Mordida cruzada posterior

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Aula 10 - Mordida cruzada posterior/problema transversal
É quando um ou mais dentes ocupam posições anormais no sentido vestíbulo lingual. A posição pode ser lingual ou vestibular com relação aos dentes antagonistas. 
Tampa e panela = arcada superior e inferior
A tampa tem que ser um pouco mais larga que a panela para poder vedar a panela. A arcad superior é em média 2mm maior tanto na região anterior quanto na região posterior. 
A mordida cruzada posterior não é somente quando a tampa é menor que a panela, temos dois tipos de mordida cruzada posterior, sendo elas lingual e vestibular.
Se a tampa é menor que a panela e não é devolvido a largura da tampa, essa tampa vai ficar sempre retida dentro da panela, em termos de crescimento ela não vai desenvolver porque a panela não vai deixar. 
Prevalência (Não há autocorreção da mordida cruzada posterior)
8% na população decídua tem mordida cruzada posterior 
23% dentição mista
10% dentição permanente
MCP Lingual: quando a tampa é menor que a panela, independentemente se a panela for larga ou não. Os dentes posteriores superiores se encontram para lingual em relação aos dentes posteriores inferiores. A MCP lingual, ou seja, a falta de desenvolvimento transversal da maxila pode ser pequena ou grande. 
MCP Vestibular: Mais complicada de ser tratada. É quando a tampa é muito maior que a panela, chegando a ultrapassar o limite, ou seja, quando a cúspide palatina do superior vestibular lingual já está tocando ou passando a cúspide vestibular do inferior. 
Mordida cruzada posterior é chamada pelos leigos de síndrome de Brodie, mas isso é errado porque a síndrome de Brodie é uma alteração congênita no cérebro e o paciente não passa de 20 anos de idade, o paciente com síndrome de Brodie costuma ter a tampa mais larga que a panela, então por isso convencionou-se chamar, mas não é essa doença que o paciente ortodôntico tem. 
Etiologia MCP: É multifatorial. Desde um dente com retenção prolongada, até por um paciente que dorme com a mão embaixo do rosto porque a mão vai pressionando o dente ou a arcada, hábitos de sucção (chupeta, dedo, morder gola de camisa, caneta) porque a língua está deixando de pressionar o palato, se a língua não tiver sendo pressionada, o palato não vai crescer no sentido transversal, a bochecha vai pressionar as paredes laterais e vai levar a um achatamento no sentido transversal da maxila, pacientes fissurados, perdas precoces de dentes decíduos no arco inferior, projeção de língua levando MCP e às vezes MCA e se tem diversas causas que podem levar ao aparecimento da mordida cruzada posterior, se elas são muitas, a prevalência também é. 
1) Retenção prolongada de dentes decíduos 
É importante ficar de olho no crescimento e desenvolvimento, para que aquele dente decíduo que num paciente individual ele esfolie, entre num processo de rizólise e esfolie no tempo certo (8,9 anos, é uma esfoliação muito individual de cada criança em crescimento)
Foto: dente 54 e 55 destruído, 54 ainda continua em boca e o dente e o dente 14 pedindo socorro para nascer, e o 54 não saía por algum motivo. O dente 14 que vai entrar no lugar o 54 estava posicionado mais para vestibular, porque onde ele deveria estar que é o centro do corredor ósseo já tem um dente ocupando aquele lugar, aí o dente principal desloca para palatina ou vestibular. Se ele desloca para palatina, a MCP é lingual. No caso que está deslocado para vestibular tem grande chance de ser MCP vestibular. 
· Mudança na posição dos germes dos permanentes 
· Sequência de erupção inversa 
· Trajetória ectópica de erupção 
Se tiver alteração no padrão de normalidade, o dente pode vir para vestibular ou para lingual. Se o paciente tiver um arco pequeno com dentes grandes (características do pai e da mãe) os dentes não vão caber nessa arcada dentária, ai eles fazem de tudo para irromper, mudam sua trajetória de erupção. 
2) Discrepância ósseo dental
Pacientes para cirurgia ortognática. O tamanho da arcada não é suficiente pra acomodar todos os dentes devido a um arco estreito. A falta de espaço tanto na arcada superior quanto inferior, causa apinhamento dental, giroversão e MCP, podendo prejudicar estética do sorriso, mastigação, fala e até sobrecarga da ATM.
3) Discrepância esquelética max e mandíbula
Mordida cruzada posterior é comum, a foto frontal da pra ver que a maxila é menor que a mandíbula (tampa menor que a caixa) precisa fazer um diagnóstico diferencial, nesse caso tem que fazer na ortodontia a expansão da maxila 
Quando estamos diante de uma discrepância esquelética, num paciente que tem uma maloclusão esquelética de classe I, precisamos fazer cirurgia e ortodontia para corrigir. Um primeiro passo é projetar a maxila para frente e protruir a mandíbula e isso altera a relação transversal. Trazer a maxila para frente, ou seja, levar ela para uma área mais larga. Nesses casos para saber se a maxila é estreita, precisamos ter modelos de resina ou gesso e avançar essa maxila ou retruir a mandíbula e depois de ter feito isso, ver se a MCP contínua 
Em grandes discrepâncias anteroposteriores no caso da classe III para mordida cruzada posterior lingual é importante que movimente os ossos para ver se existe mordida cruzada posterior ou não. A depender, avançando essa maxila, corrige a MCP. E se mesmo fazendo movimento de correção ântero-posterior continua palato ogival, formato achatado, a maxila até se parece uma mandíbula, significa que tem uma discrepância ântero-posterior e junto com isso uma hipoplasia, quando a gente olha as duas imagens acima da paciente, fica claro que a maxila é muito menor que a mandíbula.
4) Hábitos parafuncionais: maxila alterada(transversal), posição de língua alterada, palato profundo, mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior. Os hábitos parafuncionais levam de maneira geral em muitos casos à MCP lingual e raramente à MCP vestibular. É um hábito que persiste na vida do paciente, ex: sucção de chupeta, de polegar, interposição de língua por tomar mamadeira depois dos 7 anos de idade. Quando coloca algo entre a maxila e a mandíbula (dedo, chupeta, língua), a língua deixa de se posicionar corretamente na base do palato e deixa de exercer pressão no palato, o que faz com que a maxila deixe de crescer transversalmente, se não faz pressão de baixo para cima, a bochecha faz pressão de cima para baixo, porque o músculo bucinador(músculo da bochecha) é um músculo potente e impede esse crescimento transversal da maxila, cada um desses hábitos levam a determinados problemas sejam eles mais sérios ou menos sérios, o dedo é o que mais leva problemas oclusais. Se o paciente dorme com a mão embaixo do rosto também é maléfico, porque impede o crescimento do osso e pode causar MCP. 
Tríade de Graber: Intensidade, frequência e duração
Ex: se chupa chupeta todos os dias e suga bem forte o problema vai ser mais grave do que o paciente que chupa chupeta de vez em quando
5) Respiração bucal: as principais causas são desvio de septo, rinite persistente, amígdala hipertrofiada, adenóide hipertrofiada. A face do paciente com respiração bucal é muito característica, é chamada de FÁCIES ADENOIDEANA, o paciente com essa face tem olheiras, olhar cansado e no horizonte(parece que está viajando), ausência de selamento labial, face alongada(terço inferior alongado em relação ao terço médio), paciente tem a face maior no sentido vertical, paciente com narinas poucos desenvolvidas, língua no assoalho, paciente tem queilite porque a boca fica muito aberta e resseca. O paciente vai mal na escola, porque não respira bem e acorda cansado. A respiração bucal causa mordida aberta anterior severa, mas também causa mordida cruzada posterior pela falta de desenvolvimento transversal dessa maxila. Se o paciente respira pela boca precisa de tratamento multiprofissional com ortodontista, otorrinolaringologista, imunologista, psicólogo, alergista etc. A maxila desse paciente não desenvolve transversalmente e a principal MCP é a lingua, raramente é vestibular. 
6) Fissuras lábio-palatinos:causas: cirurgias precoces, cicatrização, hipodesenvolvimento maxilar transversal e AP. A criança que não tem uma junção da hemimaxilas não tem crescimento transversal da maxila de maneira correta, de um modo geral, criança que tem fissura de lábio/ palato é operada dias/semanas após o nascimento. Estabelece essa fissura rapidamente, isso é bom, mas como a criança está crescendo forma uma cicatriz e essa cicatriz impede o crescimento. Toda vez que uma sutura é manipulada,ela envelhece, se junta e impede crescimento transversal. Em quase 100% dos casos o paciente precisa expandir e protração maxilar.
Classificação de mordida cruzada posterior
MCP Dentária: envolvimento de dentes 
MCP Funcional: movimentação da mandíbula 
MCP Esquelética: maxila ou mandíbula grande. Esse paciente pode ter uma maxila pouco larga no sentido transversal, mas ele pode ter também uma contração dentária acompanhando essa contração esquelética. A esquelética é mais difícil de ser corrigida.
Desvio funcional:
· O desvio funcional da mandíbula ocorre quando ela se desloca lateralmente (para um dos lados) durante a movimentação, especialmente ao fechar a boca.
· Esse desvio é causado por um problema funcional, ou seja, algo relacionado ao movimento dos músculos e articulações, e não necessariamente a uma alteração estrutural dos ossos.
Hipoplasia transversal maxilar:
· Hipoplasia significa subdesenvolvimento. A hipoplasia transversal maxilar indica que o osso maxilar (que sustenta os dentes superiores) está subdesenvolvido no sentido lateral, ou seja, ele é mais estreito do que o normal.
· Isso pode limitar o espaço para os dentes superiores, afetando o encaixe e a função da mandíbula.
Componente esquelético e Classe III:
· Quando, além do desvio funcional, o paciente apresenta um componente esquelético, significa que existe uma alteração na estrutura óssea da mandíbula ou do maxilar que influencia o desvio.
· Essa alteração esquelética pode levar a uma mordida cruzada posterior (MCP), na qual os dentes superiores e inferiores não se encaixam corretamente na parte posterior.
Contração dos dentes:
· Além do desvio funcional e do componente esquelético, os dentes podem estar "contraídos", ou seja, mal posicionados ou desalinhados, contribuindo para a mordida cruzada.
· Esse desalinhamento dentário aumenta a complexidade do caso.
Mordida cruzada posterior (MCP) funcional:
· A MCP funcional acontece em aproximadamente 90% dos casos com esses desvios.
· É uma condição em que a mordida cruzada não é causada apenas pela estrutura dos ossos, mas sim por uma alteração na forma como a mandíbula se movimenta (função).
Classificação funcional + esquelética:
· O paciente pode apresentar tanto uma classificação funcional (relacionada ao movimento) quanto esquelética (relacionada à estrutura óssea).
· Isso significa que o desvio funcional não exclui a presença de problemas esqueléticos e vice-versa; ambos podem coexistir e devem ser considerados na avaliação e tratamento.
Não é um fator de exclusão, pode ter mais de um tipo de classificação funcional + esquelética. 
Mordida cruzada posterior dentária 
-Padrão de erupção defeituoso ex:1ºMI é o primeiro a irromper, quando o 1ºMS permanente irrompe ele pega o 1ºMI como guia no sentido transversal, então ele entende que tem que chegar um pouco mais para vestibular para a relação transversal ficar correta. Se o inferior não irrompe, não tem referência e o 1ºMS pode se deslocar para lingual ou p/ vestibular. A falta de referência desvio padrão de erupção levando a mordida cruzada posterior 
-Inclinação incorreta de um ou mais dentes ex: pode ser causado por uma retenção prolongada, dente 55 na cavidade bucal, paciente já tem 2,3 anos de idade e o 55 não esfolia 55 não tem espaço para erupcionar e então ele desvia pra palatina ou para vestibular
-Não afeta o tamanho ou formato do osso basal ex:o osso existe, a largura do osso existe, o osso é bom e largo o que muda é o posicionamento do dente, a gente tem diversos exemplos de MCP:
 
Na primeira imagem acima dá pra ver que a mandíbula é mais larga que a maxila exceto no dente 15, o que leva a pensar que ele teve um desvio do trajeto eruptivo.
Na segunda imagem, o paciente tem ausência de vários dentes e perde a referência, principalmente porque ele tem ausência de inferiores e os superiores acabam irrompendo por lingual ou por palatina. O dente 16 está cruzado, e não é um problema ósseo, é um problema isolado.
 
· O Palato ogival é um palato com formato mais alto e estreito, lembrando uma ogiva (estrutura pontiaguda).
· Geralmente está associado a alterações no desenvolvimento maxilar, como estreitamento transversal da maxila.
· O palato ogival reflete um estreitamento transversal da maxila.
· Esse estreitamento pode causar mordida cruzada posterior, que ocorre quando os dentes superiores não se sobrepõem corretamente aos inferiores. Os dentes da arcada superior ficam mais para dentro do que os inferiores na região posterior.
· O palato ogival geralmente apresenta uma profundidade aumentada devido ao desenvolvimento vertical da maxila, que é compensatório em casos de estreitamento transversal.
· A área próxima às rugas palatinas costuma ser um ponto de referência anatômico para diagnósticos e planejamento ortodôntico.
· A medida de 28 mm pode estar relacionada à largura mínima do palato considerada normal em ortodontia.
· Um método comum é medir a distância transversal entre os pontos médios das cúspides palatinas dos primeiros molares superiores. Essa medida ajuda a avaliar se há estreitamento maxilar.
· Pacientes com palato ogival e mordida cruzada posterior podem necessitar de tratamentos como:
· Expansão rápida da maxila (ERM): Utiliza disjuntores palatinos para corrigir o estreitamento maxilar e normalizar a relação transversal.
· Aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis para alinhar os dentes.
Tratamento MCP dentária 
->Elásticos intermaxilares
->Aparelhos removíveis (com mola ou parafuso expansor)
->Outros aparelhos (barra transpalatina, quadrihélice e similares)
Se tem molar superior com a coroa inclinada para lingual precisa de aparelho para devolver a inclinação, não tem nenhum efeito na maxila, só no dente. Aparelhos que movimentam dente e não alteram o formato do osso maxilar: elástico intermaxilar (correção de 1 dente cruzado, pode ser junto com aparelho corretivo ou não), se tem uma MCP lingual coloca um braquete na lingual do dente posterior superior usa um botão ou outro acessório inferior e o elástico que vai apoiado na palatina do superior e na vestibular do inferior vai promover esse tipo de movimento. A indicação ideal desse tipo de tratamento é quando tem as duas situações: contração do superior e expansão do inferior. A época ideal para fazer essa correção é quando o dente permanente está irrompido, entre 6,7 anos de idade. Elástico usado é o 1/8 leve, o paciente usa o dia todo e a correção demora 1 a 2 meses.São 4 movimentos (superior para vestibular, inferior para lingual, extrusão do superior, extrusão do inferior) essas setas se anulam, o paciente usa o dia inteiro só tira para comer:
Caso clínico: Apresentava mordida aberta anterior, MCP lado esquerdo, não apresentava MCP do lado direito, porém poderia ficar mais larga a tampa em relação a panela, mas ela tinha um bom arco inferior, boa largura da mandíbula, sem falta de espaço e apresentava boa largura de maxila, a distância intermolar é de 34 (não pode ser menor que 30), o ideal para idade dela é 36. Não tem palato ogival, a MCP é dentária, no primeiro momento foi feito um aparelho removível superior com parafuso central e uma grade palatina, ele vai expandir dentes da maxila dos 2 lados, a grade vai impedir interposição de língua.
	
	
	
Ativação aparelho
-Ativação do aparelho na consulta seguinte
-1 ou 2 quartos de volta por consulta (semana)
-Avaliar a colaboração (uso do paciente)
-Tratamento aproximado de 12 meses)
Mordida cruzada posterior funcional
A primeira característica é o desvio de linha média. A linha média superior na imagem abaixo não estácoincidindo com a linha média inferior e isso leva a uma MCP do lado direito, nós manipulamos o paciente em MIH e a MCP se manifesta de um lado só. 
Outra característica é a assimetria facial, o paciente tem assimetria facial porque a mandíbula desviou para lado e para frente e fica evidente a assimetria facial.
Se o paciente não tem coincidência entre as linhas médias numa oclusão em MIH, o que tem que fazer é identificar que já tem um desvio funcional dessa mandíbula. O segundo passo é levar o paciente em RC que é a posição superior mais posterior do côndilo na fossa articular que é a melhor posição, nem sempre dá para fazer isso. O ideal é desprogramar a mordida com JIG para abaixar a musculatura e facilitar para achar a RC, ou pede para o paciente morder de cada lado um rolete de algodão e chamar ele depois de meia hora que facilita também relaxar a musculatura e facilitar achar a RC.
De modo geral a mordida cruzada posterior não tem envolvimento ósseo. O que muda é o posicionamento do dente. Mordida cruzada posterior manifesta-se unilateralmente (MIH) -> desvio da mandíbula -> Relação cêntrica (linha média) -> mordida de topo ou cruzada bilateralmente (depender da gravidade)
.
Após levar em relação cêntrica se houver coincidência entre as linhas médias vem uma outra característica da MCP funcional, ela deixa de se manifestar em um dos lados e desaparece, o paciente começa ter mordida de topo bilateralmente, e isso também tem que ser corrigido, ai temos que observar se esse topo é somente por inclinação de dentes ou porque a maxila tem uma deficiência transversal
Características:
-Desvio de linha média (paciente fecha em MIH) e a mordida cruzada posterior se mostra de um lado.
-Assimetria facial
-Se ele não tem coincidência entre as linhas médias em MIH tem que identificar que já tem um desvio funcional dessa mandíbula
-Do lado que a mandíbula não está desviada, o côndilo se posiciona mais para baixo e para frente ele se descola da cavidade articular
Tratamento MCP funcional
1-Ajustes oclusais
2-Aparelhos removíveis (com expansor encapsulado, com parafuso expansor, com mola Coffin)
3-Aparelhos fixos (arco em W de Porter), Bihélice, Quadrihélice
É um tratamento bem semelhante ao da MCP dentária quando além do desvio funcional da mandíbula, o paciente não tem nenhuma discrepância esquelética transversal, porque a funcional além da funcionalidade errada pode ter um comprometimento dentário ou esquelético, se tiver comprometimento dentário, os aparelhos são parecidos, exceto o ajuste oclusal, porque pode ter que têm um contato prematuro muito elevado, se só ocluir em 1 dente só, dói muito, ai o paciente desvia a mandíbula para frente, quando não tem comprometimento dentário, só ajustar o canino tirando o contato prematuro consegue devolver a mandíbula para posição correta e elimina a MCP funcional. Porém quando manipula o pc em RC e vejo que além do desvio funcional a maxila é realmente estreita no sentido ósseo, ai tem que usar aparelhos mais potentes, que são os disjuntores. 
PROVA: A MCP funcional pode ter 2 vertentes na maioria dos casos 1 comprometimento dentário associado ou um comprometimento esquelético associado, raramente só um ajuste vai resolver isso. 
Imagem disjuntor Hyrax: 
O Hyrax expande na mesma proporção que o Haas, o importante é separar a sutura palatina. 
Mordida cruzada posterior esquelética
->Discrepância estrutural entre maxila e mandíbula, levando a uma desarmonia evidente na largura dos arcos
->Pode estar associada a displasia no sentido ântero-posterior
->Deficiência transversal da maxila (Associação)
->Aumento transversal da mandíbula (Associação)
Tratamento Mordida cruzada posterior (MCP) esquelética 
1- Disjuntores palatinos até 16 anos (Haas, Hyrax, Mcnamara, outros)
2-Disjunção cirúrgica (em adultos, acima de 17,18 anos de idade tem que fazer cirurgia)
3-MARPE (Expansão cirúrgica no adulto)
Protocolo de ativação: até 14 anos de idade, constrói aparelho, faz uma banda dente 16 e 26, molda paciente com a banda no molar, saca moldagem, banda vai ficar lá, tira a banda transfere para moldagem, vaza o gesso, tem a banda no modelo de gesso e constrói o melhor disjuntor, ai cimenta na boca do paciente e começa a ativar, a ativação demora de 15 a 21 dias. Quando não tiver mais que expandir, vedamos o parafuso para a família não ativar mais. Esse protocolo é chamado de expansão rápida porque é fixo e demora 3 semanas. 
-4 quartos de volta na instalação do aparelho
-2 quartos de volta por dia
-2 a 4 quartos de volta no retorno semanal
-Duração aproximada de 2 a 3 semanas (enche de resina o parafuso p/ n ativar mais)
-Contenção por 6 meses para que osso maduro se forme nesse vácuo, espaço aberto
Importante fazer 3 avaliações radiográficas: 
1. Inicial 
2. Ver se separou sutura 
3. Ver se formou novo osso na estrutura 
Expansão da maxila:
Imagem disjunção cirúrgica:
	
	
Com o aparelho que acaba separando a sutura.
Para disjunção cirúrgica a preferência é o Hyrax, porque se não abrir a sutura o Haas pode machucar o palato, o Hyrax não, porque ele não possui uma placa acrílica em contato com o palato. Isso evita possíveis feridas ou irritações, especialmente em casos em que a sutura palatina não se abre completamente. A cirurgia pode levar à cegueira devido à proximidade da cavidade ocular com as estruturas maxilares, fratura nariz, é algo que pode acontecer. 
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