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ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê
Derram� Pleura�
Acúmulo de líquido no espaço pleural. Os pulmões possuem um
tecido de revestimento chamado pleura, que é dividida em duas, a
pleura visceral (interna) e a parietal (externa) e entre elas temos
o espaço pleural, uma cavidade que armazena líquido pleural,
cerca de 1L/dia em equilíbrio dinâmico. No derrame pleural,
ocorre um desequilíbrio desse líquido da cavidade.
➔ Estima-se que ocorram por volta de 1.500.000 de casos de
derrame pleural nos EUA por ano. No Brasil, estudos
indicam que 20% a 30% dos pacientes internados por
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) cursam com
derrame pleural parapneumônico. Além disso, o derrame
pleural neoplásico é uma complicação frequente em
pacientes oncológicos.
ETIOLOGIA
Mais comuns:
● Insuficiência cardíaca
● Cirrose hepática (hidrotórax hepático)
● Pneumonia
● Neoplasia
● Embolia pulmonar
● Tuberculose pleural
FISIOPATOLOGIA
O derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo anormal de líquido
no espaço pleural. O líquido pleural é produzido e absorvido
primariamente na superfície parietal e depende do equilíbrio
entre a pressão hidrostática e oncótica. Os vasos linfáticos
localizados na pleura parietal são responsáveis pela reabsorção
do líquido na cavidade, podendo aumentar sua capacidade de
drenagem cerca de 20 vezes em resposta ao aumento da
formação de líquido pleural. Dessa forma, um derrame
clinicamente significativo será visto somente quando a produção
de fluidos superar substancialmente a capacidade dos vasos
linfáticos de reabsorver o líquido, devido à alta taxa de produção,
reabsorção diminuída ou a combinação desses 2 fatores
1. Aumento de pressão nos capilares sanguíneos e/ou
linfáticos subpleurais com escape de transudato para o
espaço pleural:
• insuficiência cardíaca
• obstrução da veia cava superior
• pericardite construtiva
• pericardite com derrame hipertensivo
2. Diminuição da pressão osmótica do sangue:
• cirrose hepática
• síndrome nefrótica
• desnutrição
• síndrome perdedora de proteína
3. Invasão pleural:
• infecção
• neoplasias
• traumatismo
4. Aumento da pressão negativa intrapleural:
• atelectasia
5. Diminuição da drenagem linfática pleural:
• neoplasias
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• infecção crônica
• linfangioleiomiomatose
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas comumente encontrados no derrame pleural são dor
torácica do tipo pleurítica, tosse e dispneia. A intensidade desses
achados está relacionada com a velocidade de formação do
derrame e a extensão do processo inflamatório pleural, além dos
sintomas gerados pela própria doença de base.
● Exame Físico
Ao exame físico, a inspeção pode nos mostrar abaulamentos,
desvio contralateral do mediastino e alargamento dos espaços
intercostais. À palpação percebe-se uma redução do frêmito
torácico-vocal. Há macicez à percussão e o murmúrio vesicular se
encontra reduzido à ausculta. Pode haver sopro pleurítico.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado em exames de imagem, a fim de
caracterizar a extensão do derrame pleural, e também na
determinação da causa que pode ser feita através da
toracocentese.
● Sinal de Signorelli corresponde ao achado de macicez
durante a percussão da coluna torácica em um indivíduo
com derrame pleural.
● Sinal de Lemos Torres corresponde a um abaulamento
expiratório localizado nos últimos espaços intercostais,
principalmente à expiração forçada nos pequenos e médios
derrames.
● Sinal de Litten corresponde à ausência da visualização da
depressão intercostal inspiratória no hemitórax acometido.
As radiografias de tórax em incidência Posteroanterior (PA) e
perfil são fundamentais na investigação inicial, sendo capazes de
identificar derrames com volume mínimo de aproximadamente
200 mL. Os principais achados são: obliteração do seio
costofrênico, elevação e alteração da conformação do diafragma
(retificação de sua porção medial) e hipotransparência nas bases
com formação de uma parábola com concavidade voltada para
cima (curva de Damoiseau). A radiografia em decúbito lateral
com raios horizontais (incidência de Hjelm-Laurell) pode auxiliar
no diagnóstico de derrames com pequenos volumes.
● Exames laboratoriais
Em geral, o líquido pleural é removido por toracocentese, um
procedimento simples, seguro e de baixo custo, no qual se introduz
uma agulha no espaço pleural para remoção do líquido e permitir
que ele seja analisado em laboratório, para estimar a provável
causa do derrame pleural.
A toracocentese tem como objetivo avaliar as características
macroscópicas, bioquímicas e citológicas do derrame. Caso não
haja contraindicações (como infecções de pele no local da punção
Existe uma tríade clássica da síndrome do derrame pleural, que
consiste em tosse seca, dor torácica de dispneia. A tosse seca
é esporádica e pouco intensa e a dispneia está relacionada ao
tempo do derrame, a velocidade e volume de líquido
acumulado, estado funcional do paciente e presença de
comprometimento pulmonar. Já a dor torácica é
caracteristicamente ventilatório-dependente.
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e coagulopatias graves) e exista líquido suficiente, todos os
pacientes com derrame pleural devem ser submetidos à
toracocentese. A exceção a essa regra são os pacientes cujos
diagnóstico de insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica e cirrose
estão bem estabelecidos e não há sinais de alerta.
● Indicações de toracocentese
A toracocentese pode ser diagnóstica, com principal indicação
para pacientes com derrame pleural sem diagnóstico etiológico,
ou terapêutica, para o alívio sintomático (dispneia, tosse e dor
torácica). Também pode ser considerada para pacientes com
derrames de origem cardíaca, renal, neoplásica ou que aguardem
o ajuste terapêutico de doença de base.
➔ Indicações de toracocentese em pacientes com
insuficiência cardíaca.
Dor pleurítica Febre
Derrame predominando
em hemitórax esquerdo
Derrame bilateral com
assimetria significativa
Ausência de
cardiomegalia
Refratariedade ao
tratamento
Na presença de dispneia associada a
derrame pleural volumoso, a
toracocentese de alívio está indicada.
Nesses casos, recomenda-se a retirada
de forma lenta, sem uso de vácuo e,
tradicionalmente, não excedendo 1.500
mL de líquido pleural, pelo risco de
edema de reexpansão. O surgimento de
sintomas, como tosse seca, piora da
dispneia ou dor torácica, são indicativos
da necessidade de interrupção da
toracocentese.
Dependendo do aspecto do líquido, suspeitamos de etiologias
diferentes, observe:
➔ Amarelo citrino: mais prevalente em derrames pleurais,
podendo ser transudato ou exsudato.
➔ Sanguinolento: neoplasia, embolia pulmonar, trauma,
acidente de punção, tuberculose.
➔ Leitoso: quilotórax ou pseudoquilotórax.
➔ Purulento: empiema.
➔ Amarronzado: infecção fúngica, abscesso amebiano,
pancreatite.
● Critérios de Light
Os critérios de Light são capazes de diferenciar derrames
exsudativos e transudativos com sensibilidade (98%) e
especificidade (83%). A presença de qualquer um dos critérios
classifica o derrame como exsudativo.
Proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5
LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0,6
LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior da
normalidade do LDH sérico
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CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE ACORDO COM O LÍQUIDO
TRANSUDATIVO
• Insuficiência cardíaca
• Diálise peritoneal
• Cirrose hepática
• Mixedema
• Síndrome nefrótica
• Atelectasia
• Desnutrição
• Urinotórax
EXSUDATIVO
• Pneumonia bacteriana
• Pancreatite, ruptura de esôfago
• Câncer
• Doenças do tecido conectivo
• Tuberculose
• Medicamentos
• Quilotórax
• Exposição a asbesto
• Síndrome de Meigs
• Hemotórax
TRANSUDATIVO E
EXSUDATIVO
• Tromboembolismo pulmonar
• Sarcoidose
➔ Outros exames
• Glicose: afasta diagnósticos de causas infecciosas, neoplásicas,
colagenosas, ruptura de esôfago e hemotórax.
• pH: pH inferior a 7,2 pode indicar colagenoses, pleurite
tuberculosa, neoplasias malignas e hemotórax, indicando um pior
prognóstico.
• Adenosina deminase: utilizada para diagnóstico de pleurite
tuberculosa.
• Lípideos: em derrames exsudativos crônicospode haver
pseudoquilotórax (colesterol elevado), e em doenças que
comprometem o ducto torácico pode haver triglicérides alterados.
• Amilase: utilizada para diagnóstico de derrame pleural
secundário à pancreatite, mas também pode estar elevada em
casos de ruptura esofágica e neoplasias.
• Citologia diferencial e oncótica: ajuda na investigação
diagnóstica, mas não diferencia exsudato e transudato.
• Hematócrito do líquido pleural: auxilia na diferenciação de
hemotórax.
• Análise microbiológica: permite identificar patógenos além da
avaliação da evolução e prognóstico de algumas doenças.
TRATAMENTO
O tratamento do derrame pleural transudativo baseia-se muitas
vezes no tratamento da síndrome edemigênica associada, como no
caso da insuficiência cardíaca e cirrose hepática. Nos derrames
exsudativos, a determinação da etiologia é fundamental para o
manejo adequado do fator causal.
● Derrame pleural, independentemente de sua etiologia, se
tiver volume de moderado à grande e o paciente estiver
sintomático, deve ser drenado – assim como quadros de
empiema pleural agudo.