Etiologia das maloclusões

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Etiologia das maloclusões
O fator etiológico vai definir o tipo de tratamento realizado. A maloclusão é um desvio morfo-funcional do desenvolvimento do aparelho mastigatório. Dessa forma todo fator que interfira na formação e desenvolvimento deve ser considerado como um fator etiológico. Deve ser estudado para que possamos prevenir, interceptar e obter eficiência e estabilidade na correção dos problemas. 
Devemos identificar a causa (para escolher o tipo de aparelho), a consequência daquela maloclusão, fazer o diagnóstico (análise cefalométrica) e definir a conduta clínica. 
Os fatores são divididos na classificação de Graber (1966) em extrínsecos (gerais) e intrínsecos (locais). 
· Gerais: não relacionados diretamente com a dentição (tratamos apenas a consequência)
· Locais: relacionados diretamente com a dentição
ANOMALIAS DE NÚMERO
→ Supranumerários
Dentes excedentes que se agregam a dentição normal, tomam espaço no arco que não era dele. Se classificam de acordo com a localização, forma e posição. 
· Localização: mesiodens, paramolares, distomolares
· Forma: Cônicos, tuberculares, suplementares, odontomas
· Posição: Irrompido, incluso
Causas
· Hereditariedade (maioria dos casos)
· Dicotomia (divisão) do germe dentário
· Hiperatividade da lâmina dentária
· Proliferação da camada externa da bainha epitelial
· Fissuras palatinas
· Fatores locais como inflamação, cicatrização, pressão anormal relacionados à época da odontogênese
· Doenças congênitas (Disostose Cleidocraniana - vários supras)
Frequência: maior incidência na dentição permanente e na maxila (90%), maior prevalência no sexo masculino (2:1). 
· Médio-dens (36%) → mais comum, localizados próximos à linha média
· 4os molares
· PMI (3%)
· ILS permanente
Consequências:
· Impedimento de erupção dos dentes
· Alteração no trajeto de erupção
· Alteração na sequência de erupção
· Indução na formação de cistos
· Separação das raízes de dentes vizinhos
· Reabsorção das raízes de dentes vizinhos
· Impactação
Diagnóstico: Exame clínico (contagem de dentes) e exame radiográfico (panorâmica, periapical)
Tratamento: Extração. Muitas vezes é difícil identificar qual o supranumerário, sempre devemos deixar no arco o melhor dente, sem reabsorção de raiz. Devemos usar 5 critérios para extrair um supra já irrompido:
1. Tamanho e forma de coroa e raiz
2. Higidez (presença de cárie)
3. Diâmetro MD mais parecido com o dente daquela série
4. Posição no arco (melhor posicionado)
5. Cor
Para identificar qual dente está a mais, traçar a linha média e ver de qual lado está sobrando dente. Depois disso, ver qual dente está mais longe da posição ou mais mal posicionado e escolher ele. 
Conduta clínica: 
Supranumerário incluso: remoção cirúrgica precoce, remoção cirúrgica tardia, proservação
Supranumerário erupcionado: extração(critérios: tamanho, formada raiz, higidez, presença de cárie, diâmetro M-D, posição no arco e cor. 
Um supra incluso sempre deve ser extraído precocemente para não ocupar espaço indevido no arco e não causar maloclusão.
→ Ausências congênitas
· Hipodontia, agenesia: Ausência de um ou mais dentes
· Oligodontia: Falta congênita de muitos elementos dentários (mais de 6 elementos), associado com alterações sistêmicas (displasia ectodérmica)
· Anodontia: Ausência total de dentes, associada a displasia ectodérmica hereditária, próteses parciais ou totais removíveis provisórias
Causas
· Fissuras palatais
· Irradiação em idade precoce
· Doenças congênitas (displasia ectodérmica hereditária)
· Hereditariedade
· Tendência evolutiva (atavismo)
· Condições sistêmicas (raquitismo)
· Enfermidades (Sífilis)
· Inflamações ou infecções
· Distúrbios nos estágios de iniciação e proliferação
· Fendas labiopalatais
Como regra geral, estará ausente sempre o elemento mais distal de cada grupo dentário (por exemplo em incisivos, geralmente o lateral está ausente)
Tratamento: Fechar espaço com os próprios dentes do paciente ou manter o espaço (com o próprio dente decíduo ou com mantenedor) para futuramente colocar uma prótese ou implante. Deve ser conversado com o paciente e analisada a oclusão para escolher a melhor conduta. 
· Exemplo: Manter o molar decíduo para colocar um implante de um PM futuramente. Problema → PM menor que o molar, devemos ir desgastando devagar a coroa do molar para ter um espaço menor. 
Frequência: Mais comum na dentição permanente, maior incidência nas meninas, ambos os maxilares. Tem maior incidência que os supranumerários e normalmente são bilaterais. 3ºs molares sup/inf; incisivos laterais sup; 2ºs pré-molares inf; incisivos laterais inf; 2ºs pré molares sup 
É raro na dentição decídua 1% (1M, ILS, ICS)
Consequências
· Desarmonia oclusal
· Estética alterada
· Perda de espaço (migrações dentárias)
· Diastemas (espaços residuais)
· Não estabelece a chave de oclusão normal
· Retenção prolongada de dentes decíduos → ausência de rizólise, pode anquilosar
· Extrusão do antagonista
· Perda do contato oclusal e proximal, mesmo com a permanência do decíduo
Diagnóstico: Radiografia (a partir de 5 anos de idade) → contar o número de dentes
Estudo do osso alveolar, presença do saco dentário - início da calcificação
Conduta clínica: radiografia (contar o nº de dentes): manutenção do dente decíduo. Extração do dente decíduo, planejamento ortodôntico (fechamento dos espaços, manutenção dos espaços)
ausência congênita dos dentes 15, 14, 12, 22, 24, 25, 35, 34, 32, 42, 44 e 45
Conduta clínica: 
-manutenção espaço (dente decíduo, mantenedor de espaço)
-fechamento espaço (ortodontia corretiva)
Ausência do incisivo lateral
Diagnóstico tardio
Fechamento do espaço: movimentação do canino
Manutenção do espaço: colocação de prótese ou implante 
ANOMALIAS DE TAMANHO
Pode ser macrodontia ou microdontia. Um único dente ou em toda a dentição. É mais fácil tratar uma microdontia.
→ Macrodontia
Gera falta de espaço. Pode ser:
· Generalizada relativa: Mais comum. Resulta da presença de dentes de tamanho normal ou ligeiramente maiores em maxilares pequenos, com a disparidade de tamanho dando a impressão de macrodontia
· Localizada: dente apresenta-se normal sob todos os aspectos, exceto quanto ao tamanho
Causas
· Hereditariedade
· Distúrbios odontogênicos (fusão/geminação)
· Doenças congênitas (hipertrofia hemifacial)
Frequência: Acomete mais comumente ICS, PM e Molares permanentes. Atinge mais o sexo masculino e dentição permanente.
Consequência
· Modificações no comprimento do arco (apinhamento)
· Desvio axial dos dentes
· Estética
Conduta clínica: Restabelecer o tamanho dentário (dentística), planejar ortodonticamente (extração ou desgaste) e tratamento protético
→ Microdontia: Gera diastemas
· Generalizada relativa: Os dentes são de tamanho normal ou ligeiramente menores, mas encontram - se em maxilares maiores que o normal dando a impressão de microdontia verdadeira
· Localizada: IL → dentes conóides
Causas
· Hereditariedade
Frequência: Acomete mais comumente ILS, 3ºs molares e dentição permanente
Consequências
· Modificações no comprimento do arco
· Diastemas
· Estética
Conduta clínica: Restaurações estéticas e tratamento ortodôntico (criar espaço)
ANOMALIAS DE FORMA
	
	Frequência
	Consequências
	Conduta clínica
	Imagem clínica
	Dentes conóides
Alteração de forma mais comum, onde os dentes apresentam forma cônica e tamanho reduzido.
	ILS e 3ºs molares
	· Presença de diastema entre os IC
· Alteração do eixo de erupção
· Perda de espaço
· Comprometimento estético
	Restauração estética
	
	Cúspide em garra
Estrutura anômala, que projeta - se lingualmente à área do cíngulo dos IS e II. Possui forma de garra de águia, se localiza na face lingual de incisivos, sendo que a garra possui esmalte, dentina e polpa. 
	IS, raça amarela
	· Prejudica a estética
· Dificulta o controle de cárie
· Interfere na harmonia oclusal (overjet, overbite)	
	Restauração profilática do sulco (com tratamento endodôntico prévio) e remoção da interferência oclusal.
Podemos optar por fazer o desgaste pouco a pouco
	
	Dente evaginado
Elevação de esmalte,situado no sulco central ou crista lingual da cúspide vestibular de PM e M permanentes. Causado pela proliferação e evaginação do epitélio interno do esmalte e do mesênquima adjacente.
“Cúspide acessória ou um glóbulo de esmalte na superfície oclusal entre as cúspides vestibulares e lingual dos PM, uni ou bilateralmente”
→ CÚSPIDE DE CARABELLI: Superfície palatina da cúspide ML do 1MPS
	PM uni ou bilateralmente
	· Não erupção completa dos dentes afetados e/ou seus antagonistas
· Deslocamento de dentes
· Contatos prematuros
· Exposição pulpar
	Desgaste (ajuste oclusal)
	
	Dens in dente
Variação do desenvolvimento em decorrência da invaginação na superfície da coroa de um dentes antes de ter ocorrido a calcificação. Clinicamente há uma depressão na fossa lingual e radiograficamente com aspecto de pêra (invaginação piriforme do esmalte e dentina)
	IS
	· Desenvolvimento de cáries e infecções pulpares
· Perda precoce
· Suscetibilidade à reabsorção interna durante movimentação ortodôntica	
	+Leve: Restauração profilática
+Acentuada: Endo ou Exo
	
	Dilaceração
Angulação ou curvatura brusca e pronunciada na raiz ou coroa de um dente formado. Causado por TRAUMA, bloqueio da erupção dentária ou infecção. Depende do período de formação do germe do dente permanente, pode localizar nos 3 terços
	
	· Dificulta a exo
· Dificulta a endo
· Dificulta a movimentação ortodôntica
	O tratamento ortodôntico pode levar à reabsorção radicular, por isso a força deve ser suave
	
	Raiz supranumerária
	Qualquer dente
	· Dificuldade na movimentação ortodôntica e exodontias
	
	
	Geminação
Tentativa de divisão de um germe dental único por invaginação (dente com 2 coroas e 1 raiz), resultando na formação incompleta de dois dentes. Possui raiz e canal radicular únicos.
	
	· Estética prejudicada
· Deficiência na relação oclusal
· Ausência de contatos corretos
· Aumento do espaço MD ocupado no arco
· Difícil movimentação ortodôntica		
	· Avaliação ortodôntica: cuidadoso planejamento
· Restauração estética e endo
· Extração
· Desgaste + coroa protética
· Tratamento ortodôntico se necessário			
	
	Fusão
2 germes dentários normais ou entre 1 dente normal e um supranumerário. Possui 2 raízes com 2 canais radiculares
	Dentição decídua
	
	· Planejamento ortodôntico cuidadoso
· Possibilidade de extração
· Difícil movimentação: risco de reabsorção radicular
	
	Concrescência
Os dentes se unem pelo cemento, podendo ocorrer antes ou depois da erupção. Diagnosticado radiograficamente
	
	· Dificuldade durante a movimentação ortodôntica e durante a extração
	
	
	Taurodontia
Dente com bifurcação radicular situada mais apicalmente, forma retangular, câmara pulpar ampla, raízes curtas. Diagnosticado radiograficamente. Acontece devido à falta de invaginação da Bainha epitelial de hertiwig durante a odontogênese.
	
	
	Não necessita de tratamento especial
	
Dentes de Hutchinson: Acomete pacientes com sífilis congênita, possível identificar a tríade de Hutchinson: Queratite intersticial (lesão inflamatória da córnea), surdez relacionada com o nervo auditivo e hipoplasia dos incisivos e molares → incisivos em “chave de fenda” e molares em “amora”.
· Incisivos de Hutchinson: Forma semilunar → falha na formação do lóbulo mediano, falta da formação da face incisal
· Molar em forma de amora: Hipoplasia de esmalte. Massa de formação globular na superfície oclusal → contato prematuro
ANOMALIAS DE POSIÇÃO
Manifestação secundária de uma alteração primária (Ectopias, Impactação, Transposição, Inversão)
Causas
· Hereditariedade
· Sequência desfavorável de erupção
· Posição atípica do germe
· Infecção local
· Cistos e tumores
· Dentes supranumerários
· Dentes ausentes
· Retenção prolongada do dente decíduo
· Perda precoce de dentes decíduos
· Falta de espaço no arco
→ Ectopias
É uma via de erupção anormal do dente, erupção ectópica levando a distúrbios na absorção radicular do dente decíduo adjacente. Há casos em que não há problema de espaço, o dente simplesmente erupciona em uma direção anormal. Os dentes mais comumente ectópicos são: CSP permanente, 1 MS permanente, 2 PMI, CI permanente, 2 PMS, 1PM, ILS permanente
Manifestação secundária de um distúrbio primário: Falta de espaço no arco → Alteração no trajeto de erupção
Conduta clínica: Manter a posição e fazer correção ortodôntica.
Ectopia de 1MP: Causado por sinal de falta de espaço no arco, podendo ser devido à anatomia do 2 MDS ou pela posição do germe do 1MPS. Possui diversas consequências, como:
· Reabsorção atípica das raízes dos 2 MDS
· Perda precoce dos 2 MDS
· Formação de bolsa periodontal devido a impactação alimentar
· Extrusão do 1 MPI
· Pode ocorrer anquilose do 1MP
Pode ser diagnosticado radiograficamente (prevenção) ou quando nota-se que a cúspide distal do 1 MPS irrompeu antes que as cúspides mesiais (cúspide mesial pode estar embaixo do 2MD)
Conduta: presença do 2º pré molar: aguardar possível autocorreção (controle Rx), verticalização do 1ºMP sup (ortodonticamente): fio de latão, elástico de separação, separador Kesling. 
Devido à possibilidade de autocorreção, um período de observação está indicado(casos de pequena reabsorção). Se o bloqueio persistir por mais de 6m o tratamento ortodôntico está indicado.
Impacção
O dente não erupciona, seja por um desvio em sua trajetória de erupção ou por falta de espaço no arco ou traumas dentários. 
Transposição
Inversão das posições naturais dos dentes na arcada dentária, forma de ectopia com mudança de dois germes dentários. Quanto mais cedo o diagnóstico, maior a probabilidade da decisão do tratamento se desfazer a transposição.
Inversão
Folículo dentário desorganizado -> Tentativa de erupção para a região apical -> Eixo de erupção invertido
Transposição entre 12 e 13
Consequências anomalias de posição dos dentes: maloclusão(falta de contatos corretos), reabsorção das raízes dos dentes vizinhos. 
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