SP 19 Transtorno Bipolar

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SP 19 — Transtorno Bipolar 
 
1- Discorrer sobre transtorno bipolar tipo 1, tipo 2 e ciclotimia 
(Conceito, epidemiologia, etiologia, fator de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico (critérios) 
e diferencial, tratamento). 
 
O transtorno bipolar (TB) é um distúrbio psiquiátrico caracterizado por alternância de episódios de 
depressão e mania (euforia/expansividade). 
 
Tipos de transtorno bipolar: 
 
1) Transtorno bipolar I: apresentam episódios maníacos totalmente desenvolvidos ou episódios 
mistos de mania e depressão, frequentemente seguidos de um episódio depressivo. Quando a 
mania sofre recidiva pelo menos quatro vezes por ano, é denominada ciclagem rápida. Os 
pacientes com transtorno bipolar I também podem apresentar uma rápida passagem da mania para 
a depressão e, depois, de volta à mania (ocorre, pelo menos, 4 vezes ao ano). 
 
2) Transtorno bipolar II: caracteriza-se por, pelo menos, um episódio hipomaníaco que ocorre 
após um episódio depressivo. O transtorno ciclotímico caracteriza-se por oscilações do humor 
entre hipomania e distimia, porém sem episódio maníaco ou depressivo maior pleno. 
 
3) “Sem outra especificação” ou “SOE”: espectro bipolar: proposto por Hagop Akiskal. 
 
 
 
¼: Episódios depressivos, mas com rápido escape dos antidepressivos (resposta rápida, porém não 
duradoura ao tratamento antidepressivo) 
½: Transtorno esquizobipolar: combina sintomas positivos de psicose com episódios 
maníacos, hipomaníacos e depressivos. 
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EPIDEMIOLOGIA: 
 
→ O TB tipo I apresenta prevalência ao longo da vida de cerca de 1% e o TB tipo li de, 
aproximadamente, 1,1% em amostras populacionais americana e brasileira. 
→ Prevalências entre 2,4 e 8,3% para as formas ampliadas do espectro bipolar (não há 
validação para tais diagnósticos); 
→ Início no começo da vida adulta, em geral, sendo um transtorno recorrente, grave, que cursa com 
elevadas taxas de morbi-mortalidade e traz prejuízos e custos significativos para o seu portador e 
para a sociedade. 
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→ Quando comparados a portadores de depressão unipolar, pacientes com TB têm mais dias de 
trabalho perdidos por ano devido a episódios depressivos; 
→ O TB também está associado a risco de suicídio ao longo da vida de até 15%; 
→ Prejuízos psicossociais, índices de remissão moderados (mesmo sob tratamento); presença 
de sintomas subsindrômicos e cronicidade que resultam em prejuízo no funcionamento global do 
indivíduo. 
 
ETIOLOGIA: 
 
Sua causa ainda é desconhecida, mas supõe-se que a etiologia do TB seja complexa, envolvendo 
influências genéticas e ambientais múltiplas. 
 
Anormalidades neurobiológicas, tais como disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, aumento 
da atividade pró-inflamatória, disfunção na transdução de sinais intracelulares e alterações de 
neuroimagem estrutural e funcional envolvendo regiões pré-frontal dorsoventral e límbica 
anterior, estão associadas ao TB. 
 
Genética 
 
Estudos em famílias, adoções e gêmeos indicam que o TB apresenta alta herdabilidade (proporção 
de risco da doença na população atribuível à variação genética), estimada entre 79 e 83%. 
 
Parentes de primeiro grau de portadores têm aproximadamente 9% de risco de apresentar o 
transtorno (quase 10 vezes maior que o da população em geral). 
 
Estudos em gêmeos têm mostrado que o maior risco observado em familiares de portadores de TB 
se deve, em grande parte, à influência genética, uma vez que a concordância entre gêmeos 
monozigóticos (38 a 43%) é significativamente maior do que entre dizigóticos (4 a 6%). 
 
Estudos de epidemiologia genética indicam que a forma de transmissão do TB é complexa, com 
interação entre múltiplos genes de suscetibilidade e influência do meio ambiente. 
 
Têm sido objetos de estudo os genes relacionados aos sistemas dopaminérgico, 
serotoninérgico e glutamatérgico e aqueles ligados ao fator neurotrófico derivado do cérebro 
(BDNF), os genes codificantes de proteínas envolvidas com sistemas intracelulares de transdução 
de sinais, os genes relacionados a doenças hereditárias que cursam com sintomas afetivos, além 
daqueles que participam na regulação de ritmos circadianos => resultados conflitantes. 
 
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Etiologia genética do Transtorno Bipolar (TB) – Resumo 
● Alta herdabilidade: Estudos indicam que 79–83% do risco é genético. Parentes de 1º grau 
têm ~9% de risco (10x maior que a população geral). 
● Evidência em gêmeos: Concordância maior em monozigóticos (38–43%) que dizigóticos 
(4–6%). 
● Transmissão complexa: Múltiplos genes + fatores ambientais interagem no 
desenvolvimento do TB. 
Estratégias de estudo 
1. Ligação genética (linkage): Identifica regiões cromossômicas próximas a marcadores 
herdados com a doença. Achados mais fortes: regiões 6q e 8q, mas genes específicos ainda 
não identificados. 
2. Associação genética: Foca em variantes comuns com efeito modesto. Genes estudados: 
○ Sistemas dopaminérgico, serotonérgico e glutamatérgico. 
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○ Fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF). 
○ Genes da transdução de sinais intracelulares. 
○ Genes de ritmo circadiano. 
 Resultados muitas vezes conflitantes, com risco de associações falsas. 
3. Estudos de associação por varredura genômica (GWAS): Avaliam até milhões de 
polimorfismos sem hipóteses prévias. Achados consistentes: genes ligados à via do fosfatidil 
inositol e à regulação de canais de cálcio e sódio. 
4. Estudos citogenéticos: Alterações cromossômicas associadas a outras doenças psiquiátricas, 
mas em TB as pesquisas ainda são iniciais. 
Desafios 
● Heterogeneidade clínica e genética, influência ambiental, múltiplos loci de pequeno efeito. 
● Novas abordagens promissoras: interação gene-gene, gene-ambiente, epigenética, expressão 
gênica e estudo de endofenótipos (traços intermediários mais próximos do substrato 
genético). 
 
NEUROBIOLOGIA: 
 
À semelhança da depressão maior, cada sintoma da mania também está hipoteticamente associado 
ao processamento ineficiente da informação em diversos circuitos cerebrais, com sintomas 
diferentes localizados topograficamente em regiões específicas do cérebro Estudos de 
neuroimagem estrutural, funcional e neuroquímica sugerem que os sintomas afetivos, 
cognitivos e neurovegetativos do TB originam-se de alterações anatômicas, neuroquímicas ou 
metabólicas em um circuito neural que envolve o corpo estriado, o tálamo e a córtex pré-frontal, 
além da participação de estruturas límbicas (como a amígdala e o hipocampo) e do cerebelo. 
Alterações: incluem redução de volume de substância cinzenta, alterações da integridade de 
fascículos axonais, redução de N-acetil-aspartato (NAA, considerado um marcador de integridade 
neuronal), aumento de níveis de neurotransmissores, como glutamato, e diminuição de volume ou 
de densidade de neurônios e células da glia (atrofia cerebral). 
 
Anormalidades de substância branca, como hiperintensidades subcorticais, comumente 
relacionadas com o envelhecimento normal e doenças vasculares, é um dos achados mais 
consistentes em pacientes com TB => alterações em fascículos axonais mielinizados na região 
pré-frontal. 
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Os sintomas dos transtornos de humor têm origem: 
 
→ Na disfunção (sob a forma de hiperativação ou hiperfunção) de áreas límbicas e subcorticais 
(estriado, tálamo, amígdala) 
→ Na redução de modulação (hipoativação ou hipofunção) das áreas pré-frontais (córtices 
pré-frontais), com consequente desregulação das emoções e da cognição. 
 
Muitos achados de neuroimagem no TB não são replicados, provavelmente devido a diferenças nos 
critérios dos estudos em relação ao estado de humor, ao subtipo do transtorno estudado (p. ex., TB 
tipo I ou II), ao uso de medicamentos, ao perfil de comorbidades e aos métodos de análise dos dados 
obtidos com ressonância magnética.Por exemplo, pacientes com TB não diferem o volume de 
substância cinzenta no COF, no entanto, ao avaliar subgrupos, pacientes deprimidos apresentam 
volume menor do COF. 
 
Pacientes com TB em comorbidade com alcoolismo apresentaram níveis menores de 
glutamato mais glutamina no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo do que pacientes sem 
comorbidade, sugerindo a possibilidade de diferentes mecanismos fisiopatológicos em função dessa 
presença. 
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Resumo — Neurobiologia do Transtorno Bipolar (TB) 
Os sintomas maníacos e depressivos do TB estão ligados a processamento ineficiente de 
informações em circuitos cerebrais específicos. Alterações estruturais e funcionais envolvem corpo 
estriado, tálamo, córtex pré-frontal, estruturas límbicas (amígdala, hipocampo) e cerebelo. Achados 
incluem: redução de volume de substância cinzenta, alterações em fascículos axonais, diminuição de 
N-acetil-aspartato, aumento de glutamato e atrofia neuronal/glial. 
 Há também anormalidades de substância branca, como hiperintensidades subcorticais, 
relacionadas a envelhecimento e doenças vasculares, principalmente na região pré-frontal. 
A fisiopatologia envolve: 
● Hiperativação de áreas límbicas e subcorticais. 
 
● Hipoativação das áreas pré-frontais, causando desregulação emocional e cognitiva. 
 
Diferenças entre estudos podem ocorrer por variação no estado de humor, subtipo do TB, uso de 
medicamentos, comorbidades e métodos de análise. Ex.: redução do volume do córtex orbitofrontal 
(COF) em subgrupos deprimidos; alterações de glutamato/glutamina associadas ao alcoolismo 
comórbido. 
 
 
 
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NEUROQUÍMICA: 
 
NEUROTRANSMISSORES: 
 
A hipótese monoaminérgica não explica a etiologia dos transtornos de humor, sendo as 
alterações de neurotransmissores consequências de disfunções complexas da transdução 
intracelular de sinais e da expressão gênica. Além disso, alterações nos sistemas de 
neurotransmissão gabaérgico, glutamatérgico e de neuropeptídeos também são encontradas. 
 
TRANSDUÇÃO DE SINAIS INTRACELULARES: 
 
As proteínas G acoplam receptores a canais iônicos e realizam a transdução da ativação dos 
neurotransmissores por meio de alterações intracelulares de segundos mensageiros, como AMP 
cíclico, guanosina monofosfato (GMP) cíclico, cálcio e metabólitos do fosfatidilinositol (inositol 
trifosfato e diacilglicerol). 
 
Estudos indicam aumento dos níveis e da atividade das proteínas G em portadores de TB 
independente da fase. Observou-se, ainda, que pacientes em mania não medicados, apresentaram 
aumento de acoplamento de receptores ligados às proteínas G, com normalização após tratamento 
com lítio ou valproato. 
 
Efeito terapêutico do Lítio: se deve à depleção de inositol intracelular causada por esta medicação, o 
que inibiria uma suposta hiperatividade neuronal presente no TB. O lítio provoca essa depleção ao 
inibir a enzima IMPase e a síntese de inositol a partir da glicose-6-fosfato. É interessante notar que 
estabilizadores de humor, como o valproato e a carbamazepina, também provocam depleção de 
inositol. Entretanto, essa hipótese não explica, entre outras coisas, por que o efeito do lítio demora 
algumas semanas para acontecer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Resumo – Neuroquímica no Transtorno Bipolar (TB) 
● Neurotransmissores: A hipótese monoaminérgica não explica totalmente a causa dos 
transtornos de humor. As alterações observadas parecem ser consequência de disfunções 
complexas na transdução intracelular de sinais e expressão gênica. Além das monoaminas, 
há envolvimento dos sistemas GABA, glutamato e neuropeptídeos. 
 
● Transdução de sinais intracelulares: 
○ As proteínas G ligam receptores a canais iônicos e ativam segundos mensageiros 
(AMPc, GMPc, cálcio, IP3, DAG). 
○ No TB, há aumento dos níveis e da atividade das proteínas G, independentemente da 
fase. 
○ Na mania não medicada: maior acoplamento de receptores às proteínas G, 
normalizando após tratamento com lítio ou valproato. 
 
● Lítio: 
○ Seu efeito terapêutico está relacionado à depleção de inositol intracelular (por 
inibição da enzima IMPase), reduzindo suposta hiperatividade neuronal no TB. 
○ Valproato e carbamazepina também causam depleção de inositol. 
○ Essa teoria não explica, por exemplo, por que o efeito do lítio demora semanas para 
surgir. 
FATORES INFLAMATÓRIOS: 
 
Há elevação de citocinas pró-inflamatórias no transtorno bipolar. Além da resposta 
inflamatória, as citocinas também modulam funções do SNC, incluindo controle da 
neuroplasticidade e regulação da apoptose. Há modulação do CRH, que provoca liberação de ACTH e 
produção de cortisol. Níveis elevados de cortisol e ACTH e hiperatividade do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal estão presentes na depressão e no TB. A hiperatividade do eixo HPA, 
por sua vez, é um importante estímulo para a inflamação. 
 
Os níveis elevados de citocinas podem, ainda, estar associados a diferentes estágios de 
evolução da doença. Por exemplo, pacientes com até três anos de início do TB apresentam 
aumento tanto de citocinas pró-inflamatórias (IL-6) quanto de anti-inflamatórias (IL-1 O). Por 
outro lado, pacientes com mais de dez anos de história de TB apresentam aumento apenas da IL-6, o 
que sugere uma falência de processos compensatórios ao longo da doença. 
 
Os níveis de citocinas pró-inflamatórias correlacionam-se com a gravidade dos sintomas de 
humor (maníacos e depressivos) e a remissão desses sintomas está associada à reversão parcial do 
estado inflamatório. 
 
Antidepressivos reduzem a produção de citocinas pró-inflamatórias e aumentam a produção de IL-1 
O, citocina anti-inflamatória. O lítio parece reduzir o número de células que liberam citocinas. 
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As neurotrofinas podem estar envolvidas na perda neuronal e no déficit cognitivo observado no TB. 
Entre elas, o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF - brain-derived neurotrophic factor) tem 
recebido muita atenção devido ao seu papel na regulação da sobrevivência, da estrutura e da função 
neuronal. 
 
Fatores inflamatórios no transtorno bipolar 
 
No transtorno bipolar, há aumento de citocinas pró-inflamatórias, que participam da inflamação e 
modulam funções do SNC (neuroplasticidade, apoptose, CRH e eixo HPA). A hiperatividade do eixo 
HPA intensifica a inflamação. 
Nos estágios iniciais (até 3 anos), há elevação de citocinas pró e anti-inflamatórias; nos casos 
crônicos (mais de 10 anos), predomina apenas o aumento pró-inflamatório (IL-6), indicando falha 
compensatória. 
A gravidade dos sintomas de humor se correlaciona aos níveis de citocinas, e a remissão dos 
sintomas está associada à redução parcial da inflamação. Antidepressivos reduzem citocinas 
pró-inflamatórias e aumentam anti-inflamatórias (IL-10); o lítio reduz células produtoras de 
citocinas. O BDNF é relevante por seu papel na sobrevivência e função neuronal. 
 
ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS: 
 
As pesquisas de neuropsicologia auxiliam na identificação de áreas cerebrais responsáveis por 
determinados comportamentos (normais ou patológicos) e têm mostrado que pacientes com 
TB apresentam dificuldades em vários domínios cognitivos, sendo que alguns persistem 
mesmo após remissão dos sintomas. 
 
Déficits nas funções executivas: Existe uma correlação positiva entre déficits cognitivos e 
número de episódios ou internações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ETIOPATOGENIA 
 
A etiologia envolve influências genéticas e ambientais múltiplas, que podem variar entre os 
indivíduos afetados. Podem ser encontradas anormalidades neurobiológicas: disfunção do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal, ↑ da atividade pró-inflamatória, disfunção na transdução de sinais 
intracelular e alterações na estrutura e funcionamento cerebral. 
 
GENÉTICA 
 
Estudos em famílias, adoções e gêmeos indicam que o TB apresenta altaherdabilidade 
(proporção de risco da doença na população atribuível à variação genética), estimada entre 79 e 
83%. A heterogeneidade clínica e genética do TB, a contribuição de fatores ambientais 
desconhecidos e difíceis de quantificar e a transmissão genética complexa do transtorno, 
envolvendo múltiplos Zoei de pequeno tamanho de efeito, são aspectos que tornam mais difícil a 
tarefa de elucidar a etiologia genética do TB. Risco 10x ↑ em parentes de 1º grau. Concordância: 
gêmeos dizigóticos 5% vs gêmeos monozigóticos 40%. 
 
NEUROANATOMIA 
 
Estudos sugerem que os sintomas afetivos, cognitivos e neurovegetativos do TB se originam 
de alterações anatômicas, neuroquímicas ou metabólicas em um circuito neural que envolve o 
corpo estriado, o tálamo e a córtex pré-frontal, além da participação de estruturas límbicas 
(como a amígdala e o hipocampo) e do cerebelo. Há redução de volume de substância cinzenta, 
alterações da integridade de fascículos axonais, redução de N-acetil-aspartato (NAA, considerado 
um marcador de integridade neuronal), aumento de níveis de neurotransmissores, como 
glutamato, e diminuição de volume ou de densidade de neurônios e células da glia. Propõe-se que 
os sintomas dos transtornos de humor têm origem na disfunção (sob a forma de 
hiperativação ou hiperfunção) de áreas límbicas e subcorticais (estriado, tálamo, amígdala) e 
na redução de modulação (hipoativação ou hipofunção) das áreas pré-frontais (córtices 
pré-frontais), com consequente desregulação das emoções e da cognição, respectivamente. 
Estudos post mortem também revelaram uma série de alterações celulares, como redução de 
número e volume de neurônios e de células da glia no córtex pré-frontal dorsolateral, no giro 
do cíngulo anterior, no hipocampo e na amígdala de portadores de TB. Os dados sugerem que 
alterações em tamanho e densidade de neurônios em áreas do córtex pré-frontal podem estar 
relacionadas a déficits em funções executivas apresentadas por pacientes com TB. Tais alterações 
celulares podem eventualmente representar perda e atrofia celular ao longo do curso da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
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NEUROQUÍMICA 
 
Mania: ↑ adrenérgico e dopaminérgico 
Depressão: ↓ serotoninérgica 
 
Ocorrem também alterações na neurotransmissão gabaérgica, glutamatérgica e de 
neuropeptídeos. Como a ação aguda de tais drogas antidepressivas e antimaníacas consiste em 
alterar a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica, foi proposta a hipótese 
monoaminérgica dos transtornos afetivos, na qual a depressão resultaria da baixa concentração 
dos neurotransmissores na fenda sináptica, enquanto a mania seria decorrente do excesso deles. 
No entanto, essa teoria não explica, por exemplo, por que o efeito antidepressivo e antipsicótico 
pode demorar semanas para acontecer e o efeito da medicação sobre os níveis intrassinápticos 
ocorre após algumas horas. Tal hipótese foi abandonada como explicação da causa do TB e hoje se 
considera que as alterações de neurotransmissores são consequências de disfunções complexas da 
transdução intracelular de sinais e da expressão gênica. A GSK 3-beta é uma proteína quinase 
envolvida em várias vias de sinalização, como as da insulina, das neurotrofinas e da Wnt 
(contração dos nomes dos genes homólogos Wingless e Int-1). O lítio inibe fortemente a GSK 
3-beta assim como ativa a via intracelular Wnt e beta-catenina, podendo estar relacionado à 
sua eficácia no tratamento do TB. Valproato e eletroconvulsoterapia (ECT) também inibem a GSK 
3-beta. Em conjunto, esses dados sugerem fortemente que a ativação de proteínas G e da via Wnt, 
assim como a inibição da proteína GSK 3-beta, estão envolvidas no efeito terapêutico de alguns 
estabilizadores do humor e, possivelmente, na fisiopatologia do TB. As citocinas, proteínas 
produzidas por células do sistema imune, são fatores centrais nos processos inflamatórios. 
Estes mediadores promovem a comunicação entre as células do sistema imune. Citocinas como 
as interleucinas de tipo 1 (IL- 1) e tipo 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral têm ação 
pró-inflamatória, enquanto a IL-4 e a IL-1 O são anti-inflamatórias. Além da resposta 
inflamatória, as citocinas também modulam funções do sistema nervoso central, incluindo o 
controle da neuroplasticidade, a resiliência celular e a regulação da apoptose. Há ainda 
evidências de uma relação bidirecional entre as citocinas e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 
Essas proteínas são moduladoras potentes do CRH, que provoca liberação de ACTH e 
produção de cortisol. Níveis elevados de cortisol e ACTH e hiperatividade do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal estão presentes na depressão e no TB. A hiperatividade do eixo 
HPA, por sua vez, é um importante estímulo para a inflamação. 
 
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS 
 
Pacientes apresentam alterações cognitivas (inclusive na eutimia) em diversas funções 
executivas (planejamento, memória operacional, atenção, resolução de problemas, controle 
inibitório e flexibilidade mental) → isso pode causar dificuldades na adaptação psicossocial. 
Durante as alterações de humor, mesmo que sejam discretas, é comum o prejuízo em atenção, 
memória, velocidade psicomotora e aprendizado. Existe uma correlação positiva entre déficits 
cognitivos e número de episódios ou internações. Os prejuízos encontrados nos estudos são 
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sugestivos de disfunção em circuitos frontoestriatais específicos que podem, em parte, explicar 
as dificuldades na adaptação psicossocial dos pacientes com TB. 
 
FATORES DE RISCO 
 
GENÉTICOS 
 
A história familiar está entre os fatores de risco mais consistentes. Há, em média, risco 10 vezes 
maior entre parentes adultos de indivíduos com TB tipo I e TB tipo II. A magnitude do risco 
aumenta com o grau de parentesco. 
Outros estudos indicam que a associação entre gêmeos monozigóticos ocorre em 40-80%. A 
concordância entre gêmeos e hereditariedade indica a importância do componente genético no 
desenvolvimento do transtorno. Estudos recentes com uso de associação genômica ampla (GWAS) 
permitiram progressos com descobertas genéticas sobre a etiologia do TB. Por intermédio dessas 
pesquisas, diversos genes têm sido identificados como associados ao transtorno, por exemplo, o 
CACNA1C, que codifica a subunidade alfa do canal de cálcio do tipo L, o NCAN, que codifica a 
neurocan, uma glicoproteína da matriz extracelular expressada no cérebro, e o ODZ, que codifica um 
membro de uma família de proteínas da superfície celular, as teneurinas. 
 
AMBIENTAIS 
 
Além dos fatores genéticos associados ao TB, deve-se, também, levar em consideração os fatores 
ambientais. A importância de detectar tais aspectos é crucial para o desenvolvimento de 
intervenções que modifiquem o início e o curso dessa patologia. O trauma precoce é um fator 
ambiental que tem sido classicamente estudado no TB. Uma metanálise apontou que pessoas com 
esse transtorno relatam terem sofrido trauma na infância 2,63 vezes mais que indivíduos saudáveis. 
Além disso, aqueles com TB que sofreram trauma infantil apresentam primeiro episódio de humor 
mais precocemente, mais ciclagem rápida e condições mais graves do transtorno quando 
comparados aos que não vivenciaram trauma infantil. Entre os tipos de trauma precoce, o abuso e a 
negligência têm associação positiva com a ocorrência e a gravidade de sintomas prodrômicos em 
sujeitos com TB. Já outros tipos de trauma, como abuso sexual e emocional, afetam a performance 
cognitiva (memória visual e verbal, fluência verbal e flexibilidade cognitiva) em pessoas com TB. 
Alguns fatores pré-natais e perinatais aumentam o risco de desenvolvimento do transtorno ao longoda vida, como parto cesáreo, infecção materna durante a gravidez, fumo durante a gravidez e 
elevada idade paterna. O uso e o abuso de substâncias psicoativas é outro fator de risco ambiental 
relacionado ao TB. Por exemplo, sujeitos com transtorno por uso de álcool apresentam 4,1 vezes 
mais chances de terem TB quando comparados àqueles sem esse transtorno. Porém, essa chance de 
desenvolver TB aumenta em cinco vezes entre aqueles que usam qualquer droga ilícita quando 
comparados com aqueles que não usam. Adicionado a isso, o uso de cocaína se mostrou importante 
fator de risco para a conversão de TDM para TB em um estudo de coorte, com uma razão de chance 
de 3,41, comparados aos sujeitos com TB que não usaram cocaína. 
 
 
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Fatores de risco para Transtorno Bipolar (TB) 
1. Genéticos 
● Ter histórico familiar de TB é um dos fatores de risco mais consistentes. 
 
○ Parentes de 1º grau têm risco 10 vezes maior de desenvolver TB tipo I ou II. 
 
● Estudos com gêmeos monozigóticos mostram concordância de 40–80%, reforçando a 
importância do componente genético. 
● Pesquisas de associação genômica ampla (GWAS) identificaram genes associados ao TB, 
como: 
 
○ CACNA1C → canal de cálcio tipo L 
○ NCAN → glicoproteína da matriz extracelular no cérebro 
○ ODZ (teneurinas) → proteínas de superfície celular 
 
Explicação: A genética contribui significativamente, mas não é o único fator; os genes aumentam a 
vulnerabilidade, mas o ambiente também influencia o surgimento do transtorno. 
 
2. Ambientais 
● Trauma precoce: Crianças que sofreram abuso ou negligência têm maior risco de TB e 
geralmente apresentam: 
 
○ Primeiro episódio mais cedo 
○ Ciclagem rápida (mudanças de humor mais frequentes) 
○ Condições mais graves 
 
● Tipos de trauma como abuso sexual ou emocional prejudicam funções cognitivas, como 
memória e flexibilidade mental. 
 
● Fatores pré-natais/perinatais: 
○ Parto cesáreo 
○ Infecção materna na gravidez 
○ Tabagismo materno 
○ Idade paterna avançada 
 
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● Uso de substâncias psicoativas: 
 
○ Álcool → aumenta risco em 4,1 vezes 
○ Drogas ilícitas → aumenta risco em 5 vezes 
○ Cocaína → pode favorecer a conversão de depressão maior para TB (razão de chance 
3,41) 
Explicação: Os fatores ambientais, especialmente traumas precoces e uso de drogas, interagem com 
a predisposição genética, aumentando a probabilidade de desenvolvimento do TB ou sua gravidade. 
 
Resumo integrativo: 
 O TB surge a partir de uma interação complexa entre genética e ambiente. Genes específicos 
aumentam a vulnerabilidade, enquanto fatores ambientais (traumas, complicações perinatais, 
abuso de substâncias) modulam o início, a gravidade e o curso da doença. 
QUADRO CLÍNICO: 
 
Transtorno bipolar de tipo I: 
 
Caracteriza-se pela ocorrência de episódios de “mania” (caracterizados por exaltação do humor, 
euforia, hiperatividade, loquacidade exagerada, diminuição da necessidade de sono, 
exacerbação da sexualidade e comprometimento da crítica) comumente alternados com períodos 
de depressão e com períodos de normalidade. Com certa frequência, os episódios maníacos 
incluem também irritabilidade, agressividade e incapacidade de controlar adequadamente os 
impulsos As fases maníacas caracterizam-se ainda pela aceleração do pensamento (sensação 
de que os pensamentos estão fluindo mais rapidamente), distraibilidade e incapacidade de 
dirigir a atividade para metas definidas (embora haja aumento da atividade, a pessoa não 
consegue ordenar as ações de modo a alcançar objetivos precisos). Quando em seu quadro típico, 
prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as atividades sociais, não raramente expondo 
os pacientes a situações embaraçosas e a riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos 
excessivos, indiscrições sexuais etc.). Em casos mais graves, o paciente pode apresentar delírios (de 
grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do humor; ou delírios de perseguição, entre 
outros), e ainda alucinações, embora mais raramente. Os quadros caracterizados por hipomania e 
pela ocorrência de episódios depressivos maiores têm sido chamados de “transtorno bipolar de tipo 
II”. 
 
 
 
 
 
 
 
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SINTOMAS DA SÍNDROME MANÍACA: 
 
→ Aumento da autoestima: paciente se sente superior, melhor que os outros, mais potente; 
→ Diminuição da necessidade de sono: diminuição do tempo de sono, sem queixar do paciente; não 
confundir com insônia 
→ Loquacidade: produção verbal rápida, fluente e persistente 
→ Logorreia: produção verbal muito rápida, fluente, com perda das concatenações lógicas, 
substituídas por associações contingenciais ou por associações contingenciais ou por assonância 
→ Pressão para falar: tendência irresistível de falar sem parar, de não conseguir interromper a fala. 
→ Alterações formais do pensamento: expressam-se como fuga de ideias, desorganização do 
pensamento, superinclusão conceitual, tangencialidade, perda de objetivos, repetição excessiva, etc. 
→ Distraibilidade: atenção voluntária diminuída, e espontânea, aumentada. 
→ Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora 
→ Envolvimento excessivo em atividades potencialmente perigosas ou danosas 
→ Labilidade afetiva: oscilação rápida e fácil entre momentos alegres, eufóricos e momentos de 
tristeza e choros abruptos. De modo geral, são afetos superficiais 
→ Arrogância 
→ Desinibição social e sexual. 
 
SUBTIPOS DAS SÍNDROMES MANÍACAS: 
 
Mania franca ou grave: forma mais intensa de mania, como aceleração grave de todas as 
funções psíquicas (taquipsiquismo acentuado), agitação motora importante, 
heteroagressividade, alterações formais do pensamento, ideias e delírios de grandeza. 
 
Mania irritada ou disfórica: predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em relação às 
pessoas. 
 
Mania com sintomas psicóticos: presença de delírios de grandeza ou poder, delírios de perseguição, 
delírios místico-religiosos. Podem ter alucinações auditivas, olfativas ou visuais isoladas ou 
acompanhadas dos delírios. 
 
Mania mista: sintomas maníacos e depressivos ocorrem conjuntamente ou se alternam no mesmo 
dia ou semana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
SINTOMAS DA SÍNDROME MANÍACA 
 
A base da síndrome maníaca são sintomas de euforia, alegria exacerbada, elação (expansão do Eu), 
grandiosidade ou irritabilidade marcante, desproporcionais aos fatos da vida e distintos do estado 
comum de alegria ou entusiasmo que o indivíduo sadio apresenta em sua vida (Belmaker, 2004). 
Além disso, quase sempre presente, observa-se nos quadros maníacos a aceleração das funções 
psíquicas (taquipsiquismo); pode haver agitação psicomotora, exaltação, loquacidade e pressão 
para falar, assim como pensamento acelerado até fuga de ideias (Cassidy et al., 1998). O quadro 
deve durar pelo menos uma semana, mas a média de duração do episódio maníaco é por volta de 
três meses (Goodwin; Jamison, 2010). A atitude geral do paciente pode ser alegre, brincalhona, 
eufórica ou, também, muito frequentemente, irritada, arrogante e, às vezes, agressiva. Além das 
alterações propriamente do humor (euforia, elação) e do ritmo psíquico (aceleração), na esfera 
ideativa verifica-se, em geral, pensamento com conteúdo “alegre, grandioso e impreciso”, que tende 
a ser superficial e inconsequente. Segundo o psicopatólogo suíço Ludwig Binswanger (1881-1966), 
na mania “o paciente fala mais do que pensa” (Binswanger, 1973). No episódio maníaco são 
frequentes a euforia, que é alegria marcante e desproporcional aos eventos da vida, a elação, que é o 
sentimento de expansão e engrandecimento do Eu e/ou a irritabilidade, em graus variados, desde 
leve, passando pela beligerância, até a franca agressividade. Não são raros comportamentos 
espalhafatosos, como tirar a roupa em ambientes públicos ou ficar cantando e/ou pregando em uma 
enfermaria psiquiátrica ou em um CAPS (Lim et al., 2013). Também ocorrem ideiasde grandeza, 
poder, riqueza e/ou importância social. Elas podem chegar a configurar verdadeiros delírios 
humor-congruentes, como delírios de grandeza, missão ou poder, ou humor-incongruentes, como 
delírio de perseguição ou de passividade. Também podem estar presentes alucinações (geralmente 
auditivas, olfativas ou visuais). 
 
O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) exige, para o diagnóstico de 
episódio maníaco, que estejam presentes, na maior parte do dia, por pelo menos uma semana 
(geralmente duram bem mais que isso), além de humor elevado (euforia, elação), pelo menos mais 
três dos sintomas de mania (quatro, se o humor for apenas irritável) descritos a seguir: 
 
1. Aumento da autoestima. O paciente se sente superior, melhor que os outros, mais potente. 
2. Diminuição da necessidade de sono. Às vezes, os familiares referem como insônia, mas, 
trata-se, de fato, de diminuição do tempo de sono, sem queixas do paciente (que dorme 
pouco, de 3 a 4 horas por noite, sem que isso o afete). 
3. Loquacidade. Produção verbal rápida, fluente e persistente, ou 
4. Logorreia. Produção verbal muito rápida, fluente, com perda das concatenações lógicas, 
substituídas por associações contingenciais ou por assonância, ou 
5. Pressão para falar. Tendência irresistível de falar sem parar, de não conseguir interromper a 
fala. 
6. Alterações formais do pensamento. Expressam-se como fuga de ideias, desorganização do 
pensamento, superinclusão conceitual, tangencialidade, descarrilhamento, incoerência, 
ilogicidade, perda dos objetivos e repetição excessiva. Pacientes maníacos apresentam 
também pensamentos com combinações extravagantes, com irreverência e jocosidade. 
18 
7. Distraibilidade. Atenção voluntária diminuída, e espontânea, aumentada. 
8. Aumento de atividade dirigida a objetivos (no trabalho, na escola, na sexualidade) ou 
agitação psicomotora. 
9. Envolvimento excessivo em atividades potencialmente perigosas ou danosas, como comprar 
objetos ou dar seus pertences indiscriminadamente e realizar investimentos financeiros 
insensatos ou indiscrições sexuais; há comportamentos sexuais aumentados, desinibidos, e 
o paciente se torna particularmente vulnerável a exposições sexuais de risco (sexo 
desprotegido). 
 
Outros sintomas, não citados pelo DSM-5 como critérios diagnósticos, também podem ser 
encontrados nos episódios de mania, como: 
 
1. Labilidade afetiva. Oscilação rápida e fácil entre momentos alegres, eufóricos e momentos de 
tristeza e choros abruptos. De modo geral, são afetos superficiais. 
2. Agitação psicomotora. Pode ser muito intensa e configurar até quadro de “furor maníaco”. 
3. Arrogância. Em alguns pacientes maníacos, é um sintoma destacável. 
4. Heteroagressividade. Geralmente desorganizada e sem objetivos precisos. 
5. Desinibição social e sexual. Leva o indivíduo a praticar comportamentos inadequados em 
seu meio sociocultural, os quais não realizaria fora da fase maníaca. 
 
SUBTIPOS DE SÍNDROMES MANÍACAS 
 
Mania franca ou grave 
 
Trata-se da forma mais intensa de mania, com aceleração grave de todas as funções psíquicas 
(taquipsiquismo acentuado), agitação psicomotora importante, heteroagressividade, alterações 
formais do pensamento (como fuga de ideias ou desorganização do pensamento), ideias e delírios 
de grandeza. Pacientes idosos ou com lesões cerebrais prévias, em fase de mania grave, podem se 
apresentar confusos, desorientados, com aparente redução do nível de consciência. Designa-se tal 
apresentação como mania confusa, na qual pode ser difícil diferenciar entre síndrome maníaca e 
delirium, ou pode mesmo exprimir a coocorrência das duas síndromes (mania e delirium). 
 
Mania irritada ou disfórica 
 
Trata-se de uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em 
relação às pessoas; podem ocorrer heteroagressividade e destruição de objetos. 
 
 
 
 
 
 
 
19 
Mania com sintomas psicóticos 
 
Trata-se de episódio maníaco grave com sintomas psicóticos, como delírio de grandeza ou poder 
(humor-congruente) e delírios de perseguição (humor incongruentes). No meio sociocultural 
brasileiro, os delírios místico-religiosos são relativamente comuns em pacientes em fase de mania. 
Também, às vezes, alucinações auditivas, olfativas ou visuais podem ocorrer isoladamente ou 
acompanhar os delírios. A mania psicótica é, de modo geral, um quadro muito grave, com 
comportamentos bastante alterados, podendo haver agitação psicomotora e comportamentos 
disfuncionais perigosos para o paciente e seu meio social. 
 
Mania mista ou mania com características mistas 
 
Desde o início do século XX, com a obra clínica de Emil Kraepelin, são reconhecidos quadros em que 
sintomas maníacos e depressivos ocorrem conjuntamente ou se alternam no mesmo dia ou semana. 
Nos chamados quadros mistos, há sintomas maníacos (p. ex., elação, agitação, irritabilidade, 
loquacidade) e sintomas depressivos (p. ex., ideias de culpa, desânimo, tristeza, ideias de suicídio) 
ocorrendo ao mesmo tempo ou alternando-se rapidamente (Bourgeois; Verdoux; Mainard, 1995; 
Muneer, 2017). Kraepelin descreveu, no volume III (publicado em 1913) da oitava edição de seu 
tratado, uma série de quadros mistos de mania. Sobre esses quadros, que o autor chamava de 
“estados mistos” (Mischzustände), ele afirmou: Quando acompanhamos um número grande de 
casos dessa doença, que revelam diferentes formas da loucura maníaco-depressiva, então faz-se 
logo a observação que, entre as formas básicas da excitação maníaca e da depressão, numerosos 
quadros de transição (Übergänge) existem. (Kraepelin, 1913, p. 1284). 
 
20 
 
Atualmente, considera-se que são sintomas frequentes nos quadros mistos: pensamento e/ou 
comportamento confuso, agitação psicomotora, distúrbios do apetite, ideação suicida e, 
eventualmente, sintomas psicóticos. Pacientes com episódios mistos podem apresentar mais 
ansiedade, uso de substâncias e risco de suicídio. 
 
 
 
 
21 
Hipomania (ou episódio hipomaníaco) 
 
A hipomania é uma forma atenuada de episódio maníaco que muitas vezes passa despercebida, sem 
receber atenção médica ou psicológica. O indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito, 
conta piadas, faz muitos planos, não se ressente com as dificuldades e os limites da vida. Pode ter 
diminuição do sono, mas não se sente cansado após muitas atividades e deseja sempre fazer mais. 
Para o DSM-5, a hipomania é muito semelhante à mania, com a ressalva de que o episódio não pode 
ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou 
profissional ou de necessitar de internação (nesses casos, automaticamente o episódio é 
considerado de “mania”, e não de “hipomania”). O DSM-5 também exige, para hipomania, um 
período mínimo de quatro dias (e não de uma semana, como é o caso do episódio de mania). O 
característico da hipomania é que o indivíduo e seu meio não são gravemente prejudicados; a 
hipomania não produz disfunção social importante, e não há sintomas claramente psicóticos. Muitas 
vezes, a pessoa acometida não busca serviços médicos. 
 
Ciclotimia ou transtorno ciclotímico (CID-11 e DSM- 5) 
 
Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e frequentes períodos de poucos e 
leves sintomas depressivos (p. ex., sentir-se para baixo, com interesses diminuídos, cansaço) 
seguidos, em periodicidade variável, de certa elevação do humor (p. ex., um tanto eufórica, irritável 
ou com expansão do Eu e ativação psicomotora). Isso ocorre sem que o indivíduo apresente 
episódios completos de depressão. O diagnóstico desses indivíduos, segundo a Classificação 
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID11) e o DSM-5, é de ciclotimia, 
transtorno ciclotímico ou personalidade ciclotímica. Para a CID-11 e o DSM-5, esses sintomas, com 
as oscilações de humor, devem durar no mínimo dois anos, mas geralmente acompanham as 
pessoas acometidas por toda a vida. Os períodos depressivosse assemelham à distimia, e, nas fases 
de hipomania ou de euforia/irritabilidade (sem necessariamente haver hipomania completa), o 
paciente tem a sensação agradável de autoconfiança, aumento da sociabilidade, da atividade 
laborativa e da criatividade, entre outras. Ele permanece, aos olhos da maioria das pessoas, nos 
marcos da “normalidade”, não sendo conduzido, no mais das vezes, a um tratamento médico e/ou 
psicológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
SEMIOTÉCNICA DA MANIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 
 
Transtorno Bipolar Tipo I 
 
 
 
 
 
 
 
24 
Diagnóstico Diferencial 
 
Transtorno depressivo maior. Existe o risco de um diagnóstico errôneo de transtorno bipolar tipo I 
como depressão unipolar devido à proeminência da depressão na apresentação do transtorno 
bipolar tipo I. Por isso, é importante destacar que: 1) o primeiro episódio do transtorno bipolar é 
frequentemente depressivo; 2) sintomas depressivos são os mais frequentes no curso de longo 
prazo do transtorno bipolar tipo I; e 3) o problema pelo qual os indivíduos normalmente buscam 
ajuda é a depressão. Quando o indivíduo se apresenta em um episódio de depressão maior, deve-se 
atentar para episódios anteriores de mania ou hipomania. Fatores que podem indicar que o 
diagnóstico deve ser de transtorno bipolar tipo I e não transtorno depressivo maior em um 
indivíduo que esteja apresentando um episódio depressivo incluem história familiar de transtorno 
bipolar, início da doença próximo aos 20 anos, numerosos episódios anteriores, presença de 
sintomas psicóticos, história de falta de resposta a tratamento antidepressivo ou o surgimento de 
um episódio maníaco durante o tratamento antidepressivo (p. ex., medicação ou 
eletroconvulsoterapia). 
 
Outros transtornos bipolares. Transtorno bipolar tipo II, transtorno ciclotímico e outros transtornos 
bipolares especificados e transtornos relacionados são semelhantes ao transtorno bipolar tipo I 
devido à inclusão de períodos com sintomas hipomaníacos em suas apresentações, mas se 
diferenciam dele pela ausência de episódios maníacos. 
 
Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático 
ou outros transtornos de ansiedade. Uma história clínica cuidadosa é necessária para diferenciar 
transtorno de ansiedade generalizada de transtorno bipolar, uma vez que ruminações ansiosas 
podem ser confundidas com pensamentos acelerados (e vice-versa), e esforços para minimizar 
sentimentos de ansiedade podem ser entendidos como comportamento impulsivo. Da mesma 
maneira, sintomas de transtorno de estresse pós-traumático precisam ser diferenciados de 
transtorno bipolar. É útil considerar a natureza episódica dos sintomas descritos (o transtorno 
bipolar tipo I clássico é episódico), bem como avaliar possíveis desencadeadores dos sintomas, ao 
ser feito esse diagnóstico diferencial. 
 
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O diagnóstico de 
transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica deve ser feito no lugar 
de transtorno bipolar tipo I se os episódios maníacos forem julgados, com base na história, em 
achados laboratoriais ou exames físicos, como consequências fisiológicas diretas de outra condição 
médica (p. ex., doença de Cushing ou esclerose múltipla). 
 
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento. Um transtorno 
bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento se diferencia do transtorno 
bipolar tipo I pelo fato de que uma substância (p. ex., estimulantes, fenciclidina) ou medicamento 
(p. ex., esteróides) são considerados etiologicamente relacionados ao episódio maníaco. Como 
indivíduos com episódios maníacos têm uma tendência a abusar de substâncias durante os 
episódios, é importante determinar se o uso da substância é uma consequência de um episódio 
25 
maníaco primário ou se o episódio em questão foi causado pelo uso da substância. Em alguns casos, 
um diagnóstico definitivo pode envolver o estabelecimento de que os sintomas maníacos 
permanecem uma vez que o indivíduo não esteja mais usando a substância. Note que os episódios 
maníacos que surgem no contexto do tratamento com um medicamento antidepressivo, mas que 
persistem em um nível totalmente sindrômico além do efeito fisiológico do medicamento, garantem 
um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I em vez de transtorno bipolar e transtorno relacionado 
induzido por substância/medicamento. 
 
Transtorno esquizoafetivo. O transtorno esquizoafetivo é caracterizado por períodos em que 
episódios maníacos e depressivos maiores são simultâneos à fase de sintomas ativos da 
esquizofrenia e períodos em que delírios e alucinações ocorrem por pelo menos duas semanas na 
ausência de um episódio maníaco ou depressivo maior. O diagnóstico é de “transtorno bipolar tipo I 
com características psicóticas” se os sintomas psicóticos ocorreram exclusivamente durante os 
episódios maníaco ou depressivo maior. 
 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
é caracterizado por sintomas persistentes de desatenção, hiperatividade e impulsividade, o que 
pode lembrar os sintomas de um episódio maníaco (p. ex., distratibilidade, hiperatividade e 
comportamento impulsivo) e ter seu início próximo aos 12 anos. Em contraste, os sintomas de 
mania no transtorno bipolar tipo I ocorrem em episódios distintos e normalmente começam no fim 
da adolescência ou começo da idade adulta. 
 
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. Em indivíduos com irritabilidade acentuada, 
especialmente crianças e adolescentes, deve-se ter o cuidado de diagnosticar transtorno bipolar 
tipo I apenas aos que tiveram um episódio claro de mania ou hipomania – isto é, um período de 
tempo distinto, com a duração necessária, durante o qual a irritabilidade foi claramente diferente do 
comportamento habitual do indivíduo e foi acompanhada pelo início de outros sintomas 
característicos (p. ex., grandiosidade, redução da necessidade de sono, pressão por fala, 
envolvimento em atividades com um grande potencial de ter consequências dolorosas). Quando a 
irritabilidade de uma criança é persistente e particularmente grave, é mais apropriado o diagnóstico 
de transtorno disruptivo da desregulação do humor. De fato, quando qualquer criança está sendo 
avaliada para mania, é fundamental que os sintomas representem uma mudança inequívoca de seu 
comportamento típico. 
 
Transtornos da personalidade. Os transtornos da personalidade, como o transtorno da 
personalidade borderline, podem ter sobreposição sintomática substancial com o transtorno 
bipolar tipo I, uma vez que a labilidade do humor e a impulsividade são comuns nas duas condições. 
Para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I, os sintomas de labilidade e impulsividade do humor 
devem representar um episódio distinto da doença, ou deve haver um aumento notável nesses 
sintomas em relação ao comportamento habitual do indivíduo para que um diagnóstico adicional de 
transtorno bipolar tipo I seja justificado. 
 
 
26 
Transtorno Bipolar Tipo II 
 
 
27 
 
Diagnóstico Diferencial 
Transtorno depressivo maior. O transtorno depressivo maior é caracterizado pela ausência tanto de 
episódios maníacos quanto de episódios hipomaníacos. Dado que a presença de alguns sintomas 
maníacos e hipomaníacos (p. ex., menos sintomas ou duração menor do que o necessário para 
hipomania) ainda pode ser compatível com um diagnóstico para transtorno depressivo maior, é 
importante avaliar se os sintomas preenchem os critérios para episódio hipomaníaco para 
determinar se é mais apropriado fazer o diagnóstico de transtorno bipolar tipo II. Episódios 
depressivos dominam o curso geral da doença para a maioria dos indivíduos com transtorno bipolar 
tipo II, contribuindo para a diferença de 10 anos entre o início da doença e o diagnóstico. Pelo fato 
de os critérios diagnósticospara episódio depressivo maior serem idênticos no transtorno 
depressivo maior e no transtorno bipolar tipo II, o diagnóstico de transtorno bipolar tipo II pode ser 
feito apenas por informações obtidas de ao menos um episódio hipomaníaco anterior, para que seja 
possível distinguir as duas condições. 
 
Transtorno ciclotímico. No transtorno ciclotímico, há vários períodos de sintomas hipomaníacos e 
inúmeros períodos de sintomas depressivos que não atendem aos critérios de números de sintomas 
ou de duração para episódio depressivo maior. O transtorno bipolar tipo II é diferente do transtorno 
28 
ciclotímico pela presença de um ou mais episódios hipomaníacos e um ou mais episódios 
depressivos maiores. 
 
Esquizofrenia. A esquizofrenia é caracterizada por períodos de sintomas psicóticos ativos que 
podem estar acompanhados de episódios depressivos maiores. O diagnóstico de esquizofrenia é 
feito se nenhum dos episódios depressivos maiores ocorreu simultaneamente ao período de 
sintomas ativos. Se ocorreram simultaneamente, o diagnóstico de esquizofrenia é feito se os 
episódios depressivos maiores tiverem sido presentes apenas por pouco tempo. O diagnóstico é de 
transtorno bipolar tipo II com características psicóticas se os sintomas psicóticos ocorreram 
exclusivamente durante os episódios depressivos maiores. 
 
Transtorno esquizoafetivo. O transtorno esquizoafetivo é caracterizado por períodos em que 
episódios maníacos e depressivos maiores são simultâneos à fase de sintomas ativos da 
esquizofrenia e períodos em que delírios e alucinações ocorrem por pelo menos duas semanas na 
ausência de um episódio maníaco ou depressivo maior. O diagnóstico é de transtorno bipolar tipo II 
com características psicóticas se os sintomas psicóticos ocorreram exclusivamente durante os 
episódios de transtorno depressivo maior. 
 
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O diagnóstico de 
transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica deve ser feito no lugar 
de transtorno bipolar tipo II se os episódios maníacos forem julgados, com base na história, em 
achados laboratoriais ou exames físicos, como consequências fisiológicas diretas de outra condição 
médica (p. ex., doença de Cushing ou esclerose múltipla). 
 
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento. Um transtorno 
bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento se diferencia do transtorno 
bipolar tipo II pelo fato de se julgar que uma substância (p. ex., estimulantes, fenciclidina) ou 
medicamento (p. ex., esteroides) está etiologicamente relacionado com os episódios hipomaníaco e 
depressivo maior. Como indivíduos com episódios hipomaníacos têm tendência a abusar de 
substâncias durante os episódios, é importante determinar se o uso da substância é uma 
consequência de um episódio hipomaníaco primário ou se o episódio em questão foi causado pelo 
uso da substância. Em alguns casos, um diagnóstico definitivo pode envolver o estabelecimento de 
que os sintomas hipomaníacos ou depressivos permanecem uma vez que o indivíduo não esteja 
mais usando a substância. Note que episódios hipomaníacos emergentes no contexto de tratamento 
com um medicamento antidepressivo, mas persistindo em um nível totalmente sindrômico além do 
efeito fisiológico do medicamento, garantem um diagnóstico de transtorno bipolar tipo II, em vez de 
transtorno bipolar induzido por substância/medicamento ou transtorno relacionado induzido por 
substância/medicamento. 
 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Este transtorno pode ser erroneamente 
diagnosticado como transtorno bipolar tipo II, em especial em adolescentes e crianças. Muitos 
sintomas do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, como falar em excesso, se distrair e 
menor necessidade de sono, são também sintomas comuns de hipomania. A “dupla contagem” de 
29 
sintomas para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtorno bipolar tipo II pode ser 
evitada se o clínico esclarecer se os sintomas representam um episódio distinto e se o aumento 
notável em relação ao comportamento habitual do indivíduo, necessário para o diagnóstico de 
transtorno bipolar tipo II, está presente. 
 
Transtornos da personalidade. A mesma convenção aplicada para o transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade vale para a avaliação de um indivíduo para transtorno da personalidade, 
como o transtorno da personalidade borderline, uma vez que a oscilação do humor e a 
impulsividade são comuns nos transtornos da personalidade e no transtorno bipolar tipo II. Os 
sintomas devem representar um episódio distinto, e o aumento notável em relação ao 
comportamento habitual do indivíduo, necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo II, 
deve estar presente. Não deve ser feito diagnóstico de transtorno da personalidade durante 
episódio não tratado de humor, a não ser que a história de vida apoie a presença de um transtorno 
da personalidade. 
 
Outros transtornos bipolares. Diagnóstico de transtorno bipolar tipo II deve ser diferenciado de 
transtorno bipolar tipo I pela avaliação criteriosa quanto a ter havido ou não episódios passados de 
mania. Deve ser diferenciado de outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou 
transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado pela confirmação da presença de 
episódios completos de hipomania e depressão. 
 
Transtorno Ciclotímico 
 
 
 
 
30 
Diagnóstico Diferencial 
 
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O diagnóstico de 
transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica é realizado quando a 
perturbação do humor é avaliada como atribuível ao efeito fisiológico de uma condição médica 
específica, normalmente crônica (p. ex., hipertireoidismo). Essa determinação baseia-se na história, 
no exame físico ou nos achados laboratoriais. Quando avaliado que os sintomas hipomaníacos e 
depressivos não são consequência fisiológica da condição médica, o transtorno mental primário (i. 
e., transtorno ciclotímico) e a condição médica são diagnosticados. Por exemplo, seria esse o caso se 
os sintomas de humor fossem considerados como a consequência psicológica (não fisiológica) de 
ter uma condição médica crônica, ou quando não houver relação etiológica entre os sintomas 
hipomaníacos e depressivos e a condição médica. 
 
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento e transtorno 
depressivo induzido por substância/medicamento. Transtorno bipolar e transtorno relacionado 
induzido por substância/medicamento e transtorno depressivo induzido por 
substância/medicamento são diferentes de transtorno ciclotímico pelo fato de que uma 
substância/medicamento (sobretudo estimulantes) tem relação etiológica com a perturbação do 
humor. As frequentes alterações de humor sugestivas de transtorno ciclotímico em geral se 
dissipam após a cessação do uso da substância/medicamento. 
 
Transtorno bipolar tipo I, com ciclagem rápida, e transtorno bipolar tipo II, com ciclagem rápida. Os 
dois transtornos podem se assemelhar ao transtorno ciclotímico devido às mudanças frequentes e 
acentuadas no humor. Por definição, no transtorno ciclotímico, os critérios para um episódio 
depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, nunca foram satisfeitos, ao passo que o especificador 
“com ciclagem rápida” para transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II exige a presença de 
episódios completos de humor. 
 
Transtorno da personalidade borderline. O transtorno da personalidade borderline está associado a 
mudanças acentuadas no humor que podem sugerir transtorno ciclotímico. Envolvimento com 
comportamentos potencialmente autolesivos pode ser visto em ambas as condições, mas 
precisariam ocorrer no contexto de outros sintomas hipomaníacos para estarem relacionados à 
ciclotimia. Instabilidade de humor no transtorno da personalidade borderline ocorrenos domínios 
da ansiedade, irritabilidade e tristeza, enquanto euforia e aumento de energia não são 
características comuns. Se os critérios forem preenchidos para os dois transtornos, ambos devem 
ser diagnosticados. 
 
2- Conceitue agnosia visual. 
AGNOSIA: Incapacidade de compreender a importância ou significado de estímulos sensoriais; não 
pode ser explicada por um defeito nas vias sensoriais ou por lesão cerebral; o termo também foi 
usado para se referir à perda seletiva ou ao desuso do conhecimento de objetos específicos devido a 
circunstâncias emocionais, conforme visto em certos pacientes esquizofrênicos, ansiosos e 
deprimidos. Ocorre com déficit neurológico. Para tipos de agnosia, veja o termo específico. 
31 
AGNOSIA VISUAL: Incapacidade de reconhecer objetos ou pessoas que ocorre na ausência de 
prejuízo do sentido específico ou perda significativa da memória. OU SEJA, o cérebro percebe 
perfeitamente as formas de um objeto, mas não consegue atribuir um significado à sua imagem. O 
paciente com agnosia visual é naturalmente incapaz não apenas de perceber formas visuais inteiras 
mas também de desenhá-las. Se mandarmos que desenhe um objeto, ele será incapaz de 
representá-lo como um todo e apenas poderá desenhar (ou, mais exatamente, apenas poderá 
representar) suas partes individuais, fornecendo assim, essencialmente, uma lista visual de todos os 
detalhes. 
 
Entendo melhor...as pessoas não reconhecem objetos do dia a dia (como uma colher ou um lápis), 
mesmo que os possam ver, mas reconhecem os objetos ao tocá-los. A agnosia visual resulta de danos 
no lobo occipital. Normalmente, apenas um sentido é afetado. Em alguns tipos de agnosia, apenas 
processos específicos em um sentido são afetados. Eles incluem: 
 
• Prosopagnosia: as pessoas não conseguem reconhecer rostos familiares. 
• Agnosia ambiental: as pessoas não conseguem reconhecer locais familiares. 
• Acromatopsia: as pessoas não conseguem distinguir cores. 
• Anosognosia: as pessoas insistem que não há nada de errado ou ignoram o problema, mesmo 
quando um dos lados do seu corpo está paralisado. 
• Simultanagnosia: as pessoas não conseguem ver mais de um objeto ou parte de um objeto por vez. 
Se olharem uma mesa com alimentos e vários utensílios sobre ela, podem dizer que estão vendo 
apenas uma colher. 
 
TRATAMENTO 
 
Objetivo de curto prazo: tratamento dos episódios depressivos, maníacos ou mistos e das condições 
associadas, como a ciclagem rápida 
 
Objetivo de longo prazo: profilaxia das recorrências, isto é, impedir que o paciente apresente 
novos episódios depressivos ou maníacos uma vez estando em remissão do último episódio de 
humor. 
 
O tratamento pode ser feito em regime ambulatorial, à exceção de casos em que, por motivo de risco 
de suicídio, falta de crítica e não adesão ao tratamento, comportamento francamente desorganizado 
ou auto/heteroagressividade => internação psiquiátrica. 
 
MEDICAÇÕES MAIS UTILIZADAS: Carbonato de Lítio, anticonvulsivantes, como o ácido valpróico ou 
o divalproato de sódio, a lamotrigina, a carbamazepina, a oxcarbazepina, e os antipsicóticos atípicos, 
como a olanzapina, a quetiapina, a risperidona, o aripiprazol e a ziprasidona. Antidepressivos 
também são usados em conjunto com estabilizadores de humor para tratar episódios depressivos. 
 
 
 
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ESTABILIZADORES DE HUMOR 
 
O estabilizador de humor ideal seria aquele que teria eficácia antidepressiva e antimaníaca, sem 
induzir sintomas da polaridade oposta àquela que está em tratamento agudo, e na prevenção de 
novos episódios, tanto depressivos quanto maníacos. 
 
Como não há estabilizadores de humor ideais => combinar o uso de dois ou mais 
estabilizadores de humor no tratamento de um episódio agudo ou mesmo no tratamento de 
profilaxia. 
 
CARBONATO DE LÍTIO: tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda e 
para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas. 
 
Tem eficácia em torno de 70 a 80% no tratamento da mania, principalmente na mania pura 
(diferente dos estados mistos) => redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do 
humor, aceleração do pensamento, ideias de grandiosidade). 
 
O lítio possui também moderado efeito antidepressivo e é considerado o melhor estabilizador de 
humor na profilaxia no TB tipo I sem ciclagem rápida, com episódios bem delimitados e com boa 
recuperação interepisódica (tendo maior eficácia na profilaxia de episódios maníacos do que de 
episódios depressivos). 
 
Latência de resposta antimaníaca: duas a três semanas. 
 
Meia-vida de eliminação: 18 a 24 horas (pode ser adm em uma ou duas doses diárias). 
 
O carbonato de lítio está disponível, em nosso meio, em comprimidos de 300 mg e em preparados 
de liberação lenta de 450 mg. 
 
Antes de iniciar o tratamento, o paciente deve ser avaliado por exame físico geral e exames 
laboratoriais que incluem: hemograma completo, eletrólitos (Na+, K+), avaliação da função renal 
(ureia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tireoidiana [tiroxina (T4) livre e hormônio 
estimulante da tireoide (TSH). Em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença 
cardíaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma. 
 
Dose inicial: Em geral, inicia-se o tratamento com 300 mg à noite, aumentando-se as doses 
gradativamente até alcançar os níveis séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade 
do paciente aos efeitos colaterais (Manual de Psiquiatria). 
 
600mg/dia (Clínica Psiquiátria da USP) => devendo-se titular a dosagem de acordo com a li temia 
(concentração sérica de lítio, que tem máxima eficácia em torno de 0,8 a 1,2 mEq/L). A coleta do 
sangue deve ser feita 4 a 7 dias após o início da terapia, e de 10-14 horas após a última tomada. 
 
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1,2 mEq/L: reservado para estados agudos. Para manutenção: doses entre 0,6 e 0,8 mEq/L. A 
litemia deve ser repetida sempre que houver dúvidas sobre a eficácia, toxicidade ou adesão. 
 
Contraindicações absolutas: infarto agudo do miocárdio recente, arritmias cardíacas graves, 
psoríase e insuficiência renal aguda. 
 
Efeitos colaterais mais comuns: tremor fino em mãos, náuseas (principalmente no início do tto), 
polidipsia, poliúria (fala-se em “diabetes insípido” quando os pacientes produzem mais que 3 l de 
urina por dia) => (Antagoniza os efeitos do ADH; dosar glicemia antes da sua introdução), ganho 
de peso (25% dos pacientes em uso de lítio tornam-se obesos) e acne. Diarreia e tremores 
grosseiros, aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e requerem 
imediata avaliação. 
 
Efeitos colaterais tardios: Cerca de 20% dos pacientes desenvolvem hipotireoidismo subclínico a 
médio-longo prazo (aumento de TSH), o qual deve ser corrigido. A dosagem dos hormônios 
tireoidianos deve ser feita a cada 6 ou 12 meses, assim como o monitoramento da função renal. 
 
Efeitos renais: Nefropatia induzida por lítio ocorre raramente, mas ocasionalmente pode levar 
à suspensão do tratamento. Felizmente, os níveis da creatinina aumentam lentamente, 
possibilitando ao médico tomar as medidas adequadas, como a substituição do lítio por outro 
medicamento, antes da instalação da insuficiência renal. 
 
Alterações cardíacas: são geralmente benignas e incluem achatamento ou possível inversão da onda 
T, diminuição da frequência cardíaca e, raramente, arritmias. 
 
O lítio pode diminuir o limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala 
pastosa e síndrome extrapiramidal (particularmente em idosos). 
 
ANTICONVULSIVANTES 
 
VALPROATO: Melhor eficácia nas manias e nos estados mistos, na ciclagem rápida, na comorbidade 
com transtornos ansiosos e no abuso de álcool e substâncias. A eficácia antidepressiva é menor 
quando comparada ao lítio e na profilaxia é mais eficaz na prevenção de episódios maníacos do que 
depressivos. É a primeira opção, em alternativa ao lítio ou em combinação,no tratamento da mania 
aguda. 
 
Dose inicial: deve ser iniciado com doses baixas (250 mg/dia), titulando-se a dose em aumentos 
graduais de 250 mg com intervalo de alguns dias, até a concentração sérica de 50 a 100 mg/mℓ 
(não excedendo a dose de 60 mg/kg/dia). 
 
 
 
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Efeitos colaterais: sedação, perturbações gastrintestinais, náuseas, vômitos, diarréia, elevação 
benigna das transaminases e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem 
ocorrer. Outros efeitos incluem: queda de cabelo (às vezes acentuada), aumento de peso e do 
apetite. Pode ainda ocorrer síndrome dos ovários policísticos e hiperandrogenismo. 
 
Enzimas hepáticas e hemograma devem ser colhidos periodicamente, em função do risco (raro) de 
desenvolvimento de hepatotoxicidade aguda. Os níveis séricos do valproato podem ser diminuídos 
pela CBZ e aumentados por medicações como a fluoxetina e o ácido acetilsalicílico. 
 
CARBAMAZEPINA: tem eficácia antimaníaca, sobretudo em manias disfóricas (mistas) e 
ciclagem rápida, sendo considerada opção para o tratamento de casos menos graves (tratamento 
de segunda linha para mania). Sua eficácia antidepressiva não é expressiva, porém a eficácia 
profilática é significativa (tto de terceira linha para depressão bipolar). 
 
As doses devem ser iniciadas aos poucos (100 a 200 mg/dia, inicialmente), aumentando-se 
gradualmente até atingir níveis séricos compatíveis ou melhora terapêutica. Pode ser administrada 
em duas tomadas diárias, com dosagens máximas em torno de 1.200 mg/dia (níveis séricos 
adequados entre 4 e 12 mcg/mL). Como a CBZ induz ao aumento de seu próprio metabolismo, suas 
doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis no sangue sejam mantidos. 
Deve-se lembrar que a indução de enzimas hepáticas pela CBZ reduz os níveis de várias outras 
substâncias (como os hormônios tireoidianos) e medicamentos, entre os quais os 
anticoncepcionais, cujas doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista. 
 
Efeitos colaterais: diplopia, visão borrada, fadiga, náuseas e ataxia. Estes efeitos geralmente 
são transitórios, melhorando com o tempo e/ou com a redução da dose. Menos frequentemente 
observam-se rash cutâneo, leucopenia leve, trombocitopenia leve, hipo-osmolaridade e ligeira 
elevação das enzimas hepáticas (em 5 a 15% dos pacientes). A hiponatremia deve-se à retenção de 
água decorrente do efeito antidiurético da CBZ. Efeitos raros, mas potencialmente fatais, incluem: 
agranulocitose, anemia aplásica, dermatite esfoliativa (p. ex., Stevens-Johnson) e pancreatite. 
 
Os cuidados prévios à introdução da CBZ incluem, além da anamnese a respeito de história 
prévia de discrasias sanguíneas e doença hepática, hemograma completo, enzimas hepáticas, 
bilirrubina, fosfatase alcalina, eletrólitos (pelo risco de hiponatremia) e avaliação da função renal. 
 
Monitorização: hemograma e a função hepática a cada 2 semanas, nos primeiros 2 meses, 
espaçandose depois os controles para fazê-los a cada 3 meses. 
 
Oxcarbazepina: é um análogo da carbamazepina, com menos efeitos colaterais e evidências, até o 
momento, de eficácia semelhante. 
 
ANTIPSICÓTICOS DE PRIMEIRA GERAÇÃO: têm eficácia na agitação e na hiperatividade 
maníacas, mas devem ser utilizados em situações específicas devido ao risco de síndrome 
extrapiramidal e discinesia tardia. Atualmente os neurolépticos típicos têm sido evitados pelos 
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efeitos colaterais (parkinsonismo, acatisia e risco de desenvolvimento de discinesia tardia), 
principalmente quando há necessidade de uso mais prolongado, podendo ainda desencadear ou 
agravar quadros depressivos. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (de segunda geração): Na fase aguda da 
mania, já foram testados, com êxito, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, ariprazol, 
asenapina e paliperidona. A olanzapina conta com estudos que comprovam sua eficácia na fase 
de manutenção e também no tratamento da depressão bipolar (em combinação com a fluoxetina). 
Tratamento de primeira linha: olanzapina, quetiapina, risperidona de ação prolongada e 
aripiprazol (estes dois últimos principalmente para a prevenção das fases maníacas). Como 
tratamento de manutenção, de segunda linha, estão citados os antipsicóticos atípicos: paliperidona 
ER e, como terceira linha, asenapina. Efeitos colaterais: podem facilitar o desenvolvimento da 
síndrome metabólica, dislipidemia e diabetes melito. Recomenda-se monitoramento periódico de 
glicemia e perfil lipídico. 
 
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) 
 
A ECT mantém um lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação 
antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Está indicada na mania refratária e é 
tratamento de primeira escolha em depressões com estupor grave ou alto risco de suicídio, além de 
ser opção de primeira linha nas depressões psicóticas. Em casos refratários pode ser utilizado até 
como tto de manutenção (aplicações mensais por tempo ilimitado) Deve sempre ser realizada com 
relaxantes musculares (geralmente succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da oximetria, 
deve-se monitorar o eletroencefalograma (EEG) e o ECG. 
 
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	Etiologia genética do Transtorno Bipolar (TB) – Resumo 
	Estratégias de estudo 
	Desafios 
	Fatores de risco para Transtorno Bipolar (TB) 
	1. Genéticos 
	2. Ambientais