Gastro - Hemorragia digestiva

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Hemorragia digestiva – Aula 6 
Hemorragia digestiva 
*Observação sobre hemorragia digestiva crônica: Não 
foi abordada em aula, pois os pacientes com episódios 
recorrentes de hemorragia digestiva serão 
acompanhados em consultório e a frequência de 
investigação diagnóstica é muito semelhante àquela 
que será feita na emergência, a diferença é que, no 
caso da crônica, é feita ao longo de semanas a meses. 
Além disso, não há a necessidade de estabilizar o 
paciente, de iniciar terapia aguda. Mas as causas da 
hemorragia são basicamente as mesmas, embora em 
níveis de gravidade diferentes. 
Introdução 
• Ocorrência comum: 
❖ Consultórios e emergências; 
❖ Em termos de consulta, tanto com o clínico geral 
quanto com o gastro, e até mesmo durante o 
plantão (clínica, cirurgia, pediatria), muito 
provavelmente aparecerão pacientes com 
hemorragia digestiva. 
 
• Admissões hospitalares. 
❖ É a causa mais comum de admissão hospitalar. 
❖ Até 150/100.000 – população geral dos EUA; O 
dado varia de acordo com a referência. Não se 
atentar ao número. Lembrar apenas que é uma 
ocorrência comum e é uma causa de internação 
hospitalar. 
❖ Mortalidade 5-10%; Grau importante de 
morbimortalidade. 
❖ Incidência se mantém estável, embora o 
tratamento clínico das doenças que causam 
hemorragia digestiva, como às úlceras, por exemplo, 
seja bom. 
 
• Potencialmente fatal x ambulatorial: 
Existe o paciente que vai para emergência e o que está 
bem em casa, com episódios discretos e que se dirige 
ao ambulatório. Não significa que o paciente 
ambulatorial não tenha uma doença potencialmente 
fatal; o paciente pode ter um câncer que sangra pouco 
e tem apenas episódios repetidos de hematoquezia, ou 
seja, não deixa de ser um paciente mais grave, embora 
não seja aquele paciente com risco de vida iminente. 
Enquanto existem os casos em que o paciente pode ter 
uma hemorragia muito importante, que ele chega 
instável na emergência, com choque hipovolêmico, onde 
outras considerações precisam ser feitas. 
• Diversas causas: 
❖ Condições benignas/doenças graves. 
Existem diferentes causas de hemorragia digestiva, 
das mais variadas, desde uma úlcera, doença, a princípio, 
benigna, uma gastrite, uma esofagite até doenças muito 
graves, como uma cirrose com varizes de esôfago, CA, 
colite isquêmica, etc. 
• Diferentes manifestações: 
Por ter etiologia variada, os pacientes têm diferentes 
manifestações, muitas vezes apresentando apenas a 
hemorragia. Principalmente nos casos que chegam na 
emergência, não se sabe por que o paciente está 
sangrando e, às vezes, não se tem muito tempo para 
tentar descobrir a causa do sangramento antes de 
fazer alguma medida. 
• História detalhada: 
Além da queixa principal, ou seja, além do sangramento, 
o que esse paciente tem? Será que esse paciente tem 
outro sinal de descompensação de doença hepática? 
Será que, além da hemorragia, o paciente tem icterícia? 
Ascite? Ou será que tem outros sinais como 
telangiectasia, eritema palmar, rarefação de pelos ou 
ginecomastia? História de doença hepática (para 
pensar em doença hepática descompensada)? Será que 
pode ser um sangramento por varizes de esôfago? Será 
que esse paciente tem uma história prévia de dispepsia? 
Uma dor epigástrica em queimação que piora com 
alimentos e que acorda o paciente à noite (para pensar 
em úlcera)? Esse paciente já vinha vomitando por algum 
outro motivo e no 4°/5° episódio de vômito saiu um 
pouco de sangue (para suspeitar de laceração de 
esôfago – Síndrome de Mallory-Weiss)? Todas essas 
perguntas são feitas considerando hemorragia 
digestiva alta. 
Hemorragia digestiva baixa – O paciente é homem? 
Idoso? Sem sintomas prévios? (para suspeitar de 
doença diverticular sangrando). 
• Exame físico: 
São a história clínica detalhada e o exame físico que 
darão um norte, embora, no contexto da emergência, 
isso nem sempre significa mudança de conduta. A não 
 
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ser que se suspeite de hemorragia digestiva por varizes 
de esôfago, nesses casos, se muda a conduta. 
Exames complementares; 
❖ Logicamente, são fundamentais. 
Conceitos importantes 
Hematêmese: Paciente vomita 
sangue. Existe a sensação de 
vômito, e o paciente põe, pela 
boca, sangue, podendo esse 
sangue ser vivo ou meio amassado/mais escuro (borra 
de café – sangramento tem um pouco mais de tempo 
que ocorreu). Resumindo, é pela boca e com sensação de 
vômito. Atenção para não confundir com hemoptise 
(tosse com sangue). A hematêmese, em geral, é sinal de 
hemorragia digestiva alta. 
Hematoquezia: Sangue visível nas fezes, podendo ser 
sangue vivo ou um sangue marrom escuro, vermelho 
vinho. Geralmente: sangramento de cólon esquerdo → 
sangue é vermelho vivo; sangramento de cólon direito 
→ o sangue pode sair um pouco mais vermelho vinho ou 
amarronzado. Hematoquezia, sangue vivo nas fezes, 
habitualmente, significa hemorragia digestiva baixa, 
embora a HDA possa se manifestar como 
hematoquezia, por exemplo, uma hemorragia digestiva 
alta muito volumosa ou um paciente cujo trânsito 
intestinal está muito acelerado. O volume de sangue é 
tão grande ou ele está se movendo tão rápido, que não 
dá tempo de o sangue ser digerido e se tornar melena. 
* Enterorragia: Algumas referências trazem esse 
conceito, que significa a saída de sangue muito 
volumoso pelo ânus. Embora a maioria das referências 
traga apenas o conceito de hematoquezia, 
acrescentando que ela pode ser muito volumosa. 
Melena: Sangue digerido nas fezes. (Quem já viu ou já 
sentiu o cheiro, não esquece). As fezes ficam pretas, 
cor de piche, preguentas e com cheiro terrível. Melena, 
em geral, é sinal de hemorragia digestiva alta, porque 
o sangue já está a muito tempo sendo digerido. 
Hematêmese e melena, habitualmente, são sinais de 
hemorragia digestiva alta. Da mesma forma que com a 
hematoquezia, um paciente com hemorragia digestiva 
baixa pode apresentar melena. Por exemplo, um 
paciente que esteja com trânsito intestinal muito 
lento, pode manifestar hemorragia digestiva baixa como 
melena. 
Tipos de hemorragias digestivas 
Alta x Baixa 
Pela definição clássica: 
❖ Hemorragia digestiva alta: Tudo aquilo que ocorre 
acima/antes do ângulo de Treitz. 
❖ Hemorragia digestiva baixa: Tudo aquilo que ocorre 
abaixo/após o ângulo de Treitz. 
Essa definição clássica tem sido pouco utilizada. 
Atualmente, uma outra definição é incluída, que é a de 
hemorragia digestiva média. 
Média 
A hemorragia digestiva média seria no intestino 
delgado depois do duodeno (jejuno e íleo). 
Hemorragia digestiva alta é tudo aquilo que pode ser 
acessado pela EDA (até o duodeno), enquanto a 
hemorragia digestiva baixa é tudo aquilo que pode ser 
acessado pela colonoscopia (cólon, reto). 
Durante um tempo, a hemorragia digestiva média era 
classificada/chamada como obscura. 
Obscura 
A hemorragia digestiva obscura é aquela que, mesmo 
após EDA e colonoscopia bem feitas, não se sabe a 
causa, dúvida da localização. 
Não é sinônimo de hemorragia digestiva média. Mesmo 
que o exame tenha sido bem feito, a causa da 
hemorragia digestiva pode ser uma HD baixa que 
passou despercebida na colonoscopia. Geralmente, 
depois dos exames bem feitos, uma hemorragia 
digestiva, que ainda não se viu a causa, ou seja, que 
continua sendo obscura, essa hemorragia costuma ser 
de jejuno e íleo (média). Acaba uma coisa significando a 
outra, mas não são sinônimos. 
Sangramento oculto 
O sangue oculto nas fezes é um sangue que pode vir de 
qualquer lugar do trato (hemorragia alta, baixa, 
média), mas que não está clinicamente visível. É um 
sangramento de pouco volume, que não muda o aspecto 
das fezes. É aquele paciente que perde 5/10mL no dia. 
São quantidades que não são suficientes nem para o 
paciente vomitarsangue, nem para fazer 
 
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hematoquezia (na maioria das vezes), a menos que seja 
um sangramento orificial (perto do ânus). 
Deve ser pesquisado através de análise bioquímicas 
das fezes. Isso vale para qualquer sangramento de 
pequena monta, pois qualquer um deles pode ser um 
sangramento obscuro. 
Autolimitada em até 80% dos casos 
Esse é um outro conceito importante. A hemorragia 
digestiva é autolimitada em 80% dos casos. Então, na 
maioria dos casos, mesmo aqueles que chegam na 
emergência relatando que sangraram muito, o 
sangramento para sozinho. O que não significa que o 
paciente não vá sangrar novamente a qualquer 
momento, com isso, o paciente precisa, muitas vezes, ser 
manejado de forma rápida. 
Para lembrar do conceito 
clássico de hemorragia 
alta e baixa. A alta seria 
tudo até o ângulo de 
Treitz, enquanto a baixa 
seria tudo depois do 
ângulo de Treitz. Mas 
esse conceito de usar apenas o ângulo de Treitz é pouco 
utilizado em provas, por exemplo, de gastro. (Nas 
provas da matéria também não pretende cobrar o 
conceito dessa forma, por ser um conceito um pouco 
ultrapassado). 
O paciente chegou. E a agora? 
Quando o paciente chega 
para ser atendido, ainda 
não se sabe a causa do 
sangramento. Ele chega 
falando que sangrou, o 
médico ainda não sabe se 
foi por cima, por baixo. 
Princípios clínicos 
Primeiro é preciso ter calma e pensar que tem certas 
coisas que serão importantes independente de qual é 
a situação. Exemplo, se está lidando com um paciente 
com edema agudo de pulmão, choque cardiogênico, 
hemorragia digestiva e sepse, a primeira coisa a ser 
feita é a estabilização hemodinâmica. 
• Estabilização hemodinâmica: 
As coisas são feitas simultaneamente; ao mesmo tempo 
que se checa o pulso, pode ir olhando a mão do paciente 
(ver se há eritema palmar, por exemplo), mas a primeira 
coisa do exame físico inicial é avaliar se o paciente 
está estável ou instável. O paciente tem taquicardia? 
Hipotensão? Tontura? Mucosas descoradas? 
Rebaixamento do nível de consciência? Como está o 
padrão ventilatório? Qual o seu estado hemodinâmico? 
(Não necessariamente o choque em si, mas as 
alterações hemodinâmicas da perda sanguínea têm 
estágios. Começa com o paciente tendo apenas 
taquicardia, que evolui para uma hipotensão ortostática, 
depois hipotensão supina). Portanto, deve-se procurar 
por sinais de instabilidade nesse paciente. 
• Parada do sangramento ativo: 
O paciente ainda está com sangramento ativo? Porque 
se sim, é interessante agir para tentar interromper 
esse sangramento que está ativo. 
• Tratamento da doença de base: 
Avaliada a estabilidade do paciente e feita a resolução 
do sangramento ativo, é preciso investigar qual é a 
doença de base para tratá-la. 
• Prevenção de novo episódio: 
Definida a doença de base, é preciso prevenir novos 
episódios de sangramento. 
Avaliação inicial 
Teremos várias fases da abordagem desse paciente. 
• Determinar a gravidade: 
A avaliação inicial do paciente é para determinar a 
gravidade do quadro. Quanto sangrou? Sangrou muito? 
Encheria um copo de café? Uma colher de sopa? 
Quanto sangrou (tanto por cima quanto por baixo, não 
importa)? Fazer perguntas de quantidade dessa forma 
para que o paciente possa estimar um valor em mL. 
❖ Sinais vitais – Procurar indícios de choque. 
❖ Hipotensão, taquicardia, extremidades (Como está 
o tempo de enchimento capilar desse paciente? O 
pulso está cheio? Filiforme?). Primeira coisa é ir 
atrás dos sinais de estabilidade clínica. 
História clínica: Enquanto se avalia o estado clínico do 
paciente, de forma simultânea, perguntar como foi que 
aconteceu. 
 
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❖ Características do sangramento: Foi uma 
hematêmese? Melena? Hematoquezia? Sangrou 
muito? Pouco? Não perguntar a quantidade em mL, 
mas sim com objetos do dia a dia, para caracterizar 
o volume do sangramento. 
❖ Possibilidades diagnósticas: Qual a história que o 
paciente tem? Que outros dados ele tem? Por 
exemplo, é um paciente que já tem história 
sugestiva de dispepsia? Dispepsia sugestiva de 
úlcera, de gastrite, de DRGE? Ou é um paciente com 
indícios de doença hepática crônica, tanto pela 
história clínica quanto pelo exame físico? É um 
paciente idoso que veio com hematoquezia do nada, 
ou seja, hemorragia digestiva baixa sem sintomas 
prévios, o que sugere doença diverticular? 
 
• Exame físico: 
❖ Sonda nasogástrica? – É um tanto que controverso. 
Não necessariamente o paciente chega à 
emergência sangrando, às vezes, ele relata que 
houve sangramento. Nesses casos, é possível passar 
a sonda nasogástrica com dois objetivos: confirmar 
que existiu um sangramento e dar uma limpada para 
preparar o paciente para endoscopia. 
Deve-se passar a sonda nasogástrica, observar o 
retorno da sonda e colocar um pouco de soro dentro 
do estômago através da sonda e puxar o soro de volta, 
fazendo a lavagem para ver o que volta (se vem sangue). 
Se veio sangue, a depender da coloração do 
sangramento, já é possível identificar se realmente foi 
uma hemorragia digestiva alta. 
Quanto a passagem da sonda, as referências divergem; 
algumas falam que em todo paciente deve ser feita a 
sondagem nasogástrica, porque, de qualquer forma, 
mesmo que não encontre nada, está limpando potenciais 
resquícios que tenham ficado no trato, melhorando a 
endoscopia. Outras referências evidenciam que não há 
benefícios. 
Havendo dúvida se o paciente tem hemorragia 
digestiva alta ou não e se quer investigar, a passagem 
da sonda com a lavagem é uma possibilidade. 
A passagem da sonda nasogástrica também é 
interessante nos casos dos pacientes que apresentam 
hematoquezia e, mesmo assim, se suspeita de 
hemorragia digestiva alta. 
 
• Internar ou não internar? 
Decidir se interna ou não o paciente. Lógico que, se o 
paciente está instável ou se o sangramento foi 
volumoso, não tem muito o que pensar, é um paciente 
que precisa de internamento. Mas aquele paciente que 
chega relatando um pequeno sangramento quando 
passou o papel higiênico para se limpar ou que caiu uma 
gotinha no vaso sanitário, que pintou a água do vaso e 
a água ficou meio rosa, esses são indícios de 
sangramentos orificiais. Os sangramentos orificiais são 
causados por fissuras anais, hemorroidas. Ou, ainda, 
aquele paciente que relata escape de um pouco de 
sangue após tossir e apresenta esse quadro pelos 
últimos 3 meses. A depender da condição do paciente, 
se ele vai conseguir acompanhar esse quadro no 
ambulatório, é possível optar por garantir a 
estabilidade clínica e liberar esse paciente. Mas a 
decisão pelo internamento do paciente é uma decisão 
difícil e individualizada, ou seja, deve-se olhar caso a 
caso. 
Avaliação inicial – reanimação 
• SIMULTANEAMENTE: 
O paciente chegou, tendo sinal de instabilidade 
hemodinâmica (como se fosse no trauma), enquanto se 
está colhendo a história e fazendo o exame físico, 
passar dois acessos calibrosos e hidratar o paciente. 
• Um ou dois cateteres calibrosos: 
❖ Cristaloide – Será feito de volume para o paciente o 
quanto for necessário, o quanto aquele paciente 
tolerar de volume (alguns não toleram tanto volume, 
por exemplo, um paciente com insuficiência cardíaca 
– entra o dilema, porque o paciente chega hipotenso 
mas se for feito muito volume para ele, ele 
encharca e faz edema pulmonar). 
❖ Sistólica > 100; FC < 100* – Idealmente, hidratar 
o paciente para tentar manter a PAM acima de 
um certo nível (sistólica acima de 100 mm/Hg) e a 
FC abaixo de 100 bpm. 
❖ *Embora existam os valores para guiar o 
atendimento, o ideal é se guiar pelo seu paciente 
e por sua melhora clínica. 
 
• Concentrado de hemácias: Muitas vezes, é preciso 
fazer transfusão de sangue mesmo (concentrado 
dehemácias). Deve ser uma coisa bem indicada. 
 
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O paciente que está hemodinamicamente estável, não 
está com taquicardia importante, não está hipotenso, 
mas a hemoglobina dele está de 10 g/dL. O paciente 
não é coronariopata, é um paciente que tolera anemia. 
Nessas situações, não precisa transfundir (transfundir 
só vai tratar a ansiedade do médico). Um paciente como 
o descrito, mesmo com a hemoglobina de 10 g/dL, 
pode, inclusive, ser submetido à endoscopia. 
Indicações (2) para transfusão sanguínea nos casos 
de hemorragia digestiva: anemia importante; 
instabilidade hemodinâmica, apesar da 
reanimação/prova de volume (apesar de já ter sido 
administrado bastante volume com cristaloide para o 
paciente). 
❖ Se instabilidade, apesar de volume: Se o paciente 
continua instável, apesar da infusão de volume 
(exemplo, já colocou 1,5L de cristaloide nesse 
paciente), fazer a transfusão. Mas a transfusão, 
nesse caso, é indicada pela instabilidade 
hemodinâmica persistente e não pelo nível da 
hemoglobina. 
❖ Se anemia (Qual o limite???): Então qual o limiar de 
hemoglobina para definir se a anemia é importante 
e precisar de transfusão? Isso não existe, é muito 
complicado falar de limiar de transfusão. 
Se é um paciente que está bem, está 
hemodinamicamente estável, sem risco de complicação 
de anemia (exemplo, não é um paciente com angina que 
pode infartar por conta da anemia, não fará um AVC por 
conta da anemia), pode tolerar uma hemoglobina até de 
8 g/dL. 
Mas se é um paciente que corre um sério risco de fazer 
angina por causa da anemia, não deve deixar a 
hemoglobina chegar até 8, usar o limiar de 9/10 g/dL. 
MUITA ATENÇÃO!!! – Paciente com hemorragia por 
varizes de esôfago. Aquele paciente com doença 
hepática crônica, hipertensão portal e que está 
sangrando por conta das varizes de esôfago. Se esse 
paciente receber muito volume e ainda receber 
transfusão de sangue, a pressão no sistema porta e 
nas varizes de esôfago irá aumentar, piorando o 
sangramento, podendo levar o paciente a óbito. Nos 
pacientes com hemorragia varicosa, a hidratação deve 
ser mais cautelosa e tolera-se um limiar de 
hemoglobina bem mais baixo, 7 g/dL, desde que se 
consiga o mínimo de estabilidade clínica. 
* Não tem como calcular o risco de que se deve ou 
não fazer a transfusão. Tem que ir pela estabilidade 
clínica do paciente, é individualizado, paciente a 
paciente, avaliando cada variável do indivíduo. 
* A depender, se o paciente tiver distúrbios de 
coagulação, alargamento do TP, avaliar se é necessário 
fazer outras coisas em termo de coagulopatia para 
esse paciente. 
• Concentrado de plaquetas e plasma fresco 
congelado: 
O paciente está sangrando e com plaqueta abaixo de 
50.000, pode ser necessário fazer plaqueta. 
• Oferta de oxigênio: de acordo com a necessidade. 
❖ IOT se necessário – Às vezes, vai ser necessário 
intubar. Se o paciente tem rebaixamento do nível 
de consciência e está com HDA, ele tem sério risco 
de broncoaspirar. Caso isso aconteça, piora 
bastante o quadro. Atenção para ter limiar baixo de 
decidir intubar o paciente, podendo ser necessário 
sim. 
 
• Monitorização constante: Dados vitais; exames 
seriados; débito urinário. 
Existem coisas que são básicas da avaliação bioquímica 
inicial: 
• Hemograma: Hb, Ht, VCM; plaquetas 
Não existe hemograma sem plaquetas, não precisa 
pedir “hemograma completo”. 
❖ Coagulograma; 
❖ Função e perfil hepáticos; 
❖ Função renal e eletrólitos; 
❖ Gasometria; 
❖ Tipagem sanguínea e testes de reação cruzada. 
Porque você pode precisar transfundir esse paciente a 
qualquer momento. 
Situação (na prática): Paciente sangrando e usa AAS, 
usa varfarina ou heparina. O que fazer? Primeiramente 
suspende, na fase aguda. Pode ser que seja recolocado 
no dia seguinte, mas naquele momento precisa tirar. 
Situação (na prática): É preciso fazer os antagonistas 
da coagulação? É preciso reverter anticoagulação do 
paciente? É individualizado, não há resposta certa. Se 
puder não reverter, tente não reverter, por conta do 
risco de trombose. Se não reverter, é melhor, porém, 
 
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se o indivíduo continuar se esvaindo em sangue, pode 
ser feito a vitamina K, etc. 
Terapia inicial 
• Começar antes mesmo de saber a causa? 
Às vezes, sim! Faz parte do nosso protocolo inicial, 
junto a hidratação, algumas coisas. Por exemplo: 
❖ Inibidor de bomba de prótons: As causas mais 
comuns de hemorragia digestiva alta são causas 
cloridropépticas, ex: gastrites, úlceras, etc. Mesmo 
pacientes com cirrose, podem ter feito uma úlcera, 
podendo estar sangrando por conta da úlcera. Um 
paciente com HDA já começa, mesmo antes da 
endoscopia, com um IBP venoso. Se houver 
possibilidade de uso de um esomeprazol venoso, se 
dá preferência; caso contrário, é feito um 
pantoprazol venoso, o que estiver disponível, pela via 
venosa. 
 
❖ Octreotide – Atenção! Caso haja suspeita de que o 
paciente tenha hipertensão portal e que a 
hemorragia seja fruto de varizes, já se inicia, 
também, o vasoconstrictor esplâncnico venoso. 
Porque isso vai reverter o processo de 
vasodilatação patológica da veia porta, revertendo 
em parte, a circulação hiperdinâmica. 
Explicação: Na hipertensão portal, o paciente tem uma 
vasodilatação esplâncnica patológica, gerando um 
aumento do débito cardíaco e retenção de sangue 
naquela circulação, fenômeno chamado de circulação 
hiperdinâmica. Na hora que se reverte a vasodilatação 
patológica, isso melhora a circulação hiperdinâmica, o 
sangue se redistribui melhor para outros locais, que 
não a circulação esplâncnica, diminuindo a pressão nas 
varizes. 
Obs: não é diminuir o calibre da porta além do que 
deveria; é apenas reverter a vasodilatação patológica 
que ocorre na hipertensão portal. 
Diagnóstico 
Depois de garantir a estabilidade clínica, procura-se o 
diagnóstico. 
❖ Anamnese e exame físico; 
❖ Endoscopia alta e baixa (colonoscopia); 
Se o paciente estiver instável, já foi feito volume de 
cristaloide, sangue, IBP e o paciente não para de 
sangrar, não pode endoscopar. Logo, nesses casos, 
existem outras possibilidades de exames: 
❖ Cintilografia; 
❖ Angio TC; 
❖ Angiografia; 
* Porém, a depender da situação, caso haja risco 
iminente de vida, encaminha para a cirurgia. A última 
opção é a cirurgia, sendo idealmente estabilizar o 
paciente e mandá-lo para endoscopia. Porém, existem 
essas outras opções de diagnóstico. 
Abaixo, temos a imagem de uma angiotomografia 
(tomografia com protocolo especial para ver vasos e 
sangramentos): 
Angiotomografia 
 
Angiotomografia: tomografia com protocolo especial 
para ver vasos e sangramentos. 
❖ Primeira imagem (A): fase pré-contraste; 
❖ Segunda imagem (B): fase com contraste, em que se 
pode ver um sangramento na parede do cólon, 
sinalizado pela seta branca. 
É possível com a angiotomografia dar o diagnóstico, 
porém, não tem como intervir. 
Cintilografia com hemácias marcadas 
Aplica-se o tecnécio 
e o radionuclídeo 
para o paciente, 
observando e 
fazendo várias 
imagens por um 
tempo. A parte mais 
escura superior é o fígado. Nas imagens é possível ver o 
início do sangramento (seta vermelha) na flexura 
 
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Gastroenterologia – Hemorragia digestiva – Aula 6 
esplênica, que vai descendo. Também não dá para 
intervir, mas pode ser feito com o paciente instável. A 
região mais escura inferior é relativa à eliminação pela 
bexiga, por estar sendo eliminado pelo rim, porém não 
conta. 
Angiografia 
A angiografia é um exame contrastado e cateterizado. 
Ou seja, cateteriza-se o vaso, jogando o contraste 
dentro dele, o que gera imagens como a seguinte: 
Imagem: ramos da artéria 
mesentérica superior. Uma coisa 
legal desseexame é que ele 
permite intervenção, podendo, ao 
achar o vaso, injetar direto no 
vaso sangrante um 
vasoconstritor. Porém, essa intervenção pode dar 
errado, causando uma isquemia mesentérica, arritmia 
grave ou embolia altamente seletiva, por conta do 
vasoconstritor. 
Obs.: A professora reiterou que não quer que saibamos 
ver a imagem da angiografia, apenas entender que o 
exame existe. Sinalizou também, que a intenção é 
mostrar que existem outros exames diagnósticos que 
não sejam a endoscopia ou a colonoscopia. E reiterou que 
a sedação para endoscopia, num paciente grave, é 
prejudicial, assim como a mobilização da endoscopia, com 
um sangramento competente, para a sala de cirurgia. 
Terapia definitiva 
• Farmacológica: 
Às vezes o IBP é a única coisa necessária para o 
sangramento parar, sem precisar fazer nada na 
endoscopia. 
• Endoscópica: 
Por cima ou por baixo. Tem opção de injetar adrenalina 
na lesão sangrante, usar hemoclipe, utilizar substâncias 
que parem o sangramento ou que provoquem 
hemostasia/tamponamento, etc. 
• Angiográfica: 
Já foi citada anteriormente 
• Cirúrgica: 
Quando tudo falha e o paciente tem risco de vida. 
 
Hemorragia digestiva – causas 
 
Acima, uma foto de um livro de gastro. Na prova, 
pergunta-se qual a causa mais comum de HDA. Reposta: 
úlcera péptica. Porém, se for olhar no uptodate, é 
possível ver que gastrites e esofagites estão ficando 
mais comuns do que as úlceras, porém, todas são 
doenças dispépticas. 
Outras causas: Varizes de esôfago, gastropatia 
hipertensiva portal, Mallory-Weiss, etc. 
Úlcera péptica 
❖ Causa mais comum de HDA; 
❖ O sangramento é a complicação mais frequente da 
doença ulcerosa; 
❖ Fatores de risco: acidez, H.pylori, uso de AINES. 
Imagem: situações que 
podemos achar na 
endoscopia: 
❖ A: Temos um vaso com um 
jato de sangue → Úlcera 
sangrante. 
❖ B: Úlcera que não está 
sangrando, porém tem um vaso na iminência de 
sangrar. 
❖ C: Coágulo aderido na úlcera. 
❖ D: Úlcera que sangrou recentemente, porém não 
está com um sangramento ativo no momento. 
 
 
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Gastroenterologia – Hemorragia digestiva – Aula 6 
TRATAMENTO 
Existem várias estratégias para estancar o 
sangramento de uma úlcera. 
• Hemostasia endoscópica; 
❖ Sangramento ativo/coágulo aderido/vaso visível; 
❖ Injeção de epinefrina; 
❖ Coagulação térmica – Aquece o local para queimar 
e parar o sangramento; 
❖ Hemoclipe; 
❖ Selante de fibrina; 
❖ Pó hemostático; 
❖ Terapia combinada. 
TERAPIA COMBINADA 
A e B - úlcera 
sangrando - Terapia 
combinada, com a 
coagulação térmica 
e a adição de 
hemoclipe, 
“clipando” a úlcera. 
 
Outra terapia combinada, 
iniciando com injeção de 
adrenalina e, após, 
eletrocauterização, 
parando o sangramento. 
 
 
Novamente, temos o 
hemoclipe. Primeiro, 
injeta-se adrenalina e 
logo em seguida, coloca-
se o hemoclipe. 
 
Esofagites 
É interessante 
lembrar que as 
esofagites estão se 
tornando causas 
mais frequentes de 
hemorragia. Logo, a 
terapia mais 
farmacológica é preponderante, no intuito de se 
reduzir a acidez, ou a causa da esofagite que pode ser 
outra. 
Varizes no TGI 
Também são causas 
importantes. Acima, 
temos as varizes 
(setas pretas). 
 
Primeira imagem (seta branca) é possível identificar um 
sangramento. Na segunda, varizes na iminência de 
sangrar, com a presença do sinal da cor vermelha (red 
spots). Na terceira imagem, tem-se um sangramento 
importante com complexidade para pará-lo. 
Tratamento 
• Estabilização hemodinâmica: 
❖ Cuidado para não elevar a pressão portal. 
• Balão de Sengstaken-Blakemore: 
❖ Falha na estabilização, falência do controle de 
sangramento – Não consegue fazer o sangramento 
parar e nem mandar para a endoscopia → passa o 
balão. 
❖ Ponte até EDA. 
• Terapia farmacológica: 
❖ Vasoconstrictores esplâncnicos. 
• Terapia endoscópica: 
❖ Assim que possível. 
BALÃO DE SEGNSTAKEN-BLAKEMORE 
Se o profissional já 
treinou passar sonda 
nasogástrica, sabe 
como passar o balão. 
Ele funciona sendo 
introduzido como uma sonda nasogástrica, enche o 
balão gástrico (fixa no local) e insufla o esofágico, 
comprimindo o esôfago, para comprimir as varizes. 
Esse balão deve ficar por um tempo mínimo, porque pode 
fazer necrose de esôfago. Porém, é um jeito de fazer 
uma ponte até a endoscopia. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Hemorragia digestiva – Aula 6 
TERAPIA ENDOSCÓPICA DEFINITIVA – 
LIGADURA ELÁSTICA 
Imagem: terapia endoscópica 
definitiva. Ela é idealmente 
feita através da ligadura 
elástica. O tubo do 
endoscópio entra, suga o local 
onde está a variz e coloca 
uma banda elástica ao redor 
dela, formando algo semelhante a um “coque de cabelo”, 
amarrando o lugar em que tinha as varizes (imagem 
D). 
Imagem: ligadura elástica. 
Eventualmente, a ligadura 
necrosa e cai, idealmente 
após a variz ter secado. 
Melhor terapia - mais 
efetiva p/ o sangramento 
agudo e para erradicar 
varizes a longo prazo. 
Imagem: é possível 
perceber que 
podem ser feitas 
várias ligaduras, 
amarrando várias 
vezes. Importante salientar que não faz disfagia. 
Lacerações de MALLORY-WEISS 
Causa de HDA. O paciente 
vomitou várias vezes e, por 
conta do aumento de 
pressão, ele lacera. Assim, 
o quinto vômito vem 
acompanhado de sangue. 
Não necessita de terapia específica; apenas controlar 
os vômitos. 
Outras causas de HDA 
• Neoplasias malignas: 
❖ <1%; 
❖ Tumores ulcerados; 
❖ Correlacionar com a clínica. 
• Gastropatia hipertensiva portal: 
❖ Ectasia de vasos da mucosa devido ao aumento da 
pressão portal. 
❖ Tratar a HP. 
Hemorragia digestiva baixa 
❖ A HDB é bem menos comum do que a HDA; 
❖ A causa mais comum é a diverticulose, seguida de 
câncer, colites (normal ou isquêmica), etc. 
 
• Cerca de 24% dos casos de hemorragia digestiva; 
• Sexo masculino; 
• Incidência aumenta com idade; 
• Idosos do sexo masculino tem mais risco de fazer 
doença diverticular, que é a causa mais comum de 
sangramento baixo. Mas existem outras causas: 
• Doença diverticular, angiodisplasias, colite 
isquêmica, DII, tumores, doenças orificiais. 
Abordagem inicial 
• Abordagem inicial; 
A abordagem inicial é igual a da hemorragia digestiva 
geral, com apenas uma diferença*: 
• Diagnóstico (geral); 
❖ Existe chance de HDA? 
❖ Estável: Colonoscopia. 
*Esse paciente tem uma hematoquezia de grande 
volume? Se ela for de grande volume ou o paciente 
estiver instável, pode-se pensar que ele não tenha 
HDB e sim HDA (por ser mais comum e poder 
repercurtir em hematoquezia volumosa). Nessas 
situações, após a estabilização hemodinâmica é 
interessante começar pela endoscopia, que é um exame 
menos problemático, por não precisar de preparação, 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Hemorragia digestiva – Aula 6 
como a colonoscopia. Ou, se necessário, passa a sonda 
nasogástrica e vê se não há um sangramento alto. 
HDB – causas 
Doença diverticular do cólon 
Exemplos de divertículos 
(sangrando, com coágulo 
e com vaso visível na 
iminência de sangrar). É 
interessante não 
confundir diverticulite 
(inflamação) com 
diverticulose (sangra). O divertículo que sangra é o que 
não está inflamado. Suspeita-se que é um paciente com 
divertículo sangrando, quando é um paciente sem dor, 
idoso, homem, que vem com hematoquezia sem outros 
sintomas prévios. 
A doença diverticular do cólon é a causa mais comum 
de hematoquezia, porém não é a causa mais comum de 
sangue oculto nas fezes. A causa mais comum de HDB 
com sangue oculto é tumor/câncer, porque o 
sangramento é menor. 
Obs.: Doença diverticular e diverticulose são a mesma 
coisa, sinônimos. 
Se eu suspeito de HBD, paciente estável, desde que 
sangramento não seja muito volumoso, deve começar 
com a colonoscopia. 
 
Imagem: divertículo 
com coágulo. 
 
 
 
Angiodisplasiae angioectasia 
Outras coisas que podem 
acontecer são as mal 
formações vasculares, como 
por exemplo, as 
angiodisplasias e 
angioectasias. Essas mal 
formações começam a aparecer com a idade, sendo 
outra causa de HDB no idoso. 
Obs.: O divertículo também pode fazer sangue oculto, 
mas geralmente é um sangue mais volumoso, que dá para 
ver. 
Colites 
As colites sangram. 
Isquemia mesentérica, 
colites por doença 
inflamatória intestinal, 
colite por bactéria, colite por vírus, etc. O paciente 
dessa imagem tinha uma colite viral. 
Os tumores também sangram, só que muitas vezes é 
um sangramento oculto. Por isso é interessante 
pesquisar no paciente que vem com uma anemia 
ferropriva sem causa conhecida. 
O que levar da aula? 
❖ O que é uma hemorragia digestiva? 
❖ Como vem a clínica do paciente? 
❖ Quais são os conceitos (alta, baixa, obscura, média)? 
❖ Como se manifesta uma HDA? 
❖ Como se manifesta uma HDB? 
❖ Como é a abordagem inicial do paciente? 
❖ Quais as causas mais comuns? Sem comparar 
abordagem aprofundada de doença ulcerosa péptica, 
porque será outra aula.