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FACULDADE NOBRE DE FEIRA BACHARELADO EM BIOMEDICINA RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR I EM ANÁLISES CLÍNICAS DAIELLY DA SILVA REIS FEIRA DE SANTANA 2018 FACULDADE NOBRE DE FEIRA BACHARELADO EM BIOMEDICINA Relatório de Estágio Curricular em Análises Clínicas Dados do estagiário: Nome: Daielly da Silva Reis Registro acadêmico: 141090628 Curso e período: Biomedicina, 8° período. Dados do Local de Estágio: Instituição: Hospital Geral Clériston Andrade Supervisores: Profa. Dra. Emanuela Avelar (CRBM – 11.703) Profa. Esp. Ivaneide Teixeira (CRBM – 5516) Período de Estágio: Início: 26/03/2018 Término: 29/06/2018 Jornada de trabalho: 25 horas semanais Feira de Santana 2018 SUMÁRIO 1.0 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 7 1.1 HOSPITAL GERAL CLÉRISTON ANDRADE ............................................. 7 1.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ................................................................ 7 2.0 SETOR DA COLETA SANGUÍNEA .............................................................8 2.1 TEMPO DE SANGRAMENTO ................................................................... 10 2.2 TEMPO DE COAGULAÇÃO ...................................................................... 10 2.3 PROVA DO LAÇO...................................................................................... 10 2.4 DESCARTE DO MATERIAL UTILIZADO .................................................. 10 3.0 URIANÁLISE ............................................................................................. 12 3.1 SUMÁRIO DE URINA ................................................................................ 12 4.0 HEMATOLOGIA ........................................................................................ 16 4.1 HEMOGRAMA ........................................................................................... 16 4.2 COAGULAÇÃO (TP e TTPA) ................................................................... 17 4.3 GRUPO SANGUÍNEO E FATOR RH ........................................................ 18 4.4 FATOR “DU” .............................................................................................. 19 4.5 COOMBS DIRETO .................................................................................... 20 4.6 COOMBS INDIRETO (MÃE) ...................................................................... 21 4.7 VHS (VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO) ................................ 22 4.8 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS .......................................................... 23 5.0 BIOQUÍMICA ............................................................................................. 25 5.1 CALCIO IONIZADO ................................................................................... 28 5.2 VDRL ......................................................................................................... 28 5.3 BETA HCG ................................................................................................ 30 5.4 TESTE RÁPIDO DE HIV ........................................................................... 31 6.0 CASO CLÍNICO......................................................................................... 32 7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................... 33 8.0 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 34 9.0 APÊNDICES .............................................................................................. 35 SUMÁRIO DE FIGURAS Figura 1 – Maletas e materiais para coleta ....................................................... 8 Figura 2 – EDTA/citrato utilizados nos tubos de coleta .................................... 9 Figura 3 – Tubos para coleta ............................................................................ 9 Figura 4 – Lixeiras de descarte de materiais .................................................. 11 Figura 5 – Caixa de pérfuro-cortantes ............................................................ 11 Figura 6 – Material utilizado no sumário de urina ........................................... 12 Figura 7 – Tira reagente .................................................................................. 13 Figura 8 – Livro de anotação dos resultados .................................................. 13 Figura 9 – Reagente de Benedict ................................................................... 14 Figura 10 – Bico de Bunsen ............................................................................ 15 Figura 11 – CellDyn do HGCA ........................................................................ 16 Figura 12 – Corante panótico .......................................................................... 17 Figura 13 – Destiny Plus do HGCA.................................................................. 18 Figura 14 – Lâmina de grupo sanguíneo ........................................................ 19 Figura 15 – Reagentes para grupo sanguíneo ............................................... 19 Figura 16 – Banho-Maria do HGCA ................................................................ 20 Figura 17 – Soro de Coombs .......................................................................... 21 Figura 18 – Albumina bovina .......................................................................... 22 Figura 19 – Tubo wintrobe para VHS manual ................................................. 22 Figura 20 – Realização do exame VHS .......................................................... 23 Figura 21 – Azul de cresil para contagem de reticulócitos .............................. 24 Figura 22 – Centrífuga do HCGA .................................................................... 25 Figura 23 – Eppendorfs com soro de pacientes ............................................. 25 Figura 24 – Equipamento CB300i do HGCA ................................................... 26 Figura 25 – Equipamento AVL do HCGA ........................................................ 26 Figura 26 – Equipamento Mini Vidas do HGCA .............................................. 27 Figura 27 – Placa de Kline .............................................................................. 29 Figura 28 – Agitador de Kline do HGCA ......................................................... 29 Figura 29 – Caixa de tiras para Beta-HCG ..................................................... 30 Figura 30 – Tiras de Beta-HCG ...................................................................... 31 Figura 31 – Teste rápido de HIV ..................................................................... 31 7 1.0 INTRODUÇÃO 1.1 LABORATÓRIO DO HOSPITAL GERAL CLÉRISTON ANDRADE É um grande hospital público que atende Feira de Santana e região (em torno de 4 milhões de pessoas), funcionando desde 1984. Oferece hoje serviços de alta e média complexidade como nenhum outro do interior do estado da Bahia. Disponibiliza vários exames especializados como: raio-x, ultrassonografia, eletrocardiograma, tomografia, mamografia, endoscopia, exames laboratoriais, entre outras especialidades. Além disso, o é conveniado com o MEC e autorizado para funcionamento de residência médica, cirúrgica, clínica ginecológicae estágios para estudantes de curso das mais diversas faculdades e para os cursos técnicos na área de enfermagem e radiologia. 1.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS É oferecido o estágio no laboratório de análises clínicas para os alunos de Biomedicina, que têm a oportunidade de vivenciar experiências únicas, que não se vê na rotina de um laboratório normal, pois são realizados exames de pacientes internados, que necessitam de um olhar mais cuidadoso. 8 2.0 SETOR DA COLETA SANGUÍNEA A coleta é solicitada ao laboratório via ligação. O técnico responsável vai ao local solicitante, pega a solicitação médica, vai até o paciente, identifica o tubo, então realiza a coleta. Figura 1: maletas e materiais para coleta Os tubos utilizados no Hospital Geral Clériston Andrade são secos, e os reagentes de EDTA e citrato são colocados nos tubos que já ficam preparados nas maletas. São utilizadas 2 gotas de EDTA para cada 2 ml de sangue (hemograma), e 2 gotas de citrato para cada 2 ml de sangue (tp e ttpa). O tubo de bioquímica também é seco. No momento da coleta também são feitas as lâminas. 9 Figura 2: EDTA/citrato utilizados nos tubos de coleta O material é levado para o laboratório e a solicitação entregue a recepcionista que faz o cadastro do paciente e gera um numero de identificação, este é anotado nos tubos. O tubo de hemograma é deixado na hematologia e os demais são centrifugados. Então os de bioquímica são levados para o setor de bioquímica e o de coagulação para o setor de coagulação. Figura 3: tubos para coleta (hemograma/coagulação/bioquímica) 10 2.1 TEMPO DE SANGRAMENTO Este exame dá indícios de problemas na coagulação. Fura o dedo ou a orelha do paciente com uma lanceta. A partir do inicio do sangramento conta de 1 a 3 minutos limpando o sangramento de vez em quando. O normal é estancar até 3 minutos. 2.2 TEMPO DE COAGULAÇÃO Após finalizar as coletas dos outros tubos, o sangue é colhido em um tubo seco e espera de 5 a 10 minutos. O período normal para coagular é de até 10 minutos. 2.3 PROVA DO LAÇO No momento da coleta, garroteia os dois braços e dispara o cronômetro, um será feito a coleta e o outro irá ser feito a prova do laço. Após 5 minutos do garroteamento, observa se houve formação de petéquias, se houver, a prova do laço é positivo, se não houver, negativo. 2.4 DESCARTE DO MATERIAL UTILIZADO Após a realização da coleta sanguínea, todo o material utilizado é descartado no local correto. Luvas, e algodão no lixo infectante, seringas e agulhas na caixa de perfuro-cortantes. 11 Figura 4: Lixeiras de descarte de materiais Figura 5: caixa de perfuro-cortantes 12 3.0 SETOR DA UROANÁLISE O sumário de urina possui a vantagem de ser um exame não invasivo e fornecer informações importantes para o diagnóstico não apenas de problemas dos rins e vias urinárias, mas também de distúrbios metabólicos como diabetes melitus e insípido, processos infecciosos, irritativos ou inflamatórios, ou distúrbios de equilíbrio acidobásico. Figura 6: material utilizado no sumário de urina 3.1 SUMÁRIO DE URINA O exame é completamente manual no laboratório do HGCA, as amostras chegam em coletor universal e são transferidas para o tubo falcon. A análise começa pela observação e anotação das características físicas, como cor e aspecto em um livro específico para urina. Inserimos a tira reagente por poucos segundos e aguardamos mais alguns segundos para realizar a leitura. O exame químico avalia densidade, pH, proteína, glicose, cetonas, hemoglobina, leucócitos, nitritos, bilirrubina e urobilinogênio. A fita é comparada com as cores de referência que vem no tubo das próprias tiras. Os resultados são anotados no livro de resultados de urina ao lado da etiqueta do paciente. 13 Figura 7: tira reagente Figura 8: livro de anotação dos resultados A urina é colocada na centrífuga a 1.500 rpm por 5 minutos, o sobrenadante é desprezado e o sedimento é colocado em uma lâmina e coberto por uma lamínula. O analista faz a leitura do sedimento no microscópio 14 e digita os achados no sistema, no cadastro do paciente. Como hemácias, cristais, células, etc., sempre correlacionando os achados com o resultado do exame químico. Quando o exame químico indica glicose na urina, o analista pede confirmação. Esta confirmação é feita usando o reativo de Benedict. Adiciona- se a um tubo de vidro 2 ml do reagente + 3 gotas de urina. Aquece no bico de Bunsen até ferver. Deve-se observar a variação de cor, se houver, o resultado é liberado como: glicosúria confirmada com teste de Benedict, se não houver variação de cor, não há glicose na urina. Quando o exame químico indica proteína na urina é feito o teste confirmatório. Coloca-se uma parte da urina em um tubo de vidro e aquece por alguns segundos, se ficar turva confirma a presença de proteína. Figura 9: reagente de Benedict 15 Figura 10: bico de bunsen 16 4.0 SETOR DA HEMATOLOGIA No HGCA o setor da hematologia possui apenas um equipamento, o Cell Dyn que realiza o hemograma. Os exames: VHS, grupo sanguíneo, DU, coombs e reticulócitos são totalmente manuais. 4.1 HEMOGRAMA O hemograma é um exame que analisa os elementos figurados sangue no nível de contagem do número de células através do equipamento CellDyn e morfológico por meio da leitura da lâmina pelo analista. O cadastro do paciente é feito manualmente no aparelho com nome e número de identificação + o número do aparelho (01 ou 02). Os tubos são passados no modo aberto no aparelho um a um. Figura 11: CellDyn do HGCA Os resultados dos hemogramas são analisados pelo analista no computador e todas as lâminas são analisadas também, uma vez que os pacientes são críticos. As lâminas são coradas manualmente com o corante panótico. 17 Figura 12: Corante panótico Quando a contagem diferencial zera algum dos índices hematimétricos, a amostra é passada novamente no aparelho e os resultados obtidos são comparados com a lâmina, porém, se o erro persistir é pedido recoleta. 4.2 COAGULAÇÃO (TP e TTPA) Os exames de coagulação realizados no HCGA são feitos no equipamento Destiny Plus. Os tubos contem a etiqueta com número do paciente, que é digitado manualmente na máquina antes de ser inserido, e os resultados são analisados no sistema pelo analista. O exame de fibrinogênio não é mais realizado no HGCA. 18 Figura 13: Destiny Plus do HGCA 4.3 GRUPO SANGUÍNEO E FATOR RH São colocadas duas gotas de sangue afastadas uma da outra na lâmina para o tipo sanguíneo e uma gota em outra lâmina para o fator rh. São adicionados 1 gota de cada reagente: anti-A, Anti-B e anti-D respectivamente e movimenta-se a lâmina para que seja homogeneizado. Então é observado se houve aglutinação. Na imagem, é possível ver uma tipagem de A positivo. Se o fator rh for negativo, realiza-se o fator DU, para confirmar. 19 Figura 14: Lâmina de grupo sanguíneo. Figura 15: Reagentes para grupo sanguíneo 4.4 FATOR “DU” 1. Lavar a amostra de sangue 2 vezes com o soro 0,9%; 2. Adicionar em um tubo 01 gota das hemácias e 02 gotas de soro anti-D. Agitar delicadamente e incubar a 37ºC durante 15 a 30 minutos; 203. Centrifugar a 3600 rpm por 30 segundos, retira os tubos da centrífuga e ressuspender as hemácias observando a ocorrência de aglutinação: aglutinação forte= D+ Caso não ocorra aglutinação, deve-se seguir as seguintes etapas: 4. Lavar 3 a 4 vezes com soro fisiológico (mesmo volume das hemácias) 5. Após a ultima lavagem retirar todo o sobrenadante e adicionar 2 gotas de soro de coombs, homogeneizar e centrifugar por 15 segundos a 3500 rpm; 6. Ressuspender as hemácias cuidadosamente e verificar a ocorrência ou não de aglutinação. Figura 16: Banho-Maria do HGCA 4.5 COOMBS DIRETO 1. Lavar 03 vezes (no mínimo) o sangue em solução de cloreto de sódio; 2. Fazer a suspensão de hemácias (01 gota de hemácias + 19 gotas de soro fisiológico) 3. 01 gota de suspensão de hemácias + 02 gotas de soro de COOMBS; 4. Centrifugar a 100 rpm durante 01 minuto; 5. Fazer a leitura. 21 4.6 COOMBS INDIRETO (MÃE) 1. Fazer uma suspensão de hemácias com sangue O+ ou O-; 2. Colocar em um tubo 02 gotas de suspensão + 02 gotas do soro a ser testado+ 02 gotas de albumina bovina; 3. Incubar no banho-maria a 37ºC durante 15 minutos; 4. Lavar 03 vezes em solução de cloreto de sódio (centrifugar e decantar 03 vezes); 5. Decantar o sobrenadante; 6. Adicionar 02 gotas de soro de coombs; 7. Centrifugar a 100 rpm durante 1 minuto; 8. Fazer a leitura. Figura 17: Soro de coombs 22 Figura 18: Albumina bovina 4.7 VHS (VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO) O sangue é colocado no tubo wintrobe com o auxílio de uma seringa com uma ponteira. Os tubos são identificados com o número do paciente e o horário, para serem lidos após uma hora. O tubo possui uma régua que mede o nível de hemossedimentação. Figura 19: Tubo wintrobe para VHS manual 23 Figura 20: Realização do exame VHS 4.8 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS Procedimento técnico: a) Preparar a diluição do sangue total homogeneizado em azul de cresil brilhante usando o seguinte critério baseado no hematócrito: -para ht até 30%: 12 gotas de sangue para 3 gotas de corante; -para ht entre 30-45%: 9 gotas de sangue para 3 gotas de corante; -para ht superior a 45%: 6 gotas de sangue para 3 gotas de corante. b) colocar em banho-maria a 37ºC por 20 minutos; c) homogeneizar e preparar um esfregaço hematológico com a diluição; d) deixar secar e a lâmina estará pronta para a leitura; e) observar ao microscópio e contar o número de reticulócitos relativos a 1000 eritrócitos. 24 Cálculo: -Dividindo-se por 10 o número de reticulócitos contados em 1000 eritrócitos obtêm-se o percentual de reticulócitos. Resultados: - Expressar os resultados em percentual ou em reticulócitos por μl. - Valores de referencia: 0,56 – 2,72 % (24.000 – 84.000/ μl). Figura 21: Azul de cresil para contagem de reticulócitos 25 5.0 BIOQUÍMICA O processamento das amostras na bioquímica inicia-se com a centrifugação das amostras a 100 rpm durante 6 minutos. Figura 22: Centrífuga do HGCA Com uma pipeta, o soro é transferido para um eppendorf etiquetado com o nome e número do paciente, cadastrado manualmente e inserido no aparelho. Figura 23: Eppendorfs com soro de pacientes 26 Figura 24: Equipamento CB350i do HGCA Este equipamento realiza praticamente todos os exames de bioquímica: glicemia, ácido úrico, ureia, creatinina, ácido úrico, triglicérides, colesterol, HDL, GGT, TGO, TGP, fosfatase alcalina, amilase, bilirrubina total, bilirrubina direta, CPK, LDH, cálcio, proteínas totais, albumina, lipase, ferro, magnésio, fosfatemia. Os exames de sódio, cloro e potássio são realizados em outro equipamento, o AVL. O resultado aparece na tela e é digitado no computador. Quando estes exames são solicitados, são realizados primeiro para depois ir para o CB350i. Figura 25: Equipamento AVL do HGCA 27 O exame de troponina também é realizado em outro aparelho, o Mini Vidas. Adiciona-se 25 microlítros do soro do paciente na saboneteira que vem no kit, insere no Aparelho, digita a identificação do paciente. O aparelho imprime o resultado, o bioquímico digita e libera. Figura 26: Equipamento Mini Vidas do HGCA 5.1 CALCIO IONIZADO O cálcio ionizado é determinado a partir de um cálculo com o cálcio, proteínas totais e albumina. É utilizada a seguinte fórmula: Cálcio ionizado (mg/dL)= 6 x Ca – (A + (0.19 x Pt) / 3 A + (0.19 x Pt) + 6 Ca: cálcio (mg/dL) Pt: Proteínas totais (g/dL) A: Albumina (g/dL) Dosar as proteínas totais (g/dL), a albumina (g/dL) e o cálcio (mg/dL) da amostra. Calcular conforme exemplo a seguir: Exemplo: 28 Ca: 10 mg/dL Pt: 7 g/dL A: 4 g/dL Cálcio ionizado (mg/dL)= 6 x 10 – (4 + (0.19 x 7) / 3 4 + (0.19 x Pt) + 6 Valores de referência: Adulto: 4,5 – 5,4 mg/dL Recém nascido (3-24 h de vida): 4,3 – 5,2 mg/dL (24-48 h de vida): 4,0 – 4,8 mg/dL 5.2 VRDL Procedimento: - Pipetar 50 L de NaCl 0,85% em 4 poços da placa de kline; - Na cavidade Nº 1, pipetar 50 L da amostra a ser titulada, homogeneizar. - Transferir 50 L da cavidade Nº 1 para a Nº 2 e assim sucessivamente até a diluição desejada. Desprezar os 50 L em excesso da última cavidade. - Em seguida adicionar à cada cavidade, 20 L do Reagente. - Colocar no agitador rotativo por 5 minutos a 180 rpm. - Examinar ao microscópio no aumento 100 X, logo após a agitação. O título corresponde à maior diluição da amostra em que ocorreu a floculação. 29 Figura 27: Placa de kline Figura 28: Agitador de kline do HGCA O exame de VDRL é um teste não treponêmico para Sífilis, portanto resultados positivos devem ser confirmados com o FTA-ABS. 5.3 BETA-HCG O Beta-HCG realizado no HCGA é o qualitativo, imunocromatográfico que vai apontar se há presença do hormômio ou não. 30 Figura 29: Caixa de tiras para Beta- HCG PROCEDIMENTO - Submergir a tira de reação na amostra a ensaiar, mantendo-a em posição vertical por pelo menos 15 segundos cuidando para não ultrapassar a linha máxima permitida (MAX) especificada. - Colocar a tira em um papel ofício e colar a etiqueta de identificação do paciente sobre uma superfície limpa, plana e seca. - Disparar o cronômetro e esperar até o aparecimento da linha colorida. Para cada amostra utilizar uma tira de reação nova. - Observar o aparecimento das linhas coloridas. Ler o resultado aos 5 minutos quando utilizado soro ou plasma. Não interpretar os resultados depois de ultrapassados os 10 minutos nem antes do tempo recomendado para cada tipo de amostra. O técnico responsável assina, digita no sistema e dá para o bioquímico ou biomédico assinar. Por ser um teste qualitativo, o resultado será reagente ou não reagente. Caso apareça uma linha teste, significa que há quantidades detectáveis do hormônio no soro da paciente. 31 Figura 30: Tiras de beta-HCG 5.4 Teste rápido para HIV É realizado o teste rápido de HIV. - Coloca-se 10 ul d e soro ou plasma no poço A; - Coloca-se duas gotas de reagente no poço B; - Interpretar o resultado entre 15 e 30 minutos. Duas linhas, indica HIV positivo, apenas uma linha (controle) indica HIV negativo.Figura 31: Teste rápido de HIV 32 6.0 CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, 32 anos é admitido na emergência desacordado após sofrer acidente de moto. Pressão arterial de: 90 X 70mmHg e perda sanguínea. Médico responsável solicita hemograma, coagulação, tipagem sanguínea e alguns exames de bioquímica. As alterações encontradas nos resultados foram: Hemograma: Coagulograma: - Hb: 8,7 g/dL Tp: 80,5 s - Hm: 3,5 Ttpa: 48,0 s - Ht: 30% - CHCM: 29 pg - Plaquetas: 100.000/mm³ O paciente apresenta Tp e Ttpa prolongado devido às hemorragias causadas pelos traumas. O hemograma revela anemia aguda, causada pela perda sanguínea com trombocitopenia também causada pelo sangramento. 33 7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio no Hospital Geral Clériston Andrade proporcionou uma aproximação dos alunos que ali estavam com a realidade de um laboratório hospitalar, ver e poder conhecer um pouquinho da história do paciente nos tornou mais humanos. Pacientes de hospitais possuem resultados críticos, necessitam de um olhar mais cuidadoso do analista e foi possível observar isso ao longo desse período. Muitas foram as dificuldades ao longo do estágio, principalmente para os estagiários da tarde que muitas vezes, por conta de a rotina ser na parte da manhã não havia o que fazer por muito tempo. Não conseguimos ter contato com alguns exames que são realizados ali por conta disso. Infelizmente chegamos com maior expectativa e nos decepcionamos. No geral, em relação aos exames e as técnicas não vi nada inédito, pois já sou técnica em análises clínicas há um bom tempo e tenho certa experiência na área. Mas no geral, sei que foi uma experiência única, pois em laboratório nunca vi resultados tão críticos como no Hospital Geral Clériston Andrade. 34 8.0 REFERÊNCIAS Normas da ABNT 2018: recomendações para trabalhos acadêmicos. Disponível: https://regrasparatcc.com.br/primeiros-passos/normas-da-abnt- para-trabalhos-academicos/ acesso: 15/05/2018 VDRL pronto para uso, BULA. Disponível em: https://www.bioclin.com.br/sitebioclin/wordpress/wp- content/uploads/arquivos/instrucoes/INSTRUCOES_VDRL.pdf acesso: 18/05/2018 Fecuntest strips. Beta HCG. BULA. Disponível em: http://www.wiener- lab.com.ar/VademecumDocumentos/Vademecum%20portugues/fecuntest _strips_po.pdf acesso: 18/05/2018 CELL DYN Ruby. Hematologia de alta eficiência: Um exemplo brilhante de tecnologia avançada. Disponível em: http://www.hemogram.com.br/hemogram/images/cellruby1.pdf . Acesso em: 21/05/2018 35 9.0 APÊNDICES 36 37 38 39