PNEUMOTÓRAX E DOENÇAS PLEURAIS

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Doenças pleurais
◉ Pleura: duas membranas serosas (visceral e parietal)
◉ Espaço virtual entre as membranas
◉ Espaço pleural: espaço entre pleura parietal e pleura visceral
○ Normal: 5-10mL de liquido seroso
○ Pressão negativa ~ 5mmHg
◉ Pleura visceral:
○ Artérias brônquicas
◉ Pleura parietal:
○ Artérias intercostais
◉ Linfáticos subpleurais: removem liquido pleural da cavidade
sangue e ar
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax
◉ Presença de ar no espaço pleural 
◉ Pode recidivar em formas espontâneas em até 40% casos
◉ Espontâneo primário: sem doença pulmonar ou outro fator 
precipitante clinicamente aparente
◉ Espontâneo secundário: com doença pulmonar 
subjacente ou secundário à trauma
◉ Pneumotórax traumático (maioria): iatrogênico e não 
iatrogênico
iatrogênico é causado por atos e operações medicas 
Origem
◉ Pulmão
◉ Meio externo
◉ Trato digestivo
◉ Produção de gases por 
microorganismos
o ar pode entrar de dentro para fora, de fora para dentro ou com bactérias na pleura que produzem gazes 
lesão no trato digestivo perto do mediastino pole causar PTX
Tipos de PTx
◉ Acúmulo de ar inalado no espaço pleural, 
que não pode sair devido a um sistema 
de válvula de retenção. 
◉ Pressão intratorácica ⇧ 🡪 comprime 
grandes vasos e coração 🡪 
deslocados contralateral 🡪 restringe o 
retorno venoso, o enchimento diastólico e 
o DC. 
◉ Alteração da ventilação x perfusão 🡪 
hipoxemia e choque. Pneumotórax traumático
Quando tem entrada de ar dentro do espaço pleural. quando o paciente inspiras, o buraco abre e entra ar, mas quando expira, não sai.
esse é o hipertensivo. (RX com desvio de mediastino é o hipertensivo)
PTX H. pode evoluir para o outron lado e atinge o coração
PTX simples entra um pouco e sai um pouco com a respiração
Primário Espontâneo :
◉ Homens, jovens 20- 40 anos, 
longilíneos
◉ Rotura de bolhas ou “blebs” 
subpleurais
◉ Associado: tabagismo(⇧ do risco 
quanto maior a exposição), sexo 
masculino
◉ Precipitantes: atividade física ou 
esforço
◉ Tendência familiar: transmissão 
autossômica dominante
A ruptura de bolha subpleural refere-se à quebra ou rompimento de pequenas bolhas que se formam na superfície dos pulmões, especificamente na camada mais próxima da pleura (a membrana que reveste os pulmões e o interior da parede torácica). Essas bolhas são conhecidas como “blebs”. Quando uma bleb se rompe, o ar pode escapar para o espaço pleural, causando um pneumotórax (acúmulo de ar no espaço entre os pulmões e a parede torácica). Isso pode levar a sintomas como dor no peito, dificuldade para respirar e pressão no peito.
não é idade de ter DPOC
Secundário Espontâneo :
◉ Ruptura da pleura visceral 
secundária a doença 
pulmonar subjacente.
◉ DPOC (50-75% casos), 
neoplasias pulmonares 
malignas primárias ou 
metastáticas (15%).
◉ Complicações: empiema 
ou hemotórax
DE PTX QUE SE ROMPE 
◉ Pneumotórax traumático:
◉ Quase sempre associado a hemotórax
◉ Trauma aberto/penetrante: há ferida de parede 
torácica e pulmão
◉ Trauma fechado/não penetrantes: costelas ou 
clavículas fraturadas rompem a pleura visceral ou até 
a traqueia e os grandes brônquios
SIMPLES OU HIPERTENSIVO
SANGUE É OBRIGATORIO DRENAR E TEM QUE USAR ANTIBIÓTICO 
◉ Pneumotórax iatrogênico:
◉ Ligado a procedimentos 
invasivos sobre as 
estruturas intratorácicas
◉ Uso incorreto de 
ventilação mecânica 🡪 
grandes pressões em vias 
aéreas 🡪 lesão tecidual 🡪 
pneumotórax
Principais causas - procedimentos:
Punção acesso venoso central 
(subclávia/supraclavicular)
Toracocentese
Biópsia transtorácica ou transbrônquica
Biópsia pleural
Ventilação mecânica / Barotrauma
Bloqueio de nervos cervicais ou 
intercostais
Outros
Quadro clínico
◉ Depende do volume, da rapidez de instalação e do débito da 
fístula
○ Dispneia de aparecimento súbito: depende do volume, da 
pressão do pulmão e da doença pulmonar básica
○ Dor torácica pleurítica (ventilatório-dependente)
○ Sintomas são ipsilateral e ocorre em repouso
○ Cianose: formas hipertensivas ou em função do volume e da 
situação toracopulmonar
○ Febre tardia (infecção)
○ Hemoptise (fratura de traqueia ou brônquios maiores)
○ Presença de ferida torácica do tipo penetrante 
é a quantidade de ar que tá saindo do orifício 
Exame físico:
◉ Depende 
da 
extensão
DERRAME PNEUMOTÓRAX
Inspeção Normal ou 
abaulado
Normal ou 
abaulado
Expansibilidade Diminuída Diminuída
Frêmito Diminuída ou 
ausente
Diminuído ou 
ausente
Percussão Macicez Timpanismo
Ausculta MV diminuído 
ou ausente
MV diminuído ou 
ausente
Exames complementares
◉ Radiografia de tórax PA e perfil:
○ Diagnosticar PTX
○ PTx Hipertensivo: desvio do mediastino, rebaixamento do 
diafragma e abertura dos espaços intercostais
○ Identificar pneumomediastino e enfisema subcutâneo
◉ Ultrassonografia de tórax point-of-care
○ Diagnosticar PTX
○ Desvantagem: operador dependente
Raio-x tórax no Pneumotórax
◉ Perda de marcações pulmonares na periferia
◉ Linha pleural paralela à parede torácica. 
◉ Tomografia de tórax: padrão 
ouro porém raramente 
necessário
○ Delimita o PTX oculto
○ Diagnóstico diferencial 
com bolhas pulmonares
○ Identifica blebs, cistos ou 
necroses
Avaliar o tamanho do pneumotórax
◉ Imagem raio-x em PA
◉ BTS:
◉ PTX pequeno: < 2 cm entre a 
borda do pulmão e a parede 
torácica
◉ PTX grande: ≥ 2 cm
Tratamento
◉ Analgesia 
adequada com 
opioides ou 
com AINEs
◉ Baseado no 
tamanho e/ou 
gravidade do 
pneumotórax.
Pneumotórax simples pequeno (<2cm)
◉ OBSERVAÇÃO
◉ Primeiro episódio: oxigênio em alto fluxo com FiO2 > 30% 
◉ Observar por 4 a 6 horas
◉ Repetir radiografia de tórax 
◉ Se não houver aumento do PTX 🡪 alta hospitalar + retorno ambulatorial 
precoce (24h) e sejam respeitadas as seguintes condições:
FR < 24 irpm PA normal
Ausência de dispneia em repouso SpO2 > 90% a.a.
Capacidade de falar frases completas Ausência de hemotórax
FC entre 60 - 120 bpm
Pneumotórax ≥ 2cm simples 
(não hipertensivo)
◉ DRENAGEM TORÁCICA
Pneumotórax grande, 
hipertensivo ou com 
repercussão hemodinâmica
◉ 1º: TORACOCENTESE DE 
ALÍVIO
◉ Seguido: DRENAGEM 
TORÁCICA
◉ Outras indicações de drenagem: 
◉ PTX recorrente ou bilateral, 
◉ Hemotórax coexistente ou 
◉ Sinais vitais anormais ou dispneia.
○ Drenagem em selo d’água é a abordagem mais 
comumente utilizada
Toracocentese de alívio
◉ Punção e aspiração do PTX: 
◉ Agulha no 4º ou 5º EIC na linha 
axilar anterior ou média. 
◉ Drenagem tubular em selo 
d’água: passagem de dreno 
por toracostomia realizada 
no 5º EIC na linha axilar 
média, que deve ser 
acoplado a um selo d’água.
◉ https://youtu.be/RLC6mny
PwpI
Drenagem tórax: 
https://youtu.be/RLC6mnyPwpI
https://youtu.be/RLC6mnyPwpI
◉ Dreno pela técnica 
de Seldinger: 
passagem de dreno 
(pigtail) semelhante a 
um acesso central, no 
5º EIC na linha axilar 
média.
◉ Evitar: empiema e 
hemotórax (obstruir 
dreno)
Drenagem tórax: 
◉ Toracoscopia/Videotoracoscopia: 
○ Diagnóstico e terapêutico de PTXs espontaneo
○ Indicação: persistência de PTX pós-drenagem, na 
recorrência ipsilateral e nos PTX bilateral; ressecção de 
blebs e bolhas 
○ Contraindicação: grandes aderências ou enfisema 
generalizado
◉ Pleurodese: Por talco, tetraciclina ou nitrato de prata a 2% 
○ Indicação: Prevenção de vários episodios de PTX espontaneo
○ Resposta imediata em até 97% casos. 
◉ Toracotomia: 
○ Permite a sutura de bolhas, a escarificação pleural e a pleurectomia 
parcial
○ Indicação: recidiva de pós-pleurodese, no insucesso toracoscopico, 
no encarceramento pulmonar, no PTX crônico e hemopneumotorax 
com sangramento ativo. 
○ Recorrência em até 9% dos PTXs.
DERRAME PLEURAL
Derrame pleural: 
Acúmulo de líquido no espaço pleural 
• Aumento da produção
• Diminuição da remoção (saída do líquido)
• Ambos
Desequilíbrio entre formação 
X
Absorção de líquido pleural
Acúmulo de líquido:
Transudato
Exsudato
Pus – Empiema
Sangue – Hemotórax
Quilo – Quilotórax
Tipos de líquidos/ Fisiopatologia
Transudato: fatores sistêmicos◉ ⇧ pressão hidrostática, 
◉ ⇩ pressão oncótica, 
◉ ⇧ pressão negativa intrapleural ou
◉ movimento de ascite pelo diafragma
Exsudato: fatores locais
◉ inflamação do pulmão ou pleura 🡪 
extravasamento capilar de liquido para 
o espaço pleural) e/ou 
◉ ⇩ da drenagem linfática
Critérios de Light
doença sistemica que almenta a pressão hidrostática, vais sair do vasos 
insufeciencia cardiaca 
anemia pode abaixar a oncotica e causar derrame pleural
extravasa além de plasma, cel proteinas...
Etiologias
Principais:
◉ Insuficiência cardíaca
◉ Pneumonia (DP 
parapneumônico)
◉ DP neoplásico
Causas: 
*pleurais
*extra-pleurais
inflama a membrana 
Principais etiologias
TRANSUDATO EXSUDATO
Insuficiência cardíaca Pneumonia – DP parapneumônico
Cirrose hepática Tuberculose pleural
Insuficiência renal crônica Neoplasias
Síndrome nefrótica/ hipoalbuminemia Embolia pulmonar (80%)
Coma mixedematoso (Hipotireoidismo) Colagenoses
Obstrução veia cava superior Doenças pancreáticas
Embolia pulmonar (20%) Quilotórax
Atelectasia aguda Pós injúria cardíaca (sind de Dressler)
Asbestose / Sarcoidose
embolia acontece nos dois, mas causa mais exudadato 
Principais drogas que causa derrame pleural
Nitrofurantoina Procarbazina
Amiodarona Metisergina
Dasatinibe Dantrolene
Bromocriptina Alcaloides do Ergot
Metotrexato Clozapina
Quadro clínico / Como suspeitar ?
◉ Sintomas:
○ Assintomáticos
○ Dor pleurítica ou trepopneia 
○ Tosse (geralmente seca)
○ Dispnéia é variável 
◉ Exame físico (>300mL)
○ MV reduzido ou abolido
○ Macicez a percussão
○ FTV reduzido ou abolido
○ Atrito pleural – inicio pleurite
Sintomas dependem: - 
Quantidade de líquido
- Velocidade de acúmulo
- Doenças 
cardiopulmonares 
prévias
Outros achados:
◉ Medicações em uso
◉ Histórico neoplasia – emagrecimento, hemoptise
◉ Pneumonia: tosse, febre, dispneia, dor torácica, astenia, fadiga, náuseas, 
vômitos, diarreria, mialgia, artralgia
◉ ICC descompensada: ortopneia, DPN, edema de MMII/anasarca, 
turgência jugular, 
◉ TEP: edema periférico de MI, dor torácica e dispneia súbita 
Depende da causa base
Radiografia de tórax PA e perfil
◉ 1º exame a ser solicitado na 
suspeita
◉ Velamento ou opacidade 
homogênea que oblitera/apaga o 
seio costofrênico, forma de parábola, 
mediastino desviado contra-lateral
◉ Parábola de Damoiseau ou
◉ “Sinal do menisco”
Ajudar no diagnóstico etiológico.
◉ Incidência perfil: 75-100mL 
borram o recesso 
costofrênico posterior
◉ Incidência PA: 200 mL 
borram recesso 
costofrênico lateral 
Posição/Incidência de Lawrell
◉ Decúbito lateral com 
raios horizontais: mais 
sensível (derrames de 
até 50 mL)
◉ Coluna homogênea > 
10mm, pode ser feito 
toracocentese.
◉ Derrames bilaterais:
○ Insuf. Cardiaca (mais comum)
○ Ausência de cardiomegalia: neoplasia. 
◉ Loculações: inflamação pleural e podem 
estar associadas a empiema, TB ou 
hemotórax. 
◉ Derrames gigantes/muito volumosos: 
malignidade (60%), derrame paraPNM 
(20%) e menos comumente hidrotórax 
hepático e TB.
◉ Quantificar o volume de LP 
(a partir de 10-20mL)
◉ DP livre ou loculado/ 
septações pleurais
◉ Reduz risco de 
complicações em 
toracocentese, biópsia ou 
drenagem pleural
Ultrassonografia (USG) de tórax
loculação é lojas de liquido, já coloca dreneo de torax
◉ TC de tórax, preferencia com 
contraste:
○ Diagnóstico de DP e diag
○ Densidade e distribuição do LP
◉ Retirar 50-60 mL de LP
◉ Indicação: todo DP novo, 
inexplicado, com > 1cm na 
radiografia em decúbito lateral.
○ Febre, dor pleurítica, 
tamanhos muito 
discrepantes ou não 
regredir após tratamento 
inicial
◉ Retirar até alívio, sendo no 
máximo 1.500 mL de uma vez 🡪 
risco de edema pulmonar de 
reexpansão.
◉ Indicação: Franca insuficiência 
respiratória ou 
descompensação da função 
cardíaca e derrame de grande 
monta
Toracocentese diagnóstica Toracocentese de alívio
caso tire muito liquido po dar o edema 
◉ 1ª avaliação: 
aspecto 
macroscópico
◉ Pus: empiema
◉ Leitoso: quilotórax
◉ Seroso: transudato
◉ Sangue: hemotórax
◉ Sanguinolento: neoplasia, TEP, 
trauma, asbesto, pós-cirurgia 
cardíaca, secundário a TB ou 
paraPNM complicado
Toracocentese diagnóstica
◉ pH 
◉ DHL e proteínas 
◉ Glicose
◉ Contagem celular e diferencial
◉ Glicose 
◉ Suspeita de infecção: 
○ Bacterioscopia (Gram), 
○ Pesquisa de fungos
○ Baciloscopia p/ micobactérias
○ Cultura p/ bactérias, fungos e BAAR
Exames laboratoriais do líquido pleural
Depende da suspeita clínica inicial 
◉ Suspeita de neoplasia:
○ Citologia oncótica. 
◉ Suspeita pancreatite, 
pseudocisto pancreático, 
câncer pâncreas
○ Amilase
◉ Suspeita quilotórax
○ Triglicerídeos
○ Pesquisar quilomicrons
◉ Suspeita de TB: 
○ ADA
○ TRM para TB
○ IFN-gama
○ Baciloscopia (BAAR)
○ Cultura para M. 
tuberculosis.
aumentado
liquido proveniente do ducto toraxico, é uma linfa
Transudato x Exsudato
Outros critérios para exsudato:
◉ Proteína do LP > 3 g/dL
◉ Colesterol do LP > 45 mg/d
◉ Relação colesterol 
pleural/sérico > 0,3
◉ Relação bilirrubina 
pleural/sérico > 0,6
◉ Gradiente albumina sérica – 
pleural ≤ 1,2
Toracocentese diagnóstica
Erro: 25% casos 🡪 uso de 
diuréticos de alça
◉ Se ICC com uso de diurético >48h: líquido pode 
assumir características de exsudato
○ Gradiente de albumina: Albumina sérica – pleural > 
1,2 g/dL 🡪 transudato OU
○ Gradiente de proteína: Proteína sérica – pleural > 3,1 
g/dL 🡪 transudato
◉ Suspeita ICC: BNP sérico e do BNP no LP
Erro: 25% casos 🡪 uso de 
diuréticos de alça
◉ Predomínio neutrófilos: processo agudo
◉ Predomínio linfócitos: processo crônico
◉ Predomínio linfócitos e macrófagos: tuberculose (90%), 
neoplasia (80%) e embolia pulmonar
◉ Predomínio linfócitos (>80%): TB e linfoma
◉ A glicose consumida (< 60 mg/dL) e o pH pleural baixo (< 
7,20): DP parapneumônicos. 
○ neoplasia, TB pleural, AR e pleurite lúpica
Tratamento
◉ Controle sintomas
◉ Tratamento da causa base
◉ Toracocentese de alívio
◉ Drenagem pleural
◉ Procedimento cirúrgicos:
○ Pleurodese
○ Decorticação
○ Pleurostomia
○ Pleurectomia
Indicações de drenagem torácica:
Derrame ocupando > que ½ do hemitórax no 
raio-x
Derrame loculado visto pela TC, USG ou Raio-x
Aspiração de pus (empiema)
pH do LP < 7,2
Glicose do LP < 60mg/dL
Identificação de microorganismos na 
bacterioscopia ou cultura do LP
Ausência de melhora clínica com 
antibioticoterapia isolada
DP parapneumônico
◉ Até 50% das pneumonias podem cursar com DP
◉ Uma das principais causas de exsudato pleural.
◉ Fases:
○ Simples/não complicado
○ Complicado
○ Empiema
Antibiótico (cobertura germes 
comunitários e anaeróbios) por 
4-6 semanas.
Guiar por culturas, de 
preferência
DP na Pneumonia (DP paraPNM)
◉ Glicose consumida (< 60 mg/dL) e o pH pleural baixo (< 7,20)
◉ Predomínio neutrófilos (quadro agudo)
◉ Pode aumentar ADA
◉ O que indica DP paraPNM complicado ? 
○ Glicose < 40mg/dL
○ pH < 7,2
○ Contagens de células > 50.000 células/mm3 
○ Leucocitos > 10.000/mm3
○ Neutrófilos > 75%
◉ LP purulento e/ou cultura positiva 🡪 Empiema
DP paraPNM complicado 
ou 
Empiema
⇩
Indicado: drenagem do LP
◉ Líquido seroso ou 
serosanguinolento
◉ Ricamente proteíco (>4g/dL)
◉ ADA elevado
◉ Predominio de linfócitos e 
raras células mesoteliais
◉ Glicose <60mg/dL
◉ DHL até 1000
◉ Interferon-gama aumentado 
(*alto custo)
◉ Pode ser isolada ou TB 
pleuropulmonar
◉ Derrame unilateral, 
moderado volume.
◉ BAAR positivo 
◉ Cultura BK positiva
DP na Tuberculose Pleural
◉ Tratamento semelhante a TB pulmonar.
◉ RIPE 2 meses e RI 4 meses
◉ Geralmente DP reabsorve em 6 semanas, podendo ficar até 
12 semanas. 
◉ Final do tratamento geralmente 25% ficam com 
espessamento pleural > 1cm
DP na Neoplasia
◉ 45% dos DP são malignos
◉ Líquido turvo ou serosanguinolento
◉ Acometimento unilateral, volumosos e recidivante
◉ Contagem de leucócitos variáveis 
(baixo/normal/elevado), com predomínio de linfócitos, 
macrófagos e células neoplásicas
◉ Citologia oncótica positiva 42-96% casos 
◉ Biópsia pleural
◉ pH < 7,3: neoplasiamais avançada, ⇩ expectativa de vida, 
⇧ taxa de positividade da citologia oncótica e ⇩ taxa de 
sucesso da pleurodese.
Mais comuns: 
Ca pulmão
Ca mama Linfomas
Ca ovário
Ca sistema digestivo
Quilotórax
◉ Aspecto macroscópico: leitoso e turvo
◉ Triglicerideos aumentados
◉ Quilomicrons presentes
◉ Causas: laceração, obstrução ou 
dificuldade de escoamento do ducto 
torácico.
○ Tumores (linfoma)
○ Trauma
○ Lesões cirúrgicas