FSSL,CRISE CONVULSIVA FEBRIL,MENINGITE

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FEBRE SEM SINAL LOCALIZATÓRIO (FSSL)
Febre é definida como elevação da temperatura corpórea em resposta a um estímulo patológico. A medida mais confiável da temperatura corpórea é aquela tomada por via oral ou retal. Não há consenso absoluto entre os vários autores a respeito da definição exata de febre em crianças. A maioria classifica como febre a temperatura retal acima de 38ºC, mas alguns consideram febre temperatura retal acima de 37,7ºC ou 38,3ºC. A medida da temperatura axilar, timpânica ou por palpação são consideradas menos confiáveis. Apesar disso, em nosso meio, a medida axilar com termômetro de mercúrio em vidro é a mais usada. A temperatura axilar é 0,3 a 0,4ºC menor do que a temperatura retal. 
Ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em que a história clínica e o exame físico não revelam sua causa. Na prática, a grande maioria dos casos tem febre há menos de 2 a 3 dias. A maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa aguda autolimitada ou está no pródomo de uma doença infecciosa benigna; poucos têm uma infecção bacteriana grave ou potencialmente grave.
Avaliação da criança febril:
Começa por uma anamnese detalhada, passa por um exame físico completo, destacando-se a presença ou ausência de sintomas e sinais que possam ser utilizados para prever o grau de risco:
· Atenção para frequência cardíaca em bpm: 
· < 12 meses (≥ 160 bpm)
· 12 a 24 meses (≥ 150 bpm)
· 2 a 5 anos (≥ 140 bpm)
· Observe a frequência respiratória: > 50 (6 a 12 meses), >40 para maiores de 12 meses e SatO2 ≤ 95;
· Avaliar o tempo de enchimento capilar, alerta se > 3 segundos;
· Atenção para o grau de hidratação, avaliar mucosas e turgor da pele
· Importante analisar a criança quanto ao grau de atividade e responsividade aos estímulos. 
Infecção bacteriana grave (IBG) é toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou mortalidade. O conceito inclui:
· Infecção urinária;
· Pneumonia;
· Bacteremia oculta;
· Meningite bacteriana;
· Artrite séptica;
· Osteomielite
· Celulite
· Sepse
O risco de IBG é maior nos < de 3 meses de idade. 
Bacteremia oculta refere-se à presença de bactéria em hemocultura, em uma criança febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum achado clínico. Pode haver complicações, como pneumonia, meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte. 
Os agentes mais comuns são Streptococcus pneumoniae (70%), Haemophilus influenzae tipo b (20%), Neisseria meningitidis (5%) e Salmonella sp (5%). Menos freqüentemente surgem Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Nos lactentes até 60 dias também são encontrados Streptococcus agalactie e Escherichia coli.
A evolução da BO não tratada varia muito em função do agente etiológico. Dessa forma, o risco de meningite na bacteremia por pneumcoco é de 6%, no caso do hemófilo o risco é de 25%, e na bacteremia por meningococo o risco de meningite é 85 vezes maior do que na bacteremia por pneumococo.
Foram desenvolvidos vários escores para definição de baixo e alto risco, geralmente para aplicação no atendimento de crianças em Pronto-atendimento/Pronto Socorro, utilizando dados como: idade – até 29 dias, de 1 a 3 meses e de 3 meses a 36 meses de idade, a temperatura – acima de 39ºC, histórico neonatal, patologias de base, hospitalização recente, uso de antibióticos e resultado de exames laboratoriais.
Com o intuído de padronizar a abordagem e diagnosticar precocemente as infecções bacterianas graves ou potencialmente graves, várias estratégias foram elaboradas para avaliar crianças menores de 3 anos de idade com FSSL. 
O critério de Rochester procura separar os lactentes menores de 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e baixo risco. O lactente jovem deve preencher todos os critérios para ser considerado de baixo risco.
O protocolo de Baraff estratifica as crianças com FSSL, por grupo etário (maiores de três meses) e, ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco para doença bacteriana grave. 
O Hospital Universitário da USP utiliza-se de um protocolo de atendimento para crianças com FSSL baseado nos protocolos de Baraff e Rochester, mas propõe uma intervenção menor. Este protocolo foi validado após um período de 12 meses de uso em crianças com FSSL, onde todos os casos de infecção bacteriana grave conseguiram ser identificados e a utilização de antibióticos empírica foi reduzida.
Lactentes febris < 28 dias: Mesmo em baixo risco, deve ser hospitalizado, submetido à investigação para sepse e receber antibioticoterapia até o resultado das culturas. Uma alternativa é manter o recém-nascido hospitalizado, em observação e sem antibióticos até o recebimento das culturas. 
Lactentes febris entre 28 e 3 meses: critérios de Rochester para detecção de baixo risco, com exceção da contagem de leucócitos na urina. A contagem normal seria < 5 leucócitos por campo de grande aumento. O lactente febril dessa faixa etária que não está toxêmico, mas que não é baixo risco, ou seja, não satisfaz um ou mais dos critérios de Rochester, necessita investigação para sepse, hospitalização e antibioticoterapia empírica inicial. O antibiótico recomendado é o Ceftrixone. 
Crianças febris entre 3 e 36 meses de idade: Dividir as crianças de acordo com a temperatura retal. A triagem laboratorial é recomendada para crianças não-toxemicas, com temperatura retal > 39° e sem foco definido. Nessa faixa etária, a decisão de realizar punção lombar deve basear-se exclusivamente na suspeita clinica. 
Toda criança com comprometimento do estado geral, independente da idade deve ser hospitalizada, investigada para sepse e tratada com antibióticos. 
A investigação:
· Hemograma completo;
· Hemocultura;
· Sedimento urinário
· Urocultura
· LCR, quando indicado
· Radiografia tórax
· Coprocultura 
*SEPSE:
Sepse pode ser definida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa (provável ou confirmada), seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. (definição antiga) ou uma resposta desregulada a infecção levando a disfunção orgânica (definição atual). 
QUADRO CLÍNICO: 
Bem diverso, variando com gravidade, foco infeccioso, idade do paciente e comorbidades; - Achados gerais: febre, hipotensão, taquicadia, aumento do tempo de enchimento capilar, taquipneia, dispneia, agitação, confusão mental, oligúria, desconforto abdominal, icterícia e outros. 
ETIOLOGIA: 
- Hemocultura positiva em aproximadamente 1/3 dos casos; 
- Gram negativos 62% das culturas positivas (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella sp);
- Gram positivos 47% das culturas positivas (Staphylococcus aureus e Steptococcus pneumoniae); 
- Principais focos: respiratório, urinário e abdominal.
DIAGNÓSTICO:
- Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é definida por 2 ou mais dos 4 critérios abaixo: 
 Temperatura > 38,3°C ou < 36,0°C (Temperatura central); 
 FC > 90 bpm; 
 FR > 20ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; 
 Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas imaturas. 
- Sepse: SIRS e infecção documentada ou presumida. 
- Sepse grave: disfunção orgânica induzida pela própria sepse. 
*LCR
O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido incolor, que circula o cérebro e a medula espinhal através do espaço subaracnoideo, ventrículos cerebrais e o canal central da medula.(1) Apresenta peso molecular baixo e está em equilíbrio osmótico com o sangue,(2) sendo constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio.(3)  É produzido nos plexos coroides dos ventrículos cerebrais e no epitélio ependimário,(1) sendo que 70% do LCR é derivado de filtração passiva do sangue e secreção através do plexo coroide.(4,5)
Em adultos, cerca de 500 mL de LCR são produzidos por dia. O tempo médio para renovação total do LCR é de quatro em quatro horas.(6) O volume total em adultos varia de 90 mL a 150 mL e, em recém-nascidos (RN), varia de 10 mL a 60 mL.(5)
As duas principais funções do LCR são relacionadas à homeostase:proteção e circulação.
A coleta da amostra de LCR pode ser realizada por três vias clássicas, sendo a lombar a mais utilizada na rotina, seguida pela suboccipital e a via ventricular.(4) As indicações para a punção podem ser divididas em quatro categorias das principais doenças: Infecção das meninges, hemorragia subaracnoide, malignidade primária ou metastática, e doenças desmielinizantes.
Análise Bioquimica
Glicose
A glicose entra no LCR após saturação cinética através de um mecanismo de transporte facilitado. Esse mecanismo não é totalmente funcional até quatro a oito semanas após o nascimento, por isso que, juntamente com a barreira hematoencefálica imatura nesse momento, a concentração de glicose no LCR é dependente da idade.(8)
Os níveis de glicose no LCR são utilizados para diferenciar meningite bacteriana de viral.(9) A hipoglicorraquia no LCR é causada principalmente por alterações nos mecanismos de transporte de glicose através da barreira hematoencefálica e por sua grande utilização por parte das células encefálicas.(10)
Os níveis de glicose no LCR são interpretados em relação à glicose no soro.(9) A glicose no soro e no LCR equilibram-se após um período de aproximadamente quatro horas, de modo que a concentração de glicose no LCR em um dado momento reflete os níveis de glicose no soro durante essas últimas quatro horas.(11) O sangue para exame de glicemia deve ser colhido pelo menos duas horas antes da punção do LCR, a fim de que haja tempo para esse equilíbrio,(10) ou os resultados devem ser comparados com os níveis plasmáticos após um jejum de quatro horas para uma adequada interpretação clínica.
Proteína
As proteínas do LCR são constituídas em grande parte de albumina e em muito menor quantidade de globulinas.(12)
A análise da quantidade total de proteínas no LCR é utilizada principalmente para detectar doenças do Sistema Nervoso Central (SNC), associadas com o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica ou à produção intratecal de imunoglobulinas.(13) Valores anormalmente baixos estão presentes quando há perda de fluido no SNC.(10) O aumento de proteínas no LCR é observado em infecções, hemorragias intracranianas, esclerose múltipla, Guillain-Barré, malignidades, algumas anormalidades endócrinas, uso de alguns medicamentos e uma variedade de condições inflamatórias
Uma punção traumática pode introduzir células sanguíneas no LCR, assim como o mesmo pode ocorrer com as proteínas plasmáticas. Por isso, para se avaliar o nível de proteínas, utiliza-se um cálculo de correção. Quando o hematócrito sanguíneo e os níveis séricos de proteínas forem normais, é aceitável subtrair 1 mg/dL de proteínas para cada 1.200 hemácias contadas.(10)
Em RN, o LCR geralmente é xantocrômico devido à elevação frequente dos níveis de bilirrubina e proteína nessa faixa etária,(14) em razão da imaturidade da barreira hematoencefálica nos RN.
Lactato
Os níveis de lactato no LCR, diferentes dos níveis de glicose, não estão vinculados à concentração sanguínea, e sim à sua produção intratecal.(3)
Com exceção da doença mitocondrial, o lactato no LCR se correlaciona inversamente com o valor da relação de glicose no LCR/soro. Um aumento do nível de lactato pode ser detectado mais cedo do que uma concentração reduzida de glicose.(20) Por isso, para a diferenciação de meningite bacteriana de uma meningite asséptica, a concentração de lactato é um melhor indicador comparado a outros marcadores convencionais.(21)
Os níveis de lactato é particularmente importante quando a coloração de Gram é negativa e há um predomínio de polimorfonucleares, com glicose baixa.(6)
A produção de níveis aumentados de lactato no LCR ocorre devido a uma destruição do tecido dentro do SNC, causado pela privação de oxigênio. Por isso, a elevação de lactato no LCR não se limita à meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clínico que reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos,(10) apesar de ser utilizada principalmente no diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais.(3) Os níveis de lactato são frequentemente utilizados para monitoramento de graves lesões na cabeça,(10) considerado um marcador estabelecido de traumatismo crânio-encefálico (TCE).(22)
 
Lactato Desidrogenase (LD)
A LD é uma enzima citoplasmática presente em praticamente todos os principais sistemas de órgãos.(23) Estudos têm demonstrado que pacientes com patologia intracraniana, como malignidade ou infecção bacteriana, apresentam níveis de LD no LCR maiores comparados a pacientes saudáveis.(24)
Em condições normais, a atividade da LD no LCR é bem menor do que a encontrada no soro sanguíneo. Em RN, elevações da LD são observadas em hemorragias intracranianas e estão de forma significativa associadas com distúrbios neurológicos, com convulsões e hidroencefalia.(25)
A LD é útil na diferenciação de uma punção traumática de uma hemorragia intracraniana, já que, em uma punção traumática com hemácias não hemolisadas, não há um aumento significante da LD.(5)
 
Adenosina Deaminase (ADA)
ADA é uma enzima que está amplamente distribuída em quase todos os tecidos(26) e que participa no metabolismo das purinas, onde ela degrada a adenosina produzindo inosina.(27) O seu papel crítico e ação fisiológica básica é a proliferação, maturação e funcionamento de células linfoides. Sua atividade aumenta em pacientes com deficiência na imunidade celular.(28)
Numerosos estudos têm demonstrado que a dosagem de ADA no LCR é útil no diagnóstico de meningite tuberculosa,(29) embora não seja patognomônico desta doença,(27)  podendo ocorrer também aumento da atividade de ADA em pacientes com linfomas e leucemias (especialmente de células T), em neurosarcoidose, em meningites bacterianas graves ou complicadas, em neurobrucelose, em neurocriptococose e no soro de pacientes infectados com o vírus HIV (human immunodeficiency virus).(30)
Nos últimos anos têm sido realizadas várias pesquisas com o objetivo de investigar o aumento dos níveis de ADA em pacientes infectados com HIV. Foi verificado que nesses pacientes há um aumento progressivo da atividade de ADA, acompanhando a evolução natural da doença. O mecanismo fisiopatológico não está bem definido, mas os linfócitos CD4 e macrófagos são apontados como sendo responsáveis por aumento da atividade da enzima.
Análise citológica
Leucócitos e Hemácias
Em um LCR de um adulto normal, há uma predominância de linfócitos (60%-70%), seguido de monócitos (30%-50%), e, em menor quantidade, de neutrófilos (1%-3%).(1) Em crianças há uma maior proporção de monócitos, nos quais até 80% podem ser observados em um LCR normal.(5) Ocasionalmente, pode-se observar isoladamente eosinófilo ou neutrófilo no LCR normal.
A linfocitose é vista em infecções virais, fúngicas e tuberculosas do SNC,(14) embora um aumento de neutrófilos possa ser observado nas fases iniciais (24 a 48 horas) dessas infecções.(10) Em meningite bacteriana, o LCR apresenta tipicamente o predomínio de neutrófilos, entretanto mais de 10% dos casos de meningite bacteriana apresentam predominância de linfócitos, especialmente no início do curso clínico e quando há menos de 1.000 leucócitos/mm3.
Embora a contagem de hemácias tenha um valor diagnóstico limitado, pode ser útil na interpretação do valor real de leucócitos ou proteína total na presença de uma punção traumática,(5) já que, nessa situação, o LCR tem um aumento das células e das proteínas devido à introdução no LCR desses elementos a partir do sangue. Em termos práticos, considera-se que a cada 700 a 1.000 hemácias/mm³ aumenta 1 leucócito/mm³. Esta correção é válida apenas para punção lombar traumática.
CRISE CONVULSIVA FEBRIL
Convulsão que ocorre em vigência de doença infecciosa febril com temperatura ≥ 38°C, geralmente otite média aguda, amigdalites, laringites e exantema súbito.
As principais características clinicas da CRISE FEBRIL SIMPLES OU TIPICA:
· Faixa etária: 6 meses até 5 anos de idade (média de idade da primeira crise é aos 14 -18 meses). Incomum antes de 3 meses. 
· Tipo de crise: tônico-clinico generalizada· Duração: < 15 minutos
· Sonolencia breve
A crise febril simples é benigna e não provoca dano neurológico em longo prazo, mesmo que a criança tenha tido várias crises febris simples. 
Crise febril complexa ou atípica (em vigência de febre):
· Tipo de crise: focal
· Duração:> 15 minutos
· Periodo pós-ictal: presença de sinal neurológico ou sonolência duradoura
· Recorrencia da crise dentro de 24h
Convulsão febril é uma condição benigna, autolimitada, que não evolui com anormalidade neurológicas e déficit cognitivo ao longo do tempo. Após os 5 anos, não tem mais crises. 
As crises convulsivas podem ocorrer com maior frequência durante a febre em crianças com epilepsias. A epilepsia é uma doença crônica, caracterizada pela recorrência de crises convulsivas de natureza afebril.
Fatores de risco:
· Idade da primeira crise febril: < 12 meses
· Duração da febre < 24h antes da crise
· Febre 38-39°C
As crises convulsivas provocadas por meningites, encefalites, distúrbios eletrolíticos, da glicemia ou intoxicação exógena NÃO SÃO CONSIDERADAS CRISES FEBRIS. Sua ocorrência é provocada por alguma destas condições, e por isso, são denominadas crises sintomáticas. 
O episodio convulsivo acontece em elevações rápidas da temperatura e geralmente ocorre quando a temperatura corpórea aumenta até 39ºC ou mais. A crise usualmente é generalizada tônico-clônicas com duração de alguns segundos até 15 minutos. 
Caso não seja identificada a causa infecciosa responsável pelo quadro é fundamental a punção lombar. 
Punção lombar deve ser solicitada nas seguintes situações:
· Criança com < 6 meses com convulsão + febre, deve sempre ser realizada. 
· Crianças entre 6 e 12 meses com convulsão + febre, a punção poderá ser realizada. 
· Presença de primeira crise febril complexa
· Presença de letargia persistente
· Crise febril em crianças > 5 anos, pela possibilidade de meningite/encefalite
No atendimento de emergência de uma criança com crise convulsiva em vigência de febre, são importantes, de acordo com a história clinica (vômitos, diarreia, desidratação):
· Hemograma completo
· Dosagem de eletrólitos
· Glicemia
Tratamento :
· Benzodiazepinico (Diazepam venoso)
· Antitermicos (ibuprofeno)
MENINGITES
As meningites bacterianas caracterizam-se por um processo inflamatório do espaçoo subaracnoideo e das membranas leptomeningeas (aracnoide e pia-mater) que envolvem o encéfalo e a medula espinhal.
AGENTES ETIOLOGICOS
- vírus: enterovírus, poliovírus, coxsakie, herpes simples 1 e 2, varicela zoster, EBV, adenovírus
- bactérias: neisseria meningitides (meningococo), streptococcus pneumoniae, mycobacterium tuberculosis, H. influenzae 
- fungos: cryptococcus neoformans, candida sp, asperigullis sp
- tuberculose
Agentes etiológicos mais comuns até 3 meses: streptococcus grupo B (S. agalactie), E. coli, Listeria monocystogenes
Agentes etiológicos mais comuns após 3 meses: H. influenza tipo B, Neisseria meningitides (meningococo), Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Haemophilus influenza tipo B (Hib)
- cocobacilo gram negativo
- mais frequente entre 3 meses e 3 anos, sendo raro após 5 anos
- risco para infecção por Hib: crianças em creches, aglomerados humanos, não amamentados com leite materno
- fatores predisponentes: anemia falciforme e asplenias
Neisseria meningitides (meningococo)
- diplococo gram negativo
- sorogrupos B e C: maioria dos casos
- sorogrupo A: epidemia
- qualquer idade, <5 anos 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
- diplococo gram positivo
- qualquer idade, <6 meses e idosos
- fatores de risco: asplenia anatômica ou funcional, imunodeficiência congênita ou adquirida, sd nefrótica, IRC, transplantados, ICC, DM, dç pulmonar crônica, pctes com fístulas liquóricas (meningite recorrente)
QUADRO CLÍNICO precisa ter 2 das 3 síndromes
- síndrome da hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, náusea, vômito, confusão mental
- síndrome toxêmica: febre alta, mal estar, agitação psicomotora
- síndrome da irritação meníngea: sinal de Kerning e Brudzinski positivos (lactente não têm)
DIAGNÓSTICO
- crianças maiores têm a tríade: cefaleia, vômito e febre, de início agudo ou insidioso, com fotofobia e queda do estado geral (sonolência e letargia). Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinal de Krudzinski e Kernig)
- lactentes: sintomas inespecíficos (irritabilidade, apatia, recusa alimentar e febre). Sem sinais de irritação meníngea (podem aparecer na fase tardia). Os sinais de aumento da pressão intracraniana são abaulamento da fontanela anterior e diástese de suturas
- RN: instabilidade térmica (hipo ou hipertermia), dificuldade respiratória, letargia, recusa alimentar, icterícia, vômitos, sem sinais meníngeos
- em qualquer idade ver alterações do nível de consciência, sinais neurológicos focais e convulsões 
- achados cutâneos: petéquias e púrpura (N. meningitides)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- testes sanguíneos: hemograma, plaquetograma, hemocultura
- exame de líquor (LCR): contagem de células, diferencial, concentração de proteínas, glicose, teste de Gram, cultura. Sempre fazer se tiver suspeita de meningite; fazer se bacteremia e sinais meníngeos ou febre persistente sem sinais meníngeos; repetir se cultura do LCR inicial negativo, mas sinais meníngeos presentes
Contraindicações para coleta do LCR: sinais de aumento da pressão intracraniana (cefaleia, vômitos, confusão mental, sonolência), papiledema, alterações no padrão respiratório, sinais neurológicos focais, infecção de pele no local da punção 
Terapia com ATB não deve ser retardada se tiver contraindicação para coleta do LCR
Faz cultura de sangue e dá ATB empírico 
	MENINGITE BACTERIANA
	MENINGITE VIRAL
	Aspecto turvo
	Aspecto límpido
	Cor branco-leitosa
	Cor incolor ou opaco
	C/s/ coágulo
	Sem coágulo
	Cloretos diminuídos
	Cloretos normais
	Glicose diminuída
	Glicose normal
	Proteínas totais aumentadas
	Proteínas totais levemente aumentadas 
	Globulinas positivas (gamaglobulina)
	Globulina neg/positiva
	Neutrófilos (200-...)
	Linfócitos (5-500)
	Reagente a látex e contra-imunoeletroforese
	
ACHADOS MB
- pleocitose (aumento de leucócitos) com neutrófilos (>1000). Na fase inicial pode ter nenhuma célula. LCR anormal se >6 células (>3 meses) ou >9 células (29-90dias)
- presença de neutrófilos não é patognomônico de MB
- aumento de proteína (100-500mg)
- diminuição de glicose (<40)
- isolamento da bactéria na cultura do LCR confirma o dx e cultura negativa não exclui o dx
- teste de Gram sugere a etiologia do MO; se for negativo não exclui o dx (depende do nº de MO presente)
- pode ser precedida por doença febril; curso agudo e fulminante, com manifestações de sepse e evolui para edema cerebral severo; pacientes apresentam febre e sinais e sintomas de inflamação meníngea (náusea, vômito, irritabilidade, anorexia, cefaleia e rigidez de nuca); precedido por sintomas de IVAS
TRATAMENTO
- empírico: ceftriaxona (100mg/kg)
- até 3 meses (strepto agalactie e listeria): ampicilina + cefalosporina 3ªG (ceftriaxona)
- após 3 meses (H. influenza, neisseria, s. pneumoniae): cefalosporina 3ªG (ceftriaxona)
Quimioprofilaxia para contactantes na MB dç meningocócica ou MB por H. influenza
- exposição até 7 dias do início dos sintomas 
- dça meningocócica: contactantes domiciliares, dormir no mesmo quarto, creches e pré-escolas da mesma sala e mesmo período, exposição a secreções da orofaringe (beijos), profissionais da saúde em contato com secreções respiratórias sem uso de máscara cirúrgica 
- iniciado até 48horas da exposição num prazo máximo de 7 dias
- RIFAMPICINA