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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
● Doenças que acometem os nervos periféricos
causando disfunção em nervos sensitivos, motores e
autonômicos
Prevalência→ 2100/100.000
Questões para Avaliar as
Neuropatias Periféricas
Quais as partes do Sistema Nervoso envolvido?
● Somático, autonômico ou ambos
● Motor, sensitivo ou ambos
Evolução:
● Aguda→Guillain-Barré, porfiria→ até 4 semanas
● Subaguda e crônica→DM, hanseníase→ >4 semanas
Distribuição
● Predominantemente distal ou proximal, ou ambos
● Dermátomo, plexo, radicular
Quais as alterações clínicas?
● Sinais, sintomas, exame físico (força muscular,
sensibilidade, reflexos, etc..)
● Condições médicas → doenças relatadas, medicações
usadas
● História familiar
Qual é a patologia?
● Axonal, desmielinizante ou mista
● Neuropatias sensitivas→ destruição das fibras neurais
de diâmetro pequeno ou grande → + comum a
combinação de fibras afetadas.
○ Fibras finas → em geral tem disfunção
autonômica associada → associada ao
diabetes melito, à amiloidose, à doença de
Fabry e à hanseníase lepromatosa.
○ Fibras grossas→ menos prevalente, mas está
associada a intoxicação por tálio,
ganglioneurite paraneoplásica, doença de
Sjögren, toxicidade da piridoxina (vitamina B6)
e sífilis.
🤔 Neuropatia e polineuropatia periféricas são termos usados
para descrever as síndromes resultantes das lesões difusas dos
nervos periféricos → geralmente se evidenciam por fraqueza,
déficit sensitivo, dor e disfunção autonômicas.
● Mononeuropatia → acometimento de um único nervo
→ consequência de traumatismo, compressão ou
encarceramento local.
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● Mononeuropatia múltipla → acometimento focal de
dois ou mais nervos→ doença sistêmica como diabetes
melito ou vasculite.
Sintomas Associados
● Queimação→DM
● Polineuropatia → dor, parestesias, fraqueza e déficit
sensitivo distais. A dor pode ser espontânea ou
desencadeada pela estimulação da pele e pode ser do
tipo cortante ou ardente.
● Perda da sensibilidade à dor pode acontecer com as
lesões traumáticas repetitivas associadas à
degeneração das articulações (artropatia ou
articulações de Charcot) e com as úlceras crônicas.
Padrão de comprometimento:
● Simétrica → polirradiculoneuropatias(GB)
● Assimétricas → focal/traumática, mononeuropatias
múltiplas (vasculite)
Padrão de comprometimento de fibras sensitivas, motoras,
autonômicas, fibras finas.
● Distribuição
○ Proximal→ polirradiculoneuropatia
○ Distal→Charcot Marie Tooth
● Tipo de lesão
○ Axonal→ mercúrio, porfiria
○ Desmielinizante→ polirradiculoneurites
● Causas
○ Adquiridas (DM, hanseníase, drogas)
○ Hereditárias (Charcot Marrie Tooth)
Neuropatia motora
● 2º neurônio ou inferior (corno da medula) → Fraqueza,
atrofia, fasciculações, cãibra
● 1º neurônio ou superior → fraqueza, atrofia,
espasticidade (tônus aumentado, reflexo aumentado)
Neuropatia sensitiva → parestesias, dor, queimação, choque,
hipersensibilidade, hipoestesia, instabilidade postural
Polineuropatias
proximal motora
simétrica
● Síndrome Guillain Barré → Polirradiculoneurite
inflamatória desmielinizante aguda
● É de caráter ascendente, podendo comprometer a
musculatura respiratória
● Muito comum no COVID → SARS-CoV-2 →
neurotrópico com entrada pelo trato olfativo
● Polirradiculoneurite inflamatória desmielinizante
crônica (PIDC): Guillain Barré que cronifica
● Porfiria
● DM
● Intoxicação/arsênico
● HIV/AIDS
Polineuropatia sensitivo
motora simétrico distal
Endócrinas
● DM, hipotireoidismo
Nutricional
● Deficiência de B12
Polineuropatia do doente crítico→ PRN
Infecciosa
● AIDS
Autoimune
● Sarcoidose
Neuropatia tóxica
● Acrilamida, tolueno, mercúrio
Drogas
● Alfainterferona
Inspeção
● Pé cavo→ sinal de polineuropatia
○ Charcot Marie Tooth
● Pé de Charcot→ abaulamento no pé = DM
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● Pernas em garrafa de champagne invertida
(lipodermatoesclerose)
● Alteração da coloração da pele, presença de peles,
atrofia
Acometimento Neurônio
Pode acometer a mielina ou o axônio. O DM pode acometer os 2
locais.
Acometimento axonal:
● Neuropraxia
○ + comum por insulto leve, resultando em
desmielinização focal, sem degeneração
axônica associada.
○ Bloqueio da condução focal transitório
através da lesão.
○ O axônio distal ao local de lesão permanece
intacto, e o nervo mantém a sua continuidade.
○ Pode se manifestar na forma de fraqueza ou
perda sensitiva na distribuição anatômica do
nervo afetado.
○ Não há necessidade de nenhuma intervenção
terapêutica específica
○ Pessoas bêbadas que dormem de todo jeito
● Axonotmesis → destruição do axônio , podendo ficar
mielina → consiste de interrupção anatômica do axônio,
sem interrupção, ou com uma interrupção parcial
somente da estrutura do tecido conectivo
○ Ocorre durante lesões por esmagamento,
distensão ou percussão, como ferimentos por
arma de fogo, em que a lesão é causada, com
mais frequência, pelo calor indireto e onda de
choque da bala, e não por transecção.
○ Resultam em dano irreversível aos elementos
axônicos, incluindo a bainha de mielina, com
consequente degeneração distal.
○ As estruturas de sustentação, como o
epineuro, o perineuro e, algumas vezes, o
endoneuro, permanecem intactas.
○ O prognóstico para as lesões axonotméticas
depende de vários fatores → grau de ruptura
da estrutura interna do nervo, distância do
órgão-alvo e as características particulares
do nervo lesionado.
● Neurotmese → ruptura total do axônio, incluindo a
destruição do nervo →DM
○ Perda completa de continuidade do nervo.
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○ Todas as camadas de tecido conjuntivo, o
axônio e a bainha de mielina sofrem dano
irreversível.
○ Há necessidade de intervenção cirúrgica
● Destruição Walleriana → perda de função da parte
longa (axônios) de algum neurônio que tenha sofrido
uma lesão geralmente mecânica (distensão ou
esmagamento) ⇒ se refere a lesão nervosa periférica
→ mielínica e axonal
🤔DM pode causar todos os tipos de neuripatias!!
● Predomina a axonal!
Acometimento da mielina → impulso nervoso desacelerado,
ocorrendo dispersão
● Neuropraxia: acometimento apenas da mielina
reversível → Ex.: quando dorme por cima do braço e
ele fica dormente.
● Desmielinização→Guillain-Barré
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Neuropatias Infecciosas ou/e
Inflamatórias
Infecciosas de causa definida
● Doença de Lyme
● HIV/AIDS
● Lepra
● Herpes zoster
● Hepatite B
● Hepatite C
Autoimune ou possível infecciosas
● Sarcoidose
● Sd de Guillain-Barré/ (AIDP)
● Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica
(PIDC)
● Vasculite
● Poliarterite nodosa (PAN)
● Artrite reumatóide
● Lúpus eritematoso sistêmico → mto por destruição do
vasa nervorum
● Sd de Sjogren
● Neuropatia motora multifocal (NMM)
● Crioglobulinemia
Tratamento
Imunossupressor
● Prednisona→PIDC, vasculite
● Metilprednisolona→CIDP, vasculite
● Azatioprina→CIDP
● Ciclofosfamida→ vasculite, CIDP, MMN
Tóxicas
Axonal
● Vincristina→Oncovin
● Colchicina→ probenecida
● Isoniazida
● Hidralazina→ apresolina
● Metronidazol→ flagyl
● Lithium
● Alfainterferona
● Dapsona
● Fenitoína
● Cimetidina
● Dissulfiram
● Cloroquina
● Etambutol
● Amitriptilina
● Estatinas
Desmielinizantes
● Amiodarona
● Cloroquina
Neuronopatia
● Talidomida
● Cisplatina
● Piridoxina
Metais pesados, toxinas industriais
● Acrilamida
● Óxido etileno
● Hexacarbonos
● Monóxido de carbono
● Organofosforados
● Arsênica
● Mercúrio
● Ouro
● Tálio
Neuropatias Metabólicas
Causas
● DM
● Uremia
● Doenças hepáticas crônicas
● Hipotireoidismo
● Amiloidose
● Acromegalia
● Gamapatia monoclonal
● Doença renal em estágio terminal
● + raro
○ Hipertireoidismo
○ Porfiria
○ Insuficiência adrenal→ autonômico
Fisiopatologia
Vascular→ neuropatia focal ou multifocal
● Acometimento de vasos que irrigam o nervo periférico
→ vasa-nervorum
Metabólica→ polineuropatia simétrica
● + comum
● Lesa o funcionamentodos nervos
Imunológica/inflamatória
Degeneração/axonal ou dismielinação segmentar
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Classificação da
polineuropatia
diabética:
● Polineuropatia generalizada simétrica
○ Polineuropatia sensitiva distal (PNSD)
○ Variante→ aguda
○ PIDC diabética
○ Doença monofásica
○ PN diabética/caquexia
○ PN hiperglicêmica
○ Tto induzindo o PN diabético
● PN assimétrica focal e multifocal
○ Radiculopexopatia lombossacral diabética →
Síndrome de Bruns-Garland, amiotrófica
diabética, neuropatia diabética proximal
○ Neuropatia
Diagnóstico das Neuropatias
Biópsia de nervo periférico → só faz quando ñ chega a
diagnóstico → Pede quando desconfia de neuropatia
criptogênica e idiopática.
● Nervo afetado clinicamente
● Nervo com alterações eletrográficas
● Nervo sensitivo
● Biópsia fascicular x total
● Sequelas
● Vantagens e desvantagens
● Útil p:
○ Hanseníase
○ Vasculite
○ Amiloidose
○ Sarcoidose
○ Infiltração neoplásica
Teste com microfilamento
● A técnica adequada consiste em pedir p/ o pcte fechar
os olhos e fazer pressão com o monofilamento de 10
gramas.
● O monofilamento é colocado perpendicularmente à
pele e a pressão aplicada até que o monofilamento
dobre
● O monofilamento deve ser mantido na posição dobrada
por 1 segundo e então liberado.
● Os locais de teste incluem as cabeças do primeiro,
terceiro e quinto metatarso e a superfície plantar do
hálux distal em cada pé
● A perda da capacidade de detectar o monofilamento em
um ou mais locais indica neuropatia com alto risco de
ulceração do pé.
Exames de Laboratório
● Hemograma
● VHS
● Provas inflamatórias
● Metais pesados→ screnning toxicológico
● Anticorpos
● Testes genéticos
● FAB, anti-DNA, célula LE
● ANCA-P e ANCA-C
● Anticorpos → anti-mAG, anti-sulfatídeo anti-GM1,
anti-ANNA-1, Anti-Hu
● Testes genéticos → painel genético para as
neuropatias periféricas ou exoma
Eletroneuromiografia
● Casos mais resistentes e sem resposta adequada
● Após estímulo afere amplitude e potencial de ação da
condução nervosa
● Responde:
○ Há doença de nervos periféricos?
○ Qual o padrão de acometimento?
■ Topográfico, sensorial, motor,
sensimotor
○ Axonopatia x mielonopatia
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Neuropatia Diabética
● + frequente → aproximadamente 50% dos pacientes
com diabetes acabarão por desenvolver neuropatia
● Sensitiva distal, fraqueza muscular → fraqueza
músculos intrínsecos dos pés
● Disestesia, queimação, redução da sensibilidade
vibratória, tátil e arreflexia
● Evolução → ataxia sensitiva, N. autonômica, disfunção
sexual, atonia de bexiga, alterações pupilares
Classificação
Neuropatia difusa
● PNSD → polineuropatia simétrica distal → perda
progressiva da sensação distal correlacionada com a
perda de axônios sensoriais, seguida, em casos graves,
por fraqueza motora e perda axonal motora.
○ Principalmente neuropatia de fibras pequenas
○ Principalmente neuropatia de fibras grandes
○ Neuropatia mista de fibras pequenas e
grandes (mais comum)
● Autonômica → complicação comum → diagnóstico de
exclusão e pode passar despercebido devido ao
envolvimento de múltiplos órgãos e início insidioso.
○ Cardiovascular
■ VFC reduzida
■ Taquicardia em repouso
■ Hipotensão ortostática
■ Morte súbita (arritmia maligna)
○ Gastrointestinal
■ Gastroparesia diabética
(gastropatia)
■ Enteropatia diabética (diarreia)
■ Hipomotilidade colônica
(constipação)
○ Urogenital
■ Cistopatia diabética (bexiga
neurogênica)
■ Disfunção erétil
■ Disfunção sexual feminina
○ Disfunção sudomotora
■ Hipidrose/anidrose distal
■ Sudorese gustativa
○ Desconhecimento da hipoglicemia
○ Função pupilar anormal
Mononeuropatia (mononeurite multiplex) (formas atípicas)
● Nervo craniano → + comum em nervos de regiões
oculares→ oculomotor, abducente e troclear
○ Oftalmoplegia diabética → dor unilateral,
ptose e diplopia, com preservação da função
pupilar
○ Paralisia de Bell ocorre com mais frequência
em diabéticos!
● Nervo periférico isolado
○ + comum é a mediana no punho
○ Fibular comum
● Mononeurite multiplex → Múltiplas mononeuropatias
no mesmo paciente → se confluente pode
assemelhar-se a polineuropatia
Radiculopatia ou polirradiculopatia (formas atípicas)
● Neuropatia do radiculoplexo → polirradiculopatia
lombossacral, amiotrofia motora proximal
○ Tipo + comum de polirradiculopatia
○ Afeta as raízes nervosas lombossacrais e os
nervos periféricos.
○ Vários mecanismos fisiopatológicos foram
propostos como causa → isquêmicos,
metabólicos e/ou inflamatórios → + provável
é a lesão isquêmica causada por uma
microvasculite não sistêmica.
○ Início agudo, assimétrico e focal da dor,
seguido de fraqueza envolvendo a perna
proximal, com insuficiência autonômica
associada e perda de peso.
○ A progressão ocorre ao longo de meses e é
seguida por recuperação parcial na maioria
dos pacientes.
○ Nenhum tratamento é comprovadamente
eficaz
● Radiculopatia torácica → dor abdominal intensa, às
vezes em um padrão semelhante a uma faixa
○ Alguns apresentam sintomas e sinais que
sugerem radiculopatia torácica, plexopatia
braquial ou mononeuropatias dos nervos ulnar
e mediano.
Neuropatias não diabéticas comuns no diabetes
● Paralisias de pressão
● Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
● Neuropatia radiculoplexo
● Neuropatias dolorosas agudas de pequenas fibras
(induzidas por tratamento)→ neurite insulínica
○ Incomum de pequenas fibras
○ Pacientes com hiperglicemia crônica que
apresentam rápida melhora no controle
glicêmico
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○ As principais manifestações clínicas são dor
intensa e resistente ao tratamento e
disfunção autonômica, além de piora da
retinopatia e da nefropatia.
○ Patogênese incerta→ mecanismos propostos
incluem edema endoneural e isquemia,
apoptose por privação de glicose e lesão
neuronal microvascular devido a hipoglicemia
recorrente.
○ Tto sintomático
Outras neuropatias diabéticas → incomuns → associadas à
perda de peso
● Caquexia neuropática diabética → polirradiculopatia
diabética difusa sobreposta à neuropatia periférica
grave. → está associada à perda de peso grave e não
intencional e à depressão → + frequente em homens
com DM2 em uso de hipoglicemiantes orais, de meia
idade ou mais velhos. A maioria dos pacientes melhora
espontaneamente dentro de 12 a 24 meses, embora
alguns apresentem déficits neurológicos residuais. Não
há terapia específica e o manejo é de suporte.
● Anorexia diabética → polineuropatia tipicamente
dolorosa observada com perda de peso intencional. Os
sintomas podem melhorar à medida que o peso é
recuperado.
Fisiopatologia
A polineuropatia simétrica distal é a forma mais comum de
neuropatia diabética
● Causa →axonopatia de "morte" dependente do
comprimento, envolvendo principalmente as porções
distais dos axônios sensoriais mielinizados e não
mielinizados mais longos, com relativa preservação dos
axônios motores.
● Evidências de disfunção do nervo proximal nos gânglios
sensoriais, o que pode contribuir para esse fenômeno
● Morfológica e funcionalmente indistinguível de muitas
outras neuropatias "metabólicas", incluindo a
neuropatia urêmica e a neuropatia alcoólica.
● Anormalidades morfológicas dos vasa nervorum estão
presentes no início do curso da doença e podem ser
paralelas à gravidade da perda de fibras nervosas.
Fatores metabólicos + vasculares → alteração no equilíbrio
entre dano e reparo das fibras nervosas, favorecendo o dano.
● Padrão seletivo → afeta + as sensoriais e autonômicas
distais→ perda progressiva de sensação
Múltiplas vias reguladas convergem para promover a disfunção
mitocondrial com falha bioenergética e dano oxidativo dos
axônios.
● Mitocôndrias devem viajar do neurônio sensorial ao
longo de todo o comprimento do axônio para suprir as
necessidades de energia axonal → lesão metabólica
ocorre tanto no corpo celular quanto durante o tráfego
mitocondrial → falha bioenergética, especialmentena
porção mais distal do axônio.→ resulta na perda axonal
distal a proximal que é a marca registrada da neuropatia
diabética .
Produção de energia
● Diabéticos têm excesso de glicose e lipídios circulantes
→ sobrecarga à produção normal de ATP → aumento
da produção de ERO, falha de energia e perda da
função celular normal.
○ Aumento das EROS interrompe a função do
retículo endoplasmático, levando ao
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enrolamento incorreto das proteínas e à lesão
celular
○ Também danifica as mitocôndrias, interrompe
a sinalização celular normal e produz danos
celulares significativos, resultando em um
ciclo vicioso de falha de energia e perda da
função normal.
● Mitocôndrias lesionadas não podem mais viajar pelos
axônios, e essa interrupção no tráfego axonal
mitocondrial normal está subjacente ao padrão distal a
proximal de dano axonal observado na neuropatia
diabética.
Poliol e hexosamina
● Excesso de glicose é metabolizado pelas vias do poliol e
da hexosamina.
● Na via do poliol, o acúmulo de sorbitol leva à depleção
do fosfato reduzido de NADPH.
● A via da hexosamina produz dinucleotídeos acetilados
em excesso
● Subprodutos do excesso de energia levam ao aumento
de ERO, perda de energia e inflamação
Papel da isquemia
● Secundária à disfunção endotelial
● Fatores isquêmicos e metabólicos podem operar juntos
Papel do reparo das fibras nervosas
● Reparo dos nervos periféricos é prejudicado no diabete
● Perda de peptídeos neurotróficos induzida pela doença
que normalmente medeiam o reparo, a regeneração e a
manutenção tônica dos nervos. → fator de
crescimento nervoso, fator neurotrófico derivado do
cérebro, neurotrofina-3, fatores de crescimento
semelhantes à insulina e fator de crescimento
endotelial vascular.
● A insulina funciona como um fator neurotrófico para os
neurônios periféricos e, portanto, a perda de insulina no
diabetes tipo 1 pode comprometer a viabilidade e o
reparo dos nervos.
Fatores de risco
● Maior duração do DM
● Níveis mais elevados de hemoglobina glicada
● Hipertensão
● Obesidade
● Dislipidemia
● Uso do tabaco
● Uso crônico de álcool
● Altura mais alta do paciente
● Idoso
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🚨 A idade avançada e a duração e gravidade da hiperglicemia
são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de
neuropatia diabética em pacientes com DM 1 e 2
Clínica
● Os primeiros sinais de polineuropatia diabética
provavelmente refletem a perda gradual da integridade
das fibras nervosas mielinizadas grandes e mielinizadas
pequenas e não mielinizadas
● A grande perda de fibras nervosas leva ao
comprometimento da sensação vibratória e da
propriocepção e à redução dos reflexos do tornozelo
● A perda de pequenas fibras nervosas leva ao
comprometimento da dor, do toque leve e da sensação
de temperatura
Sintomas e sinais de polineuropatia simétrica distal (DSPN)
Grandes fibras nervosas
mielinizadas
Pequenas fibras
nervosas mielinizadas
Função Pressão, equilíbrio Nocicepção, sensação
protetora
Sintomas Dormência,
formigamento, falta de
equilíbrio
Dor: queimação, choques
elétricos, facadas
Exame Reflexos do tornozelo:
reduzidos/ausentes
Percepção de vibração:
reduzida/ausente
10 g de monofilamento:
reduzido/ausente
Propriocepção:
reduzida/ausente
Discriminação térmica
(frio/quente):
reduzida/ausente
Sensação de picada:
reduzida/ausente
Sinais e sintomas neuropáticos
● Negativos → relacionados à perda ou disfunção de
fibras nervosas→ dormência e perda de equilíbrio
● Positivos → relacionados à função anormal das fibras
nervosas sobreviventes→ formigamento e dor.
○ Pioram à noite
● Começam distalmente nos dedos dos pés e pése
● Até 50% pode ser assintomático→ exame físico revela
perda sensorial leve a moderadamente grave
● Os reflexos do tornozelo diminuídos ou ausentes
ocorrem no início da doença, enquanto a perda mais
generalizada dos reflexos é um achado tardio.
● Com a progressão da doença, a perda sensorial
aumenta e, ao atingir aproximadamente o meio da
panturrilha, surge nas mãos.→ perda sensorial do tipo
“meia-luva”.→ reflete dano preferencial de acordo com
o comprimento do axônio
○ Axônios mais longos são afetados primeiro.
○ O envolvimento motor com fraqueza franca
ocorre no mesmo padrão, mas apenas muito
mais tarde e em casos mais graves.
Sinais cutâneos e articulares
● Formação de úlceras nos pés e doenças musculares e
articulares. → Predisposição devido à perda
progressiva da sensação protetora
● As úlceras nos pés são geralmente classificadas em
dois grupos → úlceras agudas secundárias à abrasão
dérmica causada por sapatos mal ajustados e úlceras
plantares crônicas que ocorrem em áreas de
sustentação de peso.
● A ulceração crônica é provavelmente multifatorial,
devido a uma combinação de polineuropatia diabética
(com diminuição da sensação de dor), disfunção
autonômica e insuficiência vascular.
● A perda axonal motora distal resulta em atrofia dos
músculos intrínsecos do pé e um desequilíbrio entre a
força nos extensores e flexores dos dedos dos pés. →
última análise leva à flexão metatarso-falângica crônica
(deformidade em garra), que transfere o peso para as
cabeças dos metatarsos → formação de calosidades
que podem fissurar, infeccionar e ulcerar.
● Outras alterações artropáticas também podem se
desenvolver, incluindo colapso do arco do mediopé e
proeminências ósseas, levando à artropatia de Charcot,
fragmentação e esclerose óssea, formação de osso
novo, subluxação, luxação e fraturas por estresse.
Diagnóstico
Clínico→ ENMG e biópsia de nervo ñ são necessários!
Quem deve ser examinado?
● Pacientes com diabetes no momento do diagnóstico de
diabetes tipo 2 e cinco anos após o diagnóstico de
diabetes tipo 1
● Pacientes com pré-diabetes que apresentam sintomas
de polineuropatia
● Após a triagem inicial, todos os pacientes com diabetes
tipo 2 ou tipo 1 que não apresentam polineuropatia
devem ser examinados pelo menos anualmente para o
desenvolvimento de neuropatia
A avaliação da triagem inclui os seguintes elementos essenciais:
● Uma história cuidadosa
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● Avaliação da função de pequenas fibras nervosas
testando a sensação térmica ou de picada de alfinete e
a percepção do toque leve com um monofilamento de 10
g na face dorsal do dedão distal do pé
● Avaliação da função de grandes fibras nervosas
testando a sensação de vibração com um diapasão de
128 Hz, propriocepção (sensação de posição articular)
e reflexos tendinosos profundos no tornozelo em
comparação com locais mais proximais
Avaliação pelo Instrumento de triagem de neuropatia de
Michigan, Escala de Neuropatia Precoce de Utah
Devo pedir exames?
● Pacientes com diabetes ou outra causa conhecida de
polineuropatia simétrica distal (por exemplo, alcoolismo,
quimioterapia) não necessitam de exames adicionais.
● O teste eletrodiagnóstico é necessário apenas quando
a apresentação clínica da polineuropatia é atípica da
polineuropatia diabética
● Para pacientes com diabetes que apresentam uma
causa obscura de neuropatia, apesar de uma história
clínica e exame detalhados, os exames laboratoriais
sugeridos incluem B12 sérico e imunoeletroforese de
proteínas séricas com imunofixação.
● Para pacientes com polineuropatia simétrica distal sem
diagnóstico conhecido de diabetes, particularmente
aqueles com múltiplos fatores de risco, é razoável
obter um nível sérico de glicose em jejum e um teste de
tolerância à glicose.
Critérios diagnósticos → achados clínicos de um paciente com
diabetes → sinais típicos, sinais típicos ao exame na ausência de
sintomas ou apenas com a presença de uma úlcera indolor no pé.
Quando pedir ENMG??
● Evolução rápida da fraqueza muscular → sobreposição
PIDC
● História familiar de neuropatia periférica → clínica
sugestiva NHCMT
Quando considerar a biópsia do nervo?
● Predomínio de neuropatia autonômica precocemente→
amiloidose
● Fraqueza rápida demembros inferiores→PIDC
● Padrão multifocal de rápida evolução → biópsia de
músculo e nervo
4Tratamento
● Tratamento sintomático e tratamento p não piorar →
controle da glicemia
Nesta figura, o declínio na hemoglobina A1c é mostrado ao longo
do eixo x, com o risco absoluto de desenvolver neuropatia
mostrado ao longo do eixo y.
● Com uma mudança maior na hemoglobina A1c, o risco
de desenvolver neuropatia do diabetes aumenta. Além
disso, as manifestações clínicas da neuropatia tendem a
piorar, cobrindo regiões maiores do corpo.
● As áreas vermelhas do corpo estão regularmente
envolvidas, enquanto as áreas cinzas às vezes estão
envolvidas.
● Com uma alteração modesta na hemoglobina A1c de 2%
a 3%, uma neuropatia distal de pequenas fibras pode
ser a única manifestação
Modificação dos fatores de risco
● Intervenções no estilo de vida
● Redução do peso corporal
● Metas individuais de glicemia, PA, perfil lipídico
● 150 minutos de atividade aeróbica moderada a vigorosa
e duas a três sessões de treinamento de resistência
semanalmente
● Cuidados com os pés
● Segurança e quedas
● Deficiência de B12 → principalmente em pacientes em
uso de metformina
Dor
● As opções de farmacoterapia de primeira linha para a
neuropatia diabética dolorosa incluem vários
antidepressivos (por exemplo, duloxetina , venlafaxina ,
amitriptilina e outros medicamentos tricíclicos) e os
medicamentos anticonvulsivantes gabapentinoides (
pregabalina , gabapentina )
● Escolha baseada nas comorbidades
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● Antidepressivos
○ Tricíclicos
■ Amitriptilina → 25 mg/dia - 125 mg
c/ 1-2 semanas→150mg
■ Imipramina→ 10-150 mg/dia
■ Boca seca, constipação, sedação,
retenção urinária; ação
anticolinérgica (esquecimento) não
indicado para idosos
● Venlafaxina→ 75-225 mg
○ Inibidor da recaptação de serotonina e
noradrenalina
● Duloxetina→ 60-120 mg
○ Inibidor da recaptação de serotonina e
noradrenalina
● Bupropiona→ 150mg/dia/7 dias→ 2x dia
○ Inibidor da recaptação de dopamina e
noradrenalina
● Escolher de acordo com os ef. colaterais
● Fármacos anti-crise→ anticonvulsivantes
○ Gabapentina → Muito usado →
900-3600mg/dia
○ Carbamazepina → Disponível na APS →
200-800 mg/dia
○ Pregabalina→ 150-600 mg/dia
○ Lamotrigina→ 100-200 mg/dia
○ Fenitoína→ 300 mg/dia
● Analgésicos tópicos → uso vem sendo substituído →
tto sintomático
○ Capsaicina → 3-5x ao dia → creme 0,025%
ou 0,075%
● Analgésicos opióides→ tramadol 50mg→ 1-2x/dia→
total de 200-400mg/dia
● Acupuntura
Classe de drogas
Comorbidades
que favorecem o
uso
Comorbidades que
favorecem a evitação
Inibidores da
recaptação de
serotonina-norepine
frina (SNRIs)
● Duloxetina*
● Venlafaxina
Depressão
Ansiedade
Síndrome das pernas
inquietas
Disfunção sexual (para
venlafaxina)
Glaucoma de ângulo
fechado
Antidepressivos
tricíclicos (ADTs)
● Amitriptilina
● Nortriptilina
● Desipramina
Depressão
Ansiedade
Insônia
Doença cardíaca
QTc prolongado
Hipotensão ortostática
Disfunção sexual
Retenção urinária
Glaucoma de ângulo
fechado
Medicamentos
anticonvulsivantes
gabapentóides
● Pregabalina*
● Gabapentina
Síndrome das
pernas inquietas
Tremor essencial
Insônia
Abuso de substâncias
Edema periférico
Doença pulmonar
obstrutiva crônica
🤔 Anticonvulsivante se tiver com muita dor.
● Anaglesico até o antiepiléptico começar a fazer efeito
Sintomas autonômicos→ complicações
● Acometimento cardiovascular, genitourinária,
gastrointestinal
● Hipot. ortostática
○ Fludrocortisona→Antinflamatório
○ Midodrine (proamatine) 10mg/3x/dia - é um
agonista alfa adrenoceptor, aumenta PA
(constrição arterial e venosa)
● Gastroparesia → procinéticos → metoclopramida,
domperidona
● Impotência→ sildenafila
● Atonia bexiga → medicação para controle de esfíncter
vesical
Fluxo tto:
● Neuropatia sintomática → excluir outras neuropatias
→ estabilizar controle da glicemia → tricíclicos →
anti-crise → opióides → consideras outros
(acupuntura, cremes)
SGB com fase de
progressão estendida
● Fase de progressão que excede 4 semanas
● Nestes pacientes, muitas vezes surge a questão de
saber se o paciente realmente tem SGB ou se tem
polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica de
início agudo (A-CIDP)
Quando considerar o diagnóstico de A-CIDP?
● Pcts que foram inicialmente diagnosticados com SGB
apresentam 3 ou mais períodos de deterioração clínica
ou quando ocorre nova deterioração em > 8 semanas
após o início da doença
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Pacientes com GBS-TRF podem melhorar após o retratamento
com IVIg, enquanto aqueles com A-CIDP muitas vezes
necessitam de tratamento crônico de manutenção com IVIg ou
uma mudança terapêutica para corticosteróides!!!!
Déficits residuais
● 6 meses após o início da doença, cerca de 20% dos
pcts ainda não conseguem andar sem ajuda
● A maior parte da melhora ocorre no primeiro ano após
o início, mas pode continuar após esse período
● Quais são? Redução da força muscular, sinais
sensoriais, fadiga e dor
● Mts pcts precisam fazer mudanças no estilo de vida, no
trabalho e nas atividades sociais
● Reabilitação multidisciplinar de alta intensidade →
reduz incapacidade e melhora qualidade de vida
● Sintomas duradouros de fadiga estão presentes na
maioria dos pcts com SGB
● Dor moderada a intensa é comum em pcts com SGB→
locais mais comuns: dor nas extremidades e nas costas
→ parestesias dolorosas, dores musculares,
radiculares, artralgia ou meningismo
● A dor pode ser tratada com analgésicos neuropáticos,
mas nem todos os pacientes respondem bem a esse
tratamento
Prognóstico
Sua previsão precisa é importante para permitir que os médicos
adaptem os cuidados de suporte e o tratamento às necessidades
individuais do paciente e para informar os pacientes e familiares
sobre o curso clínico esperado
Escore de Desfecho para Síndrome de Guillain-Barré de
Erasmus (EGOS)
● Pacientes com escore igual a 4 após duas semanas do
início do quadro tem 7% de risco de não caminharem
independentemente em 6 meses.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Esse risco aumenta para 27% com escore de 5 e para
52% com escore maior que 5.
Preditores de necessidade de ventilação →Erasmus GBS
Respiratory Insufficiency Score (EGRIS)
● Pode ser utilizado no pronto-socorro para prever a
possibilidade de desenvolvimento de insuficiência
respiratória na primeira semana após a admissão
● Parâmetros avaliados: gravidade da fraqueza
(pontuação da soma do MRC ⇒ extensão do punho,
flexão de quadril, extensão de joelhos e dorsiflexão de
pé), número de dias entre o início da fraqueza e a
admissão e fraqueza facial e/ou bulbar
● EGRIS de 0 a 2 indica um baixo risco; um escore de 3 a
4 indica um risco intermediário (24%), e um escore ≥ 5
indica um risco elevado de necessitar de ventilação
mecânica (65%)
● Se probabilidade de insuficiência respiratória for alta
(EGRIS>4) ⇒ é melhor internar o pct em uma UTI do
que em uma enfermaria de neurologia geral
Preditores de mau prognóstico a longo prazo:
● Pontuação GBS ≥ 3 após 6 ou 12 meses, idade
avançada, nota tão alta na escala GBS, diarreia
precedendo a SGB⇒ resultados ruins
● Erasmus GBS Outcome Score (EGOS) → baseia-se
em 3 variáveis → idade, escore de incapacidade GBS
2 semanas após a admissão hospitalar e diarreia
anterior → 2 semanas é um atraso muito longo para
adaptar o tto de acordo com o resultado ⇒ EGOS
modificado
● EGOS modificado: pode ser usado para prever
resultados no início do curso da SGB (na admissão ou
1ª semana após admissão hospitalar), antes que
ocorram danos irreversíveis → idade, grau de força
(soma de MRC) e diarreia anterior
Preditores de morte
● Mortalidade por SBG varia de 3 a 7%
● Preditores de aumento do risco de morte: idade
avançada, doença grave, aumento de comorbidades,
complicações pulmonares e cardíacas, ventilação
mecânica e infecção sistêmica
● Maior proporção de mortes ocorreu > 30 dias após
início
● Um estudo mostrouque a maioria dos pcts que
morreram estavam na fase de recuperação
● Os pacientes gravemente afetados na fase de
recuperação da SGB e após a alta da UTI ainda
necessitam de boa observação e cuidados de suporte
● Causas mais comuns de morte: insuficiência
respiratória, infecção pulmonar, disfunção autonômica e
parada cardíaca
Polineuropatia Desmielinizante
Inflamatória Crônica
Início agudo e insidioso + evolução progressiva → seguida de
evolução progressiva crônica ou recidivante
● Versão crônica da SGB
● Ocorre geralmente após infecções virais inespecíficas
→ menos comum que SGB
● Desmielinização segmentar e infiltrados linfocíticos nos
nervos periféricos
○ Depósitos de anticorpos e infiltrados
inflamatórios na bainha de mielina seriam
responsáveis pelo processo de
desmielinização relacionados com as
manifestações clínicas e neurofisiológicas.
● Concentração de pteínas no LCR aumentada→ menor
comum que SGB
● Forma infantil começa com hipotonia e atraso do
desenvolvimento motor.
● Alguns pacientes têm neurite óptica.
🤔 O diâmetro dos nervos pode aumentar em razão da
proliferação das células de Schwann e deposição de colágeno
depois de desmielinização e remielinização segmentares
Clínica
● Déficit motor e sensitivo, simétrico, evoluindo de forma
progressiva ou em surto-remissão por um período de,
pelo menos, oito semanas.
● O início é geralmente insidioso, mas quadros de início
agudo podem ocorrer e, inicialmente, serem
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
confundidos com a síndrome de Guillain-Barré,
especialmente nos casos em que esta apresenta
flutuações relacionadas com o tratamento.
● O paciente vai lentamente evoluindo com piora da força
muscular, com períodos de exacerbação e remissão.
● EF igual ao da SGB, exceto por um comprometimento
maior da sensibilidade e menor simetria.
● Pode ser uma síndrome paraneoplásica→ principal por
Ca broncogênico oat cell
● Pode estar associada a uma gamopatia monoclonal de
significado indeterminado (em 25% das vezes).
● A perda de força é tanto proximal quanto distal e
desproporcional ao grau de atrofia muscular → indica
um processo desmielinizante em vez de perda axonal
comprimento dependente
● Hipo ou arreflexia.
● Os déficits sensitivos são predominantemente distais
(bota e luva) e afetam mais intensamente as
modalidades relacionadas com as fibras mielinizadas
como palestesia e propriocepção, podendo ocasionar
ataxia sensitiva.
● Dor neuropática é rara, assim como sintomas
disautonômicos e o acometimento de nervos cranianos
e da musculatura respiratória.
Variantes
Forma multifocal assimétrica
● Distribuição multifocal de envolvimento sensitivo e
motor → MADSAM (Multifocal Acquired
Demyelinating Sensory And Motor neuropathy) ou
síndrome de Lewis-Sumner.
● Déficits ocorrem mais frequentemente nos membros
superiores, envolvendo um número variável de nervos
periféricos e assemelhando-se a uma mononeurite
múltipla.
● Sinais clínicos e neurofisiológicos de desmielinização
em vez de perda axonal, bem como a rápida resposta a
prednisona, diferenciam MADSAM da mononeurite
múltipla.
Forma distal
● Alguns pctes com quadro simétrico apresentam um
envolvimento marcadamente distal → neuropatia
simétrica desmielinizante adquirida distal (DADS).
● Envolvimento predominantemente sensitivo, apesar de
claro envolvimento de fibras motoras em estudos
neurofisiológicos e de manifestações clínicas motoras
em grau variável, geralmente mais leve.
● Um subgrupo dos pacientes com DADS apresenta IgM
monoclonal correspondendo a anticorpos contra
glicoproteína associada a mielina (anti-MAG), que
podem ser identificados como DADS-M para
distingui-los dos casos idiopáticos (DADS-I).
● Ñ respondem ao tratamento convencional com
corticosteróides ou imunoglobulina EV.
Forma exclusivamente sensitiva
● Envolvimento seletivo de raízes sensitivas.
● Polirradiculopatia sensitiva desmielinizante crônica →
apresentam ataxia sensitiva e estudos de
neurocondução sensitiva e motora normal nos nervos
periféricos.
● Potenciais evocados somatossensitivos estão
alterados, localizando a disfunção ao nível radicular.
Forma exclusivamente motora
● Envolvimento assimétrico de fibras motoras de nervos
periféricos, mais frequentemente em MMSS →
neuropatia motora multifocal → Pacientes geralmente
apresentam bloqueio de condução motora na
eletroneuromiografia e anticorpos anti-GM1.
● Respondem bem à imunoglobulina endovenosa, maaaaas
a resposta a corticosteroides é pobre e seu uso deve
ser evitado
Outras formas de PIDC
● Pctes c/ quadro distal ou proximal e distal de
envolvimento sensitivo e motor + grave tremor
postural e de intenção podem apresentar anti-IgG4
contra contactina-1 e neurofascina-155. → não
respondem à terapêutica convencional com IgIV e
corticosteróides → eventualmente podem responder à
plasmaferese ou rituximabe.
○ Raramente, pode-se observar desmielinização
concomitante no sistema nervoso central, que
pode ser assintomática ou ter características
semelhantes à esclerose múltipla. A
Diagnóstico
Clínico→ ñ há testes específicos
● Fazer testes p/ HIV, paraproteínas monoclonais,
anticorpos contra glicoproteína associada à mielina
(MAG) e, em alguns casos, doença de CMT tipo 1 ou
neuropatia hereditária com predisposição à paralisia
por pressão
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Eletroneuromiografia
● Achados de desmielinização, como aumento de
latências motoras distais, redução das velocidades de
condução motoras, dispersão temporal, bloqueio de
condução e aumento da latência de ondas F, associados
a associados a graus variáveis de perda axonal
secundária -potenciais de ação de nervos sensitivos e
potenciais de ação musculares compostos não
elicitáveis ou com amplitude reduzida, com sinais de
denervação aguda e crônica na eletromiografia com
eletrodos de agulha.
● Variante DADS → aumento desproporcional das
latências motoras distais.
Líquor
● Dissociação proteinocitológica em 95% dos casos
● Variantes com envolvimento mais distal - MADSAM,
DADS e NMM→ podem ter proteína normal
● Presença de hipercelularidade liquórica deve levantar a
suspeita de PIDC associada ao HIV
Biópsia de nervo periférico
● Pode mostrar infiltrado inflamatório e sinais de
desmielinização e remielinização com formação de
bulbos de cebola.
● Observam-se, ainda, sinais de perda axonal secundária
● Sua utilidade maior está em afastar diagnósticos
diferenciais, como vasculites, hanseníase ou amiloidose,
em pacientes com apresentações atípicas e
investigação inconclusiva.
Tratamento
● Glicocorticóides são eficazes→ metilprednisolona 6/6
semanas ou prednisona em doses imunossupressoras.
● Tbm melhora com plasmaférese ou IGIV.
● Fármacos imunossupressores na refratariedade
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