Entrevista-Psiquiatrica-e-Historia-Clinica

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Entrevista Psiquiátrica 
e 
História Clínica 
Psiquiatria e Saúde Mental – 5º Ano
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
História clínica
Fontes de informação
Fontes de informação
Habitualmente a principal fonte de informação é o 
doente. 
Se não for o doente, deve indicar-se qual a razão
Indicar nome e relacionamento com o doente 
das pessoas entrevistadas
As informações fornecidas pelo doente e pelos vários 
familiares entrevistados não devem ser misturadas: 
deve fazer-se referência a quem prestou cada 
informação. Só podem ser fundidas numa estrutura 
única na súmula final.
Identificação
Nome
Sexo
Idade
Estado civil
Profissão
Naturalidade
Residência
Conviventes
Motivo 
Motivo de consulta
Motivo de internamento
Motivo de recurso ao Serviço de Urgência
Indicar origem e motivo da referenciação
Ex: Referenciado pelo Médico de Família (Dr. 
Silva - C. Saúde do Lado) por episódio 
depressivo grave
História da doença actual
Indicar sintomas: início, duração e variação ao longo do 
tempo
Inquirir e registar presença ou ausência de sintomas que 
seriam esperados naquele contexto clínico 
Ex. ideação suicida numa depressão grave, sintomas de 
primeira ordem de esquizofrenia num doente com delírio
Relação temporal entre sintomas e doenças físicas ou 
problemas psicológicos ou sociais
Natureza e duração da incapacidade funcional causada 
pelos sintomas
Tratamentos efectuados, seus efeitos terapêuticos e 
efeitos laterais
Antecedentes familiares
Pais e irmãos
Idade actual (ou a data de falecimento e 
causa de morte)
Ocupação
Personalidade
Relacionamento com o doente
História médica e psiquiátrica
Pais consanguíneos?
Antecedentes familiares
Posição social e eficiência geral da família
Ambiente e influência familiares
Quaisquer eventos extraordinários de âmbito familiar 
durante a infância do doente
Relacionamento emocional com os pais, irmãos, etc.
Quando a história familiar e complexa e relevante: 
sumariar num genograma
Quaisquer doenças familiares, alcoolismo, 
personalidades anormais, doenças mentais e 
epilepsia
História familiar
Uma história familiar de doença psiquiátrica pode indicar 
influencias genéticas ou ambientais
Uma explicação genética e mais provável para algumas 
patologias do que para outras e aumenta com o numero 
de familiares afectados
Apesar de o ambiente partilhado ser, por regra, menos 
importante do que os genes para explicar a história 
familiar, o conhecimento das circunstâncias da família 
continua a ser uma parte básica de informação para 
compreender origem e apresentação dos problemas do 
doente
Assim, deve-se inquirir sobre personalidade de pais e irmãos, 
relacionamento intrafamiliar e posição social da família
Antecedentes pessoais
Gravidez e parto
Doenças da mãe durante a gravidez. 
Parto eutócico/distócico, de termo/prematuro, complicações no parto
Alimentação materna/artificial
Desenvolvimento inicial 
Etapas do desenvolvimento psicomotor
Motricidade
Linguagem
Controlo de esfíncteres
Infância
Separação prolongada dos pais e reacção a esta
Problemas emocionais na infância: idade de início, evolução e tratamento
Sintomas neuróticos na infância: terrores nocturnos, sonambulismo, crises de 
birra, enurese, chupar os dedos, roer as unhas, caprichos alimentares, gaguez, 
etc.
Saúde durante a infância
Desenvolvimento infantil
O conhecimento das etapas de desenvolvimento é 
particularmente importante quando se trata de uma 
criança ou um adolescente ou numa situação clínica de 
atraso mental
O temperamento, anomalias e ou atrasos podem ser 
factores de risco ou sinais precoces de perturbação
No entanto, as características na infância são, em regra, fracos 
preditores de perturbações no adulto
Apenas requerem atenção detalhada quando se avaliam 
crianças e adolescentes
Antecedentes pessoais
Escolaridade
Idade de início e fim da escolaridade 
Aproveitamento escolar
Reprovações, motivos
Existência de dificuldades de aprendizagem? 
Nível alcançado e idade
Passatempos e interesses
Relacionamento com colegas e professores
Indicação de baixo nível de inteligência obtida pelos 
resultados escolares é relevante para o diagnóstico e 
prognóstico
Antecedentes pessoais
História ocupacional
Idade do primeiro emprego
Empregos anteriores (com datas e motivos de mudança)
Ocupação actual
Duração, desempenho e satisfação no trabalho, circunstâncias 
económicas, ambições
Questionar sobre o Serviço Militar Obrigatório 
O registo do grau de êxito profissional, nível profissional 
atingido, frequência das mudanças de emprego, frequência e 
duração dos períodos de desemprego fornecem elementos 
sobre a capacidade do indivíduo para adaptação social, sobre 
estabilidade emocional e sobre as suas aptidões
Antecedentes pessoais
Tendências e práticas sexuais 
Educação sexual (como foi adquirida), masturbação, fantasias sexuais,
experiências homo e heterossexuais
Vida conjugal
Relacionamentos afectivos anteriores
Duração do conhecimento antes do casamento, duração do casamento
Idade do cônjuge, profissão, saúde, personalidade
Relacionamento entre o casal
Relacionamento sexual, satisfação sexual
Medidas anticoncepcionais
Filhos
Idades e ocupações, temperamento, desenvolvimento emocional, 
saúde física e mental
Data de abortamentos ou nados-mortos
História sexual
O entrevistador deve usar bom senso na 
decisão de “quanto” vai perguntar ao individuo, 
dependendo da resposta as questões iniciais, 
factores demográficos e natureza da queixa 
actual
Ex. uma descrição detalhada é ser essencial quando 
o doente vem por disfunção sexual mas, na maioria 
dos casos, o entrevistador pretende estabelecer 
genericamente se a vida sexual do doente está 
envolvida nas dificuldades actuais, quer como causa 
quer com o consequência
Antecedentes pessoais
Antecedentes médico-cirúrgicos:
Doenças, cirurgias, acidentes
Tratamentos realizados
Medicação habitual
Alergias
Antecedentes ginecológicos e obstétricos
menarca, interlúnios e cataménios, menopausa
Antecedentes pessoais
Antecedentes psiquiátricos
Natureza, data e duração das patologias
Incluir episódios de comportamentos 
suicidários
Incluir tratamentos efectuados: data, duração, 
local, resultado
Personalidade pré-mórbida
Descrição da personalidade anterior ao 
início da doença mental
Procurar obter o retrato de um indivíduo e 
não de um tipo
Listas de adjectivos veiculam pouca 
informação e devem ser evitadas
O relato de situações em que o doente se 
comportou de forma típica é ilustrativo e útil
Personalidade pré-mórbida
A identificação da personalidade prémorbida é 
provavelmente a tarefa mais difícil exigida pela 
história clínica mas é de grande importância
Serão obtidos dados de importância prática a 
partir dos quais se pode perceber se os 
sintomas do doente representam um exagero de 
traços pre-existentes e quais são características 
da doença
Personalidade pré-mórbida
Aspectos da personalidade podem ser 
avaliados por:
Questionando directamente o doente
Perguntando a pessoas que o conhecem bem
Pelo seu comportamento observado
Personalidade pré-mórbida
Podem surgir erros se se valorizar excessivamente a 
caracterização do doente da sua própria personalidade
Ex. um doente deprimido pode julgar-se negativa e criticamente
Ex. um indivíduo com perturbação de personalidade anti-social 
pode esconder o seu comportamento agressivo ou desonesto
Assim é essencial obter informação colateral de outras fontes, 
sempre que possível
Um bom indicador da personalidade pode ser obtido 
questionando como o doente se comportou em 
circunstancias particulares da sua vida, especialmente 
quando há mudança de papeis sociais, como casar ou 
começar a trabalhar
Personalidade pré-mórbida
Durante a entrevista o comportamento do doente e a 
descrição da história dão alguma indicação sobre a sua 
personalidade
Quando se avalia a personalidade a partir do 
comportamento na entrevista é essencial valorizar a 
ansiedade que a situação pode provocar e valorizar os 
possíveisefeitos da perturbação psiquiátrica
Quando deprimida, uma pessoa habitualmente sociável e 
autoconfiante pode parecer reservada e insegura
Personalidade pré-mórbida
Relações sociais
com a família (união, dependência)
com os amigos, grupos, sociedades, clubes
com o trabalho e com os colegas (líder ou não, organizador,
agressivo, submisso, ambicioso, ajustável, independente)
Actividades intelectuais, passatempos e interesses
Humor
alegre ou desanimado; preocupado ou plácido; tenso ou calmo e
relaxado; optimista ou pessimista; autodepreciativo ou
autoconfiante; humor estável ou instável (com ou sem motivo)
(estes tópicos são uma lista de sugestões e não um esquema)
Personalidade pré-mórbida
Carácter
Atitude em relação ao trabalho e às responsabilidades
sente-se satisfeito ou perturbado pelas responsabilidades;
toma decisões com facilidade ou com dificuldade;
improvisador e desorganizado ou metódico e meticuloso;
rígido ou flexível; cuidadoso, previdente e crítico ou impulsivo
e negligente; perseverante e determinado ou facilmente
entediado e desencorajado
Relacionamentos interpessoais
autoconfiante ou tímido e envergonhado; insensível a críticas;
confiante ou desconfiado e ciumento; emocionalmente
controlado ou irascível e irritável; age com tacto ou é franco e
rude; aprecia ou evita o autoexibicionismo; calado e retraído
ou expansivo e aberto no falar e nos gestos; interesses e
entusiasmos firmes ou frágeis; tolerante ou intolerante;
adaptável ou inadaptável
(estes tópicos são uma lista de sugestões e não um esquema)
Personalidade pré-mórbida
Carácter
Padrões morais, religiosos, relativos a assuntos 
sociais e de saúde
nível de aspiração elevado ou baixo; perfeccionista ou 
autocrítico, ou complacente em relação ao próprio 
comportamento e às realizações; resoluto face às 
dificuldades ou mal tolera as frustrações; egoísta ou 
altruísta; dá muita ou pouca importância à própria saúde.
Energia, iniciativa
enérgico ou preguiçoso; capacidade de trabalho constante 
ou inconstante, fatigabilidade
(estes tópicos são uma lista de sugestões e não um esquema)
Personalidade pré-mórbida
Fantasia
frequência e conteúdo dos devaneios
Hábitos
Alimentação
Consumo de álcool
Consumo de tabaco
Consumo de drogas ilícitas
Especificar as quantidades ingeridas actualmente e no
passado
Automedicação
Sono
Exame psíquico
Comportamento e aspecto geral
O comportamento e aspecto geral do doente podem transmitir 
informações importantes para o diagnóstico
Como é o seu comportamento?
Atitude e comportamento enquanto espera: está sentado tranquilamente, 
anda constantemente de um lado para o outro, ri-se ou fala sozinho?
Quando cumprimentado como responde?
Quando entra no gabinete há evidência de parkinsonismo, ataxia ou 
desequilíbrio?
Doentes maníacos tendem a ter comportamento excessivamente familiar ou 
desinibido
Como é o seu aspecto? 
Um aspecto sujo e desleixado indica negligência no cuidado pessoal. 
Doentes maníacos podem usar cores garridas ou vestir-se de forma 
incongruente
Um aspecto que sugira perda recente de peso deve alertar para a 
possibilidade de depressão, anorexia nervos ou doença física
Comportamento e aspecto geral
A expressão facial dá informação sobre o humor 
Pode reflectir depressão, ansiedade, elação ou 
irritabilidade
Pode sugerir doenças físicas, ex. hipertiroidismo
A postura e movimento também reflectem o 
humor
Um doente ansioso ou com depressão agitada pode 
estar tremulo, inquieto, tocar repetidamente nos 
adereços, mexer-se na cadeira
Doentes maníacos estão hiperactivos e inquietos
Comportamento na entrevista
Doentes maníacos tendem a ter comportamento 
excessivamente familiar ou desinibido
Doentes com esquizofrenia podem estar alheados do 
que os rodeia, interagindo pouco com o ambiente
Doentes com perturbação de personalidade anti-social 
podem agir de forma agressiva
Se o comportamento social for muito invulgar, este deve 
ser descrito (em vez de serem usados termos impreciso 
como bizarro)
Comportamento geral
Descrição completa, precisa e fidedigna, na medida do possível do 
comportamento observado do doente, assinalando especialmente as 
anomalias
Pode-se considerar os seguintes aspectos ainda que não sejam exclusivos:
Parece doente? Está em contacto com o ambiente em geral e em
particular? Relacionamento com outros doentes, com os enfermeiros e com
o médico. Como reage às várias solicitações e em situações diversas?
Quais são seus gestos, trejeitos e outras expressões motoras? Tiques,
maneirismos.
Muita ou pouca actividade? Constante, ou abrupta e inconstante?
Espontânea ou como pode ser provocada? Livre ou constrangida? Lenta,
estereotipada, hesitante ou impaciente? Está tenso, rasga-se, esfrega-se?
Os movimentos e atitudes têm um objectivo ou significado evidente? As
percepções reais ou alucinatórias parecem modificar o comportamento?
Se inactivo: Resiste a movimentos passivos? Mantém uma postura?
Obedece a ordens? Demonstra consciência de tudo?
Alimentação; sono; asseio. Forma como passa o dia.
Se o paciente não fala, a descrição de seu exame psíquico poderá limitar-se
a uma exposição cuidadosa de seu comportamento.
Discurso
Deve-se considerar mais a forma de expressão, como 
fala o doente do que o seu conteúdo
A caracterização do “discurso” deve inclui informação 
sobre velocidade, quantidade, fluxo do discurso e 
eventuais dificuldades de expressão
Fala muito ou pouco? Fala espontaneamente, ou apenas 
responde? Lenta ou rapidamente? Com ou sem hesitação? De 
forma precisa ou vaga? Coerente e fluentemente? Faz 
interrupções, silêncios súbitos, mudanças de tema? Faz 
comentários sobre o ambiente de forma adequada ou usa 
palavras estranhas, sintaxe bizarra, rimas ou trocadilhos? De 
que modo a forma de sua conversa varia com o tema?
Discurso
Velocidade e quantidade
Na mania, rápido e débito aumentado 
Na depressão, lento, escasso e monótono
Doentes deprimidos ou demenciados podem fazer uma pausa 
longa antes de responder às questões e faze-lo com resposta 
curta, com pouco discurso espontâneo
Dificuldades na expressão
Disfasia e disartria
Fluxo do discurso
Pode evidenciar alterações no curso ou forma do pensamento, 
nomeadamente bloqueio do pensamento ou fuga de ideias
Humor
Descrever a aparência do doente naquilo que for 
indicativo de seu estado de humor. 
Questionar o doente sobre “como se sente”, “qual é seu 
estado de espírito”, “como está seu ânimo” ou perguntas 
semelhantes 
Uma variada gama de humor poderá estar presente: não 
apenas alegria ou tristeza, mas manifestações tais como 
irritabilidade, desconfiança, medo, preocupação, 
inquietação, perplexidade, etc. 
Observe as flutuações do humor e as influências que o 
alteram; verifique se o estado emocional aparente do 
doente se harmoniza com seu próprio relato 
Humor
Depressão e mania
A avaliação do humor começa na observação 
do comportamento
Questionar sobre pensamentos pessimistas 
sobre o presente, desesperança sobre o 
futuro e culpa sobre o passado
Notar que na mania o humor pode ser 
eufórico ou irritável
Humor
Quer no humor depressivo quer 
hipertímico, se clinicamente relevante, são 
acompanhados por outras características
Ex. anedonia, astenia ou dificuldades de 
concentração na depressão
Pensamento
Alterações do conteúdo do pensamento
Alterações do curso do pensamento
Alterações da forma do pensamento
Pensamento
Delírios
Não se pode questionar directamente em 
relação aos delírios já que o doente não os 
reconhece como diferentes das suas 
restantes crenças
O entrevistador deve estar alerta para a 
possibilidade da existência de delírios pela 
informação de outras pessoas ou por 
informação presente na história
Delírios e falsas interpretações
Qual é a atitude do doente com relação ao ambiente,
pessoas e coisas que o cercam? Interpreta erroneamente o
que acontece, dá um sentido falso ou especial ou
simplesmente tem dúvidas a esse respeito?
Acredita que alguém lhe presta atenção especial, o trata de
modo especial, o persegueou o influencia física ou
mentalmente? Riem-se dele? Evitam-no? Admiram-no?
Tentam matá-lo, prejudicá-lo ou molestá-lo?
Autodeprecia-se em relação à sua moral, ao seus bens, ou à
sua saúde? Tem ideias de grandeza?
Alucinações e outras alterações 
sensoperceptivas
Alucinações auditivas, visuais, olfactivas,
gustativas, cenestésicas
Origem, intensidade, realidade, modo de
recepção, conteúdo, outras circunstâncias
Fenómenos obsessivo-
compulsivos
Pensamentos obsessivos
Rituais compulsivos
Orientação
Avaliada perguntando ao individuo sobre o 
tempo, local e pessoa
Se o doente não conseguir responder a 
estas questões básicas correctamente 
deve ser questionado sobre a sua própria 
identidade.
Orientação
Quase todos os doentes, quando podem 
responder, estão orientados quanto á sua 
própria pessoa. 
Apenas nos casos mais graves de demência 
e nos níveis inferiores de atraso mental o 
doente perde a orientação autopsíquica. 
Se o doente assume uma identidade 
delirante. Por exemplo, que é Nossa 
Senhora, isto não implica uma perturbação da 
orientação pessoal
Memória
Dificuldades cognitivas significativas são 
aparente durante a entrevista pela 
interacção do doente com o entrevistador 
e pelas respostas às questões
Na avaliação de possível demência e outras 
doença orgânicas, a avaliação cognitiva é 
uma parte central e frequentemente 
suplementada por testes mais formais
Memória
Memória imediata
Memória recente
Memória remota
Atenção e concentração
A atenção é facilmente fixada e mantida?
Consegue concentrar-se?
Distrai-se facilmente?
Testada mediante problemas aritméticos
simples: subtracções sucessivas de 7 de 100,
soletrar inversamente uma palavra, recitar os
meses do ano em ordem inversa
Inteligência e conhecimentos gerais
Os testes de conhecimentos gerais devem 
variar acordo com o nível de instrução do 
doente, suas experiências e interesses
Avaliar clinicamente a inteligência do 
doente
Testes psicométricos podem ser aplicados se 
necessário
Discernimento e julgamento
Qual é a atitude do doente em relação ao 
seu estado actual? 
Considera-o resultante de uma doença 
mental que necessite tratamento? 
Como encara a sua situação actual? 
Como encara as suas experiências 
anteriores, nomeadamente de doença 
mental? 
Bibliografia
Mayer-Gross, Slater, Roth. Psiquiatria Clínica. Ed. Mestre Jou, 1976
Gelder, Cowen, Harrison. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry” 
5th Ed. Oxford University Press, 2006