Derrame pleural

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Cirurgia Torácica: Derrame Pleural
Formação do líquido pleural
O líquido pleural é produzido principalmente na pleura parietal proximal e reabsorvido na pleura parietal distal,
pleura diafragmática e pleura mediastinal através de poros linfáticos.
A função do líquido pleural (que existe entre 7 a 14 ml no adulto) é reduzir o atrito entre o pulmão e a parede
do tórax. A drenagem máxima do líquido pleural é cerca de 20 vezes maior que a produção estimada normal
(0,01 ml/kg/h), isto é, quando o paciente apresenta retenção de líquido no espaço pleural é porque a
produção aumentou muito.
O líquido pleural tem basicamente a mesma constituição do líquido intersticial.
Definição de derrame pleural
Excesso de líquido no espaço pleural, que ocorre por aumento da produção ou redução da reabsorção. O
aumento da produção normalmente se dá por formação de transudato ou exsudato.
Transudato (pensar em doenças sistêmicas/extrapulmonares)
Quando muito líquido sai dos capilares da pleura parietal, o que acontece devido ao desequilíbrio entre a
pressão hidrostática (que aumenta) e/ou pressão coloidosmótica (que diminui) – em condições normais, o
líquido tende levemente a sair dos capilares.
● Aumento da pressão hidrostática: insuficiência cardíaca e pericardite constrictiva
● Diminuição da pressão coloidosmótica: cirrose hepática e síndrome nefrótica
Exsudato (pensar em doenças pulmonares/infecções)
Decorrente da inflamação dos capilares da pleura parietal. Essa inflamação aumenta o espaço entre as
células endoteliais, permitindo o extravasamento de líquido, células e proteínas no espaço pleural. A
principal doença que causa essa inflamação é a pneumonia (60% dos casos de exsudato). Além da
pneumonia:
● Neoplasias – 2º lugar
● Tuberculose – 3º lugar
● Traumas
● Doenças inflamatórias (lúpus e artrite reumatóide)
● Pancreatite aguda
● Amiodarona
● 10 a 20% dos casos tem causas desconhecidas mesmo com investigação
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Além de transudatos e exsudatos, existem outras causas de derrame pleural:
Bloqueio da drenagem linfática
Tumores/neoplasias e fibrose pleural.
Deslocamento do líquido do espaço peritoneal
Ascite e urinotórax. Através de orifícios presentes no diafragma, esses líquidos chegam ao espaço pleural.
Hemotórax
Traumas penetrantes e contusos, dissecções e aneurismas de aorta. Essas situações levam a presença de
sangue no espaço pleural.
Quilotórax
A partir da lesão do ducto torácico, a linfa se desloca para o espaço pleural. A principal causa do quilotórax
são as neoplasias, especialmente o linfoma. Outras causas comuns são cirurgias da região do mediastino,
especialmente do esôfago. Também pode ser causado por traumas.
A linfa presente no quilotórax é um líquido estéril devido a presença de lecitina e ácidos graxos. Nota: a linfa é
drenada pelo ducto torácico, que começa ao lado direito a nível de T4. Esse ducto segue para o lado
esquerdo e desemboca na junção da jugular com subclávia do lado esquerdo.
Quadro clínico de um paciente com derrame pleural
● Assintomático (quando de pequeno volume)
● Dor torácica ventilatório-dependente
● Tosse seca
● Dispneia
● Insuficiência respiratória (quando de grande volume)
Exame físico
● Murmúrio vesicular reduzido (ou abolido)
● Macicez à percussão
● Frêmito tóraco-vocal e broncofonia diminuídos (ou abolido)
● Expansibilidade diminuída
● Abaulamento nos espaços intercostais ao expirar (Sinal de Lemos Torres)
Diagnóstico
O primeiro exame pedido é o RX de Tórax; apesar disso, o padrão ouro para visualização do derrame pleural
é a tomografia. Também pode ser feito o US de Tórax.
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Derrame pleural pequeno Derrame pleural moderado Derrame pleural extenso
No derrame pleural moderado, observa-se a curva de Damoiseau; no extenso, há velamento completo do
hemitórax direito – pode ocorrer até desvio contralateral do mediastino.
Se houver dúvidas se existe o derrame pleural ou não, realizar RX em Laurell (decúbito lateral com raios
horizontais); o lado com suspeita de líquido deve ficar para baixo, formando uma imagem paralela a parede
do tórax.
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Em pacientes acamados, o RX deitado pode levar a formação da imagem em véu (opacidade homogênea no
hemitórax afetado).
Qual a conduta frente a um paciente com derrame pleural?
O primeiro passo é a toracocentese, que deve ser feita caso o derrame pleural tenha >10 mm (ou 1 cm). Se
o derrame for menor que 1 cm, realizar outro RX em 24 a 48h e, em caso de piora, realizar toracocentese.
A toracocentese para líquidos deve ser feita com o paciente sentado (o líquido mais denso desce e o pulmão
sobe). Deve ser feito no 6º ou 7º espaço intercostal na linha axilar posterior.
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A toracocentese pode ser feita com 3 objetivos: diagnóstico, alívio e avaliar a expansão pulmonar após a
retirada do líquido. Em alguns pacientes o pulmão não se expande adequadamente quando o líquido é
retirado pela toracocentese, um dado importante nos pacientes com derrame pleural neoplásico, pois muda a
conduta a ser tomada.
Se o pulmão se expandir de forma completa, uma conduta é tomada. Caso não se expanda de forma
completa (ou esteja encarcerado), outra conduta será tomada.
Inspeção do líquido pleural
Se o líquido for hemorrágico (hemotórax), devemos pensar em neoplasias, traumas, dissecção de aorta,
infarto pulmonar e derrames decorrentes da pancreatite aguda.
Se o líquido for leitoso, devemos pensar em quilotórax e neoplasias (linfoma).
Se o líquido for amarelo citrino, devemos pensar em transudatos, que podem ter causas de pneumonia (em
fase inicial) e tuberculose pleural.
Se o líquido for purulento, devemos pensar em empiema.
Odor
● Geralmente os derrames pleurais são inodoros
● Quando apresentam cheiro fétido/pútrido, devemos pensar em empiema
● Quando apresentam cheiro de amônia/urina, devemos pensar em urinotórax (obstrução de via
urinária), uma condição muito rara
O segundo passo é definir se o líquido é um transudato ou exsudato. Para isso, aplicamos os critérios de
Light:
Um deles positivo já classifica o líquido como exsudato; para ser transudato, todos devem ser negativos.
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Principais causas de transudato (já vistos anteriormente)
Dosagens que devem ser pedidas do líquido pleural
● Proteínas
● DHL
● pH
● Glicose
● Celularidade (ou contagem de células)
● Bacterioscopia
● Culturas
● Citologia oncótica
1. A dosagem de proteínas e DHL servirão para descobrir se é um transudato ou exsudato
2. A glicose e DHL podem identificar se o derrame é complicado ou não (caso a suspeita seja de derrame
parapneumônico)
3. A celularidade indicará o provável diagnóstico: nas doenças agudas do espaço pleural, predominam
neutrófilos (como na pneumonia, derrames parapneumônicos complicados e empiemas, embolia e pancreatite
aguda); nas doenças crônicas do espaço pleural, predominam linfócitos (como nas doenças inflamatórias,
neoplásicas [linfoma], tuberculose pleural, pleurisia reumatóide, linfoma e quilotórax).
4. A bacterioscopia e cultura, quando positivas, indicam pelo menos uma drenagem de tórax necessária
5. Caso a suspeita seja de um derrame neoplásico (sensibilidade 62 a 90% para adenocarcinoma)
Substâncias do líquido pleural e suas informações
A glicose do líquido pleural e do sangue normalmente apresentam o mesmo valor. Algumas doenças podem
levar a sua redução (<60 mg/dL), como as doenças neoplásicas (principalmente), doenças infecciosas (que
podem levar ao empiema) e artrite reumatóide – essa última doença é a com potencial de maior redução da
glicose do líquido pleural, podendo chegar a zero.
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O pH do líquido pleural é normalmente um pouco mais elevado que o do sangue, o que ocorre devido ao
transporte ativo de bicarbonato para o espaço pleural (ph: 7,4~7,6). Doenças que podem causar a redução do
pH: infecções e neoplasias (devido ao metabolismo anaeróbio no espaço pleural, produzindo ácidos como
metabólitos). Nota: a perfuração esofágica pode levar a um pH muito baixo, próximo de 6.
Os triglicerídeos quando acima de 110 mg/dL fazem o diagnóstico de quilotórax.Suspeita de tuberculose
● ADA (adenosina deaminase)
Enzima presente nos linfócitos T; a TB pleural é uma das doenças que aumentam a concentração desses
linfócitos, muito sugestiva quando ≥ 40 UI/L (sensibilidade de 87 a 100%).
● PCR (genexpert)
Exame de DNA da micobactéria, porém apresenta menor sensibilidade (70 a 80%).
Quando pedir biópsia pleural?
Existem duas indicações junto com a toracocentese:
1. Suspeita de tuberculose ou neoplasia
2. Exsudatos (linfocíticos) não diagnosticados pela citologia
Tratamento
Nos casos de derrame pleural por insuficiência cardíaca, tratar a insuficiência cardíaca – nesses pacientes só
será feita a punção (toracocentese) se você suspeita que outra patologia está causando o derrame, se o
paciente apresenta febre associada, se o paciente apresenta dispnéia importante ou dor pleural.
Nos casos de derrame pleural por tuberculose, devemos tratar a própria TB com o esquema RIPE por 2
meses e esquema RI por mais 4 meses – na maior parte dos casos, o derrame pleural é reabsorvido após 6
semanas de tratamento. Se o paciente apresenta empiema tuberculoso, realizar drenagem e decorticação.
Em relação ao quilotórax, a conduta indicada é a drenagem de tórax. Além disso, existem outras duas opções
adicionais que devem ser feitas:
● Dieta hipogordurosa com triglicérides de cadeia média, OU
● Jejum + nutrição parenteral
Realizar cirurgia se falha no tratamento clínico.
Derrame pleural neoplásico
Depende da sobrevida do paciente. Se a sobrevida estimada é de até 30 dias, realizar apenas punção pleural
para alívio de sintomas.
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Se a expectativa de vida do paciente for maior que 30 dias, a conduta dependerá se o pulmão expandiu
completamente ou não após uma toracocentese:
● Se expansão completa → pleurodese química (talco estéril)
○ Por dreno de tórax ou videotoracoscopia
○ A função é provocar uma reação inflamatória para a pleura visceral e parietal aderirem,
diminuindo o espaço pleural e a chance de acúmulo de líquidos
● Se expansão incompleta → cateter pleural de longa permanência ou shunt pleuroperitoneal (cateter
com válvula unidirecional)
O risco do shunt pleuroperitoneal é que a doença do espaço pleural pode se espalhar para o peritônio.
Questões:
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O diagnóstico de quilotórax se dá quando triglicerídeos estão acima de 110, e uma de suas causas é a lesão
do ducto torácico. Lembre-se que as cirurgias próximas ao mediastino (em especial esôfago) tem alto risco de
lesão do ducto torácico.
“Previsão de bom prognóstico a médio prazo” significa que o paciente tem previsão de viver por mais de 30
dias; além disso, não houve expansão completa de seu pulmão. Com essas informações, sabemos que a
conduta é o cateter pleural de longa permanência ou shunt pleuroperitoneal (cateter com válvula
unidirecional).
Caso a expansão fosse completa, a conduta ideal seria a pleurodese química com talco estéril.
A: TB e Neoplasia estão errados; B: Colagenosa está errado; D: TB, e colagenosa estão errados.
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A principal causa do quilotórax é o linfoma. As lesões traumáticas não são as principais causas de quilotórax,
mas as neoplasias. O conteúdo é estéril (lecitina e ácidos graxos). O quilotórax é mais comum do lado direito.
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Faltou a informação da expansão pulmonar, porém a única resposta possível seria a letra D, indicando que o
pulmão se expande completamente. Não há respostas para um pulmão que não se expande por completo.
A toracocentese com biópsia é indicada na suspeita de derrame neoplásico, TB pleural e exsudatos com
predomínio de linfócitos.
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A glicose pode chegar próximo a zero na artrite reumatóide.
Esquema I: RIPE por 2 meses e RI por 4 meses