Diastemas interincisais

Prévia do material em texto

Aula 12 - Diastemas interincisais 
Diastema interincisal: É o espaço/ausência de contato entre dois ou mais dentes consecutivos, ocorrendo em qualquer lugar na arcada, superior ou inferior. É o espaço no sentido mésio-distal entre os dentes, pode ser localizado ou em toda arcada dentária. O diastema é uma maloclusão.
	
	
Implicações
· Estética (vergonha de dar risada)
· Psicológica
· Social
· Fonética
· Hábitos viciosos (coloca língua entre os dentes e cria um hábito de deglutição atípica)
· Funcional
Prevalência: Diminuição com o desenvolvimento normal da oclusão, correção fisiológica.
Idade/Prevalência de diastemas: 
6 anos: 97% (arco tipo I de Baume)
6-7 anos:88%
10-11 anos: 48%
12-18 anos: 7%
A prevalência de diastemas diminui com o desenvolvimento normal da oclusão, tendência de correção fisiológica.
Variação racial (Etnia)
Brancos: 19,95¨%
Orientais: 19,96% 
Negros: 29,10%
Classificação
Quanto ao tamanho: 
· pequeno: menor que 2mm
· médio: 2 a 6mm
· grande: maior que 6mm
Quanto à localização: 
· localizado: em uma área restrita (2 a 3 dentes), separação em um ou alguns pontos de contato entre os dentes no mesmo arco, normalmente entre os dois incisivos centrais
· generalizado: espalhado em diferentes lugares, separação dos pontos de contato nas arcadas, entre todos incisivos permanentes 
Quanto ao tipo:
· Tipo A: diastemas com o longo eixo dos incisivos paralelos entre si
· Tipo B: diastemas com divergência no longo eixo dos incisivos (coroas estão para distal)
· Tipo C: diastemas com inclinação labial acentuada dos incisivos superiores (quanto mais vestibular os incisivos estiverem inclinado, vai ter sempre a presença de diastema)
Diastemas fisiológicos
Etiologia
· Diastemas fisiológicos: São diastemas de ocorrência normal, apresentando fechamento do espaço à medida que as trocas dentárias se sucedem, durante a evolução normal da oclusão. Devemos acompanhar o desenvolvimento da oclusão.
· Os diastemas fisiológicos ocorrem em dentição decídua e dentição mista 
Dentição decídua: espaçamento de Baume, espaços primatas(arco superior na mesial do canino decíduo e o arco inferior na distal do canino decíduo, o espaço primata no arco superior serve para alinhar dente e no arco inferior serve para ajuste de molar)
Dentição mista: fase do patinho feio: correção com a erupção dos caninos
Dentição permanente: não tem diastema fisiológico, se tiver diastema, é patológico, tem que corrigir! 
	
	
	
Se tiver na fase do patinho feio não corrigir o diastema, ele vai corrigir naturalmente. 
	
Na fase do patinho feio os diastemas são devido a pressão que o canino faz na raiz dos IL, então a raiz está em direção à linha média e a coroa vai estar distal guiada pelo diastema
· Como ocorre a correção da inclinação axial distal e dos diastemas do IS? Erupção dos caninos permanentes
· Como ocorre a correção da sobremordida exagerada? Erupção dos dentes posteriores (erupção do 2M permanente), Crescimento vertical do ramo mandibular, da face
· Como ocorre a correção da inclinação vestibular exagerada dos IS? Maturação da musculatura do lábio superior e língua
Hereditariedade: É importante no diastema fisiológico, tamanho das arcadas e dentes. O papel da hereditariedade é fundamental no padrão dentofacial. Diastemas hereditários, geralmente, são devido à desarmonia entre o tamanho do arco dentário (base óssea) e dos dentes (arcos excessivamente grandes com a presença de dentes pequenos). 
· A influência na hereditariedade dos diastemas interincisais é intensa e o tratamento de redução desta maloclusão tende a apresentar recidivas
· Tratamento: interdisciplinar - periodontia, cirurgia, ortodontia, dentística, prótese
· Observar se os pais também tem diastemas 
Discrepância de tamanho dentário (Bolton)
Tratamento: estabelecer proporção entre os tamanhos dos dentes inferiores e superiores. Desgaste interproximal dos dentes anteriores inferiores ou restauração dos dentes anteriores superiores (se os dentes forem muito grandes, esse tratamento é feito na ortodontia corretiva). Quando falta tamanho em dente, ao invés de reduzir vamos aumentar com lentes de contato ou implantes de resina.
Diastemas patológicos 
Etiologia
1. Freio labial anormal ou hipertrófico
2. Fusão imperfeita da maxila
3. Agenesia de ILS
4. Anomalia de tamanho e forma dos ILS
5. Dentes supranumerários/mesiodens
6. Perdas dentárias
7. Sobremordida exagerada
8. Hábitos viciosos
9. Patologias na linha média
10. Outros fatores
Causas do diastema
· Ausência congênita dos incisivos laterais
· Microdontia
· Supranumerários
· Fase do patinho feio
· Fusão imperfeita da pré-maxila
· Cisto na linha mediana
· Hereditariedade 
· Hábitos 
· Freio labial anormal
Freio labial anormal
Nascimento -> Freio na crista alveolar (a medida que os dentes vão nascendo o tecido migra apicalmente da papila, quando não migra gera diastema)
Erupção dentária -> Inserção migra para cima, correção espontânea
Contudo, algumas fibras podem manter a sua inserção entre os incisivos até a sutura intermaxilar.
Inserção baixa -> Fibras na sutura intermaxilar
Consequência: Diastema mediano. Contudo, algumas fibras podem manter sua inserção entre os incisivos até a sutura maxilar 
Freio labial anormal: em condições normais: encontra-se em até 4mm acima da papila, entre os incisivos centrais. Feixe de tecido fibroso que se insere na mucosa da face interna do lábio superior e se estende por cima da crista alveolar até a papila palatina. De forma usualmente triangular, não se difere estruturalmente dos tecidos de outras áreas da boca, exceto pelo problema de configuração. 
Diagnóstico clínico freio labial anormal: 
· Inserção baixa na papila interproximal
· Isquemia da papila na face palatina quando o freio é tracionado
· Presença de diastema interincisal mediano
· Exame clínico: estiramento do lábio superior
· Radiografia periapical: septo normal “V”, septo anormal “Pá” ou “W”
· Idade do paciente 
· Próximo do freio à porção gengival interdental
· Tracionar o lábio superior para frente e para cima
Diagnóstico: isquemia, divergência das coroas (longo eixo dos incisivos é divergente)
Diagnóstico radiográfico: área radiolúcida na área média da sutura maxilar, septo ósseo em forma de “W” ou “Pá”, isso significa que tem tecido conjuntivo ali. Pede radiografia mesmo se ver que o freio está anormal, porque não sabemos se tem um supranumerário ou não ali na região.
Consequências freio labial anormal:
· Diastema mediano
· Interferência na escovação
· Restringe os movimentos do lábio superior
· Adquire hábitos viciosos
· Interferência na fonação
· Efeito estético indesejável
1) Tratamento freio labial anormal:
-Frenectomia 
-Ortodontia corretiva
-Aguarda a erupção do canino?
-Resolução de fator etiológico associado
-Frenectomia: persistência ou reabertura do diastema após fechamento ortodôntico
Se descobriu que é o freio que está ali ocupando espaço dos incisivos, o diastema não vai fechar completamente, mesmo se esperar os caninos irromperam (o canino ajuda a diminuir o espaço, mas não fecha tudo, só fecha se for fisiológico na fase do patinho feio), tem que fazer cirurgia de remoção do freio, sobre a idade em que vai fazer a cirurgia depende do CD, se a criança deixar dar anestesia já faz o quanto antes. Se fizer correção com aparelho (esmagar as fibras apenas) quando tirar o aparelho vai voltar os dentes, só não volta se colocar contenção fixa para vida toda. 
Aproximação mecânica dos incisivos centrais superiores estimulação da atrofia do freio labial
Frenectomia realizada em estágios precoces do desenvolvimento oclusal
Frenectomia x Compressão do freio através de aparelho ortodôntico -> Atrofia do tecido fibroso -> Alta recidiva 
Conduta clínica:
· Remoção cirúrgica (Frenotomia/Frenectomia)
· Fechamento do diastema (Aparelhos removíveis ou fixos)
· Aguardar a erupção espontânea do canino permanente (Correção espontânea do diastema)
2) Fusão imperfeita da pré-maxila
É quando tem uma sutura muito acentuada e as fibras vão se inserir ali. Falha de desenvolvimento: A rafemediana é um local de muitas falhas no desenvolvimento, tais como restos epiteliais e cistos de inclusão. Tem que fazer cirurgia, manda pro periodontista e ele vai mexer no tecido ósseo, vai passar uma broca para reavivar a sutura e formar osso ali e só depois fechar o diastema
 
Sutura intermaxilar mais ampla que o normal ou não fusionada relacionada à origem e à manutenção de diastemas devido à inserção anômala das fibras transeptais. A rafe mediana é um local de muitas falhas no desenvolvimento, tais como restos epiteliais e cistos de inclusão. 
	
	
linha muito radiolúcida e larga
Tratamento: cirurgia plástica periodontal para restabelecer a anatomia interproximal normal do tecido gengival, com excisão do tecido incluído, com avivamento das espículas ósseas, antes do completo fechamento do diastema
Quando escolher o aparelho fixo ou móvel? O aparelho móvel movimenta só coroa, então tem que ver o longo eixo dos incisivos, se eles estiverem divergentes como no caso do freio labial hipertrófico ai tem que usar o aparelho móvel, agora se tiver que movimentar a coroa e raiz para fechar o diastema, aí precisa de aparelho fixo.
3) Agenesia de incisivo lateral superior
Causas das ausências dentárias
-Hereditariedade, displasia ectodérmica congênita
-Inflamações ou infecções localizadas
-Expressão de mudanças evolutivas (Atavismo)
-É o segundo dente mais ausente (uni ou bilateral)
Normalmente o dente faltante é o IL que vai causar diastema.
Opções de Tratamento
Opção 1: Colocação de implantes
· Indicado quando há espaço suficiente no arco para o implante.
· Necessário avaliar:
· Idade do paciente: implantes geralmente são feitos após o crescimento ósseo completo.
· Qualidade do osso: enxerto pode ser necessário.
· Estética: o implante deve harmonizar com os outros dentes.
Opção 2: Fechamento do espaço com movimentação ortodôntica
· Mesialização dos caninos e pré-molares:
· O canino é movido para o lugar do incisivo lateral.
· Os pré-molares assumem a posição dos caninos.
· O paciente vai ficar com relação de mordida classe II
A força mesial incitada pela irrupção dos caninos superiores permanentes não poderá ser transmitida aos incisivos centrais -> Diastema mediano não se fecha
O diagnóstico é clínico e radiográfico. 
Tratamento: manutenção do espaço + reabilitação protética/implante 
ou fechamento do espaço + reanatomização
Seleção do tratamento: 
· Idade do paciente
· Conformação dos caninos
· Posicionamento 
· Conveniência dos incisivos e caninos como pilar
· Espessura do rebordo
· Profundidade de mordida
· Desejo do paciente
4) Anomalia tamanho/forma do incisivo
Microdentes X Conóides
Inclinação e/ou migração para distal dos incisivos centrais
Incisivos laterais conóides e microdentes
Tratamento: Redistribuição do espaço + procedimentos restauradores/protéticos
ou manutenção de espaço + reanatomização ou redistribuição espacial pela movimentação ortodôntica + fechamento de diastemas entre IL e Canino por procedimentos restauradores. 
5) Supranumerários/mesiodens
Raros (1 a 3%), mais na dentição permanente
· Irrompido ou intraósseo
· Geralmente conóides
· Único, par ou estar fusionado ao incisivo central
· Raro na dentição decídua
· Arcada superior
Considerações terapêuticas
-Idade da criança (tolerância)
-Estágio de desenvolvimento da dentição (raízes imaturas)
-Posição de mesiodente incluso (acesso cirúrgico)
Tratamento supranumerário: extração + correção do diastema com aparelho fixo
6) Perdas dentárias
Perda precoce de canino decíduo -> Perda de perímetro no arco -> Impacção do sucessor
Tratamento: prótese ou implante, ou fecha o espaço com a mesialização dos dentes. 
7) Sobremordida exagerada
Aumento na sobremordida resulta em aumento na curvatura do arco superior devido à pressão dos incisivos inferiores na face palatina dos superiores -> Diastemas ântero-superiores. Na sobremordida exagerada quando os incisivos inferiores tocam na palatina dos superiores eles projetam os incisivos para vestibular e para distal e aí abre o diastema.
Proporção normal do tamanho dos dentes superiores com os dentes inferiores + relação de Classe I -> Aumento da sobremordida -> Expansão do arco superior ou apinhamento dos incisivos inferiores -> Pressão dos inferiores na face palatina dos superiores -> Diastemas ânteros-superiores
Tratamento sobremordida exagerada: Ortodontia: correção da sobremordida e inclinações (Intrusão anterior, extrusão posterior) e fecha o diastema. Na correção da sobremordida é feito um batente para o incisivo inferior tocar no batente ao invés de tocar no dente e os molares ficam sem oclusão e extruem, é usado na dentição mista para extruir os molares e diminuir a sobremordida. Já na dentição permanente é usado aparelho ortocorretivo, porque ao invés de extruir os molares vai intruir os dentes anteriores(incisivos)
8) Hábitos bucais deletérios
Sucção digital/Chupeta
Interposição de objetos ou língua
Respiração bucal
Esses três fatores acima promovem uma alavanca na região anterior, alteram a função e o tônus muscular 
->Inclinação vestibular acentuada dos incisivos superiores
->Obstáculo mecânico ao fechamento espontâneo do diastema mediano
Tratamento: controle do hábito: equilíbrio das forças intra e extrabucais, terapia multidisciplinar, tratamento ortodôntico. É usada a grade no aparelho, mas precisa do acompanhamento de uma fonoaudióloga. 
Tríade de Graber: Intensidade(qual a força?), Frequência(toda hora?), Duração(por quanto tempo a força está sendo aplicada?)
9) Patologias na linha média 
Odontoma entre os incisivos, não adianta fechar o diastema com ortodontia, porque vai reabsorver a raiz do incisivo central, tem que remover o odontoma, tem que pedir radiografia sempre. 
10) Outros fatores 
Expansão rápida da maxila: uso de expansores, utilizada na correção das mordidas cruzadas esqueléticas. Na MCP temos a MCP esquelética, nesse caso a maxila está muito estreita, nessa maloclusão o paciente tem respiração bucal, fica com a boca aberta, nós usamos um aparelho disjuntor fixo, ativamos esse aparelho 2 vezes por dia 500g de força a cada ativação, durante 20 dias ativando, aí a criança depois de um tempo ouve a sutura quebrando/abrindo tem paciente que tem dor de cabeça, e ao uso desse aparelho abre um diastema, então temos que lembrar de explicar para mãe que vai abrir diastema nesse caso, e que é normal, o paciente depois de finalizar o tratamento continua usando esse aparelho disjuntor por 6 meses ainda como contenção porque queremos que nasça osso no lugar onde abriu a sutura, o diastema vai fechar naturalmente depois de um tempo porque temos entres os incisivos as fibras transeptais(fibras colágenas) que vão puxar os incisivos para a linha média novamente. 
Diagnóstico do diastema patológico: Anamnese, exame clínico, radiográfico: é possível realizar um diagnóstico diferencial completo, identificando as causas possíveis do diastema interincisal e direcionando o plano de tratamento de forma adequada e personalizada para cada. 
Tratamento: O diagnóstico, evidenciando a causa do diastema, permite ao clínico a escolha do tratamento mais adequado dentre as opções existentes. Muitas vezes é necessário atuação interdisciplinar (Dentística, periodontia, prótese, cirurgia, ortodontia).
Indicações para o tratamento na dentição mista: diastema que cause problema estético e incisivos centrais interferem na erupção dos laterais e caninos. Divergência dos incisivos pode colocar o aparelho removível.
Conhecimento - etiologia/prognóstico - Diagnóstico - Exames radiográficos - Anamnese (Escolha do tratamento mais adequado).
Elásticos: em nenhuma situação é indicada a colocação de elástica sem suporte ao redor dos dentes. Não devemos usar elástico para fechar diastema. Existe a probabilidade do elástico deslocar-se apicalmente e produzir sérios danos ao periodonto ou até mesmo causar a perda do dente. Elástico aperta os incisivos, fecha o diastema, mas ele vai batendo na gengiva e destrói o periodonto e os dentes ficam com mobilidade. 
Contenção: reorganizaçãodo periodonto circundante, estabilização do resultado, eliminação dos fatores etiológicos. Pode ser removível ou fixa. O mais indicado é a fixa bem pequena por palatina, se o diastema for entre os 4 incisivos, aí coloca contenção de lateral à lateral.
Estágios dos desenvolvimento da oclusão:
-Caráter multifatorial
-Correto diagnóstico
-Eliminar fator etiológico
-Tratamento adequado
image17.png
image13.png
image28.png
image9.png
image25.png
image23.png
image15.png
image2.png
image12.png
image32.png
image29.png
image5.png
image24.png
image11.png
image26.png
image3.png
image6.png
image8.png
image22.png
image7.png
image30.png
image10.png
image27.png
image14.png
image19.png
image18.png
image31.png
image1.png
image20.png
image16.png
image21.png
image33.png
image4.png