APOSTILA OBSTETRICIA

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SUMÁRIO 
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GRAVIDEZ ...................................................................................... 3 
DOENÇA HEMOLITICA PERINATAL ........................................................................................................... 9 
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ ................................................................................... 10 
DISTURBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTACAO ......................................................................................... 14 
DIABETES GESTACIONAL ...................................................................................................................... 19 
GEMELARIDADE .................................................................................................................................... 22 
INFECÇÃO URINARIA ............................................................................................................................ 23 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO ................................................................................................................. 24 
PUERPERIO ........................................................................................................................................... 27 
AVALIAÇÃO INICIAL DA GRAVIDEZ ....................................................................................................... 29 
PRÉ - NATAL ......................................................................................................................................... 31 
TRABALHO DE PARTO ........................................................................................................................... 36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GRAVIDEZ 
 
ABORTAMENTO 
Segundo a OMS: Expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas de gestação ou com medo de 500g de 
peso. 
Precoce (<12 semanas) x Tardio (>12 semanas) 
Espontâneo x Provocado 
Esporádico x Repetição (3 abortos consecutivos) 
CAUSAS 
50 A 80% DOS ABORTAMENTOS QUE OCORREM ANTES DA 12ª SEMANA DE GESTAÇÃO APRESENTAM 
ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA. 
 Deficiência do corpo lúteo 
 Diabetes mellitus mau controlado 
 Tireopatias 
 Tabagismo 
 Infecções 
 Sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman) 
 Miomas 
 Incompetência cervical 
 Autoimunes (SAF) 
 Síndrome do Ovário Policístico 
 Trauma Alcoolismo 
DIAGNÓSTICO 
 Ultrassonografia pélvica transvaginal 
 bHCG – se sem diagnóstico de gestação 
 Tipagem sanguínea 
 Imunoglobulina anti-D se Rh negativo 
FORMAS CLÍNICAS 
 Abortamento completo (sem saco gestacional e colo impérvio) 
 Abortamento incompleto (sem saco gestacional e colo entreaberto) 
 Gestação anembrionada (sem embrião e colo impérvio) 
 Aborto retido (sem batimento cardíaco e colo impérvio) 
 Ameaça de abortamento (batimentos cardíacos presentes e colo impérvio) 
 Abortamento infectado (febre e colo impérvio) 
 Abortamento inevitável ou em curso (colo aberto) 
 Gestação incipiente (Comprimento crânio-nádegas < 7mm) 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
COLO ABERTO COLO FECHADO 
INCOMPLETO COMPLETO 
INEVITÁVEL AMEAÇA 
INFECTADO RETIDO 
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CONDUTA 
ABORTAMENTO COMPLETO: Orientação e analgesia se necessário 
 ABORTAMENTO INCOMPLETO: Esvaziamento uterino 
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA E ABORTO RETIDO 
• Expectante 
• Ativa – esvaziamento uterino 
GESTAÇÃO INCIPIENTE: Orientação e repetir ultrassonografia 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO: Orientação, analgesia se necessário, orientar uso de ácido fólico e iniciar pré-natal 
ABORTO INFECTADO 
o Esvaziamento uterino 
o Antibioticoterapia endovenosoa: Gentamicina + Clindamicina ou Ampicilina + Gentamicina + 
Metronidazol por 48hrs se afebril e com melhora dos sintomas. 
ESVAZIAMENTO 
O limite é 12 semanas → formação óssea da criança (risco de perfuração do útero) 
≤ 12 semanas AMIU (padrão-ouro) ou curetagem 
> 12 semanas 
Avaliar presença 
de feto 
Sem feto (incompleto): curetagem 
Com feto (retido / inevitável): Misoprostol ± curetagem 
 - Avaliar necessidade de curetagem após misoprostol 
 
ABORTO PROVOCADO LEGAL 
 Anencefalia (STF liberou em 2012) → qualquer IG 
 
 Risco de vida materno (2 médicos assinam o laudo) 
 
 Estupro (sentimental) * → perícia, juiz, BO não são necessários! 
o Só pode ser realizado aborto até 20 - 22 semanas 
 
 Outras malformações → não estão previstas em lei; somente com autorização judicial! 
 
ABORTAMENTO HABITUAL 
≥ 3 perdas → INVESTIGAÇÃO 
 Incompetência istmo-cervical 
 Síndrome do anticorpo antifosfolipídio 
 Insuficiência do corpo lúteo 
 
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL 
CIRCLAGEM → 12 - 16 sem 
+ usada: Mc Donald 
 
Aborto tardio 
Colo fica curto 
Dilatação indolor 
Feto vivo 
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO 
 Anticardiolipina 
 Anticoagulante lúpico 
 Anti-beta2 glicoproteína 
* Necessário 2 titulações positivas de anticorpos 
Colo normal 
Lúpus 
Anticorpos (+) 
Tromboses 
Feto morto 
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Tratamento: AAS e HEPARINA 
 
Diagnóstico: 1 critério 
clínico + 1 laboratorial 
INSUFICIÊNCIA DO CORPO LÚTEO 
 
Tratamento: Progesterona 
(Até o final do 1º Trimestre) 
 
Precoce 
 Progesterona 
Colo normal 
 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS 
Implantação do produto conceptual fora da cavidade corporal do útero. 
TUBA UTERINA É LOCAL MAIS FREQUENTE 70 -80% DAS VEZES REGIÃO AMPULAR DA TUBA UTERINA 
Tríade clássica: 
 Dor abdominal 
 Sangramento vaginal 
 Atraso ou irregularidade menstrual 
FATORES DE RISCO 
 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 CIRURGIA TUBÁRIA PRÉVIA 
 ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
 USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) 
 ANTECEDENTE DE GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À REPRODUÇÃO ASSISTIDA 
 ANTECEDENTE DE MÚLTIPLOS PARCEIROS SEXUAIS 
 INÍCIO PRECOCE DA ATIVIDADE SEXUAL 
 TABAGISMO 
 
DIAGNÓSTICO 
Ultrassonografia pélvica transvaginal 
Beta HCG quantitativo 
 aumento < 50% em 48% 2.000 mUI/Ml 
 visualizar saco gestacional 
FORMAS CLÍNICAS 
GESTAÇÃO ECTÓPICA ÍNTEGRA 
Dor abdominal localizada, dor palpação anexial, palpação de massa anexial (Sinal de Proust). 
GESTAÇÃO ECTÓPICA ROTA 
Instabilidade hemodinâmica, equimose periumbilical, sinais de peritonite, descompressão brusca positiva. 
CONDUTA 
CIRÚRGICO 
• Salpingostomia x Salpingectomia 
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• Laparoscopia x Laparotomia 
CIRÚRGICO 
CONSERVADOR 
(mantém a trompa) 
 Ectópica íntegra 
 Desejo de gravidez 
SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA 
CIRÚRGICO RADICAL 
(retira a trompa) 
 Ectópica rota 
 Prole completa 
SALPINGECTOMIA 
Laparoscopia (estável) 
X 
Laparotomia (instável) 
 
 
EXPECTANTE 
Critérios 
 ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 
 SACO GESTACIONAL < 4CM 
 BETA HCG < 5.000MUI/ML 
 ATIVIDADE CARDÍACA AUSENTE 
 DESEJO REPRODUTIVO 
MEDICAMENTOSO (METOTREXATO) 
• Critérios para tratamento expectante + hemograma, função renal e hepática normais. Comparar o 4º e 7º 
dia de β-HCG após o MTX → deve ↓ 15%; caso contrário, pode tentar de novo (se preencher os critérios) – máx de 3 
tentativas. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
DEFINIÇÃO E FORMAS CLÍNICAS 
 Proliferação atípica do epitélio trofoblástico placentário. 
BENIGNA 
MOLA HIDATIFORME 
 - Completa 
 - Parcial 
MALIGNA 
Mola invasora (+ comum) 
Coriocarcinoma 
Tumor trofoblástico de sítio placentário 
 
MOLA HIDATIFORME 
Mola Completa 
 Diploide (maioria 46,XX) 
 Sem embrião 
 Histologia: hiperplasia difusa do citotrofolblasto e do sinciciotrofoblasto 
 Cerca de 20% evolui para formasmalignas 
Mola Incompleta 
 Triploide (maioria 69, XXX ou 69, XXY) ou Tetraploide 
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 Com embrião (malformações) 
 Histologia: inclusão de trofoblasto no estroma 
 Cerca de 5% evolui para formas malignas 
 
FORMAS MALIGNAS 
Coriocarcinoma gestacional 
 metástase especialmente para pulmão, responde bem a QT 
Tumor trofoblástico do sítio placentário 
 raro, indicação de histerectomia, tem pouca resposta à QT 
Tumor trofoblástico epitelióide 
 metastatiza raramente, beta HCG baixo, pouca resposta à QT 
 
DIAGNÓSTICO 
Ultrassonografia pélvica transvaginal 
o múltiplas imagens anecoicas – “flocos de neve” 
Beta HCG quantitativo 
 200.000 mUI/mL 
Quadro clínico 
Sintomas exacerbados de gravidez, útero aumentado para IG, eliminação de vesículas via vaginal. 
CONDUTA 
Esvaziamento uterino 
 Preferência pela Aspiração Intrauterina 
Seguimento pós molar 
 Dosagem seriada de beta HCG 
 Seguimento semanal ou quinzenal até beta HCG negativar 
 Seguimento mensal por 6 a 12 meses após beta HCG negativar 
 
Diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica Gestacional 
 Aumento de mais de 10% do beta HCG em 3 dosagens (1, 7 e 14 dias); 
 beta HCG estável por 2 semanas se > 1000mUI/mL ou por 5 semanas se < 100mUI/mL; 
 Aumento uterino, perfuração uterina dias após o esvaziamento, sangramento irregular; 
 Resultado histopatológico; 
 Identificação de metástases; 
 
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Quimioterapia 
Histerectomia 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 
 
Incompatibilidade ABO: 
 Mais comum 
 Não tem profilaxia 
 Não exige sensibilização 
 
Incompatibilidade Rh: 
 Mais grave 
 Tem profilaxia 
 Exige sensibilização 
 
 
 Variante DU: caso a mãe seja DU (+), esta comporta-se como Rh+ e não entra no protocolo 
 
 Na primeira gestação ocorre a sensibilização. Na próxima gestação, se a criança for Rh (+), a mulher irá 
produzir anticorpos e haverá hemólise (a doença é cada vez mais grave em gestações subsequentes, pois 
haverá cada vez mais produção de anticorpos). 
 
SEGUIMENTO 
COOMBS INDIRETO (-) 
Não foi sensibilizada 
REPETIR COM 28, 32, 36 e 40 
SEMANAS 
COOMBS INDIRETO (+) 
< 1:16 MENSAL 
≥ 1:16 INVESTIGAÇÃO FETAL* 
 
O Coombs indireto (+) nos indica a formação de anticorpos / sensibilização. 
 
INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA FETAL 
 
 Amniocentese (curva de Liley: bilirrubina) – não é mais utilizado 
 
 Doppler da cerebral média (não invasivo: Vmáx) – velocidade máxima > 1,5 sugere hemólise significativa → 
encaminhar para cordocentese 
 Cordocentese: padrão ouro (diagnóstico / tratamento) – pode chegar a 3% de morte fetal (por isso não é o 
primeiro exame a ser realizado) 
 
IMUNGLOBULINA ANTI-D 
 Sangramento 
 Exame invasivo ou parto (ideal < 72h) 
 28 semanas 
 
Só fazer se coombs indireto negativo! 
COMO AVALIAR A IMUNOPROFILAXIA? 
COOMBS INDIRETO EFETIVA: teste positivo* 
TESTE DE 
KLEIHAUER 
EFETIVA: teste negativo ** 
 
(*) Coombs indireto positivo após aplicação da Ig (a Ig foi suficiente para destruir as hemácias fetais e ainda “sobrou” 
anticorpos). Caso o coombs indireto não positive: fazer mais uma dose. 
SENSIBILIZAÇÃO 
Mãe Rh – 
DU - 
Pai Rh + 
Feto Rh + 
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SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ 
 Descolamento Prematuro de Placenta 
 Placenta Prévia 
 Roturas 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Definição: descolamento prematuro após 20a sem, se for antes de 20 semanas é aborto. 
Fatores de Risco: HAS, trauma, > 35 anos, tabagismo, retração uterina súbita (polidrâmnio, gemelares), cocaína. 
Mneumônico: “TA COM DPP” 
T  Trauma; 
A  Anos (>35 anos); 
COM  Corioamnionite; 
D  Drogas (tabagismo, cocaína); 
P  Pressão alta (Pricipal); 
P  Polihidramnia (Gemelaridade). 
Clínica: dor abdominal decorrente das cólicas, taquissitolia (> 5 contrações em 10 minutos), hipertonia uterina 
(deflagrando Sofrimento Fetal Agudo por diminuir o fluxo uteroplacentario), hemoâmnio (sangue com LA). 
 Sangue escuro, com coágulo; 
 Em 20% dos casos, sangramento oculto! 
Diagnóstico: 
o É clínico!! 
Conduta (dependo do feto) 
 Vivo interromper gestação pela via mais rápida (Cesariana normalmente; se parto iminente, VAGINAL) + 
amniotomia (diminui a pressão intra-uterina, poupando feto; diminui sangramento, poupando mãe e 
diminui inclusive CIVD) 
 Morto via vaginal preferencialmente; se demorar, Cesariana. Amniotomia sempre!! Isso porque feto 
morto = DPP Grave (hematoma grande, fatores de coagulação consumidos...) 
Complicações 
 Atonia uterina (útero de couvaleire – apoplexia uteroplacentária): 
o Útero mole demais - Massagem uterina + ocitocina (misoprostol pode ser alternativa) 
o Sutura de B-Lynch 
o Ligadura de artérias hipogástrica e uterina (só pra prova) 
o Histerectomia Subtotal (mantém colo; é mais rápida) 
o Amniotomia diminui essa complicação, pois diminui a quantidade de sangue que infiltra na parede 
uterina 
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 Sd de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto com agalactia e amenorréia. 
 CIVD: tromboplastina é empurrada para circulação materna pelo sangramento retroplacentário 
 Coletar 8 ml de sangue  em condições normais, temos um coágulo em 10 minutos que se 
mantém firme por no mínimio mais 15 minutos. 
 
PLACENTA PRÉVIA 
Definição: Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas!! 
Classificação: 
 Marginal: placenta recobre só a margem do orifício interno do colo 
 Parcial: recobre uma parte do OIC 
 Total: esta tem indicação absoluta clássica de CST 
 Inserção baixa: não atinge o OI, mas localiza até 2cm dele 
Fatores de Risco (placenta se mete entre o colo uterino e o feto): 
 CST ou Curetagem prévia 
 Idade superior > 35 anos 
 Multiparidade 
 Endometrite 
 Tabagismo e Gemelaridade – ambos aumentam a massa placentária 
 NÃO É FATOR DE RISCO  HAS 
Clínica. Sangramento: 
 Progressivo: cada vez sangra mais 
 Repetição: sangramento vem se repetindo durante a gestação 
 Espontâneo: sem traumas 
 Vermelho Vivo 
 Indolor 
 Ausência de Hipertonia e sofrimento fetal 
 
Diagnóstico 
 Clínico 
 NUNCA fazer toque vaginal na suspeita de placenta prévia. Exame Especular!! 
 A USG confirma e classifica a Placenta Prévia 
Conduta: 
 Se a termo, interromper 
 Prematuro. Depende do sangramento: 
o Intenso interromper! 
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o Discreto expectante (CTC para maturar pulmão) 
 Via de Parto 
o Total CST 
o Parcial a maioria é CST 
o Marginal depende do sangramento durante o TP 
Complicações 
o Apresentação anormal: pélvica, córmica. 
o Puerpério Anormal: hemorragia e sangramentos 
o Penetração Uterina Anormal (acretismo) 
o Prematuridade 
o Infecção puerperal (restos) 
 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
Definição: quando a placenta adere de forma anômala na parede uterina 
Classificação: 
 Acreta (Esponjosa do endométrio) mais profundo no endométrio que o normal. Dá para dequitar! 
 Increta (Até miométrio). Histerectomia pós-parto 
 Percreta (≥ serosa) chega à serosa. Histerectomia pós-parto, pode pegar bexiga e alças intestinais. 
Diagnóstico: 
 Pré-natal USG ou RNM, mulher com cesárea de repetição (2 ou mais), se US mostrando placenta previa, 
pedir Doppler para avaliação de acretismo, se não encontrar pedir RNM. 
 Após-parto dificuldade de dequitar! 
ROTURAS 
Rotura de Seio Marginal (final da placenta, entre a face materna e a fetal) 
 Sangramento durante TP; 
 Indolor, espontâneo, vermelho vivo, tônus uterino normal, sem SFA; porém, com USG normal (ou seja, 
clínica de placenta prévia, mas com inserção normal). Dx: histopatológico (depois do parto). 
 Conduta: Parto Vaginal acompanhado 
Roturade Vasa Prévia (vaso entre apresentação e o colo) 
 Único sangramento de 2ª metade que é FETAL 
 Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos da geléia de Whartom entre a apresentação e o colo. 
 FR: placenta bilobadas, suscenturiadas ou inserção vilamentosa de cordão (este é o principal FR). 
 Quadro clínico: Sangramento após amniorexe + SFA (acontece sem avisar, num TP normal, sem 
dificuldades. Isso porque, ao romper a bolsa amniótica, rompe-se o vaso desprotegido, feto entra em 
bradicardia e morre). 
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 Conduta: 
o Cesárea de emergência; 
o Se Dx no PN  CST eletiva (não deixar entrar em TP). 
Rotura Uterina 
 Fatores de risco 
o Multiparidade; Kristeller (aquele que é violência obstétrica); cicatriz uterina (CST, miomectomia); 
parto obstruído; má-formação uterina 
 Iminência de Rotura (sd de Bandl-Frommel) – dor intensa!! 
 Sinal de Bandl: anel separando corpo do segmento (mnemônico – BANDA) 
 Sinal de Frommel: ligamento redondo distendido, anterior ao útero, palpável (FRONTE) 
 Conduta: CST! 
 Rotura consumada 
o Alívio da dor (dor lancinante) 
o Palpação de partes fetais no abdômen 
o Sinal de Clark – enfisema subcutâneo 
o Sinal de Reasens – subida da apresentação fetal 
Conduta: histerorrafia ou histerectomia 
 
DISTURBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTACAO 
Muito importante saber que a hipertensão na gestação é primeira causa de morte materna no Brasil e segunda 
causa no mundo, esta enfermidade afeta 10% das gestantes, causando inúmeras complicações maternas e fetais, 
sabemos que as medidas preventivas e tratamento precoce diminuem a morbimortalidade materno-fetal e por isso 
é um tema que se cobra muito no revalida-INEP, pois quanto antes for diagnosticado melhor o prognóstico e lembre 
que estas situações aparecem muito na atenção básica de saúde. 
 DEFINIÇÕES 
Você tem que ter fresco em sua mente as definições, os distúrbios hipertensivos na gestação é apenas 
quando temos o aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas de gestação e que desaparece depois de 12 
semanas pós-parto. 
Quando dizemos que temos uma pré-eclâmpsia? 
 Pré-Eclâmpsia: Pressão arterial maior ou igual a 140x90mmHg. 
 Proteinúria maior ou igual a 300mg/dia ou se a relação entre 
 Proteína /creatina urinaria maior 0,3 ou maior ou igual a 1 na fita. 
 FISIOLOGIA 
A fisiologia normal do corpo da mulher faz com que ela tenha alterações em seu corpo durante a gravidez, 
para aumentar o fluxo sanguíneo nas paredes uterinas para que a placenta receba a quantidade de sangue 
necessária para nutrir o feto, a principal alteração acontece na segunda onda de invasão trofoblástica e as 
arteríolas espiraladas, tem sua camada muscular degradada, com isso ela diminui a sua resistência fazendo com 
que o fluxo de entrada de sangue rico em o2 aumente. 
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Dentre estas alterações temos as invasões trofoblásticas: 
PRIMEIRA INVASÃO: Até as 12 semanas 
SEGUNDA INVASÃO: Até as 20 semanas (foi o exemplo citado acima) 
Você sabe por que e como acontece ou distúrbios hipertensivos na gravidez? 
Como funciona quando não temos este processo fisiológico? 
A ausência da segunda onda de invasão trofoblástica faz com que as artérias espiraladas continuam com 
alta resistência pois a capa muscular não foi “degradada”, com isso o fluxo fica baixo para a nutrição da placenta e 
pode ocorrer insuficiência placentária e/ou restrição de crescimento do feto. 
No endotélio o alto fluxo que mantém para chegar a quantidade de sangue ideal começa a fazer lesões 
endoteliais nos vasos aumentando assim a agregação plaquetária. Com as lesões acontecendo o corpo reage e 
aumenta o tromboxane para fazer vaso constrição e ajudar a parar o sangramento e com mais resistência no vaso 
por aumentar a vasoconstrição a PA da mãe fica cada vez mais alta pra manter o fluxo sanguíneo adequado para o 
feto, causando o aumento da pressão arterial para vencer esta alta resistência das artérias espiraladas, temos a 
hipertensão que é resultado da gestação. 
No Rim este aumento de pressão causa a endoteliose capilar glomerular – que é uma lesão no endotélio 
capilar que causa a perda abundante de proteína não seletiva e com isso gera o famoso edema associado aos 
distúrbios hipertensivos da gestação. 
Podemos ter Pré-eclampsia sem proteinúria??? Sim, podemos e temos critérios para este diagnóstico, os 
critérios são: 
1-Se HAS maior a 20 semanas + 
2-Plaquetopênia (menor a 100.000) 
3-Creatinina maior a 1.1 
4-Edema Agudo de Pulmão 
5-Transaminases aumentadas em 2 vezes 
6-Sintomas cerebrais ou visuais 
 
FATORES DE RISCO 
 Pré-eclampsia anterior (pessoal ou familiar) 
 Exposicao a placenta pela primeira vez (primigesta) ou exposição excessiva (Gemelar,mola...) 
 Vasculopatia (HAS, DM, doenças renais...) 
 LES 
 
 AAS e CáLCIO 
Você sabe para que se usa AAS e/ou CALCIO? Usamos para tentar prevenir que as mulheres de alto risco não 
desenvolva distúrbios hipertensivos na gestação. 
Quando devo usar AAS ou CÁLCIO? 
Vocês já sabem quem são as pacientes que tem alto fator de risco para desenvolver os distúrbios e para 
usarmos estes medicamentos temos mais algumas particularidades, e elas são: 
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AAS: Você pode usar o AAS para prevenção em casos de antecedente pessoal de pré-eclampsia ou exposição 
excessiva a placenta como gemelar. 
Cálcio: Paciente que é de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia que tem baixa ingestão de cálcio, você 
pode suplementar. (efeito dilatador). 
 
CLASSIFICAÇÕES PARA PRÉ-ECLÂMPSIA 
Classificação da pré-eclâmpsia 
LEVE GRAVE 
PA ≥ 140 x 90 mas < 160 x 110 e 
sem sinais de gravidade 
 
Aquela que não é grave! 
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 
Proteinúria > 5g/urina 24h ou 2+ na fita 
Edema Agudo de Pulmão (EAP), oligúria 
Creatinina ≥ 1,3mg/dL 
HELLP: LDH ≥ 600 / esquizócitos / BT ≥ 1,2 / AST (TGO) ≥ 70 / 
Plaquetas < 100.000 
Iminência de eclâmpsia: cefaleia (refratária fronto-occipital), 
escotomas, epigastralgia / dor em barra em HD, ↑ reflexos 
 
Qualquer gestante que apareça em seu consultório com um desses sintomas mais hipertensão que se 
desenvolveu após a 20 semana temos que pensar na iminência de eclâmpsia. 
Alguns autores trazem a proteinúria como critério diagnóstico; quando entra como critério diagnóstico o 
ponto de corte é maior a 2g e tem outros autores que trazem como 5g/dia. 
 
 CONDUTA 
Anti-hipertensivo: Apenas se PAS maior a 160 e/ou PAD maior a 110 
 Objetivo manter PAS 140-155 e PAD 90-100 
Tratamento de crise: Hidralazina I.V / Labetalol I.V ou Nifedipina I.V 
Tratamento de manutenção: Metildopa V.O / Hidralazina V.O ou Pindolol V.O 
 
 Propanolol: Causa restrição decrescimento 
 IECA: Patologias renais 
 
Prevenção da eclampsia: 
Em toda pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, a droga de escolha Sulfato de Magnésio (Doses de ataque e 
manutenção), para fazer o tratamento medicamentoso utilizaremos alguns esquemas de administração. 
 O esquema mais utilizado é o esquema de Prichard, pois ele não utiliza bomba infusora e devemos 
administrar ate 24 horas após o parto. 
Deve se administrar a difenilhidantoina se o tratamento for refratário ao Sulfato de Mg. 
 
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Complicações pela administração de sulfato de Magnésio 
Quando fazemos o Sulfato de Mg temos que ter algumas precauções e ficar de olho na paciente por risco de 
intoxicação: 
Devemos acompanhar o reflexo tendinoso, utilizamos mais o reflexo patelar, também devemos avaliar a 
frequência Respiratória e deve ser sempre maior a 16, a diurese devemos avaliar mesmo sem sonda e deve ser 
maior a 25ml/h. 
A conduta correta se tiveralguma alteração é: 
Se tenho Oligúria: Ajustar a dose de Sulfato de Mg 
Se tenho Reflexo ausente ou FR menor a 16: Suspender o Sulfato de Mg imediatamente e fazer antídoto 
que é o Gluconato de Calcio a 10% 1gr. 
 
 Conduta de Tratamento da Eclâmpsia 
Tem que interromper a gestação sempre? Não, na pré-eclampsia leve a conduta é expectante até o termo e 
temos que ter uma avaliações minuciosa maternas e fetais, já na pré-eclampsia grave a conduta é sempre Parto. 
Menor a 34 semanas temos que avaliar o bem-estar do feto e da mãe para fazer a administração de 
corticoide, para maturação pulmonar, fazer o parto imediato se piorar os sintomas. 
Maior ou igual a 34 semanas temos que fazer a parto sempre, pois tem risco de descolamento prematuro de 
placenta e risco de Insuficiência placentária. 
 
 
 
 
 
 
Via de Parto? 
O parto pode ser via 
vaginal? Sim, mas temos que avaliar as condições maternas e fetais: 
 Tratamento deu certo? 
 Tem bom BISHOP? 
 Tem sofrimento FETAL? 
Parto só após estabilização 
 
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
Pré-eclâmpsia: PA maior ou igual a 140/90mmHg+proteinúria maior ou igual a 300/24h após 20 semanas; 
Eclâmpsia: Pré-eclâmpsia + CONVULSÃO. 
PRICHARD ZUSPAN SIBAI 
A: 4g (I.V)+10g (I.M) A: 4g (I.V) A: 6g (I.V) 
M: 5g (I.M) 4/4h M: 1-2g/h (I.V/B.I) M: 2-3g (I.V/B.I) 
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16 
HAS crônica: PA maior ou igual 140/90 antes das 20 semanas. 
Pré-eclâmpsia sobreposta: HAS crônica + Pré-eclâmpsia. 
Hipertensão Gestacional: PA maior ou igual 140/90 após as 20 semanas sem critério de pré-eclampsia que 
melhora no Puerpério. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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17 
DIABETES GESTACIONAL 
O QUE CAI? 
Rastreamento, confirmação diagnóstica e abordagem terapêutica. 
TÉCNICA 
Diabetes gestacional: Hiperglicemia detectada pela 1ª vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que 
não atingem os critérios diagnósticos para diabetes mellitus. 
 
Overt diabetes: Hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da 
OMS para a diabetes mellitus na ausência de gestação. 
FISIOPATOLOGIA 
Produção hormonal placentária: Há produção gradual placentária de hormônios contrainsulínicos, como lactogênio 
placentário, prolactina, cortisol e o glucagon para o crescimento fetal adequado; esses hormônios causam aumento 
da resistência periférica a insulina. 
 
Diminuição da tolerância materna à glicose: Simultaneamente ao aumento da resistência à insulina, há diminuição 
da tolerância materna à glicose, gerando diminuição dos estoques hepáticos de glicogênio e aumento da produção 
de glicose no fígado da gestante. 
 
Produção insuficiente de insulina: Aumento insuficiente na produção de insulina pelo pâncreas materno para 
controlar a alta resistência periférica a insulina, há o desenvolvimento de estado de hiperglicemia. 
 
Fatores de risco para hiperglicemia na gestação: Idade materna (aumento progressivo com idade avançada), IMC ≥ 
25 kg/m2, antecedentes de 1º grau de DM, antecedentes pessoais de alterações metabólicas (hba1c ≥ 5,7%, 
síndrome dos ovários policísticos, hipertrigliceridemia, HAS, acantose nigricans, doença aterosclerótica, fármacos 
hiperglicemiantes), antecedente de polidrâmnio, macrossomia, óbito fetal/neonatal sem causa determinada, 
malformação fetal de causa desconhecida. 
DIAGNÓSTICO 
Método diagnóstico: Melhor possível dentro da capacidade da região. 
 
Melhor sendibilidade/especificidade: TTOG com 75g. glicemia de jejum. 
Toda gestante deverá fazer o teste o mais cedo possível. Interpretação dos resultados da glicemia 
de jejum. Até 91 mg/dl (glicemia normal), de 92 a 125 mg/dl (diabetes gestacional) e maiores que 125 mg/dl (overt 
diabetes). 
 
Complementação diagnóstica: Gestantes com glicemia normal (abaixo de 92 mg/dl) devem realizar TTOG 75g entre 
24 e 28 semanas. 
Interpretação do TTOG 75g: Jejum- normal até 92 mg/dl; 60 - normal até 180 mg/dl; 120 - normal até 
153 mg/dl. Um valor maior que qualquer dessas medidas estabelece o diagnóstico de diabetes gestacional. 
Repetição de glicemia: Gestantes com primeira glicemia normal (menor de 92 mg/dl) devem repetir glicemia entre 
24 e 28 semanas. 
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18 
 
Interpretação da segunda glicemia: Até 91 mg/dl (glicemia normal), de 92 a 125 mg/dl (diabetes gestacional) e 
maiores que 125 mg/dl (overt diabetes). 
Atenção: Quando viabilidade financeira for parcial: realizar apenas glicemia de jejum na primeira consulta (o quanto 
antes), com interpretação idêntica a da situação anterior 
 
Diagnóstico 
ZUGAIB / REZENDE / ROTINAS 
1ª consulta (1º trimestre) 
GLICEMIA COM JEJUM 
GJ < 92 TOTG 75g* (24 - 28sem) 
GJ ≥ 92 e < 126 DM GESTACIONAL 
GJ ≥ 126 DM PRÉVIO 
Obs.: valores devem ser repetidos e confirmados 
GLICEMIA SEM JEJUM 
GJ ≥ 200 DM PRÉVIO 
HEMOGLOBINA GLICADA 
HbA1c ≥ 6,5% DM PRÉVIO 
TOTG 75g (24 – 28 sem) 
Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL 
Após 1 hora ≥ 180 mg /dL 
Após 2 horas ≥ 153 mg/dL 
1 valor alterado confirma DMG! 
 
MS 2017 
Havendo viabilidade financeira, o rastreio é feito: 
1ª consulta (< 20 semanas) 
GLICEMIA DE JEJUM 
GJ < 92 TOTG 75g* (24 - 28sem) 
GJ 92 a 125 DM GESTACIONAL 
GJ ≥ 126 DM PRÉVIO 
TOTG 75g (24 – 28 sem) → DM Gestacional 
 Glicemia de jejum 92 a 125 mg/dL 
 1 hora ≥ 180mg/dL 
 2 horas: 153 a 199mg/dL 
TOTG 75g (24 – 28 sem) → DM prévio 
 Jejum ≥ 126 
 2 horas ≥ 200 
 
 
TRATAMENTO 
 
Diabetes gestacional: Orientações, dieta e atividade física. 
 
Dieta: 1.800 a 2.200 kcal/dia, com 40 a 50% de carboidratos, 30 a 35% de lipídios e 15 a 20% de proteínas, dividido 
em várias refeições. 
 
Insulina: Quando dieta e exercícios não forem suficientes para controle metabólico desejado (30% dos casos); dose 
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19 
diária de insulina respeita a idade gestacional e o peso da paciente. A dose inicial deve ser de 0,3 a 0,5 UI/kg/d, e 
oferecida em dose maior pela manhã e outras 2 doses menores, no almoço e ao deitar. 
 
Diabetes pré-gestacional: Insulina fracionada em 4 doses diárias com insulinas nph e regular. A NPH no café da 
manhã (2/3 da dose) e ao deitar (1/3), e a regular é administrada 30 minutos antes do café e do jantar; 
complementação com insulina regular e NPH pré-almoço é realizada com base no perfil glicêmico. 
 
Hipoglicemiantes orais: Ainda formalmente contraindicados na gestação pela FEBRASGO e ministério da saúde. 
Monitorização: Glicemia capilar ao menos 4x/d (jejum e 2 horas após as refeições), na paciente controlada com 
dieta, e 6 vezes ao dia, naquela em insulinoterapia. 
 
Meta: Glicemia < 95 mg/dl no jejum, 120 mg/dl 2 horas após as refeições, 100 mg/dl pré-prandiais e 110 mg/dl na 
madrugada. 
 
Bom controle: Média glicêmica inferior a 110 mg/dl ou ao menos 80% dos valores dentro da normalidade. 
 
Momento do parto: Se controle adequado, até 40 semanas; se diabetes insulinodependente com vasculopatia, 
máximo com 38 semanas. 
 
Antecipação do parto: Nefropatia diabética franca, retinopatia proliferativa, macrossomia fetal, dificuldade no 
controle metabólico, associação a hipertensão arterial, restrição de crescimento intrauterino e sinais de sofrimento 
fetal. 
 
Avaliação no puerpério: Risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ou de intolerância a glicose varia de 3 a 65%; 6 
semanas após o partotodas as mulheres que tiveram DMG devem ser reclassificadas, utilizando-se os critérios 
padronizados para a população em geral. Padrão-ouro é o TTOG 75g 6 semanas após o parto; critérios: glicemia ≥ 
126 mg/dl em jejum ou ≥ 200 mg/dl 2horas após sobrecarga de 75 g de glicose. 
 
Malformação mais específica de diabetes 
Síndrome da Regressão Caudal 
 Não é a mais comum, porém é a mais específica! 
 Mais observada em diabéticas prévias 
 DM gestacional não aumenta malformação (porque ela ocorre depois do período de organogênese) 
 
 
DISTÓCIA DE ESPÁDUAS 
 Manobra de McRoberts 
 Pressão suprapúbica 
 Manobra de Jacquemier (retira o braço posterior) 
 Manobra de Woods (gira o ombro posterior 180°) 
Não fazer: Kristeller, tração cervical 
 
 
 
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20 
GEMELARIDADE 
 
Número de ovos 
fertilizados 
Monozigótica: do mesmo ovo 
Dizigótica: ovos diferentes 
Número de placentas 
Monocoriônica: uma placenta (+ RISCO) 
Dicoriônica: placentas diferentes 
Número de cavidades 
amnióticas 
Monoamniótica: uma cavidade 
Diamniótica: cavidades diferentes 
 
Toda dizigótica tem que ser dicoriônica e diamniótica. 
A monozigótica irá depender do tempo de divisão do ovo. Uma monozigótica, caso divida-se em até 72h será 
dicoriônica e diamniótica. 
 
Fatores de risco 
 História familiar / raça / idade → dizigótica 
 Técnicas de fertilização → monozigótica e dizigótica 
Diagnóstico Conduta 
Dicoriônica: SINAL Y / LAMBDA 
PARTO ± 38 semanas 
(antes se complicar) 
Monocoriônica: SINAL T 
PARTO ± 36 semanas 
(antes se complicar) 
 
Obs.: só visto no 1º trimestre (USG no 1º tri → melhor para avaliar a corionicidade) 
Complicações específicas (MONOCORIÔNICA) Indicação de cesariana 
SÍNDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL (diamniótica) 
Gestação monocoriônica com anastomose vascular 
 FETO DOADOR: pálido, oligodramnia, CIUR 
 FETO RECEPTOR: polidramnia, hidropsia 
 
Tratamento: 
 Amniocenteses seriadas (casos leves) 
 Fotocoagulação com laser (casos graves) 
Tripla, complicações (síndrome da transfusão feto-
fetal, unidos), monoamnióticas e 1º feto não cefálico 
 
 
INFECÇÃO URINÁRIA 
 Principal agente é a Escherichia coli 
 
 Toda gestante deve ser rastreada para bacteriúria assintomática 
o Bacteriúria assintomática: ≥ 105 UFC/ml em pacientes assintomáticas 
 
 Sempre tratar gestante + urocultura de controle 
 
 ATB: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina 
o Fosfomicina: amplo espectro, segura na gravidez, dose única. 
o Demais ATB: 10 dias de tratamento 
 
 Cistite → mesmo tratamento e controle anterior 
 
 Pielonefrite → Sempre internar + ATB parenteral 
 
 
 
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SOFRIMENTO FETAL AGUDO 
 Avaliada pela: 
1) Movimentação fetal: em teoria, < 5 movimentos/hora é anormal. Mas pode ser sono, hipoglicemia, medicações. 
Não se mostrou eficaz para diminuição de morte 
o A partir de 18-20 sem. começa a sentir o feto mexer, se não sentir, pede para deitar em decúbito 
lateral esquerdo, coloca a mão no abdômen e ingere algum alimento, observar por 1 hora, se não 
mexer mais de 5, pedir para comunicar o médico; 
2) Microanálise de sangue de couro cabeludo do feto durante TP 
 Durante período de dilatação, pH < 7,20; ou durante o período expulsivo, pH < 7,15: SFA (já foi padrão-ouro) 
3) Ausculta Cardíaca 
 Intermitente – auscultar antes, durante e depois da contração 
o Baixo risco: No mínimo, a cada 30 minutos na dilatação e cada 15 no expulsivo 
o Alto risco: No mínimo, a cada 15 minutos na dilatação e 5 no expulsivo 
4) Cardiotocografia (Dr Conivado – Define o Risco; Contrações; Nível de Base; Variabiliade; Acelerações e 
Desacelerações). Faz apartir de 32 semanas. 
 Registra BCF, contrações uterinas e movimentação fetal 
 Não fazer em baixo risco 
 Entendimento: 
o Colocar o transdutor do batimento no dorso (região escapular) fetal 
o Colocar transdutor da dinâmica uterina no fundo do útero 
o Paciente semi-sentada 
 
o Linha/Nível de base: leva em conta a média de batimentos em 10 minutos (média normal é entre 
110 e 160) 
o Variabilidade (diferença entre o maior e menor BCF) 
 Aumentada: >25 (não tem indicação de parto mas também tem que manter observação) 
 Moderada ou Ondulatório: 6-25 (ideal) 
 Mínima: ≤5 (nem sempre é asfixia (pode ser sono, medicação, hipoglicemia) 
 Ausente: 0 (padrão terminar ou liso) 
 
o Acelerações: Aumento de 15 batimentos pelo menos durante 15 segundos no mínimo; 
 Se ocorrer 2 acelerações em 20 min posso parar o exame, pois o padrão é reativo (isso fala 
muito a favor de bem estar fetal). Mesmo sem aceleração pode existir bem estar fetal se os 
outros parâmetros estão normais; 
o Desaceleração: Pode ser benigna ou patológica 
 
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22 
 
 DIP I (desaceleração intraparto) ou Precoce ou Cefálica (reflexo vagal) junto à contração 
uterina (ocorre por compressão da cabeça contra a pelve), não é indício de SFA 
 DIP II ou Tardio após a contração dá um tempo e desacelera, mostra que o feto 
descompensa após um fenômeno fisiológico que é a atividade uterina, se for de repetição 
fala a favor de asfixia e SFA, interromper a gestação. 
 Antes de interromper o parto fazer ressuscitação intrauterina: 
 O2, decúbito lateral esquerdo, suspender ocitocina, corrigir diminuição de 
PA (5 min) 
 Se melhorar ótimo, se NÃO melhorar é PARTO (via + rápida), geralmente 
cesárea 
 DIP III ou variável ou umbilical sem relação com a contração (pode vir antes, durante ou 
depois da metrossístole uterina). Compressão de cordão umbilical. Não é sofrimento fetal. 
a. DIP III desfavorável onda com queda e recuperação lenta ou queda sem retorno á 
linha de base ou onda bifásica (em W). As 3 são sinais de hipóxia, mesma conduta 
que na DIP II 
 Classificação na Cardiotocografia: 
o Categoria I: 110-160 bpm; variabilidade normal, sem DIP II ou III, aceleração presente/ausente 
o Categoria II: fica entre I e III 
o Categoria III: Sem variabilidade normal + DIP II recorrente ou DIP III recorrente ou bradicardia 
mantida 
 
5) Perfil Biofísico Fetal 
 Nada mais é do que a Cardiotopografia (CTG) + 4 parâmetros de USG 
o Líquido amniótico 
o Movimentações fetais 
o Movimentos respiratórios fetais 
o Tônus fetal 
 
 0-2 pontos para cada item (CTG é um deles) máximo 10 (0,1% de chance de óbito fetal em 1 semana); 
mínimo é 0 (60% de chance de óbito fetal em 1 semana sem intervenção médica) 
*A CTG é a 1ª alteração e a mais sensível, se normal pode ficar tranquilo 
*A diminuição do volume do líquido amniótico indica alteração crônica 
 
 
 
 
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23 
 
 
FÓRCIPES 
Tipos Indicações Condições para APLICAR 
1. Simpson 
Qualquer variedade de posição, exceto 
transversa. Gira até 45º 
Ausência de colo (10 cm); 
Pelve Proporcional; 
Livre Canal de Parto; 
Insinuação (DeLee 0, +2); 
Conhecer a Variedade; 
Amniotomia; 
Reto e Bexiga vazias (SVA 
ao menos) 
2. Piper 
Cabeça derradeira (parto pélvico), sai 
nádegas e cabeça fica presa 
3. Kielland 
Grandes rotações: variedade transversa e 
assinclitismo 
Pegada Ideal: Biparietomalomentoniana (entre a orelha e face) 
 
Obs: O vácuo extrator não deve ser usado antes das 34 semanas IG enquanto o Fórcipe pode ser usado em qualquer 
IG. 
 
PUERPÉRIO 
*Imediato (1º ao 10º dia) 
*Tardio (11º ao 45º dia) 
Normal 
 Mama 1º dia colostro (até 48hrs); apojadura (grande descida do leite) até o 3º dia; 
 Ovário ovulação em 6 a 8 semanas (se não estiver amamentando), pode ofertar progesterona mesmo em 
aleitamento 
 Útero na cicatriz umbilical após parto, com variação de 1 a 2 dedos; intrapélvico em 2 semanas; 
 Colo fechado em 1 semana 
 Vagina “crise vaginal” é a atrofiatão intensa que impede o coito (como se fosse um vaginismo fisiológico), 
para evitar a entrada de patógenos pelo colo aberto 
 Lóquios 
o Até 4º dia, avermelhado; 
o 4-10 dia acastanhado 
o > 10 dias, esbranquiçados. 
o Se vermelho após 1 semana, restos placentários?! 
o Odor fétido, febre, pus infecção!! 
 
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24 
Puerpério Patológico 
Infecções Puerperais: Temperatura axilar ≥ 38ºC por mais de 48 horas, do segundo ao décimo dia pós parto 
 
Endometrite 
o Fator de risco: CST é o maior; desnutrição; anemia; RPMO; múltiplos toques 
o Etiologia: polimicrobiana 
o Diagnóstico: febre, lóquios fétidos, útero (amolecido, subinvoluído e doloroso), colo pode estar aberto 
o Tratamento: Clinda + Genta IV até 72 horas afebril e assintomática e depois cessa a medicação 
*Endometrite pós décimo dia, pensar em clamídia 
*Febre persistente apesar de ATB USG para procurar abscesso. Drenar e manter ATB 
*Sem abscesso, tromboflebite pélvica séptica?! Heparina e manter ATB 
 
 
Hemorragias 
o Causas: 4 Ts Tônus (atonia uterina), Trauma (laceração de canal), Tecido (restos placentários) e 
Trombo (coagulopatia) 
o Outras causas: Sindrome hipertensiva na gestação, Multiparidade placentação anômala, trabalho de 
parto prolongado 
 
Atonia Uterina 
 Fator de risco: gemelaridade, polidrâmnio, corioamnionite, TP prolongado ou rápido demais ou lento demais 
 Prevenção: 10 UI IM de ocitocina após expulsão fetal 
 Conduta (MMORREU): 
o Massagem de FU 
o Manobra de Hamilton: massagem bimanual 
o Ocitocina (2 ampolas no soro de 500ml, ou metilergonovina, misoprostol, transamin) 
o Balão intrauterino 
o Rafia de B-lynch 
o Rafia Vascular 
o Embolização ou ligamento de art. uterina 3 
o Última alternativa: histerectomia 
 
Obs: Na infecção puerperal com útero subinvoluido tratar Clindamicina + Gentamicina IV. 
 
 
 
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25 
CURIOSIDADES 
Líquido amniótico: O ILA (índice de líquido amniótico) é a soma da profundidade vertical do líquido medido em 
cada quadrante do útero. O ILA normal varia de 5 a 24 cm; valores > 24 cm indicam polidrâmnio. 
Oligodramnia 
Causas: válvula de uretra posterior, hipertensão, uso de AINES e IECA (medicações nefrotóxicas para o feto) 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DA GRAVIDEZ 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
PRESUNÇÃO 
 Percebido pela MÃE / MAMA / SISTÊMICO 
Náuseas, polaciúria, mastalgia... 
Hipertrofia da glândula sebácea mamária – tubérculo de Montgomery 
Modificação na trama venosa (rede venosa mais evidente na mama) – rede de Haller 
Mudança da aréola (surgimento da aréola secundária) – sinal de Hunter 
PROBABILIDADE 
ÚTERO, VAGINA e VULVA 
Hegar: amolecimento do istmo (entre o corpo e o colo do útero) -> pode ser percebido 
pelo toque bimanual (há uma sensação de que o corpo e o colo estão separados) 
Piskacek: assimetria uterina -> a região onde ocorre a nidação cresce mais do que o 
lado contralateral no início da gestação 
Nobile-Budim: preenchimento do fundo de saco vaginal -> o útero torna-se mais 
globoso 
Jacquemier: meato e vulva roxos 
Kluge: vagina roxa 
CERTEZA 
OUVIR ou SENTIR a gestação 
Puzos: (a partir de 14 sem) rechaço fetal -> faz-se o toque vaginal, empurrando o útero 
para cima, e temos a sensação de que algo sobe, desce e bate no dedo 
Movimentação: após 18-20 sem; pelo médico (quando referido pela mãe é presunção) 
Ausculta: Sonar (> 10sem) / Pinard (> 20sem) 
*Sempre lembrar de comparar com o pulso materno! 
 
LABORATORIAL 
 
hCG na urina ou no sangue 
Pico: 8 a 10 semanas (após há uma estabilização) 
 
BetaHCG 
 1.000 confirma (95% dos casos) 
 Dobra a cada 48h (normal) – abortamento ou ectópica = não irá dobrar a cada 48h 
 
BetaHCG > 1.500 com útero vazio  ectópica 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
A partir do momento em que se vê o saco gestacional já é gestação – pode ou não evoluir com surgimento do 
embrião! 
 
4 semanas → saco gestacional (SG) 
5 semanas → vesícula vitelínica 
6/7 semanas → embrião / BCE + 
SG ≥ 25 mm → embrião 
 
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26 
(*) Se não aparece o embrião após 8 semanas, a possibilidade é de uma gravidez anembrionária! 
(**) (USGABD → adicionar 1 semana para cada fase) 
 
USG 6-12 semanas (1º tri) → idade gestacional + fiel 
Utiliza-se o CCN (Comprimento Cabeça-Nádega)! 
 
MODIFICAÇÕES MATERNAS 
 
CUTÂNEAS CORPO UTERINO 
 Estrias gravídicas 
 Cloasma 
 Correlação: IG e fundo uterino (FU): 18 – 30 sem 
(3 cm abaixo do esperado neste período = 
suspeita de crescimento intrauterino restrito) 
 12 sem  púbis 
 20 sem  umbigo 
 
OSTEOARTICULARES URINÁRIAS 
 Modificação do centro de gravidade 
 Acentua a lordose 
 Alarga a base – marcha anserina 
 Aumento da taxa de filtração glomerular (50%) 
-  Ureia e creatinina 
- Glicosúria fisiológica 
... FILTRA POR DOIS 
 Compressão ureteral à direita 
 
RESPIRATÓRIAS HEMATOLÓGICAS 
 Hiperventilação 
-  expansão do tórax 
-  expiração (protege o feto da acidose) 
 Alcalose respiratória compensada 
  do volume plasmático 
 
Anemia fisiológica 
-  20-30% eritrócito 
-  50% plasma 
 Leucocitose (sem aumento de bastões) 
 Tendência pró-coagulante 
 
 Tríade de Virchow =  coagulação + estase + lesão endotelial 
** O período mais trombogênico é o pós-parto (quando temos também a lesão endotelial – pela ferida placentária). 
Profilaxia de evento tromboembólico no puerpério: deambulação precoce. 
 
METABÓLICAS GASTROINTESTINAL 
 Glicose passa fácil pela placenta (difusão 
facilitada) 
 Tendência à hipoglicemia de jejum 
 Hiperglicemia pós-prandial 
 2ª. metade da gestação: placenta secreta 
 lactogênio placentário 
------------------------------------------------------------- 
EDEMA – Hiperaldosteronismo secundário 
 - Diminuição da 
 pressão coloidosmótica 
 - Útero comprime cava 
 Relaxa esfíncter esofagiano inferior 
(refluxo) 
 Diminuição do esvaziamento gástrico 
(broncoaspiração) 
 Relaxa vesícula (aumento do risco de 
cálculo) – melhor período para cirurgia: 2º 
trim (vídeo é permitido? Sim) – 
colecistectomia é a segunda cirurgia não 
obstétrica mais realizada na gestante; a 
primeira é a apendicectomia 
 Diminuição da peristalse (constipação) 
 Reduz secreção ácida ( úlcera péptica) 
 
 
 
 
 
 
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27 
 
 
CARDIOVASCULARES 
 Hipercinética = sopro sistólico 
 Placenta = funciona como uma “fístula” =  RVP 
PA =  RVP x DC  
 DC (maior aumento): 20-24 sem (aumento em 
30%) 
A partir de um determinado limite, a placenta 
ultrapassa o limite de aumento do DC – queda da 
PA 
 PA > 2º. trimestre 
 
 
 
PRÉ-NATAL 
Número de consultas 
Mínimo: 
 1 no 1° Trimestre 
 2 no 2° Trimestre 
 3 no 3° Trimestre 
Ideal: 
 Até 28° semana: Mensalmente 
 28° semana – 36° semana: Quinzenalmente 
 36° semana – 41° semana: Semanalmente 
 EXAMES 
 Hemograma (1° consulta / 3° trimestre); 
 Tipagem sanguínea (1° consulta); 
 Coombs indireto (28,32,36 e 40° semana) para paciente Rh - 
 Glicemia de jejum (1° consulta / 3° trimestre); 
 TOTG 75g (24°-28° semana); 
 Urocultura e urina tipo 1; 
 Teste rápido para sífilis e/ou VDRL (1°consulta) VDRL (3°trimestre); 
 Teste rápido anti-HIV (1° consulta); 
 Sorologia HIV (1° consulta / 3° trimestre); 
 Sorologia para Toxoplasmose IgM e IgG (cada 2-3 meses p/ paciente suscetível); 
 HbsAg (1° consulta / 3° trimestre); 
 Rastreio Estreptococo do grupo B (37°- 38° semana). 
 Exames Adicionais 
 Colpocitologia oncótica (PAP) - se tiver indicação; 
 EPF – anemia importante; 
 Ultrassonografia; 
 
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28 
TOXOPLASMOSE 
 Infecção por parasita intracelular Pouca repercussão materna 
 Possível repercussão grave fetal 
Formas de transmissão: 
 Manipulação de jardins ou de caixa de areia com fezes de gato; 
 Consumo de comida ou água contaminada; 
 Consumo de carnes cruas. 
Acometimento fetal x Idade gestacional 
1° e 2° trimestre: Menor transmissibilidade e maior gravidade; 
3° trimestre: Alta transmissibilidade e menor gravidade. 
 
Diagnóstico: 
 IgG- / IgM- → sem imunidade (repetir todo trimestre) 
 IgG+ / IgM- → com imunidade (não necessita repetir toxo) 
 IgG- / IgM+ → infecção aguda 
 IgG+ / IgM+ → infecção aguda ou crônica 
 
Teste da avidez 
 > 60% (alta) → > 4 meses 
 < 30% (baixa) → < 4 meses 
 
INFECÇÃO AGUDA MATERNA 
Espiramicina (1g de 8/8h) e rastrear o feto (amnio ou cordocentese) 
 
INFECÇÃO FETAL 
(+) Sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (intercalar com espiramicina a cada 3 semanas) 
 
Obs.: infecção materna com mais de 30 sem → já iniciar tratamento para o feto (não é necessário fazer o exame 
invasivo para rastrear o feto) 
 
RASTREIO PARA GBS 
 Prevenção da sepse neonatal pelo GBS; 
 Recomendado pelo CDC; 
 Não é recomendado pelo MS. 
Como rastrear? 
 Swab vaginal e retal 36-37 semanas de gestação (atualização 2019) 
 Válido para 5 semanas 
Quando não rastrear? 
 Sepse neonatal pelo GBS em gestação anterior 
 Bacteriúria para GBS nesta gestação 
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29 
Profilaxia: 
 Penicilina ou Ampicilina 
Quando fazer? 
o Paciente com swab positivo: Trabalho de parto e Amniorrexe. 
o Paciente sem swab: Trabalho de parto prematuro, febre intraparto (>38), amniorrexe há mais de 18 horas. 
NÃO FAZER 
PENICILINA 
 Cesariana eletiva 
 Swab negativo < 5 semanas 
 Sem rastreio e sem fator de 
risco 
 
VACINAÇÃO (VACINAS RECOMENDADAS PELO MS) 
Tétano (dT) 
 Completar esquema se < de 3 doses; 
 Reforço quando a 3° dose foi há > 5 anos. 
Influenza (H1N1) 
 Sazonal; 
 Se vacina disponível, vacinar a qualquer momento. 
Hepatite B 
 Completar esquema; 
 Prevenção de transmissão vertical; 
 Após 1° trimestre. 
Coqueluche (dTpa) 
 Reduzir doenças nos RN; 
 A partir da 20° semana e no puerpério caso não tenha sido vacinada. 
 Administra a cada gestação. 
2 doses de dT 
 Completar com 1 dose de dTpa 
1 dose de dT 
 Faz 1 dose de dT e 1 dose de dTpa 
Gestantes nunca vacinas para dT 
 Faz 2 doses de dT e 1 dose de dTpa 
Vacinas permitidas: 
 Raiva 
 Meningocócica 
 Hepatite A 
Vacinas não permitas: 
 Sarampo, caxumba e rubéola 
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 Varicela 
 Febre amarela (se vive em área endêmica ou irá viajar) 
 BCG 
 Sabin 
 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
 Rastrear 
 Identificar anomalias congênitas 
 Identificar anomalias genéticas 
Rastreamento: 
Testes bioquímicos: 
 Teste duplo  PAPP-A + hCG (11-13 semanas) 
 Teste triplo  AFP + Estriol + Hcg (15-18 semanas) 
 Teste quádruplo  AFP + Estriol + Hcg + Inibina (15-18 semana) 
Testes biofísicos: 
 Translucência Nucal  Verifica quantidade de linfa que se acumula na parte da nuca do feto. Se > 
25mm é definido como feto com alteração genética. 
Exceção: Feto com má formação cardíaca, hérnia diafragmática. (cariótipos normais) 
 Ducto venoso  Aneuplóidia ou defeito cardíaco já terá alteração nas 11-12 semanas. 
 Osso nasal  Geralmente não tem ou desenvolve tardiamente. 
 DNA-Fetal livre (NIPT) Muito caro e quase nuca disponível. 
Diagnóstico: 
 Biópsia de vilocorial (10-13 semana) – base placentária. 
Mais precoce / perda de 1-2% 
 Amniocentese (14-16 semana) Mais fácil e acessível / mais seguro / perda de 0,5% 
 Cordocentese (>18 semana) Técnica difícil / perda de 2% / Veia umbilical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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31 
O PARTO 
TRABALHO DE PARTO - MECANISMO DO PARTO 
Podemos primeiramente entender o seguinte de acordo a cada conduta que tomaremos relacionada a idade 
gestacional: 
 Pré-Termo: < 37 semanas (Inibir) 
 Termo: 37-42 semanas (Assistência) 
 Pós-Termo: ≥ 42 semanas (Induzir) 
 
PRÉ-TERMO 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
Fator de risco: prematuro anterior, RPMO, anemia, desnutrição, polidramnia (ILA >24cm), infecção (urinária, 
periodontite), drogas, tabagismo, em pacientes com feto único e risco de parto pre- termo deve-se usar 
progesterona vaginal. 
Predição: estimar qual a paciente tem maior risco de entrar em trabalho de parto prematuro, feita: 
 Avaliando pela USG (20 e 24 sem) se o colo é curto (<20mm). Caso seja: 
o Progesterona (micronizada) vaginal até o 3ro trimestre: Se colo curto ou/e prematuro anterior. 
 Fibronectina fetal: medida feita com swab vaginal e avalia a presença de fibronectina, que é liberada pela 
matriz extracelular quando há ruptura na interface uteroplacentária 
o Tem alto valor preditivo negativo, se der positivo não significa que nascerá antes do tempo 
Prevenção: 
 Repouso: segundo estudos não faz diferença nenhuma 
 Tratamento da vaginose bacteriana 
 Circlagem uterina: em caso de dúvidas que seja uma incompetência istmocervical 
 Progesterona 
Conduta trabalho de parto: dilatação progressiva a partir de 3 cm, com 2-3 contrações em 10 min. 
 24-34 sem: 
o Tocólise por 48 hrs: antes da tocólise examinar se não há sofrimento fetal agudo ou corioamnionite. 
Os tocolíticos serão usados analisando seus efeitos colaterais. 
 B agonistas: evitar em cardiopata, DM, histórico de EAP. 
 Indometacina: usar até 32 sem devido ao risco de fechamento do ducto arterioso 
(HTPulmonar) depois das 32 sem. 
 Nifedipina: (mais utilizado) Evitar em cardiopata, ↓ PA, vantagem (oral). 
 Atosiban: quando a mulher tem muitas contraindicações para os tocolíticos anteriores se 
utiliza o atosiban (antagonista ocitocina) 
o Corticoide (2 doses Betametasona 12 mg IM (24/24 h), 
 Redução: Doença da membrana hialina; Hemorragia intraventricular; Enterocolite 
necrotizante; Mortalidade neonatal. 
o Neuroproteção: Sulfato de magnésio nos partos < 32 sem. 
o Penicilina G cristalina: ao longo da tocólise para prevenção de sepse neonatal precoce 
 34 sem: PARTO, devido ao risco de poder haver corioamnionite e avaliar profilaxia para GBS (penicilina 
cristalina durante o TP). 
 
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AMNIORREXE PREMATURA (RPMO) 
Definição: Ruptura das membranas após 20 sem e antes do início do trabalho de parto 
Diagnóstico: 
 PADRÃO-OURO (Exame Especular, identificando líquido ou sangue saindo do orifício cervical externo); 
 Pedir outros exames se não for identificado a saída do líquido, como: 
o Teste de Nitrazina (↑ Ph >6-6,5), 
o Teste de Cristalização (Na RPMO há cristalização), 
o Pesquisa de elementos fetais (corante demonstra células orangiformes), 
o Amnisure (alfamicroglobulina placentária- proteína em grande quantidade no LA), 
o USG (oligodramnia). 
Conduta: 
 Identificar se há SFA ou Corioamnionite: Febre + 2 (leucocitose ou ↑ FC ou ↑ BCF ou dor uterina ou líquido 
fétido. 
o Se houver corioamnionite ou SFA realizar o parto 
 Se não há SFA e corioamnionite analisar IG: 
o > 32/34 sem: PARTO + Penicilina (profilaxia GBS) 
o 24 – 32/34 sem: corticoide, antibiótico, tocólise não faz porque não há TP. 
o O ATB tem a função de aumentar o tempo de latência (como se fosse um tocolítico) e diminui a 
chance de uma corioamnionite. 
 
PÓS-TERMO (≥42 SEM) 
Nesta etapa teremos a conduta de induzir ao parto, outras situações que também devem ter o parto induzido são 
corioamnionite, RPMO > 32/34 sem. Hoje a indução já costuma ser pensada a partir das 41 sem. devido a situações 
que podem complicar o TP. 
Como realizar a indução do parto? 
 Avaliar o índice de Bishop que dirá se a indução será feita com Ocitocina ou Misoprostol, quanto maior o 
escore, maior seráa probabilidade de resposta á ocitocina. 
o Ocitocina: ideal para BISHOP ≥ 9, para induzir a atividade uterina. 
o Misoprostol: Se BISHOP desfavorável, pois o misoprostol vai fazer o colo se preparar para o parto 
(amolecer, apagar, anteriorizar), se haver cicatriz no útero NÃO USAR misoprostol. 
o Método de Krause: preparo do colo com sonda Folley, inserir a sonda, depois que passar do orifício 
interno do colo aí se infla o balonete, pode deixar 24 hrs e quando a sonda sair ou se deslocar 
significa que o colo se abriu, depois estimula com ocitocina. 
 
TERMO 
ESTÁTICA FETAL 
Atitude: ou postura fetal é a relação das diversas partes fetais entre si, geralmente apresenta-se em flexão 
generalizada, o que constitui o chamado ovóide fetal. 
Situação: é a relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádega) e o maior eixo uterino (canal cervical-corpo uterino), 3 
situações podem ocorrem: Oblíqua, Transversa (, Longitudinal (mais comum 99%). 
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33 
Posição: é a relação do dorso fetal com pontos de referência do abdômen materno. Na, situação longitudinal, 
podem ser direita ou esquerda. Na situação transversa, pode ser anterior ou posterior em relação a coluna 
vertebral materna. 
Apresentação: é a relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna. Na situação longitudinal, as 
apresentações possíveis são a cefálica e pélvica. Na situação transversal, o ponto de referência é o acrômio, e a 
apresentação é denominada córmica. 
Variedade de Apresentação: na apresentação cefálica, relaciona-se com o grau de deflexão do polo cefálico. 
 Cefálica fletida: ou occipital o ponto de referência é a fontanela posterior (Lambda-triângular), é o melhor 
prognóstico de parto normal, com menor diâmetro para a saída, diâmetro suboccipitobregmático 
 Deflexão 1ro Grau: ou bregmática o ponto de referência é a fontanela anterior (Bregma), tenho que tocar 
somente o Bregma. 
 Deflexão de 2ndo Grau: ou fronte (toca a testa) o ponto de referência é a glabela, pior prognóstico para 
parto normal. 
 Deflexão de 3ro Grau: ou de face, o ponto de referência é o mento, o prognóstico é melhor que a de 
segunda grau. 
 Na apresentação pélvica pode haver 2 variedades principais: completa e incompleta (mode de nádegas). 
 
Variedade de posição: é a relação dos pontos de referência ditos acima com pontos de referência da pelve materna, 
pube (anterior) e sacro (posterior). OEA, ODA, ODT, OET, OP (não esquecer que a direita da mãe é sua esqueda). 
OBS: Através das manobras de Leopold poderemos identificar a estática fetal. 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
Fases clínicas 
Dilatação (1° Período): inicia com trabalho de parto, dilatação mínima é 1 cm por hora. 
 Colo do útero: 3-4 cm de dilatação progressiva 
 Contrações: 2-3 contrações em 10 minutos, rítmicas e regulares 
 Essa fase termina com a dilatação total de 10 cm 
 Condutas: 
o Dieta em pacientes de baixo risco: líquidos claros (água, chás) 
o Decúbito: Deambulação livre quando houve o encaixamento ou bolsa íntegra, com cuidado em bolsa 
rota com feto ainda em posição alta, devido ao risco de prolapso de cordão. Evitar decúbito dorsal 
por comprimir a veia cava inferior (evita mal estar e pode haver bradicardia fetal), manter o 
decúbito lateral esquerdo. 
o Tricotomia: não de rotina, só na hora do parto se necessário 
o Enteróclise: não fazer 
o Amniotomia: não de rotina, apenas como conduta terapêutica 
o N° de toques: a cada 1 ou 2 horas 
o Ausculta BCF: se baixo risco: 30/30 minutos, alto risco 15/15 min 
 
Expulsivo (2° Período): Após a dilatação total. Termina após expulsão completa do feto geralmente leva 1 hora. 
 Conduta: 
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34 
o Posição: posição mais verticalizada, da forma que a paciente preferir. A água produz uma analgesia 
não farmacológica. 
o Ausculta BCF: no baixo risco 15/15 min e alto risco 5/5 min, lembrando que a ausculta é antes, 
durante e após uma contração. 
o Episiotomia: não é necessário de rotina. Útil em fetos grandes, parto fórcipe (avaliar), risco de 
laceração de períneo. 
 Mediana: períneotomia, incisão reta da vagina até o ânus, < dor, < sangramento, < lesão 
muscular, > risco de lesão de reto. 
 Médio-lateral: > dor, >sangramento, >lesão muscular, < lesão de reto. 
o Proteção do períneo: manobra de Ritgen modificada é a compressão do períneo posterior e controle 
da deflexão da cabeça fetal com a mão oposta. 
 
 
Secundamento (3° Período): saída da placenta (<30 min) 
 Mecanismos de saída: 
o Baudelocque-Schultze: desprendimento central e posterior periférico 
o Baudelocque-Duncan: desprendimento periférico inicial. 
 Manobras auxiliares: 10 U ocitocina IM pós expulsão fetal 
 Tração controlada de cordão: mantendo esticado 
 Manobra de Fabre: avaliando se deslocou, tracionando o cordão com uma mão e sentindo o fundo uterino 
com a outra, avaliando se há movimentos no fundo uterino com a tração do cordão. 
 
4° Período: acompanhamento da parturiente na 1ª hora da saída da placenta a fim de identificar alguma hemorragia 
pós parto. 
 Hemostasia: ocorre através de 2 processos, a miotamponagem que é a contração do musculo uterino a fim 
de diminuir o calibre das artérias e diminuir o sangramento e trombotamponagem, produção de trombos a 
fim de obstruir os sangramentos. 
Progressão mecânica do feto: 
 Encaixe no estreito superior: O encaixe se dá quando o DBP (máximo diámetro sagital) sobrepassa o estreito 
superior da pelve e, portanto, o ponto guia da apresentação se localiza no terceiro plano de Hodge. Pode 
produzir durante as últimas semanas de gestação ou começar uma vez iniciado o trabalho de parto, 
principalmente em multíparas. 
 Descida: Para favorecer sua descida, o feto se adapta a curvatura do sacro com pequenos desvios da cabeça. 
(Sinclitismo o asinclitismo) 
 Flexão: Quando a cabeça vai descendo encontra resistências (pescoço e paredes da pelve) então realiza um 
movimento de flexão, aproximando o mento ao tórax, para deixar de apresentar o diâmetro fronto-occipital 
(12 cm) a apresentar o menor diâmetro cefálico (suboccipito-bregmático de 9,5 cm) 
 Rotação interna: O movimento mais frequente é a rotação do occipucio até a sínfise pubiana, mas também 
pode rotar para a concavidade sacra. De forma simultânea com a rotação interna da cabeça, produz a 
orientação dos ombros no estreito superior da pelve. 
 Extensão: A cabeça em posição flexionada chega até o IV plano de Hodge com o occipucio por baixo da 
sínfise púbica. A continuação, se produz por uma extensão ou deflexão cervical que faz com que a base do 
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occipital entre em contato diretamente com a borda inferior da sínfise, exercendo um movimento de 
alavanca. 
 Rotação externa: No momento da deflexão, os ombros do feto vai na pelve penetrando nela pelo diâmetro 
transverso, o feto com a cabeça apoiada no perineo realiza una restituição de sua posição com uma rotação 
externa à posição transversa, de forma que se coloca na mesma posição que tinha ao entrar na pelve. 
 Expulsão: depois da expulsão dos ombros, primeiro o anterior por baixo do púbis e depois o posterior pelo 
períneo, produz a expulsão do resto do corpo sem dificuldade. Os tempos de duração da descida fetal 
esperada são de 50 minutos para primíparas e 20 minutos para multíparas, com limites de até 2 hs em 
primíparas e 1 h em multíparas, com 1h adicional no caso de peridural. 
 
PARTOGRAMA 
Partograma Patológico: 
1- Fase ativa Prolongada: dilatação <1cm/hora em intervalo de 2 horas, pode estar relacionado a falta de dinámica 
uterina. 
 Prescrever Ocitocina IV para aumentar intensidade e frequêcia das contraçoes uterinas. 
2-Parada secundária da dilatação: dilatação mantida em 2 horas, suspeitar de desproporção céfalo-pélvica ou faltade motor (dinámica uterina), neste último caso dar ocitocina. Se houver parada da dilatação com dinámica boa aí 
estamos a frente de uma DCP, neste caso indicar cesárea. 
3-Parada secundária da descida: EXPULSIVO, altura mantida por 1 hora. 
4-Período pélvico prolongado: EXPULSIVO, descida é lenta (mas não parou). 
 Pode utilizar o parto vaginal instrumentalizado para abreviar o período expulsivo (Fórceps, vácuo extrator) 
5-Parto precipitado (taquitócito): dilatação e expulsão ≤ 4 horas (alto risco de laceração de canal). 
 
MANOBRAS DE LEOPOLD-ZWEIFEL 
 
Palpação abdominal Obstétrica 
 
 
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36 
Após 30 semanas de gestação, o palpar uterino permite reconhecer o concepto nele contido e identificar sua: 
 Situação: longitudinal, transversa ou oblíqua; 
 Posição: dorso à esquerda, à direita, anterior ou posterior; 
o É a relação do dorso fetal com o lado materno 
 Apresentação: cefálica, pélvica ou córmica (transversa); 
o Cefálica: 
 Fletida: quando o pólo cefálico está fletido ao mento, próximo da face anterior do tórax 
(95,5%) 
 Defletida 1º grau ou apresentação bregmática 
 Defletida 2º grau ou apresentação fronte 
 Defletida 3º grau ou apresentação de face 
o Pélvica: 
 Quando pólo pélvico encontra-se no estreito superior. 
 Pélvica completa ou pelvipodálica 
 Pélvica incompleta 
 Agripina ou modo de nádegas, joelho e pé 
 
Para tanto, utiliza-se das manobras de Leopold-Zweifel, realizadas em quatro tempos: 
Primeira Manobra: 
 Delimita-se o fundo uterino, com ambas as mãos deprimindo-o. Permite a identificação do pólo que ocupa o 
fundo uterino. Define a situação fetal. 
Segunda Manobra: 
 Deslizamento das mãos pela parede uterina lateral. Procura identificar o dorso fetal e a região das pequenas 
partes fetais (braços e pernas). Determina a posição fetal. 
Terceira Manobra: 
 Apreende-se a apresentação entre o polegar e os dedos, e imprimem-se movimentos laterais. Procura 
identificar o pólo fetal que se coloca em direção ao canal de parto. Determina a apresentação fetal e sua 
mobilidade. 
Quarta Manobra: 
 O examinador fica com as costas voltadas para a paciente, com as pontas dos dedos, exerce pressão em 
direção ao eixo da entrada pélvica. Procura determinar o grau de penetração da apresentação na pelve e 
seu grau de flexão. 
 
Pontos de referência fetal: 
 Variam de acordo com a presentação: 
o Apresentação cefálica fletida (VÉRTICE): lambda – O (occipital) 
o Apresentação cefálica defletida 1 grau: angulo anterior Bregma – B 
o Apresentação cefálica defletida 2 grau (FRENTE): Glabela ou raiz nariz – N 
o Apresentação cefálica defletida 3 grau (CARA): Mento –M 
o Apresentação pélvica: Sulco interglúteo 
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