Hemorragias na Gestação

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<p>- As hemorragias podem ocorrer no 1º, 2º e 3º trimestre da gestação. É</p><p>preciso analisar os fatores que causam mais comumente o sangramento</p><p>naquele estágio da gestação para poder ajudar à grávida.</p><p>- Todo sangramento na gestação é anormal e deve ser investigado, mas nem</p><p>todo o sangramento na gravidez significa o fim da gestação.</p><p>- Todo sangramento na gestação é anormal e deve ser investigado,</p><p>independente do volume. Exceto quando a mulher está em trabalho de parto,</p><p>nesse momento o sangramento é fisiológico.</p><p>- O sangramento da implantação é muito cedo e a mulher normalmente ainda</p><p>não sabe que está grávida. A parede vaginal da grávida é muito friável, logo,</p><p>qualquer coisa faz sangramento. O sangramento pode ser no primeiro</p><p>trimestre ou no segundo trimestre.</p><p>- Quando a paciente chega na maternidade com sangramento, deve-se</p><p>perguntar a idade gestacional para guiar o raciocínio clínico. A história</p><p>clínica e o exame físico também são muito importantes. Sendo a história</p><p>ainda mais importante porque existem algumas situações em que o toque</p><p>vaginal não é indicado, por exemplo, placenta prévia. Então, primeiro deve-se</p><p>perguntar a idade gestacional, tipo de sangramento, a duração do</p><p>sangramento.</p><p> 1ª metade da gestação (mais frequente).</p><p> 2ª metade da gestação.</p><p>1) Abortamento (principal).</p><p>2) Gravidez ectópica.</p><p>3) Doença Trofoblástica Gestacional.</p><p>4) Afecções do Colo Uterino (pólipo, cervicite, câncer).</p><p>5) Laceração das paredes vaginais (fica mais friável por conta das</p><p>alterações hormonais -> qualquer coisa pode lacerar -> introdução de</p><p>medicamento vaginal, como a progesterona, sexo intenso, tentativa de</p><p>abortos...).</p><p>6) Rotura e Perfuração Uterina.</p><p>Giovanna Lopes</p><p>- É a expulsão ou a extração do concepto que:</p><p> Tenha um peso menor que 500g.</p><p> Tenha menos que 20 ou 22 semanas de gestação.</p><p> Tenha menos que 27cm (de acordo com a OMS/FIGO).</p><p>- É a interrupção da gestação com menos de 20 semanas ou com produto da</p><p>concepção (embrião ou feto) pesando menos de 500g.</p><p>- Levando-se em conta a viabilidade do produto conceptual, considera-se</p><p>abortamento a interrupção da gestação antes do feto ser capaz de</p><p>sobreviver fora do útero.</p><p>- No Brasil, o Ministério da Saúde define como abortamento a interrupção</p><p>da gravidez até a 20ª ou 22ª semana e com produto da concepção pesando</p><p>menos que 500g.</p><p>- Aborto é o produto da concepção eliminado no processo de abortamento.</p><p>- Lembrar que se o peso for maior que 500g é considerado feto morto e</p><p>precisa ser feito o atestado de óbito.</p><p>- O aborto pode ser espontâneo ou provocado. Para saber pergunta-se da</p><p>paciente, mas por conta da ilegalidade a paciente geralmente não conta.</p><p>Normalmente, restos de comprimidos são encontrados no canal vaginal.</p><p>- É a causa mais comum de sangramento no início da gestação.</p><p>- Causas Ovulares:</p><p> Ovo Cego: O saco gestacional é formado, mas não há embrião. Até 6</p><p>semanas, pode-se não visualizar embrião, mas se passar desse tempo pode-</p><p>se confirmar o ovo cego. Geralmente, é uma alteração cromossômica.</p><p> Patologias das vilosidades coriônicas: Às vezes, pode haver uma</p><p>inflamação no local da implantação (vilosite), o que impede a implantação do</p><p>saco gestacional. O saco gestacional não vai aderir e o embrião não vai ter</p><p>uma via de nutrição (óbito).</p><p> Patologias do cordão umbilical: O cordão umbilical é o meio de</p><p>comunicação do embrião com a mãe através da placenta, às vezes pode ter</p><p>algum trombo ou malformação no cordão e isso faz com que o feto morra, já</p><p>que não está recebendo nutrientes e sangue. A existência de trombose da</p><p>artéria umbilical não causam grande prejuízo pela existência de duas</p><p>artérias, mas se a trombose for de veia umbilical, o fluxo sanguíneo é</p><p>totalmente interrompido e o embrião evolui com óbito.</p><p> Patologias das membranas: O embrião fica envolto por uma membrana. Se</p><p>a membrana for patológica (amnionite), vai interferir na vida do embrião,</p><p>podendo levar ao aborto. Pacientes com infecção por Clamídia ou Gonococo,</p><p>germes ascendentes que podem entrar pelo colo do útero, devem ficar</p><p>atentas porque podem ter amnionite no primeiro trimestre. No segundo</p><p>trimestre, a infecção é mais comum por estreptococos.</p><p> Gemelaridade: Ocorre involução de algum embrião. A conduta é deixar o</p><p>próprio corpo reabsorver e ir acompanhando. No primeiro trimestre, é muito</p><p>comum a perda de um dos fetos na gravidez gemelar (gêmeos). Geralmente,</p><p>o embrião de menor tamanho para de desenvolver e gera sangramento,</p><p>enquanto o outro embrião continua o desenvolvimento.</p><p>- Causas Uterinas:</p><p> Endométrio atrófico: Curetagens profundas fazem com que a parede do</p><p>endométrio fique muito fina. Endométrio (camada mais interna do útero) não</p><p>vascularizado, não adequado para o embrião. Endométrio de pacientes que já</p><p>fizeram muitas curetagens destruindo a camada do útero. Nesse caso, o</p><p>embrião não vai ter nutrição e vai abortar causando sangramento.</p><p> Malformações uterinas: Útero reverso (retrovertido) dificulta o</p><p>crescimento do feto, por causa da limitação da distensão. Geralmente, causa</p><p>parto prematuro. Exemplos: útero unicórnio, útero bicorno, útero didelfo.</p><p>Nesses casos, o útero apresenta cavidade pequena e o embrião não</p><p>consegue se desenvolver. Dependendo do tamanho da cavidade, o embrião</p><p>pode evoluir.</p><p> Miomas uterinos: Os miomas que crescem para dentro da cavidade uterina</p><p>competem por espaço com o feto, dificultando assim o crescimento do mesmo.</p><p>Cavidade ocupada por massas que impedem o desenvolvimento do embrião.</p><p> Incompetência istmocervical: O colo do útero tem que ser forte o</p><p>suficiente para aguentar o peso do feto. Quando há incompetência do</p><p>orifício interno, o útero é incapaz de reter o concepto, fazendo com que</p><p>haja nascimento prematuro. Ocorre mais em pacientes que já fizeram</p><p>muitas curetagens, possuem muito trauma no colo do útero e as fibras ficam</p><p>fracas. Pode ocorrer também mesmo em pacientes que nunca fizeram</p><p>curetagem e em gemelaridade por conta do peso. Nesses casos, pode-se</p><p>fazer cerclagem (sutura em forma de bolsa). Algum fator (como as</p><p>curetagens) destrói as fibras elásticas do colo uterino. Quando o embrião</p><p>aumenta de peso, a fibra muscular do colo uterino não consegue suportar o</p><p>embrião e ocorre saída espontânea do embrião. Tratamento: cerclagem</p><p>(técnica cirúrgica para fortalecimento do colo, no intuito de diminuir os</p><p>riscos de abortos de repetição ou partos prematuros – amarrar o colo do</p><p>útero) e progesterona.</p><p>- Doenças maternas – abortamento habitual:</p><p> Insuficiência lútea: O corpo lúteo produz progesterona até que haja a</p><p>formação da placenta. Sem a progesterona o embrião não sobrevive. Nesses</p><p>casos, pode-se ofertar progesterona exógena, através de óvulos ou cremes</p><p>via vaginal. Progesterona é a via de nutrição do embrião antes de surgir a</p><p>placenta, logo, se há insuficiência de progesterona, o embrião não consegue</p><p>evoluir.</p><p> Doenças infecciosas: Por exemplo, Zika durante 6 ou 7 semanas de</p><p>gestação, tem provocado óbito dos conceptos. TORCH = toxoplasmose,</p><p>rubéola, citomegalovírus e herpes. Doenças infecciosas podem gerar</p><p>vilosite, amnionite.</p><p> Fatores genéticos: Alterações cromossômicas incompatíveis com a</p><p>gestação. Defeito estrutural em 1 dos parceiros.</p><p> Causas endócrinas: Diabetes, hipotireoidismo. Sempre fazer uma boa</p><p>anamnese antes, para poder controlar essas afecções. Fatores que</p><p>predispõem o aborto por alterações metabólicas.</p><p> Trauma.</p><p> Uso de drogas ilícitas.</p><p> Álcool, tabaco e cafeína: Não recomendados na gestação por outros</p><p>motivos.</p><p>o Álcool – síndrome alcoólica.</p><p>o Tabaco – restrição do crescimento.</p><p>o Cafeína – associada a déficit de atenção e autismo.</p><p> Anticorpos antifosfolípides: É uma das últimas causas a se pensar, depois</p><p>de ter feito toda a investigação, realiza-se a pesquisa desses anticorpos.</p><p>Síndrome Antifosfolípides (SAF) é uma trombofilia adquirida que acarreta,</p><p>às suas portadoras, baixos índices de sucesso na gestação (20%), na</p><p>ausência de terapêutica adequada. Síndrome</p><p>de anticorpos antifosfolípidios</p><p>causa um distúrbio de coagulação e a paciente deve usar anticoagulante</p><p>(clexane) durante toda a gestação.</p><p>- Aborto evitável (com feto viável): tenta-se tratar as causas que pode</p><p>gerar o aborto.</p><p>- Aborto inevitável (com feto inviável):</p><p> Aborto em evolução -> está acontecendo naquela hora.</p><p> Aborto completo -> abortou e saiu tudo.</p><p> Aborto incompleto -> ainda há restos ovulares.</p><p> Aborto infectado -> infecção causada por restos ovulares.</p><p> Aborto retido -> o feto morreu dentro do útero e continua lá. No</p><p>caso de aborto retido o feto pode ficar dentro por no máximo 5</p><p>semanas, esperando que ocorra a expulsão naturalmente, mas isso</p><p>também depende da paciente, se ela tem condições de aguentar a</p><p>situação. Caso não haja a expulsão natural, realiza-se curetagem ou até</p><p>mesmo uso de Citotec, lembrando que a curetagem pode trazer</p><p>complicações.</p><p>- No aborto habitual, sempre se lembrar de investigar SAF, doenças</p><p>endócrinas e alterações cromossômicas (pedir cariótipo).</p><p>- Exame clínico.</p><p>- Exame físico (toque vaginal, visualizar o colo).</p><p>- Beta HCG (quantitativo -> no aborto, ele diminui, por exemplo, vai de</p><p>20.000 para 10.000 após um sangramento).</p><p>- USG (ausência de BCF no aborto).</p><p>- Repouso relativo.</p><p>- Proscrever coitos.</p><p>- Anti-espasmódico.</p><p>- Hormônio -> progesterona.</p><p>- Uterolítico (não há consenso sobre a utilização de uterolítico).</p><p>- É necessário tirar os restos ovulares da paciente.</p><p>- Tipos de esvaziamentos:</p><p> Ocitocina.</p><p> Aspiração à vácuo – AMIU -> Seringa de grande tamanho com canudo</p><p>fenestrado na ponta que suga o conteúdo. Melhor que curetagem</p><p>porque não há raspagem e lesão do endométrio e miométrio, não</p><p>tirando a chance de gravidez da mulher.</p><p> Curetagem.</p><p> Laminárias (algas) -> absorve a água e vai dilatando o colo -></p><p>Instrumento feito de alga, quando colocado no colo, dilata e abre o colo</p><p>para expulsão do conteúdo.</p><p> Prostaglandinas -> Misoprostol.</p><p>- Principais bactérias causadoras:</p><p> Cocos anaeróbicos.</p><p> Escherichia coli.</p><p> Bacterioides.</p><p> Clostridium perfringes (weicchi).</p><p>- Classificação clínica:</p><p> Grau I -> infecção limitada a cavidade uterina.</p><p> Grau II -> infecção pélvica.</p><p> Grau III -> infecção generalizada.</p><p>- Geralmente, leva a sepse e morte, principalmente quando a paciente</p><p>provoca o aborto e o faz em clínicas clandestinas.</p><p>- Tratamento:</p><p> Antibioticoterapia.</p><p> Ocitocina (contração uterina).</p><p> Manutenção do estado geral.</p><p> Esvaziamento do útero (está embebido de material infeccioso) +</p><p>curetagem.</p><p> Histerectomia (em último caso).</p><p>- Qualquer gestação que está fora da cavidade uterina é uma gestação</p><p>ectópica.</p><p>- Ovo se implanta fora do útero em 0,3 a 1% de todas as gestações.</p><p>- Geralmente, a gestação ectópica ocorre por alteração na motilidade da</p><p>tuba, já que a tuba possui cílios que ajudam na movimentação do blastocisto</p><p>para o útero. Se a movimentação for lenta, quando chegar o momento da</p><p>implantação o blastocisto vai fazer no local que ele tiver.</p><p>- Por que acontece a gravidez ectópica? Quando o ovócito é liberado do</p><p>ovário, ele vai para a trompa através dos movimentos ciliares, vai sendo</p><p>empurrado, na região ampular encontra o espermatozoide e começa sua</p><p>divisão celular. Quando ele estiver na fase de blastocisto, ele vai se</p><p>implantar, seja lá onde ele estiver. Assim, se houver qualquer coisa que faça</p><p>o movimento ciliar ficar lentificado, o que vai acontecer é que, ao invés de</p><p>na hora que ele estiver em blastocisto ele estar dentro da cavidade uterina,</p><p>ele vai estar nas trompas ainda (foi mais devagar -> por isso, o mais comum é</p><p>a gravidez ectópica tubária).</p><p>- Cavidade abdominal (1,3%).</p><p>- Ovários (0,2%).</p><p>- Cérvice (0,2%).</p><p>- Paramétrios (1,6%).</p><p>- Trompas (97,7%).</p><p>- Doença Inflamatória Pélvica (DIP) -> a fecundação, momento em que um</p><p>ovócito secundário é penetrado por um espermatozóide, ocorre geralmente</p><p>nas tubas uterinas, na sua porção distal. A trompa faz movimento ciliares,</p><p>mas em alguns casos (doença inflamatória pélvica), os movimentos ciliares</p><p>são mais lentos porque os cílios são destruídos. O blastocisto vai se</p><p>implantar quando estiver com 6 células, independente do local de</p><p>implantação. Se estiver na trompa, vai se implantar gerando gestação</p><p>ectópica. Infecções genitais causadas principalmente por Chlamydia</p><p>trachomatis e Neisseria gonorrhoeae acarretam alterações significativas</p><p>nas tubas e, além de causar obstrução tubária com grande frequência,</p><p>geram diminuição no número e no movimento dos cílios, aglutinação das</p><p>dobras da mucosa com estreitamento da luz tubária, formação de</p><p>microdivertículos e destruição das fímbrias. Antecedente de DIP</p><p>confirmada por laparoscopia aumenta o risco de gravidez ectópica em 2 a</p><p>7,5 vezes em gestações futuras.</p><p>- Endometriose.</p><p>- Cirurgias prévias (já teve outra ectópica, teve que abrir e lesionou a</p><p>trompa). Vários autores reportam maior incidência de gravidez ectópica em</p><p>pacientes submetidas a cirurgias tubárias, como salpingostomia,</p><p>reanastomose, fimbrioplastias e lise de aderências. Após esse tipo de</p><p>cirurgia, a probabilidade de gravidez ectópica é quatro a cinco vezes maior</p><p>se comparada a grupo-controle, mas não está estabelecido se essa maior</p><p>probabilidade é consequência da cirurgia reparadora ou se deve a alterações</p><p>prévias.</p><p>- Hipertransmigrações -> prolongação do trânsito do ovo -> “espermatozoide</p><p>ninja” -> no caso, a paciente tira, por exemplo, só a trompa direita; quando a</p><p>paciente ovula, o folículo dominante libera o ovócito e vira corpo lúteo (fica</p><p>no ovário que teve a ovulação do mês). Nesse caso de hipertransmigração, a</p><p>paciente engravidou e o corpo lúteo foi encontrado no ovário direito (não</p><p>tinha mais trompa). Nesse caso, o ovócito fez um trajeto maior até o outro</p><p>lado e entrou pela trompa esquerda.</p><p>- DIU -> alguns estudos consideram o DIU um dos principais fatores de</p><p>risco para o desenvolvimento de gravidez ectópica, embora não esteja</p><p>firmada a exata causa disso.</p><p>- Atraso menstrual (mesmos sintomas de uma gravidez).</p><p>- Dor abdominal.</p><p>- Pode ter sangramento ou não -> sangramento de pequeno volume,</p><p>resultado de reação do endométrio por estímulo da gravidez, a ausência de</p><p>embrião faz com que haja descamação endometrial.</p><p>- Pode ser assintomático.</p><p>- Sinais de choque e de abdome agudo.</p><p>- Sinais de Proust (dor à palpação do fundo de saco de Douglas).</p><p>- Forma clínica mais comum (70%).</p><p>- Hemorragia intraperitoneal (dentro da cavidade abdominal).</p><p>- Dor hipogástrica, náuseas e vômitos.</p><p>- Estado subfebril e distensão abdominal.</p><p>- Leucocitose moderada (de 10 a 12 mil/mm2).</p><p>- Discreta hemorragia interna.</p><p>- Amenorreia (separação da decídua).</p><p>- O abortamento tubáreo pode ser resolvido espontaneamente ou pode ser</p><p>exigido tratamento cirúrgico.</p><p>- Dor violenta em punhalada.</p><p>- Estado de choque hipovolêmico.</p><p>- Palidez, sudorese, extremidades e hipotensão.</p><p>- Abdome doloroso.</p><p>- Diagnóstico tardio > 20 semanas.</p><p>- Antecedentes de abortamento ou ruptura tubária.</p><p>- Dor abdominal recorrente.</p><p>- Complicações: hemorragia intestinal (perfuração intestinal), oclusão</p><p>intestinal (por compressão) e peritonite (infecção do saco ovular).</p><p>- Está indicada a interrupção da gravidez.</p><p>- Clínico.</p><p>- Laboratorial -> Beta HCG quantitativo acima de 2.000 e não se acha o</p><p>embrião dentro da cavidade uterina.</p><p>- USG (o mais preciso) -> ausência de saco gestacional intrauterino, massa</p><p>anexial ou não, líquido em fundo de saco, anel tubáreo, embrião vivo.</p><p>- Conservador se o Beta HCG for menor que 1500mUI/ml.</p><p>- Medicamentoso -> Metotrexate -> 50mg IM – Beta HCG + 2ª dose em 1</p><p>semana (com critérios -> se estabilidade hemodinâmica, se HCG menor que</p><p>5000 mUI/ml, se ausência de BCF no USG.</p><p>- Cirúrgico -> salpingostomia e salpingectomia.</p><p>De acordo com o protocolo, a partir do diagnóstico de gestação ectópica,</p><p>deve-se repetir o Beta HCG com 48 horas. Se o Beta HCG estiver</p><p>diminuindo, deve-se pensar em aborto tubário e aguardar acompanhando a</p><p>evolução dos valores do Beta HCG. Se o Beta HCG estiver aumentando,</p><p>deve-se pensar em gestação ectópica evoluindo e pode ser feita cirurgia</p><p>laparoscópica (mais utilizada) ou se o Beta HCG for menor que 5000, pode</p><p>ser utilizado Metotrexate com acompanhamento semanal dos valores de</p><p>Beta HCG. Se o Beta HCG diminuiu, deve-se acompanhar. Se diminuiu pouco,</p><p>deve ser feita segunda dose com acompanhamento. Se não resolver, o caso</p><p>deve seguir com laparoscopia. O objetivo do metotrexate é evitar a</p><p>intervenção cirúrgica com piora do prognóstico. Mesmo assim, sabe-se que</p><p>gestação ectópica anterior é fator de risco para gravidez tubária porque a</p><p>fímbria já apresenta alteração. Na laparoscopia, pode-se suturar ou deixar</p><p>fechar por segunda intenção.</p><p>- Mais conhecido como MOLA, é uma expressão genérica que engloba um</p><p>conjunto de alterações que se formam a partir do trofoblasto humano.</p><p>Caracteriza-se pela proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio</p><p>trofoblástico: citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto</p><p>intermediário (tecidos que formam a placenta e penetram no miométrio).</p><p>Basicamente, é a formação de uma placenta com várias vesículas, como se</p><p>fosse uma neoplasia, e pode ou não ter feto. Dificilmente, a que tem feto vai</p><p>até final, pois como é uma neoplasia fica mais difícil deixar evoluir.</p><p>- MOLA Hidatiforme -> é a forma mais comum.</p><p>- MOLA Invasora -> o tecido invade estruturas adjacentes.</p><p>- Cariocarcinoma -> dá metástase, é necessário fazer quimio e radioterapia.</p><p>- MOLA Hidatiforme Completa:</p><p> Tumor geralmente benigno -> tecido placentário.</p><p> Não tem embrião.</p><p> Vesículas semelhantes a cachos de uvas.</p><p> Coriocarcinoma – 3%.</p><p> Metástases a distância.</p><p> A paciente chega várias vezes com sangramento vaginal (água de</p><p>carne, não é maciço) junto com “bolinhas transparentes”.</p><p> O tecido placentário se multiplica sem desenvolvimento de embrião.</p><p>Nesse caso, deve-se intervir para evitar metástase cerebral, pulmonar</p><p>podendo ser necessário até o tratamento com quimioterapia. Quando a</p><p>paciente tem Mola, elimina as vesículas pela vagina, relatando como</p><p>sangramento com bolinhas. O útero é grande e ocupa muito espaço, mas</p><p>como elimina vesículas, isso reduz o tamanho do útero. Logo, o útero é</p><p>chamado “em sanfona” porque aumenta e diminui pela eliminação das</p><p>vesículas.</p><p> O diagnóstico é clínico, o Beta HCG é incompatível com a idade</p><p>gestacional, é muito elevado (pois se trata de um tumor de placenta).</p><p> No ultrassom é possível ver as vesículas, aumento do útero e ovários.</p><p> Tratamento: vácuo, curetagem, histerectomia ou quimioterapia</p><p>- MOLA Hidatiforme Parcial:</p><p> 1 oócito + 2 espermatozoides (anomalia cromossômica -> 69 XXY ou</p><p>69 XXX).</p><p> Tem embrião + tecido molar.</p><p> Dois espermatozóides entrando em um óvulo gera Mola. Existem</p><p>alguns relatos de casos em que o tratamento foi conservador com</p><p>acompanhamento, mas é perigoso pelo risco de metástase. Geralmente,</p><p>a gestação é interrompida por conta de risco materno. OBS: só tem</p><p>feto na mola hidatiforme parcial, na mola completa não tem embrião.</p><p> Diagnóstico ultrassonográfico.</p><p> Tratamento: vácuo, curetagem, histerectomia ou quimioterapia.</p><p>- Quadro clínico:</p><p> Hiperêmese gravídica.</p><p> Sangramento (água de carne).</p><p> Eliminação de vesículas pela vagina.</p><p> U > IG (útero em sanfona).</p><p> Hipertensão na gravidez precocemente -> sinais tóxicos.</p><p>- Exames complementares:</p><p> Beta HCG aumentado.</p><p> USG com aspecto de “flocos de neve”.</p><p>- Diagnóstico – Sinais de Metástases:</p><p> Hematêmese.</p><p> Radiografia de pulmão com lesões.</p><p> Alterações cerebrais e hepáticas.</p><p>- Tratamento:</p><p> Quimioterapia com Metotrexate.</p><p> Histerectomia.</p><p> Segmento pós-molar.</p><p>- Prognóstico:</p><p> 81,5% -> evolução benigna.</p><p> 18,5% -> evolução maligna (16% vira coriodenoma e 2,5% vira</p><p>coriocarcinoma).</p><p>- Tratamento:</p><p> Esvaziamento.</p><p> Seguimento pós-molar (fazer exame clínico semanal para acompanhar</p><p>volume uterino, USG para acompanhar a involução, fazer raio-x de</p><p>tórax mensal e Beta HCG semanal até ele ficar negativo por 3 semanas</p><p>seguidas. Depois, fazer Beta HCG mensal por 6 meses, pois pode haver</p><p>reicidivas. Não pode engravidar durante o tratamento. 6 meses de</p><p>Beta HCG negativo, pode gestar novamente. Fazer quimioterapia só se</p><p>o Beta HCG não diminuir por 3 semanas seguidas).</p><p>- Etiologia:</p><p> 50% - MOLA.</p><p> 25% - Abortamentos.</p><p> 25% - Gravidez.</p><p>- Coriocarcinoma:</p><p> Pode vir de qualquer gestação a qualquer tempo.</p><p> Gestação prévia.</p><p> Útero aumentado e sangramento persistente.</p><p> Metástases.</p><p>- Classificação:</p><p> Descolamento Prematuro de Placenta (DPP).</p><p> Placenta prévia.</p><p> Rotura uterina.</p><p> Rotura do seio marginal.</p><p>- Associada à fragilidade da musculatura uterina.</p><p>- Etiologia:</p><p> Espontânea -> Multiparidade (muitas cesáreas), adeonomiose</p><p>(paredes finas), acrestismo placentário, cicatrizes, desproporção</p><p>céfalopélvica (DCP), tumores, trauma e malformações.</p><p> Traumatismo.</p><p> Trabalho de parto mal conduzido (administração de quantidade</p><p>indevida de ocitocina).</p><p>- Diagnóstico:</p><p> Anel de Bandl-Frommel -> Anel próximo ou contíguo à cicatriz</p><p>umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero -> o útero</p><p>fica parecendo um 8.</p><p>- Quadro clínico:</p><p> Distensão do segmento.</p><p> Contrações vigorosas, depois cessa.</p><p> Dor hipogástrica lancinante em punhalada.</p><p> Istmo – relevo que separa o colo e o corpo (Bandl). É isso que faz o</p><p>útero ficar dividido como se fosse um 8.</p><p> Ligamento redondo ficam tensos e desviados para frente (Frommel).</p><p> Hemorragia – geralmente abdominal.</p><p>- A paciente pode entrar em choque hipovolêmico, geralmente a dor vai ser</p><p>súbita e forte e de repente ocorre modificação da estrutura abdominal.</p><p>- Diagnóstico:</p><p> Choque hipovolêmico.</p><p> Dor súbita e forte.</p><p> Modificação da estrutura abdominal.</p><p>- Tratamento:</p><p> Laparotomia -> histerectomia.</p><p>- O prognóstico depende do diagnóstico, se foi feito antes de ocorrer a</p><p>rotura ou não e do tempo de realização do tratamento cirúrgico.</p><p>- É a separação da placenta normalmente ocorrida após a 2ª metade da</p><p>gestação. É a placenta querendo sair antes do bebê nascer -> perda de</p><p>nutrientes para o feto.</p><p>- Etiologia:</p><p> Fator mecânico (trauma).</p><p> Hipertensão.</p><p> Fator placentário (placenta insuficientemente aderida, placenta</p><p>baixa).</p><p>- Diagnóstico:</p><p> Dor abdominal forte e súbita -> ocorre principalmente pela contração</p><p>uterina e a força que o sangue exerce entra a parede do útero e a</p><p>placenta.</p><p> Hipertonia uterina –> útero endurecido.</p><p> Sofrimento fetal agudo (SFA) ou morte fetal –> a placenta é por onde</p><p>o feto se alimenta logo, se descolar acarretará sofrimento ou morte ao</p><p>feto. O feto vai estar com os BCFs muito diminuídos e prestes a morrer.</p><p> Hematoma retroplacentário –> nem sempre é possível visualizar com</p><p>USG.</p><p> SANGRAMENTO –> o sangramento vaginal é pouco e desproporcional</p><p>ao estado clínico e hemodinâmico da paciente, pois o sangue fica retido</p><p>-> discordante da clínica da paciente.</p><p>- Paciente em choque hipovolêmico (hipocorada, taquicárdica, hipotensa) com</p><p>saída de poucas gotas de sangue do colo. Feto encontra-se em sofrimento</p><p>porque a placenta é responsável pela nutrição do feto. Nesse caso, feto mal</p><p>estará mal perfundido, centralizado, sujeito à óbito. OBS: DPP é diferente</p><p>do hematoma surgido no primeiro trimestre. No primeiro trimestre, observa-</p><p>se e avalia-se a absorção do hematoma. DPP é uma patologia mais comum no</p><p>terceiro trimestre, em que a placenta é um fator mais vital e se o sangue</p><p>estiver localizado atrás da placenta, não se deve acompanhar e sim intervir</p><p>(emergência obstétrica).</p><p>- É uma urgência médica, então não se perde tempo pedindo USG, já vai direto</p><p>para a sala de cirurgia.</p><p>- Tratamento – feto vivo:</p><p> Amniotomia (diminui a hipertonia -> romper a bolsa amniótica para</p><p>liberar a pressão gerada pelo grande volume).</p><p> Interrupção imediata da gravidez.</p><p> Hemotransfusão, se necessário.</p><p>- Tratamento – feto morto:</p><p> Manutenção do estado materno.</p><p> Amniotomia (aliviar a dor).</p><p> Alívio da dor.</p><p> Condução do trabalho de parto (melhor por via vaginal, pois ela pode</p><p>engravidar novamente em pouco tempo, diferente da cesárea).</p><p> Controle dos distúrbios da coagulação.</p><p>- Complicações:</p><p> Útero de Couvelaire -> infiltração do miométrio por sangue, útero</p><p>fica mole (atonia por conta do encharcamento) e gera mais</p><p>sangramento. Útero fica roxo, com características de sufusões</p><p>hemorrágicas.</p><p> Discrasia sanguínea.</p><p> Insuficiência renal (isquemia renal por conta da hipovolemia).</p><p> Síndrome de Sheehan (necrose da hipófise).</p><p>- As medidas para recuperação do útero são: ocitocina, sutura hemostática</p><p>de B-Lynch. Se não resolver, deve-se proceder à retirada do útero, mesmo</p><p>que a mãe não tenha outro filho.</p><p>- É a placenta inserida em local inadequado. Geralmente se insere um pouco</p><p>a frente do feto ou totalmente à frente. O parto normal nesses casos é</p><p>perigoso, já que a placenta não pode sair antes do feto; a placenta pode</p><p>descolar e pode haver sangramentos maiores. Assim, é indicação absoluta de</p><p>cesárea.</p><p>- No DPP, há descolamento de placenta e sangramento de cor vermelho</p><p>escuro em episódio único, geralmente associado ao esforço ou episódio</p><p>hipertensivo. Já na placenta prévia, a placenta encontra-se na frente do</p><p>colo ou próximo a ele. Quando o feto chuta a placenta, haverá sangramento</p><p>de pequena quantidade e várias vezes (placenta prévia) e o sangue é de cor</p><p>vermelho vivo. O sangramento da placenta prévia independe de esforço.</p><p>- Classificação:</p><p> Total -> placenta totalmente na frente do colo -> feto não nasce</p><p>(indicação absoluta de cesárea).</p><p> Parcial -> placenta parcialmente na frente do colo -> feto pode</p><p>nascer antes da placenta.</p><p> Marginal -> placenta está perto do orifício do colo -> feto sai antes</p><p>da placenta (esse pode ser parto vaginal).</p><p>- Etiologia:</p><p> Multíparas (5:1) -> pacientes multíparas já possuem muita cicatriz</p><p>uterina e isso faz que a placenta procure outros lugares para se</p><p>implantar.</p><p> Curetagens anteriores.</p><p> Endometrite anterior.</p><p> Cesáreas anteriores.</p><p> Idade avançada (3,5x maior).</p><p>- Placenta tem como função nutrição do feto. Se o útero com adenomiose,</p><p>mioma, cesárea anterior e com nutrição prejudicada, a placenta busca</p><p>implantação em local de maior vascularização caracterizando placenta prévia</p><p>total, parcial ou marginal.</p><p>- Diagnóstico:</p><p> Sangramento abundante (movimentação do feto -> vermelho vivo).</p><p> BCF sem SFA.</p><p> Tônus uterino normal -> sem sangue acumulado entre a placenta e o</p><p>endométrio.</p><p> USG -> excelente método diagnóstico, é possível ver que a placenta</p><p>encontra-se logo a frente da cabeça do feto.</p><p>- Feto encontra-se em bom estado geral, ao contrário do feto no</p><p>descolamento prematuro de placenta (mau estado geral). Na placenta</p><p>prévia, o diagnóstico ultrassonográfico é fácil, ao contrário do DPP em que o</p><p>sangramento é escondido e de difícil diagnóstico.</p><p>- Tratamento:</p><p> Até 37 semanas -> conduta expectante.</p><p> Repouso.</p><p> Internação (sangramento maciço).</p><p> Uterolítico (ao sinal de contração uterina antes das 37 semanas).</p><p> Corticoterapia (maturação do pulmão).</p><p> Orientações (evitar esforços).</p><p> Após 37 semanas -> interrupção da gravidez.</p><p>- Complicações:</p><p> Prematuridade (no caso de sangramento abundante que impossibilita</p><p>realizar conduta expectante).</p><p> Acretismo placentário (é quando a placenta se fixa profundamente</p><p>na parede uterina no miométrio, ultrapassando o limite normal de</p><p>fixação. Ela pode ser classificada em acreta (quando está inserida</p><p>profundamente na decídua – camada interna do útero), increta (quando</p><p>chega à musculatura uterina) ou percreta (quando ultrapassa a</p><p>musculatura uterina podendo invadir até órgãos adjacentes, como a</p><p>bexiga).</p><p>- Placenta é prévia porque a vascularização do útero é ruim, logo, a</p><p>vascularização do istmo também é ruim. Então, às vezes a placenta se</p><p>infiltra em busca de melhor vascularização. Ao infiltrar no miométrio, vai</p><p>para serosa e para bexiga, nesse caso ocorre complicação de acretismo</p><p>placentário (acreta, increta e percreta). Não é possível a retirada da</p><p>placenta quando já infiltrou a bexiga.</p>