APS - Artroplastias

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TRABALHO DE APS RELACIONADO À DISCIPLINA: ENFERMAGEM EM CENTRO CIRÚRGICO- 4° SEMESTRE
	ADMILSON FELIPE P. DE OLIVEIRA
	D749JF2
	ANA CLARA DOS SANTOS ANDRADE
	D664867
	BRENDA GEOVANA SARMENTO SOUZA
	D758BG1
	FERNANDA DE OLIVEIRA CASSIMIRO
	D818783
	JENNIFER MENEZES BITTENCOURT RIBEIRO
	D455JI3
	JULIANA DE ALMEIDA ALVES
	D631HH3
	LARISSA CASTRO SONCIN
	D77GIE8
	MAYARA FERNANDES DE SOUZA
	N2631B0
	TAIANY REGIS ALVES DE OLIVEIRA
	N234741
	UIRIS DA SILVA SOUSA
	D755498
ARTROPLASTIAS
Joelho e Quadril
São Paulo 
2019
UNIVERSIDADE PAULISTA
	ADMILSON FELIPE P. DE OLIVEIRA
	D749JF2
	ANA CLARA DOS SANTOS ANDRADE
	D664867
	BRENDA GEOVANA SARMENTO SOUZA
	D758BG1
	FERNANDA DE OLIVEIRA CASSIMIRO
	D818783
	JENNIFER MENEZES BITTENCOURT RIBEIRO
	D455JI3
	JULIANA DE ALMEIDA ALVES
	D631HH3
	LARISSA CASTRO SONCIN
	D77GIE8
	MAYARA FERNANDES DE SOUZA
	N2631B0
	TAIANY REGIS ALVES DE OLIVEIRA
	N234741
	UIRIS DA SILVA SOUSA
	D755498
ARTROPLASTIAS
Joelho e Quadril
Trabalho apresentado como exigência da
disciplina de Enfermagem em Centro Cirúrgico do Curso de Enfermagem do Instituto de Ciências Saúde da Universidade Paulista.
Orientadora: Prof.a Ana Carolina
	
São Paulo
2019
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
No decorrer do avanço da Medicina e da Tecnologia, após inúmeros métodos ineficazes ou falhos, as cirurgias de artroplastias se desenvolveram de forma eficiente e segura. Estes procedimentos se iniciaram a mais de 100 anos atrás, no início do século XX, no qual já era cogitado a possibilidade de uma substituição articular com menção dos primeiros profissionais a testar as teorias e técnicas de correção articular.1-4
Hoje as artroplastias são consideradas procedimentos cirúrgicos relativamente comuns no mundo inteiro, tendo estudos sendo realizados constantemente na área. Estes procedimentos são classificados como cirurgias de grande porte devido ao grande volume de sangue e fluídos extravasados no decorrer do ato cirúrgico. As artroplastias são consideradas pelos ortopedistas procedimentos de grande dificuldade de execução, não apenas por serem consideradas cirurgias de grande porte, mas também pelo fato de serem realizadas em locais cujo, constantemente, são responsáveis por absorver impacto. Portanto, é necessário que os cirurgiões envolvidos estejam aptos a realizá-la, pois, qualquer erro pode causar futuramente grandes injúrias ao paciente.3-10
Existem inúmeros estudos acadêmicos que afirmam e reafirmam sobre a importância de tais procedimentos na recuperação da qualidade de vida dos pacientes com artrites inflamatórias e lesões articulares, entretanto, no Brasil as artroplastias são pouco realizadas quando comparado com outras nações. Mesmo com a baixa incidência destes procedimentos, o Brasil possui ótimos dados referentes a procedimentos bem-sucedidos.5-11
A equipe de enfermagem é de grande importância durante todo o período de internação dos pacientes cirúrgicos, tendo em vista que são profissionais que têm como objetivo garantir que todo o processo da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) ocorra de acordo, assim, reduzindo as chances de eventuais complicações antes, durantes e após os procedimentos cirúrgico.5-11
HISTÓRIA DA ARTROPLASTIA
Artroplastia é o tratamento cirúrgico de substituição de uma articulação comprometida pela osteoartrose que levou a dor persistente apesar do tratamento fisioterápico e medicamentoso. Leva a perda crítica do movimento articular, do estado funcional e qualidade de vida da pessoa ou alterações biomecânicas compensatórias na articulação com osteoartrose e nas articulações adjacentes. Para o sucesso cirúrgico é fundamental o bom preparo pré-operatório, com prevenção do tromboembolismo e antibioticoterapia profilática. Atualmente os riscos de óbito nesta cirurgia são abaixo de 1%. Este tratamento cirúrgico visa melhorar a capacidade funcional da articulação afetada e a qualidade de vida do paciente, sendo uma importante etapa do tratamento da osteoartrose e deve continuar com um programa de reabilitação personalizado e integral. A artroplastia total da articulação que gera maiores benefícios para o paciente tanto ao curto como longo prazo.1
A artroplastia do quadril é considerada um dos maiores avanços no tratamento das doenças ortopédicas e uma das cirurgias mais feitas no mundo por conta da sua rápida recuperação e retorno à maioria das atividades da vida diária, é tida como um dos poucos procedimentos médicos que beneficiam o paciente como um todo e considerada a cirurgia com melhores resultados na ortopedia.2
Os fundamentos dessa cirurgia iniciaram no fim do século 19, quando Themistocles Gluck demonstrou a tolerância do corpo humano a corpos estranhos. Smith-Petersen, em 1923, desenvolveu estudos com próteses recobertas com vidro, baquelite e resinas sintéticas e Philipe Wiles, em 1938, elaborou o conceito da primeira ATQ.2
A grande evolução na ATQ se deve a Sir John Charnley que desenvolveu o conceito da artroplastia de baixa fricção pelo uso de cabeças femorais com 22 mm de diâmetro e a associação do polietileno de alto peso molecular com o metil-metacrilato, este último material usado sob influências de Leon Wiltsie. Com a crescente busca por melhorar a qualidade da cimentação, Krauseet desenvolveu o cimento de baixa viscosidade e foram descritas técnicas para melhorar a cimentação enfatizando a importância da pressurização do cimento.2
Durante muito tempo, as falhas das artroplastias e as grandes osteólises foram atribuídas ao cimento ósseo, foram chamadas “doença do cimento”, o que motivou diversos pesquisadores a desenvolver próteses não cimentadas.2
Boby e Galante introduziram os conceitos das artroplastias não cimentadas, tiveram a osteointegração como formas de fixação entre o osso e o implante, modalidade que ficou conhecida como fixação biológica. Diversos outros autores propuseram e introduziram materiais, artifícios e protéticos com objetivo de facilitar esta fixação.2
Apesar do sucesso dessa cirurgia, a busca pelo seu aprimoramento e melhores resultados, sobretudo em longo prazo, prossegue, principalmente no desenvolvimento de novas superfícies, materiais com maior biocompatibilidade e técnicas menos agressivas de cirurgia.2
Hipócrates é considerado o “Pai da Medicina”, vivendo na Grécia entre os anos 460 a 350 AC; atravessando séculos, seus ensinamentos continuam presentes na vida de médicos contemporâneos. Dentre uma de suas várias obras, explica-se o “Tratado sobre as articulações “onde o prestigiado médico resolveu mencionar o que se sabia até então sobre as lesões e doenças que afetavam as articulações e difundiu conceitos e práticas originais, várias delas sendo usadas até os dias de hoje.2
Foi estabelecido por Hipócrates em sua imensa obra os pilares do raciocínio médico que eram basicamente baseados em 3 princípios fundamentais: Diagnóstico do fundamental, análise do fato clínico e correlação de causa e efeito. Pelos registros históricos há indicação de que o primeiro ensaio de uma artroplastia total de uma articulação foi feita pelo cirurgião Jules Emile Pean em 1893, onde foi criado um dispositivo metálico articulado rudimentar para a substituição do ombro de um dos homens do qual era mais próximo em um restaurante que frequentava. Porém houve uma infecção da qual nunca se obteve cura, consequentemente retirando a oublicação do jornal científico.3
Apenas a ideia da possibilidade da realização de uma substituição articular aconteceu há mais de 100 anos, por conta de vários autores que trabalharam no desenvolvimento dos experimentos e testes clínicos na tentativa de substituir de forma parcial as superfícies articulares que haviam sido lesionadas.3
Avanços
Os avanços mais atuais da prótese de quadril se agrupam fundamentalmente nos avanços da técnica cirúrgica, na durabilidade dos materiais e no entendimento de seus mecanismos de desgaste, principalmente das superfícies dedeslizamento.3
Um dos mais importantes e marcantes avanços da artroplastia de quadril foi realizado por Smith-Petersen, já em 1923 quando foi usada uma cúpula feita de vidro para cobrir uma cabeça que já havia sido anteriormente remodelada. Logo na sequência, foram usados vários materiais até se chegar no vitallium, em 1983, que é um material ainda usado nos dias atuais tendo uma alta resistência, duração e menos reações relacionadas ao corpo.3
 1938 ficou marcado como o ano da primeira artroplastia total de quadril realizada por Phillip Wiles em Londres, a cirurgia foi feita usando-se aço inoxidável como substituição, mais tarde sendo feita em centenas de pacientes, chegando até a durar 35 anos em alguns deles.3
Por conta da 2ª Guerra Mundial, todo estre brilhante trabalho teve que ser interrompido, consequentemente houve uma perda das documentações no período de ataques com bombas, sendo prioridade o cuidado com todos os que foram atingidos durante os ataques, além de erguer o país novamente após a guerra.3
Posteriormente, em 1950, o conceito e toda ideia criada por Wiles deram continuidades com o McKee; os estudos sobre uma substituição total continuaram e foram feitos vários experimentos, não desistindodeste grande feito.3
No ano de 1958, John Charnley começou a usar o famoso “cimento” ósseo” , e finalmente em 1960 foi apresentada a prótese total cimentada. Esta época trouxe muitos resultados bons, sendo comercializada para fora da Inglaterra pela primeira vez.3
Os implantes feitos cuidadosamente com suas superfícies de metal, com seu uso em altos números até 1970. A partir daí, surgiram procedimentos que mostravam maiores taxas de sucesso e mais inovadores.3
Durante toda década de 60, foram feitos três avanços extremamente importantes e marcantes para essa época relacionados a materiais de fixação e diminuição de complicações após a cirurgia.3
O Professor John Charnley estava convencido que a articulação metal-metal de McKee era insatisfatória e desenvolveu experiências demonstrando um torque friccional alto das mesmas, já prevendo que se soltariam do osso após algum tempo, simplesmente por esta causa, o que só mais tarde entendeu-se ser um equívoco. Também estava convencido de que a lubrificação hidrodinâmica com líquido sinovial não poderia ser esperada na função de reduzir esse torque friccional da articulação metal-metal e iniciou sua busca por articulações com propriedades auto lubrificantes. Essa busca o levou ao campo dos polímeros e sua primeira tentativa, no início dos anos 50, usando o teflon no recobrimento de uma cabeça femoral artrítica e do acetábulo, infelizmente, fracassou em menos de dois anos.3
Muito bem pensado por Sir John Charnley, houveram estudos e experimentos focados na lubrificação e fricção das articualações, neste processo foi descoberta e osteólise que era comumente provocada pelo atrito.3
Por uma bela coincidência, foi oferecido para um dos testes um material que era usado comumente como freio de elevador e que foi empregado com sucesso em humanos representando uma importante evolução desta área.3
John Charnley e o Prêmio Nobel
John Charnley recebeu diversos prêmios e méritos, inclusive o de Sir , que foi concedido por ninguém menos que a Rainha da Inglaterra .Mesmo sendo indicado pelo menos 3 vezes ao Prêmio Nobel, foi alegado que todo seu trabalho não traria benefício para uma grande parte da população e como também não teria um enorme impacto na área da saúde, mesmo que em pouco tempo fosse realment isso que iria acontecesse. Isto pode ter ocorrido por conta das principais questões daquela época serem focadas em coisas bem mais básicas, mesmo assim este fato foi tido como um dos maiores erros de todos os tempos em relação a academia responsável por essa premiação, contudo ainda foi sugerido que o Prêmio fosse posmortem (dado após a morte do premiado), com tudo que fora recebido fosse encaminhado para a Fundação John Charnley Trust.3
Artroplastia Brasil
No Brasil, a considerada como primeira artroplastia total do quadril foi realizada por Plinio Souza Dias no Hospital do Servidor Público de São Paulo em 1969 , utilizando-se a famosa prótese de McKee. Nessa mesma época, foram feitos vários usos de próteses em diversos locais como na Santa Casa de São Paulo e no Rio de Janeiro.3
A ida de 10 ortopedistas brasileiros à Inglaterra junto com a SBOT (Soc. Bras. De Ortopedia e Traumatologia), teve como resultado uma honrada publicação nacional sobre resultados de artroplastia total do quadril. Devido a este feito, a Ortopedia Brasileira seguiu com avanços e atualizações tecnológicas que permanecem até os dias atuais.3
A evolução da artroplastia total do quadril
As décadas seguintes se baseavam numa proliferação de congêneres ou desenhos similares, e a observação clínica evidenciou as limitações da fixação com cimento acrílico, as solturas assépticas, o fenômeno da osteólise e as dificuldades de uma revisão protésica. Muitos autores voltaram-se, então, para técnicas que substituíssem o cimento acrílico como elemento de fixação e surgiram uma pletora de implantes sem cimento com fixação biológica. A primeira haste com revestimento poroso foi aparentemente introduzida na França na década de 1970 por Robert Judet. Esses implantes, por sua vez, também mostraram inconvenientes e complicações, como a dor na coxa, atrofia óssea proximal e fraturas, e vem igualmente sofrendo aperfeiçoamentos e modificações ao longo dos anos como respostas aos problemas dos primeiros modelos.3
Deste modo, com todos os estudos, experimentos, muitos avanços e fracassos (relacionados principalmente a jovens ativos), nunca foi desviado o caminho de sempre focar na busca de um implante praticamente perfeito. Atualmente, está área vem recebendo cada vez mais atenção e preocupação principalmente em relação a durabilidade da prótese e aos riscos de complicações, sendo uma das principais dela os fragmentos provenientes do desgaste do polietileno. Contudo, deve haver extrema cautela em relação aos jovens ativos, com idade menor a 50 anos, avaliando caso a caso.3
Prótese de quadril
A Artroplastia Total de Quadril, como é conhecida atualmente, é um dos procedimentos com a maior taxa de sucesso na área médica. Todos os anos, números extensos de pacientes obtém o benefício da melhora na qualidade de vida e do alívio da dor por conta de uma cirurgia brilhante.Entretanto, esses avanços se iniciaram apenas na década de 60, possibilitando os resultados que temos hoje em dia, antes disso haviam muitos resultados ruins além da ausência de radiografias e anestesia.4
Excisão
Temos como primeiras tentativas de tratamento cirúrgico do quadril doloroso surgindo em 1780, com as definições de Henry Park. Era feita a retirada da cápsula articular e do fêmur proximal, porém houve uma grande resistência em relação a seus colegas de trabalho que tinham como preferência a amputação do membro.4
A primeira artroplastia de ressecção é um mérito de White de Londres, que em 1821 realizou a remoção da cabeça femoral de um paciente que permaneceu sem dor por 12 anos até morrer, depois deste procedimento.4
Interposição
Em 1860 se iniciaram as artroplastias de interposição. Nesta etapa se intermediava um material entre as extremidades ósseas (da bacia e do fêmur) em uma tentativa de gerar o alívio do movimento e da dor dor.4
O francês Ollier, tinha o título de pai da cirurgia ortopédica, sendo a principal referência desta área. Em um de seus testes, foi usada uma gordura na parte intra-articular porém sem resultado; após isso, foram realizadas diversas outras tentativas que trouxeram novos materiais como o músculo, prata,vidro, celulóide, borracha, magnésio, cera, zinco etc.4
Por volta de 1900, foi desenvolvido por Murphy a queilectomia, esta técnica era feita com a remoção dos osteófitos não envolvendo a ressecção nem substituição da articulação. Mesmo que na época não tenha tido bons resultados, esta abordagem atualmente é conhecida como a famosa “cirurgia preservadora do quadril”.4
A bexiga deporco já foi usada para a interposição articular na época de 1918 pelo hospital Johns Hopkins. Neste mesmo perído, Robert Jones utilizava folhas de ouro para recobrir a cabeça femoral que se encontrava danificada.4
Em torno de 1930, foi descrita por Smith-Petersen uma cirurgia parecida com a de Murphy, com a finalidade de aliviar a dor e promover mobilidade. Foram relatados diversos conceitos mecânicos conhecidos hoje como impacto fêmoro-acetabular, iniciando um bom entendimento da artrose de quadril. Foram testados moldes de vidro que acabaram sendo os primeiros resultados razoáveis das próteses de quadril.4
Na França, já estava em experimento a artroplastia total de quadril por uma prótese de borracha, além de descrição do tratamento de lesões do ligamento cruzado anterior do joelho e a fixação de fraturas com hastes intramedulares. Logo em 1948, foi desenvolvida uma prótese acrílica com uma fixação femoral, porém não houveram bons resultados.4
Com resultados não tão satisfatórios, a excisão da cabeça femoral se tornou popular, sendo utilizada atualmente como uma alternativa de tratamento para complicações de quadril, como por exemplo as de infeccção.4
Os primeiros modelos comercializados nos EUA se baseavam na presença de um colar e uma haste intramedular com espaço para o crescimento ósseo; foi aplicada em idosos pouco ativos como prótese parcial.4
Em meados de 1940, já era testada a fixação protética com cimento acrílico, combinada com uma cúpula metálica fixada no acetábulo, onde eram relatados seus bons resultados.4
Sir John Charnley
Nascido na Inglaterra, Sir John Charnley é consagrado o pai da prótese total de quadril. Sua edição "Artroplastia de Baixa Fricção do Quadril", publicada em 1960, traçou seus princípios e suas pesquisas. E apesar de muita evolução nos últimos anos, grande parte dos seus princípios são válidos até hoje.4
Entre suas diversas conquistas se destacam: o conceito da baixa fricção em si, o entendimento da biomecânica do quadril aplicada à artroplastia, o uso do polietileno de ultra-peso molecular, o uso e técnica de cimentação do polimetilmetacrilato, uso de antibióticos profiláticos, cuidados na sala cirúrgica, desenvolvimento de instrumentais etc. Sendo assim, sem dúvida, a figura mais importante na história da artroplastia total do quadril.4
ARTROPLASTIA DE QUADRIL
As articulações são tecidos não vascularizados, porém, é envolvida de forma extracelular de água e diversas substâncias que auxiliam no funcionamento dessa articulação, tendo como principal função não permitir que os ossos ao se movimentar entrem em atrito, e facilita para que o movimento seja fácil de ocorrer e sem dor. Porém, decorrente de diversos fatores é possível que ocorra o desgaste de tais cartilagens.5
Em volta dessas articulações temos as bursas que são como bolsas protetoras existindo em cada um desde o nascimento se maturando conforme o tempo passa, porém, por conta de movimentos repetitivos causando a inflamação local, por conta disso pode se ter o começo de doenças degenerativas nos músculos, tendões e articulação como um todo, mesmo não sendo uma patologia que vá exigir o procedimento de artroplastia é um fator que pode causar outras doenças nas regiões articulares pelo simples fato de deixá-las sem proteção.6
A osteoartrose é uma doença degenerativa que afeta essas articulações podendo chegar a um ponto que acabam se tornando rígidas causando fortes dores aos portadores da doença, sua causa principal é o excesso de pequenas lesões que ao longo de muitos anos podem acabar se tornando a doença, assim como fatores de hereditariedade, metabolismo e funcionamento do sistema endócrino.7
Temos também a artrite que vai ter seus subtipos, no caso a reumatoide que é uma doença autoimune sem origem descoberta que afeta as articulações por erosão do osso e da cartilagem fazendo que com o passar do tempo o paciente vá perdendo a capacidade de realizar atividades comuns do dia a dia.8
Num geral essas doenças são responsáveis pelo desgaste das articulações, porém, cada área do corpo vai possuir fatores que interferem nessa área, desde etiologias metabólicas por questões genéticas, hábitos que vem se prolongando por toda a vida do paciente e até outras.9
Principais causas da artroplastia de quadril
Lesões articulares de quadril 
Costumam estar relacionados a idade, sobrepeso e falta de exercício físico, possuindo duas classificações para doenças como a osteoartrite, na primária vamos ter um índice de ocorrências maior em pessoas da terceira idade, dificultando a locomoção podendo ser resolvida com fisioterapia e analgésicos, porém se o quadro clínico se agravar será necessário fazer o procedimento.9
Osteoartrite secundária
Costuma atingir pessoas mais jovens, s causada por questões relacionadas a infecções, e sequelas de fraturas e luxação, não sendo tão indicado o procedimento, para pacientes que apenas sentem dor essa possibilidade se torna descartável, já em casos de rigidez da articulação a artroplastia se torna indispensável.9
O procedimento em si costuma resolver a vida de pessoas que sentem muitas dores, podendo ocorrer até a substituição da cabeça femoral para completa satisfação e bem-estar do indivíduo.9
Características demográficas dos clientes submetidos a artroplastia de quadril
Idade
A média de idade é de 73 (setenta e três) anos, sendo que a idade dos pacientes variou de 20 a 102 anos.10 Essa média encontrada é igual à da encontrada em outro trabalho na literatura, que também foi de 73 (setenta e três) anos.11
Sexo
A maior incidência de artroplastia de quadril ocorre no sexo feminino, representando 60% dos procedimentos. Enquanto o masculino, corresponde a 40%1. Essa predominância do sexo feminino sobre o sexo masculino também foi encontrada em outro trabalho na literatura, onde 51,16% e 48,84% representaram o sexo feminino e masculino, respectivamente.11
Tipo de procedimento
As artroplastias total de quadril representaram 68% dos procedimentos, sendo as parciais corresponderam à 32%.10
Doenças crônicas apresentadas no pré-operatório
A Hipertensão Arterial Sistêmica teve a maior incidência no pré-operatório, apresentando-se em 45,63% dos procedimentos. Insuficiência Cardíaca Congestiva foi identificada em 18,31%, Diabetes Mellitus em 18,08%, Tumores malignos ou benignos em 8,43% e Acidente Vascular Cerebral em 4,94% dos procedimentos.10
TIPOS DE PRÓTESES DE QUADRIL
O tipo de prótese a ser escolhida dependerá de fatores como, angulação da lesão ou desgaste, local, idade, entre outras características individuais de cada paciente. As próteses mais utilizadas são as híbridas, cimentadas e não cimentadas, uni e bipolares.12
Prótese Cimentada
É indicada para pacientes de idade mais avançada, é confeccionada de cimento ósseo para a fixação do componente acetabular na bacia e parte femoral do fêmur.13
Figura 1- Radiografia de ATQ cimentada
Fonte: Moraes, 2005.
Prótese não cimentada
Indicada para pessoas mais jovens e com qualidade óssea, o acetábulo e componente femoral são fixados na superfície óssea diretamente sem cimento.13
Figura 2- Radiografia de ATQ não cimentada
Fonte: Moraes, 2005.
Prótese híbrida
Indicada para pacientes com até 75 anos de idade, confeccionada por componente femoral fixado com cimento no fêmur e componente acetabular fixado na bacia por parafusos.13
Figura 3- Radiografia de ATQ híbrida
Fonte: Polesello, 2011.
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS NAS ARTROPLASTIAS DE QUADRIL
Em sua grande maioria, as complicações podem ser resolvidas mantendo o cliente satisfeito com a cirurgia. Algumas delas são concorrentes com outras cirurgias, como por exemplo alergias, complicações com a anestesia e outros medicamentos.14-16
Complicações no intraoperatório	
Fratura
Elas podem afetar tanto o fêmur como o acetábulo do paciente, ocorrem tanto com componentes cimentados, como no não cimentados. Alguns estudos descrevem que a ocorrência esteja em até 17% das cirurgias, e podem sofrer aumento com os agravantesde osteoporose e outras doenças reumáticas. Em boa parte dos casos as fraturas se curam sem complicações, no entanto pode ser necessário o uso de fios metálicos, placas e parafusos, próteses longas ou de enxerto para que haja o devido processo de cura. 14-16
Disfunção nervosa
A incidência varia entre 4% a 7,5% das cirurgias. Ocorre normalmente no nervo ciátio, contudo também podem ser atingidos os nervos femoral, obturador e glúteos. As mulheres, obesos (com cirurgia prévia) e displasia do quadril são os mais afetados. A incidência é desconhecida, porém sabe-se que doenças como diabetes e compressão na lombar podem ter alguma influência. São causas conhecidas da lesão a compressão por hematoma, trauma direto, alongamento excessivo, isquemia e deslocamento da prótese, onde 41% dos pacientes se recuperam normalmente, 44% parcialmente e 15% tem uma péssima recuperação com fraqueza e falta de sensibilidade.14-16
Lesão Vascular
Essas lesões são mais raras, contudo, podem ser graves e ameaçar a vida do paciente, ocorrendo mais em cirurgias de revisão em pacientes com grande perda óssea. Podem surgir nos pós-operatório conhecidas como fístulas arteriovenosas, trombose arterial e pseudoaneurisma.14-16
Complicações que ocorrem no pós-operatório
Trombose venosa e embolia pulmonar
Exames de imagem acusam que cerca de 60 a 70% dos pacientes apresentam algum sinal de trombose. A trombose traz consigo 2 principais riscos: a longo prazo a obstrução pode causar sinais de insuficiência venosa, dificuldade de retorno sanguíneo ao coração, com possibilidade de aparecimento da complicação em até mesmo depois de 10 anos de cirurgia. O segundo principal risco é a embolia. Alguns trombos chegam ao pulmão causando risco de morte. Estudos comprovam a mortalidade de 2 a 3% dos pacientes que não fazem o uso de medidas preventivas e a complicação aparece nos 3 primeiros meses pós cirurgia. Os seguintes fatores causam o aumento do risco nas complicações de trombo – embólicas: hipercoagulação genética, tumores, histórico anterior de trombose, AVE, lesões de medula e outros. A prevenção deve ser realizada com todos os pacientes e contempla fisioterapia, bombas de compressão, meias especiais e medicação anticoagulante (aplicadas em casos específicos por aumentar o risco de sangramento e hematomas). 14-16
Infecções
A seleção de pacientes, condições cirúrgicas e a antibioticoterapia colaboraram para que as taxas de infecção atuais fossem reduzidas comparadas com as primeiras cirurgias no século XX. As decorrentes consequências que advém das infecções causam dor e impossibilidade funcional com alto custo de tratamento. Os fatores de risco mais comuns são: diabetes, artrite reumatoide, anemia falciforme, redução de imunidade, uso de corticoides e cirurgias prévias.14-16
As infecções ocorrem logo nas primeiras semanas pós cirúrgicas, com sinais e sintomas de difícil detecção. O tratamento envolve uma cirurgia em 2 partes, sendo a primeira a remoção da prótese para o controle da infecção e a segunda etapa para a reconstrução do quadril a fim de inserir uma nova prótese definitiva. Em alguns casos é realizado apenas uma única etapa com o controle de infecção e troca de prótese.14-16
Luxação e deslocamento
Significa que a cabeça do fêmur protético se deslocou para fora do acetábulo, seu local de normalidade. A ocorrência tem diminuído com novas técnica para fechamento dos tecidos. Há influências como o tipo de prótese, alinhamento e estado de musculatura. Ocorrem com mais frequência em idosos, reincidentes das cirurgias e paciente que não observam os cuidados do pós-operatório.14-16
Osteólise e desgaste
Com os desgastes que advém dos movimentos, são produzidas partículas que o sistema imune tenta combater através de reações imunes. Tais reações agridem o osso do paciente, criando defeitos nos ossos da bacia e do fêmur, este processo é chamado de osteólise. A doenças é comum. O tratamento é feito de acordo com cada paciente, envolvendo minimamente a retiradas do desgaste por erro de procedimento.14-16
Soltura da prótese
Para o funcionamento normal, as próteses devem estar fixas aos ossos, sendo o único lugar de movimentação permitida na articulação entre os componentes femoral acetabular chamado de afrouxamento e soltura.14-16
Fratura periprotéica pós-operatória
São aquelas em proximidade ao implante acontecendo no acetábulo e no fêmur, acontece em menos de 1% das artroplastias e são associados as osteólises, trauma ou áreas de estresse aumentado. Geralmente passa por tratamento cirúrgico, mas tudo depende da qualidade óssea, da fratura e estabilidade da prótese.14-16
Ossificação heterotópica
Faz parte da cirurgia de artroplastia do quadril a dissecação de alguns músculos e frisagem de osso no acetábulo e fêmur. Durante esses procedimentos, alguns pacientes podem desenvolver focos de calcificação fora do osso, o que depende de fatores biológicos próprios. Na maioria das vezes a calcificação não causa sintomas, apesar de causarem limitações de movimentos, dor é uma queixa rara.14-16
ARTROPLASTIA DE JOELHO
Principais causas da artroplastia de joelho
Grande parte das vezes o exame de quadril e joelho vão estar relacionados, sendo mais comum em mulheres é resultado de vários fatores que rondaram a vida do paciente ao longo dos anos, doenças nessa região costumam piorar a cada momento que se passa tornando quase inevitável algum tipo de procedimento cirúrgico.17
Vamos ter diversas ações relacionadas ao joelho, a artroplastia vai ser escolhida quando existir um desvio nos eixos, mais comum em pessoas idosas por conta do desgaste ao longo dos anos, se ocorrer o fato de algum jovem possuir uma doença degenerativa que prejudica as articulações e que a técnica se torne necessária vai ser usada a artroplastia parcial para não prejudicar tanto o tecido.18
Características demográficas dos clientes submetidos a artroplastias de joelho
Idade
A média de idade dos pacientes submetidos a este procedimento é de 69 (sessenta e nove) anos, sendo que as idades variaram de 37 (trinta e sete) a 81 (oitenta e um) anos. Tal média de idade encontrada é bem próxima das evidenciadas nos trabalhos na literatura 64 (sessenta e quatro), 67 (sessenta e sete) e 70 (setenta) anos.19
Sexo
O sexo feminino representou 56,7% das artroplastias de joelho, correspondendo a 21 (vinte e um) procedimentos cirúrgicos. Por outro lado, o sexo masculino representou 43,2%, correspondendo a 16 (dezesseis) procedimentos cirúrgicos.19
Tipo de procedimento
Assim como afirma a literatura, há o predomínio de artroplastias unilaterais de joelho, representando 89,1% dos procedimentos. Enquanto as artroplastias bilaterais representaram 10,8% dos procedimentos.19
Doenças crônicas apresentadas no pré-operatório
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresentou-se em 81,08% dos casos, muito acima do que é descrito na literatura. O diabetes Mellitus foi identificado em 35,1% dos casos, configurando a segunda doença crônica mais frequente. As dislipidemias foram evidenciadas como fatores de risco, identificadas em 10,8% dos procedimentos. A obesidade foi apresentou-se em 8,1%, a insuficiência venosa periférica em 5,4% e insuficiência renal em 2,7% dos casos.19
TIPOS DE PRÓTESES DE JOELHO
Existem duas classificações de próteses com características intrínsecas, sendo elas as próteses endoesqueléticas e exoesqueléticas. Para realizar a escolha é necessário avaliar as características individuais de cada paciente, como, força muscular, mobilidade, peso, idade, etc.20
Próteses exoesqueléticas 
São utilizadas em todos os níveis de amputação, é uma estrutura exterior, confeccionada por componentes de plástico, espuma rígida ou madeira maciça, que promovem acabamento estético e sustentação, tendo como vantagens a durabilidade, preço acessível e baixa manutenção, em contrapartida, há desvantagens estéticas, desconforto e de realinhamento.20
Figura 4- Prótese exoesquelética
Fonte: SILVA, 2009.
Próteses endoesqueléticas
Também utilizadas em todos os tipos de amputações,exceto nos parciais do pé, são confeccionados de aço, fibra de carbono, titânio, adaptadores, parafusos, que permitem a mobilidade nos planos horizontais, frontais e sagitais e esteticamente é utilizado espumas com acabamentos cor de pele. São próteses modulares e realiza conexões através de componentes modulares e tubos, sendo assim, é o tipo de prótese superior levando em consideração a sua funcionalidade. As vantagens são as funcionalidades, conforto, alinhamento, manipulação pelo próprio paciente, estética, entre outros, porem a desvantagem é o preço elevado.20
Figura 5: Modelos de próteses endoesqueléticas
Fonte: MARKUS, 2015.
COMPLICAÇÕES NAS ARTROPLASTIAS DE JOELHO
As artroplastias de joelho não são cirurgias livres de complicações. Por isso, os envolvidos na cirurgia, paciente e cirurgião, devem estar cientes e preparados para lidar com complicações.21,22
No período pós-operatório inicial, onde se encontram a maior parte das complicações, as ocorrências mais preocupantes são as infecções e os problemas cardiovasculares. As causas de falha nas cirurgias, a longo prazo, foram: Soltura, instabilidade, infecção, desgaste do polietileno, artrofibrose e mal alinhamento.21,22
Complicações cardiovasculares
Neste tipo de cirurgia há uma moderada perda de sangue, que não é muito tolerada, nos pacientes idosos, com problemas cardiovasculares e com saúde fragilizada.21,22
O infarto do miocárdio é a complicação mais temida, acomete cerca de 1% dos pacientes em até 90 dias após a cirurgia. A trombose venosa profunda (TVP), caracteriza-se pela formação de trombos entupindo os vasos dos membros inferiores, com chances do trombo se desprender e causar tromboembolismo pulmonar, que levará a uma insuficiência respiratória aguda, sendo tratamento com caráter de urgência necessário. A TVP está associada com embolismo pós-operatório. Pacientes com históricos anteriores de DCV’s, obesos, tabagistas e mulheres sob uso de concepcionais estão sob maior risco. A prevenção é feita sob prescrição de anticoagulantes, mudanças de hábitos como parar o tabagismo e o uso de elásticos.21,22
Infecções
É a complicação mais temida e exige por muitas vezes a troca da prótese, e um tratamento prolongado. Elas podem ocorrer por implantação do micro-organismo durante o intraoperatório ou por disseminação de foco. São classificadas em agudas, tardias e crônicas.21,22
As agudas ocorrem durante a cirurgia e apresentam sinais clássicos de infecção, dor aumento da temperatura, edema e vermelhidão com saída de pus.21,22
As tardias apresentam complicações semelhantes às da aguda, com um intervalo maior, com evolução e piora súbita. Normalmente são via disseminação de foco.21,22
Crônicas – são de baixa virulência e não apresentam os sinais clássicos. Suspeita-se desse tipo de infecção em casos de dor sem outra explicação aparente ou em casos de soltura precoce da prótese. 21,22
Desgaste e soltura da prótese
Ocorre principalmente no componente polietileno, que permite os encaixes nas próteses, os fatores como alinhamento e peso do paciente podem contribuir para um maior ou menor desgaste.21,22
O desgaste leva a formação de um composto chamado debris, que se soltam na articulação provocando uma resposta inflamatória no local. Esses fragmentos ativam os osteoclastos, que compõe a matriz óssea, envolvidos na remodelação e absorção óssea. O osso preso da prótese, pela absorção, sofre uma soltura. Esse é o motivo de 1/3 das trocas de prótese. Uma vez solta, o movimento leva a absorção e destruição cada vez mais rápida, o que dificulta a cirurgia de substituição.21,22 
Artrofibrose
Após a cirurgia, recomenda-se a imobilização do membro para evitar aderências no tecido cicatricial, conhecido como artrofibrose. Este ocorrido se firma com maior frequência nos pacientes com s seguintes características.21,22
Perdas significativas de movimentação do joelho antes da cirurgia, fraqueza muscular, depressão, medo excessivo de movimentar o joelho, reabilitação inadequada com tendência a ignorar movimentação do joelho.21,22
No primeiro dia pós cirurgia o paciente deve ser capaz de se sentar, e no segundo dia de andar com auxílio de andador, após duas semanas deve esticar o joelho completamente em um ângulo de 90º. Por isso é importante validar a reabilitação e intensificar se os resultados esperados estiverem longe de ser alcançados. Se a rigidez permitir entre a 6º e 12º semana, haverá indicações para manipulação sob anestesia, onde as aderências serão rompidas por indução sem dor ao paciente. Após esse período, a manipulação tende a ter piores resultados e maiores riscos, principalmente de fraturas e lesões do tendão patelar.21,22
CLASSIFICAÇÕES DE RISCOS
A artroplastias é considerada um procedimento cirúrgico ortopédico de grande porte, sendo realizado para substituir, remodelar ou realinhar uma articulação.23
É considerada uma cirurgia eletiva que tem por objetivo aliviar a dor, restaurar a mobilidade e a capacidade funcional de uma articulação lesionada do joelho.23
Classificada como uma das cirurgias de grande porte da especialidade ortopédica, a artroplastia de joelho e quadril envolve a participação de especialidades como a cardiologia.23
A cardiologia avaliará a hemodinâmica, o estado clinico e cardíaco do paciente, minimizando os riscos da cirurgia correlacionados a parte cardiológica devido ao tempo cirúrgico, e a possível perda de fluidos corpóreos decorrentes ao procedimento. Através de exame de sangue como hemograma, tempo de coagulação, contagem de plaquetas e de imagem como o eco cardiograma, o cardiologista irá liberar ou não o paciente para o procedimento cirúrgico.23
Após a avaliação do cardiologista, o paciente é encaminhado para uma consulta com o anestesiologista, essa consulta deve ser marcada antes do procedimento cirúrgico ser agendado. O anestesista irá analisar os exames solicitados pelo cardiologista, colherá alguns dados sobre os hábitos de vida deste paciente, e assim irá montar um plano anestésico, como o tipo de anestesia, e as medicações utilizadas na anestesia, solicitar a reserva de um leito de UTI para o dia do procedimento cirúrgico e a reserva de hemocomponentes, se julgar necessário, poderá solicitar mais alguns exames.23
O período de internação para a artroplastia de joelho e quadril varia de 3 a 5 dias. A incisão cirúrgica é de aproximadamente 10 cm. Em alguns casos, se faz necessário acompanhamento pós-operatório imediato em UTI (unidade de terapia intensiva) para controle mais rigoroso, assim como transfusões sanguíneas podem ser necessárias.23
Momento Cirúrgico
Eletiva, procedimento agendado com antecedência.23	
Finalidade cirúrgica
Plástica, finalidade corretiva.23
Risco cardiológico
Cirurgia de grande porte, pois envolve o risco de perca de fluidos sanguíneos.23
Tempo cirúrgico aproximado
Estima-se de 4 a 6 horas de cirurgia, configurando porte III.23
IRAS
Infecção hospitalar (IH), também conhecida como infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), é qualquer infecção adquirida após internação de um paciente em um hospital ou prestadora de assistência à saúde, que manifestasse durante a internação ou mesmo após a alta do paciente, e que esteja relacionada com a assistência recebida no período de internação.24
As IRAS ainda são consideradas um grande problema mundial, pois aumenta o tempo de internação, custos hospitalares, morbidade e mortalidade nos pacientes acometidos. Por serem grande ameaça aos pacientes, deve existir um esforço das instituições e profissionais de saúde para evita-la ou diminuir os efeitos adversos quando as mesmas se manifestarem.24
A história das IRAS
As primeiras instituições de saúde são datadas a 325 d.C. O hospital era visto como uma casa de repouso onde os pacientes conviviam com insetos, roedores, sem saneamento básico, ventilação e cuidados adequados. Era normal o compartilhamento de uma única sala entre pacientes com diferentes doenças, desde as mais fatais e contagiosas, às mais simples e por isso era normal um paciente adentrarno hospital com uma doença e morrer de outra.24
Em 1847 Ignaz Semmelweis preconizou o uso de solução clorada para higiene das mãos entre os médicos e estudantes de medicina antes do atendimento às parturientes, reduzindo a mortalidade materna por febre puerperal de 18% para 3% em um período menor a um ano em Viena, na Áustria. Desde esse fato, a higienização das mãos é utilizada para controle das IRAS.24
Em 1863 Florence Nightingale padronizou uma série de procedimentos para o cuidado, com ênfase na higiene a limpeza do local onde era prestada a assistência aos enfermos. Essa foi a primeira referência na história que resultou na melhora da qualidade na assistência.24
Em 1940 houve a descoberta de antimicrobianos e por um tempo se achou que o problema com microrganismos tinha acabado, até haver uma epidemia de estafilococos resistentes nos EUA.24
Somente em 1983 foi feita a primeira norma brasileira sobre o controle das infecções relacionadas à saúde, enquanto em outros países já se tinha uma árdua discussão sobre o controle de tais infecções a um bom tempo. Essa norma estabelece a obrigatoriedade de uma comissão de controle de infecções hospitalares (CCIH) em todos os hospitais.24
IRAS nas artroplastias
A principal infecção relacionada a cirurgias de artroplastia é a infecção de sítio cirúrgico (ISC). A infecção de sítio cirúrgico pode acometer paciente com cirurgias em menos de trinta dias após o procedimento, já em caso de implantes, a infecção pode aparecer em até alguns anos depois do ato cirúrgico.25
Quando um paciente é acometido com uma ISC, sua segurança é colocada em perigo, além de prolongar o seu tempo de recuperação após a cirurgia; eleva o custo para o paciente e Estado; prolonga o tempo de internação e com isso fica susceptível a outras infecções como infecção de trato respiratório (ITR), infecção de trato urinário (ITU) e infecção de corrente sanguínea (ICS); aumenta o risco de morbidade e mortalidade do paciente.25
Infecção de sítio cirúrgico
A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é considerada a terceira infecção mais frequente no mundo entre os pacientes submetidos às cirurgias. Ela pode acometer pacientes em até trinta dias após a cirurgia ou pode apresentar sinais em até um ano após colocação de próteses.26
A infecção pode ser causada por agentes patológicos endógenos ou exógenos como os cocos Gram-positivos presentes na pele e bactérias Gram negativas.26
Essa infecção pode ser superficial, acometendo a pele e tecido subcutâneo; e pode ser profunda, acometendo fáscia e músculos ou órgão e cavidades no paciente.25
O processo infeccioso apresenta um grande risco à segurança do paciente, pois além de prolongar o tempo de recuperação pós cirurgia, aumenta os custos da assistência para o paciente e Estado, aumenta o tempo de internação na instituição e com isso o paciente fica mais susceptível a outras infecções como, por exemplo, infecção do trato respiratório (ITR), infecção de trato urinário (ITU) e infecção de corrente sanguínea (ICS), e também o risco de morbidade e mortalidade aumenta exponencialmente.25
Óbitos nas cirurgias de artroplastias no Brasil
O número de cirurgias de artroplastias no Brasil é extremamente escasso comparado com outros países mais desenvolvidos, e sobre a taxa de mortalidade nesses procedimentos não é diferente. Segundo dados oficiais a mortalidade nas cirurgias de artroplastia total de quadril (ATQ) é nove vezes mais alta comparado as cirurgias de artroplastia total de joelho (ATJ). No Sudeste, as cirurgias no quadril apresentam taxa de mortalidade treze vezes maior do que cirurgias em joelho.27
Já na região Norte, essa diferença é bem menor, cerca de três vezes maior nas cirurgias de quadril comparada com as de joelho.27
Na Paraíba a taxa de mortalidade para ATQ está em torno de 12%. Em Tocantins está em quase 1% e em Mato Grosso com 0,9%, nos dois últimos estados a taxa são em ATJ.27
Medidas de prevenção de infecção cirúrgica
Recomendações básicas para todas as instituições de saúde
Antibioticoprofilaxia
- Indicação certa.28
- Escolher a droga certa e levar em consideração o sítio cirúrgico.28
- Administrar a droga 60 minutos antes da incisão.28
- Atenção ao uso de torniquetes.28
- Descontinuar em 24 horas.28
- Ajustar a dose em pacientes obesos.28
- Repetir a dose em cirurgias longas.28
Tricotomia
- Somente quando necessário.28
- Não usar lâminas.28
Controle da glicemia no pré-operatório e pós-operatório imediato
Nível glicêmico adequado: <180mg/dL.28
Manutenção da temperatura no período perioperatório
Objetivo: 35,5° C. 28
Usar preparações a base de álcool no preparo da pele
Altamente bactericida, com ação rápida e persistente (clorexidina ou iodo).28
Utilizar a lista de verificação de segurança cirúrgica (LVSC)
Objetivo: Reduzir a ocorrência de danos ao paciente.28
Outras indicações
- Oxigenação tecidual no peri e pós-operatório.28
- Utilizar protetores plásticos de ferida para cirurgias do TGI e biliar.28
- Realizar vigilância em busca de infecções de sítio cirúrgico.28
- Educação de paciente e familiares sobre prevenção de infecções.28
Medidas de prevenção de infecções em artroplastias por períodos operatórios
Prevenção de infecções no período Pré-operatório
Avaliação da microbiota nasal e endógena
- Realizar descontaminação intranasal com mupirocina e descolonização extra-nasal com clorexidina dergemante em paciente com staphylococcus aureus.28
- Aplicas nas narinas mupirocina a cada 12 horas, durante 5 dias.28
- Monitorar resistência ao medicamente utilizado.28
- Utilizar clorexidina degermante em todo o corpo no banho, durante cinco dias.28
Banho
Tomar banho com água e sabão antes da cirurgia, na noite anterior ou manhã do procedimento. Para cirurgias de grande porte e implantes se tem a necessidade de banho com antisséptico (clorexidina 2%) duas horas antes da cirurgia.28
Antissepsia cirúrgica das mãos
Tem por objetivo eliminar ou reduzir microbiota residente na pele dos profissionais que farão a cirurgia; o procedimento deve ser feito com uso de esponja para realizar a fricção da pele e antisséptico degermante (clorexidina 2% ou iodo) com duração de três a cinco minutos.28
Tricotomia
Somente se necessária; deve ser feita antes da cirurgia fora da sala operatória; utilizar tricotomizadores elétricos.28
Profilaxia antimicrobiana
- Dever ter indicação apropriada.28
- Determinar qual a microbiota provável numa infecção para escolher o antimicrobiano eficaz.28
- Avaliar qual o risco de toxicidade do paciente e desenvolvimento de resistência.28
Prevenção de infecções no período Intraoperatório
Circulação de pessoal
- Manter porta da sala operatória fechada durante o procedimento cirúrgico.28
- Manter o número de pessoas necessário para o procedimento na sala.28
- Não levar celular, bolsas e alimentos para a sala cirúrgica.28
Controle metabólico
Realizar o controle glicêmico, controle de temperatura corpórea e oxigenação tecidual.28
Preparo da pele dos pacientes
Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão antes da aplicação da solução antisséptica.28
A antissepsia dever ser realizada no campo operatório no sentido circular (do centro para a periferia) com clorexidina ou PVPI.28
Paramentação:
Consiste em antissepsia das mãos, utilização de aventais, luvas esterilizadas, gorro, óculos e máscara.28
Tem por finalidade estabelecer uma barreira contra os microrganismos no sítio cirúrgico do paciente e também de proteger os profissionais envolvidos no ato cirúrgico contra sangue e fluidos do paciente. O profissional também deve remover todos os adornos para a realização da cirurgia.28
Prevenção de infecções no período Pós-operatório
Avaliação de curativos
O curativo é feito por meio da limpeza e aplicação de uma cobertura estéril na ferida operatória e tem por objetivo proteger o tecido de microrganismos, aliviar a dor, manter o ambiente úmido, rápida cicatrização e prevenir contaminação e infecção.28
O curativo ideal deve manter a umidade entre a ferida e o curativo;permitir a troca gasosa, impermeável a bactéria, ser asséptico; permitir remoção sem dor; proporcionar conforto ao paciente; facilidade na aplicação.28
Limpeza da ferida
Utilizar soro fisiológico 0,9% morno, frasco 500 ml com ponteiras para irrigação.28
Cuidados com ambiente e estrutura
- Manter sala cirúrgica com pressão positiva, com no mínimo 15 trocas de ar por hora, uso de filtro HEPA.28
- Esterilização de todo o material cirúrgico.28
- Limpeza mecânica do piso na última cirurgia do dia.28
- Limpeza e desinfecção entre os procedimentos, principalmente nas superfícies mais tocadas e limpeza de equipamentos.28
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PERIOPERATÓRIO
Todo e qualquer paciente em um ambiente terapêutico deve contar com uma série de recursos humanos e materiais, visando minimizar situações que os deixem vulneráveis e que possam deixar sua saúde física e psicológica em risco. No centro cirúrgico (CC) não é diferente, o ato de prestar a assistência de forma integral ao indivíduo é uma vertente extremamente importante listada como meta de atendimento.29
Tendo em vista que cada paciente cirúrgico tem uma peculiaridade, o enfermeiro em prestação de cuidados tende a elaborar planos que contemplem intervenções que abrangem todas as fases do tratamento. A enfermagem perioperatória acompanha os pacientes antes, durante e após a cirurgia, sendo um dos atos planejados para o atendimento holístico.29
O cuidado Perioperatório é formado pelos períodos pré-operatório, transoperatório e pós-operatório e dentre esses períodos teremos subdivisões descritas como:
Período pré-operatório mediato: Desde a notificação do paciente a respeito ao procedimento cirúrgico até as vinte e quatro horas que antecedem o mesmo.29
Período pré-operatório imediato: Elegem as vinte e quatro horas anteriores à cirurgia.29
Período transoperatório: Desde a recepção do paciente no CC até a saída da sala operatória (SO).29
Período intraoperatório: Do início ao término do procedimento anestésico-cirúrgico, compreendido no transoperatório.29
Período pós-operatório imediato: São as primeiras vinte e quatro horas após a cirurgia, incluindo o tempo de permanência na sala de recuperação pós anestésica (RPA).29
Período pós-operatório mediato: Período após vinte e quatro iniciais, distrito por dias de pós-operatório.29
Período pós-operatório tardio: Irá variar com o tipo e complexidade da cirurgia, compreende de 15 dias até um ano após o procedimento anestésico-cirurgico.29
A Enfermagem irá determinar e considerar os períodos em que a assistência ao paciente deve ser prestada, toda intervenção deve comtemplar ações de prevenção e educação, quais estão descritas na Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC).29 Em linhas gerais o enfermeiro é responsável pelo planejamento das ações de enfermagem desenvolvida ao decorrer do procedimento, bem como gerenciador de artigos e equipamentos necessários para que cada cirurgia.30
Acomete ao enfermeiro do bloco cirúrgico, sendo ele coordenador ou assistencial as responsabilidades de liderança sobre a equipe cirúrgica, ser ético, pontual e assíduo.30
O Enfermeiro Assistencial supervisiona a assistência prestada durante o ato cirúrgico e a assistência integral do paciente enquanto o mesmo estiver no CC. O mesmo pode: elaborar planos de cuidados, programas cirúrgicos de rotina e urgência, prever e prover os equipamentos para o funcionamento correto do bloco cirúrgico, prever os recursos humanos necessários na SO, supervisionar a limpeza e desinfecção do ambiente e a assistência prestada em cada sala, controlar o uso de e reposição de psicotrópicos, receber o paciente e solicitar os transportes necessários, etc.30
Aquele denominado Enfermeiro coordenador está voltado para o funcionamento do bloco operatório, sendo divididas em atividades técnico-administrativas, assistenciais e de administração pessoal. A Association of periOperative Registered Nurses (AOR) destaca que para o Enfermeiro assumir a gestão na enfermagem perioperatória o mesmo deve ter uma formação específica na área, pois cabe a ele funções como: organizar e supervisionar o funcionamento do bloco cirúrgico, delegar atividades a cada membro da equipe, realizar planejamento estratégico de enfermagem, tomar decisões baseadas em conhecimento científico, participar da elaboração de instrumentos administrativos e entre outras.30
Dentre esses profissionais temos o técnico ou auxiliar de enfermagem que são os circulantes de sala, as atividades dos mesmos são de grande responsabilidade junto ao paciente e equipe cirúrgica. Todas as suas funções requerem treinamentos específicos, ainda mais diante ao tipo de cirurgia em que irão circular, uma vez que cabe a eles o auxílio importante de cada tratamento realizado na SO. Eles ficam responsáveis por: Realizar atividades de acordo com a rotina do setor, estar ciente das cirurgias, providenciar materiais e organizar as salas de que estão responsáveis, realizar as fases perioperatórias no CC, conferir o paciente e prontuário.30
A Enfermagem perioperatória é considerada vital para o sucesso e realização do ato anestésico cirúrgico, isso relacionado a necessidade e expectativa do paciente e até mesmo de sua família como com relação à equipe de saúde. Os profissionais são de extrema importância para o BC, visando toda a arte do cuidar e o bem-estar do paciente. A prática de enfermagem organizada implanta a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como o principal instrumento cientifico do trabalho da enfermagem. No centro cirúrgico, o enfermeiro utiliza do Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), seria um molde de sistematização visando o bem-estar no paciente no CC.29
Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP)
Esse modelo de sistematização tem como base o atendimento das necessidades humanas básicas e o Processo de Enfermagem (PE) que foi estruturado por Wanda Horta. Em 2009 o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) na resolução n.358 determinou a utilização da SAE em todas as instituições de saúde em que ocorre o cuidado do profissional de Enfermagem. Essa resolução estimulou a implantação da SAEP no Centro Cirurgico.29
A SAEP possui cinco etapas: 
Visita pré-operatória de enfermagem;29
Planejamento de assistência perioperatória;29
Implementação da assistência;29
Avaliação da assistência (Visita pós-operatória);29
Reformulação da assistência de acordo com os resultados obtidos.29
O SAEP operacionaliza a assistência de enfermagem integral, continuada, sistematizada, participativa, avaliada e documentada. A assistência holística ao paciente como uma experiência de bem-estar, o que resulta no equilíbrio dinâmico do organismo promovendo continuidade da assistência, vinculando a ação de todos os enfermeiros que trabalham nas unidades de internação, CC e RPA.29
Posicionamento Cirúrgico.
A posição seria o modo em que o paciente está acomodado durante todo o processo anestésico-cirúrgico na mesa de operação, sendo esse um procedimento de grande complexidade. Seria a arte do mover e segurar o corpo humano, visando assim um melhor campo de exposição da área cirúrgica e o mínimo de comprometimento do paciente.30
O posicionamento é a chave para um procedimento seguro e eficiente, sendo feito através de conhecimentos anatômicos, fisiológicos e patológicos. O processo é realizado por uma equipe multiprofissional que contém: cirurgiões, anestesistas e equipe de enfermagem e exige uma sincronia de todos.30
A AORN recomenda as atividades de cada integrante da equipe, sendo elas:
Cirurgião: Irá decidir a posição de permanência do paciente levando em consideração a área de operação, campo de visão e melhor posição tolerada pelo paciente.30
Anestesista: Monitora e mantém a homeostase do paciente, irá também coordenar e executar solicitações ao cirurgião caso for necessário a mudança de posicionamento no intraoperatório.30
Equipe de Enfermagem: Usa os princípios físicos, conhecimentos de anatomia e fisiologia para a movimentação das áreas do corpodo paciente. Irá organizar e providenciar equipamentos de proteção de estruturas do paciente.30
Posicionamento cirúrgico da artroplastia de quadril
São duas as abordagens cirúrgicas mais frequentes utilizadas nas artroplastias do quadril: posterior e anterior.31
Abordagem posterior
Também conhecida como Kocher-Langenbeck, ocorre quando o paciente está em decúbito lateral, onde a incisão curvilínea inicia-se junto a crista ilíaca posterior e superior e segue pela face posterior do trocânter maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície lateral do fêmur para expor o musculo vasto lateral.31
Abordagem anterior
Via de Smith-Petersen dá uma ótima visão do acetábulo uma vez que o paciente está posicionado em decúbito dorsal, pouca agressão vascular da cabeça do fêmur e é uma fonte de enxerto ósseo da asa do ilíaco, além de poder alongada para distal sobre o eixo da coxa. A desvantagem seria a dissecção dos músculos ilíacos e incidência aumentada de ossificação heterotópica.31
Posicionamento cirúrgico da artroplastia de joelho
As incisões no joelho devem ser consideradas com conhecimento anatômico para a preservação das estruturas vasculares e nervosas, proporcionando um bom acesso cirúrgico. São eles:31
Acesso medial
Pouco utilizado, a incisão reta é proximal ao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articular e sinovial. Ocorre em decúbito dorsal, joelho fletido a noventa graus, é feita a incisão convexa ventral. O acesso aborda a articulação posterior ao ligamento colateral medial.31
Acesso anteromedial
Deve-se observar o ramo infrapatelar do nervo safeno que acompanha a borda dorsal do músculo sartório e perfura a fáscia entre tendões do músculo grácil, tornando-se um nervo cutâneo. 31
Acesso anteromedial parapatelar
Cria uma incisão na borda medial do tendão do quadríceps, acompanhando a curvatura medial da patela e terminando na tuberosidade tibial, com o joelho flexionado.31
Acesso anteromedial parapatelar lateral
Geralmente utilizada na artroplastia total do membro, proporciona uma grande exposição das estruturas, permitindo a perfeita adequação da prótese. O paciente tem que estar com o joelho fletido, a incisão é curva parapatelar lateral, da pele e do subcutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial da patela, expondo o aparelho extensor.31
CONCLUSÃO
No decorrer deste trabalho demonstramos evidencias que enfatizam a importância das artroplastias de quadril e joelho para a sociedade, tendo em vista que estes procedimentos proporcionam a retomada total da qualidade de vida daqueles que são submetidos a elas.
Também foi possível criar um perfil demográfico da população submetidas às artroplastias de quadril e joelho, onde ambas tiveram o predomínio de incidência no sexo feminino e a média de idade muito próximas, 73 e 69 anos, respectivamente. Isso se explica pela maior predisposição das mulheres a osteoporose, resultando no maior desgaste das articulações devido a isso.
Características individuais, como, peso, força muscular, mobilidade e idade são analisadas para que haja a escolha adequada do tipo de prótese. Dito isto, a escolha da prótese é um ponto importante que antecede o procedimento, pois, a seleção errônea pode causar em redução da qualidade de vida e injúrias aos pacientes.
As complicações, como, IRAS e soltura das próteses, contribuem para um maior tempo de recuperação, além de aumentar os riscos de morbimortalidade dos clientes submetidos a estes tipos de procedimentos. A orientação adequada ao paciente sobre o seu processo de recuperação é essencial para evitar quaisquer complicações, tendo em vista que grande parte destes eventos ocorrem por negligência dos próprios pacientes em relação as indicações do período de recuperação.
Dito isto, a enfermagem possui atuação importante nos cuidados do período perioperatório. As suas ações, baseadas na Sistematização de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), se iniciam desde o momento em que o paciente é admitido na instituição de saúde e se estende até a sua alta. A atuação do enfermeiro é indispensável neste processo, sendo que suas ações estão voltadas para garantir que o procedimento e recuperação dos pacientes ocorram de acordo como o esperado. Portanto, é essencial que a equipe de enfermagem que presta esta assistência, direta e indiretamente, esteja devidamente capacitada para minimizar riscos durante o processo da SAEP.
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