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ARTRITE REUMATÓIDE
· A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, crônica e progressiva, caracterizada primariamente pelo comprometimento da membrana sinovial (preferencialmente das articulações periféricas), podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa. 
· Eventualmente, pode haver acometimento de outros sistemas. 
· Trata-se de doença com grande impacto social e econômico em decorrência de suas elevadas morbidade e mortalidade. 
EPIDEMIOLOGIA 
· A AR é uma das doenças reumáticas mais comuns, acometendo todas as raças em todo o mundo. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA AR 
· AR como doença autoimune A AR tem um caráter autoimune, ou seja, apresenta características de uma resposta imune exacerbada e disfuncional contra antígenos próprios, afetando células e tecidos. 
· Até o momento não foram identificados um autoantígeno correspondente, ou um autoanticorpo específico contra um autoantígeno ou um clone patogênico de linfócitos T autorreativos capaz de transferir a doença reumatoide. 
· A arquitetura genética da AR, que se agrupa à de outras doenças autoimunes, e os efeitos terapêuticos positivos do bloqueio da sinalização de vias imunológicas indicam a AR como doença autoimune. 
· Etiopatogênese da AR A etiopatogênese da AR é heterogênea, mas três fatores têm se mostrado fundamentais: 
· a quebra da tolerância imunológica (fase geradora) (1) relacionada a fatores ambientais, principalmente o tabagismo e a interação com o microbioma (2), em indivíduos que possuem variantes genéticas em moléculas que controlam a resposta imune (3). 
· A perda da autotolerância em indivíduos geneticamente predispostos resulta em ativação aberrante de respostas imunes inatas e adaptativas, o que resulta em hiperplasia sinovial e destruição óssea. 
· Vários polimorfismos associados a resposta imune adaptativa são identificados como alelos de risco para o desenvolvimento da AR.
· Os principais fatores genéticos de risco para a AR são as variantes alélicas no gene que codifica a cadeia beta do HLA­DR (HLA­DRB1). O HLA­DR é um receptor da família de moléculas de MHC de classe II, presente nas células apresentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas e linfócitos B) e responsável por apresentar epítopos antigênicos às células T (via receptor de células T – TCR). 
· As variantes gênicas do HLA­DRB1 associadas a AR codificam uma sequência de aminoácidos, conhecida como epítopo compartilhado (EC). A presença do EC nas células apresentadoras de antígeno se relaciona à seleção de linfócitos T autorreativos, à apresentação antigênica, à alteração da afinidade peptídica, à mímica molecular com antígenos microbianos e à aceleração da apoptose linfocitária. Do ponto de vista clínico, a presença do EC associa­se à maior positividade de ACPA principalmente nos indivíduos tabagistas com AR, evidenciando a contribuição da complexa interação ambiente, gene e resposta imunitária na patogenia da AR. 
· Polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNP) não relacionados ao sistema HLA concentrados em genes das respostas imunes adaptativas e inatas também contribuem para a suscetibilidade à AR, embora com influência menor. São exemplos a identificação do polimorfismo no gene que codifica a PTPN22 (do inglês protein tyrosine phosphatase, non­receptor type 22), uma tirosina fosfatase que regula negativamente o limiar de ativação de linfócitos T CD4+, e do polimorfismo para a proteína CTLA4 (do inglês cytotoxic Tlymphocyte­associated antigen­4). Modificações epigenéticas são modificações no DNA que não implicam alteração da sequência genética, mas contribuem para a regulação da expressão gênica. Uma variedade de mecanismos epigenéticos foram implicados na AR, incluindo metilação do DNA, modificação das histonas e expressão de microRNA. Embora o papel da epigenética na AR esteja em investigação, foram identificadas modificações epigenéticas que alteram a função celular permanente de algumas linhagens, principalmente os sinoviócitos fibroblastosímile. A predisposição genética, entretanto, explica apenas 15% da suscetibilidade à AR, sendo a concordância entre gêmeos monozigóticos de 15 a 30% e em dizigóticos de 5%. Tabagismo, infecções, periodontite, ou alterações do microbioma intestinal podem induzir a produção de enzimas como a peptidil arginina deiminase tipo IV (PAD4). Essas enzimas são responsáveis por alterar peptídeos próprios ao transformar resíduos de arginina em citrulina, o que resulta no aparecimento de neoepítopos, não encontrados pelo timo durante o desenvolvimento inicial. Esses peptídeos citrulinados se adaptam avidamente ao sulco de ligação da molécula de HLA­DR e são apresentados aos linfócitos T CD4+, ativando­os de forma muito mais eficiente do que a proteína nativa. Dois fenômenos decorrem da apresentação antigênica e precedem a doença clínica: a ativação e consequente migração desses linfócitos T CD4+ para os órgãos linfoides secundários, e a produção de autoanticorpos, como o ACPA ou o fator reumatoide (FR). A produção de autoanticorpos se deve à ativação de linfócitos B pelos linfócitos T CD4+, com consequente produção de anticorpos contra peptídeos citrulinados das proteínas, como alfa­enolase, fibrinogênio, colágeno, vimentina e fibronectina. O processo de citrulinação de proteínas ocorre principalmente no pulmão e é modulado pela presença da fumaça de cigarro. Estes anticorpos podem ser patogênicos por si só, ou podem levar à ativação de macrófagos (via Toll­like receptor ou receptor Fc), ou ainda, ativar os osteoclastos. A presença isolada do ACPA e FR caracteriza a fase de autotolerância (autoimunidade) e pode preceder a doença clínica por anos. No contexto de autoimunidade, a presença de um segundo sinal sobre os linfócitos T CD4+ ativados faz eles migrarem dos órgãos linfoides secundários para a membrana sinovial. A natureza do segundo sinal ainda não está claramente definida, mas pode incluir a combinação de alterações vasculares, desregulação neural e microtrauma. Os linfócitos T CD4+ estimulam monócitos, macrófagos e fibroblastos sinoviais a produzir as citocinas centrais do processo de inflamação da AR, como interleucina­1 (IL­1), interleucina­6 (IL­6) e TNF­alfa, além das metaloproteinases. A resposta inflamatória persistente é traduzida clinicamente pelo aparecimento da sinovite e erosão óssea. Nessa sequência de autoimunidade – ativação linfocitária – sinovite, outros diversos fatores estão relacionados à AR, como infecções, estado hormonal e hábitos dietéticos. Admite­se que durante a infecção por bactérias e vírus, entre eles os vírus parvovírus e EpsteinBarr, o micoplasma, o Mycobacterium e as bactérias da microbiota intestinal, a formação de imunocomplexos pode determinar o aparecimento do fator reumatoide. Infecções articulares, p. ex., pelo vírus Epstein­Barr, poderiam contribuir com a formação de imunocomplexos e engajamento da porção Fc das imunoglobulinas à membrana sinovial. Obesidade, amamentação, deficiência de vitamina D, consumo excessivo de café e sal determinam maior risco de desenvolvimento de AR, enquanto o consumo de frutas, vegetais e ômega 3 teriam papel protetor. A etiopatogenia da AR está resumida na Figura 1. Inflamação da membrana sinovial A inflamação da membrana sinovial é caracterizada pela infiltração de células que compõe a resposta imune inata (monócitos, células dendríticas, mastócitos, neutrófilos e células linfoides inatas) e células da resposta imune adaptativa (células T helper 1, T helper 17, células B e plasmócitos). A destruição articular ocorre em decorrência da intensa ativação do sinoviócito fibroblasto­símile, ao aumento do catabolismo do condrócito e à maior osteoclastogênese sinovial. O ambiente inflamatório do compartimento sinovial é regulado por uma complexa rede de citocinas e quimiocinas, sendo as mais importantes o TNF, a IL­6 e o GSC­F (do inglês granulocyte­colony stimulating factor). Estas levam ao agravamento da resposta inflamatória pela ativação de células endoteliais e atração de células do sistema imunitário para ocondicionada à preferência do médico e, se houver, à experiência prévia do paciente quanto à eficácia e tolerância. 
Glicocorticoides 
· Não há pesquisas MAS é sensato evitálos como primeira escolha; 
· Em casos especiais, por outro lado, pode haver necessidade de se introduzir glicocorticoide por via oral em doses variáveis;
· Infiltrações intraarticulações podem ter benefício. 
Antibióticos 
- Artrite reativa aguda 
· Artrite reativa de início recente é, por definição, doença infecciosa, e a identificação do agente causal e sua erradicação com tratamento adequado pode propiciar sua cura. Portanto, o uso de antibióticos deve ser estimulado; 
· Quando a porta de entrada da infecção for intestinal, estariam indicados antibióticos somente se ainda houver diarreia ou outra evidência de infecção ativa; 
· Para os cursos clínicos que se prolongam por semanas ou meses, são sugeridos períodos curtos de antibióticos e propostos mecanismos de hipersensibilidade para justificar a evolução crônica;
· O achado de anticorpos novos contra Yersinia e persistência de anticorpos IgA antiYersinia em Artrite reativa reagudizada sem novo surto de diarreia partrite reativa cem indicar infecção persistente 🡪 logo, à semelhança das infecções por Chlamydia e sua persistência, quando há evolução crônica, as evidências apresentadas sugerem, também, a persistência de infecção intestinal; 
· A eliminação da bactéria deve ser a meta a atingir, mesmo nos indivíduos assintomáticos. Já foi demonstrado que tratamento precoce, mesmo não modificando o curso clínico, erradicou Yersinia com muito maior rapidez do que placebo; 
· Esses argumentos justificam o uso de antibióticos precocemente e por tempo prolongado em Artrite reativa , podendo haver alternância de medicamentos ou sua associação; 
Artrite reativa crônica 
· O prognóstico da Artrite reativa não é tão bom quanto antes se pensava, e estimase que 30 a 50% dos pacientes evoluem para cronicidade;
· Na ampla maioria dos casos, os pacientes ou não receberam antibióticos ou foram tratados por não mais do que duas semanas; 
· É indispensável pesquisarse infecção, a qual pode estar facilmente perceptível ou sem manifestação clínica aparente; 
· Identificando-se infecção, o tratamento com antibióticos deve ser prolongado, sendo sugeridos, quando Chlamydia for identificada, até seis meses com monitoração periódica. 
Escolha do antibiótico 
· Parece haver consenso quanto à utilização de fluoroquinolonas nas enteroartrites 🡪 Doxiciclina é o antibiótico de escolha para tratamento de infecção por Chlamydia, sendo azitromicina igualmente indicada. Ofloxacino e levofloxacino podem ser considerados. 
Sulfassalazina 
· Tem sido indicada em Artrite reativa crônica apesar de estudos serem contraditórios;
· Parece oferecer bons resultados em até 60% dos pacientes, principalmente em artrite periférica e prevenção de uveíte; 
· A dose pode variar de 500 mg até 3 g/dia. 
Metotrexato 
· A persistência de antígenos bacterianos não obrigatoriamente viáveis e os mecanismos autoimunes relacionados com proteínas de estresse já são suficientes para justificar imunossupressão em Artrite reativa crônica. Após período razoável de tratamento e extensa pesquisa de infecção negativa, temos usado metotrexato com protocolo semelhante ao de artrite reumatoide. A experiência é interessante, mas, à semelhança dos relatos publicados, faltam ensaios com maior número de pacientes. 
AntiTNF 
· A indicação de agentes biológicos antiTNF em Artrite reativa está aguardando estudos prospectivos controlados e com número adequado de pacientes. 
ESPONDILOARTRITES AXIAIS
· O termo espondiloartrite (EpA) é utilizado para descrever um grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns, como comprometimento inflamatório axial (espondilite e sacroiliíte), artrite periférica oligoarticular, dactilite, entesite e manifestações extraarticulares (uveíte, doença inflamatória intestinal e psoríase); 
· Podemos classificar as EpA em axiais (EpAax) e periféricas, a depender do comprometimento articular predominante; 
· O termo EpA axial é utilizado para descrever a fase inicial da doença, em que ainda não existem alterações na radiografia simples de sacroilíacas (EpA não radiográfica);
· Quando estas ocorrem, a doença passa a ser chamada de EpA radiográfica, também conhecida como espondilite anquilosante (EA) 🡪 A espondilite anquilosante (EA) é uma artrite inflamatória do esqueleto axial, considerada o protótipo das EpA, que tipicamente afeta homens com idade inferior a 40 anos (3 homens : 1 mulher), mais frequente na população caucasiana (0,5 a 0,8/100.000 habitantes), sendo reflexo direto a prevalência do HLAB27. 
FISIOPATOLOGIA 
· Embora a etiologia das EA ainda não seja totalmente conhecida, acredita-se que seja o resultado da associação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais;
· É considerada um exemplo clássico e comprovado de associação entre uma doença humana e um gene HLA; 
· O HLAB27 é o fator genético mais importante nas EA, sendo observado em mais dos 90% dos pacientes 🡪 dados indicam que a predisposição para EA não é apenas determinada geneticamente, havendo a influência de fatores ambientais (como uma infecção bacteriana) ou de respostas imunes específicas;
Diversas hipóteses foram levantadas na tentativa de explicar o papel do HLAB27 no desenvolvimento das EpA: 
a) teoria do peptídeo artritogênico; 
b) dimerização não canônica do HLA; 
c) resposta ao HLAB27 mal dobrado;
· A via da IL23 tem sido implicada na psoríase e na doença inflamatória intestinal (DII), duas condições que apresentam grande associação com EA; 
· Múltiplas interações (hits) genéticas da via IL23 (IL23R, STAT3, JAK2, TYK2, IL12B, IL12RB2, IL23 e IL7R) apresentam variabilidades semelhantes na EA, psoríase e doenças intestinais inflamatórias, demonstrando a relevância patológica desses polimorfismos nessas doenças. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· As principais manifestações musculoesqueléticas da EpA axial/EA são sacroiliíte, entesite e sinovite, associadas ou não à espondilite/espondilodiscite. 
Manifestações axiais 
· Dor lombar inflamatória é o sintoma mais frequente; 
· No Quadro 1 podem ser observados os critérios do grupo Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) para dor lombar inflamatória: 
· No início, pode ser de forte intensidade, localizada profundamente na região glútea (dor alternante nas nádegas), em geral unilateral ou intermitente, mas pode se tornar persistente e bilateral com a evolução;
· Classicamente piora durante à noite, acordando o paciente, que necessita se levantar da cama para obter alguma melhora; 
· A rigidez matinal é outra característica importante, podendo durar até 3 horas 🡪 tanto a rigidez como a dor lombar melhoram após um banho quente, alguns exercícios ou atividade física, mas não melhoram com o repouso; 
· A fadiga, resultado da dor lombar e da rigidez, pode ser um problema importante e ser acentuada pelo distúrbio do sono decorrente desses sintomas; 
· Outras manifestações axiais são espondilite, espondilodiscite, artrite das articulações facetárias, artrite costoclavicular e osteíte do esterno. 
Manifestações periféricas 
· Artrite periférica geralmente assume padrão oligoarticular assimétrico, predominante em membros inferiores; entesite, mais frequentemente na região da inserção da fáscia plantar e do tendão do calcâneo, muitas vezes incapacitante, podendo também ocorrer em outros locais (Figura 1). 
Sistêmicas 
· Uveíte anterior, psoríase, doença inflamatória intestinal. 
DIAGNÓSTICO 
· O diagnóstico das EpA axiais e da EA deve ser realizado levandose em consideração aspectos epidemiológicos (idade e sexo), manifestações clínicas típicas articulares e extraarticularese história familiar; 
· Os critérios de classificação existentes não devem ser utilizados de forma compulsória na prática clínica, devendo ser assumida uma postura mais flexível, se necessário; 
· Em alguns casos, mesmo não sendo preenchidos os critérios de classificação, o paciente pode ter o diagnóstico de EpA axial ou EA, a depender da apresentação clínica; 
· Uma proposta de algoritmo que pode ser utilizado na prática clínica em pacientes com dor lombar de início antes dos 45 anos pode ser visualizada na Figura 2. 
· Os critérios de Nova York (1984 – Quadro 2) são os mais utilizados para classificar um paciente com EA. No entanto, a presença de sacroiliíte na radiografia simples é mandatória, o que pode retardar o diagnóstico. Uma vez que o dano estrutural é consequência de um processo inflamatório prévio e este não pode ser visualizado na radiografia simples, em 2009 o grupo ASAS propôs um grupo de critérios de classificação de EpA axial, que incluía os achados da ressonância magnética de sacroilíacas e o HLAB27 (Tabela 1). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
- Radiografia simples 
· É o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita clínica de EpA axial. Deve ser avaliado de acordo com os critérios de Nova York modificados (Quadro 3). 
Ressonância magnética 
· Deve ser solicitada apenas nos casos em que o RX apresentase normal e existe uma forte suspeita clínica de EpA axial (características de EpA). A alteração que permite classificar o paciente com EpA é o edema ósseo subcondral, embora outras alterações, como erosões, esclerose subcondral e lesões gordurosas, possam estar presentes. 
EXAMES LABORATORIAIS
· Reagentes de fase aguda (proteína Creativa e velocidade de hemossedimentação) e o HLAB27. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA, DE ATIVIDADE DA DOENÇA E CAPACIDADE FUNCIONAL 
- Exame físico 
· Importante realizar a metrologia na avaliação inicial, a cada seis meses ou diante de uma piora clínica; 
· Devem ser incluídos o teste de Schober, distância traguspares de, flexão lateral lombar, abertura das pernas e rotação do pescoço. Também devem ser palpados os pontos de entesite e avaliação de artrite periférica;
 
Índices compostos 
· Permitem a avaliação de várias manifestações clínicas em um mesmo momento, fornecendo informações mais completas e confiáveis sobre o estado da doença; 
· BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): seis questões que abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas articulares, dor causada pelo acometimento das enteses e duas questões relacionadas à intensidade e duração da rigidez matinal; atribuise uma avaliação que varia de 0 a 10, em que 0 é a melhor nota e 10, a pior. Em seguida é feita a média das duas avaliações da rigidez matinal, que é somada aos outros quatro domínios, e novamente retirada a média aritmética simples, resultado final do escore (Quadro 4); 
· ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): vantagem de ser menos subjetivo em relação ao BASDAI, pois utiliza em seu cálculo um marcador de atividade inflamatória: a proteína Creativa (fórmula preferencial) ou da velocidade de sedimentação (fórmula alternativa) (Quadro 5). A partir do escore final do ASDAS, são definidos pontos de corte que indicam o grau de atividade da doença e resposta ao tratamento (Figura 3); 
· BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): 10 escalas numéricas (010) ou escalas visuais analógicas (010 mm), autoaplicáveis, ancoradas pelos descritores “fácil” e “impossível” (Quadro 6). Escore final é a média aritmética dos escores individuais. Um escore final de zero significa ausência de comprometimento funcional, e 10 reflete máximo comprometimento. 
TRATAMENTO 
· O tratamento das EpA axiais deve ser realizado de forma individualizada, de acordo com sinais e sintomas da doença e características dos pacientes, incluindo comorbidades e fatores psicossociais; 
· O objetivo primário deve ser melhorar a dor, rigidez e fadiga, além de manter (ou melhorar) a flexibilidade e a mobilidade, prevenir dano estrutural e preservar a função e participação sociais, o que impacta diretamente a qualidade de vida;
· O manejo adequado desses pacientes deve ser por meio da combinação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas. 
Tratamento não farmacológico 
· Educação de paciente, atividade física e fisioterapia são de extrema importância e devem estar presentes em todas as fases do trata‐ mento. 
Tratamento farmacológico 
· Antiinflamatórios não esteroidais (AINE): medicações de primeira linha no tratamento das EpA axiais. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com EA apresentam melhora dos sintomas, incluindo melhora da dor e da rigidez axial, apenas com AINE. A decisão entre o uso contínuo ou sob demanda depende da gravidade e intermitência dos sintomas, comorbidades e preferência do paciente; 
· Sulfassalazina (SSZ): os consensos do American College of Rheumatology (ACR) e do European League Against Rheumatism (EULAR) recomendam a sulfassalazina apenas para pacientes com predominância de comprometimento periférico. A experiência brasileira demonstra que pode haver benefício do uso da sulfassalazina em pacientes com comprometimento axial. A dose recomendada é de 2 a 3 g/dia; 
· Metotrexato: recomendado apenas para as formas periféricas, na dose de 15 a 25 mg/semana; 
· Medicamentos modificadores de doença biológicos (MMCDb): estão indicados os inibidores do fator de necrose tumoral (antiTNF – infliximabe, etanercepte, adalimumabe ou golimumabe) diante de doença ativa e grave, definida clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica com o uso de pelo menos dois AINE ou, no caso de artrite periférica, falha com sulfassalazina (ou metotrexato). Mais recentemente foi incluído para tratamento das EpA axiais/EA, o inibidor da IL17A (antiIL17A – secuquinumabe), que pode ser utilizado diante da falha a um antiTNF ou como primeira opção em caso de contraindicação ao uso dos antiTNF. 
DOENÇA DE STILL DO ADULTO
CONCEITO 
· Doença de Still do adulto (DSA) é uma doença inflamatória rara de causa desconhecida, caracterizada por febre, artrite e erupção cutânea. 
EPIDEMIOLOGIA 
· Por ser uma doença rara, não existem estudos epidemiológicos robustos;
· A DSA ocorre predominantemente em pacientes do sexo feminino entre 35 e 40 anos. 
ETIOLOGIA 
· Até o presente momento, a etiologia da DSA não foi elucidada. Sugerese que a presença de um antígeno patogênico desencadeie, em um indivíduo geneticamente predisposto, um processo inflamatório agudo, levando a patogênese da doença. 
PATOGENIA 
· A DSA é caracterizada por ativação de macrófagos e neutrófilos;
· Antígenos desencadeiam um processo inflamatório por meio de inflamossomos (NLP3), levando à produção de IL1beta e IL18. Pela produção de IFNgama, ocorre a ativação de macrófagos; 
· O recrutamento de neutrófilos ocorre por meio da produção de IL17. A produção de IL1 estimula a produção de outras citocinas, como TN alfa, IL8 e IL6. 
QUADRO CLÍNICO 
· As manifestações clínicas são inespecíficas; 
· Febre: febre recorrente pode ser observada em 60 a 100% dos pacientes ao diagnóstico, geralmente precedendo os demais sintomas sistêmicos. A febre ocorre em 1 a 2 picos diários, de 39 a 40°C, predominantemente no final do dia ou noite. O aparecimento da febre costuma estar associado à presença de calafrios e sudorese. Nos demais períodos do dia, a temperatura volta a valores basais ou normais do paciente. A DSA corresponde a 3 a 20% dos casos de febre de origem indeterminada internados para investigação em centros terciários; 
· Quadro articular: artralgia de padrão inflamatório e artrite ocorrem em 70 a 100% dos pacientes e compromete principalmente grandes articulações, como punhos, joelhos e tornozelos. No iníciodo quadro, é mais frequente um quadro de artralgia inflamatória, sendo que a sinovite pode demorar a aparecer. O quadro articular ocorre independentemente do padrão da febre. Embora a artrite pode apresentarse de forma transitória no início, 20% dos pacientes evoluem para um quadro crônico e erosivo, que, se não tratado de forma adequada, pode evoluir para anquilose;
· Erupções cutâneas: lesões maculares ou maculopapulares, de cor rosasalmão, eventualmente pruriginosas, ocorrem de 60 a 80% dos pacientes. Acometem predominantemente o tronco e regiões proximais dos membros, poupando palmas da mão e dos pés. As lesões são evanescentes, aparecendo junto com os picos febris e desaparecendo completamente após o cessar da febre;
· Faringite aguda: faringite tem sido descrita em até 60% dos pacientes precedendo o quadro em até um mês. As possíveis causas incluem infecção viral, artrite das cricoaritenoides ou faringite asséptica não exudativa. Outros sintomas descritos são: mialgia (45%), linfonodomegalia (50%), hepatomegalia (30%), esplenomegalia (40%), pleurite (21%), pericardite (16%), perda de peso (27%), dor abdominal (18%). Manifestações raras incluem infiltrado pulmonar intersticial, que responde rapidamente ao tratamento, e hipertensão pulmonar. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
· Não existem achados laboratoriais patognomônicos para o diagnóstico da DAS; 
· O aumento de reagentes da fase aguda (90100%), leucocitose com predomínio de neutrófilos (> 80% de neutrófilos), anemia de doença crônica (50%), plaquetose (26%), hipergamaglobulinemia, elevação de complementos e aumento sérico da ferritina são decorrentes do processo inflamatório sistêmico; 
· O aumento importante da ferritina sérica pode ser encontrado em doenças neoplásicas, mas não costuma ser observado em outras doenças reumatológicas; 
· A redução da ferritina glicosilada (com neutrofilia (> 80%), anemia de doença crônica, plaquetose e elevação de ferritina sérica.
· A ferritina glicosilada abaixo de 20% e o aumento significativo de ferritina sérica são indicativos da doença.
7. Diagnóstico Diferencial:
· Exclusão de infecções, neoplasias e outras doenças reumatológicas é essencial para o diagnóstico diferencial.
8. Diagnóstico:
· Baseado em critérios clínicos e laboratoriais, como o critério de Fautrel (inclui a dosagem de ferritina glicosilada, com alta sensibilidade e especificidade).
9. Tratamento:
· Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINEs): Usados no início dos sintomas, mas não recomendados como primeira linha devido a efeitos colaterais.
· Corticosteroides: Primeira linha de tratamento após o diagnóstico.
· Terapias Refratárias: Para casos resistentes a corticosteroides, indica-se o uso de metotrexato, anti-TNF-α ou anti-IL-6. Se houver falha terapêutica em manifestações sistêmicas, recomendam-se anti-IL-6 ou anti-IL-1.
10. Prognóstico:
· Forma Monocíclica: Episódio único, autolimitado com recuperação gradual.
· Forma Policíclica: Recorrência do quadro com períodos de remissão.
· Forma Crônica: Doença persistentemente ativa, com possibilidade de artrite erosiva e anquilose.
· Mortalidade está associada a inflamação sistêmica grave de difícil controle ou à síndrome de ativação macrófágica.
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image17.pnginterior do espaço articular e para o tecido sinovial. A ativação de células como sinoviócitos fibroblastosímile, monócitos, macrófagos, linfócitos T e B resultam em aumento na osteoclastogênese (via RANKL), induzindo lise óssea. A cartilagem poderá ser degradada e atividade catabólica dos condrócitos induzida por citocinas pró­inflamatórias e pelas ações das metaloproteinases e das quimiocinas. 
QUADRO CLÍNICO 
· A doença, geralmente, instala­se de maneira insidiosa e progressiva. 
· As manifestações clínicas podem ser divididas em articulares e extra­articulares.
· É comum a ocorrência de sintomas gerais como fadiga, febre, astenia, mialgia e perda ponderal. 
· Manifestações articulares → podem ser divididas em: 
· Manifestações reversíveis: relacionadas à sinovite inflamatória em sua fase inicial. 
· Danos estruturais irreversíveis: deformidades causadas pela sinovite persistente, destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendíneas e ligamentares. 
Sinovite
· A característica básica da manifestação articular da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo. A queixa clínica é de dor, edema e limitação dos movimentos das articulações acometidas. Ao exame físico, observa­se presença de dor e edema das articulações e, eventualmente, sinais de derrame intra­articular. Articulações profundas, como quadris e ombros, podem não mostrar sinais evidentes de inflamação ao exame. 
· Características da artrite: Acometimento poliarticular: geralmente mais de quatro articulações estão envolvidas. No entanto, a doença pode ser oligo ou até monoarticular. Artrite em mãos: o acometimento de punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP) é frequente, desde o início do quadro. O acometimento das interfalangeanas distais (IFD) é raro, o que é útil para diferenciar a AR de outras condições, como a osteoartrite e a artrite psoriásica. 
· Artrite simétrica: acometimento simétrico das articulações dos dois lados do corpo é a regra, embora nos casos das MCF e metatarsofalangeanas (MTF), a simetria não necessite ser completa. 
· Artrite cumulativa ou aditiva: a sinovite costuma ter padrão cumulativo (acometer progressivamente novas articulações, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas). 
· Rigidez matinal: rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensação de edema, percebida sobretudo pela manhã, é um aspecto quase universal da inflamação sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrite (5 a 10 minutos), no caso das doenças inflamatórias, a rigidez dura mais de 1 hora. Este fenômeno relaciona­se à imobilização que ocorre durante o sono ou repouso e não à hora do dia. A duração tende a se correlacionar com o grau da inflamação, sendo um parâmetro que deve ser documentado para acompanhar a evolução da doença. 
Manifestações em articulações específicas 
· A sinovite habitualmente envolve os punhos, MCF e IFP. As articulações IFD podem estar comprometidas, mas geralmente são poupadas. As características clínicas desse acometimento são alargamento e edema das articulações afetadas e, posteriormente, atrofia dos músculos interósseos, achados que configuram a chamada “mão reumatoide”. Deformidades podem se estabelecer nas fases mais avançadas, sendo as mais típicas, mas não patognomônicas, o desvio ulnar das MCF e radial dos punhos, o dedo em pescoço de cisne (hiperextensão da IFP e flexão da IFD) e o dedo em boutonnière ou casa de botão (flexão da IFP e hiperextensão da IFD). Outra manifestação decorrente da artrite em mãos são as compressões de nervos periféricos em decorrência da sinovite dos tendões do punho, como a síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano) e síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar). Tenossinovites estenosantes ocasionando dedo em gatilho e rupturas tendíneas também podem ser observadas.
· Sinais inflamatórios típicos não são facilmente detectáveis ao exame físico do ombro. Habitualmente, o achado objetivo é a perda de mobilidade pela restrição por dor, podendo evoluir para a síndrome do “ombro congelado” (capsulite adesiva). Cotovelos Ao contrário dos ombros, os sinais de inflamação e derrame articular são facilmente percebidos ao exame físico do cotovelo. Precocemente, pode haver bloqueios à extensão ou flexão do cotovelo, bem como à prono­supinação, que podem evoluir para limitação permanente. Neuropatias compressivas (ulnar) também são observadas. 
· O envolvimento da coluna cervical é comum (15 a 90% dos casos), mas a coluna torácica, lombar e sacroilíacas são geralmente poupadas. A manifestação mais precoce é a cervicalgia, com rigidez ao exame físico. Pode ocorrer instabilidade C1­C2 por tenossinovite do ligamento transverso de C1, levando, em graus extremos, à subluxação atlantoaxial, com mielopatia cervical. Os sintomas dolorosos e o acometimento neurológico não estão necessariamente associados.
· O envolvimento dos quadris na AR é relativamente comum, embora, nas fases iniciais, a única alteração ao exame seja a redução da amplitude de movimento das coxofemorais. Sinais inflamatórios não são habitualmente percebidos, pela profundidade da articulação. As queixas dos pacientes incluem dor e limitação para movimentos como calçar sapatos. Com a evolução da doença e destruição cartilaginosa, pode haver bloqueio completo dos quadris e limitação à deambulação. 
· Os joelhos são frequentemente acometidos e sinais de edema e derrame são facilmente detectáveis. A herniação posterior da cápsula pode ocasionar um cisto poplíteo, ou cisto de Baker, que pode eventualmente romper­se, produzindo um quadro semelhante à trombose venosa profunda. História clínica, exame físico cuidadoso e exames complementares podem ajudar no diagnóstico diferencial. 
· As manifestações em pés e tornozelos são frequentes e geralmente bastante incapacitantes, uma vez que são estruturas com a função de suportar peso. A artrite acomete mais as articulações MTF, talonaviculares e tornozelos. Em muitos pacientes, as MTF e interfalangeanas dos artelhos parecem ser as primeiras articulações acometidas, ao menos radiologicamente. Além de deformidades dos dedos, desvios e subluxação das cabeças das MTF em direção à região plantar, a inflamação ocasiona modificação no sistema natural de transmissão de força entre as articulações, causando distúrbios da marcha. Outra alteração encontrada é a compressão do nervo tibial posterior, configurando a síndrome do túnel do tarso. 
· Articulação temporomandibular O acometimento é relativamente frequente. Pode cursar com cefaleia, dor referida no ouvido e dificuldade de mastigação. 
· Articulação cricoaritenóidea A lesão da articulação cricoaritenóidea é rara, sendo a sintomatologia mais frequente dor local, disfonia e dor à deglutição. 
· Articulação esternoclavicular Quando acometida, pode­se observar dor e edema sobre a articulação esternoclavicular. 
· Manifestações extra­articulares Embora as manifestações articulares sejam as mais características, a AR pode ocasionar acometimento específico em outros órgãos e sistemas. As manifestações extra­articulares são mais frequentes em pacientes com doença grave e poliarticular, FR positivo e com nódulos reumatoides. 
Manifestações cutâneas
· Nódulos reumatoides → Presentes em cerca de 30% dos pacientes com AR (95% são FR positivo), os nódulos reumatoides são nodulações subcutâneas de tamanhos variados (mm a cm). São mais frequentemente observados em zonas de atrito, nas faces extensoras do antebraço, tendão do calcâneo, ísquio, metatarsofalangeanas e superfícies flexoras dos dedos. Já foram descritos em vísceras. Guardam relação com a atividade da doença, tendendo a desaparecer com a remissão do quadro articular. Podem, no entanto, persistir mesmo após melhora dos demais sintomas. Outras manifestações cutâneas 
· Púrpura palpável → (possivelmente por vasculite leucocitoclástica), úlceras isquêmicas e equimoses (por plaquetopenia pela doença ou associada ao uso de drogaspara tratamento) são menos frequentes. Manifestações oculares As mais frequentes são ceratoconjuntivite sicca (associada à síndrome de Sjögren, uma superposição comum com a AR), episclerite (de curso geralmente benigno) e esclerite (de evolução mais grave, podendo levar à erosão da esclera em direção à coroide, causando escleromalácea perfurante). 
· Manifestações respiratórias → A mortalidade por doenças respiratórias é 2 vezes maior na população com AR do que na população em geral. Embora estatísticas de necrópsias apontem para um acometimento intersticial pulmonar na maioria dos pacientes, as exteriorizações clínicas são menos frequentes, sugerindo que muitos casos sejam assintomáticos. Os quadros pulmonares podem ser decorrentes da própria AR ou da terapia utilizada (metotrexato, sais de ouro e penicilamina) que causam doença intersticial semelhante à AR. 
· As manifestações mais características incluem: Fibrose intersticial: predomina em bases. Nódulos pulmonares: podem ser solitários ou múltiplos. A presença de nodulose pulmonar em pacientes com pneumoconiose (mineradores de carvão) recebeu a denominação de síndrome de Caplan. 
· Derrame pleural → o líquido pleural nestes casos tem baixos níveis de glicose e complemento, altos níveis de desidrogenase lática e contagem leucocitária inferior a 5.000/mm 3 , com predomínio de linfócitos. Em estudos de necrópsias, alterações pleurais podem ser observadas em até 50% dos pacientes. Bronquiolite obliterante: manifestação rara. Manifestações cardíacas Efusão pericárdica assintomática ocorre em até 50% dos casos, mas pericardite sintomática é rara, estando relacionada a episódios de atividade da doença. Pericardite constritiva é ainda menos frequente. 
· Acometimento da aorta, com aortite envolvendo segmentos da aorta, aneurismas e insuficiência aórtica por dilatação do anel valvar, são descritos. 
· Outras manifestações raras incluem lesões similares a nódulos reumatoides no miocárdio e folhetos valvares, disfunção valvular, fenômenos embólicos, defeitos de condução e miocardiopatia. 
· Manifestações gastrintestinais → xerostomia (associada à síndrome de Sjögren) e complicações vasculares intestinais por vasculite.
· Manifestações renais → O achado histopatológico mais comum em biópsias renais é a glomerulonefrite mesangial, geralmente sem expressão clínica. Glomerulopatias podem ocorrer em pacientes com amiloidose secundária à AR de longa duração ou por efeito de terapias (ouro, penicilamina). Doença intersticial tubular renal associa­se com mais frequência à síndrome de Sjögren ou ao uso de certos AINH. 
· Manifestações hematológicas → Anemia hipocrômica e microcítica com ferritina sérica reduzida e saturação da transferrina normal ou baixa é achado frequente (até 70% dos pacientes). Apesar de sua fisiopatogenia ser ainda incerta, é considerada uma variante da anemia da doença crônica. Trombocitose é observada frequentemente, sendo um indicativo de processo inflamatório crônico. Trombocitopenia em geral decorre de reações adversas à terapia medicamentosa. Linfadenopatia local ou generalizada e esplenomegalia são manifestações vistas em até 10% dos casos. Deve­se estar atento para a ocorrência de linfomas. 
· Manifestações neurológicas são em geral subdiagnosticadas na AR. As duas principais situações são a mielopatia cervical decorrente de instabilidade cervical e as neuropatias compressivas periféricas (túnel do carpo, canal de Guyon, túnel do tarso). A síndrome da mononeurite múltipla é caracterizada por início abrupto de uma neuropatia periférica persistente, não modificada por mudança na posição articular ou redução do processo inflamatório sinovial. Frequentemente é concomitante à vasculite reumatoide. 
· Manifestações psiquiátricas→ Além da dor crônica decorrente da inflamação articular, outros fatores, como a presença de deformidades e a limitação para atividades laborais e sociais, contribuem para a ocorrência de depressão e alterações comportamentais nesses pacientes. Também é frequente a associação com síndromes dolorosas funcionais, como a fibromialgia. 
· Manifestações osteometabólicas → Alterações da densidade mineral óssea (osteopenia e osteoporose) são frequentes em pacientes com AR. Observa­se tanto desmineralização óssea localizada, próxima às articulações acometidas, decorrente do processo inflamatório, quanto perda óssea global. Deve­se sempre estar atento para a prevenção/tratamento precoce da osteoporose nesses pacientes, a fim de prevenir fraturas. Outras manifestações 
A síndrome de Felty é uma condição relatada em pacientes com formas graves da doença. Originalmente foi descrita como a combinação de AR, esplenomegalia, leucopenia e úlceras em membros inferiores, ocorrendo também linfadenopatia e trombocitopenia. Há associação com o HLA­DR4 e a presença de nódulos reumatoides, sendo a incidência de linfomas de Hodgkin mais elevada nesse subgrupo de pacientes. A doença de Still é uma das formas clínicas da artrite idiopática (AIJ), podendo, de forma mais rara, ser observada em adultos. A maioria dos pacientes tem febre alta, com lesões exantematosas acompanhando febre, poliartralgia ou artrite, mialgia, odinofagia, serosites (pericardite ou pleurite), linfadenopatia, esplenomegalia, além de alterações laboratoriais como anemia, neutrofilia e trombocitose. A vasculite reumatoide é uma manifestação rara que ocorre com maior frequência nos pacientes com FR positivo. Não há necessariamente relação com a atividade articular da doença. As manifestações incluem neuropatia periférica (por vasculite da vasa nervorum), vasculite cutânea (púrpura palpável, úlceras em membros inferiores, infartos periungueais, necrose de extremidades) e raramente vasculite de vasos coronarianos, mesentéricos, cranianos e renais. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
· Os exames laboratoriais na AR são úteis para a elaboração diagnóstica e para monitoramento da atividade de doença, enquanto os exames de imagem também permitem avaliação do dano articular. 
· Para a avaliação da atividade inflamatória, a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C­reativa (PCR) são os testes mais empregados e estão incluídos no cálculo de índices compostos de atividade de doença. 
· A VHS é a distância percorrida pelas hemácias sedimentadas em uma pipeta (unidade: mm/primeira hora) e pode ser afetada por diversas variáveis como sexo, idade, anemia e gestação, além de depender de adequada manipulação pré­analítica da amostra. 
· A PCR, dosada por métodos quantitativos (unidade: mg/dL ou mg/L), é mais estável e varia mais rapidamente com a alteração do estado inflamatório. 
· Autoanticorpos
· Fator reumatoide É um autoanticorpo direcionado contra a fração Fc da imunoglobulina G (IgG) humana. Atualmente é geralmente realizado por métodos de turbidimetria e nefelometria, permitindo resultados quantitativos e mais acurados em relação aos métodos de látex e Waaler­Rose. Sua sensibilidade para o diagnóstico de AR fica entre 65 e 73%, enquanto a especificidade por volta de 80%. Pode estar presente em situações diversas de estímulo crônico do sistema imune, como diversas doenças autoimunes e infecções crônicas, assim como em idosos sadios (geralmente em baixos títulos). Na AR, os títulos mais altos correlacionam­se com doença de pior prognóstico, erosões ósseas e manifestações extra­articulares. Não existe recomendação para seu uso como maneira de monitorar a doença. 
· Anticorpos antiproteínas citrulinadas O teste mais usado é o anti­CCP (antipeptídeo cíclico citrulinado). Tem sensibilidade semelhante à do fator reumatoide, mas apresenta alta especificidade (acima de 90%), sendo portanto útil em situações de diagnóstico diferencial de poliartrites e outras situações que apresentem fator reumatoide positivo. Também apresenta valor prognóstico, sendo preditor do desenvolvimento de doença erosiva e de pior prognóstico. 
· Métodos de imagem 
· Radiografia convencional Em decorrência de seu baixo custo, fácil acesso e maior experiência do médico, é o método preferencial para avaliação dodano estrutural da AR, sendo útil tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento regular da progressão da doença e da resposta terapêutica. Nas fases iniciais, observa­se tumefação de partes moles e osteopenia periarticulares. Na evolução, erosões ósseas marginais e redução do espaço articular (degradação da cartilagem) podem ocorrer e são associadas com o desenvolvimento de deformidades e perda funcional. 
· Ultrassonografia (US) Recentemente, a US, com power Doppler, vem assumindo um papel cada vez mais importante na avaliação da AR, tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento da atividade inflamatória de doença e dos sinais de dano articular. Experiência direta com a realização desse exame está sendo exigida como parte do treinamento do reumatologista em muitos centros, considerando seu custo relativamente baixo e a possibilidade de se realizar o procedimento no consultório e por facilitar punções e infiltrações. Apresenta maior sensibilidade do que o exame físico de detecção de sinovite e do que a radiografia para evidenciar erosões. 
· Ressonância magnética (RM) Método muito sensível para demonstrar alterações sugestivas de AR, como edema ósseo, tenossinovite, erosões e dano da cartilagem. Entretanto, seu alto custo, falta de padronização e relativo desconforto do paciente na realização do exame têm limitado seu emprego no nosso meio. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Considerando os melhores resultados do tratamento em pacientes com AR em fase inicial da doença, está clara a importância de tentar obter o diagnóstico correto mais rápido. Neste contexto, os novos critérios de classificação para AR de 2010 podem auxiliar o diagnóstico; apresentam maior sensibilidade em população de pacientes com AR com menos de 2 anos de doença, porém apresentam baixa especificidade. A presença de artrite simétrica afetando grandes e pequenas articulações não é específica e inúmeras condições mimetizam AR em fase inicial. Em pacientes com poliartrite de início há menos de 6 semanas, a possibilidade de infecção viral deve ser lembrada, especialmente se além do quadro articular existir febre ou exantema cutâneo. Dentre os vírus associados com poliartrite temos o parvovírus B19, rubéola, HIV, vírus da hepatite C e hepatite B, entre outros. Doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren, também podem confundir com AR, especialmente porque além de cursarem com poliartrite simétrica podem ter o fator reumatoide positivo. Em quadros de poliartrite intermitente, as artrites microcristalinas, como as artrites causadas por pirofosfato de cálcio e gota tofácea crônica, e condições mais raras como doença de Whipple devem ser reconhecidas. Em pacientes idosos que iniciam com poliartrite, é importante considerar polimialgia reumática ou manifestação paraneoplásica no diagnóstico diferencial. Pacientes que apresentam entesopatia e/ou queixas de lombalgia associada a artrite devem ser ianvestigados quanto a possibilidade de espondiloartrite periférica. O envolvimento de articulações interfalangianas distais deve alertar para a possibilidade de artrite psoriásica e osteoartrite. Outras doenças que podem cursar com poliartrite e podem confundir com AR são hipotireoidismo, sarcoidose e amiloidose. DIAGNÓSTICO Quanto mais cedo for feito o diagnóstico da AR e iniciado o uso de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), mais fácil será o controle da doença e melhor o seu prognóstico. O diagnóstico de AR deve ser considerado em todo paciente que apresente envolvimento poliarticular, particularmente, quando simétrico e acompanhado de rigidez matinal prolongada (> 1 hora). Artrite de 3 ou mais regiões, especialmente quando acomete mãos/punhos e pés, por mais de 6 semanas, é um forte indicativo dessa enfermidade. A presença de marcadores inflamatórios (VHS e/ou PCR) e imunológicos (FR e/ou ACPA) alterados reforçam o diagnóstico de AR. Estudos de imagem (US/RM), confirmando a presença do processo inflamatório subjacente, podem colaborar na avaliação da extensão do envolvimento articular. Os critérios classificatórios de AR, propostos pelo American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR), em 2010, embora úteis na avaliação de um paciente, não devem ser empregados com fins de diagnóstico (Tabela 1). 
TRATAMENTO 
· O tratamento da AR deve incluir educação dos pacientes e familiares sobre a doença, uso de medicamentos específicos, terapias físicas (fisioterapia, terapia ocupacional) e, quando necessário, infiltrações intra­articulares e procedimentos cirúrgicos. O uso de MMCD deve ser prescrito o mais precocemente possível, logo que estabelecido o diagnóstico.
· O tratamento deve ser ajustado sempre que necessário, em reavaliações clínicas frequentes, a intervalos de 30 a 90 dias. 
· A meta a ser alcançada é a remissão ou pelo menos baixa atividade de doença, avaliada por índices compostos da atividade de doença (ICAD), considerando­se também a resposta obtida em termos de redução no escore de ICAD (Tabelas 2, 3 e 4). 
· A escolha do esquema terapêutico deve levar em conta recomendações baseadas em evidências científicas, dados de custoefetividade e decisão compartilhada com o paciente. 
· Corticoides e anti­inflamatórios podem ser utilizados em associação aos medicamentos específicos, por curto intervalo de tempo (fases iniciais do tratamento, períodos de agudização/recidiva). 
· As medicações atualmente utilizadas para tratamento da AR no Brasil são as seguintes: 
· MMCD sintéticos convencionais: metotrexato, leflunomida, antimaláricos (difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina) e sulfassalazina; 
· MMCD biológicos: anti­TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe), bloqueador da coestimulação do linfócito T (abatacepte), antirreceptor IL 6 (tocilizumabe), anti­CD20 (rituximabe); 
· MMCD sintético alvo específico: tofacitinibe. A sequência de tratamento recomendada pela Sociedade Brasileira de Reumatologia pode ser vista no fluxograma apresentado na Figura 5. Antes do início das drogas imunossupressoras, em especial dos MMCD biológicos, deve ser feito adequado rastreamento para processos infecciosos estabelecidos ou latentes (especialmente tuberculose cutânea – TBC – e hepatites). 
Durante todo o tratamento o paciente deve ser acompanhado para monitorização de possíveis efeitos colaterais. O tratamento adequado das comorbidades, especialmente das doenças cardiovasculares, deve ser realizado em conjunto com o tratamento da AR. Questionários que avaliam a qualidade de vida e incapacidade relacionada à AR, como o HAQ (Health Assessment Questionnaire) também devem ser empregados e utilizados no direcionamento da decisão terapêutica. 
PROGNÓSTICO
· Fatores prognósticos para AR → positividade do fator reumatoide, principalmente se em títulos elevados, a presença do epítopo compartilhado (HLADRB1), provas de atividade inflamatória elevadas, comprometimento de grandes articulações, número de articulações dolorosas e edemaciadas, comprometimento funcional, sexo feminino, sexo masculino (para mortalidade), idade, raça branca, presença de manifestações extra­articulares como mal­estar ou fraqueza, presença de erosões. 
ARTRITE PSORIÁSICA
· Doença musculoesquelética inflamatória associada à psoríase.
· Foi inicialmente considerada uma variante da artrite reumatoide, mas posteriormente surgiu como uma entidade clínica distinta. 
· Historicamente, a soronegatividade para o fator reumatoide (FR) era necessária para o diagnóstico; no entanto, mais de 10 por cento dos pacientes com psoríase não complicada e até 15 por cento da população normal têm FR presente em seu soro. Vários relatórios também documentaram anticorpos positivos para peptídeo citrulinado cíclico (CCP) em pacientes com APs. Como resultado, o termo artrite "geralmente soronegativa" é mais adequado para APs.
EPIDEMIOLOGIA E RELAÇÃO DA ARTRITE COM DOENÇAS DE PELE
●Incidência e prevalência geral – A artrite psoriática (APs) afeta mulheres e homens igualmente.
●Fatoresde risco para o desenvolvimento de artrite psoriática – lesões no couro cabeludo, distrofia ungueal e lesões interglúteas/perianais. 
Em geral, a gravidade e a atividade da psoríase não estão fortemente correlacionadas com o envolvimento artrítico. Apenas uma minoria de pacientes observa uma relação entre a atividade da pele e as manifestações articulares, embora alguns estudos tenham sugerido que a APs ocorre mais comumente entre pacientes com psoríase grave. Muitos pacientes com APs grave têm poucas manifestações cutâneas, enquanto outros pacientes apresentam psoríase cutânea grave e não têm doença articular ou apenas inflamação articular mínima. Um instrumento para ajudar a prever o risco de início de artrite em pacientes com psoríase, a Psoriatic Arthritis Risk Estimation Tool (PRESTO) em 1 e 5 anos, foi desenvolvido e leva em consideração a inclusão de múltiplos fatores de risco diferentes. 
●Momento do início da artrite versus doença de pele – Na maioria dos pacientes com APs, a psoríase precede o início da artrite com um tempo médio entre o diagnóstico da doença de pele e articulação de sete a oito anos. No entanto, a artrite precede a doença de pele em aproximadamente 7 a 15 por cento dos pacientes (embora a doença de pele possa estar presente, mas não detectada em alguns desses pacientes); em mais 15 por cento, as manifestações de pele e articulação ocorrem simultaneamente [ 3 ]. O intervalo de tempo entre o início da artrite após o diagnóstico de psoríase foi de mais de 15 anos e, em alguns pacientes, de até 40 anos. O risco de desenvolver APs é linear e pode ocorrer mesmo em pacientes com histórico prolongado de psoríase [ 17,31 ]. Em contraste, a artrite comumente precede o início da artrite em populações pediátricas, e o mecanismo subjacente a essa divergência em adultos e humanos não é bem compreendido. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· As características clínicas da artrite psoriática (APs) são caracterizadas por um alto grau de heterogeneidade no envolvimento de domínio, gravidade da doença e curso da doença. 
· A gravidade do envolvimento varia de leve a grave, com alguns pacientes apresentando danos articulares avançados e incapacidade funcional. 
· A complexidade surge da presença de inflamação em vários tecidos diferentes e da presença frequente de múltiplas comorbidades. 
Os domínios mais comumente envolvidos incluem:
●Articulações periféricas
●Esqueleto axial
●Pele e unhas
●Enteses (áreas onde ligamentos, tendões e cápsulas articulares se fixam aos ossos e tecidos moles)
●Dactilite, um inchaço difuso de um dígito inteiro, resulta de inflamação da articulação e do tecido mole
· Pacientes com APs apresentam dor e rigidez nas articulações afetadas. A fadiga ocorre em 22 por cento dos pacientes com APs; foi identificada como um sintoma associado ao desenvolvimento de APs entre pacientes com psoríase.
· A rigidez matinal com duração de mais de 30 minutos ocorre em metade dos pacientes. A rigidez é acentuada com imobilidade prolongada e aliviada pela atividade física. 
· Um histórico de psoríase está presente em aproximadamente 70 por cento dos pacientes que apresentam artrite.
· No exame físico, dor por estresse, sensibilidade na linha articular e derrames nas articulações afetadas estão presentes, geralmente em uma distribuição assimétrica. 
· As articulações interfalângicas distais (DIP) e a coluna são afetadas em 40 a 50 por cento dos casos [ 5 ]. 
· Pacientes com APs podem demonstrar menos sensibilidade articular no exame físico em comparação com pacientes com outras artrites inflamatórias, como artrite reumatoide [ 35 ]. Como resultado, eles podem apresentar deformidades articulares sem um grau significativo de dor.
· A fusão óssea através de uma articulação (anquilose), que é frequentemente observada na coluna de pacientes com espondiloartrite axial (EpA) e com envolvimento axial na APs, também pode ocorrer nas articulações periféricas de pacientes com APs ( figura 1 ). Esses achados podem ser observados nas articulações interfalângicas dos dedos das mãos e dos pés.
Padrões de artrite — A PsA pode envolver articulações periféricas, articulações axiais ou ambas. Ela se apresenta mais frequentemente como uma poliartrite ou (menos frequentemente) como uma oligoartrite; no entanto, ela tem vários outros padrões de envolvimento articular que, embora menos comuns, são muito mais típicos da PsA do que outros distúrbios. Entesite, tenossinovite e dactilite também estão comumente presentes em combinações que variam amplamente de paciente para paciente.
Os padrões clínicos de artrite, originalmente descritos por Moll e Wright, incluem:
●Artrite distal, caracterizada pelo envolvimento das articulações DIP 
●Oligoartrite assimétrica, na qual menos de cinco articulações pequenas e/ou grandes são afetadas em uma distribuição assimétrica
●Poliartrite simétrica, semelhante e, às vezes, indistinguível da artrite reumatóide
●Artrite mutilante, caracterizada por artrite deformante e destrutiva 
A artrite distal e a artrite mutilante são consideradas mais específicas para APs, mas não são os padrões mais comuns observados [ 5,39,42 ]. O envolvimento distal ocorre sozinho em menos de 20 por cento dos casos e pode estar associado à EpA, enquanto a artrite mutilante pode ocorrer com qualquer um dos padrões.
●SpA, incluindo sacroileíte e espondilite 
Como os padrões clínicos descritos acima podem mudar ao longo do tempo em um paciente individual, as manifestações clínicas da APs são mais comumente descritas usando os seguintes domínios clínicos [ 43 ]:
●Artrite periférica
●Doença axial
●Entesite
●Dactilite
●Doenças da pele e das unhas
Doença periarticular — Outras características reumatológicas comuns da APs incluem tenossinovite e inflamação dos tecidos moles, como visto em outras formas de AP (ou "artrites soronegativas"), como entesite e dactilite:
●Entesite – Entesite (inflamação no local da inserção dos tendões, ligamentos e membrana sinovial no osso), por exemplo, do tendão de Aquiles, da fáscia plantar e dos ossos pélvicos. A tendinite subclínica do calcâneo, detectada por ultrassonografia, é mais comum em pessoas com psoríase do que em pessoas saudáveis ​​[ 44,45 ]. Ferramentas de avaliação para entesite foram desenvolvidas para uso em pesquisa. Enquanto algumas funcionam melhor para avaliação de entesite de espondilite anquilosante, outras funcionam melhor para APs [ 46 ]. Um estudo identificou entesite em 35 por cento dos pacientes [ 47 ].
●Tenossinovite – Tenossinovite dos tendões flexores das mãos, do extensor ulnar do carpo e dos tendões tibial posterior e fibular longo dos pés são frequentemente envolvidas.
●Dactilite – Dactilite, caracterizada por inchaço difuso de um dedo inteiro da mão ou do pé, frequentemente denominado "dígito em salsicha" ( figura 4 ). Dactilite é definida como inchaço uniforme dos tecidos moles entre as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas, de modo que os dígitos ficam difusamente inchados. Na dactilite, o inchaço articular, que pode estar presente, não pode mais ser reconhecido de forma independente [ 48 ]. Dígitos em salsicha ocorrem em quase metade dos pacientes com APs e estão associados a um risco aumentado de dano articular radiográfico progressivo [ 49 ]. Acredita-se que essa anormalidade resulte da inflamação dos tecidos moles, incluindo as bainhas dos tendões, e da inflamação concomitante das articulações adjacentes [ 50 ]. Esse achado é sugestivo de APs ( figura 5 ). Uma ferramenta de pesquisa para quantificar a dactilite foi desenvolvida e provou ser confiável e sensível a mudanças [ 51 ].
Lesões ungueais — As características da psoríase que afetam o leito ungueal e a matriz ungueal incluem fossetas ungueais, onicólise, hiperceratose do leito ungueal e hemorragias em estilhaços [ 52 ]. As fossetas ungueais e a onicólise que ocorrem na APs são indistinguíveis das lesões ungueais que ocorrem na psoríase não complicada. As lesões ungueais ocorrem em 80 a 90 por cento dos pacientes com APs [ 4,27 ], em comparaçãocom 46 por cento daqueles com psoríase não complicada por artrite [ 4 ]. As alterações ungueais incluem:
Alterações sequenciais nas unhas na psoríase
●Pits, que são depressões nitidamente definidas na placa causadas pela queda de células da placa ungueal. Elas parecem como se alguém tivesse pegado um alfinete e furado a unha várias vezes ( figura 6 ). Pits geralmente ocorrem em grande número e envolvem várias unhas.
●Onicólise, separação da unha de seu leito, que pode envolver toda ou apenas parte da unha. Essa alteração ocasionalmente tem que ser diferenciada de uma infecção fúngica enviando raspas de unha para culturas fúngicas.
●Outras lesões, que incluem leuconíquia, manchas vermelhas na lúnula e desintegração da lâmina ungueal [ 52 ].
· A gravidade do envolvimento das unhas psoriáticas pode estar correlacionada com a extensão e a gravidade da doença da pele e das articulações e foi relatada como sendo mais comum em pessoas com artrite da articulação DIP [ 53 ], embora a extensão da doença de pele, em geral, não tenha se correlacionado com o grau da doença articular.
Edema depressivo — Inchaço das mãos ou pés com edema depressivo é, às vezes, uma característica de apresentação da APs. Em um estudo de caso-controle envolvendo 183 pacientes com APs e 366 controles com outros distúrbios reumatológicos (excluindo outras espondiloartropatias), a prevalência de edema depressivo foi significativamente maior naqueles com APs (21 versus 5 por cento) [ 54 ]. O edema era frequentemente assimétrico e ocasionalmente precedia o envolvimento articular.
O linfedema crônico clinicamente aparente (que pode não ser depressível) é uma manifestação extra-articular rara da APs, e a obstrução linfática foi confirmada em alguns casos usando linfocintilografia [ 55,56 ]. No entanto, inchaço simétrico semelhante das extremidades superiores devido à tenossinovite extensa na ausência de função linfática prejudicada também foi descrito [ 56 ].
Envolvimento ocular — A inflamação ocular, incluindo uveíte e conjuntivite, ocorre em alguns pacientes com APs, assim como ocorre com outros distúrbios articulares inflamatórios crônicos, particularmente as espondiloartrites. Em um estudo, conjuntivite foi relatada em cerca de 20 por cento dos pacientes e uveíte em 7 por cento [ 57 ]. A uveíte pode se apresentar insidiosamente com deficiência visual ou agudamente com um olho vermelho doloroso.
A doença inflamatória intestinal é outra manifestação extra musculoesquelética da APs. Ela ocorre com mais frequência na psoríase do que na população em geral [ 60 ]. Não há números específicos para APs; no entanto, a doença inflamatória intestinal está presente em uma certa proporção de pacientes e pode influenciar o tipo de medicamento administrado.
Achados laboratoriais — Os achados laboratoriais na PsA são inespecíficos, consistentes com a resposta de fase aguda e o grau e cronicidade da inflamação. Nenhum achado laboratorial ou biomarcador se correlaciona com o diagnóstico de PsA e fornece diferenciação de outras formas de artrite inflamatória ou doença reumática autoimune sistêmica. Autoanticorpos como fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos antipeptídeos citrulinados (ACPA) estão presentes em uma minoria de pacientes.
Os reagentes de fase aguda estão elevados em cerca de 40 por cento dos pacientes. Uma taxa de sedimentação elevada e leucocitose são vistas em cerca de um terço dos pacientes, refletindo uma resposta inflamatória inespecífica. A anemia pode ser induzida pela doença crônica ou pela deficiência de ferro resultante do uso prolongado de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) [ 3 ].
· O FR é encontrado em 2 a 10 por cento dos pacientes com artrite psoriática. 
· Os ANAs são encontrados em títulos baixos (≤1/40) em quase 50 por cento dos pacientes e em níveis considerados clinicamente significativos (≥1/80) em 14 por cento; o antiácido desoxirribonucleico de fita dupla (DNA) é encontrado em 3 por cento dos pacientes com APs na ausência de exposição a agentes biológicos que inibem o fator de necrose tumoral (TNF) [ 61 ]. Tanto o FR quanto o ANA também ocorrem em pacientes com psoríase não complicada por artrite e podem refletir a resposta imunológica nesta doença.
ACPA, que estão associados à artrite reumatoide e detectados por ensaios para anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), foram encontrados em 8 a 16 por cento dos pacientes com APs; eles são mais frequentemente encontrados em pacientes com doença erosiva e/ou poliarticular, mas podem estar presentes em pacientes com psoríase grave na ausência de artrite [ 62-65 ].
O HLA-B*27 está associado à APs, onde é um dos marcadores genéticos que identifica pacientes destinados a desenvolver APs entre pacientes com psoríase [ 66,67 ]. Pode ser útil no diagnóstico (veja 'Diagnóstico' abaixo); enquanto o HLA-B*27 está associado à espondilite, esta pode não ser sintomática. O HLA-C*06 e outros marcadores estão associados tanto à psoríase quanto à APs. O HLA-C*06 está presente em menor frequência em pacientes com APs do que naqueles com psoríase isoladamente, e está associado ao início tardio da APs; no entanto, geralmente não é útil no diagnóstico na prática clínica de rotina [ 67,68 ].
Achados de imagem — Alterações radiográficas podem se desenvolver no curso da APs que exibem um padrão marcante e característico geralmente não visto em outras formas de artrite inflamatória, com a coexistência de alterações erosivas e nova formação óssea que pode ocorrer dentro da mesma articulação ou em articulações diferentes dentro do mesmo dígito. Outras alterações radiológicas típicas incluem lise das falanges terminais; periostite fofa, bem como nova formação óssea, no local da entesite; destruição grosseira de articulações isoladas; aparência de "lápis em copo"; e a ocorrência de lise articular e anquilose no mesmo paciente ( imagem 4 ) [ 3,69 ].
A presença de alterações radiológicas no início do curso da APs sugere doença muito agressiva ou artrite de duração mais longa do que a relatada pelo paciente. Danos radiológicos foram observados em dois terços dos pacientes na primeira visita (duração da doença de 9 anos em média) à clínica de APs do autor (DG) em um centro de saúde acadêmico [ 3 ], e em 27% dos pacientes com APs iniciais atendidos em Dublin (duração dos sintomas por 10 meses em média) [ 70 ]. Radiografias axiais em pacientes com APs podem revelar alterações idênticas às observadas na espondilite anquilosante com sacroileíte simétrica de grau 2 ou unilateral de grau 3 ou 4. No entanto, muitos pacientes com APs apresentam sacroileíte unilateral de grau 2. Sindesmófitos também são observados em pacientes com APs. Eles são frequentemente mais volumosos do que aqueles observados na espondilite anquilosante, podem ser paramarginais e podem pular níveis vertebrais. (Consulte "Manifestações clínicas da espondiloartrite axial (espondilite anquilosante e espondiloartrite axial não radiográfica) em adultos", seção "Imagem musculoesquelética" .)
A ressonância magnética (RM) pode ser mais sensível do que a radiografia de rotina na detecção de inflamação articular, periarticular e de tecidos moles [ 71,72 ]. Usando a RM, anormalidades distintas caracterizadas por inflamação acentuada na medula óssea adjacente (osteíte) e tecidos moles, combinadas com a detecção de inflamação de enteses em articulações consideradas clinicamente não inflamadas, sugerem que a entesite pode ser a lesão primária na APs, embora essa interpretação seja controversa [ 73,74 ].
Embora achados de ressonância magnética sugestivos de sacroileíte moderada a grave sejam encontrados em mais de um terço dos pacientes, esses achados de imagem são preditores fracos de sintomas clínicos; evidências de sacroileíte na ressonância magnética se correlacionam com a diminuição da mobilidade espinhal e com maior duração da doença [ 75 ]. Os achados na ressonância magnética nas articulações sacroilíacas axiais incluem edema da medula óssea nos ossos ilíacos e sacrais, erosões,alterações crônicas no acúmulo de gordura periarticular, esclerose e nova formação óssea [ 76 ]. Características semelhantes de ressonância magnética são observadas na coluna vertebral com a adição de sindesmófitos assimétricos e lesões erosivas discovertebrais (Andersson) [ 77 ]. A ressonância magnética também pode fornecer imagens detalhadas de tecidos moles e ossos da parede torácica e da região esternoclavicular, uma área frequentemente envolvida na APs [ 78 ].
O ultrassom Doppler de potência está ganhando uso generalizado para avaliação no local de atendimento da inflamação articular na APs. Achados em escala de cinza de sinovite, tenossinovite e derrames articulares podem ser facilmente identificados, juntamente com a hipervascularidade característica da inflamação sinovial em articulações grandes e pequenas. O ultrassom é particularmente útil para distinguir atividade inflamatória de fibromialgia em pacientes com APs [ 79 ].
A APs está associada a uma diminuição da massa óssea, conforme indicado pelos testes de densidade mineral óssea; isso pode levar à osteoporose e a um risco aumentado de fraturas [ 80 ].
Comorbidades — O risco de doença cardiovascular é aumentado em pacientes com APs [ 81,82 ]. Essa associação foi documentada posteriormente em um grande estudo longitudinal populacional de pacientes no Reino Unido, que envolveu 8.706 pacientes com APs, 41.752 pacientes com artrite reumatoide, 138.424 pacientes com psoríase e 81.573 controles [ 83 ]. O risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) foi significativamente aumentado em pacientes com APs que não receberam medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) em comparação com os controles, após ajuste para fatores de risco cardiovascular tradicionais (HR 1,24, IC 95% 1,03-1,49). Uma tendência semelhante entre pacientes com APs tratados com DMARD não atingiu significância estatística. Achados paralelos foram observados entre pacientes com artrite reumatoide e psoríase grave. Em um estudo longitudinal, 19,8 por cento dos pacientes com APs desenvolveram um evento cardiovascular aos 70 anos e 30 por cento aos 80 anos. Fatores de risco cardiovascular e fatores relacionados à doença foram preditores de eventos cardiovasculares [ 31 ]. O uso de inibidores de TNF foi associado a índices reduzidos de aterosclerose subclínica em pacientes com APs [ 84 ].
A psoríase está associada a várias comorbidades, incluindo risco aumentado de síndrome metabólica, hipertensão, diabetes, aterosclerose, malignidade, distúrbios hepáticos e pulmonares e doenças psiquiátricas (especialmente prevalentes são ansiedade e depressão). A síndrome metabólica ocorre comumente entre pacientes com APs e está relacionada à gravidade da doença [ 85,86 ]. O diabetes também é mais prevalente entre pacientes com APs do que na população em geral e também está associado à gravidade da doença [ 87 ]. A aterosclerose é mais frequente em pacientes com APs do que na população em geral [ 31 ]. Em contraste, a prevalência de malignidade não é maior em pacientes com APs [ 88 ]. Depressão e ansiedade ocorrem mais comumente entre pacientes com APs em comparação com aqueles com psoríase isoladamente [ 89 ]. A prevalência de doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica também aumenta em pacientes com psoríase e APs [ 90 ]. As comorbidades da psoríase são revisadas em detalhes separadamente. (Veja "Doença comórbida na psoríase" .)
DIAGNÓSTICO
· Artrite psoriática (APs) é uma consideração diagnóstica importante em um paciente que tem tanto psoríase quanto artrite inflamatória em um padrão típico de APs. Vários fatores adicionais também requerem consideração antes de estabelecer ou excluir o diagnóstico:
●Outras formas de artrite podem ocorrer em pacientes com psoríase. Essas condições, como artrite reumatoide, osteoartrite (erosiva e não erosiva), gota, gota aguda ou crônica por deposição de pirofosfato de cálcio (CPPD), artrite reativa e artrite da doença inflamatória intestinal devem ser excluídas como parte da avaliação abrangente. A diferenciação da APs de outros distúrbios é baseada no padrão de envolvimento articular, testes laboratoriais, imagens e análise do fluido sinovial. Pode coexistir com gota. 
●Certas características clínicas sugerem artrite psoriática na ausência de psoríase (artrite psoriática sem psoríase):
•Envolvimento da articulação distal
•Distribuição assimétrica
•A presença de lesões nas unhas (por exemplo, corrosão ou onicólise) ou placas psoriáticas ocultas (por exemplo, no couro cabeludo, prega glútea ou umbigo)
•Dactilite
•Histórico familiar de psoríase
•Presença do antígeno leucocitário humano (HLA)-C*06, (que ocorre em 42 por cento dos pacientes com APs em comparação com 17 por cento da população em geral [ 92 ]), embora não seja comumente usado na prática clínica de rotina
•Deformidades de Mutilans
•Envolvimento periférico e axial
•Entesite (epicôndilos medial e lateral, tendão de Aquiles, fascite plantar)
A avaliação diagnóstica depende em parte da apresentação clínica e dos achados iniciais que podem levantar suspeitas de diagnósticos alternativos, mas geralmente deve incluir:
●Histórico – Um histórico médico completo deve ser obtido, com atenção especial ao histórico de doenças de pele, descrição das articulações envolvidas, sintomas de entesite (por exemplo, tendinopatia do calcâneo ou fascite plantar) ou dedos em salsicha (por exemplo, dactilite), doença ocular, histórico consistente com dor inflamatória nas costas (por exemplo, início antes dos 40 anos, pior à noite com rigidez matinal que melhora com a atividade), histórico de gota ou nefrolitíase, resposta a medicamentos, uso de medicamentos para outras condições (por exemplo, diuréticos, que podem predispor à gota) e histórico familiar de psoríase, APs e outros distúrbios artríticos.
●Exame físico – atenção particular ao padrão de envolvimento articular periférico e axial, características das articulações envolvidas (por exemplo, presença de inflamação ativa ou, alternativamente, de alterações ósseas crônicas, como nódulos de Heberden), entesite, dactilite, doença de pele e nódulos reumatoides ou tofos. Lesões psoriáticas ocultas no couro cabeludo, axilas, área umbilical e virilha devem ser procuradas se não houver evidência evidente ou histórico de psoríase.
●Testes laboratoriais – Testes laboratoriais devem ser obtidos para determinar se há evidência de inflamação sistêmica e para excluir outras condições. Os seguintes testes devem ser obtidos, embora nenhum seja diagnóstico:
•Hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas
•Nitrogênio ureico no sangue, creatinina, ácido úrico e urinálise
•Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR)
•Fator reumatoide (FR), anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e anticorpo antinuclear (ANA)
•Teste HLA-B27, que deve ser obtido em pacientes com psoríase que apresentam artrite e em pacientes nos quais há suspeita de APs, apesar da ausência de lesões cutâneas psoriasiformes
●Artrocentese e análise do fluido sinovial – O teste do fluido sinovial deve incluir contagem de células e diferencial, coloração de Gram e cultura, e exame de cristal. O fluido articular na PsA é tipicamente inflamatório com neutrófilos predominantes e não possui cristais.
●Imagem – Radiografias das articulações afetadas e da coluna (se afetada) devem ser obtidas. Ultrassonografia Power Doppler pode revelar sinovite, tendinite, entesite ou derrames articulares. Imagens adicionais podem ser úteis se houver incerteza sobre se entesite ou sinovite estão presentes, como ultrassonografia (se houver experiência adequada disponível) ou ressonância magnética.
Triagem e classificação
· Questionários de triagem — Vários foram desenvolvidos para identificar APs entre pacientes com psoríase, enquanto o Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS) e sua modificação (ToPAS2) foram desenvolvidos para identificar pacientes com APs independentementedo cenário. Esses instrumentos têm sensibilidade e especificidade semelhantes e podem ser usados ​​para identificar pacientes que devem ser examinados por um reumatologista.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
· Os critérios que podem ser usados ​​para classificar um paciente como portador de artrite psoriática (APs) são valiosos na comunicação científica e em ensaios clínicos.
· Critérios CASPAR – O estudo CASPAR concluiu que um paciente com uma doença musculoesquelética inflamatória (artrite periférica, espondilite ou entesite) pode ser classificado como portador de APs se um total de pelo menos três pontos for acumulado a partir da presença da seguinte lista de características (cada uma das quais recebe um certo número de pontos):
•Psoríase cutânea que é:
-Presente – dois pontos, ou
-Anteriormente presente pela história – um ponto, ou
-Histórico familiar de psoríase, se o paciente não for afetado – um ponto
•Lesões nas unhas (onicólise, corrosão) – um ponto
•Dactilite (presente ou passada, documentada por um reumatologista) – um ponto
•Fator reumatoide (FR) negativo – um ponto
•Formação óssea justaarticular em radiografias (distinto de osteófitos) – um ponto
Esses critérios de classificação devem facilitar os estudos em APs e podem funcionar bem no diagnóstico de APs, dada a sensibilidade e especificidade em quatro estudos, incluindo dois de pacientes com artrite inicial, variando de 91 a 100 por cento e 97 a 99 por cento, respectivamente [ 101-105 ]. No entanto, esses critérios só podem ser aplicados a indivíduos que demonstrem evidências de doença musculoesquelética inflamatória (artrite periférica, doença axial ou entesite).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· A artrite psoriática (APs) pode imitar os achados em outras artrites, mas geralmente pode ser distinguida dessas condições com base na avaliação clínica e laboratorial, às vezes auxiliada por achados de imagem em pacientes com doença mais antiga. As principais condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem:
●Artrite reumatoide – Pacientes com APs na forma de poliartrite podem se apresentar de uma forma que pode ser indistinguível da artrite reumatoide. No entanto, o envolvimento das articulações interfalângicas distais (DIP), uma distribuição assimétrica da doença articular, espondiloartrite (SpA), dígitos em salsicha, nova formação óssea em radiografias, achados cutâneos e as manifestações ungueais características da APs ajudam a distingui-la da artrite reumatoide.
●Artrite reativa – Oligoartrite assimétrica, entesite, dígitos em salsicha e dor nas costas podem ser observados em pacientes com artrite reativa (anteriormente chamada de síndrome de Reiter) ou APs. No entanto, diferentemente da artrite reativa, um histórico de uma doença infecciosa antecedente, com sintomas geniturinários de uretrite ou uma doença disentérica, não seria característico da APs. Além disso, algumas lesões cutâneas podem diferir (embora outras possam ser semelhantes), e a positividade do antígeno leucocitário humano (HLA)-B27 ocorre mais comumente em pacientes com artrite reativa, mas também pode ocorrer na APs. 
●Artrite da doença inflamatória intestinal – A artrite periférica e axial associada à doença inflamatória intestinal pode ocorrer em um padrão muito semelhante ao observado na APs; pacientes com qualquer uma delas podem apresentar oligoartrite simétrica ou assimétrica ou sacroileíte. No entanto, a doença inflamatória intestinal geralmente pode ser suspeitada com base em achados clínicos e confirmada com investigação endoscópica e biópsia. Além disso, a doença ungueal e o envolvimento da articulação DIP que podem ocorrer na APs não são características da artrite associada à doença inflamatória intestinal, e os achados radiográficos podem ser diferentes. 
●Espondiloartrite axial – A doença espinhal que ocorre em pacientes com APs pode ser difícil de distinguir de APs axiais radiográficas ou não radiográficas. Características periféricas de APs, como entesite e dactilite, podem ocorrer em qualquer uma das condições. No entanto, a presença de psoríase e algumas características radiográficas podem ajudar a distinguir os dois distúrbios. APs é mais frequentemente associada à presença de sacroileíte assimétrica, sindesmófitos não marginais, sindesmófitos assimétricos, envolvimento mais frequente da coluna cervical e envolvimento menos frequente da coluna lombar. 
●Gota – Tanto a APs quanto a gota podem se apresentar como monoartrite ou oligoartrite aguda, e a psoríase pode estar associada à hiperuricemia. O diagnóstico de gota pode ser confirmado ao encontrar cristais de urato monossódico no exame do fluido sinovial. No entanto, APs e gota podem coexistir, e o reconhecimento de outros achados que sugerem APs, como alterações nas unhas, doença articular DIP proeminente (especialmente na ausência de doença articular distal da extremidade inferior), entesite, dactilite e doença axial apoiaria o diagnóstico de APs, além de gota em pacientes com achados positivos no exame de cristais.
●Artrite aguda por cristais de CPP (anteriormente pseudogota)/artropatia por pirofosfato – A inflamação aguda, particularmente do joelho, pode se apresentar com um joelho quente e inchado, uma apresentação que também pode ser vista na APs. A pista para o diagnóstico é a presença de cristais de pirofosfato de cálcio (CPP) no fluido sinovial e condrocalcinose em filmes articulares, que geralmente é notada na cartilagem do joelho ou do punho. Uma forma crônica desse distúrbio é a artropatia por pirofosfato, um imitador bem conhecido de outras formas de osteoartrite inflamatória.
●Osteoartrite – A APs como causa do envolvimento da articulação DIP pode geralmente ser distinguida da osteoartrite com nódulos de Heberden pela alteração óssea nodular da osteoartrite, o inchaço mais difuso da articulação na APs e a presença de outros achados da APs, como alterações ungueais características, doença inflamatória oligoarticular, poliarticular e/ou axial, entesite e dactilite. Em pacientes mais velhos, a osteoartrite e a APs geralmente ocorrem juntas. 
ARTRITE REATIVA
· O termo artrite reativa (Artrite reativa ) foi sugerido por Ahvonem em 1969 e, posteriormente, por Aho, em 1976; 
· Hoje é conceituada como uma artrite transitória não purulenta reativa durante ou após uma infecção intestinal ou urogenital, em geral doenças sexualmente transmissíveis interligadas ao antígeno HLAB27; 
· É atualmente enquadrada na classificação do grupo das espondiloartrites; 
· O termo síndrome de Reiter não tem sido usado na sinonímia da doença, mas a tríade artrite uretrite e conjuntivite descrita por FiessingerLeroy Reiter é considerada na Artrite reativa . 
EPIDEMIOLOGIA 
· A verdadeira incidência da Artrite reativa é difícil de ser estimada; 
· Os cálculos das taxas de incidência e prevalência da Artrite reativa são dificultados, pois se trata de uma doença autolimitada, e assim muitos pacientes não são avaliados em consulta médica;
· Acredita-se que sua prevalência é de 1 a 2%, semelhante à artrite reumatoide; 
· Maiores conhecimentos e novos métodos de diagnósticos têm aumentado sua pesquisa e diagnóstico. Admitese que pacientes com diagnóstico de artrite indiferenciada podem ter, na realidade, o diagnóstico verdadeiro de Artrite reativa . 
ETIOPATOGENIA 
· As artrites reativas são principalmente relacionadas com infecção prévia urogenital e intestinal e no fato de 60% dos pacientes serem HLAB27 positivos; 
· As bactérias envolvidas são Chlamydia trachomatis e pneumoniae, Campilobacter jejuni, fetus e lari, Clostridium difficile, Salmonella typhimurium e enteriditis, Shigella flexneri e sonnei e Yersinia enterocolitica; 
· Os agentes infecciosos envolvidos na etiologia têm em comum as seguintes características: 
· intracelulares mononucleares, tropismo pelas mucosas e capacidade de penetração intracelular, lipossacarídeos na membrana celular, conferindo resistência bacteriana com características de imunógenos como corpúsculoselementares das Chlamydias, proteoglicanos da parede celular, antígenos bacterianos e proteínas de choque. 
· A bactéria Chlamydia trachomatis é responsável em média por METADE das artrites reativas, e 1 a 3% dos pacientes com uretrite por Chlamydia trachomatis desenvolvem a Artrite reativa ; 
· Esse tipo de artrite é frequentemente iniciada após infecção urogenital ou entérica;
· Ocorre, incialmente, uma mucosite infecciosa com posterior disseminação do material bacteriano via corrente sanguínea e, no caso da Chlamydia e Yersinia, podem ser microrganismos vivos até a membrana sinovial e tecidos adjacentes; 
· As células carreadoras desses microrganismos são os macrófagos e células dendríticas; 
· A expressão Artrite reativa tem sido mantida em função da impossibilidade de se isolar um microrganismo na cavidade articular, e alguns autores sugerem um mecanismo de hipersensibilidade na sua patogenia, com resposta inflamatória induzida por antígenos bacterianos inativos com articulações estéreis. Publicações recentes, entretanto, têm demonstrado a presença de DNA e RNA de bactérias tanto no líquido como na membrana sinovial, sugerindo a presença de microrganismos viáveis; 
· A resposta imune à Chlamydia tem revelado mecanismos indutores da inflamação, como a presença aumentada de interleucina (IL)4 e IL10 no líquido sinovial e sangue e baixos níveis de interferongama e TNF; 
· Há um desequilíbrio a favor de Th2 com pouca eficiência de Th1, assim desencadeando uma deficiência de eliminação da Chlamydia. Verificase a participação tanto dos linfócitos CD4+ como dos CD8+, os quais se ativam de maneira específica tanto para as bactérias como para os antígenos bacterianos envolvidos; 
· Os linfócitos do líquido sinovial dos pacientes com Artrite reativa apresentam uma proliferação mais intensa em razão de ocorrer uma maior quantidade de células dendríticas apresentadoras de antígenos na cavidade articular; 
· Os conhecimentos atuais da patogênese das artrites reativas sugerem, portanto:
· baixas respostas das citocinas Th1 e baixa atividade de toll like receptor (TLR)4 e também a produção de anticorpos contra proteínas de estresse (heat shock protein – hsp); 
· A hsp60 estimula a produção de citocinas próinflamatórias, por meio de seu reconhecimento por células mieloides, e o fornecimento às células infectadas (macrófagos e células dendríticas) de resistência a apoptose, permitindo a produção de mediadores inflamatórios cronicamente; 
· Há participação da resposta humoral, especialmente na Artrite reativa desencadeada por Yersinia enterocolitica intestinal; 
· A resposta inicial de IgA2 secretora se expressa ampliada no soro desses pacientes, sugerindo uma persistência antigênica na submucosa intestinal; 
· Na Artrite reativa sexualmente adquirida (SARA) pósuretrite por Chlamydia trachomatis, observase no líquido sinovial níveis mais elevados de IgA e uma maior quantidade de antígenos de Chlamydia trachomatis no soro desses pacientes;
· Finalmente, e bastante intrigante, suportam a participação do sistema HLA na patogênese das artrites reativas;
· Embora o HLA B27 seja o fator de suscetibilidade genético mais conhecido e estudado na etiopatogenia da Artrite reativa , admitese outros como do cross reactive group (CREG) B7, B22, B40 e B42, visto que 30% dos pacientes caucasianos e alta percentagem de pacientes de raça negra ou parda não apresentam a molécula B27 e podem desencadear Artrite reativa; 
· O sistema imune inato também teria contribuição na patogênese em razão da deficiência e ineficácia no reconhecimento dos agentes infecciosos ou das células transformadas ou infectadas por receptores de reconhecimento imune inato I2R2. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· A Artrite reativa pode apresentar uma grande variedade de sinais e sintomas, que surgem de 1 a 4 semanas após o evento infeccioso e variam desde sintomas gerais inespecíficos, como malestar geral, febre baixa e fadiga, até manifestações específicas descritas a seguir. 
Manifestações musculoesqueléticas 
· A apresentação mais frequente é uma oligoartrite, periférica e assimétrica, mais comumente, mas não exclusivamente, acometendo membros inferiores, sobretudo joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas; 
· O início geralmente é agudo, mas a forma insidiosa, pode ocorrer; 
· O acometimento axial é descrito acometendo coluna vertebral em qualquer segmento e a articulação sacroilíaca geralmente de forma unilateral.; 
· Entesite de predomínio em membro inferior, principalmente na inserção do tendão do calcâneo e na região de fáscia plantar, e a presença de dactilite ou “dedo em salsicha” nos artelhos são comuns e bastante sugestivas de espondiloartrite. 
Manifestações mucocutâneas 
· Os principais acometimentos de pele e mucosas são a ceratodermia blenorrágica ou pustulose palmoplantar e a balanite circinada; 
· Além dessas alterações mais típicas, podem ocorrer úlceras orais indolores e autolimitadas e alterações ungueais similares a lesões psoriásicas, o que dificulta o diagnóstico diferencial; 
· As lesões mucocutâneas têm importante relação com a presença de HLAB27. 
Manifestações geniturinárias 
· A manifestação mais comum é a uretrite, que se caracteriza por uma queimação ou ardor ao urinar, além de uma secreção mucoide e discreta. Por vezes, ao exame clínico, é possível notar edema e hiperemia no meato uretral. 
Manifestações oculares
· Em relação ao acometimento ocular, temos a conjuntivite como alteração mais frequente, em geral de característica asséptica, porém a presença da Chlamydia trachomatis pode ocorrer; 
· Em alguns casos, esse acometimento pode evoluir para complicações como episclerite, ceratite e úlcera de córnea. Uveíte também pode ocorrer com certa frequência, sobretudo anterior. 
Manifestações gastrointestinais 
· O acometimento infeccioso intestinal pode ser o gatilho para o aparecimento da Artrite reativa; 
· O episódio intestinal mais comumente é de leve intensidade e ocorre de dias a semanas antes do aparecimento da artrite e pode, por esse motivo, muitas vezes não ser valorizado na queixa do paciente. 
Outras manifestações 
· Por fim, não tão frequentes, porém não menos importantes, podemos ter acometimento cardíaco, como distúrbios de condução e insuficiência aórtica. Glomerulonefrites e nefropatias IgA relacionadas, embora raras, também podem ocorrer. 
DIAGNÓSTICO 
· Não há, até a presente data, nenhum critério definitivo para diagnóstico de Artrite reativa; 
· Recomenda-se considerar dados da história clínica, como antecedentes de exposição sexual, além de hábitos alimentares, considerando assim vias de contaminação pelos patógenos envolvidos; 
· Queixas de sintomas urogenitais e abdominais, por mais leves que possam parecer, devem ser valorizados e questionados de forma ativa na suspeita diagnóstica; 
· Alguns dados do exame clínico, por mais que não sejam patognomônicos, podem direcionar o raciocíonio para as espondiloartrites, por exemplo, a dactilite, as entesites, artrites oligoarticulares, lombalgias de característica inflamatória e uveítes anteriores 🡪 logo correlacionar um gatilho infeccioso com esses sinais e/ou sintomas mais comuns das espondiloartrites partrite reativa ce ser bastante adequado na suspeita e definição desse diagnóstico; 
· Exames gerais 🡪 como hemograma, pode apontar algum grau de anemia, leucocitose e marcadores de inflamação, que costumam estar bastante elevados na fase aguda 🡪 + especificamente, a pesquisa de HLAB27 apresenta bastante relevância pela sua especificidade nas espondiloartrites 🡪 aqui em quase 80% dos casos; 
TRATAMENTO 
- Antiinflamatórios não esteroides (AINE) 
· AINE devem ser usados de modo sintomático e, com frequência, na dose plena; 
· Não há um AINE específico ou classe que ofereça melhor resultado. A escolha deve ser