GAS - Aula 2 - DRGE

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AULA 2 
 
A Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(DRGE) é uma condição crônica que 
ocorre quando o conteúdo do estômago 
retorna para o esôfago, causando 
sintomas e, em alguns casos, lesões. 
O refluxo gastroesofágico em si é um 
evento fisiológico, especialmente após as 
refeições, mas a DRGE se manifesta 
quando a frequência e a duração 
desses episódios aumentam, 
prejudicando a qualidade de vida do 
paciente 
A DRGE é uma doença bi-facetada e 
pode ser dividida em: 
● "DRGE propriamente dita/raiz", 
que tem uma exposição ácida 
aumentada → é ácido dependente 
● "DRGE símile", com 
manifestações clínicas 
semelhantes, mas com exposição 
ácida normal → não é ácido 
dependente, o paciente não 
melhora com antiácidos. 
FISIOPATOLOGIA 
A Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(DRGE) ocorre quando os mecanismos de 
defesa do corpo falham, permitindo que o 
conteúdo gástrico retorne ao esôfago. 
Componentes Anatômicos e 
Funcionais da Barreira Antirrefluxo: 
- Esfíncter Esofágico Inferior (EEI): É 
uma zona de alta pressão que se contrai 
em repouso para evitar o refluxo do 
conteúdo gástrico. A sua função pode ser 
comprometida pelo relaxamento 
inadequado intransitório ou por 
hipotensão. 
- Ângulo de His: A junção entre o 
esôfago e o estômago forma um ângulo 
agudo. Essa configuração atua como um 
mecanismo de "válvula" que, em conjunto 
com o diafragma, impede o refluxo. 
- Ligamento Frenoesofágico: Este 
ligamento conecta o esôfago ao 
diafragma, ajudando a manter a posição 
correta do EEI abaixo do diafragma. A sua 
integridade é crucial para a função da 
barreira. 
- Diafragma Crural: A parte do diafragma 
que circunda o esôfago ajuda a reforçar a 
pressão do EEI. 
- Segmento Intra-abdominal do 
Esôfago: A porção do esôfago que se 
encontra dentro da cavidade abdominal. A 
pressão positiva abdominal sobre este 
segmento contribui para a competência 
da barreira 
 
 
MECANISMOS DE DEFESA 
- Clareamento Esofágico: A capacidade 
do esôfago de "limpar" o material refluído. 
Isso inclui a gravidade, a produção de 
Sofia Dutra 
saliva com bicarbonato e o peristaltismo 
esofágico. 
- Resistência Tecidual da Mucosa 
Esofágica: A capacidade do revestimento 
interno do esôfago de resistir aos danos 
do refluxo. 
MECANISMOS DE AGRESSÃO 
- Relaxamento inadequado e transitório 
do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI): É 
o principal mecanismo fisiopatológico. O 
EEI, que normalmente fica contraído, 
relaxa de forma inadequada, permitindo o 
refluxo. 
 
- Hérnia Hiatal por Deslizamento: 
Deslocamento de parte do estômago para 
o tórax, o que pode causar: 
● Redução da pressão basal no EEI. 
● Encurtamento do EIE. 
● A presença da hérnia facilita o 
aparecimento e pior prognóstico 
da DRGE. 
 
- Hipotonia do EEI: Diminuição da 
pressão basal do EEI. 
- Aumento da Pressão Intra-abdominal: 
Causado por condições como obesidade 
e gravidez. 
- Esvaziamento gástrico lento: Faz com 
que o conteúdo do estômago permaneça 
por mais tempo, aumentando a chance de 
refluxo. 
- Composição do Refluxo: O material 
refluído é agressivo e pode conter ácido 
clorídrico (HCl), pepsina, sais biliares e 
tripsina 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
DRGE RAIZ 
Sintomas Esofágicos: 
- Típicos: 
● Pirose retroesternal (54%): 
Sensação de queimação no peito 
● Regurgitação (29%): Retorno do 
conteúdo gástrico para a boca, 
muitas vezes com um gosto 
amargo ou ácido. 
- Atípicos: 
Sofia Dutra 
● DTA (Dor Torácica Cardíaca) 
● Globus Esophageal 
A forma como o paciente descreve a dor 
ou o sintoma pode ser uma pista 
importante para o diagnóstico. Ao pedir 
que o paciente mostre onde e como sente 
a queimação, a distinção entre a "mão 
espalmada" (que pode sugerir uma dor de 
origem mais ampla, como a pirose) e a 
"ponta do dedo" (que pode indicar um 
sintoma mais localizado ou uma dor de 
origem não-esofágica) pode ajudar a guiar 
a investigação clínica. 
Sintomas Extra Esofágicos: 
● Pulmonares: Asma, tosse crônica, 
fibrose pulmonar, pneumonias 
recorrentes, subrepitíceas. 
● Otorrinolaringológicos (ORL): 
Rouquidão, pigarro, laringite 
posterior, sinusite crônica, otite 
média, D.A do sono. 
● Orais: Desgaste do esmalte 
dentário e halitose. 
DRGE SÍMILE 
A DRGE Símile refere-se a sintomas que 
se assemelham aos da DRGE, mas que 
não estão diretamente ligados à 
exposição ácida patológica. 
Nesses casos, a causa dos sintomas 
pode ser de origem esofágica, gástrica ou 
relacionada a estruturas da transição 
gastroesofágica, com mecanismos 
fisiopatológicos diferentes. 
Portanto, há a ausência de resposta ao 
tratamento que foca apenas na supressão 
ácida (como os IBPs) levanta a hipótese 
de outras afecções. 
A apresentação clínica da DRGE, por si 
só, possui uma sensibilidade de 82%, mas 
uma baixa especificidade de 22%. Isso 
significa que, embora os sintomas estejam 
frequentemente presentes em quem tem a 
doença, eles não são exclusivos da 
DRGE → Acurácia: 50% 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
● Acalasia inicial; 
● Pirose funcional; 
● Dispepsia funcional; 
● Eructação excessiva; 
● Esofagite eosinofílica; 
● Dor Torácica funcional; 
● Síndrome de ruminação; 
● Esofagite medicamentosa; 
● Hipersensibilidade ao refluxo; 
● Comprometimento da Motilidade 
Gástrica; 
● Gastroparesia, 
● Tempo de Esvaziamento, 
● Distúrbio da Acomodação; 
● Esofagite infecciosa (candidíase, 
CMV, HSV); 
● Distúrbios Primários da Motilidade 
Esofágica. 
DRGE REFRATÁRIA 
O termo "refratariedade" sugere que a 
doença é resistente ao tratamento, logo é 
inapropriado para a DRGE, pois existem 
dois cenários principais quando um 
paciente não responde ao tratamento 
padrão com Inibidores de Bomba de 
Prótons (IBPs): 
- Diagnóstico incorreto 
- Diagnóstico Correto com Outra 
Condição Concomitante: O paciente 
realmente tem DRGE, mas os sintomas 
persistentes são causados por uma 
doença sobreposta que não é tratada 
apenas com a supressão ácida. 
O diagnóstico de "refratariedade" só é 
confirmado se a pHmetria em uso de IBP 
(duas vezes ao dia) mostrar uma 
exposição ácida esofágica ainda elevada 
(tempo de exposição ácida > 6%). 
Sofia Dutra 
SÃO REALMENTE REFRATÁRIOS? 
Verificar: 
● Inaderência às Orientações: 
Comportamentais e Dietéticas 
● Inadequada Tomada 
Medicamentosa alguns IBP 
● Desagrado de Medicamentos 
● Desobservação do Estímulo 
Alimentar/Jejum 
● Desnecessário com Pantoprazol e 
Rabeprazol 
● DRGE de Certeza: Refratariedade 
da Doença? Do Sintoma? É 
DRGE? Há Concomitância? 
● Esofágico: Supra, TEG e Infra 
Investigar: 
● Refluxo Biliar 
● Gasoso Hipoácido 
● Acalasia Inicial 
● Pirose Funcional 
● Esofagite Eosinofílica 
● Hipersensibilidade Esofágica 
● Distúrbios 1º Motilidade Esofágica 
FALHA DO TRATAMENTO 
Reavaliar o diagnóstico: A falha no 
tratamento empírico levanta a suspeita de 
que o paciente pode ter outra condição, 
como um dos fenótipos da DRGE que não 
dependem apenas da exposição ácida 
(por exemplo, esôfago hipersensível ou 
pirose funcional). 
Investigação diagnóstica: Como o 
paciente permanece sintomático, a 
realização de exames complementares é 
necessária para confirmar o diagnóstico. 
- Endoscopia Digestiva Alta (EDA): 
pode diagnosticar sinais de DRGE ou 
afastar outros diagnósticos diferenciais, 
mesmo que grande parte das 
endoscopias em pacientes com sintomas 
típicos seja normal. 
- pHmetria/Impedâncio-pHmetria: Em 
pacientes com EDA normal, a pHmetria é 
crucial para determinar o fenótipo da 
DRGE: 
● EE (Esofagite erosiva): Cor roxa, 
prevalência 20–30% 
○ Corresponde ao paciente 
que tem lesão visível na 
endoscopia causada pelo 
refluxo ácido. 
● DRNE (Doença do refluxo não 
erosiva): Cor alaranjada, 
prevalência 30–40% 
○ Paciente com sintomas 
típicos de refluxo, sem 
esofagite visível, mas com 
exposição ácida anormal 
documentada pela 
pHmetria. 
● HR (Hipersenibilidade ao 
refluxo) Cor amarela, prevalência 
20–30% 
○ Exposição ácida normal, 
mas sintomas se 
correlacionam com 
episódios de refluxo (SAP 
positivo).● PF (Pirose funcional): Cor verde, 
prevalência 20–30% 
○ Exposição ácida normal e 
sem correlação dos 
sintomas com o refluxo 
(SAP negativo). 
 
- Manometria Esofágica: Não 
diagnostica a DRGE, mas é útil para 
descartar distúrbios motores esofágicos e 
para a alocação correta dos sensores da 
pHmetria. É um pré-requisito para a 
cirurgia antirrefluxo. 
 
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INTENSIDADE DA DOR 
 
A imagem indica que existe uma maior 
correlação entre o tempo de exposição do 
esôfago a um pH abaixo de 4 (exposição 
ácida) e o grau de lesão esofágica, sem 
que haja uma concordância necessária 
com a intensidade dos sintomas. 
● Em outras palavras, um paciente 
pode ter um tempo de exposição 
ácida elevado e uma lesão grave, 
mas sentir pouca dor, enquanto 
outro pode ter uma exposição 
ácida menor e sentir uma dor 
intensa 
A análise da imagem sugere que a 
gravidade da lesão esofágica (erosões 
isoladas, confluentes e lesões 
circunferenciais) está relacionada ao 
aumento do percentual de tempo em que 
o pH esofágico fica abaixo de 4. 
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA 
O Consenso de Lyon (2018) estabelece 
os critérios atuais para o diagnóstico de 
certeza. 
Diagnóstico Sem Exames 
Complementares → Tratamento 
Empírico: O diagnóstico de DRGE pode 
ser presumido com base nos sintomas 
típicos (pirose e regurgitação) e na 
resposta positiva ao tratamento com 
Inibidores de Bomba de Prótons (IBP). 
● Se os sintomas desaparecem com 
a medicação, o diagnóstico clínico 
é reforçado. 
Diagnóstico com Exames 
Complementares: 
→ Endoscopia Digestiva Alta (EDA): A 
EDA é o primeiro exame a ser solicitado. 
O diagnóstico é de certeza quando a 
endoscopia revela: 
● Esofagite complicada (grau B, C 
e D da Classificação de Los 
Angeles), 
● Esôfago de Barrett 
● Estenose péptica. 
 
→ pHmetria: É o padrão-ouro para o 
diagnóstico de DRGE, principalmente em 
pacientes com EDA normal. 
● O exame mede a exposição ácida 
do esôfago durante 24 horas. 
● O diagnóstico de certeza é 
estabelecido quando o tempo de 
exposição ácida (TEA) é maior 
que 6%. 
● Para este exame, é fundamental 
que o paciente não esteja em uso 
de IBP. 
→ Diagnóstico de DRGE Refratária e/ou 
Sintomas Refratários: O Consenso de 
Lyon e o Consenso de Porto definem 
que: 
● DRGE Refratária: Ocorre quando 
a pHmetria em uso de IBP (2 
vezes ao dia) revela uma 
exposição ácida aumentada 
(>6%). Isso indica que a produção 
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de ácido não está sendo 
controlada pela medicação. 
● Sintomas Refratários ao IBP: O 
paciente tem sintomas que não 
melhoram com o tratamento, mas 
a impedâncio-pHmetria mostra 
uma relação positiva entre os 
eventos de refluxo e os 
sintomas, mesmo que a 
exposição ácida seja normal. 
Nesses casos, a causa não é a 
acidez em si, mas a 
hipersensibilidade do esôfago aos 
eventos de refluxo. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Apesar de ser um distúrbio 
eminentemente motor, as principais 
consequências da DRGE são em 
decorrência da exposição ácida. 
Por isso é importante usar medicamentos 
que atuem para reduzir a secreção do 
ácido clorídrico. 
INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS 
Os Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) 
são a principal classe de medicamentos 
no tratamento da DRGE. Eles atuam se 
ligando irreversivelmente às bombas de 
prótons (H+/K+ATPase) nas células 
parietais, o que diminui a secreção de 
ácido clorídrico. 
- Necessidade de Proteção: A acidez do 
estômago pode danificar as moléculas 
dos IBPs, tornando-as ineficazes. Por 
essa razão, a cobertura gastrorresistente 
e enterosseletiva é essencial para garantir 
que o medicamento chegue ao local de 
ação intacto. 
- Melhor Horário de Uso: Para que o IBP 
atue nas bombas ativas, a medicação 
deve ser tomada em jejum, cerca de 30 
minutos antes da primeira refeição do dia. 
- Fase de Inibição: A supressão ácida 
atinge uma "fase estacionária de inibição" 
em cerca de 3 a 5 dias. Nessa fase, a 
supressão de ácido pode chegar a 66%. 
- Rebote Ácido: A interrupção abrupta do 
uso crônico de IBP pode causar um 
"rebote ácido". 
● Isso ocorre porque a retirada 
repentina do medicamento 
"desinibe" as bombas de prótons 
em um ambiente de 
hipergastrinemia, elevando a 
produção de ácido e podendo 
gerar sintomas. 
● Métodos de Redução: Vários 
esquemas podem ser adotados, 
como a redução de 50% da dose 
por semana. O tratamento com 
bloqueadores H2, como a 
famotidina, pode ser utilizado para 
ajudar na retirada. 
● Manejo da dor: pregabalina ou 
antidepressivos tricíclicos, ISRS 
 
 
Sofia Dutra