SHEILA MUSTAFA

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<p>Lipedema sob a ótica da</p><p>Nutrição funcional</p><p>Sheila C. M. Naressi Mustafá</p><p>Nutricionista | Esteticista</p><p>Pós Graduada em Nutrição Clínica Funcional</p><p>Pós graduada em Fitoterapia</p><p>Coordenadora da pós Graduação em Saúde da Mulher e Estética-VP</p><p>Membro da Sociedade Brasileira de Nutrição Funcional</p><p>Diretora executiva da Clínica Sheila Mustafá Nutrição e Estética</p><p>@sheilamustafa</p><p>“A sorte favorece a mente bem preparada”</p><p>Louis Pasteur</p><p>@sheilamustafa</p><p>Desafio!</p><p>Gerenciado</p><p>Em 2022, a patologia foi incluída na 11ª</p><p>revisão da Classificação Internacional de</p><p>Doenças (CID-11), E F 02.2 Lipedema,</p><p>BD93.1e Lipo-linfedema.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>Doença crônica caracterizada pelo acúmulo anormal e doloroso de gordura</p><p>nas pernas e/ou braços. Apresenta alterações hormonais e componentes</p><p>genéticos, como a mutação do gene AKR1C1.</p><p>Descrito primeira vez em 1940 -cirurgiões cardiovasculares Dr. Edgar Allen e Dr.</p><p>Edgar Hines, na Mayo Clinic. Somente em 1951 primeiro artigo publicado.</p><p>Subdiagnosticado (Brasil / Mundo).</p><p>Abordagem multidisciplinar</p><p>LIPEDEMA</p><p>DUDEK; Białaszek; GabrieL, 2021.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>PREVALÊNCIA</p><p>Estima-se que no Brasil 12,3% das mulheres possuam lipedema.</p><p>89% dos pacientes com lipedema têm predisposição materna e paterna ao longo</p><p>de três gerações.</p><p>Maior Prevalência em mulheres em relação aos homens, por predominância</p><p>estrogênica.</p><p>Pode desenvolver na puberdade ou após a gravidez, se agrava em períodos em</p><p>que há flutuações hormonais, como no uso de anticoncepcionais orais,</p><p>menopausa e reposições hormonais.</p><p>@sheilamustafa</p><p>Ketogenic Diet: A Nutritional Therapeutic Tool for</p><p>Lipedema?Curr Obes Rep.2023; 12(4): 529–543, 2023</p><p>Meier-Vollrath, 2004</p><p>@sheilamustafa</p><p>Dor ao toque | Sensação de peso nas pernas | Irregularidade do</p><p>tecido I Redução da mobilidade | Fragilidade nos vasos capilares |</p><p>Equimoses I Ausência de pelos | Resistência à dieta tradicional e</p><p>exercícios |</p><p>Tipos de lipedema</p><p>Sintomas</p><p>@sheilamustafa</p><p>Mais sintomas...</p><p>• Hematomas em pouco esforço e frequentes (fragilidade dos capilares)</p><p>• Cansaço generalizado</p><p>• Textura do membro é “borrachosa” e com muita flacidez</p><p>em tecido mole no repouso, ao caminhar ou ao tocar</p><p>Nankam PAN, Cornely M, Klöting N, Blüher M. Is subcutaneous adipose tissue expansion in people living with lipedema healthier and</p><p>reflected by circulating parameters? Front Endocrinol, 2022.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Estágios</p><p>@sheilamustafa</p><p>1. Acometimento</p><p>simétrico dos membros</p><p>(deposição de gordura)</p><p>2. Pés preservados (Sinal</p><p>de Stemmer NEGATIVO)</p><p>3. Ausência de edema</p><p>(Sinal de Godet/ Cacifo</p><p>NEGATIVO)</p><p>4. Pele macia</p><p>Lipedema</p><p>1. Acometimento</p><p>assimétrico dos</p><p>membros (acúmulo de</p><p>líquido)</p><p>2. Pés não preservados</p><p>(Sinal de Stemmer</p><p>POSITIVO)</p><p>3. Presença de edema (Sinal</p><p>de Godet POSITIVO)</p><p>4. Alteração na textura da</p><p>pele</p><p>Linfedema</p><p>Lipolinfedema</p><p>Secundariamente</p><p>INSUFICIÊNCIA</p><p>LINFÁTICA</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Paciente 74 anos</p><p>Lipedema</p><p>Insira uma</p><p>foto</p><p>LIPEDEMA X LINFEDEMA</p><p>Paciente 59 anos</p><p>Lipedema</p><p>Paciente 68 anos</p><p>Pós- CA endométrio</p><p>Linfedema secundário</p><p>Paciente 52 anos</p><p>Linfedema primário</p><p>@sheilamustafa</p><p>Joelho genovalgo e pronação</p><p>pés –altera biomecânica</p><p>Sinal de manguito</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Atividade física Terapêuticas que melhoram o lipedema</p><p>Mulheres com lipedema:</p><p>• MENOS força muscular</p><p>• Menor capacidade de resistência ao exercício</p><p>Dietary supplements for lipedema. J Prev Med Hyg. 63(2 Suppl 3): E169–E173, 2022.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Associado a outras comorbidades:</p><p>Alergias</p><p>Hipotiroisimo/ endocrinopatias</p><p>Desordem gastrointestinal</p><p>Disbiose</p><p>Condromalácea</p><p>Hiperflexibilidade</p><p>Ansiedade</p><p>Alteração sono</p><p>Estresse</p><p>Depressão</p><p>Ketogenic Diet: A Nutritional Therapeutic Tool for Lipedema?Curr Obes Rep.2023; 12(4): 529–543, 2023</p><p>Nankam PAN, Cornely M, Klöting N, Blüher M. Is subcutaneous adipose tissue expansion in people living with lipedema healthier and reflected by circulating parameters? Front</p><p>Endocrinol, 2022.</p><p>@sheilamustafa</p><p>Três processos fisiopatológicos -</p><p>progressão do lipedema -</p><p>1- alterações morfológicas nos adipócitos (na região</p><p>afetada);</p><p>2- acúmulo de áreas fibróticas dentro dos depósitos</p><p>adiposos;</p><p>3- processos inflamatórios, que são caracterizados por</p><p>distribuição alterada de células imunes e padrão de</p><p>liberação de citocinas inflamatórias.</p><p>Nankam PAN, Cornely M, Klöting N, Blüher M. Is</p><p>subcutaneous adipose tissue expansion in people</p><p>living with lipedema healthier and reflected by</p><p>circulating parameters? Front Endocrinol, 2022.</p><p>níveis baixos hemoglobina</p><p>glicada /altos adiponectina /</p><p>alta Insulina jejum / maior</p><p>inflamação e estresse</p><p>oxidativo</p><p>@sheilamustafa</p><p>RI-somente na obesidade</p><p>@sheilamustafa</p><p>Ketogenic Diet: A Nutritional Therapeutic Tool for Lipedema?Curr Obes Rep.2023; 12(4): 529–543, 2023</p><p>Comprometimento:</p><p>1. Vasculatura adiposa;</p><p>2. Fluido intersticial;</p><p>3. Sistema linfático;</p><p>4. Remodelação MEC;</p><p>5. Deposição de colágeno.</p><p>Tecido adiposo patologicamente alterado</p><p>fibrose e edema</p><p>Infiltração de macrófagos</p><p>@sheilamustafa</p><p>Ciclo vicioso</p><p>Obesidade-lipedema-Inflamação</p><p>comprometimento</p><p>• função vascular e linfática;</p><p>• resistência à insulina/ inflamação</p><p>baixo grau</p><p>• fortalecimento da atividade</p><p>androgênica</p><p>• desenvolvimento de distúrbios</p><p>metabólicos</p><p>acúmulo de tecido adiposo</p><p>processos hipertróficos e</p><p>hiperplásicos, perpetuando o ciclo.</p><p>Ketogenic Diet: A Nutritional Therapeutic Tool for Lipedema?Curr</p><p>Obes Rep.2023; 12(4): 529–543, 2023</p><p>Lipedema pode coexistir com um</p><p>estado de obesidade</p><p>@sheilamustafa</p><p>Ketogenic Diet: A Nutritional Therapeutic Tool for Lipedema?Curr Obes Rep.2023; 12(4): 529–543, 2023</p><p>Os capilares não possuem tecido elástico em si,</p><p>mas o tecido conjuntivo frouxo que os cerca</p><p>contém elastina.</p><p>Consequentemente, à medida que o tecido</p><p>adiposo cresce no lipedema, a perda de</p><p>elasticidade prejudica a capacidade dos vasos</p><p>linfáticos de se abrirem sob pressão aumentada</p><p>na MEC, levando ao vazamento capilar no tecido.</p><p>Perda de tecido elástico e vascularização anormal</p><p>@sheilamustafa</p><p>Microangiopatia c/aumento</p><p>gordura- ruptura da função barreira</p><p>endotelial e aumento permeabilidade dos</p><p>capilares / edema / hipóxia / expressão</p><p>VEGF.</p><p>Management of Lipedema with Ketogenic Diet: 22-Month Follow-Up. Life (Basel). 11(12): 1402, 2021</p><p>@sheilamustafa</p><p>Ação Estrogênica</p><p>1. Alta expressão gênica da aromatase ( CYP19A1 ) a enzima responsável pela</p><p>conversão de andrógenos em estrogênios (citocromo P450).</p><p>2. Receptores de sinalização de estrogênio ER alfa / Erβ</p><p>3. Comprometimento de pré adipócitos (ZNF423)</p><p>4. Leve aumento fator transcrição PPARG (aterogênese, adipogênese,</p><p>inflamação)</p><p>5. Não se observa diferença : FABP4 (induzida durante a diferenciação dos</p><p>adipócitos), leptina e adiponectina</p><p>6. Infiltração de células imunes</p><p>Análise de genes envolvidos no metabolismo local do</p><p>estrogênio, adipogênese e inflamação /coxas.</p><p>Karin Strohmeier, et al. Multi-Level Analysis of Adipose Tissue Reveals the Relevance of Perivascular Subpopulations and an</p><p>Increased Endothelial Permeability in Early-Stage Lipedema. Biomedicines. 10(5): 1163, 2022.</p><p>@sheilamustafa</p><p>1-Lipedema – apresenta adipócitos com razão ERα/ERß mais alta .</p><p>a) ERß perde sua força para ERα e aumento na ativação de PPARγ influenciando</p><p>no acúmulo de gordura .</p><p>b) aumento da entrada de ácidos graxos livres nos adipócitos para a produção</p><p>de triacilglicerol via aumento da atividade de LPL (lipoproteína lipase);</p><p>c) diminuição da lipólise devido à regulação positiva induzida por ERα;</p><p>d) aumento da captação de glicose induzida por ERα via translocação de GLUT4</p><p>estimulada por insulina;</p><p>e) aumento da angiogênese via aumentos induzidos por ERα em VEGF;</p><p>f) redução da mitocondriogênese e da função mitocondrial.</p><p>Estrogênio</p><p>e desregulação de receptor</p><p>Kaleigh Katzer et al. Lipedema and the Potential</p><p>Role of Estrogen in Excessive Adipose Tissue</p><p>Accumulation Int J Mol Sci. 22(21): 11720, 2022.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Estroboloma e a circulação entero-hepática dos estrogênios</p><p>Maryann Kwa et al. The Intestinal Microbiome and Estrogen Receptor-Positive Femela Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2016.</p><p>Bactérias intestinais</p><p>produzem enzima beta-</p><p>glucuronidase.</p><p>Estroboloma- genes</p><p>bacterianos capazes de</p><p>metabolizar o estrogênio.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Disbiose</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Makki, K et al .The Impact of</p><p>Dietary Fiber on Gut</p><p>Microbiota in Host Health and</p><p>Disease, 2018</p><p>@sheilamustafa</p><p>Os modelos de dieta</p><p>literatura e lipedema</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>113 participantes dieta cetogênica 7meses– Obj. volume pernas e dor.</p><p>Resultado: Ambos grupos reduzem peso/ gordura corporal. Grupo Lipedema</p><p>- diminuem circunferência tornozelo e DOR.</p><p>Modelo dieta mediterrâneo /antiinflamatória- cetogênica(50g CHO/dia- 3</p><p>refeições com proteína, gordura e vegetais.</p><p>Proteína: ovos, queijo, aves magras, carne bovina (exclusão carne de porco,</p><p>vísceras e aves com pele gordurosa).</p><p>Gordura: ricos em MUFA (ácidos graxos monoinsaturados- azeite de oliva, abacate, azeitonas,</p><p>amêndoas e avelãs); PUFA (ácidos graxos poli-insaturados-óleo de canola e linhaça, nozes, sementes</p><p>de linhaça e peixes marinhos oleosos, como salmão, arenque, cavala e sardinha.</p><p>Cada refeição com vegetais sem amido (tomate, pepino, pimentão, espinafre,</p><p>brotos, couve-flor, abobrinha, repolho, rabanete e berinjela).</p><p>25−30 g -frutas vermelhas/dia. Ervas e especiarias com propriedades anti-inflamatórias</p><p>(açafrão, cravo, alho, tomilho, alecrim e chá preto/ verde uma vez ao dia)</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>70 pacientes adultas do sexo feminino com lipedema e obesidade foram randomizadas</p><p>Dieta baixo CHO: 25% CHO / 55% gordura</p><p>Dieta controle:60% CHO / 20% gordura</p><p>Prescrição energética: 1200 kcal/dia/8 semanas.</p><p>Questionário Quality of Life</p><p>Dieta baixo CHO : melhores resultados para dor, peso e qualidade de vida</p><p>quando comparado controle.</p><p>Dieta baixo CHO e controle peso e alivio da dor.</p><p>@sheilamustafa</p><p>Como fica a microbiota?</p><p>Estresse oxidativo?</p><p>@sheilamustafa</p><p>Então quem sabe...</p><p>@sheilamustafa</p><p>Impactos na microbiota</p><p>Gut microbiome-Mediterranean diet interactions in improving host health. F1000Re 21:8:699, 2019.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>FIBRAS (GRÃOS INTEGRAIS)</p><p>Milho, aveia, leguminosas,</p><p>arroz(cateto/negro/7 grãos)</p><p>BENEFÍCIOS: Melhora da inflamação,</p><p>do trânsito intestinal, reduz colesterol e</p><p>glicemia, bons prebióticos.</p><p>MUFAs E OMÊGA 3 PUFAs</p><p>Abacate, Semente de abóbora,</p><p>Semente de chia, Amendoim,</p><p>Castanha de caju, Castanha do Brasil,</p><p>Baru, Azeite</p><p>BENEFÍCIOS: hidrata pele, reduz</p><p>inflamação/ACNE, Recupera manto</p><p>hidrolipídico; Reduz LDL-c e TG, aumenta</p><p>HDL-c, Reduz risco de depressão.</p><p>PROTEÍNA MAGRA</p><p>Peixe, camarão, aves e</p><p>“leguminosas”</p><p>BENEFÍCIOS: Melhora da composição</p><p>corporal, reduz marcadores inflamatórios</p><p>e promove saciedade. FLACIDEZ CUTÂNEA!</p><p>@sheilamustafa</p><p>FLAVONÓIDES (ALIMENTOS FRESCOS) Açaí, Amora, Jabuticaba, Grumixama, Acerola,</p><p>Camu-camu, Cebola, Abóbora, Ameixa, Mamão, Abacaxi, Goiaba, Berinjela, PANCs,</p><p>Tomate, Azeite</p><p>PROBIÓTICOS Iogurte/coalhada Kefir, Kombucha, Missô, temph</p><p>CONDIMENTOS Alho, Cebola, Baunilha, Ervas frescas e desidratadas, Pimenta,</p><p>Hortelã,</p><p>BEBIDAS: Café, Chás, Chocolate</p><p>Dieta ocidental x Mediterrânea– 1500kcal (20% PTN, 45% CHO, 35% LIP)</p><p>CAFÉ DA</p><p>MANHÃ</p><p>Suco de laranja integral – 1 copo pequeno (200ml)</p><p>Pão francês – 1 unidade (50g)</p><p>Requeijão – 2 colheres de sopa (20g)</p><p>COLAÇÃO Biscoito salgado integral – 1 pacote (26g)</p><p>ALMOÇO</p><p>Salada de alface e tomate – 1 prato raso</p><p>Legumes no vapor (brócolis, cenoura e couve-flor) – 3 pegadores (120g)</p><p>Macarrão ao sugo – 2 pegadores (100g)</p><p>Peito de frango cozido – 1 filé pequeno (100g)</p><p>Chocolate meio amargo – 2 quadradinhos (15g)</p><p>Azeite de oliva – 1 fio</p><p>LANCHE DA TARDE Pão de queijo – 1 unidade média (30g)</p><p>JANTAR</p><p>Sanduíche natural feito com:</p><p>Pão de forma – 2 fatias (50g)</p><p>Requeijão – 1 colher de sobremesa (10ml)</p><p>Queijo prato – 1 fatia (20g)</p><p>Blanquet de peru – 1 fatia (20g)</p><p>Alface – 1 pegador</p><p>Tomate – 3 fatias médias</p><p>Suco de uva integral – 1 copo pequeno (150ml)</p><p>CEIA</p><p>Leite integral – 1 copo pequeno (200ml) com</p><p>Achocolatado – 1 colher de sobremesa (10g)</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Valor nutricional:</p><p>Fibras: 10,54 g (25g)</p><p>Zinco: 10,43 mg (8mg)</p><p>Selênio: 69,51 mcg (55mcg)</p><p>Vitamina C: 89,95 mg (75mg)</p><p>PUFAs: 2,41 g</p><p>Magnésio: 173,2 mg (320mg)</p><p>CAFÉ DA</p><p>MANHÃ</p><p>Suco de acerola – 1 copo pequeno (200ml)</p><p>Pão fermentação natural integral – 2 fatias (50g)</p><p>Ovo – 1 unidade *preparado no azeite e ervas</p><p>Café puro – 1 xícara</p><p>COLAÇÃO Semente de abóbora – 2 colheres de sopa (20g)</p><p>ALMOÇO</p><p>Salada de alface, rúcula e tomate – 1 prato de sobremesa</p><p>Legumes no vapor (brócolis, cenoura e couve-flor) – 3 pegadores (120g)</p><p>Arroz integral – 3 colheres de sopa (60g)</p><p>Feijão carioca – ½ concha pequena (60g)</p><p>Farinha de mandioca – 1 colher de sopa (15g)</p><p>Coxa de frango, sem pele – 1 unidade pequena (80g)</p><p>Azeite de oliva – 1 colher de chá (5ml)</p><p>LANCHE DA</p><p>TARDE</p><p>Vitamina:</p><p>Polpa de açaí, pura – 100g</p><p>Banana prata – 1 unidade (70g)</p><p>Farelo de aveia – 1 colher de sopa (10g)</p><p>JANTAR</p><p>Legumes no vapor (Abobrinha) – 3 pegadores (120g)</p><p>Arroz integral – 3 colheres de sopa (60g)</p><p>Sardinha (em óleo) – 3 filés pequenos (90g)</p><p>Azeite de oliva – 1 colher de chá (5g)</p><p>CEIA</p><p>Chá de camomila</p><p>Chocolate 70% cacau – 3 quadradinhos (15g)</p><p>Valor nutricional:</p><p>Fibras: 40,16g (25g) +29,62</p><p>Zinco: 8,21mg (8mg) -2,22</p><p>Selênio: 66,24 mcg (55mcg) – 3,27</p><p>Vitamina C: 4877,75mg (75mg) +4787,8</p><p>PUFAs: 11,42g +9,01</p><p>Magnésio: 333,1 mg (320mg) +160,9</p><p>Dieta ocidental x “Mediterrânea”– 1500kcal (20% PTN, 45% CHO, 35% LIP)</p><p>@sheilamustafa</p><p>Estudo: testes HLA- DQ2 e DQ8 / 95 pacientes</p><p>Prevalência de HLA não estabelece necessariamente uma ligação</p><p>direta com o lipedema, mas pode justificar a melhora significativa com</p><p>a retirada do glúten de sua dieta.</p><p>Sugerem uma abordagem de</p><p>dieta mediterrânea, ingestão de</p><p>carboidratos 40% da ingestão</p><p>calórica total.</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Redução da produção de citocinas</p><p>pró-inflamatórias:</p><p>TNF-α, IL-1β e IL-6</p><p>Inibição de enzimas pró-inflamatórias:</p><p>(COX-2) e (LOX)</p><p>Ativação das vias antioxidantes: Nrf2</p><p>RESVERAT</p><p>ROL</p><p>Modulação das vias de sinalização</p><p>inflamatória:</p><p>NF-kB e MAPK</p><p>Modulação da expressão gênica:</p><p>Envolvidos na resposta inflamatória</p><p>Modulação de Angiogênese:</p><p>Inibidor e/ou modulador de VEGF</p><p>Resveratrol</p><p>Lipedema</p><p>@sheilamustafa</p><p>RJohannes M Breuss at al. Aesveratrol and Its Effects on the Vascular System. Int J Mol Sci .27;20(7):1523, 2019.</p><p>A deficiência de selênio provou ser comum em pacientes com linfedema,</p><p>lipedema e lipo-linfedema, afetando 47,5% da população do estudo.</p><p>Altos níveis basais de malondialdeído no lipedema- estresse oxidativo preexistente grave e</p><p>peroxidação lipídica acelerada no tecido lipedematoso;</p><p>Risco maior de valores baixos de selênio linfedema e se forem obesos.</p><p>@sheilamustafa</p><p>Gabriele Bonetti, et al. Dietary supplements for lipedema. J Prev Med Hyg.63(2 Suppl 3): E169–E173, 2022.</p><p>• Pinus pinaster -função endotelial, melhora elasticidade pele; vasos</p><p>menos permeáveis;</p><p>• Castanha da índia: edema; antiinflamatório sistema linfático</p><p>• Camélia sinensis:(oxidação de gordura, gasto de energia)</p><p>• Passiflora coerulea (Crisina) -aromatase</p><p>• DIM (Di indol metano) é um componente fitoquímico que tem a</p><p>capacidade de modificar o metabolismo do estrogênio.</p><p>• Hesperidina: protetor células endoteliais; diminui estresse oxidativo;</p><p>melhora tônus venoso</p><p>• Quercetina : propriedade antioxidante; anti-histamínica</p><p>• Vitamina D: antiinflamatório; sistema imune</p><p>• EPA/DHA/ cúrcuma ...</p><p>Contribuições diversas...</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>Tratamento</p><p>eficaz!</p><p>@sheilamustafa</p><p>Resumo: Pilares Lipedema</p><p>@sheilamustafa</p><p>ABRALI (Associação Brasileira de pacientes com Lipedema)</p><p>@sheilamustafa</p><p>@sheilamustafa</p><p>“Você já está preparado?”</p><p>www.sheilamustafa.com.br</p><p>Obrigada!</p><p>@sheilamustafa</p><p>Slide 1</p><p>Slide 2</p><p>Slide 3: Desafio!</p><p>Slide 4</p><p>Slide 5</p><p>Slide 6</p><p>Slide 7</p><p>Slide 8</p><p>Slide 9</p><p>Slide 10</p><p>Slide 11</p><p>Slide 12</p><p>Slide 13</p><p>Slide 14</p><p>Slide 15</p><p>Slide 16</p><p>Slide 17</p><p>Slide 18</p><p>Slide 19</p><p>Slide 20</p><p>Slide 21</p><p>Slide 22</p><p>Slide 23</p><p>Slide 24</p><p>Slide 25</p><p>Slide 26</p><p>Slide 27</p><p>Slide 28</p><p>Slide 29</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37</p><p>Slide 38</p><p>Slide 39</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41</p><p>Slide 42: “Você já está preparado?”</p>