esvazia-se quando atinge sua ca-
pacidade funcional, secundária a um reflexo medular. Assim, a micção parece 
ocorrer automaticamente por um simples reflexo espinhal, sem nenhuma ou pouca 
mediação do sistema nervoso central. Os recém-nascidos urinam em média 20 
vezes por dia. A partir dos 6 meses, a frequência das micções dimi-nui e capacidade 
da bexiga aumenta.
Durante o 2° ano de vida, a consciência do desejo de urinar aumenta r a frequência 
miccional esperada é de 8 a 10 vezes/dia. Nesse período, a crian-ça tem noção da 
plenitude vesical e da micção eminente, mas ainda não é capaz de controlar a 
micção. A partir dos 3 anos de idade, a maioria das cri-anças adquire o controle 
esfincteriano diurno pela contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico. 
Nessa fase, o controle voluntário da micção desenvolve-se progressivamente para 
atingir continência consciente social, mas ainda podem ocorrer escapes urinários. 
A frequência miccional, nessa faixa etária é de cerca de 4 a 6 vezes/dia.
O controle de evacuação, em geral, precede o controle da micção e é parte 
do processo paralelo de maturação dessas funções. Todas as etapas do de-
senvolvimento podem ser influenciadas pela forma como foi conduzido o trei-
namento de controle de esfíncteres. 
O treinamento de esfíncteres é uma das fases mais difíceis do desenvolvi-mento 
experimentada pela criança e por seus pais. Ao mesmo tempo em que são grandes 
as pressões para que a criança esteja à altura da expectativa social e dos pais, 
ela também necessita de auto-afirmação e independência. Alguns estudos têm 
sugerido que um treinamento esfíncteriano precoce (an-tes dos 18 meses) pode 
ser repressivo e causar problemas tardios de consti-pação e encoprese. Entretanto 
retardar esse treinamento além de uma deter-minada idade também pode ser 
prejudicial.
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DEFINIÇÃO
A persistência do padrão infantil de micção por atraso na maturação do con-trole 
urinário ou por distúrbios comportamentais comprometendo o treinamen-to de 
esfíncteres, pode resultar em um distúrbio funcional de TUI.
O distúrbio funcional de TUI é um termo amplo, mas definido por um padrão anormal 
para a idade da criança na fase de enchimento ou de esvaziamento vesical, na 
ausência de doença neurológica. Inclui, desde a hiperatividade do detrusor, até 
casos mais severos com deterioração do trato urinário superior.
FISIOPATOLOGIA DO DISTÚRBIO FUNCIONAL DO TUI
A literatura disponível ainda não é clara sobre as possíveis causas dos dis-
túrbios funcionais do TUI. Durante o desenvolvimento normal, a criança passa a 
utilizar melhor os mecanismos de controle do sistema nervoso central sobre o TUI. 
Entretanto, algumas utilizam manobras para evitar as perdas urinárias ou mesmo 
inibir a urgência miccional (p.ex., sentam em cima do calcanhar para comprimir a 
uretra); outras contraem o assoalho pélvico para inibir a con-tração do detrusor e 
adiar a micção.
A contração dos músculos do assoalho pélvico utilizada como mecanismo 
voluntário para regular o ciclo do TUI pode manter a disfunção do TUI e resul-
tar em hiperatividade do assoalho pélvico, que induz mudanças periféricas e 
centrais gerando um novo sistema de controle da micção. Esse sistema, mais 
vulnerável, caracteriza-se pela perda da coordenação entre músculo detrusor é o 
assoalho pélvico, com falha na transmissão dos sinais inibitórios e conse-quente 
hiperatividade do detrusor.
Os sintomas dos distúrbios funcionais do TUI incluem urgência miccional, 
incontinência urinária diurna, incontinência urinária noturna e aumento ou 
diminuição na frequência das micções. Muitas vezes, o diagnóstico é feito pe-la 
ocorrência de infecção do trato urinário (TUI), enurese ou pela detecção de refluxo 
vesicouretral (RVU). Outras manifestações incluem constipação,esca-pes fecais 
e manobras de contenção utilizadas com o objetivo de adiar a mic-ção ou a 
evacuação.
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CLASSIFICAÇÃO
Várias classificações têm sido utilizadas para crianças com sintomas de dis-túrbios 
funcionais do TUI, algumas baseadas em achados urodinâmicos e ou-tras nas 
alterações clínicas. Os vários tipos das disfunções do TUI diferem na manifestação 
clínica, no tratamento e no prognóstico. Por tanto, a ICCS reco-menda estudar 
a criança para avaliar quatro parâmetros: incontinência, fre-quência miccional, 
volume urinado e ingestão hídrica. A ICCS classifica estes distúrbios da seguinte 
forma: 
ENURESE
Consiste em incontinência urinária durante o sono. Segundo a ICCS, enure-
se é qualquer tipo de perda urinária que ocorre durante o sono, independente 
de sintomas diurnos. Enurese monossintomática é definida como presença 
de enurese sem outros sintomas do TUI (excluindo noctúria) e sem história de 
disfunção vesical. Enurese não-monossintomática é um termo usado para de-
finir a enurese que ocorre com outros sintomas do TUI, como frequência diur-na, 
urgência, hesitação, esforço, jato fraco, jato intermitente, manobras de contenção, 
sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, disúria e dor 
genital.
Fig. 1.2 - Fonte: www.google.com/imagens
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SINTOMAS DIURNOS
BEXIGA HIPERATIVA E URGE-INCONTINÊNCIA
A criança com esta condição apresenta principalmente urgência. Clinica-mente, 
é caracterizada por episódios frequentes de desejo urgente de urinar, urge-
incontinência, maior frequência urinária diurna ou mesmo somente in-continência 
urinária noturna, embora estes sintomas não sejam pré-requisitos para o uso 
do termo bexiga hiperativa. São comuns as manobras de conten-ção (cruzar as 
pernas, apertar a região genitália com a mão), a fim de adiar a micção ou evitar 
as perdas urinárias.
Cerca de 1/3 dos pacientes com bexiga hiperativa são continentes, como resultado 
da habilidade em sobrepor-se às contrações do detrusor com a con-tração dos 
músculos do assoalho pélvico, o que acarreta aumento da pressão vesical. Esses 
pacientes podem apresentar infeções urinárias recorrentes, além das alterações 
anatômicas vesicais que incluem trabeculações, divertí-culos e anormalidades 
dos orifícios uretrais. 
ADIAMENTO DA MICÇÃO
Ocorre o adiamento da micção usando manobras de contenção. Geralmen-te, 
há uma frequência miccional baixa e sensação de urgência pela bexiga cheia. 
Também a ingestão hídrica é pequena para conseguir manter a conti-nência d 
baixa frequência miccional. Durante o dia, permanecem 8 a 12 horas sem urinar 
e não urinam pela manhã ao acordar, nem na escola ou em outras atividades. 
Essas crianças frequentemente apresentam distúrbios psicológi-cos ou de 
comportamento.
BEXIGA HIPOATIVA
Substitui o terno previamente usado de bexiga preguiçosa. Corresponde a uma 
condição em que a frequência urinária é baixa e há necessidade de au-mentar 
a pressão intra-abdominal, ou seja, realizar um esforço, para iniciar, manter ou 
completar a micção.
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MICÇÃO DISFUNCIONAL
A criança contrai o esfíncter urinário durante a micção ocorrendo um distúr-bio na 
fase miccional. A fase de enchimento pode estar normal. O diagnóstico é feito pela 
urofluxometria que mostra uma curva do jato miccional no padrão staccato sendo 
também diagnosticado pelo estudo urodinâmico.
OBSTRUÇÃO
Durante a micção ocorre um impedimento do fluxo urinário mecânico ou funcional 
e se caracteriza por aumento da pressão do detrusor e taxa de fluxo urinário 
reduzido.
INCONTINÊNCIA DE ESTRESSE
Corresponde à perda urinária associada ao aumento da pressão intra-abdominal 
por várias razões, sendo rara na criança sem lesão neurológica.
REFLUXO VAGINAL
Ocorre perda urinária geralmente 10 minutos após uma micção normal em 
meninas com controle esfincteriano, causada pelo reflexo de urina para a va-gina 
no momento da micção. A urina é retida na vagina devido ao estreita-mento do 
orifício vaginal observado no período pré-puberal. Esse problema, geralmente, se 
resolve com a idade ou pode ser tratado com manobras desti-nadas a abrir o 
intróito vaginal, durange a micção.
INCONTINÊNCIA DO RISO
A incontinência ocorre durante ou logo após uma gargalhada. A função ve-
sical é normal quando a criança não está rindo. Embora a causa não seja to-
talmente conhecida tem sido sugerido que o riso induz a um estado de hipo-tonia 
generalizada com relaxamento uretral, predispondo à incontinência uri-nária; 
entretanto, não foi comprovado esse efeito em nenhum dos esfíncteres uretrais 
seja interno ou externo. Outra hipótese é que o riso induziria contra-ções instáveis 
do detrusor resultando nas perdas urinárias.
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DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO TUI
O diagnóstico dos distúrbios funcionais do TUI consiste de uma anamnese 
detalhada, exame físico, diário das eliminações e medida de fluxo urinário, além de 
outros exames como urofluxometria, exames laboratoriais e exames de imagem. 
O trato urinário superior deve ser avaliado pela US renal.
Além do exame pediátrico geral, é importante verificar alguns aspectos clíni-cos 
que permitam uma diferenciação com a bexiga neurogênica e com pro-blemas 
estruturais do TUI.
TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento são: restabelecer o padrão normal de 
micção, normalizar a hiperatividade do detrusor e do assoalho pélvico e al-cançar 
a continência com controle de TUI e da constipação.
O processo de reeducação miccional abrange diferentes métodos: cognitivo, que 
compreende a percepção do que é errado é o aprendizado do padrão normal 
da micção com orientações específicas; comportamental, que se rela-ciona com 
mudanças de hábitos e seguimento de uma nova rotina miccional; fisioterapêutico, 
com exercícios de contração e relaxamento do assoalho pél-vico com ou sem a 
técnica de biofeedback. 
As orientações de mudanças comportamentais listadas a seguir é a forma de 
transmiti-las são essenciais no início do tratamento:
• Micção com hora marcada (intervalos de 2 a 3 horas);
• Micção em 2 a 3 tempos, correção da postura ao vaso sanitário;
• Controle da ingestão hídrica.
Palavras-chave: enurese infantil, distúrbios infantis, incontinência do riso, ur-ge-
incontinência.
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GLOSSÁRIO DE TERMINOLOGIAS 
E
Encoprese - Vazamento involuntário das fezes na roupa íntima sem que a criança 
perceba.
M
Monossintomático - Que se manifesta por um único sintoma.
REFERÊNCIAS:
IMAGENS: 
Figura 1.1 - http://www.silviatarifa.com.br/conteudo/disfuncoes-miccionais-diurnas.html. Data 
de acesso: 21/09/2018.
Figura 1.2 - http://www.silviatarifa.com.br/conteudo/disfuncoes-miccionais-noturnas-enurese-
noturna-infantil.html Data de acesso: 21/09/2018.
TERMINOLOGIAS:
https://tutores.com.br/blog/como-lidar-com-encoprese-infantil/. Data de acesso: 28/09/2018.
https://www.infopedia.pt/dicionarios/termos-medicos/monossintomático. Data de acesso: 
28/09/2018.
LIVROS:
Tratado de pediatria de Fabio Ancona Lopez, Dioclécio Campos Júnior. 2° edição, volume 1. Ano 
2010, editora Manole. Sociedade Brasileira de Pediatria.
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 Incontinência Urinária Masculina
INTRODUÇÃO
Incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina 
e afeta um número significativo de homens. A prevalência estimada em homens 
de 60 a 64 anos é de 11%, podendo chegar a 31% nas idades mais avançadas. 
O impacto da incontinência urinária na qualidade de vida pode ser devastador, 
afetando a autoestima, atividades diárias sociais e laborais, relações sexuais/
intimidade, podendo ser causa de depressão. Além disso, apresenta custos diretos 
e indiretos vultosos à sociedade e ao sistema de saúde. A origem da IU em homens 
pode decorrer de causas vesicais, destacando-se a hiperatividade detrusora, 
insuficiência esfincteriana ou da combinação das duas. O foco deste capítulo está 
no tratamento dos pacientes com IU por deficiência esfincteriana, principalmente 
naqueles pacientes com IU pós-prostatectomia (IUPP). 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A inontinência urinária masculinadepende de vários fatores, entre os quais se 
destacam: bexiga de boa capacidade e complacência, ausência de hiperatividade 
detrusora e mecanismo esfincteriano íntegro e competente, incluindo colo vesical, 
esfíncter liso e esfíncter estriado. 
Deficiência esfincteriana pode resultar de cirurgias pélvicas, trauma externo, 
cirurgias endoscópicas (ressecção transuretral ou uretrotomia interna) ou 
disfunções neurológicas. A causa mais comum de deficiência esfincteriana é a 
prostatectomia radical. Outras cirurgias pélvicas também podem causar essa 
disfunção miccional, como exenteração pélvica, proctocolectomia para tumores 
de reto e outras cirurgias oncológicas pélvicas. A deficiência esfincteriana nesses 
casos pode resultar da lesão direta do esfíncter estriado ou de sua inervação 
(primariamente derivada do nervo pudendo). A IUPP pode ser causada por 
disfunção vesical, disfunção esfincteriana ou pela combinação das duas. Estudos 
urodinâmicos demonstraram que a insuficiência esfincteriana ocorre como causa 
única da IU em mais de 2/3 dos casos, enquanto disfunções vesicais isoladas 
(hiperatividade detrusora, baixa complacência ou hipocontratilidade detrusora) 
ocorrem em menos de 10% dos casos. 
A incidência de IUPP na literatura varia entre 2,5-87%, apesar de séries recentes 
mostrarem uma incidência mais baixa, entre 2-10%. Em pacientes submetidos a 
cirurgia para tratamento de hiperplasia prostática benigna a incidência é mais 
baixa, em torno de 1%. A grande variação nas taxas de IU ocorre principalmente 
3
pelo uso de diferentes critérios para definir IU após procedimentos cirúrgicos, 
além de uso de diferentes métodos de coleta de dados nos diferentes estudos. 
Outro fator importante é a experiência do cirurgião, observando-se índices de IU 
menores em cirurgiões com alto volume cirúrgico.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA 
EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA
Com o aumento significativo no número de cirurgias para tratamento de câncer 
de próstata, a IUPP tornou-se um problema de alta prevalência nos últimos anos. 
Estudos multicêntricos mostram prevalência de IUPP entre 1-40%, com pelo 
menos 6-9% dos pacientes necessitando de tratamento cirúrgico para correção 
de incontinência urinária. Os principais mecanismos de lesão esfincteriana 
durante ou após a realização de prostatectomia radical são: isquemia do esfíncter 
uretral, fibrose, atrofia muscular, lesão direta do nervo pudendo e/ou seus ramos e 
encurtamento do segmento uretral esfincteriano. Existem vários fatores associados 
a maior chance de IUPP, como a idade do paciente na cirurgia, extensão local do 
tumor prostático (que pode determinar a necessidade de cirurgia mais radical), 
técnica cirúrgica utilizada, antecedentes de condições com potencial de afetar 
o mecanismo esfincteriano (como RTU de próstata ou radioterapia pélvica) e a 
extensão do segmento esfincteriano da uretra (uretra membranosa).
Em relação à técnica cirúrgica, a preservação do colo vesical parece favorecer 
um retorno mais precoce da continência. Entretanto, não há diferença após 6 
meses da cirurgia. Esse fenômeno também parece ocorrer quando se compara as 
taxas de continência após prostatectomia radical utilizando técnicas diferentes. 
Aparentemente, a prostatectomia radical videolaparoscópica e a auxiliada por 
robô oferecem melhores taxas de recuperação da continência urinária no período 
pós-operatório precoce, mas a prevalência de IUPP após 6 meses tende a ser a 
mesma da observada após cirurgia por via retropúbica convencional.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM IUPP
Portadores de IUPP necessitam de avaliação clínica rigorosa. Todos devem ter suas 
queixas avaliadas por meio de história clínica detalhada e exame físico dirigido, 
incluindo avaliação neurológica dos segmentos S2-S4 com pesquisa do reflexo 
bulbocavernoso, sensibilidade perineal e tônus esfincteriano. O diário miccional 
4
é uma ferramenta muito útil na avaliação desses pacientes. Embora não existam 
recomendações específicas para a utilização desse método, a maioria dos autores 
concorda que um diário miccional de 3 dias fornece informações suficientes na 
maioria dos casos. A gravidade da incontinência pode ser avaliada inicialmente 
pelas queixas dos pacientes e pela realização do teste de fraldas/absorventes (pad 
test), que consiste em pesar as proteções usadas pelo paciente num intervalo de 
tempo. Apesar de maior acurácia do teste de 24 horas, a praticidade do teste de 
1 hora tem levado alguns autores a recomendar a sua utilização. Os exames de 
sedimento urinário e cultura de urina devem ser sempre realizados. A dosagem 
de ureia e creatinina não é obrigatória, devendo ser realizada principalmente 
nos pacientes com suspeita de função renal debilitada ou poliúria. O estudo 
urodinâmico completo é muito importante nos pacientes que sejam candidatos a 
tratamento cirúrgico. 
Permite comprovar a presença e gravidade da deficiência esfincteriana e avaliar 
a função vesical (complacência, presença de hiperatividade detrusora) e o padrão 
de esvaziamento. Entretanto, muitos autores não encontraram relação entre os 
achados no estudo urodinâmico e o resultado final após a cirurgia para correção 
de IUPP. A realização de uretrocistoscopia ou uretrocistografia miccional é útil 
principalmente nos pacientes com suspeita de estenose uretral ou de anastomose 
vesicouretral micro-hematúria ou infecções urinárias recorrentes. Existem 
questionários de sintomas e de impacto da incontinência na qualidade de vida 
que podem ser utilizados na avaliação desses pacientes, o que pode ser usado 
em estudos e também na avaliação clínica dos pacientes. Na prática, a avaliação 
criteriosa dos sintomas do paciente, os achados do exame físico (perdas urinárias 
aos esforços), o número de proteções utilizadas e os achados urodinâmicos 
permitem, em conjunto, determinar a gravidade das perdas urinárias.
ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador pode ser indicado em todos os pacientes que apresentem 
IUPP nos primeiros 12 meses após a cirurgia. Nesse período, a melhora espontânea 
da IU pode ocorrer, sendo muito rara após esse período. Assim, tratamentos 
invasivos devem preferencialmente ser reservados aos pacientes que já tenham 
sido submetidos à prostatectomia radical há mais de um ano. Antes disso, pode-
se oferecer tratamentos cirúrgicos a pacientes altamente selecionados que 
apresentem IU severa, estável há alguns meses apesar de tratamento conservador 
adequado. 
A realização de fisioterapia, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico 
parece promover mais rápido retorno da continência urinária após a prostatectomia 
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radical. Porém, a maioria dos estudos demonstra taxas semelhantes de continência 
após 12 meses da cirurgia. A maioria dos estudos com fisioterapia para o assoalho 
pélvico baseia-se no tratamento pós-operatório, iniciado logo após a remoção do 
cateter uretral. A realização pré-operatória da fisioterapia para o assoalho pélvico 
parece não ter a mesma eficácia.15,16Não há tratamentos medicamentosos 
comprovadamente eficazes para a IUPP causada por deficiência esfincteriana. 
Medicamentos como a imipramina e a duloxetina apresentam o potencial de 
aumentar o tônus esfincteriano, mas não há estudos que tenham demonstrado 
sua eficácia nesses pacientes. O uso de anticolinérgicos e outras alternativas 
de tratamento da hiperatividade detrusora pode ser eficaz nos casos (pouco 
comuns) em que a hiperatividade detrusora contribui de forma significativa para 
a incontinência urinária. Esses tratamentos são discutidos detalhadamente no 
capítulo de tratamento da bexiga hiperativa.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Existem várias alternativas de tratamento cirúrgico da IUPP. Cada uma apresenta 
taxas de sucesso e complicações diferentes. A seguir, discutimos aspectos 
relacionados a cada uma das técnicas disponíveis.
INJEÇÃO PERIURETRAL
A injeção de substância/agentes que promovam efeito de massa/preenchimento 
no espaço submucosotem sido utilizada há vários anos para o tratamento da 
IUPP. O tratamento tem o objetivo de promover melhor coaptação das paredes 
da uretra posterior, no nível do colo vesical e imediatamente distal à anastomose 
vesicouretral. O colágeno bovino foi o agente mais utilizado, mas as baixas taxas 
de sucesso determinaram sua retirada do mercado. Vários outros agentes como 
macropartículas de silicone, polidimetilsiloxane, ácido hialurônico e esferas de 
hidroxiapatita em carreadores de celulose têm sido utilizados. A maioria dos 
estudos não demonstrou superioridade de um agente em detrimento de outro.
As taxas de sucesso com o tratamento endoscópico são baixas e a maioria dos 
pacientes necessita reaplicação. Em pacientes com incontinência leve, estima-se 
em 4-20% a chance de cura da IUPP e em 50% a chance de significativa melhora. 
Nos casos de incontinência mais severa, as taxas são ainda menores. São 
utilizados principalmente nos pacientes com incontinência leve a moderada, por 
ser o tratamento menos invasivo para a IUPP. Sua utilização, entretanto, deve ser 
criteriosa, pois nos casos mais severos apenas contribuem para aumentar o custo 
do tratamento e prolongar o sofrimento do paciente até que alternativas mais 
eficazes sejam realizadas. A seu favor, vale destacar que não parecem afetar os 
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resultados da colocação de slings ou de esfíncter artificial caso estes se tornem 
necessários.
SLINGS MASCULINOS
O termo “sling” no tratamento da incontinência urinária refere-se à colocação de 
uma faixa suburetral disposta na forma de alça (Figura 1.1). A utilização de slings 
masculinos baseia-se no conceito de compressão uretral externa passiva.
Recentemente, os slings têm sido muito utilizados por representarem alternativa 
mais simples em relação ao esfíncter artificial. Os slings podem ser colocados em 
posição retropúbica ou por via transobturatória (Figura 1.1). Estes apresentam a 
vantagem de não requerer a manipulação do espaço retropúbico, o que é desejável 
após a prostatectomia radical por causa do maior risco de lesão vesical no uso 
desta via. Além disso, os slings podem ser fixos ou ajustáveis. Oferecem a vantagem 
teórica de permitir modificar a tensão da faixa sob a uretra (diminuir ou aumentar) 
nos primeiros dias após a cirurgia. Acredita-se que cada tipo de sling possa 
promover a continência predominantemente por um determinado mecanismo, 
incluindo a compressão uretral externa ou o reposicionamento do bulbo uretral 
para posição mais cranial. Não há evidências, entretanto, da superioridade de um 
dos slings comercialmente disponíveis sobre os outros. Ao contrário, a maioria 
dos estudos indica resultados similares, com taxas de cura de aproximadamente 
51% e cura/melhora de 70-80%. Não há estudos de boa qualidade comparando 
os slings ajustáveis a outros procedimentos para correção de IUPP.
As taxas de sucesso relatadas em séries de casos para slings ajustáveis variaram 
de 17-91%. As taxas de complicações são significativas (até 30%), podendo 
incluir infecção da ferida cirúrgica, infecção da faixa de sling, retenção urinária por 
obstrução uretral, osteíte púbica, erosão uretral ou vesical, dor crônica e outras. 
Os pacientes que obtêm os melhores resultados são aqueles não submetidos a 
radioterapia, que apresentam incontinência leve a moderada. Além disso, o uso 
de materiais permanentes (faixas de polipropileno ou silicone) parece oferecer 
taxas mais duradouras de sucesso do que as observadas com o uso de materiais 
absorvíveis.
Alguns autores propõem o uso de slings mesmo em casos mais graves, nos quais 
o implante de esfíncter artificial é tradicionalmente melhor. A grande vantagem 
dos slings em relação ao implante do esfíncter urinário artificial é o fato de que 
os pacientes potencialmente podem urinar sem a necessidade de manipular 
aparelhos. Além disso, as taxas de complicações como erosões ou infecções são 
inferiores com o uso de slings, já que o cuff (manguito) uretral usado nos esfíncteres 
artificiais promovem algum grau de compressão contínua e circunferencial sobre a 
uretra, com consequente diminuição da perfusão uretral e maior chance de atrofia/
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erosão. Concluindo, em homens com IU leve a moderada, ou naqueles pacientes 
que desejam procedimento que não requeira manipulação pós-operatória, a 
colocação de sling suburetral é uma alternativa terapêutica a ser considerada. 
Resultados de longo prazo ainda não são conhecidos.
Figura 1.1 - Colocação de sling de faixa de polipropileno no nível da uretra bulbar por meio de técnica 
transobturatória.
ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL (EUA)
O EUA vem sendo utilizado há mais de 30 anos para pacientes com IU moderada a 
severa, e ainda é considerado o tratamento mais efetivo para homens portadores 
de deficiência esfincteriana. Entre as alternativas cirúrgicas para tratamento 
de incontinência urinária por deficiência esfincteriana, é a única que confere 
compressão uretral intermitente, permitindo que o paciente acione uma válvula 
posicionada no escroto para abrir o manguito (cuff) periuretral, no momento 
da micção (Figura 1.2). As taxas de cura (uso de 0-1 forro por dia) variam entre 
55 a 90%, com taxas de satisfação dos pacientes entre 87 a 90%. Entretanto, 
em função do alto custo, relutância ou inabilidade do paciente em acionar o 
dispositivo e receio das potenciais complicações, o EUA não é o método ideal 
para todo paciente portador de deficiência esfincteriana. De fato, optar pelo EUA 
como método de escolha para o tratamento da deficiência esfincteriana depende 
não só das características clínicas da incontinência, mas também da destreza 
manual e capacidade cognitiva do paciente para compreensão do método e das 
expectativas do paciente frente ao tratamento adotado. 
Apesar das altas taxas de sucesso e satisfação deste método de tratamento, as 
taxas de revisão cirúrgica e de retirada do EUA são significativas, variando de 
8-45% e 7-17% respectivamente, dentro de um período de 5 anos. As principais 
complicações que levam à necessidade de revisão cirúrgica são falhas mecânicas, 
atrofia uretral, erosão uretral e infecção.36 Apesar das elevadas taxas de revisão 
8
cirúrgica, o grau de satisfação com o método aparentemente não se correlaciona 
com o número de revisões realizadas. A atrofia uretral decorre da compressão 
mecânica da uretra na topografia do manguito. 
Nessas circunstâncias, a continência uretral piora progressivamente, em função 
da menor compressão uretral pelo manguito. A incidência de atrofia uretral varia 
de 3 a 10%. O tratamento da atrofia uretral pode ser feito de várias maneiras. 
A alternativa mais simples é a troca do manguito por um manguito de menor 
calibre, restabelecendo o poder de compressão uretral. Outra alternativa é a 
colocação de um segundo manguito numa porção não atrofiada da uretra. As 
falhas mecânicas podem incluir a perfuração de um dos componentes do EUA e 
consequente vazamento do líquido do sistema, presença de bolhas de ar ou debris 
no interior do sistema, acarretando mau funcionamento e desconexão ou dobras 
no sistema tubular do equipamento. A incidência dessas complicações varia de 
0% a 52,5%. O tratamento das falhas mecânicas exige a reposição do segmento 
danificado e a reconexão do sistema. Muitas vezes o exato local do problema 
não pode ser determinado e a melhor opção é a troca de todo o sistema. Erosão 
e infecção são as complicações mais temidas após o implante do EUA, uma vez 
que, invariavelmente, exigem a remoção da prótese. 
Cerca de 2/3 dessas complicações acontecem no primeiro ano após o implante. Um 
novo implante deve ser colocado geralmente após 3 meses da primeira cirurgia, 
quando houve resolução do processo infeccioso e da inflamação uretral. As taxas 
de sucesso são semelhantes às de um primeiro implante de EUA. Nos casos de 
erosão uretral, o manguito do segundo implante deve ser posicionado fora do 
sítio de erosão prévia. O uso de técnica de dissecção transcorpórea pode facilitar 
a dissecção uretral além deconferir maior resistência e compressão uretral. A 
maioria dos autores considera a radioterapia prévia como fator de risco associado 
a aumento da incidência das complicações após o implante do EUA. Entretanto, 
esse fator não contraindica o método. De fato, as taxas de sucesso e satisfação 
com o método em pacientes submetidos a radioterapia é similar aos não irradiados. 
Apesar das complicações supracitadas, o EUA se mantém como tratamento 
padrão ouro no tratamento da deficiência esfincteriana pós-prostatectomia 
radical, principalmente pelas elevadas taxas de sucesso de longo prazo. Mesmo 
com elevadas taxas de revisões cirúrgicas, a satisfação dos pacientes tratados 
pelo método não parece ser afetada pela necessidade de revisão.
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Figura 1.2 - Ilustração demonstrando os componentes do EUA (A); Colocação do manguito no nível da uretra 
bulbar (B); Implante do balão no espaço extraperitoneal (C); e da válvula de acionamento no escroto (D).
BALÕES AJUSTÁVEIS
Introduzidos em 2000, consistem em balões de silicone posicionados lateralmente à uretra 
proximal, de forma a comprimi-la e coaptar suas paredes (Figura 1.3). Cada balão possui 
um portal que é colocado superficialmente no escroto, permitindo facilmente manipulação 
para injeção de soro fisiológico, aumentando o volume do balão e a consequente 
compressão uretral, até obtenção de continência. Séries de casos demonstraram taxas 
de sucesso variáveis de 35-70%, com a maioria dos pacientes necessitando de 3 ou mais 
ajustes para obter resultados satisfatórios. Por outro lado, altos índices de complicações 
foram observados. As complicações perioperatórias mais comuns são perfurações 
uretrais ou vesicais. Quando necessária, a retirada do dispositivo se deveu principalmente 
a falhas do balão, infecções ou erosões.
Figura 1.3 - Técnica de implante dos balões periuretrais: (A) Introdução percutânea guiada por fluoroscopia; (B) 
Controle radioscópico mostrando balões periuretrais (setas) em posição adequada; Uretroscopia antes (C) e após 
(D) Implante dos balões, demonstrando coaptação da parede uretral.
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OUTROS TIPOS DE IU EM HOMENS
RADIOTERAPIA PÉLVICA
Pacientes submetidos a radioterapia externa podem desenvolver incontinência 
em cerca de 0-18% dos casos. Ela é mais comum em pacientes que necessitem 
de procedimentos endoscópicos, como ressecção endoscópica da próstata ou 
uretrotomia interna. Quando a radioterapia adjuvante é realizada em paciente 
previamente submetido a prostatectomia radical, é comum haver piora da 
continência, o que pode ocorrer após meses ou anos. Conforme discutido 
previamente, o tratamento radioterápico é um fator de maior risco de complicações 
e necessidade de revisões cirúrgicas após o implante de EUA (38% x 22%), 
provavelmente em função da vasculopatia induzida pela radiação. Mesmo assim, 
os melhores resultados nesses pacientes são obtidos com o EUA, comparados 
com o uso do balão ajustável e dos slings.
NEOBEXIGA
Pacientes submetidos a cistectomia radical e que tenham uma neobexiga 
frequentemente apresentam incontinência urinária. As taxas de longo prazo (após 
6 meses da cirurgia) de IU diurna nesses pacientes são de cerca de 10 a 25% e até 
45% de IU noturna. A IU pode ser atribuída a deficiência esfincteriana ou problemas 
com a neobexiga, notadamente o peristaltismo do segmento intestinal usado na 
confecção da neobexiga. Nos casos de deficiência esfincteriana, o implante de EUA 
é o mais indicado, apesar de não haver dados para recomendações definitivas.
TRAUMATISMO PÉLVICO
Até 20% dos pacientes com lesões traumáticas de uretra posterior podem se tornar 
incontinentes. Há poucas séries sobre tratamento cirúrgico de IU nesses casos. 
Como na maioria deles ocorre grande processo de fibrose e possível distorção do 
colo vesical e uretra posterior, cirurgias de sling, injeção endoscópica de agentes ou 
implante de balões periuretrais não parecem boa opção. Dessa forma, o implante 
de EUA parece ser a melhor opção, notadamente nos casos de IU mais severa. 
Em situações em que a uretra seja muito ruim e sua reconstrução inviável, pode 
haver indicação de fechamento do colo vesical e realização de derivação externa 
continente.
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Palavras-chave: bexiga urinária, doenças da bexiga urinária, doenças uretrais, 
obstrução uretral, doenças urológicas.
GLOSSÁRIO DE TERMINOLOGIAS
A
Acurácia - Exatidão e precisão numa medição ou no resultado apresentado por 
um instrumento de medição.
D
Duloxetina - Medicamento antidepressivo
E
Exenteração - Excisão completa do conteúdo de uma cavidade; retirada de um ou 
mais órgãos.
I
Imipramina - Medicamento antidepressivo.
V
Vasculopatia - designação genérica das doenças dos vasos.
REFERÊNCIAS
LIVROS:
Urologia Brasil, Aguinaldo Cesar Nardi, Archimedes Nardozza Jr, Carlos Alber to Bezerra, Carlos 
Eduardo Corradi Fonseca, José Carlos Truzzi, Luis Augusto Seabra Rios, Marcus Vinicius Sadi. 
São Paulo, 2013, Planmark Editora Ltda.
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TERMINOLOGIAS:
https://www.dicio.com.br/acuracia/
https://pt.wikipedia.org/wiki/Duloxetina
https://www.dicio.com.br/exenteracao/
http://www.medicinanet.com.br/bula/2796/imipramina.htm
https://www.infopedia.pt/dicionarios/termos-medicos/vasculopatia
Data de acesso: 04/10/2018.
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Fisioterapia – Técnicas de reabilitação em uroginecologia
TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO EM 
UROGINECOLOGIA
 
 
Existem várias técnicas usadas pelos fisioterapeutas para reestabelecer a função 
dos músculos do assoalho pélvico (MAP). O ginecologista californiano, Arnold Kegel, 
em 1948 compreendeu a função destes músculos no mecanismo da continência 
e prescreveu o exercício diário através de contrações voluntárias dos mesmos 
para as mulheres incontinentes, os quais ficaram mundialmente conhecidos como 
exercícios de Kegel.
O foco do tratamento fisioterapêutico é o reforço dos músculos que compõem 
o assoalho pélvico através de exercícios e eletroestimulação e a reeducação 
miccional. É relevante que o paciente saiba qual o motivo da incontinência e a 
importância de trabalhar essa musculatura. Além disso, a conscientização do MAP 
é imprescindível para o tratamento, pois se o paciente não utilizar a contração 
corretamente, o sucesso não será alcançado.
A abordagem é minimamente invasiva e praticamente sem efeitos adversos. O 
sucesso depende da motivação e empenho tanto da paciente quanto da equipe 
multidisciplinar envolvida.
TREINAMENTO DO MAP
Treinamento das fibras do tipo I (lentas)
Treinamento das fibras do tipo II (rápidas)
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Fisioterapia – Técnicas de reabilitação em uroginecologia
• Protocolos devem ser individualizados
• Exercícios diários com ou sem supervisão
BIOFEEDBACK DE EMG E PRESSÃO
• Necessita de algum nível de atividade muscular.
• Fornece resposta sonora, escala luminosa, traçado e jogos.
O Biofeedback é um aparelho que monitora as contrações musculares e oferece 
durante o treinamento informações (através de sinais sonoros ou visuais) se você 
está ou não contraindo de forma correta os MAP. Promove um condicionamento 
muscular através das repetições, mas deve-se salientar que ele não é um método 
para alcançar força. A contração dos MAP é captada por uma sonda inflável ou um 
sensor que capta a atividade elétrica dos músculos e é amplificada pelo aparelho 
resultando no sinal visualizado pelo paciente.
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Fisioterapia – Técnicas de reabilitação em uroginecologia
ELETROESTIMULAÇÃO
• Neuromodulação da bexiga e do intestino
• Ativação de fibras musculares
• Analgesia
O uso de correntes elétricas de baixa voltagem produzem estímulos específicos 
em nervos e músculos produzindo como resultado a contração muscular 
(eletroestimulação) ou a modificação de uma função coordenada pelo sistema 
nervoso (neuromodulação). 
 
A eletroestimulação promover a conscientização ou o reforço em músculos 
extremamente fracos. Não deve substituir a contração feita pelo próprio paciente 
nos exercícios.
A neuromodulação pode ser obtida através de método cirúrgico (implantando-
se eletrodos nas raízes nervosas namedula espinhal) ou externamente em locais 
específicos onde passam os nervos que também inervam a bexiga. O objetivo 
desta técnica é diminuir as contrações involuntárias do músculo da bexiga que 
comprometem a continência urinária ou controlar a contração do esfincter anal 
melhorando o controle da continência fecal.
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Fisioterapia – Técnicas de reabilitação em uroginecologia
 
REFERÊNCIAS
FILHO, A. L. S, et al. Análise dos recursos para reabilitação da musculatura do 
assoalho pélvico em mulheres com prolapso e incontinência urinária. Fisioter Pesq, 
20(1). 2013. 90-96.
Recursos fisioterapêuticos em uroginecologia. OncoFisio. Disponível em: http://
www.oncofisio.com.br/recursos-fisioterapeuticos-em-uroginecologia. Acesso em: 
22 de Julho de 2019.
Uroginecologia e obstetrícia. PUCS – Centro de Reabilitação. Disponível em: http://
www.pucrs.br/reabilitacao/servicos/uroginecologia-e-obstetricia/. Acesso em: 22 
de Julho de 2019.
*Além do material disponibilizado pela SANAR, via Power Point (PDF).