Artrite Reumatoide

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PROBLEMA 30 | SISTEMAS ORGÂNICOS INTEGRADOS V VIVIAN SCANAGATTA 
 
 
 
 
ANATOMIA DA MÃO 
 Em conjunto as articulações do punho permitem 
todos os movimentos, exceto a rotação. 
 Realiza Abdução (desvio radial); Adução (desvio 
ulnar); Flexão; Extensão. 
 Entretanto a mão pode descrever ângulo de até 270 
graus (resultado das rotações do ombro e 
radioulnares) 
 Articulações Carpometacárpicas: são do tipo 
deslizante, exceto a do polegar (tipo sela). A 2ª e 3ª 
articulação carpometacárpica são imóveis, a 4ª e 5ª 
realizam flexão (auxiliam a concha palmar), 1ª 
(polegar) realiza flexão, extensão, adução, abdução e 
oposição e reposição. 
 Articulações Metacarpofalângicas: A do polegar é do 
tipo dobradiça e só permite flexão e extensão. Da 2ª 
a 5ª são condilóide e permitem flexão e extensão, 
além da abdução e adução. 
 Articulações Interfalângicas: São do tipo dobradiça e só realizam flexão e extensão. 
 Os ligamentos palmar e colaterais impossibilitam a hiperextensão 
DEFINIÇÃO 
 A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica, progressiva auto-imune de causa desconhecida. 
 É caracterizada por inflamação persistente que afeta principalmente as articulações periféricas 
 Sem tratamento, evolui para erosões ósseas com deformidades irreversíveis 
 Apesar do forte acometimento articular, a doença é de caráter sistêmico, podendo acometer pulmões, pleura, 
coração, vasos sanguíneos e outros órgãos do corpo. 
 É uma condição em que o sistema imunológico, que normalmente defende o nosso corpo de infecções (vírus 
e bactérias), passa a atacar o próprio organismo (no caso, o tecido que envolve as articulações, conhecido 
como sinóvia) 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
 A doença tem prevalência estimada de 1% na população brasileira adulta, acometendo três vezes mais 
mulheres do que homens. 
 Seu pico de incidência é entre os 30 e 50 anos de idade. 
 Resulta em dificuldade progressiva, e quase metade de todos os pacientes experimentam prejuízo funcional 
importante em 10 anos. 
 Encurta a expectativa de vida por um número de anos em homens e mulheres 
 Qualquer pessoa, desde crianças até idosos, pode desenvolver a doença 
 Pessoas com história de Artrite Reumatoide na família têm mais risco de desenvolver a doença. 
reumatoide 
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 Alguns grupos étnicos e geográficos podem ser mais ou menos afetados pela AR. Foi identificado em estudos 
de coorte que algumas populações rurais da Nigéria não possuem nenhum caso identificado de AR, enquanto 
a prevalência em certas tribos norte-americanas chegaram a 5%. 
 A importância de um componente hormonal é indicada pela maior incidência da doença em mulheres 
(proporção de pelo menos três mulheres para cada homem com artrite reumatóide), no período da pré-
menopausa ou pós-parto, e melhora dos sintomas durante a gestação. Considera-se como fator protetor o 
uso de pílulas anticoncepcionais, sugerindo-se que as oscilações hormonais das mulheres têm implicação na 
doença 
ETIOLOGIA 
 Embora sua etiologia permaneça desconhecida, o envolvimento do sistema imunológico, de processos 
autoimunes, está bem definido, caracterizado pela presença de auto-anticorpos como o fator reumatóide, 
que é um auto-anticorpo padrão, um anticorpo dirigido contra um outro anticorpo, ou seja, uma 
imunoglobulina, geralmente IgM dirigida contra a porção constante de uma IgG. 
 Há evidências da interação de vários fatores para o desenvolvimento da doença. São eles: fatores genéticos, 
do hospedeiro (hormonais etc.) e ambientais (agentes infecciosos, tabagismo, entre outros). 
 Existem indivíduos suscetíveis geneticamente à AR, que são expostos a patógenos desconhecidos (antígenos), 
e que isto gera uma resposta imunológica persistente e desregulada nas articulações sinoviais. 
 A associação de certos alelos HLA, em especial o HLA-DR4, com maior risco de AR e de doença mais grave já 
foi identificada. 
 Existe ainda o componente hormonal, que confere um risco maior de desenvolvimento da AR em mulheres, 
tendo associação com as pílulas anticoncepcionais. 
 Dentre outros fatores ambientais, temos o tabagismo e substâncias irritativas para o tecido pulmonar – 
resultando na alteração da citrulinação de proteínas da mucosa, a exposição a alguns vírus e patógenos: 
Epstein-barr, parvovírus B-19, M. tuberculosis, E. coli e P. mirabilis. 
 O contato com esses patógenos pode induzir a formação de complexos imunes, que desencadeiam a produção 
do fator reumatoide – um anticorpo de alta afinidade com a porção Fc da imunoglobulina. 
FISIOPATOLOGIA 
 O desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e as anti-inflamatórias desempenham um papel 
importante na doença: interleucinas e fatores de crescimento promovem a diferenciação de células Th17, 
suprimindo a diferenciação de células T reguladoras. 
 Isso promove um status pró-inflamatório que contribui para a manutenção da autoimunidade e destruição 
articular. 
 O alvo-primário da doença é a membrana sinovial, formada por tecido conjuntivo frouxo e camadas de cé 
 lulas internas. Esse ataque às células sinoviais as torna mais espessas por proliferação celular de sinoviócitos 
e pela invasão de células do sistema linfo-hematopoiético. 
 Há ainda hiperplasia e proliferação vascular, neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso. 
 Ainda na região da membrana sinovial, forma-se um tecido granulomatoso com células gigantes, fibroblastos 
e macrófagos denominado pannus. 
 Esse tecido pode invadir e induzir degradação do tecido conjuntivo, perda de condrócitos e erosões ósseas, 
por meio da estimulação da sobrevida de osteoclastos sobre a matriz óssea. 
 Há abundância de células TCD4+ nos folículos linfoides sinoviais, enquanto TCD8+ são mais numerosos nos 
neovasos. 
 Há ainda menos células B nas camadas sinoviais profundas. Essas células, em sua maioria, estão ativadas 
expressando o MHC II e recepto- res de TNF-alfa, bem como secretando citocinas pró-inflamatórias. 
 Estas, especialmente o TNF-alfa (que, aliás, inibe as células T regulatórias) e as IL- -1-beta e IL-6, são as 
principais responsáveis pela inflamação crônica. 
 O líquido sinovial tem aumento de volume e celularidade, com abundância de polimorfonucleares – raramente 
encontradas no tecido sinovial normal, bem como células T, macrófagos, células dendríticas e células B. 
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 Células do sistema imune inato também exercem papel na inflamação. 
 Macrófagos, mastócitos e células NK são encontradas na membrana sinovial; enquanto neutrófilos são 
encontrados principalmente no fluido sinovial. 
 Macrófagos são os efetores principais da sinovite. 
 Eles liberam citocinas, intermediários reativos de oxigênio e nitrogênio, produzem enzimas que degradam a 
matriz celular, além de fazerem fagocitose e apresentação de antígenos. 
 São ativados por receptores toll-like e citocinas. 
 Já os neutrófilos contribuem para a sinovite por meio da síntese de prostaglandinas, proteases, e reativos 
intermediários de oxigênio. 
 Mastócitos – ativados pelos receptores de toll-like – que produzem altos níveis de aminas vasoativas, citocinas, 
quimiocinas e proteases também exercem papel. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 O quadro clínico da artrite reumatoide é clássico e caracterizado principalmente por artrite simétrica e aditiva 
das articulações periféricas. 
 Com frequência há sinais flogísticos nas articulações – dor, edema, rubor e alteração da temperatura. 
 Os sintomas são mais intensos pela manhã logo ao acordar e após longos períodos de inatividade. 
 Esses sintomas persistem por mais de uma hora (rigidez matinal prolongada), sendo quea duração está 
positivamente associada com o grau de inflamação articular. 
 As mãos são envolvidas na grande maioria dos casos, afetando particularmente os punhos, 
metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP). 
 Convém pontuar que muito raramente a AR envolve as interfalangeanas distais (IFD) e seu acometimento 
deve levantar suspeita de diagnósticos diferenciais, como a artrite psoríaca. 
 Outra articulação muito frequentemente acometida é a metatarsofalangeana (MTF). 
 No en- tanto, qualquer articulação sinovial (diartrodial) pode ser afetada. 
 Essas articulações citadas são então sucedidas do acometimento dos joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e 
ombros, aproximadamente nessa ordem. 
 Menos frequente e mais tardiamente no curso da doença, pode haver acometimento das articulações 
temporomandibulares, cricoaritenoides e esternoclaviculares. 
 Além disso, apesar de a AR quase sempre poupar a coluna axial, podem ser afetadas as articulações C1-C2 – 
enquanto o resto da coluna é preservado. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 As mãos são a principal área de acometimento. 
 Classicamente, inicia-se com edema das MCF’s e IFP’s. 
 Na doença mais avançada, desenvolvem-se deformidades 
nessa região: desvio ulnar, dedos em pescoço de cisne 
(hiperextensão das IFP’s) e em boutonnière 
(hiperextensão das IFP’s) podem se desenvolver 
secundários a inflamação articular de longo prazo. 
 Ruptura de tendão pode acontecer e gerar sintomas 
abruptos de perda de função, requerendo abordagem 
cirúrgica. 
 Nos pés, as articulações MTFs são particularmente 
acometidas no curso inicial da doença, com erosões 
radiográficas surgindo antes ou juntamente às das mãos. 
 Subluzação dos artelhos pode ocorrer, com posterior ruptura e ulceração cutânea. 
 A locomoção pode tornar-se dolorosa uma vez que é perdido o coxim gorduroso que protege as articulações 
MTFs. 
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 Em relação aos punhos, há comprometimento na maioria 
dos pacientes com AR e o desvio radial é frequente. 
 Além disso, pode haver síndrome do túnel do carpo 
secundária à compressão do nervo mediano devido ao 
edema articular. 
 Já o envolvimento das grandes articulações, como joelhos, 
tornozelos, quadris e ombros é comum. 
 A superfície articular é totalmente afetada si- 
metricamente. Ou seja, tanto o acometimento da 
articulação é simétrico como também a superfície articular 
é acometida simetricamente. 
 Isso é uma pista para a diferenciação entre AR e 
osteoartrite: nesta, apenas um dos lados da articulação está afetado, ao passo que o acometimento na AR é 
bilateral. 
 Cistos sinoviais podem ocorrer em qualquer articulação e resultam do acúmulo de líquido sinovial. Quando 
localizado no joelho, chama-se também Cisto de Baker e sua ruptura pode imitar um quadro de tromboflebite, 
sendo por isso também chamado de pseudotromboflebite. 
 Uma das articulações cuja afecção pela AR merece cuidado são as cervicais. 
 Embora o esqueleto axial seja geralmente poupado, pode haver acometimento das articulações C1- C2. 
 A subluxação pode ocorrer e costuma ser assintomática, contudo, em casos de comprometimento da coluna 
cervical, pode levar a óbito. 
 As articulações cricoaritenoides, quando atingidas, podem causar sensação de plenitude, volume na gargante, 
rouquidão e, em casos graves, obstrução respiratória aguda alta. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 Dentre as manifestações extra-articulares, temos alguns sintomas inespecíficos, como fadiga, perda ponderal 
e febre baixa, que respondem ao tratamento da doença. 
 Em órgãos específicos, há manifestações 
características, como adiante: 
 Pele: nódulos subcutâneos (20% dos 
pacientes), quase exclusivamente naqueles 
com FR positivo. Apresentam consistência 
firme à palpação e são geralmente indolores. 
Acredita-se que se devam a vasculite de 
pequenos vasos. A vasculite de pequenos 
vasos pode ocorrer como infartos digitais ou 
vasculite leucocitoclástica, requerendo 
tratamento mais agressivo. Por fim, o 
pioderma gangrenoso atinge com frequência 
portadores de AR. 
 Coração: apesar do envolvimento cardíaco ser pouco comum, pacientes com AR possuem risco 
cardiovascular aumentado – o que se acredita ser devido a inflamação crônica. No mais, derrames 
pericárdicos são comuns, mas costumam ser assintomáticos. Pode ainda ocorrer pericardite, doença 
valvar e nódulos nos anéis valvares. 
 Pulmão: derrames pleurais, nódulos reumatoides e doença parenquimatosa pulmonar. O líquido 
pleural na AR é caracterizado por baixos níveis de glicose e de pH. Os nódulos em geral são sólidos, 
mas podem se calcificar, gerando infecções ou cavitações. Fibrose intesticial difusa acontece na AR e, 
raramente, bronquiolite obliterante. 
 Olhos: a manifestação mais comum é a ceratoconjutivite seca (olho seco), devido a síndrome de 
Sjögren secundária. Esclerite pode ocorrer e ser dolorosa. Episclerite, escleromalacia perforans e 
ceratopatia ulcerativa periférica são outras manifestações oftalmológicas da AR. 
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 Neurológico: as síndromes compressivas dos nervos periféricos, como a síndrome do túnel do carpo 
ou do tarso são comuns. Vasculites podem causar neuropatia em bota ou em luva, ou mononeurite 
lúpica. Subluxação de C1-C2 pode causar mielopatia. 
DIAGNÓSTICO 
 Cada vez mais preconiza-se o diagnóstico precoce da artrite reumatoide, uma vez que o tratamento precoce 
com as drogas modificadoras da doença (MARMDs) conferem menores chances de progressão clínica e 
radiológica. 
 A artrite reumatoide é suspeitada a partir de um quadro clínico muito característico aliado a um exame físico 
minucioso, com exames laboratoriais sendo utilizados para fechar o diagnóstico e prever prognóstico. 
 Existem atualmente dois sistemas de classificação da AR. 
 Na primeira, os cinco primeiros critérios são clínicos, sendo os dois últimos laboratoriais ou radiológicos, e os 
quatro primeiros critérios precisam estar presentes por pelo menos 6 semanas para que seja diagnosticada a 
AR – já que várias síndromes virais podem cursar com poliartrite. 
 Rigidez matinal prolongada (>1h); 
 Edema de 3 ou mais articulações; 
 Edema das articulações das mãos (MCFs, 
IFPs ou punho); 
 Edema simétrico; 
 Nódulos subcutâneos; 
 Fator reumatoide positivo; 
 Erosões e/ou osteopenia periarticular em 
articulações da mão ou punho na 
radiografia. 
 Em 2010, o American College of Rheumatology 
(ACR) e a European League Against Rheumatism 
(EULAR) lançaram em conjunto uma série de 
critérios utilizados para o diagnóstico da AR. Esse 
critério não requer 6 semanas de duração e dão 
grande ênfase à presença de anticorpos FR ou 
ACPA. A presença de ACPA, mesmo que nas 
primeiras semanas, é altamente sugestiva de AR 
em curso. 
 Dentre os achados laboratoriais, a anormalidade 
mais característica é o fator reumatoide (FR) 
positivo, que possui elevada sensibilidade na AR 
uma vez que está presente em 80% dos acometidos. 
 No entanto, o FR é pouco específico, estando presente em outras patologias. 
 Nesse contexto, o anticorpo antipeptídeo citrulinado (ACPA) é de grande valor, já que apesar de ter 
sensibilidade menor (75%), possui elevada especificidade para artrite reumatoide (93% a 98%). 
 Além do valor diagnóstico, esses anticorpos têm valores prognósticos: sua presença está associada a doença 
mais grave, particularmente o ACPA, que indica doença erosiva grave. 
 Cera de 15% dos pacientes com AR, no entanto, possuem FR e ACPA negativos (soronegativos). 
 Existem outros anticorpos associados com AR, como o anticorpo antinuclear (30% dos pacientes) e o anticorpo 
anticitoplasma de neutrófilosdo tipo perinuclear (30%). 
 Ainda, a maioria dos pacientes têm anemia de doença crônica, cujo grau é proporcional à atividade da doença. 
 Reagentes de fase aguda (PCR e VHS) acompanham a atividade da doença, e sua elevação persistente indica 
pior prognóstico – em dano articular e em mortalidade. 
 Se o paciente tiver síndrome de Felty, a contagem de leucócitos estará dimunuída. 
 O líquido sinovial, quando analisado, apresenta contagem de leucócitos entre 5.000 a 100.000/mm3, 
predominando os polimorfonucleares. 
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 Em relação aos exames de imagem, a radiologia é o principal exame utilizado no contexto do diagnóstico e 
acompanhamento da AR. 
 As principais alterações são aumento das partes moles periarticulares, osteopenia periarticular, redução dos 
espaços articulares, erosões marginais, subluxação e anquilose óssea. 
 Inicialmente, faz a radiografia inicial e repete-se 6 meses depois, para avaliar evolução e possível necessidade 
de tratamento mais grave. A partir daí, 
recomendam-se exames anuais. 
 A coluna cervical deve ser avaliada 
periodicamente – em perfil neutro, flexão e 
extensão máximas – para descartar subluxações. 
 A USG e RNM identificam precocemente erosões 
e sinovites. 
 A RNM tem alta sensibilidade e boa capacidade 
de analisar valor prognóstico das lesões (edema 
ósseo prediz evolução para erosão), enquanto a 
USG se destaca pelo valor e praticidade. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 O diagnóstico diferencial da artrite reumatóide inclui outras poliartrites, a osteoartrose, a fibromialgia, 
algumas doenças sistêmicas auto-imunes e outras doenças sistêmicas que podem apresentar dores 
articulares. 
 Osteoartrose (OA) tem seu início em idade mais avançada, geralmente apresenta poucos e breves sinais 
inflamatórios e seus sintomas e sinais não são generalizados e/ou sistêmicos como na AR. 
 A osteoartrose de mãos se caracteriza pelo acometimento das interfalangeanas distais (nódulos de Heberden), 
diferentemente da AR na qual predomina o acometimento das interfalangeanas proximais e 
metacarpofalangeanas. 
 A incapacidade funcional só ocorre nos pacientes com OA quando existe acometimento intenso dos quadris 
ou joelhos. Alguns pacientes em idade avançada podem apresentar fator reumatóide positivo (comum em 
idosos). 
 Fibromialgia é uma doença que acomete principalmente mulheres jovens e se caracteriza por dores em várias 
regiões do corpo em pontos bem determinados extra-articulares. As pacientes se queixam, também, de 
distúrbios do sono e podem relatar outros problemas associados à dor tais como a síndrome do cólon irritável 
e enxaquecas frequentes. Embora as queixas da fibromialgia e da AR sejam, em princípio, diferentes, em 
alguns casos o diagnóstico diferencial se torna difícil, pois alguns pacientes com AR podem apresentar dores 
difusas musculares e outros pacientes podem ter as duas entidades (AR e fibromialgia) concomitantemente. 
 Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar dores articulares intensas, porém 
inflamação persistente e deformidades articulares são raras nesta doença. O LES geralmente tem 
acometimento sistêmico importante que é raramente visto na artrite reumatóide. Uma das fontes de confusão 
no diagnóstico diferencial destas duas doenças é a presença do fator antinúcleo. Este anticorpo, positivo na 
quase totalidade dos pacientes com LES, também pode estar presente no soro dos pacientes com artrite 
reumatóide, porém em quantidades menores e com implicações clínicas pouco definidas. 
 Outras doenças que podem, eventualmente, ser confundidas com a AR são as denominadas 
espondiloartropatias soronegativas. A espondilite anquilosante, a síndrome de Reiter (artrite reativa), a artrite 
psoriásica e as artrites associadas a problemas intestinais podem apresentar quadro clínico articular bastante 
semelhante ao da AR. 
 O envolvimento das articulações sacroilíacas e da coluna lombar, as manifestações extra-articulares 
características (dermatite, uretrite, diarréia etc.) e a persistência do fator reumatóide negativo são diferenciais 
com a AR utilizados no raciocínio diagnóstico. 
 Embora a esclerose sistêmica (esclerodermia), a polimiosite e muitas vasculites possam apresentar quadros 
de dor e inflamação articular, estes geralmente são de curta duração e de menor intensidade quando 
comparados ao envolvimento articular da AR. 
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 Algumas doenças sistêmicas podem apresentar dores articulares como parte de seu quadro clínico, incluindo 
a endocardite bacteriana, o eritema nodoso, o hipotiroidismo, a anemia falciforme, a febre reumática e a febre 
familiar do mediterrâneo, entre outras. 
 Na grande maioria destas doenças as dores articulares são de curta duração, não evoluem para deformidades 
e geralmente fazem parte de uma ampla constelação de sintomas e sinais que não estão presentes na AR. 
 A poliartrite é um sintoma inespecífico que pode acompanhar diversas patologias. 
 Por isso, a exploração do sintoma e uma boa história são de grande importância para o diagnóstico diferencial 
e o raciocínio clínico. 
 Muitas doenças podem mimetizar a AR, como síndromes virais autolimitadas em fase inicial: hepatites B e C, 
parvovírus, rubéola e EBV. 
 Em relação a doenças não-infecciosas, temos o LER, artrite psoríaca, artrite reativa e hipotireoidismo. 
 Nesse contexto, convém perguntar sobre erupções eritematosas, úlceras orais, alteração das unhas, dactilites 
uretrite e problemas renais, pulmonares, gastrintestinais ou oftalmológicos. 
 Diversas outras doenças e condições podem confundir durante o diagnóstico de artrite reumatoide, 
principalmente aquelas que apresentam algum tipo de deformidade articular. 
 Abaixo traremos alguns exemplos e suas diferenças para a artrite reumatoide. 
 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento da doença consiste em, inicialmente, orientar a mudança de hábitos de vida: cessar tabagismo, 
inventivar exercício físico, reduzir uso de alcóol e reduzir o peso, além de monitorar e tratar comorbidades 
(HAS, DM, dislipidemia e osteoporose). 
 Orientar atualização da vacinação e contracepção em mulheres candidatas ao uso de MARMDs. 
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 O objetivo do tratamento é alcançar remissão da doença, sendo esta medida por índices como ICAD e HAQ. 
 O tratamento de primeira linha inclui o uso de MMCD. 
 O metotrexato (MTX) é a primeira escolha por via oral. 
 Se houver intolerância, dividir a administração por via oral ou empregar metotrezato injetável. 
 Caso não seja possível o uso de MTX ou caso não haja melhora, usar preferencialmente leflunomida (LEF), 
sulfassalazina (SSZ) ou Hidroxicloroquina (HCQ), sendo que a HCQ não é recomendada em monoterapia, a não 
ser para aqueles casos extremamente leves com fatores negativos e sem fator de pior prognóstico. 
 O MTX está associado a hepatotoxicidade e efeitos gastrointestinais, sendo recomendado o uso de ácido fólico 
durante o tratamento (5mg, 1x por semana em 24-36h após a tomada do MTX). 
 No entanto, em 30% dos casos, será necessária sua descontinuação. 
 A dose do metotrexato varia entre 7,5 a 25mg por semana. 
 Após 3 meses, caso haja falha em atingir as metas, recomenda-se terapia dupla ou tripla de MMCDs. 
 As mais recomendadas são MTX ou LEF com HCQ e/ou sulfassalazina. A 
 segunda linha de tratamento é constituída pelos MMCDbio e é utilizada após falha de pelo menos dois 
esquemas terapêuticos da primeira linha, com duração de 3 meses cada um. 
 Se a atividade da doença persistir segundo o ICAD, recomenda-se o uso de MMCDbio (abatacepte,adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe, tocilizumabe e 
tofacitinibe). 
 Este deve ser usado em associação com o MTX, exceto se contra-indicado. 
 Nestes casos, pode ser associado com outro MMCD da primeira linha. 
 As doses variam de acordo com o medicamento, sendo a Leflunomida de 20mg/dia; Sulfassalazina entre 2 e 
3g/ dia e a Hidroxicloroquina 400mg/dia. 
 As terapias biológicas incluem os an- ti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte e 
adalimumabe) e os não anti-TNF (abatacepte e tocilizumabe). 
 Não há diferença significativa em perfil de segurança e de eficácia entre os MMCD biológicos, não havendo, 
portanto, uma preferência. 
 No entanto, o rituximabe só é indicado caso os anti-TNF e os não anti-TNF supracitados estejam 
contraindicados. 
 Além disso, o tofacitinibe tem menor experiência de uso e o perfil de segurança a longo prazo não é muito 
bem estabelecido, portanto outras terapias são preferenciais. 
 Já a terceira linha é usada em falha terapêutica ou toxicidade da segunda linha. 
 Após 3 meses de MMCDbio (em monoterapia ou combinada com MMCD), havendo persistência da atividade 
da doença, deve-se usar outro esquema de MMCDbio (anti-TNF ou não anti-TNF) ou Tofacitinibe. 
 Se possível, associar a um MMCD sintético (preferencialmente MTX). 
 O uso de imunossupressores, como azatioprina e ciclofosfamida, embora possam ser utilizados para tratar a 
AR, possuem mais efeitos adversos, com o advento dos medicamentos biológicos, esses imunossupressores 
estão caindo em desuso para essa patologia. 
 Contudo, continuam disponíveis pelo SUS. 
 Em relação ao tratamento sintomático, pode-se lançar mão dos glicocorticoides ou dos AINEs, pelo menor 
tempo disponível. 
 O uso prolongado dessas drogas indica falha terapêutica dos MMCD, sendo um sinal de necessidade de rever 
o esquema. 
 Em relação aos corticoides, tanto a prednisona como prednisolona estão disponíveis no SUS. 
 O uso do prednisona é mais conveniente pela sua apresentação em comprimidos. 
 No entanto, a prednisolona está disponível em solução oral e é preferível em casos de disfunção hepática. 
 Doses altas de glicocorticoides só são recomendadas para o tratamento de manifestações extra-articulares 
ameaçadoras (como vasculite e neurite).