11- ACLS

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UTI Aula 11
Bruna Sá Eduardo
ACLS
-Manejo da parada cardio respiratória no ambiente hospitalar. Temos 2 tipos de abordagens, um pra leigo, em ambiente pré hospitalar, sem mt recurso, que é o BLS (basic life support) e o ACLS (advanced cardiovascular life support) que é o suporte de vida avançado em cardiologia. O ACLS é um pouco mais extenso do que isso pq Ele n contempla só a parada cardíaca, mas tbm as arritmias, o AVCI e até o ACVH também.
- A ideia é ensinar a sequencia correta de ações. Algumas coisas entraram no ACLS 2020, onde foi a última edição. Hoje é o que tem de mais na vanguarda da assistência cardiorrespiratória
- NESSA AULA TEM QUE MEMORIZAR DROGAS DE MEDICAMENTOS. 
· Ações 
- time, um grupo multinacional que avalia todas as ações, normalmente são grupos de cardiologia, emergência no mundo inteiro, q usa trabalhos científicos de modo a tentar trazer aquilo que é mais recente.
- É baseado em algumas premissas, entre elas 1º avaliar e dps executar, ou seja, antes de vc sair fazendo atitude sem nenhum tipo de orientação, primeiro vc foca, define o q precisa. Algumas coisas são memorio muscular, ou seja, n vai raciocinar pra fazer, vc vai fzer no automático, mas nem tudo na parada cardíaca é assim. As vzs temos uma necessidade de trazer o racional à tona. Depois de um tempo nos acostumamos. 
- Nunca fazer procedimentos que te coloquem em risco. A vida do paciente é mt importante, mas a vida do socorrista, hierarquicamente é mais. Então um paciente q ta em parada cardíaca, em teoria, pelo curso natural, ele já está em óbito e ai vc vai tentar reverter enquanto o cérebro tem alguma viabilidade, por isso nem todas as reanimações são bem sucedidas. Não pode colocar a vida de alguém que tá vivo em risco, por alguém que está em parada cardiorrespiratória. Nunca entrar em lugares q vc possa virar uma próxima vítima, não fazer boca a boca na rua em desconhecido, não sabemos o q pode transmitir e hoje tem uma coisa que é a liderança de equipe, antes era meio solto, hj tem tendência a ter um líder que coordena a parada cardíaca, que fiscaliza no bom sentido.
- Algumas coisas que vem mudando:
- Hoje em dia se recomenda avaliar Pulso carotídeo e femoral apenas, aqui diz q qqr um dos 2 é possível, mas o prof gosta de verificar o femoral, ele acha um pulso melhor, ele é mais amplo e parece q fica mais fácil de palpar do que os outros pulsos, como o carotídeo. Isso é dependente de avaliador, tem pessoas que já estão acostumadas e vão ter uma facilidade maior. Tem um trabalho interessante mostrando que uma quantidade mt grande de tentativa de verificação de pulso carotídeo falham operador dependente, ou seja, mt gente q acha q consegue palpar, ali no nervosismo não conseguem e fica naquela dúvida ou sente um pulso próprio, q não é do paciente. Hoje tem uma tendência a cada vz mais perder menos tempo avaliando isso. Se ele n ta respondendo, não tá respirando, óbvio que vai checar o pulso, mas não levar mais do que 10 segundos. Uma situação de duvida, uma situação de vc n conseguir identificar se tá ou não está, vc encara como se esteja, pois os estudos mais recentes mostram que é mais fácil vc ter complicações atrasando o início de uma reanimação do que de repente iniciar reanimando alguém que o coração ta batendo, pq vc vai fazer algumas massagens na pessoa mas isso não vai causar dano efetivo nela.
- Observar movimentação do tórax, observar o Gasping é a respiração de peixe fora de agua, q n é uma respiração efetiva, aquilo é um reflexo primitivo do tronco cerebral, então quando tem um paciente gaspiando não quer dizer que ele ta respirando, o prof já presenciou isso varias vezes, de levar a mao no pulso do paciente e ele n ter pulso, estar inconsciente e tá com o movomento de gasping e ai iniciar a massagem e alguém da equipe fala :ele tá respirando. Mas isso é so um reflexo primitivo. O cérebro consegue funcionar com pouco ou nenhum oxigênio por um período, porem sem glicose ele não funciona nada, quanto mais tempo ele fica sem, aquele pouquinho de glicose q tá circulando durante a reanimação piora o prognóstico do paciente. Antigamente tínhamos o ver-ouvir e sentir, que vc levava o ouvido no rosto do paciente e vc sentia na sua orelha, ouvia a respiração e ao mesmo tempo que vc estava encostado na face vc estava olhando para o tórax e vendo se tinha movimento respiratório, era uma manobra que era mt utilizada antigamente mas caiu por terra, pois vai fazer a parada onde tem mt barulho, vento, se for no extrahopsitalar dificilmente vc vai fazer um ver ouvir e sentir pq vc n ouve nada pelo barulho, não sente nada pelo vento externo e o ver vc consegue ver sem levar o rosto na face do paciente. 
· Iniciar ressuscitação cardiopulmonar
- Temos 2 modos de comprimir e ventilar o paciente. Temos o modo que é o 30 pra 2 que é quando o paciente n ta intubado ou tem via aérea difícil ou não intubou. Eu faço 2 ventilações de ambu (bolsa válvula mascara) seguida de 30 compressões e vou alternando.
- o próprio ACLS diz que Não é obrigatório intubar o paciente, pois os estudos feitos com os pacientes reanimados mostram que os pacientes que foram reanimados com o ambu ou intubados foi o mesmo desfecho, não houve melhora significativa da mortalidade pelo fato do paciente está intubado. Quando vc opta por intubar, facilita, ao ver pelo professor a reanimação pois vc desacopla a contagem de 30/2 vc vai fazer 30 compressões direto, fazendo 10-12 incursões respiratórias por minuto no tubo, faz uma ventilação a cada 6 segundos, enquanto um ta ventilando o outro ta massageando de forma assíncrona, então para o prof é mais fácil reanimar o paciente intubado e a 2ª questão é q vc garante uma oxigenação plena no pulmão ao passo de quando vc tá ventilando com ambu, mts vzs pode ter uma técnica inadequada, ficar escapando o ar ou mts vzs insuflar o estomago, fazer aerofagia, vc ventila e parte do ar vai para a traqueia e parte desce para o esôfago, vai enchendo o estomago, as vzs o paciente regurgita, então a intubação garante uma via aérea, deixa mais isolada.
 Então pode optar por qqr uma das 2 situações: Pode ser não intubado com a contagem 30 pra 2 ou pode ser no paciente intubado com 30 compressoes seguidas e mais ou menos 1 ventilação a cada 6 segundos. 
· Compressões 
- 100- 120 compressões por minuto para gerar uma fequencia de 100 a 120 então não menos do que 100 e n mt mais do que 120. Pq a medida q vc vai comprimindo, se vc comprimir rápido demais não da tempo do coração encher completamente, proporcional a diástole, então acaba fazendo frações de ejeções menores pelos ventrículos.
- Porfundidade 5-6 cm no adulto. obvio que ngm vai levar uma régua pra medir. 
- Permitir o retorno completo do tórax após cada compressão pois so assim consegue encher de sangue de forma adequada. 
- Minimizar as interrupções das compressões em no máximo 10 segundos, então quando for trocar as pessoas q vao reanimar, não ficar essa troca demorada, pois quanto mais tempo leva, menos sangue circula no cérebro e aqui a ideia é manter o cérebro vivo. Quando começa uma massagem cardíaca não é imediatamente que começa circular sangue no cérebro não, vai massageando e a coluna de sangue vai subindo paulatinamente até chegar ao ponto de perfundir, então vai perfundir dependendo da pessoa depois de 4-5 compressões bem efetivas é que vai começar a circular sangue no cérebro, então quando vc para de massagear por mais de 10 segundos, vc vai ficar o tempo que opaciente está sem massagem, 15-20-30 segundos dependendo e mais o tempo q a coluna de sangue vai levar com a massagem efetiva para chegar na cabeça. 
-> o professor passou um vídeo sobre como só depois da 3ª – 4ª massagem que vc consegue e se vc parar volta a estava zero e para retomar esse fluxo, leva mais tempo ainda. Então interromper o mínimo possível 
· Massagem cardíaca
- Deve ser feita na região do esterno, existem varias técnicas e uma muito clássica é para homem na linha intermamilar e massagear nessa área e quando vai para mulher fica difícil por conta da mama. A técnica qserve para todo mundo é achar o apêndice xifoide no esterno e em torno de 2 -3 cm acima dele, 2-3 dedos acima do apêndice xifoide eu coloco a minha mão e vou usar a região tenar e hipotênar. Coloco uma mao sobre a outra, normalmente a mao dominante por baixo e a mao q vai por cima pode ficar so apoiada ou pode entrelaçar os dedos. O prof prefere entrelaçar pq na hora pode suar e a chance de escorregar é maior.
- Quando vamos fazer uma reanimação no paciente, precisamos fazer essa posição. O socorrista precisa estar no Ângulo de 90º com o tórax do paciente, pq se vc comprimir na diagonal não vai conseguir fazer com que o coração ejete sangue, pois a ideia da compressão cardíaca é esmagar o coração entre o esterno e a vertebra atrás e ai obriga o sangue a seguir o fluxo pq tem válvula no coração, então vai seguir o fluxo fisiológico dele, e para fazer isso de forma efetiva n pode massagear na diagonal. Quando a vítima ta ao solo, no chão, aquela q desmaia por exemplo, vc vai iniciar a reanimação ali mesmo e ai é mais fácil pq ajoelha e consegue a angulação, mas quando ta no hospital ela ta em cima da maca e ai não consegue, estando do lado da maca (a n ser vc ser mt alto), conseguir fazer a reanimação desse jeito e ai existem coisas pra fazer pra contornar, uma delas são macas mais novas q a maca abaixa, fica quase da altura do chão q vc consegue massagear do lado. As macas mais novas tem um botão chamado PCR pq quando o paciente para, apertamos o botão e já desce sozinha. Se tiver com maca antiga ou tiver no leito, colocamos um banco ou a escadinha para ficar mais alto e adotar essa postura.
- prof colocou um comercial falando do ‘’stayin alive’’ pra lembrar do ritmo em pacientes leigos. Fizeram um estudo e descobriram que a cantidade de bits por minuto da musica tem exatamente a quantidade de compressões por minuto adequadas, entoa se memorizar a sequencia da musica e massagear naquela sequencia vc estaria dentro do alvo de sequencias por minuto sugeridas.
· AIRWAY
- CAB – 1º cuida parte circulatória. Se vc puder avaliar a via aérea vc vai avaliar, mas a prioridade é a compressão cardíaca sempre. 
- A ventilação é secundária e tem alguns estudos que durante o ato de comprimir, gera a expiração por compressão e quando o tórax ta voltando a compressão inicial ele aspira uma quantidade de ar exterior q vai dando uma míni ventilada no paciente. Óbvio que se vc tiver um ambu ou um equipamento q vc faz a ventilação sem ter contato com o ar q sai do paciente, seria ótimo, mas na rua vc n tem obrigação nenhuma de botar a boca na boca do paciente pra ventilar o paciente. 
- Dentro do hospital tem recurso à vontade, tem material de intubação tem dispositivo bolsa valvulo mascara e ai é tranquilo. 
- Uma das coisas q acontecem mt comumente é quando perde a consciência ele tem uma diminuição do tônus muscular da laringe, faringe, língua q é um musculo tbm e ai tem um desabamento da língua para a parte posterior da orofaringe e ai tapa a passagem do ar, não so a língua, mas todo o arcabouço muscular, q temos, tonsila, palato, todo aquilo perde o tônus e desaba e obstrui a passagem do ar e ai individuo as vzs asfixia por conta de tá inconsciente e é uma das causas de parada cardiorrespiratória a asfixia 
Se o pct n tiver nenhum traumatismo craniano vou segurar na fronte e empurrar a cabeça para traz para com esse movimento, tirar a língua da posição e voltar a língua para posição original deixando a passagem de ar mais fácil. 
· Ventilação
- uso de mascara laríngea é uma outra opção, boa opção no pré hospitalar pq as vzs vc n tem opção de intubação plena, mas para passar uma máscara maringea fica tranquilo. 
- Dispositivos extraglóticos, que é a mascara laríngea ou o combitube e a IOT que é a via aérea avançada.
- Depois q eu intubo o paciente eu preciso insuflar o balonete do tubo, o cuff, fixar o tubo adequadamente e confirmar a posição dele. A posição para ser confirmada para ver se o tubo ta bem posicionado dentro da traqueia, o padrão ouro é o capnógrafo. Mas no dia a dia, o que costumamos usar é a ausculta, ventilamos e ausculta nos 5 pontos, no ápice, base dos 2 pulmões e na região epigástrica. Se ta ventilando os 2 pulmões, n tá fazendo uma ventilação seletiva, por ex, vamos ouvir um murmúrio nos 4 segmentos e se tiver seletivado, ou seja, desceu para o bronqui fonte direito, por ex, vamos ver o pulmão direito ventilando e o esquerdo não ventilando e ai precisamos regredir um pouco o tubo para cima da carina e ai distribuir o fluxo. Se entubar o esôfago o pulmão n vai ventilar e vamos ouvir o gargareja, um vascolejo gástrico pq a hora q ventilar, o ambu vai mandar pressão de ar para dentro do estimago, q vai entrar em contato com o líquido dentro do estomago e vai ter o borbulhar e ai auscultamos na região epigástrica. 
- Durante a PCR, intubou vc tem q perseguir níveis de saturação de oxigênio >94% e utilizar uma fração expiratória de O2 a 100 %, ou seja, oxigênio no máximo durante a parada, dps q o paciente sair ai vamos entrar no esquema de ventilação protetora que já vimos em VM, mas na hora da parada, o oxigênio é a 100 %
- Capnográfo mede a quantidade de CO2 exalado. Temos portáteis, que é um aparelho que le o CO2 q ta passando por ali. O tubo, uma extremidade liga no tubo do paciente e a outra extremidade liga no respirador, de modo que a hora q o ar sair, ele tiver na expiração, capnografo le qual é o ETCO2 que é a concentração de CO2 nesse ar exalado. 
- Sabemos que o CO2 é de 35-45 na gasometria. POde ter uma distorção um pouco a mais pelo capnografo, ele pode ter até 5 mmHg acima do que seria o normal em uma gasometria mas é bem fidedigno se tiver bem usado. 
O do meio é um modelo de capnografo mais preciso que é um capnográfo com monitor multiparamétrico, não tem uma tela dele msm, tem um local pra colocar no respirador, um local pra colocar no tubo do paciente e ele liga no monitor e quem vai fazer a leitura desse sensor é o monitor multiparamétrico, aquele q tem eletro, saturação e tal.
- Outra coisa q está entrando na moda, é legal mas n é plenamente preconizado pelo ACLS, ele sugere o uso para quem tem expertise em fazer, mas n ta dentro do protocolo. O ACLS diz q tem que fazer? Não ! ele sugere se vc quiser fazer vc faz. Que é o uso do ecocardiograma intra parada cardíaca, ou seja, entre uma massagem e outra, a hora de avaliar pulso, vc não avalia o pulso, vc chega se o coração ta batendo olhando o eco. Na opinião do prof é mt mais certeiro ver se o coração voltou a bater olhando o coração do q olhando o pulso. Então quem tem a oportunidade de ver o aparelho de ecocardiograma beira leito na UTI e souber fazer, é interessante utilizar.
- Depois que coloca o sensor no tubo, o ideal é que esteja acima de 20 ou até acima de 40 mmHg, pq vc ta vendo q ta exalando CO2 de fato e a capnometria além de avaliar a sua massagem cardíaca, pq por ex, se sua massagem é ineficaz, vc vai conseguir mandar pouco CO2 para o alvéolo e ai essa capnografia vai vir para níveis inadequados. Quando o nível é bom, alto desse jeito (apontou para o gráfico de baixo), conseguimos confirmar que a sua reanimação está adequada. Inclusive ela mostra quando o ritmo volta. 
- no gráfico de cima, se eu tiver reanimando um paciente q ta com capnometria e a capnometria tá menor do que 10, tá inadequado. Eu tenho o máximo e o mínimo, O mínimo abaixo de 20 tbm ta inadequado, preciso melhorar minha compressão pra jogar esses valores pra cima. 
- Aqui mostra uma onda de capnometria durante a reanimação cardiopulmonar e vem mais ou menos num nível e de repente ela sobe mt, isso é um sinal q o coração voltou a bater.
- Então quando vc está reanimando, observando a capnometria e ela tem uma melhora absurda é bem provável q meu coração tenha voltado a bater, e ai posso parar a reanimação, checar o pulso ou fazer um eco beira leito para ver se o coração voltou a bater.
- acabei de intubar o paciente e ai tem uma onda de capnometria esquisita q vem caindo e zera, mesmo sendo bem reanimado, isso quer dizer que bem provavelmenteo individuo foi intubado no esôfago pois eu tenho alguma quantidade de CO2 dentro do estomago, mas a medida que eu vou ventilando, eu retiro o CO2 e a quantidade de CO2 zera.
- Isso é um traçado de capnometria mostrando q eu intubei errado.
- Capnometria é padrão ouro na avaliação de intubação orotraqueal, se eu intubei o paciente, coloquei o capnográfo e ele gera ondas descentes, o pct ta bem intubado,pq ele ta gerando Co2, agora se ele n ta gerando Co2 ou ele ta parado ou está intubado no esôfago.
- A disfibrilaçao tem 2 pontos, um deles é na região do ictus cordis, abaixo do mamilo esquerdo, na altura do 5º EIC mais ou menos e o outro paraesternal à direita. E é aqui q vou dar o choque. A desfribrilação é um evento q precisa ser mt bem conduzido, tenho q usar gel nas pás para concentrar o foco da descarga elétrica exatamente aonde tem q ser e não repercutir para outros lugares e tenho fazer uma certa pressão, não é só encostar, tenho q dar uma certa pressõa para canalizar essa energia para o lugar certo. Então quando eu coloco na região do ictus e na região paraesternal eu crio uma linha de energia que vai passar pelo coração. Eu tenho desfibriladores que são bifásicos e q são monofásicos. O monofásico só manda energia de uma pá para outra, nos bifásicos, são mais modernos, mais efetivos pois trabalham com uma carga menor de joule e faz um disparo que vai mandar energia dessa para essa e de dessa pra essa de volta, então eu tenho um duplo circuito energético fazendo com que seja mais efetivo a desfibrilação. Isso é importante na hora de vc utilizar pois o monofásico, como faz um foco so, um vetor só, usa no máximo 360 Joule e o bifásico, como tem 2 fases, uma de ida e de volta, usa joules menores, mas msm assim é mais efetivo, então ele trabalha com joule máximo na casa dos 200 Joule. 
- Entao quando eu vou fazer desfibrilação com desfibrilador monofásico eu uso 360 Joules e quando eu vou fazer no bifásico eu uso 200 Joules
- São 4 ritmos de parada: FV, TV, AESP, Assistolia. Os ritmos chocáveis são FV e tv e os não chocáveis são AESP e Assistolia. 
- Aqui nos temos ritmos chocáveis.
- gráfico mostra o tempo q eu faço a desfibrilação e a sobrevida. 
- A cada minuto q vai passando vou perdendo em cerca de 7-10% de chance de reverter essa parada. Então se eu pego um paciente que tá no 1º minuto de FV/TV e eu desfibrilo ele no 1º minuto, a chance dele voltar é próximo de 90 %. Por isso q tenho q estar bem treinado e ter equipamento onde eu to trabalhando pq a chance de sobrevida é mt grande quando é mt precoce a avaliação. A medida q vai vai aumentando o tempo, vai caindo a chance e depois de 10 min praticamente não consegue mais fazer a desfibrilação adequada nesse paciente. 
Atividade elétrica sem pulso e uma atividade organizada, elétrica, mas n tem pulso, é uma dissociação eletromecânica do coração. O coração gera eletricidade mas o musculo noa bate por algum problema metabólico ou hipoxemia ou outras coisas q vao fazer cm q esse coração tenha uma atividade elétrica visível, mas n tem pulso. 
- Assistolia: traçado isoelétrico, traçado sem QRS, normalmente é uma linha reta ou próximo de reta. 
- Toda vez q eu tiver diante de uma parada principalmente por AESP e muito mais ainda por assistolia, eu faço CAGADA: eu verificar os cabos, ganhos e derivação. Posso ta monitorizando e o cabo ta solto, quebrado, com mal contato, por ex. então to olhando no monitor e pct ta em assitolia e vejo q ele tava dormindo. Ganho é a amplitude que o eletrocardiograma tem. Por vzs o aparelho, o monitor ta com um ganho mínimo, ou seja, o pct já tem uma amplitude de eletro pequena e quando coloca o ganho mínimo faz um QRS tao pequena que olhando de longe parece uma assitolia e ai tem q tomar cuidado pq tem q ir lá aumentar o ganho na hora pra ter certeza que o traçado é de parado. Outra coisa é a derivação, as vzs uma derivação n aparece bem e vc precisa trocar a derivação ou abrir no monitor mais de uma derivação para ter certeza de mais de uma derivação com assistolia, por ex. quando usamos o desfibrilador e colocamos um no ictus e outro na região paraesternal e ta dando assistolia, o protocolo orienta vc trocar a posição que ai vc mudou a derivação e se continuar em assistolia, provavelmente está em assistolia mesmo. 
 
- Não diante de uma FV/TV, pois são ritmos chocáveis e ai o q vai resolver é o choque, temos no ritmo não chocavel que é a assitolia e AESP: os 5H e 5T. causas reversíveis de parada cardíaca. 
- Hipotermia na nossa região é raríssimo. 
- Tensao no tórax é o pneumotórax hipertensivo. Tamponamento é quando tem sangue/liq e encheu o saco pericárdico e n ta deixando o coração bater. Toxinas: morfina, opioide. 
- Essas são as causas reversíveis de parada cardiorrespiratória do ritmo não chocavel. Então se eu to diante de uma parada cardíaca por AESP e assitolia, tenho q iniciar a reanimação cardiopulmonar e não vou chocar pq é não chocavel. Imediatemente quando iniciar a reanimação, imediatamente na minha cabeça tenho que pensar nas causas.
- Hipovolemia, preciso fazer volume? Hipoxia so vai voltar se ofertar oxig 100 %! Hipotermia-aquecer. Acidose, as vzs eu preciso tratar a acidose sintomaticamente, fazer bicarbonato naquele momento. Hipo/hiper calemia – dosar a gasometria durante a reanimação, pois já ajuda na acidose do paciente e mostra sem tem hipo/hipercalemia.
- Trombose coronariana, se pensar que o paciente infartou ou já chegou com diagnóstico, msm coisa é embolia pulmonar e ai existem medidas heroicas pq é raríssimo, mas tem pessoas que já tentaram trombolise intraparada na tentativa desesperada de abrir a coronária. Se fizer e n resolver, temos q pensar q ele já ta morto, estamos fazendo medida desesperada para trazer de volta, ngm morre 2 x. Tensão no tórax-pneumotórax, uma pessoa q colidiu e ta com dor torácica, faz dispneia, vc vai auscultar, está mt diminuído de um lado e ele faz parada, até que se prove o contrário é pneumotórax hipertensivo e parou por isso, vc vai enfiar uma agulha no 5º espaço intercostal, ele já esta morto, vc pensou, vc faz, não é para ficar pensando se vai prejudicar, não prejudica quem está morto. Tamponamento cardíaco, pensou faz pericardiocentese .Toxina: Nos EUA já se orienta no ACLS fazer a naloxona quando suspeita por intoxicação por opioide, pq la é mt comum overdose de heroína. No brasil é raro, mas essa orientação de fazer naloxona e por conta disso.
- Protocolo é dividido em um braço o ritmo chocavel (FV/TV) e no outro que é o ritmo de assistolia:
- Vou iniciar a RCP, fornecer oxigênio por ambu ou intubação e vai pedir o desfibrilador de imediato. Esse desfibrilador serve como monitor, isso se vc n tiver num lugar q o pct esteja monitorizado e ai vc vai colocar a pa, colocar no peito e vai ler, como se fosse um ECG e ai vc já consegue dividir se é chocavel ou não chocavel. Uma fez sendo chocavel, vc vai dar o choque a 1ª coisa q faz no ritmo chocavel é dar o choque, desfibrilar, não vai dar droga, se é bifásico, q é a tendência, os monofásicos estão acabando, vc vai dar um choque de 200 Joules, o máximo, ficou na duvida coloca o máximo de joule do aparelho e vai dar o choque. A partir do momento q vai dar o choque (é choque único) imediatamente inicia as compressões não checa se o choque funcionou ou não. Esses pacientes quando estão parados ha algum tempo e vc dá o choque vc reseta o coração para bater normal mas ele ta atordoado pela hipóxia ou hipofluxo do miocárdio e ai ele gera traçado elétrico mas n necessariamente contração e ai quando reamina por 2 minutos, vc promove uma circulação artificialmente no coração, melhora o fluxo, entrega glicose, entrega oxigênio e 2 min dps provavelmente já voltou a contrair dentro da normalidade. 
- Resumindo até aqui: Então quando vc dá o choque, que é a 1ª coisa q vc faz no ritmo chocavel, vc n checa pulso, não chega traçado eletrocardiográfico, vc vai iniciar o mais rápido possível a RCP e ai começa no padrão e segue isso por 2 minutos. 
- O tempo do ciclo de 2 minutos é pq vc vai fazer 30 episódiosde compressão de 30 segundos, quando vc faz vc vai fazer essas 30 compressões, vc vai fazer 5 vzs, e ai vc atinge 2 min de tempo, é melhor vc atingir 2 minutos de tempo, ou vc conta 30 massagens 5 x e ai nesse meio tempo, alguém já garantiu ou está garantindo um acesso venoso para fazer droga. Nesse primeiro ciclo ainda n entrou droga nenhuma, não entrou adrenalina, nada. 
- Quando eu termino os 2 minutos, vou avaliar o ritmo e o pulso do paciente, se o paciente tem ritmo normal e ele tem pulso eu reverti a parada cardíaca, caso não, ainda continua cm o msm padrão, vou dar o outro choque e vou iniciar imediatamente a RCP na sequencia de novo e ai nesse 2º ciclo de RCP eu faço uma epinefrina ou uma adrenalina nesse ciclo. A adrenalina é feita a cada 3-5 minutos e so vou fazer de novo daqui a 3-5 min, por isso é ideal q tenha alguem que vá anotando o horário q foi feito e a droga q foi feita. 
- Depois q eu termino esse 2º ciclo q foi a adrenalina, vou rever o ritmo de novo se tá chocavel ou não, se tem pulso ou não e caso permaneça na msm situação, vou dar outro choque e ai imediatamente depois do choque, sem conferir mais nada a RCP, nesse 3º ciclo, eu já fiz adrenalina no 1º e ela é de 3-5 min e aqui leva 2 min, provavelmente adrenalina só no prox ciclo. Então essa é uma boa dica: Quando vc faz adrenalina num ciclo no outro vai ser amiodarona no outro adrenalina no outro amiodarona, sempre alternando essas drogas. Esse 3º ciclo, 2 min de RCP, (tem lidocaína mas o prof n vai falar) de preferência amiodarona é a mais polivalente que tem, então aprenda com amiodarona, a dose é 300 mg, 2 ampolas direto na veia, durante a reanimação. 
***** Então resumindo até aqui: no 1º ciclo eu tenho o choque, iniciei a RCP e nesse 1º ciclo n tem droga, depois de 2 min eu chego o ritmo e o pulso, continua sem ritmo e pulso e o ritmo ainda é chocavel, vou dar outro choque, iniciar outro ciclo de reanimação. Nesse 2º ciclo eu faço adrenalina 1 mg de adrenalina (1 ampola) direto na veia. Depois desse 2º ciclo, chego ritmo e pulso de novo, se continuar sem pulso e com ritmo chocavel, eu choco e vou para o 3º ciclo, faço amiodarona 300 mg e no final desse ciclo, vou chegar de novo, ver o ritmo, se continuar sendo chocavel, vou dar o choque e inicio outro ciclo, que ai a droga é a adrenalina 1 mg. Termino o ciclo, checo o pulso, ritmo e se continuar cm indicação de choque, choco e entro no outro ciclo, nesse outro vou fazer amiodarona de novo, só que metade da dose, vou fazer só 150 mg (pq a primeira foi de 300 e a segunda é de 150), então faço 150 mg de amiodarona. Quando acabar esse ciclo eu chegar pulso e ritmo e continuar em parada com ritmo chocavel, eu choco de novo e entro no outro ciclo, mas a partir dessa 2º dose de amiodarona o próximo ciclo quando não é amiodarona é adrenalina e no outro ciclo q entrar, seria amiodarona mas ai n uso amiodarona mais pq já fiz as 2 doses. Então a partir daí é ciclo com adrenalina, ciclo sem adrenalina, ciclo com adrenalina, ciclo sem adrenalina até vc desistir de continuar reanimando. 
- Quanto tempo eu tenho q reanimar um paciente? R: varia mt, o prof já reanimou paciente jovem de 30 anos por 1 hora, normalmente depois de 20-30 min sem sucesso, dificilmente ele vai voltar. Esse caso não voltou mas ele já teve caso de paciente q voltou com 40 min. Se é mt idoso, passou de 20-25 min o prof n insiste pois esses pacientes se voltarem vao voltar com sequela neurológica grave, pq por melhor q seja a reanimação, quanto mais tempo ela acontece ela n é mt efetiva para a circulação cerebral então tem lesão de encefalopatia hipóxia certamente nesses pacientes. Estudos mostram que o tempo de reanimação deveria ficar em torno de 20-30 min no máximo, não mt mais do q isso. 
· - O protocolo de ritmo não chocavel: 
Coloquei o desfibrilador ou veio assistolia ou veio aesp, nao tenho q dar choque. Então a primeira coisa q etenho q fazer é iniciar a reanimação e aqui já no 1º ciclo eu faço adrenalina, no outro eu dou choque e no 1º ciclo n tem droga, aqui já no 1º ciclo eu dou adrenalina, pq o ritmo n chocavel ele so responde a droga. 
- Eu faço RCP por 2 min, faço adrenalina nesse 1º ciclo e vou avaliando ao final de cada 2 min. Se continuar num ritmo não chocavel, eu so vou fazendo adrenalina ciclo sim, ciclo não. AQUI NÃO TEM AMIODARONA, Ritmo não chocavel não tem amiodarona, a amiodarona é para estabilizar arritmia que é ritmo chocavel, não aesp e assistolia que não tem arritmia, só vou fazer adrenalina ciclo sim e ciclo não e aqui tem uma coisa mt importante: Enquanto eu to reanimando eu tenho que pensar nas causas dos 5 H e 5 T e já ir tratando de acordo. 
- Adrenalina 1 mg
Amiodarona 300, 2 ampolas 
- Coisas importantes sobre o ACLS
- hoje se o leigo tiver na duvida se o pct ta parado ou não, é melhor iniciar a reanimação pois se o cara n tiver parado ele vai ficar no máximo com uma dor torácica, mas n vai morrer e isso aumentou a sobrevivência desses pacientes. 
- Hoje descobriu-se que quanto mais rápido fizer, melhor. Então ritmo não chocavel, ta reanimando, já faz adrenalina o mais breve possível.
- Existem alguns aplicativos que vc pode baixar na loja IOS ou android q ajuda a administrar a parada, coloca um bip pra vc seguir, avisa quando tem 2 min, pode ir lançando as drogas e ele já vai gravando o horário, é tipo um gerenciador de parada. Isso é recomendado pois minimiza erro.
- Full Code Pro o nome do app do professor q ele recomenda.
- Usar pressão arterial invasiva, se já tiver em uso ou a própria capnometria pq é bem interessante. Se tiver isso, usa.
- ele n vai falar sobre isso pra n confundir. Tinha uma sequencia dupla mas caiu por terra 
- antes n tinha mt diferença entre fazer acesso venoso e intra ósseo, pois o intra ósseo é mt utilizado no pre hospitalar, q é difícil pegar a veia, o cara ta chocado, não consegue a veia fica colabada, de noite chovendo. O acesso intra ósseo é campeão para passar volume, pode usar tranquilamente e ele era meio que equiparado ao acesso venoso para fazer as drogas durante a parada, porem o estudo de 2020 mostrou que o acesso venoso é superior. 1º tende a estabelecer o acesso venoso se n conseguir, pode fazer adm intra óssea mas dá preferencia ao venoso. 
- há uma recomendação para que os sobreviventes de PCR tenham uma avaliação de reabilitação ultimodal e tto de prejuízo fisiológico, neurológico e cognitivo antes da alta do hospital. 
Hoje se preconiza mt o pos parada. 
- Debriefing é vc fazer uma reunião e discutir onde errou, acertou, onde pode melhorar e dar suporte emocional para alguns socorristas.
- Socorristas leigos ficam mt abalados quando passam por essa experiência. 
- Pergunta: E sobre a elevação do membro após a medicação? R: é bom fazer pois toda vz e faz uma adrenalina, por ex, 1 ml, se vc fizer adrenalina e a circulação estiver mt ruim pq a massagem pode não estar efetiva ou pq está ruim msm, essa adrenalina quando chegar no coração, ela já n tá tao efetiva mais então a orientação é fazer adrenalina, fazer um bolus de soro fisiológico atrás, então é bom ter uma seringa com adrenalina e uma com soro. Vc faz adrenalina, faz soro e levanta o braço pois o braço vai fazer o fluxo de sangue chegar mais rápido no AD e ai o bolus de soro empurra a adrenalina para frente.