Derrame pleural isis

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Derrame Pleural
 
• Sobre a cavidade pleural: normalmente não 
contêm ar, mas existe em seu interior mínim 
quantidade de líquido, resultante do equilíbrio 
entre seus mecanismos de formação e de 
reabsorção, aproximada de 1L/dia. A pleura 
parietal é responsável por praticamente toda 
a produção e reabsorção do fluido pleural, em 
decorrência da elevada pressão hidrostática 
dos seus capilares e pela presença dos 
estromas. 
• Essa película líquida, cujo maior componente é 
a água, facilita, por um lado, o deslizamento de 
um dos folhetos pleurais sobre o outro, mas 
dificulta a separação entre eles, em razão da 
elevada tensão superficial do líquido pleural. 
Quando a quantidade de líquido aumenta, 
anormalmente, acima de 100 a 300 mL, como 
consequência de um ou mais fatores que 
favorecem seu acúmulo na cavidade, tem-se 
a presença de derrame pleural. 
O líquido em excesso pode ser pus ou sangue. 
• O aumento da PHSC no folheto visceral, como 
ocorre na insuficiência cardíaca, a redução da 
POSC (hipoproteinemia), o aumento do valor 
de K (processos inflamatórios ou infecciosos) e 
a obstrução da CL (neoplasias malignas 
metastáticas) são os mecanismos mais 
frequentes que levam ao acúmulo de líquido 
pleural. 
• O estado da permeabilidade da membrana 
pleurocapilar (K) é importante fator 
determinante da composição do líquido 
pleural. Se muito aumentado, elementos 
contidos no sangue poderão passar com mais 
facilidade para o espac ̧o pleural, e o líquido 
conterá maior quantidade de proteínas (≥ 3,0 
g%), marcadores inflamatórios bioquímicos e 
células, constituindo o denominado exsudato. 
• Se normal ou pouco alterado, é transudato. 
Qual é a importância de se fazer a distinc ̧ão 
entre transudato ou exsudato? 
➢ Transudatos são causados por insuficiência 
cardíaca ou cirrose ou outra causa que já 
esteja em tratamento ou vai ser tratada, a 
seguir. (geralmente, não há agressão pleural) 
➢ Exsudatos, em geral, devem ter sua causa 
esclarecida pelos exames de material pleural, 
e o tratamento poderá depender estritamente 
da investigação pleural (há processo 
inflamatório). 
AVALIAÇÃO: 
• Inicialmente, deve-se estabelecer a presença 
de derrame pleural, o que costuma ficar 
caracterizado por dados clínicos e pelas 
imagens radiológicas. 
CLÍNICA: 
• Dor ventilatório-dependente ou pleurítica; 
• Pode haver dispneia; 
• Astenia, anorexia, emagrecimento e febre 
podem estar presentes; 
• EF: Diminuição ou ausência de MV e do frêmito 
toracovocal; Macicez à percussão do 
tórax. Sinal de Signorelli, macicez à percussão 
da coluna vertebral. 
• Tríade clássica do derrame pleural: Tosse 
seca, dor torácica, dispneia. 
EXAMES DE IMAGEM: 
• Radiografia: Geralmente é necessário cerca 
de 200 mL para opacificar o recesso 
costofrênico lateral (em PA). Mas, a incidência 
em decúbito lateral com raios horizontais 
(Incidência de Laurel) é mais sensível para o 
diagnóstico, mesmo quando há pequenos 
volumes (50-100mL). 
• Opacidade homogênea que, devido à ação da 
gravidade, flui para as porções mais baixas da 
cavidade pleural, impedindo a visualizac ̧ão do 
seio costofrênico; 
• Imagem em menisco na interface derrame-
pulmão, com bordos bem nítidos; 
• Desvio contralateral do mediastino se o 
derrame for volumoso. 
 
Isis Miranda – Turma 
IV 
• O derrame pode ser septado/multiloculado 
quando existirem aderências pleurais prévias 
ou recém-formadas, resultando em uma 
imagem irregular, diferente do habitual. 
 
• USG: Permite a detecção de líquido pleural, 
livre ou loculado; indicações de septações; 
distinção entre derrame e espessamento 
pleural, além de permitir o volume total do 
derrame e determinar o melhor local para 
punção. 
• TC: Não é exame de escolha para o 
diagnóstico. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• PH; Dosagem de proteínas e albumina; 
Desidrogenase lática (LDH); Glicose; 
Citologia oncótica e microbiologia (Cultura + 
Antibiograma); ADA; Amilase; Triglicerídeos e 
Colesterol; BNP ou NT-proBNP, CR, PCR. 
 
2º: determinação da causa e/ou mecanismo do 
derrame. 
São vistos com maior frequência: 
• Transudados: insuficiência cardíaca; 
• Exsudatos infecciosos: tuberculose e 
pneumonia; 
• Exsudatos não infecciosos: neoplasias 
metastáticas (carcinomas e linfomas), 
embolia pulmonar e colagenoses; 
• Situações cirúrgicas: empiema, hemotórax e 
quilotórax. 
A existência de trauma recente deve levar à 
suspeita de hemotórax. 
• Dados que auxiliam na elaboração do 
diagnóstico diferencial dos derrames pleurais 
incluem idade, modo de início (agudo ou 
insidioso), presença de dor ventilatório-
dependente, febre, contato com tuberculose, 
história de tumor maligno atual ou pregresso, 
rápida recorrência após drenagem, cirurgia 
abdominal ou torácica recente, radioterapia, 
lesão do miocárdio (infarto ou cirurgia 
recente), doença abdominal (cirrose, 
pancreatite, abscesso subfrênico e abscesso 
hepático). 
Quando realizar a investigação pleural: 
• Quando a causa é óbvia e a conduta 
independerá de exames pleurais (líquido 
pleural ou fragmentos pleurais), geralmente 
obtidos por punc ̧ão ou biópsia transcutânea, 
estes poderão ser dispensados (Ex.: 
Insuficiência cardíaca, hipoproteinemia, 
concomitância de tuberculose no parênquima 
pulmonar. 
• Quando há indícios de que a causa do 
derrame seja infecciosa, como vigência de 
tuberculose pulmonar comprovada ou de 
pneumonia, a toracocentese poderá ser 
necessária, pelo menos, para excluir ou 
confirmar a presença de empiema, situação 
em que deverá ser realizada a drenagem 
pleural. 
TORACONCENTESE: 
• Indicações: Pacientes com etiologia 
desconhecida; Pacientes não diagnosticados 
com derrame >1cm na radiografia de decúbito; 
Pacientes com pneumonia e derrame >5cm na 
radiografia lateral. 
• As recomendações atuais sugerem o uso 
rotineiro do US de tórax para guiar o sítio de 
punção à beira leito, aumentando a 
efetividade e reduzindo os índices de 
complicação. 
• As principais complicações da toracocentese 
incluem reação vagal, pneumotórax, punção 
de outros órgãos, hemorragia e dor. 
• Deve-se evitar a punção em pacientes com 
INR > 1,5, plaquetas 1.000 UI ou presença de pus. 
Nesses casos está indicada a completa 
evacuação do líquido pleural da cavidade pelo 
risco de progressão para outras fases do 
empiema. 
• Antecedente de uso de álcool ou drogas 
endovenosas e pacientes jovens (hemorrágico: acidente de punção, 
trauma ou neoplasia maligna; não costuma 
ocorrer na tuberculose. 
• Taxa de proteínas muito elevada: tuberculose 
ou outro exsudato com intensa resposta 
inflamatória. 
• Citológico diferencial com linfocitose e 
ause ̂ncia de célu- las mesoteliais: 
tuberculose. 
• Citopatológico com a presenc ̧a de células 
malignas: derrame neoplásico. 
• Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes 
(BAAR) positiva ou anatomopatológico 
demonstrando granuloma: tuberculose. 
• Células LE presentes e/ou FAN com título 
elevado: lúpus eritematoso sistêmico. 
• Taxa de adenosina deaminase (ADA) 
superior a 40 UI/L: aponta fortemente para 
tuberculose. 
EXAME NO FRAGMENTO DE PLEURA PARIETAL: 
• No exame anatomopatológico, dois achados 
definem o diagnóstico: neoplasia maligna, em 
geral carcinoma metastático ou linfoma; ou 
granuloma, sem/com necrose, caseosa ou 
não. 
• A presença de granuloma na pleura costuma 
ser suficiente para confirmar o diagnóstico de 
tuberculose, uma vez que as outras causas de 
doença granulomatosa raramente se 
acompanham de derrame pleural. 
• PLEUROSCOPIA: Está indicada quando se julga 
que não haverá vantagem na execuc ̧ão de 
uma nova punção-biópsia, ou quando se 
planeja realizar imediatamente a pleurodese. 
A pleuroscopia possibilita fazer-se biópsia 
dirigida e decorticação endoscópica no caso 
de empiema. 
• TORACOTOMIA EXPLORATÓRIA: está indicada 
apenas em situações excepcionais. 
o Os procedimentos habituais (punção, 
biópsia, pleuroscopia) não foram 
efetivos e a principal suspeita for 
neoplasia; 
o Há probabilidade de mesotelioma 
pleural; 
o Existe necessidade de 
decorticação/pleurectomia; 
o Há necessidade de ressecção 
pulmonar; 
o Ocorrem acidentes durante a 
pleuroscopia; 
o Há hemorragia pós-traumática grave. 
 
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DOS DERRAMES 
PLEURAIS: 
 
 
 
TRATAMENTO: 
1. Causa de base; 
2. Dreno em selo d’água; 
3. Pleurodese: sela o espaço pleural para 
prevenir o acúmulo recorrente de líquido ou ar. 
4. Shunt pleuroperitoneal: procedimento que 
desvia líquido da cavidade pleural para a 
cavidade peritoneal, permitindo que o líquido 
seja reabsorvido pela superfície peritoneal. 
5. Decorticação: procedimento para remover 
uma camada espessa de tecido fibroso que se 
forma sobre o pulmão, impedindo sua 
expansão normal, geralmente ocorre em 
casos de empiema e tumores. 
6. Pleurostomia: procedimento cirúrgico que 
consiste na abertura da cavidade pleural para 
drenagem de fluidos ou tratamento de 
infecções. 
 
Referências: 
1. PCDT Pneumotórax; 
2. Manual de condutas práticas da 
emergência do InCor: Cardiologia - 
Pneumologia, 3ª ed., 2023.